Patologia de Muir - Levison 14ed PDF

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indd 1
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Comit asesor para la revisin cientfica de la edicin en espaol
Dra. Raquel Garza Guajardo, FIAC
Dr. Alberto Niderhauser Garca
Dra. Nora Mndez Olvera
Dra. Ivett C. Miranda Maldonado
Profesora de la Ctedra de Patologa

Facultad de Medicina
Universidad Autnoma de Nuevo Len
Dermatopatologa
Servicio de Anatoma Patolgica y Citopatologa
Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez
Dra. Adriana Guadalupe Ancer Arellano
Profesora del Departamento de Patologa

Dr. Juan Pablo Flores Gutirrez
Coordinador del Laboratorio de Inmunohistoqumica

Dra. Gabriela Alarcn Galvn
Anatomopatloga
Profesora del Departamento de Anatoma Patolgica
Jefe del Departamento de Patologa


Dr. lvaro Barbosa Quintana
Profesor del Departamento de Patologa

Escuela de Medicina
Profesor de Patologa
Escuela de Medicina del ITESM
Jefe de Patologa HSJ-TEC de Monterrey
Dr. Francisco Javier Fierro Velasco

Jefe de Patologa
Escuela de Medicina
Universidad Autnoma de Guadalajara
MC Alberto Jimnez Cordero
Jefe del Departamento de Patologa del CUCS

Universidad de Guadalajara
Dra. Oralia Barbosa Quintana

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Director editorial: Javier de Len Fraga

Correccin de estilo: Guillermina del Carmen Cuevas Mesa
Supervisor de edicin: Hctor F. Guerrero Aguilar
Supervisor de produccin: Jos Luis Gonzlez Huerta
Diagramacin: By Color Soluciones Grficas
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin
medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los
posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa,
tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan.
Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja
informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es
precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin
deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
PATOLOGA DE MUIR
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS 2009, respecto a la tercera edicin en espaol por,

McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.
A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc.
Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegacin lvaro Obregn
C. P. 01376, Mxico, D. F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial, Mexicana Reg. No. 736
ISBN 13: 978-970-10-7019-2
Translated from the fourteenth English edition of:
Muirs textbook of Pathology
Copyright 2008, 1992, 1985, 1980, 1976, 1971, 1964, 1958, 1951, 1941, 1936, 1933, 1929, 1924
by Edward Arnold (Publishers) Ltd.
All Rights Reserved
ISBN 13: 978-0-340-74062-0
1234567890
08765432109
Impreso en Mxico
Printed in Mexico
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CONTENIDO
Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ix
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
SECCIN 1
MECANISMOS DE LAS ENFERMEDADES CELULARES Y MOLECULARES
1 Aplicaciones de la patologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 Funciones celulares normales, enfermedad e inmunologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

3 Gentica clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4 Lesin celular, inflamacin y reparacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
5 Cncer y tumores benignos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
SECCIN 2
PATOLOGA SISTMICA
6 El sistema cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

7 El sistema respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
8 El sistema linforreticular y la mdula sea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
9 El sistema gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
10 El hgado, la vescula biliar y el pncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
11 Los sistemas nerviosos y los ojos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
12 El sistema locomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
13 Los riones y las vas urinarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
14 El sistema reproductor femenino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
15 Las mamas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
16 El sistema reproductor masculino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
17 El sistema endocrino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
18 La piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
19 Infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
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Para descargar archivos electrnicos de las ilustraciones usadas en este libro, vaya a la pgina principal de Patologa de Muir,
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COLABORADORES
David Ansell MA MB BChir FRCPath

Consultant Histopathologist, Department of Histopathology,
City Hospital, Nottingham, UK
Philip S Hasleton MD FRCPath

Professor of Pathology, Department of Histopathology,
Manchester Royal Infirmary, Manchester, UK
Jonathan N Berg MB ChB MSc MD FRCP(Ed)

Senior Lecturer in Clinical Genetics, University of Dundee
and Honorary Consultant in Clinical Genetics, Ninewells
Hospital and Medical School, Dundee, UK
C Simon Herrington MA MB BS DPhil MRCP FRCPath

Professor and Consultant in Pathology, Bute Medical School,
University of St Andrews, St Andrews, UK
Alastair D Burt BSc(Hons) MD(Hons) FRCPath FIBiol

Professor of Pathology and Dean of Clinical Medicine,
Newcastle University, Royal Victoria Infirmary,
Newcastle-upon-Tyne, UK
Francis A Carey BSc(Hons) MB BCh BAO MD FRCPath
Consultant and Professor of Pathology, Department of
Pathology, Ninewells Hospital and Medical School, Dundee,
UK
Henry J Dargie MB ChB FRCP FESC FRSE
Consultant Cardiologist, Honorary Professor, University of
Glasgow, Glasgow, UK
Ian O Ellis BMedSci BM BS MRCPath
Professor of Cancer Pathology and Honorary Consultant
Pathologist, Faculty of Medicine and Health Sciences,
Department of Histopathology, City Hospital Campus,
Nottingham University Hospitals NHS Trust Nottingham,
UK
Robert Jackson
Department of Pathology, Royal Infirmary, Glasgow, UK
Frederick D Lee
Professor of Pathology, Department of Pathology, Royal
Infirmary, Glasgow, UK
Andrew HS Lee MRCP FRCPath
Consultant Histopathologist, City Hospital, Nottingham,
UK
David A Levison MD FRCPath FRCP(Ed)
Professor of Pathology, University of Dundee, and Honorary
Consultant Pathologist, Ninewells Hospital and Medical
School, Dundee, UK
George BM Lindop BSc(Hons) MBChB FRCP(Glas)
FRCPath
Senior Consultant Pathologist, Sheikh Khalifa Hospital, Abu
Dhabi, UAE
Christopher W Elston MD FRCPath

Professor of Tumour Pathology and Consultant
Histopathologist (Retired), City Hospital, Nottingham, UK
Sebastian B Lucas FRCP FRCPath

Professor, Department of Histopathology, Kings College
London School of Medicine, St Thomas Hospital, London,
UK
Alan T Evans BMedBiol(Hons) MD(Hons) FRCPath

Consultant Dermatopathologist, Department of Pathology,
Ninewells Hospital and Medical School, Dundee, UK
The late D Gordon MacDonald

Professor, Department of Oral Pathology, Glasgow Dental
Hospital, Glasgow, UK
Stewart Fleming MBChB BSc(Hons) MD(Hons) FRCPath

Professor of Cellular and Molecular Pathology, University of
Dundee, Ninewells Hospital, Dundee, UK
Anne Marie McNicol BSc MD MRCP(UK) FRCP

Glas FRCPath
Reader, University Department of Pathology, Glasgow Royal
Infirmary University NHS Trust, Glasgow, UK
Alan K Foulis BSc MD MRCPath FRCP(Ed)

Department of Pathology, Royal Infirmary, Glasgow, UK
David I Graham MBBch PhD FRCPath FRCP(G) FRS(Ed)
Emeritus Professor of Neuropathology, University Department
of Neuropathology, Institute of Neurological Sciences,
Southern General Hospital NHS Trust, Glasgow, UK
David J Harrison BSc(Hons) Ed MD FRCPath FRCP(Ed)
FRCS(Ed)
Professor of Pathology and Director of the Edinburgh Cancer
Research Centre, University of Edinburgh, Edinburgh, UK
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Allan R McPhaden BSc(Hons) MBChB, MD, MRCPath

Department of Pathology, Glasgow Royal Infirmary,
Glasgow, UK
Sarju Mehta BSc(Hons) MBBS MRCP(UK)
Consultant in Clinical Genetics, Department of Clinical
Genetics, Addenbrookes Hospital, Cambridge, UK
Wolter J Mooi MD PhD
Professor of Pathology, Department of Pathology, Vrye
Universiteit Medical Centre, Amsterdam, the Netherlands
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viii
COLABORADORES
Ian AR More BSc PhD MD FRCP FRCPath

Department of Pathology, Western Infirmary, Glasgow,
UK
James AR Nicoll BSc MD FRCPath
Professor of Neuropathology, Division of Clinical
Neurosciences, University of Southampton and Honorary
Consultant Neuropathologist, Southampton University
Hospitals NHS Trust, Southampton, UK
Sarah E Pinder MBChB, FRCPath
Department of Histopathology, Addenbrookes Hospital,
Cambridge, UK
Robin Reid BSc(Hons) MBChB FRCPath
Consultant Pathologist, Western Infirmary, Glasgow, and
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Honorary Senior Lecturer in Pathology, University of

Glasgow, Glasgow, UK
Fiona Roberts BSc MBChB MD FRCPath
Consultant Ophthalmic Pathologist, Department of
Pathology, University of Glasgow, Western Infirmary,
Glasgow, UK
R Stuart C Rodger MB FRCP
Consultant Nephrologist, Honorary Clinical Senior Lecturer
in Medicine, Renal Unit, University of Glasgow, Western
Infirmary, Glasgow, UK
Paul Van der Valk MD PhD
Professor of Pathology, Department of Pathology, Vrye
Universiteit Medical Centre, Amsterdam, the Netherlands
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PREFACIO
sta es la decimocuarta edicin de Patologa de Muir, fundamentada en el trabajo de ediciones previas. Difiere en varios
aspectos respecto a estas ltimas, pero creemos que es suficientemente similar como para retener los valores tradicionales de sus predecesoras. Confiamos en que hemos producido
un texto que ser til tanto para estudiantes de medicina de
pregrado como para posgraduados que se interesan por tener
una mejor comprensin de enfermedad en la cual basar su
ejercicio clnico, o su investigacin, o ambos.
Esta edicin difiere de casi todas las ediciones pasadas en
el equilibrio entre patologa general y sistemtica; la seccin
general es relativamente ms corta. Esto es deliberado; no
significa sugerir que creemos que el entendimiento de las
ciencias bsicas tiene menos importancia para el ejercicio
clnico que la que sola tener, sino todo lo contrario. Lo que
hemos tratado de hacer es enfocarnos en la ciencia bsica
ms importante en clnica, y hemos incluido algo de eso en
los captulos sistemticos donde esperamos que sea ms fcil
de apreciar su importancia.
Asimismo, en casi todos los captulos hemos introducido
uno o dos temas de estudio especial donde la informacin
proporcionada es ms bien mayor que aquella que la mayora
de los educadores incluira en el plan de estudios de un curso
de medicina de pregrado. Esto tiene el propsito de despertar
el inters y estimular mejor a los estudiantes para que aprecien que la educacin del pregrado es tan slo el principio:
una ventana al interesante y desafiante mundo de la enfermedad. Tambin hemos incluido en casi todos los captulos
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varias historias de caso que ilustran y que hacen aportaciones

a la informacin proporcionada en el texto principal, en un
intento por recalcar la importancia fundamental de la patologa para la medicina clnica. Al adoptar este formato de temas
de estudio especiales y estudios de caso integrados en el texto
principal, pero claramente distinguidos del mismo, estamos
adoptando el mtodo que se utiliza para la educacin mdica
en muchas escuelas de medicina. Apoyamos con firmeza el
movimiento en el Reino Unido hacia una enseanza ms
integrada de las disciplinas en la medicina. Como es de esperarse, creemos que los mejores doctores son entendidos en
los procesos de morbilidad, y esperamos que esta creencia se
refleje en el nivel al cual hemos proyectado el texto.
Para esta edicin del libro se notar que por vez primera
la mayora de los editores no residen en Glasgow. Con todo,
tres de nosotros somos graduados de la University of Glasgow, y reconocemos nuestra deuda hacia nuestros predecesores en patologa y la inspiracin que hemos extrado de ellos.
Fue un honor para nosotros haber tenido la oportunidad
de editar esta edicin ms reciente de Muir, y esperamos
haber hecho justicia a la tarea.
David A Levison
Robin Reid
Alastair D Burt
David J Harrison
Stewart Fleming
2008
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AGRADECIMIENTOS
Estamos en extremo agradecidos con nuestros compaeros

autores por sus contribuciones, y por su paciencia durante el
largo periodo de gestacin de esta obra. Tenemos la fortuna
de que los autores hayan estado preparados para actualizar
textos presentados hace varios aos a fin de asegurarse de que
el texto final estuviera tan actualizado como fuera posible
en el momento de la publicacin. Agradecemos a los autores
por su tolerancia de nuestras actividades de edicin; confiamos en no haber introducido errores de hecho o de juicio,
y esperamos haber logrado un equilibrio razonable. El texto
publicado es la responsabilidad final de los editores.
Registramos con tristeza el deceso de dos de los autores
originalmente seleccionados. El profesor DG MacDonald haba completado su contribucin al captulo 9, la seccin inicial
sobre boca, glndulas salivales y bucofaringe. El texto que escribi se incluy con edicin mnima, y su crdito como autor
persiste. La profesora Wilhelmina Behan escribi el borrador
original del texto sobre msculo en el captulo 12; empero, el
equilibrio requerido para ese apartado cambi a medida que
el libro evolucion, y uno de nosotros (RR) reescribi por
completo en forma ms resumida la seccin sobre msculo.
Agradecemos a la profesora Behan por su contribucin, y
estamos muy apesadumbrados por su fallecimiento.
Adems de los colaboradores mencionados, tambin
deseamos agradecer la ayuda de varios colegas por contri-
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buciones tan diversas como correccin de pruebas de captulos; por ejemplo, el Dr. David Goudie, quien hizo crticas
constructivas del captulo 3, y el Dr. Robert Doull, quien
produjo imgenes radiogrficas y obtuvo algunas de otras
fuentes para el captulo 16. Se da reconocimiento a muchos
otros participantes en puntos especficos del texto.
Tambin deseamos agradecer al personal de nuestra casa
editorial Hodder Arnold por su fe en que este proyecto finalmente fructificara, en particular a Jane Tod; aunque su
participacin en el proyecto empez cuando ste se encontraba avanzado, fue un placer trabajar con ella, e impuls con
eficiencia el proceso de produccin durante su ao final.
Por ltimo, deseamos agradecer a nuestras respectivas
familias por su apoyo y estmulo durante el tiempo que les
demandamos y que pudimos haber pasado en su compaa.
Fue para nosotros un privilegio haber sido los editores de la
14 edicin de este tratado representativo, y agradecemos a
nuestras familias su indulgencia para con nosotros.
David A Levison
Robin Reid
Alastair D Burt
David J Harrison
Stewart Fleming
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SECCIN
Mecanismos
de las enfermedades:
celulares y moleculares
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APLICACIONES DE LA PATOLOGA
Robin Reid y David J Harrison
Qu es la patologa?
Diagnsticos histopatolgico y citopatolgico:
imgenes de las enfermedades
4
5
QU ES LA PATOLOGA?
La patologa es el estudio de las enfermedades, y es fundamental para la prctica de la medicina basada en la evidencia.
Es posible que una persona que estudie los mecanismos de
una enfermedad pudiera describirse como patlogo, pero
tradicionalmente este trmino se ha restringido a quienes
participan cotidianamente en la elaboracin de diagnsticos en un hospital o que investigan en un departamento de
patologa. La disciplina est conformada por muchas subespecialidades:
Patologa celular, incluidas histopatologa (estudio de los
tejidos) y citopatologa (rama en la cual los diagnsticos
se hacen estudiando las clulas de manera individual).
Anatoma mrbida es un viejo trmino que se refiere a
la diseccin post mortem, y a la patologa forense, la cual
es la rama relacionada con los exmenes medicolegales
que se realizan post mortem. stas se llevan a cabo bajo
la gida funcionario jurdico, por ejemplo, el juez de instruccin en Inglaterra y el pas Gales, el procurador fiscal
en Escocia y el examinador mdico en Estados Unidos.
Microbiologa es el estudio de las enfermedades infecciosas y sus causas. Se subdivide en bacteriologa, virologa, micologa (estudio de los hongos) y protozoologa
(estudio de las infecciones por protozoarios).
Hematologa es el estudio de las enfermedades de la sangre en un laboratorio. Tambin es una disciplina clnica;
quienes la ejercen atienden a pacientes que presentan
trastornos de ese tipo. La mayora de los hematlogos
trabaja tanto en una clnica como en el laboratorio.
Patologa qumica o bioqumica clnica es el estudio de
la qumica sangunea, usualmente a travs de la valoracin de las concentraciones de sustancias, electrlitos,
enzimas, lpidos y oligoelementos, entre otros, ya sea
en la sangre o la orina. La sofisticacin creciente de los
requerimientos analticos a menudo produce que esta
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Qu tan importante es la patologa?

