Dr.

Juan Patricio Valderas

Departamento de Nutricin, Diabetes y Metabolismo
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Catlica de Chile

Introduccin
1. Clasificacin etiolgica
2. Exmenes empleados
3. Criterios diagnsticos:
i. Diabetes
ii. Diabetes Gestacional
iii. Pre-Diabetes
iv. Sndrome Metablico
v. Insulinoresistencia
vi. Hipoglicemia

Guas de la Asociacin
Americana de Diabetes 2012

http://care.diabetesjournals.org/content/35/Supplement_1/S64.full

Clasificacin de Etiolgica
de Diabetes
I. Diabetes tipo 1( por destruccin de la celula , usualmente
llevando a una deficiencia absoluta de insulina).
A. Mediada por inmunidad
B. Idioptica
II. Diabetes tipo 2 ( puede ir desde el predominio de la
insulinorresistencia con deficiencia insulina relativa, a predominio
de defecto secretor con insulinorresistencia)

Clasificacin de Etiolgica
de Diabetes
III. Otros tipos de Diabetes
A. Defectos genticos en la funcin de la clula
mutaciones del DNA mitocondrial)

(MODY 1 a MODY 6;

B. Defectos genticos de la accin de la insulina (leprechaunismo)

C. Enfermedades del pncreas exocrino (trauma, ciruga,
hemocromatosis)
D. Endocrinopatas ( Cushing, acromegalia)
E. Inducida por drogas o qumicos ( corticoides, antineoplsicos,
neurolpticos)
F. Infecciones (rubeola congnita, virus hepatitis C)
G. Formas inusuales de diabetes inducida por inmunidad ( anticuerpos
anti receptor de insulina)
H. Otros sndromes genticos asociados a Diabetes (Prader- Willi,
Turner)
IV. Diabetes Gestacional

Clasificacin de Etiolgica
de Diabetes
DM
tipo 2

DM tipo 1

MODY, DNA
mitocondrial

LADA

Prevalencia

5-10%

80 %

2%

10%

Historia familiar

++

+++

Tendencia cetoacidosis

+++

++

Respuesta metformina

+++

Respuesta sulfonilureas

++

+++

Edad diagnstico

15-65

2-25

8-25*

25-90

Condiciones asociadas

NASH,
SOP,
acantosis,
DLP

Graves, celiaca,
Hashimoto,
Addison, vitiligo

Miopatia,
sordera,
acidosis lactica

Graves, celiaca,
Hashimoto,
Addison,
vitiligo

Confirmacin diagnostica

Clnica

Anticuerpos
ICA;, GAD, IA2

Estudio
gentcico

Anticuerpos
ICA o GAD

Clasificacin de Etiolgica
de Diabetes
o Pptido C:
o la falla de clula

puede ser reversible. Un valor bajo debe ser

cuidadosamente interpretado.

o Cetosis:
o cerca de un 30% de los cuadros de cetoacidosis corresponden a DM2.

o Obesidad no constituye hoy un rasgo caracterstico.

o MODY
o Paciente con DM1 de mas de 3 aos con pptido C detectable
o DM2 diagnosticado antes de los 30 aos

o LADA: 2 de 5 rasgos clnicos alta sospecha:

o Edad < 50
o BMI < 25
o Sntomas agudos
o Historia personal de enfermedad autoinmune
o Historia familiar de enfermedad autoinmune

Exmenes utilizados

Glicemia: ayuno, postprandial, post carga

Insulinemia: ayuno, postcarga
HOMA
Glicemia capilar (hemoglucotest)
Hemoglobina glicosilada A1c

Prueba de Tolerancia
a la Glucosa Oral (PTGO)
Ingestin de 75 gramos de glucosa diluidos en 300 (250) ml de agua con
o sin sabor, a temperatura ambiente, en un perodo no mayor de cinco
minutos.
Muestras a los 0 y 120 minutos ( 5 minutos)
Glicemia: 1 tubo de sangre con fluoruro de sodio (tapa gris)
Debe ser centrifugada rpidamente para separar el plasma (el fluoruro de
Na no alcanza a penetrar las clulas para inhibir la glicolisis totalmente).
Ms de 1-4 hora a Tambiente puede disminuir 3 a 10 mg
Las muestras intermediadas no son recomendadas o no deben llamarse
PTGO.
No incluye la toma de muestras de insulinemia.
ALAD, ADA, OMS

