Conceptos generales

El alumno que ya ha realizado los cursos de medicina interna y ciruga se

encuentra con el nio y la Pediatra, que tienen caractersticas muy diferentes a
las disciplinas que se preocupan del adulto. Una de estas caractersticas
esenciales es el concepto de desarrollo, es decir, los cambios madurativos que se
producen en cada ciclo de edad infantil. Un buen conocimiento de la pediatra
requiere conocer estos cambios tanto en el nio sano como en el enfermo.
Para algunos autores, bajo el concepto de desarrollo se incluye el crecimiento
(incremento en peso, talla y otros parmetros fsicos) y tambin el desarrollo
propiamente tal (maduracin de funciones de diferentes rganos). Sin embargo se
prefiere reservar el trmino para este ltimo caso y en esta instancia nos
referimos en particular al desarrollo neurolgico.
Tabla 1

Principales perodos del desarrollo en la edad peditrica

1. Recin nacido: desde el nacimiento hasta la 4 semana

de vida.
2. Lactante: desde el mes de vida hasta los 2 aos.
3. Preescolar: desde los 2 aos hasta 6 aos
4. Escolar: desde los 6 aos hasta los 12 aos
5. Adolescente: desde los 12 hasta los 18 aos

Existe una interaccin entre crecimiento y desarrollo. Los cambios cualitativos

implican nuevas funciones que requieren de nuevas estructuras y de estructuras
ms complejas, con aumento del n de neuronas, de las sinapsis, de la
vascularizacin etc. Todo esto lleva a un aumento del volumen cerebral y como

consecuencia lgica, a un aumento del tamao craneano. El recin nacido normal

nace con un permetro craneano de aproximadamente 35 cm y llega por ejemplo
a los 3 aos, a aproximadamente 50 cm, en un perodo con grandes cambios en el
desarrollo neurolgico.
La presencia de microcefalia (por ejemplo menos de 2 desviaciones estndar del
promedio para una edad determinada) puede significar un desarrollo retrasado o
alterado.
Los cambios que se van observando en las distintas edades implican mayor
complejidad funcional, que es necesaria para una mayor adaptabilidad a los
cambios funcionales de las distintas reas cerebrales y tambin para los cambios
madurativos de otros rganos. Esto lleva tambin a mayo interaccin entre
distintas funciones.
Son mltiples los ejemplos, pero puede citarse el perfeccionamiento de la
motricidad de la cabeza y su relacin con la mayor exploracin que experimenta
el nio en el primer ao de vida. Estos cambios funcionales implican una
diferenciacin de neuronas o grupos neuronales, lo que es un cambio en un
sentido definido, con la consecuente prdida de algn nmero de funciones.

Caractersticas principales del desarrollo

Nos referiremos slo a algunas caractersticas que son de mayor relevancia
clnica.
El desarrollo es continuo.
En cada etapa infantil siempre existen cambios que no tienen detenciones,
siempre existen funciones que estn cursando hacia una mayor complejidad.
Incluso en nios con alteraciones del desarrollo, se esperan cambios da a da en
una rea o en otra.
El desarrollo es progresivo.
De no mediar patologa, el sistema nervioso experimenta cambios que generan
mejora de funciones que permiten mayor adaptabilidad. En el desarrollo del tono
por ejemplo, se pasa de la hipertona del recin nacido a un tono menor que
permita la posicin sentado y a una optimizacin de la motricidad de las
extremidades.

