N Total

N de Adultos
Mayores

N de Adultos

N de
Jovenes

N de
Adolescentes

N de Nios

N DE INTEGRANTES
DE LA FAMILIA

FICHA FAMILIAR
FECHA DE APERTURA DE LA FICHA

CIP:

Dia

Mes

Ao

DIRECCIN DE SALUD DE MARINA

GESTION DE LA SALUD:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE:

I. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS
Provincia:

Distrito:

Centro Poblado:

Sector:

Direccin de la vivienda: Avenida ( ) Jiron ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Carretera ( ) Otro:

Nombre de la av, jr, pje, etc.

N de Puerta

Interior

Manzana

Lote

Km.

Telefono

Referencia:
rea de Residencia
(Marcar con una X)

Urbano

Rural

Tiempo que demora en

llegar al EEESS

Minutos

Horas

Tiempo de residencia en el
domicilio actual
Donde vivieron antes
Disponibilidad para prox.visitas
Correo electrnico

Medio de Transporte
II.
FECHA
DIA

MES

AO

RESPONSABLE

VISITA FAMILIAR INTEGRAL

RESULTADO DE LA VISITA
EJECUTADA

AUSENTE

RECHAZO
ABANDONO

PROXIMA VISITA
DIA

MES

AO

Sin Seguro
Privado

ESSALUD

MGP/ CIP

DNI

SEGURO MEDICO

SIS

APELLIDOS

CONDICION DE LA
OCUPACION

NOMBRES

TIPO DE OCUPACION

FECHA
NAC.

GRADO DE INSTRUCION

EDAD Y
SEXO

ESTADO CIVIL

IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

PARENTESCO

III.

Estuvo
enfermo en
los ltimos 3
meses
(Marcar con
X)

Si acudi al
servicio de
salud
(Marcar con
X)

SI

SI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

V.

NO

Etnia / Raza
PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H),
Abuelo/Abuela (A), To/Ta (T), Nieto/Nieta (N),
Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA),
Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Bisabuelo/abuela (BA), Amigo (AMG).
ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN),
Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D),
Viudo (V).
GRADO DE INSTRUCCIN: Sin Nivel (SN),
Inicial (I), Primaria (P), Secundaria (S), Superior
Universitaria (SU), Superior No Universitaria
(SNU).
CONDICION DE LA OCUPACIN: Trabajador
Estable (S), Eventual (V), Sin ocupacin (SO)
Jubilado (J), Estudiante (E).

VI. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR

SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA:

HOMRE

NO

Idioma predominante
de la familia

MUJER
MUJER

FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)

GESTACIN
GESTACIN
MATRIMONIO
MATRIMONIO

CION
CION

MATRIMONIO
MATRIMONIO ABORTO
CONVIVENCIA
CONVIVENCIA

PROVOCA
DO

NATIMUERTO

SEPARACIN
MATRIMONIO

CI
DIVORCIO
ON
DIVORCIO

MUERTE

MATRIMONIO

CION
SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:
MUY ESTRECHA
ESTRECHA
INTERRUMPIDA
DISTANTE
CONFLICTIVA
ESTRECHA Y CONFLICTIVA

FECHA DE ELABORACIN: ______________________

REALIZADO POR: ______________________________

Marcar
con X

CICLO VITAL FAMILIAR

TIPO DE FAMILIA

A. FAMLIA EN FORMACIN:
Pareja que aun no tiene hijos

A. NUCLEAR: Ambos padres e hijos

B. FAMILIA EN EXPANSIN:

B. EXTENDIDA: Ambos padres y los

hijos, adems de parientes en la 3ra
generacin

Pareja con nacimiento del 1er hijo

Marcar
con X

ECOMAPA (Apoyo que recibe la famlia de Instituciones, participacin social,

organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).

Amigos y vecinos

C. AMPLIADA: Ambos padres y los

hijos, adems de parientes como tos,
sobrinos, etc.