Resumen
Lecturas adicionales
7
10
10
disciplina se encuentre a la vanguardia de las nuevas

tecnologas.
Inmunologa es el estudio de las defensas del husped
contra agentes externos. Muchos de estos agentes son
microbiolgicos, pero algunos otros son qumicos, por
ejemplo, productos alimenticios. Tambin es el estudio
de la autoinmunidad, cuando los sistemas de defensa del
cuerpo se vuelven contra el mismo (cap. 2, pg. 26).
Gentica es el estudio de la herencia de caractersticas
y de enfermedades, o de la predisposicin a enfermedades. Los genetistas clnicos, al igual que los hematlogos,
atienden a pacientes, y los genetistas de laboratorio aplican las tcnicas tradicionales de cariotipificacin, el examen microscpico de cromosomas en clulas en mitosis
y toda la gama de tcnicas moleculares modernas, como
reaccin en cadena de polimerasa (PCR), hibridacin
in situ fluorescente (FISH), elaboracin de perfiles de
expresin de genes y secuenciacin de DNA.
Desde una perspectiva histrica, estos temas se derivaron de la
disciplina nica de patologa que avanz con rapidez a mediados del siglo xix, especialmente en Alemania, donde Rudolf
Virchow introdujo el trmino patologa celular. La divisin
en las subespecialidades provino mayormente de las diferentes
tcnicas aplicadas en cada rea. Hoy, las fronteras entre estas
subespecialidades son cada vez menos claras, conforme las tcnicas modernas, en especial las que provienen de la biologa
molecular, son aplicables a todas, si bien la patologa celular
sigue siendo crucial para la evaluacin clnica del paciente antes
de que se le ofrezca un tratamiento definitivo. Por otra parte,
cada vez es ms frecuente que algunas de las funciones tambin
sean desempeadas por cientficos sin capacitacin mdica, lo
cual brinda nuevas oportunidades y plantea nuevos retos para
la creacin de equipos multidisciplinarios eficientes.
Los editores y la mayora de quienes contribuyeron en
esta obra son bsicamente histopatlogos, de modo que el
libro se enfocar a dicha rea.
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DIAGNSTICOS HISTOPATOLGICO Y CITOPATOLGICO
DIAGNSTICOS HISTOPATOLGICO
Y CITOPATOLGICO: IMGENES
DE LAS ENFERMEDADES
Puntos clave
La patologa es el estudio de la enfermedad.
El examen a simple vista y el examen al microscopio
ptico son los recursos tradicionales del patlogo.
Cada vez son ms frecuentes las tcnicas de biologa
molecular en la gama de estudios de las enfermedades
para explorar mecanismos subyacentes.
La patologa celular, la cual comprende tanto la histopatologa como la citologa, es esencialmente una disciplina
enfocada a la obtencin de imgenes. Quienes la ejercen,
interpretan las obtenidas mediante un microscopio; a partir
de la interpretacin deducen la informacin acerca del diagnstico y la posible causa de la enfermedad, recomiendan un
tratamiento y emiten un pronstico.
Figura 1-1. Corte de paratiroides coloreado con hematoxilina y eosina que

permite distinguir fcilmente las clulas serosas (parte superior derecha), las
clulas mucinosas (izquierda) y el conducto salival (parte inferior derecha).
Preparacin de la imagen
Se extraen tejidos o clulas de un paciente. La tcnica sencilla de
la microscopia ptica se basa de la preparacin de las imgenes.
Una seccin muy delgada de un tejido, por lo general de aproximadamente 3 m de grosor, se prepara y colorea de modo que
puedan examinarse sus caractersticas, es decir, tipos de clulas
y sus interacciones. Para evitar que el tejido se digiera a s mismo
por la liberacin de enzimas proteolticas, el tejido se sumerge
en un fijador, generalmente formaldehdo, que forma enlaces
cruzados con las protenas y desactiva cualquier actividad enzimtica. Es imposible hacer cortes muy delgados, de grosor
uniforme, sin colocar el tejido en algn medio. Usualmente el
tejido se embebe en cera de parafina, pero tambin se recurre
a la congelacin de tejido (principio del corte congelado) y los
tejidos duros se colocan en resinas epxicas sintticas, como
el araldite. Para colorear el corte de tejido suelen utilizarse los
colorantes de origen vegetal hematoxilina y eosina, a fin de distinguir entre el ncleo y el citoplasma, y para identificar algunos
de los organelos intracelulares (fig. 1-1). A partir del examen de
los cortes histolgicos teidos mediante estas sencillas tcnicas, se definieron los datos histolgicos normales (fig. 1-2) y
los procesos bsicos de enfermedad, inflamacin, reparacin,
degeneracin y neoplasia. Durante el siglo pasado se crearon
muchas sustancias qumicas para mostrar, por ejemplo, carbohidratos, mucinas, lpidos y pigmentos como la melanina y la
hemosiderina contienen hierro.
Refinacin de la imagen
Microscopia electrnica
Las aplicaciones anatomopatolgicas de esta tcnica se desarrollaron en el decenio de 1960, cuando la tecnologa para ver
tejidos por medio de haces de electrones, en vez de con luz
visible, estuvo disponible. Con esto se incrementaron mucho
los lmites de resolucin, de modo que fue posible identificar
organelos celulares y, de hecho, definir su subestructura para
facilitar el diagnstico preciso de los tipos de tumores y determinar la estructura de las protenas, como el amiloide. Hoy
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Figura 1-2. Corte de glomrulo renal coloreado con hematoxilina y

eosina. Los ncleos son afines al colorante bsico hematoxilina y se tien
de azul, en tanto que el citoplasma tiene ms afinidad por el colorante
cido eosina y se tie de color rosado. Esta tcnica no ha cambiado
significativamente en mucho ms de un siglo.
da, la patologa ultraestructural tiene un uso limitado en el

diagnstico de tumores, pero an tiene un papel fundamental
para el diagnstico de enfermedades renales, en especial las
glomerulares (fig. 1-3) (ver cap. 13, pg. 373).
Inmunohistoqumica
Esta tcnica evolucion en la dcada de 1980 y tuvo un

mayor impacto a partir de que el profesor Cesar Milstein
desarrollara los anticuerpos monoclonales. Se basa en la propiedad de los anticuerpos para unirse de manera especfica a
antgenos relacionados con clulas. Por supuesto, es necesario
estar consciente de que por reaccin cruzada se unen con
otras protenas no relacionadas. La marcacin fluorescente,
radiactiva o enzimtica de esos anticuerpos permite identificar sustancias especficas y localizarlas en cortes de tejido o
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Anticuerpo
secundario
dirigido contra el
componente Fc del
anticuerpo primario
Clulas (separadas
o en un corte)
Reactivo coloreado
unido a anticuerpo
secundario
Anticuerpo primario
dirigido contra el
antgeno A
Portaobjetos
Clula tipo 2 que
porta antgeno B
Figura 1-3. Micrografa electrnica de la ultraestructura de un glomrulo.

El creciente detalle es visible incluso a tan bajo aumento.
en preparaciones citolgicas. Lo cual resulta particularmente

til para el diagnstico de tumores, en cuyo caso es importante clasificarlos con base en la diferenciacin que presentan, de manera que se pueda proporcionar el tratamiento
ms apropiado. La tcnica se describe en la figura 1-4.
Clula tipo 1
que porta
antgeno A
Figura 1-4 Principios de la inmunohistoqumica. El objetivo de la tcnica

es identificar cualquier clula que porte un antgeno especfico. En el
centro, la clula tiene antgenos de superficie que son reconocidos por los
anticuerpos, a menudo producidos en ratones, que actan directamente
contra los antgenos. Son los anticuerpos primarios. Para demostrar dnde
se unen estos anticuerpos, se aplica al corte un anticuerpo secundario,
el cual se produce en otra especie, por ejemplo, conejos, y se dirige
contra el componente Fc del anticuerpo primario, de modo que se une al
mismo. Al anticuerpo secundario se le aplica una enzima o fluorescencia
de modo de producir una seal coloreada. Las clulas a la izquierda y a
la derecha portan antgenos de superficie diferentes, no reconocidos por
el anticuerpo primario, de modo que no se produce ninguna seal al
respecto.
Patologa molecular
Las tcnicas moleculares fueron el siguiente paso lgico, pues

en lugar de intentar identificar protenas en una clula, poda
identificarse la expresin de los genes responsables extrayendo de las clulas el mRNA o localizarlo en ellas mediante
tcnicas de hibridacin in situ. Adems, poda detectarse la
expresin de genes anormales; por ejemplo, en varias formas
de linfoma no Hodgkin, ciertos reordenamientos genticos
especficos parecen ser la causa de la proliferacin del tumor
(cap. 8, pg. 201); su identificacin permite tipificarlo con
exactitud (fig. 1-5).
El futuro de la obtencin de imgenes en patologa
La histopatologa contribuye en mucho al diagnstico correcto y a la recopilacin de datos tiles para determinar las
opciones de tratamiento y el pronstico clnico. En paralelo,
los onclogos estn ahora cada vez ms conscientes de cmo
la enfermedad de un paciente es exclusiva de ese sujeto y
de cmo el tratamiento debe individualizarse. La imagen
que un patlogo ve al microscopio refleja la diferenciacin
subyacente de las clulas y los procesos que estn ocurriendo.
El uso de anticuerpos o la deteccin del RNA para identificar
diferentes tipos de clulas y procesos ayuda al conocimiento
bsico. En aos recientes se desarrollaron las tcnicas de la
genmica y la protemica, mediante las cuales es posible
establecer toda la composicin proteica o el perfil de expresin de un gen de un tejido enfermo en comparacin con el
tejido normal correspondiente (fig. 1-6). El siguiente desafo
01 Levison.indd 6
Figura 1-.5. Hibridacin in situ fluorescente (FISH) de interfase de un

linfoma mediante la sonda de fusin doble IGH/CCND1 (Vysis). A) Un
patrn normal que muestra dos seales de color verde que representan
IGH en el cromosoma 14 y dos seales de color rojo que representan
CCND1 en el cromosoma 11. B) Patrn anormal de un linfoma de clulas
en manto, que muestra una seal IGH de color verde nica, una seal
CCND1 de color rojo nica y dos seales fusionadas que representan los
dos cromosomas derivados comprendidos en la translocacin t(11;14).
Para ms informacin acerca de la sonda, vase www.vysis.com/Analytic
SpecificReagents(ASR)_9424.asp (Part # 32-191017).
es no slo identificar genotipo y fenotipo, sino tambin las

funciones metablicas que tienen lugar y, as, proporcionar
una informacin an ms importante al mdico tratante y al
investigador que busca terapias novedosas y eficaces. De este
2/1/09 11:07:10 PM
1-1
HISTORIA DE CASO
QU TAN IMPORTANTE ES LA PATOLOGA?
REPORTE NACIONAL DE ESTUDIO HISTOPATOLGICO DE DATOS MNIMOS

PARA CNCER COLORRECTAL
Apellido................................. Nombre(s)......................... Fecha de nacimiento....................... Sexo...............
Hospital......................................... Nm. de hospital.......................... Nm. de NHS.....................
Fecha de recepcin......................... Fecha de informe............................... Nm. de informe......................
Patlogo.................................... Cirujano............................
Descripcin macroscpica
Sitio del tumor..............
Dimetro mximo del tumor.........
Distancia del tumor al borde ms cercano
(borde de reseccin)..........
Presencia de perforacin del tumor
(pT4) [ ] S [ ] No
Propagacin metastsica
Nm. de ganglios linfticos
examinados..........................
Nm. de ganglios linfticos
positivos.........................
(pN1: 1 a 3 ganglios linfticos afectados; pN2: 4 o + ganglios
linfticos afectados) S No
Ganglio linftico apical positivo (C2 de Dukes) [ ] [ ]

Para tumores rectales
El tumor est [ ] arriba [ ] en [ ] abajo de la reflexin peritoneal
Distancia de la lnea dentada )..........
Invasin vascular extramural [ ] [ ]
Estudio histolgico
S No
Tipo
Adenoma(s) [ ] [ ]
Carcinoma(s) sincrnico(s) [ ] [ ]
(Llene un formulario para cada cncer)
Adenocarcinoma [ ] S [ ] No
(para incluir adenocarcinomas mucinosos y en anillo de sello)
De no ser as,
otro.....................................................
Diferenciacin por rea predominante
[ ] Buena/moderada [ ] Mala
Invasin local
[ ] Submucosa (pT1)
[ ] Muscularis propria (pT2)
[ ] Ms all de la muscularis propria
(pT3)
[ ] Las clulas tumorales han interrumpido la continuidad
de la superficie peritoneal o invadido rganos adyacentes
(pT4)
Bordes
Afeccin tumoral N/A S No
Lesin cirunferencial [ ] [ ] [ ]
Anormalidades de fondo
Colitis ulcerosa [ ] [ ]
Enfermedad de Crohn [ ] [ ]
Poliposis adenomatosa familiar [ ] [ ]
Otros comentarios.......................................................................
....................................................................................................
..............................
Etapa patolgica
Reseccin completa de todos los mrgenes [ ]
S [ ] No [ ]
TNM
[]T[]N[]M
Clasificacin de Dukes
[ ] A (Crecimiento limitado a la pared, ganglios linfticos
negativos)
Bordes (bordes de reseccin) [ ] [ ] [ ]
[ ] B (Crecimiento ms all de la muscularis propria, ganglios

linfticos negativos)
Para tumores rectales [ ] [ ] [ ]
[ ] C1 (ganglios linfticos positivos y ganglio apical negativo)
Afectacin del borde circunferencial [ ] [ ] [ ]

Medicin histolgica del tumor al borde circunferencial...... mm
Firma.................................. Fecha............./........./...........
Cdigos de la SNOMED......................../........................
[ ] C2 (ganglio linftico apical positivo)

Metstasis hepticas confirmadas con estudio histolgico
[ ] S [ ] No
Figura 1-9 Grupo de datos mnimos nacionales para cncer colorrectal. NHS, National Health Service; SNOMED, Systematized
Nomenclature of Medicine. (Reproducida con autorizacin del Royal College of Pathologists).
Hacia dnde va la patologa?