Condiciones de realizacin
Ayuno de ocho a 14 horas, (se puede tomar agua)
a) Evitar restricciones en la dieta durante los tres das precedentes
(consumo mnimo de 150 gramos de hidratos de carbono al da).
b) La evidencia actual sugiere que es conveniente consumir la noche
anterior una comida con un contenido razonable de carbohidratos (30-50
g)
c) Evitar cambios en la actividad fsica habitual durante los tres das
precedentes
d) Durante la prueba debe mantenerse en reposo y sin fumar.
e) Es preferible que no tenga una infeccin u otra enfermedad
intercurrente. De lo contrario, debe quedar consignada en el informe de la
prueba

Condiciones de realizacin
Debe interrumpir el consumo de medicamentos que pudieran alterar los
valores de la glicemia mnimo 12 horas previas a la realizacin de la
prueba .De lo contrario, deben quedar consignados en el informe de la
prueba.
En nios la PTGO rara vez se utiliza, pero cuando se requiere la carga de
glucosa se calcula con base en 1.75 g por kg de peso sin exceder 75 g en
total.

Hemoglobina Glicosila A1c

Producto de Amadori ( combinacin de glucosa con residuos
aminoacidicos de la Hb)
ndice de control glicmico, predictor de complicaciones crnicas
Recientemente mtodo de diagnostico ADA 2009
Estable a Tambiente
No requiere ayuno, preparacin ni condiciones especiales
Se recomienda certificacin y estandarizacin
Condiciones asociadas a alto recambio de globulos rojos afecta su
resultado (anemia, transfusiones , I renal o hepatica, triterapia HIV)

Criterios diagnsticos
de Diabetes
1. HbA1c

6,5 %. Test debe ser hecho en laboratorio certificado y

estandarizado segn el test de DCCT. *

2. Glicemia de ayuno (mayor de 8 horas)

126 mg/dL.

3. Glicemia a las 2 horas post sobrecarga de glucosa oral ( 75 gr.)

200 mg/ dL.
4. En pacientes con sntomas clsicos de hiperglicemias (poliuria,
polidipsia, baja de peso inexplicada) o crisis hiperglicemica con
glicemia casual mayor de 200 mg/dL.
En ausencia de hiperglicemia inequvoca, criterios 1,2 y 3 deben
ser repetidos
* Solo ADA

Diabetes Gestacional
Cualquier alteracin de la glicemias diagnosticada durante el
embarazo (II y III trimestre)
TTGO (0, 1 y 2 horas) con 75 gramos de glucosa a las 24-28
semanas de gestacin en mujeres sin DM diagnosticada
previamente.

Ayuno

1 hora

2horas

Minsal

105

140

Ada 2010

95

180

155

Ada 2012

92

180

153

Hb Glicosilada en el
Diagnstico de Diabetes
Desde 2009 distintas organizaciones han recomendado el uso de
HbA1c para el diagnostico de DM y pre DM
HbA1c > 6,5 %, agrega un 30% de pacientes con DM pero glicemias
en ayunas < 126 mg/dl.
HbA1c 5,7 a 6.4% : pre diabetes , riesgo hasta 20% de desarrollar
DM en 5 aos.
Esto ltimo es una riesgo continuo desde 5%, pero con 6% se
recomienda intervencin.
Se requiere estandarizacin y certificacin del mtodo.

HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1c

Diagnstico de Pre-Diabetes

omit de expertos reconoce la existencia de grupos intermedios de

sujetos que denomina pre-diabticos:
IFG o glicemia de ayuno alterada= 100-125 mg/dl
IGT o Intolerancia a la glucosa= glicemia 2 horas post-carga
140-199 mg/dl.

Sndrome Metablico
La Federacin Internacional de Diabetes (IDF 2006), el Instituto
Nacional de Salud USA (NIH 2005) y la Sociedad de Cardiologa
USA (AHA 2005) y la OMS (1999) avalan su existencia.
Recomiendan la identificacin del SM, con una metodologa al
alcance del mdico general.
Adems lo definen como un factor de riesgo independiente de
DM2 y enfermedad cardiovascular.
Recomiendan su enfrentamiento como parte de las estrategias
de su prevencin

Definiciones

OMS 1999

ATP III 2004

IDF 2005

DM-GAA-IG-IR +2:

Al menos 3 de:

Obesidad
vIMC > 30
vndice Cintura Cadera:
> 0,9 H
> 0,85 M
TG 150 mg/dl
C-HDL < 35 mg/dl H
< 39 mg/dl M
HTA 140/90 o en tto
Microalbuminuria/creat
30 mg/g

Perimetro de cintura
v>102 cm H
v> 88 cm M
TG 150 mg/dl
C-HDL
v< 40 mg/dl H
v< 50 mg/dl M
HTA 130/85 o en tto
GAA 100 mg/dl o en tto

Obesidad central
(segn raza) + 2 :
vEuropa: 94/80
vSudasia: 90/80
vJapon:85/90
vAfrica:94/80
vCentro-sudamerica: 90/80
TG 150 mg/dl
HDL < 40 H
< 50 M
HTA 130/85 o en tto
GAA 100 mg/dl o e tto

Insulinorresistencia
isminucin de la funcin biolgica de la insulina caracterizada por
requerir un alto nivel de insulina plasmtica para mantener la
homeostasis metablica.
Patogenia de enfermedades como diabetes mellitus tipo 2,
enfermedad coronaria y hipertensin arterial.
oncepto fisiolgico (embarazo, pubertad) y fisiopatolgico y no una
enfermedad.
o es lo mismo que sndrome metablico o de insulino-resistencia
(Reaven).

Determinacin de Insulinorresistencia
o Gold standard: Clamp
euglicmico hiperinsulinmico
o A mayor aporte exgeno de
glucosa mayor sensibilidad.
o Impracticable rutinariamente
o Otros test ev: TTGEV (modelo
minimo), TTI.
o Orales (TTGO): Matsuda,
Stumvoll, Celerom.
o En ayunas: insulinemia ayuno,
QUICKI, HOMA,

Test de Tolerancia a la Glucosa Oral

con Insulinemias

uestras a los 0, 30, 60, 90 y 120 minutos con 75 gr de glucosa

uestras de insulinemias (1 por tiempo, rubo rojo, sin
anticoagulante)
e pueden calcular ndices de insulinosensibilidad e
insulinosecrecin
equiere el establecimiento de valores normales
l valor de insulinemia post carga mayor de 60 uU/ml no es

Indices for insulin sensitivity:

HOMA-IR= (Fasting glucose x Fasting Insulin)/405
ISI comp (Matsuda Index) = 10,000/ ([ (G0xI0)x(GmeanxImean) ]
Indices for insulin secretion:
Increase I30 = I30-I0
1st Phase Ins secretion =1,283 + 1,829 x Ins30 138,7 x Gluc30 + 3,772 x Ins0
MCR est
OGTT

ISI e s t
OGTT

IRHOMA

1 /IRHOMA

ISI Cederho m

ISI(comp)
Matsuda

I n s120

MCR
(clamp)

0.80

0.79

-0.56

0.58

0.58

0.66

-0.62

ISI (clamp)

0.79

0.79

-0.59

0.59

0.6

0.66

.62

1st PHest
OGTT

2ndPHest
OGTT

SecrHOMA

1st PH
(clamp)

0.78

0.78

0.57

0.66

0.25

0.25

0.71

2nd PH
(clamp)

0.79

0.79

0.62

0.59

0.22

0.22

0.73

ins30

ins30/
Glu30

ins30/
Glu30

AUCIns/
AUCGlu

Stumvoll et al, Diabetes Care 239:295301, 2000.

Homeostatic Model Assesment

(HOMA)
3 muestras separadas por 5 minutos para insulina.
Pulsatibilidad de la secrecin de insulina

HOMEOSTATIC MODEL ASSESSMENT

HOMA

Radioinmunoanlisis (RIA), Inmunoradiometria (IRMA)

Inmunoenzitometria(EIMA), Inmuno-fluorimetria (IFMA)
Baja estabilidad de plasma de insulina
Especificidad alterada por deteccin de proinsulina.
RIA original y ms especfico.