El desarrollo es irreversible.
Los avances ya adquiridos no se pierden, lo que permiten seguir instalando
nuevas funciones sobre avances previos ya consolidados. La adquisicin de la
palabra con intencin comunicativa alrededor del ao, no se pierde aunque exista
una estimulacin poco intensa. A causa de este fenmeno es posible la aparicin
de la frase y formas ms complejas de comunicacin.
En lo motor, habilidades como chutear una pelota o pedalear en una bicicleta
estn presentes an despus de largos perodos sin ejercitacin.
El desarrollo tiene una secuencia fija.
Para que aparezca una funcin determinada se requiere la adquisicin previa de
una funcin de base. Esto es lo que genera una secuencia fija. As, en el rea
motora aparece primero la posicin sentada sin apoyo, el pivoteo sobre la pelvis,
luego la postura de pie con apoyo, la postura sin apoyo y al final, la marcha. Las
inconsistencias al tomar datos anamnsticos slo tienen que interpretarse como
olvido de las madres de los detalles de la maduracin de funciones determinadas.
Es posible detectar diferentes velocidades de las etapas de la secuencia, pero la
secuencia es la misma de un nio a otro.
Las caractersticas del desarrollo persisten por una generacin.
En cada nio, en cada individuo, existen caractersticas propias de un desarrollo.
Son variables la velocidad, la intensidad la cualidad, la persistencia de funciones
determinadas en un sujeto. En las generaciones siguientes no necesariamente
persisten las caractersticas previas. As por ejemplo, una especial musicalidad o
el desarrollo de algunas habilidades cognitivos no tienen necesariamente que
aparecer en hijos o nietos.
Principios del desarrollo
Cuando se evala el desarrollo de un nio en situacin de normalidad o de
enfermedad es conveniente tener en cuenta algunos principios de la maduracin
del sistema nervioso : a) la velocidad cambia en etapas, b) la velocidad del
desarrollo normal es diferente de un nio a otro, c) la velocidad es diferente de un
rea a otra en una etapa dada del desarrollo, d) el desarrollo progresa en direccin
cfalo caudal, e) el desarrollo tiene como base la maduracin del sistema
nervioso, f) el desarrollo no es paralelo al crecimiento.
Veamos en detalle algunos de estos aspectos:

a. Existen etapas del desarrollo donde se producen grandes cambios en

diferentes funciones, alrededor del ao de vida. As, aparecen el lenguaje y
la marcha y se inician los primeros procesos cognitivos. Tambin, en la
adolescencia, el desarrollo avanza con gran velocidad en lo social en lo
cognitivo y en lo afectivo. Por otro lado, en el perodo preescolar la
velocidad es menor y existe a veces la dificultad para discriminar entre un
nio con leve retraso y un nio con velocidad normal de desarrollo.
b. Siempre hay que tener en cuenta una variabilidad del desarrollo
entre un nio y otro, aun con estimulacin similar, como ocurre en
el caso de hermanos. Lo importante es que alcancen metas finales
parecidas, considerando que pueden hacerlo a velocidades distintas.
c. Si consideramos un lactante, ste evoluciona con gran velocidad en
el rea motora hasta alcanzar la marcha y la pinza madura. La
velocidad de los logros cognitivos es menor si se la considera
comparativamente con el rea motora. En la edad escolar, el rea
cognitiva avanza rpidamente y, con menor velocidad, el rea
motora.
d. Funciones precoces y complejas como la visin, la audicin, la
succin y la deglucin se desarrollan en el crneo en un momento
en que a distal existen slo movimientos gruesos con poca
coordinacin.
e. La evolucin clnica del desarrollo se asienta en procesos que van
ocurriendo en el encfalo: la migracin neuronal, el aumento de la
arborizacin dendrtica, la mielinizacin y la mayor complejidad de
las capas de la corteza cerebral.
As, se pueden afirmar que,si se encuentran alteraciones anatmicas
en los exmenes de imgenes con TAC o RNM, se pueden esperar
alteraciones del desarrollo, aunque existen excepciones para esta
hiptesis, basadas en mecanismos compensatorios diversos.
f. Crecimiento y desarrollo son dos procesos diferentes. Dentro de
ciertos rangos posible que el crecimiento evolucione lentamente sin
afectar la velocidad del desarrollo funcional y anatmico del
sistema nervioso. En casos de desnutricin grave puede verse
afectado el desarrollo, aunque en estas situaciones es habitual que
exista tambin una deficiente estimulacin en varias reas, producto
de marginalidad cultural, social y econmica.