En los ltimos 20 aos se han observado avances importantes
en el conocimiento de los mecanismos moleculares subyacentes de la enfermedad. La terminacin del proyecto del
genoma humano, la gentica molecular y la biologa celular
01 Levison.indd 9
y, lo que es ms importante, el uso de esta informacin para

lograr construir un marco funcional de tejidos en la salud y
en la enfermedad, inevitablemente conducir a nuevos mtodos de investigacin bsica y de estudio cotidiano de la
enfermedad. El anlisis protemico y genmico funcional
del aspirado de algunas clulas a partir de una masa podra
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10
cin en un departamento de patologa del siglo xx, pero es

dudoso que lo estuviera con el departamento de patologa
en proceso de evolucin del siglo xix.
RESUMEN
La patologa es el estudio de la enfermedad. Las subespecialidades incluyen histopatologa, citopatologa, exmenes post mortem, hematologa, microbiologa, patologa
qumica, inmunologa y gentica.
Las tcnicas utilizadas en patologa incluyen microscopia
ptica, microscopia electrnica, inmunohistoqumica y
patologa molecular.
La genmica, la protemica y las pruebas de funcin
metablica en un futuro cercano sern parte de la cotidianeidad.
Figura 1-10. En este aspirado de mama se observan clulas con una
prdida de la relacin entre el tamao del ncleo y el citoplasma, as
como prdida de cohesin, que indican una enfermedad maligna.
proporcionar mucha ms informacin acerca de la naturaleza

de un tumor que la evaluacin histopatolgica convencional
de todo el espcimen, que en la actualidad sigue siendo la
norma. Virchow podra estar familiarizado con la investiga-
01 Levison.indd 10
LECTURAS ADICIONALES
Dobbs D. Diagnostic Immunohistochemistry, 2nd end. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2006.
Killeen AA. Principles of Molecular Pathology. Totowa, NJ:
Humana Press, 2004.
Rosai J. Rosai and Ackermens Surgical Pathology, 9th edn.
Chapters 1-3. pp 1-91. London: Mosby, 2004.
2/1/09 11:07:13 PM
FUNCIONES CELULARES NORMALES,

ENFERMEDAD E INMUNOLOGA
David J Harrison y Stewart Fleming
Introduccin
Componentes de la clula: estructura
Bioqumica celular: funcin
Comunicacin intercelular
Clulas madre y diferenciacin
Morfognesis y diferenciacin
Proliferacin y crecimiento celulares
11
11
12
13
13
14
16
INTRODUCCIN
La enfermedad suele ser el producto de las anormalidades de
la estructura o de la funcin en una sola clula, por ejemplo,
en el cncer. Muy a menudo se manifiesta por s sola o por
la forma en la que otras clulas y tejidos resultan afectados y
participan en la respuesta de la causa original.
El conocimiento de la funcin anormal de las clulas y de
los tejidos informa tanto sobre las causas como los efectos
de la enfermedad, adems de ser el principio del diseo racional de la terapia. La funcin celular normal est encapsulada
en el ciclo reproductivo. El cuerpo se origina en un nico
huevo fecundado que genera diferentes tejidos, incluidas las
clulas germinales de las gnadas que garantizan la supervivencia de la especie. Esto implica mltiples procesos: proliferacin celular, delecin celular, comunicacin intercelular,
aporte y uso de energa bsica, aporte y combustin de oxgeno, mecanismos protectores activos o pasivos y programacin
compleja de los genes que en determinadas circunstancias
puede ser superada por el ambiente en el que se encuentra
la clula. Para que esta organizacin compleja funcione, debe
haber muchos puntos de verificacin y equilibrio, as como
formas de comunicacin entre diferentes clulas y tejidos. El
ncleo del conocimiento de la patogenia de la enfermedad
es reconocer de qu forma las diferentes lesiones y fenmenos adversos subvierten o abruman estos procesos fisiolgicos normales y desequilibran la homeostasis, ilustrado por
la funcin normal y anormal del sistema inmunitario, que
constituye la segunda mitad de este captulo.
COMPONENTES DE LA CLULA:
ESTRUCTURA
Con excepcin de los eritrocitos, todas las clulas vivas del
cuerpo humano contienen un ncleo en el cual reside la
02 Levison.indd 11
Muerte celular por accidente y designio

Trastornos del crecimiento
Envejecimiento
Inmunologa
Resumen
17
18
20
21
29
29
mayor parte de la informacin gentica; las mitocondrias

albergan 37 genes, 13 de los cuales codifican para protenas.
El ncleo no es una estructura inerte aislada del resto de la
clula (fig. 2-1), sino que la membrana nuclear es cruzada
constantemente por factores que regulan la expresin de los
genes y que pueden reparar los daos del DNA tan pronto
como ocurren. La cromatina, armazn para el DNA de doble
Figura 2-1. Ncleosdeclulashepticascoloreadosdeazulenel

citoplasma.Losncleossecomunicanconelcitoplasma,entantoque
lasclulasseconectanntimamenteentresmediantediversasuniones
celulares.(Microscopiadefluorescenciaconfocal.)
2/1/09 11:09:13 PM
12
FUNCIONES CELULARES NORMALES, ENFERMEDAD E INMUNOLOGA
filamento, est estrechamente empacado; es crucial que este

DNA envuelto se proteja contra cualquier dao, pero aun as
se puede desenrollar cuando es necesario para la transcripcin del gen, para replicacin y antes de la divisin celular.
En el citoplasma, diversos organelos se encargan del resto de la funcin celular. En algunos casos son caractersticas permanentes, por ejemplo, las mitocondrias (fig. 2-2),
pero en otros, un complejo macromolecular particular quiz slo se ensamble cuando sea necesario, por ejemplo, el
proteosoma involucrado en la degradacin de la protena, o
apoptosoma, que cataliza la muerte celular por apoptosis.
Los ribosomas traducen el RNA mensajero en secuencias
de pptidos y continan con el procesamiento, que incluye
empalme, glucosilacin y posible empaque para secrecin en
el retculo endoplsmico. Las mitocondrias son el sitio primario de fosforilacin oxidativa. Como parte de esta funcin,
generan radicales libres, que adems de causar posibles daos
en membranas, enzimas y DNA, forman parte del sistema
de emisin de seales de oxidacin-reduccin-oxidacin
que regula de manera indirecta la expresin de varios genes
implicados en la proteccin. Las mitocondrias tambin son
clave en la ejecucin de la apoptosis en algunas situaciones.
Figura 2-2. Mitocondriasmostradasmediantelatcnicadefluorescencia;

sevenestructurastipobastncolocadasentornoalncleo.(Cortesa
delDr.RehabAl-Jemal.)
BIOQUMICA CELULAR: FUNCIN

Quiz hasta 10 000 genes se expresen activamente en una
clula, nada ms para mantener su viabilidad y funcin. Estos
genes se codifican para diversos productos protenicos implicados directa e indirectamente en la produccin de energa, la proteccin contra efectos secundarios no deseados de
la combustin de carbohidratos en presencia de oxgeno y
destino estructural y de desechos. Est claro que muchos de
estos productos de los genes interactan entre s, de modo
que la homeostasis celular es una red interactiva compleja
(fig. 2-3), razn de que la regulacin de la expresin del gen
tambin sea compleja; muchos genes slo se expresan cuando es necesario el ensamble de un complejo de protenas,
incluidos los factores de transcripcin, lo cual da a la clula
la capacidad para expresar de manera selectiva ciertos genes
en niveles apropiados como respuesta a estmulos especficos.
02 Levison.indd 12
Adems de controlar la expresin de los genes, la clula recurre a una red de enzimas que compiten, encargadas de regular la actividad, la estructura y la funcin de otras protenas.
As, las fosforilasas y las cinasas compiten en residuos aminocidos idneos para desfosforilar o fosforilar sus blancos;
causan desviaciones de conformacin dependientes del pH
que modifican tanto la estructura como la funcin, de modo
que pueden usarse enzimas para desactivar interruptores despus de la traduccin y proporcionar una respuesta rpida
al ambiente intracelular cambiante. Para entender muchas
enfermedades es fundamental percatarse de que la vida en
un ambiente con alto contenido de oxgeno es un negocio
precario, y que la proteccin contra el estrs inducido por
oxidantes es la clave para la supervivencia de la clula.
Figura 2-3. Epitelioalveolarpulmonar.Losncleossondecolorazul;

lasclulasepitelialesalveolaresdetipo1,aplanadas,sondecolorverde,
ylasclulasdetipo2,decolorrosado.Lafluorescenciaverdeyrosada
dependedelaexpresindeprotenasespecficasparalosdiferentes
tiposdeclulasidentificadosporanticuerposparticularesetiquetadoscon
colorantesfluorescentes.(CortesadelDr.GarethClegg.)
El equilibrio entre la oxidacin y la reduccin es fundamental para muchos procesos, incluida la reduccin de
cidos ribonucleicos para generar desoxirribosa, componente
crucial del DNA. Por toda la clula hay enzimas antioxidantes que maximizan la proteccin. As pues, la dismutasa
de superxido 2 (SOD2) se localiza en las mitocondrias,
donde capta con rapidez aniones superxido reactivos y los
convierte en perxido de hidrgeno, menos potente. ste
se difunde a partir de las mitocondrias y puede destruirse
mediante una catalasa. En el componente soluble del citoplasma (citosol), muchas peroxidasas y transferasas protegen
contra especies oxidativas o se utilizan en otras reacciones
celulares. La peroxidacin de lpidos puede ser una reaccin
en cadena, como en la hepatopata alcohlica (pg. 267), y
tiene muchas enzimas antioxidantes relacionadas con micro-
2/1/09 11:09:14 PM
CLULAS MADRE Y DIFERENCIACIN
somas que pueden suspender estas reacciones. Adems de la

proteccin enzimtica, que tambin puede usar hidrgeno
o reacciones reductoras, hay otras molculas relacionadas
con el dinucletido de nicotinamida y adenina (NADH) y el
fosfato de dinucletido de nicotinamida y adenina (NADPH)
que ofrecen proteccin, entre las que destacan el tripptido
de glutatin reducido, el cido rico y las vitaminas E y C.
Degradacinyeliminacindelasprotenas
La vida media de las protenas celulares flucta entre algunos
momentos y muchos meses, tal vez hasta aos. La hemoglobina en los eritrocitos dura ms de 100 das antes de que la
clula agotada se elimine de la circulacin. La regulacin de
las protenas celulares es un proceso complejo e importante
para la viabilidad y el funcionamiento de las clulas, pues si
se acumula una protena daada, podra inhibirse la protena normal e incluso lesionarse la clula. Las anormalidades
genticas que dan lugar a protenas anormales estn involucradas en muchas enfermedades. En la fibrosis qustica (cap.
7, pg. 163), por ejemplo, un canal de cloro transmembrana
es disfuncional y resulta en el fenotipo que se observa en la
clnica, con secrecin anormal de moco. En las enfermedades
por acumulacin, como la enfermedad por 1-antitripsina,
se produce una protena anormal que la clula no puede
secretar con eficiencia; la protena se acumula y puede daar las clulas del hgado, con la consiguiente hepatitis, que
suele convertirse en cirrosis (cap. 10, pg. 265). Adems, la
falta de antiproteasa funcional en el plasma lleva a un mayor
riesgo de enfisema pulmonar (cap. 7, pg. 168). La mutacin
de los genes supresores en los tumores origina la formacin
de protenas con caractersticas de plegado anormales que
en ocasiones inhiben la funcin de la protena normal correspondiente (efecto negativo dominante), y de esta forma
fomentan la patogenia del cncer. En circunstancias normales, la protena daada se marca para degradacin al unirse a
una protena acarreadora llamada ubiquitina, en un proceso
conocido como ubiquitinacin. Despus, esta protena ubiquinada se elimina del fondo comn celular y se degrada en
el proteosoma.
COMUNICACIN INTERCELULAR
Para cualquier organismo multicelular es esencial que las
clulas se comuniquen entre s a fin de permitir el funcionamiento apropiado. La comunicacin debe tener lugar en varios niveles, empezando por el contacto directo e inmediato
de una clula con otra, que se extiende mediante redes de
comunicacin local hasta el paso de informacin por todo el
cuerpo, para lo cual hay muchos mecanismos.
Las clulas se vinculan mediante uniones celulares, que
son conexiones fsicas de varios tipos. Los desmosomas y las
zonas de oclusin (uniones intercelulares hermticas) unen
membranas celulares, en tanto que las conexiones comunicantes (uniones intercelulares comunicantes) permiten el
paso de mensajes qumicos entre las clulas. Adems, sobre
las superficies celulares se expresan molculas de adherencia,
que no slo unen a las clulas, tambin transducen seales
importantes para el crecimiento, la migracin y la diferenciacin. Las molculas del complejo de histocompatibilidad
mayor (MHC) unidas a superficie, y la inmunoglobulina,
02 Levison.indd 13
13
son mecanismos de reconocimiento especializados presentes