La medicin de una muestra buena correlacin con 3 en estudios

poblacionales (r= 0.099, P< 0.0001)
Mala individualmente : CV sube de 5.8% a 10.3%.
Wallace, Levy, Matthews. Use and abuse of HOMA modeling. Diab Care 2004: 27: 1487-95

HOMA-IR
Matthews et al.: 1,21 a 1,41 en
normales, 2.61 a 2.89 en IR.
Otros estudios IR > 2,1m 2,7 y
3,8.
Estudio UC: 2,6 (1 SD)
En la practica se hace el clculo
con una sola determinacin de
insulina.
Se puede dar informacin sobre
secrecin de insulina con HOMAo HOMA 2.
En pacientes con insulina o
secretagogos no esta validado

Acosta et al. Rev Med Chile 2002; 130:1227-31

Valor normal anormal de

Insulinorresistencia
Como se determina el valor normal: 1 o 2 DS del promedio, quintil o
percentil ms alto de determinada poblacin.
Ideal: el valor que mejor predice determinado riesgo o patologa
(Dislipidemia, HTA, DM).
Insulinemia en ayunas y HOMA.

Monzillo, Hamdy . Nut Rev 2003; 61:397.

2.321 sujetos (2.138 no diabticos) estudiados con clamp en 17

pases europeos (EGIR), San Antonio Study, Pima study.
Se estableci punto de corte < 28 umol/min x kg masa magra.
HOMA > 4.65 (insulinemia > 20.7 uU/ml)
IMC > 28.9
HOMA > 3.6 (insulinemia > 16.3) e IMC > 27.5

Diabetes 54:333339, 2005

Insulinoresistencia:
Diagnstico Clnico
ARTEROESCLEROSIS
DISLIPIDEMIA
ATEROGENICA

HIPERTENSION
ARTERIAL

CANCER

INSULINO-RESISTENCIA
HIPERINSULINEMIA

ACANTOSIS
NIGRICANS
DIABETES
TIPO 2

HIGADO GRASO

SINDROME OVARIO
POLIQUISTICO

Hipoglicemia

Distintas series han demostrado que entre un 12,5% a un 50%

de sujetos asintomticos tiene glicemias inferiores a 50mg/dl
en el TTGO.
No existe correlacin en pacientes sintomticos entre la
glicemia durante el episodio con la de durante le TTGO
Palardy et al. NEJM 1989; 321:1421-1425

El test con glucosa o con comida prolongado se emplea para el

estudio

Hipoglicemia: definicin
Menor de 50 mg/dl asociada a sntomas neuroglucopnicos
Menor de 40 mg/dl sin sntomas
Clasificacin para diabticos (ADA);
Severa (con o sin documentacin)
El individuo no es capaz de tratarse por si solo.
Requiere hospitalizacin, glucosa ev o glucagn.
Sintomtica documentadas: < 70 mg/dl.
Probable no documentada
Hipoglicemia asintomtica:< 70 mg/dl
Relativa: sntomas con > 70 mg/dl)

Glicemia Capilar, Intersticial o

Sangre total (HGT)
Determinacin en sangre total.
11 % mas baja que en plasma
Multiplicar glicemias capilar por 1.11
Los estudio comparativos muestran diferencias que van del 6 al 30 %
Aumento bajo 55 (4 a 9 mg/dl/) y sobre 250 mg/dl ( 4 a 20 mg)
Voulgari, Tentolourius. Diabetes Technol Ther. 2011 Jul;13(7):723-30.
Debe tener < 20 % con glicemia o 15 mg/dl < 100 mg/dl y 10% sobre 100
mg/dl
Roche performa y Optium xceed < 6% y hasta 14 mg/dl (Florkowski et al.
Ann Clin Biochem 2009; 46:302-5)

Controversias
Persona asintomtica, sin comorbilidades asociadas y HOMA >
2.6 esta sana.
Los antecedentes familiares de DM2 y el IMC son ms
importantes.
Muchas pacientes inician tratamiento antes del diagnstico de
DM2
Dificultades diagnsticas:
Ejemplo paciente con HbA1c > 6.5 en tto. farmacolgico
tiene DM.
Paciente con HbA1c < 6,5 y tto. que hacer para establecer el
diagnstico?

Conclusiones
Herramientas del diagnostico: glicemias en ayuni, PTGO,
HbA1c.
Criterios clnicos: sintomatologa, antecedentes familiares,
factores de riesgo, condiciones asociadas.
Diagnstico etiolgico: historia clnica, estudio inmunolgico,
estudio gentico.
Incidir en manejo y pronstico: evitar falla absoluta de clula .
En el futuro: coexistirn en muchos pacientes fenmenos
inmunolgicos, genticos y ambientales.

Muchas gracias

Dr. Juan Patricio Valderas

Departamento de Nutricin, Diabetes y Metabolismo
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Catlica de Chile