Factores que afectan el desarrollo

Clnicamente se pueden distinguir: 1) Factores biolgicos y 2) Factores
ambientales. Estos tipos de factores se deben tener en cuenta al evaluar cualquier
situacin de desarrollo (normal o retraso del desarrollo) antes de planificar largos
y costosos estudios diagnsticos.
Factores biolgicos: Con fines didcticos se dividen los siguientes:
o Factores genticos: En cada evaluacin debe tenerse en cuenta el
patrn gentico familiar. Existen ciertos caractersticas de la
maduracin que son propias de la carga gentica, como pequeas
demoras en la aparicin del lenguaje, cierto grado de hiperactividad
o ciertas habilidades cognitivas. Tambin es importante considerar
el patrn gentico individual: existen nios que se apartan de las
caractersticas bsicas del desarrollo de sus hermanos sin que ello
constituya una anormalidad.
Uno de los aspectos ms controvertidos es la influencia del gnero
en las caractersticas del desarrollo infantil. Clsicamente se dice
que las mujeres tendran un mejor desarrollo del lenguaje y que los
nios tendran un mejor desarrollo motor. La controversia sigue
cuando existen trabajos que demuestran la influencia de los roles
asignados precozmente a nios o nias, que generan estimulacin
preferencial de ciertas rea y no as de otras.
En relacin a las caractersticas especiales del desarrollo de algunos
grupos tnicos, tambin se ha planteado que ellas se deben a la
interaccin entre factores genticos y factores ambientales.
o Factores prenatales: Es posible que las variaciones del desarrollo
estn influenciados por caractersticas fisiolgicas de la madre
(edad, n de la gestacin, estado emocional, etc.) Se desconoce la
influencia sutil de algunas patologas leves durante el embarazo:
cuadros virales, traumatismos, clima, tipo de alimentacin en
relacin a macro y micronutrientes, etc.
La gemelaridad y la prematuridad (sin patologas agregadas)
determinan variaciones en el desarrollo al menos durante los
primeros aos de vida.

o Factores perinatales: Son conocidos los factores perinatales que

determinan retraso o anormalidades del desarrollo. En el plano de
pequeas variaciones del desarrollo tienen tambin influencia los
fenmenos de hipoxia leve, hipoglicemias traumticas,
hiperbilirrubinemias tratadas, etc. ya que existen una gradiente de
secuelas desde las que producen variaciones de lo normal hasta las
que determinan patologas severas.
o Factores postnatales: Diversos factores fisiolgicos como la
alimentacin,las inmunizaciones, ciertas patologas de poca
gravedad pueden modular el desarrollo postnatal, dentro de un
plano normal. Sin embargo dentro del rango normal. Sin embargo,
se sabe poco en relacin a eventos biolgicos de poca intensidad
que afectan el desarrollo. La mayor parte de la literatura apunta a
secuelas severas de noxas que afectan intensamente el desarrollo
Factores ambientales: Tanto o ms importante que los factores
biolgicos, son los factores ambientales en la determinacin de un
desarrollo normal. Todos los factores que se analizarn interactan entre si
y con factores de tipo biolgico
o Estimulacin: Este factor condiciona variaciones de lo normal y
tambin causa alteraciones del desarrollo en grado variable. Es
posible que el mayor desarrollo especfico de determinadas reas en
un nio determinado est dado por factores culturales que generan
mayor estmulo en ciertos aspectos. El lenguaje, la socializacin, el
desarrollo de hbitos, son reas donde la estimulacin tiene efecto
muy importante.
o Afectividad: Es un factor omitido (por lo general) en las anamnesis
del desarrollo. Su importancia es indiscutible en el desarrollo de un
nio equilibrado, en sus aspectos emocionales, sociales y laborales.
Las alteraciones del vnculo con los padres o con la familia, pueden
afectar el desarrollo.
o Normas de crianza: Aunque las normas de crianza pueden
incluirse en estimulacin, vale la pena comentarlas aparte. El
desarrollo de hbitos, la interaccin con hermanos, el grado de
independencia y variados aspectos valricos caen bajo las normas
de crianza que afectan el desarrollo normal y sus variantes.