en los linfocitos, sin los cuales sera imposible una respuesta
inmunitaria (vase ms adelante en este captulo).
Otra forma de comunicacin es la produccin y liberacin
de pptidos y otros mediadores que actan en forma paracrina, es decir, transmiten mensajes a clulas cercanas, como los
mediadores de lesin e inflamacin y los cambios de la matriz
extracelular durante la reparacin de heridas. Si bien las citocinas son factores paracrinos de accin principalmente local,
tambin pueden tener funciones sistmicas, de modo que la
interleucina 1 (IL1) y la IL6 son mediadores importantes de
la respuesta sistmica a una lesin. Obviamente, las hormonas
son mediadores endocrinos que actan de manera especfica
para los tejidos y dependen de la presencia de receptores en
las clulas y en los tejidos blanco. Las asas de retroaccin que
aseguran la coordinacin en todo el organismo son una caracterstica clave de la comunicacin intercelular. Cualquier
trastorno de la regulacin o interrupcin de estas asas de retroaccin puede llevar a una enfermedad (cap. 17).
Quiz la comunicacin intercelular ms compleja sea la
del sistema nervioso. Es indispensable que un sistema nervioso
responda de manera inmediata a cambios del ambiente externo para que la comunicacin sea rpida, especfica y enfocada,
de modo que haya una va directa entre las aferencias sensitivas
por un lado y las eferencias efectoras por el otro. En realidad,
las neuronas no se unen una a otra, pero tienen una estrecha
relacin a travs de las sinapsis, por las cuales pueden pasar
los neurotransmisores qumicos para despolarizar la clula adyacente y, por tanto, permitir el paso de un mensaje. Muchas
sustancias qumicas son neurotransmisoras, incluidas algunas
que muy frecuentemente se consideran como hormonas del
tubo digestivo (como bombesina y gastrina).
CLULAS MADRE
Y DIFERENCIACIN
Es inevitable que, durante la vida, las clulas se daen, mueran y tengan que ser remplazadas. En algunos tejidos ste es
un proceso continuo, de modo que en estos tejidos lbiles
hay un alto ndice de prdida de clulas, por ejemplo las de
la mucosa del colon y los queratinocitos de la piel, que se
desprenden constantemente de la superficie; los neutrfilos
son fagocitados y eliminados de la circulacin de manera
constante, y hay incluso un recambio lento de hepatocitos.
En consecuencia, para sobrevivir, un organismo debe ser
capaz de producir clulas que tomen el lugar de las que se
pierden. En general, la divisin celular se restringe a una
pequea subpoblacin de la masa total de clulas, grupo
conocido como clulas madre. Una clula madre tiene gran
capacidad de autorrenovacin y de dar lugar a clulas hijas,
que se diferencian para remplazar a las que han muerto.
En muchos tejidos, las clulas madre slo pueden dar
lugar a un tipo de clula diferenciada, por ejemplo, un queratinocito, de modo que se consideran unipotenciales; en
cambio, las clulas hematopoyticas dan lugar a clulas de
varias lneas, incluidos monocitos y clulas mieloides, y se
llaman pluripotenciales. Las clulas madre necesarias para
transmitir informacin gentica por la lnea germinal deben
ser capaces de producir todo tipo de clulas, as que se consideran totipotenciales.
2/1/09 11:09:14 PM
16
PROLIFERACIN
Y CRECIMIENTO CELULARES
La mitosis resulta en la produccin de clulas hijas, cada
una de las cuales contiene el complemento completo de
DNA (46 cromosomas, diploide) (fig. 2-5), mientras que en
la meiosis el contenido de DNA de una clula se divide a la
mitad y las clulas se tornan haploides (fig. 2-6). La diploida
se produce cuando dos clulas haploides se combinan, por lo
general un huevo (vulo) y un espermatozoide. Si bien los
trastornos del ciclo celular se reconocen como muy importantes para la patogenia del cncer, tambin es necesario entender cmo se controla la proliferacin celular para apreciar
adecuadamente procesos como la cicatrizacin de heridas y
la ateroesclerosis. Clsicamente, el ciclo se divide en cuatro
etapas: G1, S, G2, M (mitosis), y una quinta adicional, G0,
que en efecto es un tiempo fuera para la clula (fig. 2-7).
A pesar de la explosin de conocimientos sobre el control
del ciclo celular, estos cinco estados siguen siendo el centro
y la base de cmo proliferan las clulas.
Mitosis
Profase temprana
de la mitosis
Anafase tarda
Interfase de mitosis
Anafase temprana
Telofase
y divisin
celular
Metafase
Profase
tarda
Figura 2-5. Resumendelamitosis.
Meiosis
Meiosis I
profase I
Meiosis I
interfase
Meiosis II
gametos
Meiosis I
anafase
tarda
Meiosis I
profase II
Meiosis I
metafase
Meiosis I
anafase
temprana
02 Levison.indd 16
Meiosis II
profase
Meiosis II
profase II
Meiosis II
anafase II
Figura 2-6. Resumendelameiosis.
2/1/09 11:09:16 PM
22
El sistema inmunitario es un mecanismo de defensa adaptativo que protege al organismo de toda la gama de microbios
patgenos posibles; tambin participa en el reconocimiento
de lo propio y lo extrao en un trasplante. Sin embargo,
tiene otra cara: su capacidad para provocar enfermedades o
lesiones en determinadas circunstancias; de hecho, algunas de
las dolencias ms frecuentes del ser humano, como el asma
y la fiebre del heno, son mediadas por el funcionamiento
inadecuado del sistema inmunitario.
Una de las ms importantes propiedades del sistema inmunitario es su especificidad, su capacidad para reconocer y
responder de manera apropiada ante cada agente patgeno,
por separado y perfectamente. Por convencin, el sistema
inmunitario se ha dividido en dos partes: el extremo humoral
y el mediado por clulas; el primero consta de una serie de
protenas plasmticas en la sangre y los lquidos hsticos, en
tanto que el segundo consiste en la propiedad de poblaciones
de clulas que circulan por todo el cuerpo. Adems de este
sistema especfico y complejo, hay muchos mecanismos de
defensa generales e inespecficos, que suelen denominarse
inmunidad innata.
Inmunidadinnata
Es una defensa inmediata e importante contra muchos microbios patgenos y toxinas; carece de especificidad, es decir, la
respuesta es similar, independientemente del desencadenante.
Superficies epiteliales
Las interfases entre el cuerpo y el ambiente externo por las
que pueden entrar los microbios patgenos estn revestidas
de los epitelios de la piel, el tubo digestivo, el sistema respiratorio y las vas genitourinarias. Estos epitelios constan
de una capa de clulas continua y estrechamente cohesiva;
la cohesin de las clulas entre s y con el tejido conectivo
subyacente se debe a la accin de molculas de adhesin celular. Las clulas epiteliales forman una barrera fsica, pero la
complementan mediante la secrecin de sustancias qumicas
antimicrobianas. Los cidos grasos secretados por las glndulas
sebceas de la piel mantienen un pH bajo en esta superficie;
en el tubo digestivo se secreta cido en el estmago y enzimas
digestivas en el pncreas, adems de las clulas especializadas
que producen mucina en todo el tubo. El epitelio respiratorio
secreta moco para atrapar bacterias que luego se expulsan por
la accin de los cilios de la superficie de las clulas. La orina
producida en los riones fluye de manera continua a travs
de la superficie de la parte baja de las vas urinarias, lo cual
modifica la adhesin de las bacterias a la superficie.
La importancia de estas caractersticas para defenderse
contra la infeccin se destaca al analizar las consecuencias
de su alteracin en la predisposicin a las enfermedades. As
como la estasis del flujo urinario incrementa el riesgo de infeccin de las vas urinarias, as la prdida de secrecin del cido
gstrico permite que microorganismos patgenos residan en
el estmago.
Fagocitos
Una vez que se rompe la capa epitelial, los agentes patgenos
se enfrentan a una defensa adicional, una poblacin celular
capaz de rodear y destruir bacterias: los fagocitos, cuyo nombre se deriva del proceso que llevan a cabo, la fagocitosis. Los
02 Levison.indd 22
fagocitos residen en los tejidos y pueden circular en el torrente

sanguneo, donde son reclutados hacia los tejidos lesionados.
Durante la fagocitosis, las bacterias son rodeadas y la membrana celular se fusiona a su alrededor para formar un fagosoma,
que a su vez se fusiona con un lisosoma, es decir, un organelo
que contiene enzimas bactericidas y digestivas, para formar un
fagolisosoma dentro del cual mueren y se degradan. El reconocimiento de las bacterias por los fagocitos es un paso clave en
este proceso. Los fagocitos llevan en la superficie receptores de
reconocimiento que se unen a sustancias qumicas de la superficie microbiana, como lipopolisacrido y peptidoglucano. Los
receptores de fagocitos comprenden miembros de la familia
de receptores tipo caseta de peaje. As, en el momento de
la unin de estos receptores se activa una cascada de emisin
de seales dentro del fagocito que lleva a la produccin de
citocinas, como IL1 e IL6, y del factor de necrosis tumoral .
La activacin de dichas vas tambin da lugar a la expresin
de seales coestimulantes en la superficie del fagocito; estas
seales adquirirn importancia en el direccionamiento de la
respuesta inmunitaria adaptativa y especfica.
Protenas plasmticas
Las citocinas producidas por los fagocitos tienen efectos sistmicos y locales; destaca entre los primeros la liberacin
en el hgado de protenas conocidas conjuntamente como
reactivos o protenas de fase aguda. Las concentraciones en
el plasma de la protena C reactiva (CRP) aparecen elevadas
en una amplia gama de enfermedades inflamatorias agudas y
subagudas. Dicha protena aumenta la fagocitosis al unirse al
componente fosforilcolina del lipopolisacrido, que permite
que sea reconocida por el receptor CRP en la superficie de
los fagocitos.
Complemento
Es una compleja cascada plasmtica de proteasas cuyos componentes figuran entre las protenas de fase aguda liberadas
por el hgado. No slo es importante en la mediacin de los
efectos protectores de la inmunidad innata, que contribuye de
manera importante con el extremo efector de la inmunidad
adaptativa, sino que tambin es un factor fundamental en las
lesiones de tejido que ocurren cuando el sistema inmunitario
se sale de curso; puede conducir directamente a la muerte de
las clulas (bacteriana), al incremento de la fagocitosis y a la
amplificacin de la respuesta por reclutamiento de clulas.
Los componentes del complemento circulan en el plasma
en forma inactiva, la activacin ocurre en el momento de
la divisin proteoltica por la convertasa pertinente. El paso
importante en la cascada del complemento es la activacin
de C3 por divisin en C3a y C3b. Despus, C3b acta como
convertasa para la activacin de C5, que desencadena una
cascada para completar la formacin de un complejo ltico
celular C5-9. La activacin de C3, sustancia clave, puede
ocurrir por la va clsica, activada por la unin entre una
inmunoglobulina y un antgeno, o por la va alternativa que
suele ser activada por diversos desencadenantes, entre otros,
la superficie de clulas bacterianas y la inmunoglobulina agregada. La cascada del complemento tambin es regulada por
protenas inhibitorias o reguladoras. Las deficiencias genticas
de stas dan lugar a serios trastornos por activacin exagerada
del complemento y lesiones hsticas agudas. Adems de gene-
2/1/09 11:09:20 PM
INMUNOLOGA
sin embargo, parece ser que en los individuos predispuestos,

la respuesta es impulsada por clulas T auxiliares de tipo Th2;
la IL4 y la IL13 producidas por estas clulas influyen en el
cambio de isotipo hacia la produccin de IgE. La respuesta
de Th2, que comprende IL4, IL6 e IL9, tambin activa las
clulas cebadas y las prepara para su funcin efectora en la
hipersensibilidad de tipo 1. De este modo, la IgE circulante
que se forma, se une a la superficie de las clulas cebadas submucosas mediante un receptor IgE, que prepara a la mucosa
para una respuesta alrgica.
En exposiciones subsiguientes, el alergeno (como polen de
csped o caros del polvo domstico) se une a la IgE y forma
enlaces covalentes en la superficie de la clula. La acumulacin
de receptores de IgE provoca un flujo de entrada de calcio y la
consecuente desgranulacin de la clula cebada. Los grnulos
liberan diversos mediadores inflamatorios, entre otros histamina, quimocinas y factor generador de calicrena. Estas sustancias
inciden en el msculo liso y en el endotelio de la microvasculatura, as como en las glndulas mucosas bronquiales, los cuales
desencadenan los sntomas caractersticos: congestin, hiperemia y filtracin de un exudado con alto contenido de protena
de los vasos de la mucosa. En esta ltima se observan tumefaccin y edema; adems, aumenta la produccin de moco acuoso
por las glndulas. La contraccin del msculo liso bronquial
da lugar al estrechamiento de las vas respiratorias y el broncoespasmo propios del asma aguda. Una vez que se establece
esta fase aguda, la mucosa de las vas respiratorias muestran su
capacidad de respuesta excesiva a otros estmulos inflamatorios,
como el humo de cigarrillo o las partculas del combustible
diesel, que acenta ms los sntomas y los prolonga.
Cuando una reaccin de hipersensibilidad de tipo 1 ocurre en la circulacin general, el choque anafilctico resultante
es un estado grave que pone en peligro la vida, por ejemplo
en el mecanismo del colapso agudo luego de la ingestin de
cacahuate (man) o de picaduras de abeja en individuos susceptibles. Por s solas, estas dos enfermedades pueden matar
hasta 100 personas cada ao tan slo en Reino Unido. Hay
desgranulacin generalizada de clulas cebadas y basfilos
con liberacin de mediadores vasoactivos hacia la circulacin,
adems de vasodilatacin generalizada y fuga de plasma con
colapso circulatorio; sobreviene el edema agudo de la mucosa
de la laringe y de las vas respiratorias con disnea que genera
zozobra. A menos que se revierta con medidas de reanimacin inmediatas, puede producirse muerte repentina.
Hipersensibilidad tipo 2 o citoltica
Las reacciones de hipersensibilidad de tipo 2 se desencadenan por la unin del anticuerpo con un antgeno en la
superficie celular; los mecanismos efectores llevan a la lisis
celular. Es el tipo de reaccin que se observa en algunos
trastornos autoinmunitarios y en reacciones a la transfusin
sangunea; tambin es el mecanismo de ciertas formas de
daos hsticos en reacciones farmacolgicas. En estas ltimas,
el medicamento se une a la superficie celular, casi siempre
del eritrocito, y acta como hapteno; en efecto, las protenas
celulares acarrean la pequea molcula del frmaco. Es muy
comn que el antgeno implicado sea IgG o IgM.
El anticuerpo preformado se une al antgeno en la superficie de la clula y da lugar a la activacin local del complemento. La culminacin de la cascada del complemento lleva
a la insercin del complejo de ataque de membrana C56789
02 Levison.indd 25
25
en la pared de la clula y a la consiguiente lisis celular. En la