Pareja con hijo en edad pre-escolar

Pareja con hijo en edad escolar
Pareja con hijo adolescente
Pareja con hijo en edad adulta
C. FAMILIA EN DISPERSIN: Desde que se inicia la partida
del primer hijo hasta que lo hace el ltimo .
D. FAMILIA EN CONTRACCIN: Han partido los hijos y la
pareja queda sola.(o uno de los dos esposos por muerte de uno).

D. MONOPARENTAL: Un padre o
madre y los hijos
E. RECONSTITUDA: Uno de los
padres, su nueva pareja y los hijos.
F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupos
de amigos, hermanos, etc.

Instituciones Comunitarias (municipio,

clubes, ONG, EESS, etc.)

FAMILIA

Trabajo

Escuela

Iglesia

Familiares
EESS (MINSA, ESSALUD, etc.)

UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES

V. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIO (0 11 aos)
Fecha:
RIESGOS

Recin Nacido (< 28 das)

Nio sin CRED
Recin Nacido de parto
domiciliario
Nio < 6 meses sin LME
adecuada
Nio con vacunas
incompletas

Sin evaluacin
odontolgica
Sin sesiones de
estimulacin temprana
Problemas visuales
Intento Suicida
Nio < de 3 ao sin
suplemento de Hierro/ Vit A

Problemas de violencia,
abuso sexual, abandono
Desercin escolar/bajo
rendimiento escolar
Sin exmenes de
laboratrio: Parasitos,
RPR, Hb, GyF, TSH

Colocar N

ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 aos)

Fecha:
RIESGOS
Colocar N
Sin evaluacin nutricional
Sin evaluacin riesgo CV
Sin evaluacin Del
desarrollo psicosocial
Sin evaluacin de la
agudeza visual y auditiva
Sin evaluacin del
desarrollo sexual
Sin evaluacin
odontolgica
Sin evaluacin fsica
postural
Vacunas incompletas
Violncia intrafamiliar
Participacin em
pandillas/delincuencia
Consumo de alcohol o
tabaco
Consumo de otras
sustancias ilcitas
Problemas de conducta
y/o alimentacin
Desercin escolar/bajo

ETAPA JOVEN (18 a 29 aos)

Fecha:
RIESGOS
Colocar N
Sin evaluacin nutricional
Sin evaluacin riesgo CV
Sin evaluacin del
desarrollo psicosocial
Sin identificacin de
factores de riesgo de ENT
Sin identificacin de
factores de riesgo de ET
Sin evaluacin
odontolgica
Sin identificacin de
problemas renales
Vacunas incompletas
Conducta sexual de riesgo
Participacin en
pandillas/delincuencia
Consumo de alcohol o
tabaco
Consumo de otras
sustncias ilcitas
Sndrome de maltrato y
violencia basada en
gnero
Mujer (MSA) sin

ETAPA ADULTO (30 a 59 aos)

Fecha:
Colocar N
RIESGOS
Sin evaluacin nutricional
Vacunas incompletas
Sin identificacin de
factores de riesgo de ENT
Sin identificacin de
factores de riesgo de ET
Sin identificacin de FR de
Enfermedades Ocupac.
Sin evaluacin
odontolgica
Mujer (MSA) sin
Papanicolaou anual
Conducta sexual de riesgo
MER/HER sin Planificacin
Familiar
Consumo de alcohol o
tabaco
Consumo de otras
sustancias ilcitas
Mujer 45 /Hombre 35 sin
examen de colesterol
Mamografa bianual a partir de
los 50 aos
Hombre >50 sin evaluacin de
Prstata

ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 aos)

Fecha:
RIESGOS
Colocar N
Sin evaluacin nutricional
Sin evaluacin mental
Sin identificacin de
factores de riesgo de ENT
Sin identificacin de
factores de riesgo de ET
Dependencia parcial o total
Sin evaluacin
odontolgica
Dficit visual y/o auditivo
Vacunas incompletas
Violencia intrafamiliar
Abandono familiar/ social
Mujer (MSA) sin Papanicolaou
anual (hasta los 65 aos)