o Factores culturales y socioeconmicos: El desarrollo de cada nio

est influenciado por la cultura del grupo humano al que pertenece
(por ej. localidad rural o urbana) y por la cultura de su familia. As,
existen determinados factores de estimulacin, promocin de ciertos
intereses; modelos conductuales especficos; valores sociales,
religiosos, etc. A pesar de ser conocido, debe destacarse la
influencia que tiene sobre el desarrollo el nivel socio econmico al
cual pertenece el nio. Este nivel determina distintas oportunidades
de estimulacin, de educacin, valores sociales diferentes que se
pueden reflejar en las variaciones del desarrollo normal
o Condiciones de la familia: Debemos destacar la importancia de las
caractersticas de la familia sobre el desarrollo del nio. Vale la
pena enumerar las caractersticas de la familia que favorecen un
desarrollo normal :
Cercana afectiva: Un adecuado afecto entre los distintos
miembros de una familia favorece el desarrollo del nio. Una
calidez adecuada entre padre e hijo y entre hermanos
determina un desarrollo normal.
Acuerdo relacional: Deben existir reglas sobre los distintos
miembros de la familia. Estas reglas debern ser comunes
para todos
Equilibrio en la cercana parental: El nio debera estar
cercano afectivamente tanto con sus padres como con sus
hermanos u otros parientes. Un acercamiento excesivo a uno
de los padres genera conflictos en el desarrollo
Jerarqua parento-filial definida: Esta jerarqua superior de
los padres permite establecer una relacin adecuada en
cuanto a normas, hbitos, valores, etc., lo que genera un
comportamiento infantil sin conflictos.
Normas claras y flexibles: Como consecuencia del prrafo
anterior se deduce que deben existir normas claras sobre los
que se asienta la conducta del nio. La existencia de reglas
claras no impide que ellas se flexibilicen en ciertas
situaciones.

 Interaccin autonma con iguales: Los padres deben permitir

que los hermanos resuelvan solos algunos conflictos,
permitiendo as acuerdos relacionales del subsistema hijos.
Una intromisin excesiva de los padres sobre los hermanos
no favorece el desarrollo de stos.
Lmites claros de los subsistemas familiares: Existen
problemas que son de exclusiva incumbencia de los padres y
otros que lo son slo de los hijos.
Evaluacin del desarrollo
La evolucin del desarrollo infantil se aprende da a da en la prctica de la
pediatra. En esta seccin de aspectos generales slo se revisarn algunas
recomendaciones.
1. Considerar la edad cronolgica y la edad corregida. En el caso de
nios recin nacidos de trmino, se tiene en cuenta la edad
cronolgica para evaluar un nio a distintas edades. En el caso de
nios prematuros hay que restar a la edad cronolgica las semanas
de gestacin que no complet (gestacin completa, 40 semanas).
Esta edad corregida se tiene en cuenta hasta los dos aos de vida.
2. Estado de salud. Es sabido que cualquiera enfermedad puede afectar
el examen de desarrollo de un nio. Para tener una informacin
fidedigna es necesario esperar hasta que el nio est sano.
3. Analizar todas las reas. El examen del rea motriz, de los reflejos
arcaicos, en general no se omiten. Debe recordarse a otras reas de
importancia: audicin, visin, rea social, rea afectiva, rea de
lenguaje, por ejemplo.
4. Interaccin entre diferentes reas del desarrollo. A modo de
ejemplo, se recomienda estudiar la coordinacin ojo-mano;
ubicacin de sonido y uso de la mano; exploracin de la marcha y
avances cognitivos, etc.
5. Condiciones nio-ambiente-examinado. Para poder darle valor a un
examen de desarrollo hay que tener en cuenta la influencia positiva
o negativa del lugar fsico donde se realiza el examen (calor, fro,
miedo, n de personas, etc.) De gran valor es el estado en que se
encuentra el nio en relacin a: horas de alimentacin, sueo, grado

de alerta, etc. Tambin el estado del examinador debe considerarse:

su experiencia en evaluacin; la relacin con el nio, el tiempo de
que dispone, etc.
6. Anlisis global de la anamnesis y del examen de desarrollo. Es
posible que existan discrepancias entre lo que dicen los padres
acerca del desarrollo de su hijo y lo que se encuentra en el examen.
Un diagnstico de desarrollo resultar del anlisis cuidadoso de
ambas informaciones.