anemia hemoltica o en las reacciones a transfusin sangunea,
los eritrocitos muestran lisis en la circulacin y liberan su contenido hacia el plasma. Incluso en circunstancias en las que el
complemento no est activado, puede producirse una lesin
celular. En la enfermedad de Graves, la unin del anticuerpo
con el receptor de hormona estimulante de la tiroides (TSH)
imita la unin de TSH, lo cual conduce a la activacin metablica de la clula y al hipertiroidismo (cap. 17).
Hipersensibilidad tipo 3 o mediada
por complejo inmunitario
Las reacciones de hipersensibilidad tipo 3 se deben al depsito o formacin in situ de complejos inmunitarios con
activacin subsecuente del complemento y del reclutamiento
de clulas efectoras proinflamatorias; pueden ser procesos
morbosos locales o generalizados. El lugar de la enfermedad
depende de la ruta de exposicin al antgeno, su tamao,
carga y factores genticos. Las caractersticas clnicas tambin
son determinadas por el hecho de que la exposicin sea un
evento nico o frecuente; la primera es caracterstica de una
reaccin a un frmaco inyectable o a ciertas enfermedades,
como el pulmn de granjero; esta ltima es tpica de muchos
trastornos autoinmunitarios, entre otros, el lupus eritematoso
sistmico (SLE) y la artritis reumatoide. En pocas palabras,
los complejos inmunitarios se depositan en los tejidos, generalmente en las paredes de los vasos sanguneos de pequeo
calibre, donde activan al complemento por la va clsica,
originando la liberacin de pptidos quimiotcticos. stos, a
su vez, influyen en la acumulacin de clulas inflamatorias,
neutrfilos y macrfagos, que intentan fagocitar y eliminar
los complejos inmunitarios. Como efecto de espectador, los
componentes del tejido resultan daados por las enzimas
proteolticas liberadas por las clulas inflamatorias. El desarrollo del proceso lleva de 6 a 8 h en casos agudos, pero en
muchas enfermedades el antgeno persiste y la reaccin de
hipersensibilidad se torna crnica.
Hipersensibilidad tipo 4 o tarda
Los daos de los tejidos derivados de este tipo de hipersensibilidad dependen de los linfocitos T que, activados, matan
directamente a las clulas o secretan citocinas que llevan
a la acumulacin y activacin de macrfagos. Los macrfagos agregados pueden formar un granuloma. Esta forma
de hipersensibilidad es independiente de los anticuerpos y
el complemento; requiere de 24 a 48 h para desarrollarse
plenamente. Si el antgeno persiste, se producirn lesiones
hsticas progresivas y, en ltima instancia, fibrosis.
Autoinmunidad
Algunas enfermedades se caracterizan porque el sistema
inmunitario se enfoca contra antgenos propios expresados
en los tejidos del organismo. Los daos resultantes pueden
ser mediados por cualquiera de las diversas formas de hipersensibilidad, pero casi siempre por el tipo 2, 3 o 4. La
autorreactividad contra s mismo se debe a alteraciones del
fenmeno de tolerancia inmunitaria.
Tolerancia inmunitaria
Es un proceso activo que permite que el sistema inmunitario
conserve su funcin protectora, pero evita que se reactive
2/1/09 11:09:22 PM
28
Inmunodeficiencia primaria
Son enfermedades raras que a menudo ponen en peligro la
vida, sin embargo tambin han contribuido al conocimiento
del sistema inmunitario. La agammaglobulinemia ligada a
X es el ms frecuente de estos trastornos, el cual se produce
por falta de emisin de seales celulares y de maduracin de
las clulas B y fallas del reordenamiento del gen que codifica
para cadenas ligeras que, en circunstancias normales, permite
la formacin de molculas de inmunoglobulina. Son muy
pocas las clulas B circulantes o no existen, adems de que
no se forman anticuerpos, y una vez que los anticuerpos maternos han declinado, el nio se torna susceptible a episodios
recurrentes de infecciones bacterianas.
El sndrome de Di George se debe a fallas del desarrollo del timo a partir de los arcos branquiales, generalmente
como consecuencia de una delecin que afecta al cromosoma
22q11, de modo que no hay un microambiente idneo para
la maduracin de las clulas T; da lugar a vulnerabilidad a infecciones por virus, hongos y parsitos, as como una propensin notoria a infecciones por micobacterias. En la deficiencia
inmunitaria combinada grave, los componentes de las clulas
tanto T como B del sistema inmunitario estn defectuosos. Los
afectados son susceptibles a toda una gama de microorganismos y suelen sucumbir a infecciones durante la lactancia. Se
han demostrado varias anormalidades genticas y diferentes
modelos heredados en estos pacientes.
Inmunodeficiencia secundaria
La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y
el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) son una
2-1
TEMA DE ESTUDIO ESPECIAL
PATOGENIA Y FUNDAMENTO
RAzONADO PARA EL MANEJO
DEL TRASTORNO
LINFOPROLIFERATIVO DESPUS
DE UN TRASPLANTE
Un varn de 32 aos de edad recibi un trasplante de rin
por insuficiencia renal terminal, debida a glomerulonefritis.
La inmunosupresin se provoc con tacrolimus y esteroides por va oral. La evolucin clnica se complic por dos
episodios de rechazo agudo, los cuales se trataron con dosis
altas de esteroides, que en ambas ocasiones suprimieron
exitosamente el rechazo. Sin embargo, por estos episodios
se agreg mofetil micofenolato al tratamiento de inmunosupresin, en un intento por evitar otro rechazo. Dicho
frmaco suprime la proliferacin de linfocitos tanto B como
T porque inhibe de manera reversible el monofosfato de
inosina y deshidrogenasa, enzima clave en la va sinttica
de novo de la guanina (Sievens et al. 1997).
Varios meses despus, el paciente present adenomegalia inguinal, por lo que se obtuvo una biopsia. Se observ
un trastorno linfoproliferativo florido demostrado por linfocitos B, monoclonal; las clulas expresaron el antgeno del
02 Levison.indd 28
causa mundial frecuente de inmunodeficiencia secundaria.

La patogenia de esta infeccin se aborda en detalle en el captulo 19. En pocas palabras, el VIH transmitido por la sangre
o durante el coito puede infectar a las clulas T auxiliares de
la clase CD4; se produce una prdida progresiva y en ltima
instancia, profunda, de estas clulas T auxiliares con efectos
nocivos en la capacidad de los afectados para montar una respuesta inmunitaria eficaz. Las clulas T auxiliares impulsan
las respuestas tanto mediadas por clulas como humorales.
Las personas con sida se tornan progresivamente susceptibles
a una gama de infecciones con diversas consecuencias clnicas. Pueden presentar infecciones virales resistentes al tratamiento, como infecciones por citomegalovirus, as suelen ser
infectadas por virus que favorecen la formacin de tumores,
por ejemplo, el virus del papiloma humano (VPH) que puede desarrollar carcinomas escamosos, el virus de Epstein-Barr
(EBV) asociado a linfomas, y el virus del herpes humano 8
que origina sarcoma de Kaposi. Tambin pueden resultar
afectadas por micobacteriosis generalizada que a menudo
carece de la formacin de granulomas tpicos. Por otra parte,
son infestadas por protozoarios, por microorganismos como
Pneumocystis jirovecii (carinii) o por especies de Toxoplasma. Las complicaciones infecciosas, incluida una enfermedad
maligna inducida por virus, son las causas ms frecuentes de
muerte en la poblacin infectada por VIH/sida.
La inmunosupresin puede ser producto de una terapia
especfica o una complicacin del tratamiento. Para mantener vivos los rganos trasplantados se administran frmacos
y otras terapias de supresin de la respuesta inmunitaria.
Los principales inmunosupresores estn diseados para su-
virus de Epstein-Barr (EBV). Se diagnostic un trastorno

linfoproliferativo postrasplante (PTLD) de tipo monoclonal, proliferacin de clulas B impulsada por EBV que culmina en un tipo de linfoma (cap. 8). El EBV sobrevivi en
las clulas B infectadas porque las clulas T que eliminan
el virus del organismo de individuos sanos eran suprimidos
por los frmacos para inmunosupresin por trasplante.
Si bien el PTLD se considera como una neoplasia, generalmente la quimioterapia no es la primera opcin de
tratamiento porque dara lugar a una mayor inmunosupresin, por el contrario, deben reducirse las dosis de frmacos para inmunosupresin por trasplante. Esto se llev a
cabo con monitoreo estricto de los ganglios linfticos, las
clulas de la sangre perifrica y el funcionamiento del trasplante. Despus de seis meses, no se produjeron episodios
de rechazo, la linfoadenopata haba remitido y la sangre
perifrica estaba libre de clulas B positivas para EBV. ste
es un caso de tumor inducido por virus en el contexto de
inmunosupresin que se trata permitiendo que las defensas
del husped eliminen el virus respectivo.
Referencia
Sievens TM, Rossie SJ, Ghobrial RM, et al. Mycophenolate
mofetil. Pharmacotherapy 1997; 17: 1178-1197.
2/1/09 11:09:24 PM
DIVISIN CELULAR
31
Cromosoma
Cromtide
G
Ncleo
Telmero
Estructura
de fosfato
azcar
G
Adenina
Timina
Centrmero
C
A
Par de bases
Cromtide
Telmero
Clula
Base
nitrogenada
Histona
Guanina
A
Citosina
C
DNA (doble hlice)
A
G
C
T
Figura 3-1. cidodesoxirribonucleico(DNA).(Modificadacon

autorizacindeNationalHumanGenomeResearchInstitute,Divisionof
IntramuralResearch.)
Las mujeres tienen dos cromosomas sexuales homlogos, los

cromosomas X, denominados XX, y los varones, un cromosoma X y uno Y. Cada cromosoma tiene un extremo largo,
designado extremo q, y uno corto, el extremo p; al final de
cada uno de ellos estn los telmeros. Los cromosomas constan de un filamento de DNA que envuelve las histonas y que
est empacado con otras protenas para formar una estructura
compacta (fig. 3-2). En la figura 3-3 se muestran los cromosomas de un varn normal durante la metafase de mitosis.
DIVISIN CELULAR
El ciclo celular se describe en el captulo 2. Si bien la divisin
clular tiene lugar durante la fase M (mitosis), la replicacin
del DNA ocurre en la fase S. Durante dicho ciclo hay varios
sitios de control que permiten la reparacin de daos del
DNA y de errores de replicacin ocurridos durante la fase S,
y que si la reparacin del DNA es imposible, la clula entre
en apoptosis.
03 Levison.indd 31
C
T
G
A
Pares de bases
Figura 3-2. Estructuradelcromosoma.(Modificadaconautorizacin

deNationalHumanGenomeResearchInstitute,DivisionofIntramural
Research.)
Mitosis
En esta fase, la clula se divide para producir dos clulas hijas
idnticas, tanto la madre como la hija son diploides. Las fases
de la mitosis se denominan interfase, profase, prometafase,
metafase, anafase y telofase (fig. 3-4).
Meiosis
En esta fase, una clula madre diploide da lugar a cuatro
clulas hijas haploides. En el ser humano slo ocurre durante la formacin de gametos. La meiosis se desarrolla en dos
2/1/09 11:11:32 PM
32
GENTICA CLNICA
etapas, I y II (fig. 3-5). Una de sus caractersticas clave es la

formacin de quiasmas entre cromosomas homlogos durante la meiosis I, fenmeno que permite el intercambio de
material o la recombinacin entre cromosomas homlogos.
Dicha recombinacin asegura que, aun cuando uno de cada
cromosoma pasa al gameto, el cromosoma es una mezcla de
los cromosomas de ambos padres.
MOSAICISMO
En teora, el estado habitual es que cada clula somtica
de un individuo tenga la misma constitucin gentica, y el
mosaicismo es una situacin en la cual hay dos o ms poblaciones de clulas con diferentes constituciones genticas en
el mismo individuo, lo cual se produce durante la divisin
de las clulas somticas, en la mitosis, luego de la formacin
del cigoto; en una lnea celular se produce una mutacin,
que puede ser de cualquier tamao, desde el cambio de una
base nica en un gen, hasta aneuploida cromosmica en
una lnea celular.
En ocasiones esto se observa en el anlisis de DNA o de
cromosomas de la sangre, pero la deteccin del mosaicismo
Figura 3-3. Cariotiponormaldevarn.
Nucleolo
Interfase
Envoltura nuclear intacta
No hay cromosomas visibles
Profase
Los cromosomas se condensan
y se hacen visibles
Aparece el huso bipolar
Polo
Polo
Placa de metafase
Prometafase
La envoltura nuclear se disuelve
Los cromosomas empiezan a migrar
hacia el plano ecuatorial (placa de
metafase) y se observa que contienen
dos cromtides
Fase
M
Metafase
Los cromosomas estn totalmente
condensados y localizados en la placa
de metafase
Anafase
Cada centrmero se divide
Las dos cromtides de cada
cromosoma son empujadas hacia
polos opuestos
Telofase
Los cromosomas alcanzan los polos
y empiezan a condensarse
Se vuelve a formar la membrana
nuclear
El citoplasma empieza a dividirse
Citocinesis
Termina la divisin del citoplasma
para producir dos clulas hijas
03 Levison.indd 32
Figura 3-4. Mitosis.(Modificadaconautorizacin.

InformacinproporcionadaporClinicalTools,Inc.;
derechosregistradosporClinicalTools,Inc.)
2/1/09 11:11:33 PM
CAMBIOS GENTICOS QUE CAUSAN ENFERMEDADES

Meiosis I en varones
33
Meiosis II en varones
Profase I
Los cromosomas empiezan
a condensarse
Profase II
a condensarse
La membrana nuclear se disuelve
Se forman las fibras del huso Clula espermtica
precursora
Los cromosomas homlogos

forman pares. Se produce
entrecruzamiento
Clula espermtica
precursora
Metafase II
Las fibras del huso se fijan
a cromosomas
Los cromosomas se alinean
en el centro de la clula
Cromosomas recombinantes
Metafase I
Las fibras del huso
se fijan a cromosomas
Los cromosomas se alinean
en el centro de la clula
Anafase II
Los centrmeros se dividen
y las cromtides hermanas
se mueven hacia extremos
opuestos de las clulas a medida
que las fibras del huso se acortan
Anafase I
a moverse hacia los extremos
opuestos de la clula conforme
las fibras del huso se acortan
Telofase II
Los cromosomas alcanzan
extremos opuestos
Se forma la membrana nuclear
Telofase I
Los cromosomas alcanzan
extremos opuestos
Se forma la membrana
nuclear
Citocinesis
Se produce
divisin celular
Citocinesis
Se produce divisin
celular
Clula
espermtica
precursora
Clula
espermtica
precursora
Clula
espermtica
Clula
espermtica
Clula
espermtica
Clula
espermtica
Figura 3-5. Meiosis.(Modificadaconautorizacin.InformacinproporcionadaporClinicalTools,Inc.;derechosregistradosporClinicalTools,Inc.)
podra implicar el anlisis de otro tejido. La otra lnea celular

idnea para el anlisis son los fibroblastos obtenidos de una
biopsia cutnea. Tambin es posible analizar clulas obtenidas a partir de un raspado de los carrillos, el sedimento
urinario o races de pelo. Los efectos clnicos del mosaicismo
no slo dependen de alteraciones genticas, sino tambin del
tejido implicado y de la proporcin de clulas afectadas.
En el mosaicismo de lnea germinal, una proporcin de
los gametos de un individuo presenta la misma mutacin,
aun cuando no sea as en otras clulas. Un gameto afectado
por la mutacin producir un nio con una enfermedad hereditaria, en cuyo caso, aunque ninguno de los padres tenga
la mutacin en la sangre u otros tejidos, se corre el riesgo
de tener otro hijo con la misma mutacin y, por ende, la
enfermedad.
03 Levison.indd 33
CAMBIOS GENTICOS
QUE CAUSAN ENFERMEDADES
Los cambios genticos que causan enfermedades en los seres
humanos varan, desde un cromosoma adicional o faltante
hasta un cambio de una base nica en una secuencia de un
gen. Las tcnicas requeridas para detectar dichos cambios
dependen del grado de lo que se est buscando (fig. 3-6).
Aneuploidacromosmica
Este trmino hace referencia a un cromosoma adicional (trisoma) o a la falta de algn cromosoma (monosoma), que
por lo general es consecuencia de una no disyuncin durante
la meiosis. Casi todos los embarazos de fetos afectados por
2/1/09 11:11:34 PM
GENTICA CLNICA
34
5JQPEFDBNCJPHFOUJDP
$BOUJEBEEFHFOPNBBGFDUBEP
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$SPNPTPNBFOUFSP
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%FMFDJO
NFHBCBTFT
.UPEPEFEFUFDDJO
$BSJPUJQPFTUOEBS
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.JDSPEFMFDJO
NFHBCBTFT
%FMFDJOEFQBSUFEFMHFO
CBTFT
.VUBDJOQVOUVBM
CBTF
aneuploida terminarn en aborto espontneo, pues slo algunas aneuploidas cromosmicas son viables. La aneuploida
autosmica ms frecuente es la trisoma 21 (sndrome de
Down). Los lactantes con trisoma 18 (sndrome de Edward)
y trisoma 13 (sndrome de Patau) tambin pueden sobrevivir hasta el trmino. El feto tolera las aneuploidas que
afectan a los cromosomas sexuales, y generalmente muestra
un fenotipo ms leve debido a desactivacin del cromosoma
X. Las aneuploidas de cromosoma sexual detectadas con
mayor frecuencia son el sndrome de Turner, en el cual una
mujer slo tiene un cromosoma X (45,X), y el sndrome de
Klinefelter, en cuyo caso, el varn tiene dos cromosomas
X y un cromosoma Y (47,XXY). Los cariotipos 47,XXX y
47,XYY por lo general se detectan como datos incidentales
en el anlisis cromosmico; los afectados no suelen mostrar
caractersticas fenotpicas obvias, aunque pueden tener anormalidades sutiles del desarrollo neurolgico.
Translocacionescromosmicas
Las translocaciones son intercambios de material cromosmico entre dos o ms cromosomas. Si no hay prdida ni ganancia importante de dicho material, se define como translocacin equilibrada, en caso contrario, como desequilibrada. Un
embarazo cuyo feto tiene un complemento de cromosoma
desequilibrado a menudo terminar en aborto espontneo,
a veces antes de que se detecte la gestacin, pero en caso de
que llegue a trmino, los efectos fenotpicos del desequilibrio
que afecta a los autosomas varan mucho, si bien en general incluyen retraso del desarrollo, incluso grave, adems de
malformaciones renales, gastrointestinales y cardiacas, con
dismorfismo facial.
La probabilidad de desequilibrio cromosmico que conduce a aborto espontneo depende de la magnitud del desequilibrio; si es pequeo, hay ms probabilidades de que el
03 Levison.indd 34
"NQMJGJDBDJO
EFTPOEBEFQFOEJFOUFEF
MJHBEVSBNMUJQMF
"NQMJGJDBDJODPO1$3
ZTFDVFODJBDJO
Figura 3-6. Tiposdecambiodegeny