Mujer sin Mamografa

bianual (hasta los 74 aos)
Mujer/Hombre sin examen
de colesterol
Mujer/Hombre sin prueba
sangre oculta en heces.
Hombre sin evaluacin de

rendimiento escolar
Conducta sexual de
riesgo
Intento Suicida

Papanicolaou anual
MER/HER sin
Planificacin Familiar
Intento Suicida

Prstata

Embarazo adolescente

Accidentes de transito

LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED: Crecimiento y Desarrollo; MER/HER: Mujer/Hombre en

edad reproductiva MSA Mujer sexualmente activa; CV: Cardiovascular. ENT: enf. No Transmisible.
ET: Enf. Transmisible. FR: Factor de Riesgo.

OBSERVACIONES:______________________________________
________________________________________________________

DISCAPACIDAD (Fecha:
En sus actividades diarias tiene limitaciones de
forma permanente para...

Colocar
N

Moverse o caminar, para usar brazos o piernas

Ver, an usando anteojos
Hablar, o comunicarse, an usando el lenguaje de
seas u otros

GESTANTE

Cul es el origen de
esta(s) limitacin(es)?
Gentico / congnito / de
nacimiento
Enfermedad crnica

RIESGOS

Sin evaluacin Dental

Con malas pautas de crianza o

convivencia
Mala comunicacin intrafamiliar
Conflictos Familiares / integrante
vctima de Violencia
Intento de suicidio de algn miembro
de la Familia
Familiar con estrs del cuidador

Vacunas incompletas

Otros

Sin / Incompleto CPN

Sin administracin de suplemento (hierro,
cido flico)

Accidente comn en el o
fuera del hogar
Accidente de trnsito
Accidente laboral
Violencia familiar

Entender o aprender
Relacionarse con los dems, por sus pensamientos,
sentimientos, emociones o conductas

Sin vigilancia nutricional

Enfermedad laboral

Or, an usando audfonos

(Fecha:

Colocar
N

FAMLIA (Fecha:

Colocar
N

Sin Psicoprofilaxis

)
Marcar
con un X

VI. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA, LA VIVIENDA Y EL ENTORNO

Ms de 9 miembros
7 a 8 miembros

TENENCIA DE
LA VIVIENDA
Alquiler
Plan Social

5 a 6 miembros

Cuidador/alojado

3 a 4 miembros

Alquiler venta

1 a 2 miembros

Propia

GRUPO FAMILIAR

INGRESOS
FAMILIARES
Menos de 750 NS
De 751 a 1000 NS
De 1001 a 1400NS
De 1401 a 18000
NS
De 1801 a ms NS

Marcar
con X

Marcar
con X

N DE PERS X
DORMITORIO
6 y ms
miembros
5 miembros
4 miembros
3 miembros
1 o 2 miembros

Marcar
con X

TIPO DE VIVIENDA

Marcar
con X

Vivienda unifamiliar
Vivienda multifamiliar
Vvienda en casa de
vecindad
Choza o cabaa
Local no destinada para
habitacion humana
Marcar
con X

TIPO DE ENERGIA

Marcar
con X

MATERIAL DE
PAREDES
Madera, estera
Adobe
Noble (Ladrillo y
cemento)
Estera y adobe
Quincha, piedra con
barro
AGUA DE CONSUMO

Marcar
con X

Marcar
con X

MATERIAL DEL
PISO
Estera
Paja u hojas

Marcar
con X

MATERIAL DE
TECHO
Estera, tejas
Paja u hojas

Madera y barro

Madera y barro

Calamina
Noble (Ladrillo y
cemento)
ELIMINACIN DE
EXCRETAS

Calamina
Noble (Ladrillo y
cemento)

Sin energia

Rio, Acequia

Aire libre

Electricidad
Generador
Kerosene, petrleo
(mechero/lampara)
Otro

Cisterna
Pozo

Acequia, canal
Letrina

Red pblica

Bao pblico (red)

Conexin domiciliaria

Bao propio (red)

Marcar
con X

Marcar
con X

VIVIENDA CON RIESGO PARA

CADAS: NO ( ), SI ( )
DESCRIBIR:_____________________
_____________
PANDILLAJE/DELINCUENCIA
CERCA A SU VIVIENDA:
SI ( ), NO( )