REFERENCIAS
1. Lewis M. Ed. "Clinical Aspects of Child Development". Philadelphia. Lea
and Febiger. 1982
2. Rutter, M. Ed. "Developmental Psychiatry". London: Heinemann Medical.
1980.

A pesar de su aparatosidad, las convulsiones que sufren algunos nios cuando tienen fiebre
elevada no suelen dejar secuelas en el cerebro. As lo confirma un estudio realizado a 87
nios de entre los siete y ocho aos con historial de convulsiones febriles. Es ms, este
estudio, publicado en la revista Neurology, llega a la conclusin de que los nios incluidos en
el mismo demostraban mejor capacidad memorstica, un procesamiento mental ms flexible, y
mayor impulsividad que los nios de la misma edad que no haban padecido convulsiones.
Las convulsiones causadas por la fiebre son comunes en los nios y afectan a un 2% o un 3%
de los menores de cinco aos. 'En contraste con la gran cantidad de datos que muestran una
inteligencia comparable o inferior de los nios con historial de convulsiones febriles, antes de
este estudio tenamos pocos datos sobre las consecuencias posteriores de stas en sus
capacidades cognitivas, como la memoria', afirma el neurlogo Chao-Ching Huang, autor del
estudio.
'En esta investigacin los nios con convulsiones febriles no mostraron ninguna desventaja en
su desarrollo neurocognitivo', afirma Huang. 'Para nuestra sorpresa, su puntuacin fue
significativamente ms elevada en todas las pruebas de medicin de la memoria de trabajo
excepto una'.
'Aunque es necesario un estudio de poblacin a mayor escala, nuestro estudio refuerza la
hiptesis de que son los factores biolgicos, ms que los ataques en s, los que constituyen

factores de riesgo significativos para las carencias neurocognitivas en nios con historial de
convulsiones febriles', aade.
Sin embargo, hay factores de riesgo asociados con los dficit de la memoria de trabajo. 'El
hecho de que se produzcan convulsiones febriles antes del ao es un factor de riesgo
significativo para sufrir mayores dficit en funciones mnemnicas como tareas de aprendizaje,
consolidacin y reconocimiento retardado', segn Huang.
El estudio se realiz en la Universidad Nacional de Cheng Kung, en la ciudad de Tainan,
Taiwan, para determinar si las convulsiones febriles en la niez estaban asociadas con peor
memoria al realizar las tareas escolares.

Intoxicacin con monxido de carbono

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El monxido de carbono es un gas inodoro que causa miles de muertes cada ao en Amrica del
Norte. Inhalar monxido de carbono es muy peligroso. Es la causa principal de muerte por
intoxicacin en los Estados Unidos.
Esto es nicamente para informacin y no para el uso en el tratamiento o manejo de una
exposicin real a txicos. Si usted experimenta una exposicin, debe llamar al nmero local de
emergencias (como el 911 en los Estados Unidos) o a un centro de toxicologa local a la lnea 1800-222-1222.
Elemento txico
El monxido de carbono es un qumico producido a partir de la combustin incompleta de gas
natural u otros productos que contengan carbono.
Dnde se encuentra
Los siguientes elementos pueden producir monxido de carbono:

Cualquier cosa que queme carbn, gasolina, keroseno, petrleo, propano o madera.

Motores de automviles

Parrillas de carbn de lea (este carbn nunca se debe quemar en espacios interiores)

Sistemas de calefaccin porttiles o para interiores

Calentadores porttiles de propano

Estufas (para espacios interiores y exteriores)

Calentador de agua que utilice gas natural

Nota: es posible que esta lista no los incluya a todos.