mtodosdedeteccin.PCR=reaccinen
cadenadepolimerasa.
embarazo llegue a trmino, pero sera de esperar que el nio

nacido vivo presentara anormalidades fenotpicas importantes y retraso del desarrollo.
Translocacionesrobertsonianas
En una translocacin robertsoniana, los brazos largos de dos
cromosomas acrocntricos se unen y pierden los brazos cortos, los cuales contienen secuencias de DNA muy repetitivas
y genes RNA ribosmicos, de modo que esta prdida de
material no causa fenotipos clnicos. En la figura 3-7 se ilustra una translocacin (14;21) y su herencia. En general, un
individuo con una translocacin robertsoniana equilibrada es
asintomtico, pero podra ser estril (en especial los varones),
presentar abortos espontneos recurrentes (independientemente de que el portador de la translocacin sea la madre
o el padre) o tener un hijo afectado por una aneuploida
cromosmica. Si un padre es portador de una translocacin
robertsoniana que afecte al cromosoma 21, como la (14;
21) que se muestra en la figura 3-7, aumenta el riesgo de
que un nio tenga sndrome de Down (del 10 al 15% si la
madre es portadora de la translocacin equilibrada, < 1% si
el portador es el padre).
Translocacionesrecprocas
En una translocacin recproca, el intercambio de material es
entre dos cromosomas, en general no homlogos; en la forma
equilibrada tampoco suele haber efectos fenotpicos, aunque
alguna vez la translocacin puede alterar un gen importante
y provocar una enfermedad gentica. Una persona con una
translocacin recproca equilibrada puede presentar esterilidad o abortos mltiples, o bien tener un hijo con diversas
malformaciones y una translocacin desequilibrada. La figura
3-8 es un ejemplo de translocacin recproca (8;9).
2/1/09 11:11:34 PM
36
GENTICA CLNICA
TEMA DE ESTUDIO ESPECIAL, CONTINUACIN...
9q
Lecturaadicional
22q
Cromosoma 9
Cromosoma 9
derivado
Este descubrimiento llev a la creacin del mesilato de

imatinib, inhibidor especfico de la tirosina cinasa. En el
80% de los casos recin diagnosticados de CML, el imatinib induce a que la mdula sea est completamente libre
del cromosoma Filadelfia. Por ello, dicho cromosoma es un
marcador diagnstico y un indicador pronstico de CML. El
cromosoma Filadelfia tambin se encuentra en la leucemia
linfoblstica aguda.
Cromosoma 22
Cromosoma 22
derivado:
cromosoma
Filadelfia
Ren R. Mechanisms of BCR-ABL in the pathogenesis of

chronic myelogenous leukaemia. Nat Rev Cancer 2005;
5: 172-183.
Figura 3-9 ElcromosomaFiladelfiaseproduceporunatranslocacin

recprocaentreelcromosoma22yel9quellevaafusindeloncogn
ABLconelgenBCR;seactivaABLycontribuyeatransformacin
maligna.Elotrocromosomaderivadonoesimportanteenlapatogenia
delaenfermedad.(ConautorizacindeHaematologicalMalignancy
DiagnosticService,MolecularDiagnosticsinHaematological
Malignancies:PolymeraseChainReaction(PCR),www.hmds.org.uk.)
Delecionesymicrodelecionescromosmicas
La delecin de un segmento de un cromosoma probablemente sea visible al microscopio si mide ms de unas 5 megabases, en tanto que una microdelecin slo se puede detectar
por medio de tcnicas ms especializadas, como hibridacin
in situ fluorescente o hibridacin genmica comparativa
(CGH) de microarreglo, que se describen a continuacin.
Hibridacin in situ fluorescente (FISH)
Esta tcnica permite un anlisis rpido de microdeleciones y
deleciones subtelmero y de alteraciones burdas del nmero
de cromosomas. Pare ello, se une un colorante fluorescente a
una DNA sonda que se fija a la regin cromosmica de inters; la sonda se disea de modo que sea especfica para una
secuencia gentica particular. Si dicha regin est presente,
el colorante produce una fluorescencia visible al microscopio, y en caso contrario, no se emite luz. En la figura 3-10
se ilustra dicha tcnica y en la figura 3-11 se muestra el uso
de la misma.
Puesto que mediante la FISH slo se detecta prdida o
ganancia de una regin cromosmica pequea especfica, es
aplicable nicamente cuando mediante parmetros clnicos
se ha definido qu regin cromosmica debe analizarse.
Hibridacin in situ fluorescente
DNA sonda
Marcado con colorante

fluorescente
Se desnaturaliza
y se lleva a
cabo la
hibridacin
Hibridacin genmica comparativa

de microarreglo
La CGH de microarreglo permite el anlisis de todo el genoma para detectar prdidas o ganancias pequeas; se usa para
buscar anormalidades cromosmicas constitucionales o las
surgidas en tumores. Aun cuando es posible buscar deleciones o ganancias de material cromosmico que tengan menos
de 100 000 pares de bases, podra ser muy difcil. Cada vez
03 Levison.indd 36
Figura 3-10. Lahibridacinin situfluorescentepermitedetectarla

presenciadegenesespecficos.Seilustraelprincipiodelatcnica.
2/1/09 11:11:37 PM
38
GENTICA CLNICA
7BSO
'PSNBDJOEFQBSFKB
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(FODPONVUBDJO
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(FNFMPT
EJDJHUJDPT
"CPSUP
FTQPOUOFP
Figura 3-12. Trazadodeunrbolgenealgicoutilizandosmbolos

estndar.
empiezan con una mutacin nueva en la persona en s, de

modo que sus padres podran no estar afectados, en cuyo
caso, el riesgo de recurrencia para los padres se relaciona con
el riesgo de mosaicismo de la lnea germinal. El mosaicismo
de lnea germinal explica que si un individuo tiene un hijo
con una enfermedad gentica, pero no porta la mutacin
que la causa, existe el riesgo de que sea portador de un grupo de clulas de lnea germinal (vulos o espermatozoides)
mutantes que podran evolucionar y producir otro hijo con
la misma enfermedad.
Herenciaautosmicarecesiva
En sta (fig. 3-13B), ambas copias del gen deben albergar
mutaciones para que se produzca la enfermedad, lo cual
suele ocurrir cuando ambos padres son portadores, con una
copia normal y una copia mutada del gen, y cada uno de
ellos transmite su gen defectuoso a un hijo. El riesgo de tener
un hijo con una enfermedad autosmica recesiva si ambos
padres son portadores es de uno en cuatro, o 25%.
)FSFODJBBVUPTNJDBSFDFTJWB
r&OBNCBTDPQJBTEFMHFOTFPCTFSWBVOBNVUBDJODBVTBOUFEFFOGFSNFEBE
r"NFOVEPTMPSFTVMUBOBGFDUBEPTMPTJOEJWJEVPTEFVOBHFOFSBDJO
r&YJTUFFMSJFTHPEFBGFDUBDJOFOVOPEFDBEBDVBUSPIJKPTTJBNCPTQBESFT
TPOQPSUBEPSFT
r*ODJEFODJBBMUBEFUSBTUPSOPTSFDFTJWPTFOGBNJMJBTDPOTBOHVOFBT
$SPNPTPNB9
DPONVUBDJO
$SPNPTPNB9OPSNBM
$SPNPTPNB:
.VKFSQPSUBEPSB
TrastornosligadosaX
Se producen por mutaciones en los genes del cromosoma X
(fig. 3-13C). Las mujeres tienen dos cromosomas X, y los
varones uno X y uno Y. Para que se conserve el equilibrio
cromosmico en una mujer, un cromosoma X se torna activo en cada clula; en general, es aleatorio cul de ellos se
mantiene inactivo (fig. 3-14A).
El cromosoma Y contiene pocos genes y escasa homologa con el X, por tanto, un varn tiene una copia nica
de casi todos los genes de este ltimo. En una enfermedad
recesiva ligada a X, una mujer con una mutacin en un gen
del cromosoma X muestra pocos efectos fenotpicos, o ninguno, pues tiene una segunda copia funcional, a diferencia
03 Levison.indd 38
)FSFODJBSFDFTJWBMJHBEBB9
r&MHFONVUBEPZBDFFOFMDSPNPTPNB9
r6OBNVKFSQPSUBEPSB
5JFOFQPDBTQSPCBCJMJEBEFTEFNPTUSBSDBSBDUFSTUJDBTEFFOGFSNFEBE
JNQPSUBOUFT
-BNJUBEEFTVTIJKPTWBSPOFTSFTVMUBSBGFDUBEB
-BNJUBEEFTVTIJKBTTFSOQPSUBEPSBT
r6OWBSOBGFDUBEP
/JOHVOPEFTVTIJKPTWBSPOFTFTUBSBGFDUBEP
5PEBTTVTIJKBTTFSOQPSUBEPSBTEFMBFOGFSNFEBE
Figura 3-13. Lostresmodelosmsfrecuentesdeherenciadegennico

paraenfermedadensereshumanos.A)Herenciaautosmicadominante;
B)herenciaautosmicarecesiva,yC)herenciarecesivaligadaaX.
2/1/09 11:11:39 PM
ESTRUCTURA DE UN GEN Y CMO CODIFICA PARA UNA PROTENA

"
.VKFSOPSNBM
$JHPUPGFNFOJOP
$MVMBTIJKBT
.VKFSOPSNBM
VODSPNPTPNB9
IBTJEPEFTBDUJWBEP
FODBEBDMVMB
#
1PSUBEPSBGFNFOJOBEFNVUBDJOFOFMDSPNPTPNB9
$JHPUPGFNFOJOP
VODSPNPTPNB
DPOVOBNVUBDJO
$MVMBTIJKBT
.VKFSQPSUBEPSB
FOQSPNFEJP
EFMPTDSPNPTPNBT9
BDUJWPTQSFTFOUB
FMHFONVUBEP
Figura 3-14. DesactivacindeX.A)Mujernormal.B)Mujerportadorade

mutacinenelcromosomaX.
de un varn con la misma mutacin, puesto que carece de

copia funcional. La hemofilia A (cap. 8) es ejemplo de una
enfermedad de ese tipo. En una enfermedad dominante ligada a X, una mujer con una sola copia defectuosa del gen
del cromosoma X mostrar caractersticas de la enfermedad,
en tanto que el efecto de la misma mutacin en un varn
depende del gen; en algunos casos, como en la incontinentia
pigmenti, el efecto puede tornar no viable un feto del sexo
masculino y en otros casos, el fenotipo en un varn puede
ser similar al observado en una mujer, como en el raquitismo
ligado a X.
Las mujeres que portan un trastorno recesivo ligado a
X pueden mostrar signos y sntomas de un trastorno ligado a X, casi siempre porque al desactivarse X, 50% de los
ncleos de sus clulas contiene el cromosoma X activo con
el gen mutado (fig. 3-14B). Por ejemplo, las portadoras de
hemofilia A, con mutaciones en el gen que codifica para el
factor VIII, pueden presentar trastornos de la coagulacin
leves, y es muy poco frecuente que muestren un fenotipo de
gravedad similar a la de un varn afectado. Esto se debe a que
el cromosoma X mutado est activo en todas sus clulas, o
casi, posiblemente por la desactivacin no aleatoria llamada
desactivacin de X alterada, o bien si slo hay una copia del
cromosoma X que porta la mutacin, como en una paciente
con sndrome de Turner (45,X0).
HERENCIA NO MENDELIANA
Herenciamitocondrial
Las mitocondrias se heredan exclusivamente de la madre; cada
una tiene un genoma que mide aproximadamente 16.5 kb,
03 Levison.indd 39
39
de modo que si una enfermedad que se hereda a travs del

genoma mitocondrial puede afectar a uno u otro sexo, slo
las madres afectadas la transmiten. La mutacin puede ser
homoplsmica, que afecta a todas las mitocondrias de una
clula, o heteroplsmica, que slo afecta a una proporcin.
En caso de heteroplasmia, los efectos fenotpicos variaran segn la proporcin de mitocondrias que tuvieran la mutacin
en cada clula, y en qu tejidos.
Impronta
Los genes con impronta son los que se expresan de manera
diferencial, dependiendo de que se hereden de la madre o del
padre; slo ciertos genes de ciertas regiones cromosmicas
la tienen. Por ejemplo, slo la copia heredada de la madre
del gen UBE3A del cromosoma 15 est activa, y si un nio
no hereda una copia funcional de su madre, padecer del
sndrome de Angelman. El gen podra ser desactivado por
una mutacin o delecin puntual, o bien podra ocurrir una
transmisin poco comn de cromosomas, de modo que el
nio heredar dos cromosomas 15 de su padre, pero ninguno
de su madre (disoma uniparental paterna).
ESTRUCTURA DE UN GEN
Y CMO CODIFICA
PARA UNA PROTENA
Los genes constan de varios componentes (fig. 3-15); torrente arriba se encuentran elementos reguladores que pueden
incrementar o disminuir su expresin (aumentadores o silenciadores). El promotor es el sitio de unin para protenas
que inician la transcripcin. Torrente abajo a partir del promotor, un gen consta de muchos exones, que contienen la
secuencia de DNA que codifica para la protena, e intrones
que no lo hacen. La produccin de protena a partir de un
gen implica los procesos de transcripcin, empalme y traduccin (fig. 3-15).
$PEOEF 4FBMEF 4FBMEF $PEOEF