ARTEFACTOS DE
LA VIVIENDA

Radio
Cocina y horno
elctrico/ gas
DVD, Blu Ray
Refrigeradora
Televisin
Automvil
Motocicleta
Lavadora
Horno microondas
Horno artesanal
Computadora

Marcar
con X

COMBUSTIBLE
PARA COCINAR

Marcar
con X

TENENCIA DE ANIMALES
TIPO DE ANIMAL

Lea, carbn

Perro

Bosta

Gato

Kerosene
Gas
Electricidad

Aves de corral
Cabras
Carneros
Cerdos
Vacas
Cuy

SERVICIOS
Telfono
Internet
Cable
Otro

Marcar
con X

Convive com los animales dentro de

la vivienda

VACUNAS
SI
NO

SI

NO

RIESGO DEL ENTORNO

Depsito de agua no tapada
/ Mtodo de desinfeccion del
agua
Vectores
(mosquitos,
zancudo roedores, etc.)
Rudos, Humos o vapores
Derrumbes, Inundaciones
Basural junto a la vivienda
DISPOSICIN DE
BASURA
Carro recolector
A campo abierto
En un pozo, al ro
Se entierra, quema

Marcar
con X

COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS

DE VIDA
Son adecuados la ...

SI

NO

Higiene y ambiente

Marcar
con X

Nutricin
y
alimentacin
saludable
Salud sexual y reproductiva
Habilidades para la vida
Cultura de paz y buen trato
Actividades fsicas
Seguridad val y cultura de
transito
Prevencin de enfermedades
prevalentes

PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)

EJE DE INTERVENCIN

DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO

APELLIDOS Y NOMBRES

1 . PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL

POR ETAPA DE VIDA

EDAD

PROBLEMA

ACUERDOS

RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL

DE LA
../../ ../../.. ../../ ../../..
EJECUCION

OBSERVACIONES

2. FOMENTOS DE ESTILO DE VIDA

SALUDABLE
HIGIENE Y AMBIENTE
(Utiliza jabn y agua para lavarse las manos,
consumo de Agua segura, etc.)
NUTRICIN Y ALIMENTACIN
(El < de 6 meses LME
Consume verduras y/o frutas
El > de 6 meses recibe alimentacin
complementaria
Consume leche o derivados, etc.)
ACTIVIDAD FISICA
(Practica deportes, etc.)
SEGURIDAD VIAL Y CULTURA DE TRANSITO
(Conocen y practican reglas de seguridad vial,
etc.)
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

(Maternidad saludable, Prevencin del embarazo no

deseado, del cncer crvico-uterino y mamario, de las
ITS/HIV/SIDA)

EJE DE INTERVENCIN

3. SANEAMIENTO BASICO DE LA VIVIENDA

Vivienda ordenada con separacin de espacios
(no hacinamiento ni colecho) y en buenas
condiciones de higiene y segura, adecuada
eliminacin de excretas, habitaciones con buena
ventilacin, buenas condiciones de
Infraestructura, adecuado espacio para crianza de
animales, adecuada eliminacin de basuras etc.

4. DESARROLLO DE PAUTAS DE CRIANZA

EN LA FAMILIA Y CULTURA DE PAZ Y
BUEN TRATO
(Cran adecuadamente a sus hijos, promueve la
unin entre sus miembros, la moralidad y el
comportamiento tico, la disciplina y el
seguimiento de reglas, la participacin en

DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO

ACUERDOS

RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL

DE LA
../../ ../../.. ../../ ../../..
EJECUCION

OBSERVACIONES

actividades sociales y de recreacin, los hijos

ayudan en la solucin de problemas del hogar,
Buena comunicacin familiar, etc.)
HABILIDADES PARA LA VIDA
(Los hijos tienen metas, objetivos claros y saben
cmo lograrlos, etc.)

OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
PERSONAL DE SALUD QUE REALIZO LA FICHA FAMILIAR:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
FIRMA: ______________________