Sntomas
Cuando uno inhala monxido de carbono, el txico reemplaza el oxgeno en el torrente sanguneo
y, como consecuencia, el corazn, el cerebro y el cuerpo sufrirn por la falta de ste.
Los sntomas varan de una persona a otra y quienes estn en mayor riesgo comprenden nios
pequeos, ancianos, personas con enfermedad cardaca y pulmonar, personas en grandes
altitudes y fumadores. El monxido de carbono puede causarle dao a un feto (beb que an se
encuentra en el tero).
Los sntomas de la intoxicacin por monxido de carbono pueden ser:

Problemas respiratorios, incluyendo ausencia de la respiracin, dificultad

respiratoria o respiracin rpida

Dolor en el pecho (que puede ocurrir repentinamente en personas con angina)

Coma

Convulsiones

Mareo

Somnolencia

Desmayo

Dolor de cabeza

Hiperactividad

Deterioro del juicio

Presin arterial baja

Irritabilidad

Debilidad muscular

Latidos cardacos anormales o rpidos

Shock

Nuseas y vmitos

Prdida del conocimiento

Cuidados en el hogar
Si una persona inhala el txico, llvela inmediatamente a donde pueda respirar aire fresco y
busque ayuda mdica enseguida.
PREVENCIN
Instale un detector de monxido de carbono en cada piso del lugar de residencia y un detector
adicional en el rea donde se encuentran los principales gasodomsticos, como el horno o el
calentador de agua.
Muchas intoxicaciones por monxido de carbono ocurren en los meses de invierno cuando se
estn utilizando hornos, chimeneas de gas y calentadores porttiles y las ventanas estn cerradas.
Cercirese de hacer revisar cualquier tipo de calentadores o gasodomsticos regularmente para
garantizar que su uso sea seguro.
Antes de llamar a emergencias
Si es posible, determine la siguiente informacin:

Edad, peso y estado del paciente (por ejemplo, est despierto o consciente?)

Por cunto tiempo puede haber estado expuesto al monxido de carbono, si se sabe

Sin embargo, NO se demore en pedir ayuda si esta informacin no est disponible

inmediatamente.
Centro de Toxicologa
En los Estados Unidos, llame al 1-800-222-1222 para comunicarse con un centro de toxicologa
local. Esta lnea gratuita le permitir hablar con expertos en intoxicaciones, quienes le darn
instrucciones adicionales.
Se trata de un servicio gratuito y confidencial. Todos los centros de toxicologa locales en los
Estados Unidos utilizan esta lnea nacional. Usted debe llamar si tiene inquietudes acerca de las
intoxicaciones o la manera de prevenirlas. Puede llamar las 24 horas del da, los 7 das de la
semana.

Lo que se puede esperar en la sala de urgencias

El mdico medir y vigilar los signos vitales del paciente, incluyendo la temperatura, el pulso, la
frecuencia respiratoria y la presin arterial. El paciente puede recibir:

Oxigenoterapia hiperbrica

Medicamentos para tratar los sntomas

Oxgeno

Expectativas (pronstico)
La intoxicacin con monxido de carbono puede causar la muerte y, para los que sobreviven, la
recuperacin es lenta. El pronstico de la persona depende de la cantidad y duracin de la
exposicin al monxido. Igualmente se puede presentar dao cerebral permanente.
Si el paciente presenta sntomas de deterioro de la capacidad mental despus de dos semanas, la
probabilidad de recuperarse completamente no es muy buena. El deterioro de la capacidad mental
puede reaparecer en las primeras dos semanas en aquellas personas que hayan estado
asintomticas durante un tiempo corto.
Referencias
Kao LW. Toxicity associated with carbon monoxide. Clin Lab Med. 2006; 26(1): 99-125.
Sather JE . Toxins. Anesthesiol Clin North America. 2006; 24(3); 647-670.
Actualizado: 2/1/2013
Versin en ingls revisada por: Eric Perez, MD, St. Luke's / Roosevelt Hospital Center, NY, NY, and
Pegasus Emergency Group (Meadowlands and Hunterdon Medical Centers), NJ. Review provided
by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by A.D.A.M. Health Solutions, Ebix, Inc., Editorial
Team: David Zieve, MD, MHA, David R. Eltz, Stephanie Slon, and Nissi Wang.
Traduccin y localizacin realizada por: DrTango, Inc.