JOJDJP
FNQBMNF FNQBMNF TVTQFOTJO
ATG
GT AG
GT AG
TAG
1MBOUJMMBEF%/"
4FDVFODJBT
SFHVMBEPSBT
UPSSFOUFBSSJCB
1SPNPUPS
&YO *OUSO &YO *OUSO &YO
5SBOTDSJQDJO
3/"NFOTBKFSPQSJNBSJP
&NQBMNF
$PMBEFQPMJBEFOJMBDJO
ATG
TAG AAAAA...
3/"NFOTBKFSP N3/"
5SBEVDDJO
FOFM
SJCPTPNB
1SPUFOB
Figura 3-15. Estructuradegenycmosecodificaunaprotena.
2/1/09 11:11:40 PM
40
GENTICA CLNICA
Transcripcin
Un factor de transcripcin se une con el promotor y un
nico filamento de RNA se sintetiza mediante la secuencia de DNA, a manera de plantilla. La estructura del RNA
es similar a la del DNA, con diferencias menores, pues la
estructura de fosfato azcar contiene ribosa en lugar de desoxirribosa, y la base de timina (T) es sustituida por la de
uracilo (U), de modo que en el RNA, el uracilo forma pares
con la adenina (A).
Empalme
El RNA mensajero (mRNA) primario que se sintetiza se empalma para eliminar las secuencias intrnicas, lo cual resulta
en un mRNA maduro. Hay secuencias de reconocimiento
de empalme especficas, y cada intrn empieza con una secuencia GT y termina con una AG.
Traduccin
El mRNA es trasladado al ribosoma en el citoplasma, donde
se traduce en polipptido. Cada tres bases (o codn) de la
molcula de mRNA codifican para un aminocido o una
detencin. Los RNA de transferencia transportan los aminocidos al pptido que se est ensamblando. La traduccin empieza en un codn de inicio, que siempre es AUG y
codifica para metionina, y cesa cuando se llega a un UAA,
UAG o UGA. A continuacin, el polipptido pasa por una
Cuadro 3-1.
modificacin posterior a la traduccin y se transporta hacia

su lugar de funcin, como protena madura.
La cantidad de polipptido que se produce depende de
muchos factores, entre otros, el ndice de transcripcin y empalme del mRNA, la estabilidad del mRNA y la estabilidad
de la protena producida.
CMO AFECTAN LAS MUTACIONES

LA FUNCIN DE LOS GENES
Cualquier cambio de la secuencia de DNA que incida en el
proceso de transcripcin, empalme o traduccin, afectar
la produccin de protena. Una enfermedad que cause una
mutacin, puede ser delecin de un gen entero, delecin
de parte del gen o cambio de una base nica. Cuando se
considera el efecto de una mutacin, es importante encontrar cmo afectar los procesos de transcripcin, empalme,
traduccin y modificacin postraduccional de una protena
(cuadro 3-1).
Mutacionesconprdidadefuncin
La mutacin suprime la produccin de protena, y puede ser
la delecin del gen entero o una mutacin de menor tamao
en un gen, que afecta de manera crucial su capacidad para
ser transcrito o traducido. Es de esperar que las mutaciones con prdida de funcin resultarn en prdida total de la
produccin de una protena en enfermedades autosmicas
recesivas y ligadas a X.
Tiposdemutacionesysusefectosenelfuncionamientodelasprotenas
Posibles efectos en
Mutacin
mRNA
Produccin de protena
Funcin de las protenas
Delecin de todo el gen
Prdida de transcripcin
No se produce protena
Delecin del promotor
Prdida de transcripcin
No se produce protena
Delecin de tres pares de bases Prdida de un codn del

del exn
mRNA
Prdida de un aminocido de
la secuencia de polipptido
Su efecto puede ser nulo o

grave, dependiendo de la importancia del aminocido que
sufre delecin
Delecin de una o dos pares

de bases
Prdida de uno o dos pares

de bases de la secuencia de
mRNA. El mRNA puede ser
inestable
Cambio de marco en la
traduccin que lleva a la
produccin de protena
muy anormal despus de la
delecin
Probablemente tenga efectos

graves o cree protena inestable que se degrada
Cambio de base nica que

altera una seal de empalme
Empalme anormal que crea

un mRNA muy anormal. El
mRNA puede ser inestable
Produccin de un polipptido Probablemente tenga efectos

anormal
graves o cree protena inestable que se degrada
Cambio de base nica en un

exn que crea un codn de
detencin prematuro
La secuencia de mRNA
incluye una secuencia de
detencin prematura. El
mRNA puede ser inestable
La produccin de polipptido Probablemente tenga efectos

termina en etapas tempranas graves o cree protena inestable que se degrada
Cambio de base nica en un

exn que altera la secuencia
de aminocidos
mRNA producido que incluye la secuencia mutante
Produccin de un polipptido Puede no tener efecto, hacer

que contiene un aminocido
que la protena sea inactiva o
incorrecto
activar protena
03 Levison.indd 40
2/1/09 11:11:40 PM
CMO AFECTAN LAS MUTACIONES LA FUNCIN DE LOS GENES
En las enfermedades autosmicas dominantes, la prdida de funcin de un alelo puede reducir la produccin
de protenas, pero no la suprimir. En este caso son dos los
mecanismos por los que se producira una enfermedad:
3-1
HISTORIA DE CASO
Haploinsuficiencia. La concentracin de una protena

es importante, sea en trminos absolutos o en relacin
con otra. La prdida de una copia nica del gen reduce
la cantidad de protena producida lo suficiente como
para causar un fenotipo de enfermedad, mecanismo
ms probable para molculas de emisin de seales en
que la concentracin exacta de una protena puede ser
clave para el funcionamiento normal de la clula. La
haploinsuficiencia tambin es el mecanismo por el que
las mutaciones de uno de los genes que codifican para el
colgeno, COL1A1 o COL1A2, causa la forma ms leve
de osteognesis imperfecta, la tipo 1. La prdida de una
copia del gen que codifica para el colgeno lleva a que
se reduzca la concentracin de colgeno en el hueso y a
una tendencia a fracturas durante la niez.
Prdida del funcionamiento de la segunda copia del gen
durante la divisin celular somtica que lleva a la formacin de una clula que carece de una copia funcional
del gen. Este mecanismo es frecuente en sndromes de
CNCER COLORRECTAL
HEREDITARIO SIN POLIPOSIS
Un varn de 35 aos de edad se present con antecedentes
de sangrado rectal de cuatro semanas de evolucin. El
examen clnico result totalmente normal, pero mediante
colonoscopia se identific un cncer del colon transverso,
extirpado por medios quirrgicos (fig. 3-16). El examen
anatomopatolgico del colon resecado mostr un tumor
nico de 3 cm, sin plipos.
Mediante interrogatorio se obtuvieron los antecedentes
familiares (fig. 3-17). El paciente tiene un hermano y una
hermana sanos. Su padre muri de cncer de intestino a los
cncer hereditario, como el colorrectal sin poliposis hereditario (HNPCC) descrito en la historia de caso 3-1.
Mutacionesnegativasdominantes
Son aquellas en las que una mutacin da lugar a una protena
anormal que incide en la funcin de la versin normal de
la protena que se produce. Un ejemplo sera la mutacin
puntual en uno de los genes que codifican para el colgeno
COL1A1 o COL1A2, que lleva a la produccin de protena
colgeno anormal. Esta protena anormal se incorpora a la
fibrilla de colgeno y altera la formacin de colgeno normal
en los huesos, lo cual lleva a deficiencias importantes que
producen una forma grave de osteognesis imperfecta o de
tipo II, que suele ser mortal poco despus del nacimiento.
Mutacionescongananciadefuncin
Es raro que una mutacin puntual modifique la secuencia de
un gen y despus la protena sintetizada, de modo que active la protena, pero puede ocurrir en la lnea germinal, por
ejemplo, las mutaciones del gen FGFR3 que causan acondroplasia. Las mutaciones con ganancia de funcin tambin
pueden surgir de manera somtica, y suelen observarse en la
progresin de clulas hacia neoplasia.
55 aos de edad y a su ta paterna se le detect a los 48,

pero an est viva. Lo prematuro del cncer intestinal en
el paciente, y el nmero de afectados en la familia, sugieren una forma hereditaria de la enfermedad. Las formas
ms frecuentes de cncer intestinal hereditario son la poliposis adenomatosa familiar (FAP) y el cncer colorrectal
hereditario sin poliposis (HNPCC). La ausencia de plipos
en otros lugares del intestino hace poco probable la FAP.
Con tres individuos afectados, todos familiares de primer
grado, y cuando menos uno menor de 50 aos, esta familia
cumple los criterios de Amsterdam modificados y, por
tanto, puede tener HNPCC.
BPT
EFFEBE
Figura 3-16. Carcinomaconaspectodeplacaenelcolontransverso.

(ImagenproporcionadaporelprofesorJeremyJass.)
03 Levison.indd 41
41
BPT
EFFEBE
BPT
EFFEBE
Figura 3-17. rbolgenealgicodelpaciente.
2/1/09 11:11:41 PM
GENTICA CLNICA
El HNPCC se debe a la mutacin de genes encargados de reparar desproporciones del DNA. Las mutaciones
que lo provocan suelen encontrarse en los genes MLH1,
MSH2 y MSH6, los cuales forman un complejo que revisa
el DNA para detectar desproporciones (fig. 3-18). Los
pacientes afectados tienen una copia normal y una mutada
de uno de estos genes. En consecuencia, la enfermedad
se transmite en las familias con enfermedad autosmica
dominante.
3-1
HISTORIA DE CASO
42
hMutL
PMS2
MLH1
ADP
ATP
hMutS
MSH6
MSH2
Figura 3-18. LasprotenasMSH6,MSH2,MLH1yPMS2formanun

complejoquerevisaelDNAparadetectardesproporcinentrelas
basesylasrepara.(Modificadadewww.uniklinikum-saarland.de.)
Conforme las clulas epiteliales se dividen en el colon,

son sujeto de mutaciones somticas al azar en el genoma.
Una clula que pierde la copia funcional del gen de reparacin de desproporcin que le queda, adquirir con
mayor facilidad mutaciones en otros sitios del genoma (fig.
3-19). El hecho de que no se repare la desproporcin por
clulas en un tumor se observar como una inestabilidad
de microsatlite (fig. 3-20). Slo del 10 al 20% de los
tumores colorrectales espordicos muestra inestabilidad
de microsatlite, mientras que estar presente en 80 a
90% de este tipo de tumores colorrectales en sujetos con
HNPCC. Los tumores tambin se pueden inmunoteir
para MLH1, MSH2 y MSH6. Una prdida de la copia funcional restante del gen es uno de los primeros pasos de la
tumorignesis; se espera que los tumores de individuos con
mutaciones causantes de HNPCC no tengan la protena
en la cual reside la mutacin predisponente.
La inmunotincin para MLH1, MSH2 y PMS2 en
el paciente se demuestra mediante tcnicas histolgicas
estndar en la figura 3-21. Se observa prdida total de
MLH1. El paciente fue remitido al servicio de gentica
local, donde se obtuvo una muestra de DNA y se secuenci el gen MLHI a fin de detectar mutaciones y sta fue
la identificada. Como resultado de ello, se observ que la
hermana del paciente tena la misma mutacin en el gen
MLHI y fue sometida a pruebas de deteccin cada dos
aos para cncer intestinal mediante colonoscopia. Se supo
tambin que el hermano no portaba la mutacin, de modo
que no fue necesario seguir investigando.
6OJOEJWJEVPDPO)/1$$IFSFEB
VOBDPQJBNVUBEBEF.-)
-BTFHVOEBDPQJBEFUSBCBKPEFMHFOTFQJFSEFEVSBOUFMBEJWJTJO
EFMBDMVMBTPNUJDBFOFMJOUFTUJOP&TUFTFHVOEPHPMQFQVFEF
QSPEVDJSTFQPSEJWFSTPTNFDBOJTNPT 7BOTFMPTEFUBMMFTFOFMUFYUP

-BDMVMBZBOPQVFEFSFQBSBSEFTQSPQPSDJPOFTEF%/"
4FBDVNVMBONVUBDJPOFTBEJDJPOBMFTFOPUSPTMVHBSFT
EFMHFOPNB MPDVBMFMJNJOBPUSPTHFOFTTVQSFTPSFTUVNPSBMFT
ZBDFMFSBMBUSBOTGPSNBDJONBMJHOBEFDMVMBTOPSNBMFTNFEJBOUF
MBTFDVFODJBEFBEFOPNBDBSDJOPNB
Figura 3-19. Laprdidadela

nicacopiafuncionaldelgen
MLH1duranteladivisinde
clulasomticahaceaunaclula
epitelialdelcolonpropensaams
mutaciones.
HNPCC=cncercolorrectalsin
poliposishereditaria.
03 Levison.indd 42
2/1/09 11:11:42 PM
HISTORIA DE CASO
CMO AFECTAN LAS MUTACIONES LA FUNCIN DE LOS GENES
Puntos clave
3-1
Los datos anatomopatolgicos pueden indicar predisposicin gentica a enfermedad en una familia.
Pueden usarse tcnicas de anlisis de DNA para investigar tumores.
Cuando los datos anatomopatolgicos o la informacin clnica sugieren predisposicin gentica, se debe
investigar cuando menos con un interrogatorio sobre
antecedentes familiares.
El estudio inmunohistoqumico permite identificar la
prdida de expresin de una protena posiblemente
por una mutacin del gen.
Dicha prdida de una protena puede guiar los estudios de laboratorio diagnsticos en cuanto a qu gen
someter a prueba.
La identificacin de una predisposicin gentica en
una familia puede tener implicaciones importantes
para otros miembros de la familia.
43
BAT25
Figura 3-20. AnlisisdemicrosatliteBAT25enDNAdelpaciente.

LosmicrosatlitessonprolongacionescortasdeDNArepetitivo
cuyalongitudvaradeunacopiadelgenomaaotra.Elanlisisde
DNAextradodelasangredelindividuomostrdoslongitudesde
microsatlitediferentes(sombreadasenlafigura)quereflejanlas
doscopiasdelgenomaenunindividuodiploide.ElanlisisdeDNA
extradodeltumormostrmltipleslongitudesdemicrosatlite;la
prdidadelacopiafuncionalnicadeMLH1conducealfracasoen
lareparacindedesproporcin;lalongituddelmicrosatlitepuede
cambiarduranteladivisincelularenmltipleslneascelularesdel
tumor.Sedicequeeltumormuestrainestabilidadmicrosatlite.
Figura 3-21. A)Adenocarcinomadecolonpocodiferenciadoconreaccininflamatoriacrnica.B)LatincinparaMSH2muestraprotenasen

clulastumoralesyclulasinflamatorias.C)LatincinparaMLH1muestraprdidadeexpresinenclulastumorales.Lasclulasinflamatorias
crnicassemantienenpositivas,locualconstituyeuncontrolinterno.D)LatincinparaPMS2muestraprdidadeprotenasporlaestabilizacin
dePMS2alformarseuncomplejoconMLH1,quenopuedetenerlugarcuandosepierdelaexpresindeMLH1.Lasclulasinflamatoriascrnicas
siguensiendopositivasyactancomocontrolinternopositivo.
03 Levison.indd 43
2/1/09 11:11:45 PM
44
GENTICA CLNICA
Trastornosporrepeticindecodn
Se deben al estiramiento de DNA con una secuencia de tres
pares de base repetida. En algunos individuos, la longitud
de esta repeticin de trinucletido se incrementa y causa
enfermedades. En padecimientos del tipo del sndrome de X
frgil se produce una expansin muy grande de repeticiones
fuera de la regin de codificacin de un gen, lo cual da lugar
a prdidas de la funcin al suspenderse la transcripcin. En
otras enfermedades, como la de Huntington, el alelo expandido se traduce en una va de poliglutamida en una protena,
cuya expansin afecta el funcionamiento de la protena y la
agregacin de sta en las clulas.
BASE GENTICA DE ENFERMEDADES

FRECUENTES
Si bien las mutaciones de que dan lugar a la herencia mendeliana de una enfermedad son comparativamente raras,
casi todas las enfermedades humanas, si no es que todas, se
producen por una combinacin de factores ambientales y
predisposicin gentica.
Variacinnormalenelgenoma
Cada copia del genoma humano contiene mltiples variaciones de secuencia que se describen como polimorfismos,
que, por s mismos, no suelen provocar enfermedades, si bien
pueden predisponer a un individuo a alguna enfermedad. Los
3-2
polimorfismos pueden ser un cambio nico de secuencia de

base, en cuyo caso se describen como polimorfismos de nucletido nico (SNP), o bien implicar delecin o duplicacin
de regiones del genoma de mayor tamao que se definen
como variaciones de nmero de copia (CNV).
Un SNP de un gen puede afectar la secuencia de aminocidos de una protena o su nivel de expresin, pero es
probable que la mayora no tenga ningn efecto; a la fecha, han sido identificados muchos en el genoma humano.
La frecuencia de cada polimorfismo suele variar en funcin
de la poblacin estudiada. El mtodo ms frecuente para
identificar los SNP que pueden predisponer a enfermedades
en el ser humano es un estudio de relacin (Tema de estudio especial 3-2). Incluso si en algn estudio se detecta que
un SNP se relaciona con alguna enfermedad, es necesario
profundizar en la investigacin para confirmarlo. Cuando
se prueban mltiples SNP y su efecto es dbil, con cierta
frecuencia se obtiene un resultado positivo falso; incluso si el
resultado es correcto, puede tratarse de un SNP diferente y
desconocido, enlazado de manera desequilibrada con el que
est estudindose. Por tanto, es esencial duplicar un estudio
de relacin en una poblacin independiente y que se lleven a
cabo experimentos adicionales para identificar el mecanismo
mediante el cual el SNP predispone a enfermedades.
Un estudio de relacin puede llevarse a cabo con un mtodo de gen candidato en el cual se estudian genes individuales
considerados como candidatos idneos para causar una predisposicin. Cada vez es ms aceptado que es factible estudiar
muchos SNP (aproximadamente 500 000) en el genoma, si
MUTACIONES DEL GEN QUE

CODIFICA PARA LA FILAGRINA
CAUSAN ICTIOSIS VULGAR
Y PREDISPONEN A ECCEMA
ATPICO
Mediante un mtodo clsico de mapeo de genes se demostr que los pacientes con piel muy reseca y con descamacin
(ictiosis vulgar) son homocigotos para mutaciones del gen
que codifica para la filagrina. En la figura 3-22 se muestra
la piel de un paciente con ictiosis vulgar. Las mutaciones
causales ms frecuentes dan lugar a la terminacin prematura del polipptido filagrina y de la produccin de la protena profilagrina a partir de dicha copia del gen. Hay otras
mutaciones menos frecuentes del gen que codifica para la
filagrina. Hasta el 10% de la poblacin caucsica del Reino
Unido es portadora de una copia funcional y una mutada
del gen que codifica para la filagrina.
Este ltimo codifica para la protena profilagrina que
se expresa en el epitelio cutneo durante la diferenciacin
terminal. Al formarse la capa crnea del epitelio, se divide
hacia mltiples pptidos que dan lugar a agregacin de los
filamentos de queratina en el epitelio, de modo que la prdida de filagrina altera este proceso (figs. 3-23 y 3-24).
03 Levison.indd 44
Figura 3-22. Pieldepacienteconictiosisvulgarquemuestra

descamacinfinaygruesa.(CortesadelprofesorColinMunro.)
Se ha observado que miembros de familias con ictiosis

vulgar, heterocigotos para una mutacin de filagrina, pueden mostrar ictiosis leve. Tambin se ha sospechado de
que corren un riesgo significativamente mayor de dermatitis
atpica (eccema) y asma. Se llev a cabo un estudio formal
para analizar la frecuencia de las mutaciones ms comunes
de la filagrina en nios con eccema o asma respecto de la
poblacin en general. Se efectu un estudio de relacin
2/1/09 11:11:45 PM
BASE GENTICA DE ENFERMEDADES FRECUENTES
45

Cuadro 3-2.
Figura 3-23. A)PielnormalyB)pieldeunpacienteconictiosisvulgar

quemuestraprdidadelaqueratinizacinnormalenlaepidermis
superior.
Resultados
Genotipo
de filagrina
Pacientes
Testigos
con dermatitis atpica de la poblacin
normal/normal
23 (44%)
170 (91.5%)
normal/mutado
23 (44%)
16 (8.5%)
mutado/mutado 6 (12%)
Total
186
52
Mediante la prueba de chi cuadrada con 2 grados de

libertad, estos datos muestran una relacin muy significativa entre mutaciones del gen que codifica para la filagrina
y la dermatitis atpica (P < 3 1017), lo cual sugiere, pero
no confirma, que las mutaciones de la filagrina conlleven,
de por s, un riesgo alto de eccema en los portadores. Es
importante que este dato ha sido confirmado en otras poblaciones, tanto en este estudio como en otros.
Las pruebas de causalidad requerirn ms estudios para
demostrar el mecanismo por el cual la deficiencia de filagrina predispone a la dermatitis atpica, mecanismo que en
la actualidad es incierto. La deficiencia de filagrina podra
implicar una barrera cutnea ms permeable a los antgenos
ambientales y dar pie a sensibilizacin, lo cual explicara
porqu los nios que portan una mutacin de la filagrina
tambin corren un riesgo mayor de asma. La alta prevalencia de las mutaciones de la filagrina en la poblacin sugiere
que en el pasado confera una ventaja evolutiva, posiblemente incrementando la inmunidad a infecciones graves.
Puntos clave
Todos los genes pueden incluir polimorfismos, algunos
de los cuales afectan el funcionamiento de la protena.
sta es la base de la variacin gentica entre seres humanos y de la predisposicin gentica a enfermedades
comunes.
El polimorfismo de un gen puede ser objeto de pruebas para relacionar con un fenotipo de enfermedad
frecuente comparando su frecuencia en miembros
afectados y no afectados de la misma poblacin.
Cuando se encuentra una relacin, sta necesita replicarse; adems, es preciso profundizar en el anlisis
para demostrar un efecto biolgico del polimorfismo
antes de que pueda decirse que es un factor predisponente al proceso patolgico.
Figura 3-24. TincindeinmunohistoqumicaparafilagrinaenA)piel

normalyB)pieldeunsujetoconictiosisvulgar.Nohaytincinpara
laprotenafilagrinaenlaepidermissuperiordelpacienteporquees
homocigotoparalamutacinR501Xdelgenfilagrina,quesuprimela
produccindeprotena.(CortesadelprofesorMcLean.)
inicial de 52 nios irlandeses con dermatitis atpica comparados con 186 testigos de la poblacin. Los resultados de
este estudio se resumen en el cuadro 3-2.
03 Levison.indd 45
Lecturasadicionales
Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowki A, et al. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier
protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet 2006; 38: 441-446.
Smith FJ, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A et al. Loss-offunction mutations in the gene encoding filaggrin cause
ichthyosis vulgaris. Nat Genet 2006; 38: 337-342.
2/1/09 11:11:46 PM
46
GENTICA CLNICA
bien hay todava problemas con este mtodo, incluido el manejo de la gran cantidad de datos generados y la correccin
para pruebas mltiples. Con la tecnologa de chips, ahora es
posible analizar casi todas las variaciones derivadas de los SNP
del genoma humano en nmeros suficientes de individuos para
estudios sensibles de relacin de todo el genoma.
Slo a ltimas fechas se ha puesto de manifiesto la extensin del CNV del genoma humano, y se piensa que hasta
el 12% del genoma humano puede presentar duplicaciones
o deleciones polimrficas que a menudo comprenden genes.
Quedan por establecer los mtodos ptimos para estudiar
esto como causa de predisposicin a enfermedades en el ser
humano.
Aplicacionesdelainformtica
Dada la diversidad de enfermedades genticas humanas, los
recursos electrnicos han llegado a ser esenciales para el abordaje de problemas clnicos en gentica. En muchos sitios web
se proporciona informacin al respecto, entre otros PubMed,
Online Mendelian Inheritance in Man, u OMIM (www.ncbi.
nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=OMIM) y GeneReviews
(www.genereviews.org). Las bases de datos de los laboratorios en los que se analiza la mutacin de genes especficos
incluyen la red de prctica de pruebas genticas de Reino
Unido (www.ukgtn.org) y GeneTests (www.genetests.org).
Se puede tener acceso a informacin sobre la secuencia de
DNA, polimorfismos conocidos y localizacin cromosmica
de genes a travs de Ensembl (www.ensembl.org) o National
Centre for Biotechnology Information (www.ncbi.nlm.nih.
gov). Los sitios web de grupos de autoayuda tambin pueden
proporcionar recursos tiles, en particular para los pacientes,
y es posible tener acceso a muchos de ellos mediante el sitio
web de contact-a-family (www.cafamily.org.uk).
Normalmente, un genetista clnico tiene acceso a otros recursos informticos ms especializados, entre otros, las bases
de datos de London Dysmorphology and Neurogenetics Genetics,
que permiten la identificacin de sndromes por caractersticas
clnicas especficas, la REAMS Database, para displasias esquelticas, y la European Skeletal Dysplasia Network.
03 Levison.indd 46
RESUMEN
En este captulo se han descrito la estructura bsica de los
genes y el proceso por el cual se traducen hacia protenas, de
modo de obtener informacin esencial para entender cmo
cambian (mutaciones y polimorfismos) y cmo causan o predisponen a enfermedades en el ser humano. Los estudios de
caso demuestran la relacin entre los servicios diagnsticos
de patologa y la gentica clnica, la forma en que pueden
usarse las pruebas genticas en patologa y cmo los datos
anatomopatolgicos inciden en el manejo de pacientes en
gentica clnica.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a las personas siguientes su apoyo en la preparacin de este manuscrito: Jacqueline Dunlop, Clinical
Genetics, Ninewells Hospital and Medical School, por su
revisin crtica del manuscrito. A Chris Maliszewska y el personal de Cytogenetics Laboratory, Ninewells Hospital and
Medical School, por la revisin del manuscrito, y las imgenes citogenticas. Al Dr. Alan Evans, Dr. Shaun Walsh, Dr.
Lee Jordan y al Profesor D. Levison, Department of Pathology, por las imgenes de patologa macroscpica, histologa e
inmunohistoqumica. Al Profesor Colin Munro, Department
of Dermatology, Southern General Hospital, Glasgow, y al
Profesor Irwin McLean, Dundee, por las imgenes clnicas y
los cortes de tejido de ictiosis vulgar. Al Profesor Jorens Jass,
St Marks Hospital Park, London, por la figura 3-16.
Eeles RA, Easton DF, Ponder BAJ, Eng C. Genetic Predisposition to Cancer, 2nd. edn. London: Hodder, 2004.
Firth HV, Hurst JA, Hall JG. Oxford Desk Reference Clincial Genetics. Oxford: Oxford University Press, 2005.
Strachan T, Read A. Human Molecular Genetics, 3rd edn.
London: Garland Science, 2003.
Young ID. Medical Genetics (Oxford Core Texts). Oxford:
Oxford University Press, 2005.
2/1/09 11:11:47 PM
LESIN CELULAR,
INFLAMACIN Y REPARACIN
Alastair D Burt y Stewart Fleming
Introduccin
Lesin y muerte celulares
Inflamacin
Cicatrizacin de heridas de la piel
47
47
54
73
INTRODUCCIN
Las clulas suelen confrontar una gama de demandas fisiolgicas normales, estado que se denomina homeostasis. Cuando
los cambios del ambiente que las rodea son graves y conducen al estrs celular, pueden presentarse varias respuestas
de adaptacin que les permiten seguir siendo viables, pero
stas modifican su estructura y funcin. Algunas de estas
respuestas adaptativas se caracterizan por cambios de tamao
o nmero de las clulas. El incremento del tamao de las clulas como respuesta a un estmulo se denomina hipertrofia,
mientras que el aumento de nmero de las celulas que constituyen un rgano se conoce como hiperplasia, y la atrofia
es el proceso por el cual ste reduce su tamao. Las clulas
tambin pueden adaptarse al cambiar su diferenciacin y sustituir un epitelio adulto por otro de tipo adulto ms resistente
que constituye as la llamada metaplasia. Estos fenmenos
se describieron en el captulo 2 y se abordarn tambin en el
captulo 5, con otros trastornos del crecimiento.
En ciertas circunstancias, particularmente ante un estmulo
patolgico, la capacidad de adaptacin es rebasada y se produce
una lesin celular. Al iniciarse los fenmenos, stos pueden ser
reversibles y la clula volver a su estado normal, en particular si
se elimina el agente perjudicial, pero si el estmulo patolgico
es suficientemente grave o persistente, se llega a un punto de
no retorno o la llamada lesin celular irreversible, ms all del
cual la clula pierde su viabilidad y se produce su muerte. Este
fenmeno se describi en el captulo 2, en el contexto de las
funciones celulares normales, pero aqu los autores analizan
las causas y los mecanismos de lesin y muerte celulares, as
como la respuesta de los tejidos ante stas.
Consolidacin de fracturas
Resumen
75
76
76
un solo aminocido de una cadena de polipptidos, hasta

quemaduras masivas:
hipoxia (deficiencia de oxgeno)
agentes qumicos y venenos
agentes infecciosos
procesos mediados por el sistema inmunitario
anormalidades genticas
desequilibrios nutricionales
agentes fsicos
La causa ms frecuente en la prctica clnica de lesion celular irreversible es la hipoxia, en cuyo caso la clula se daa
porque disminuye la respiracin aerobia. La hipoxia suele
ser producto de una reduccin del aporte sanguneo a un
tejido, por ejemplo, en el infarto de miocardio (fig. 4-1). Ese
deterioro del aporte sanguneo, o isquemia, lleva claramente a una reduccin de la disponibilidad de sustancias clave
diferentes del oxgeno (p. ej., glucosa). La hipoxia tambin
LESIN Y MUERTE CELULARES

Causas de las lesiones celulares
Hay muchas causas de lesin celular, desde cambios sutiles
debidos a mutaciones genticas que producen cambios en
04 Levison.indd 47
Figura 4-1. Infarto del miocardio. La pared posterior (arriba) se adelgaza;

el rea de coloracin amarilla representa miocardio muerto. Se observa
una arteria coronaria (flecha) ocluida por un arteroma complicado.
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48
LESIN CELULAR, INFLAMACIN Y REPARACIN
puede ocurrir cuando se reduce la oxigenacin general de

la sangre, como en la insuficiencia cardiorrespiratoria y en la
intoxicacin por monxido de carbono.
Muchos son los agentes qumicos que pueden causar lesiones celulares; incluso algunas sustancias aparentemente
inocuas (p. ej., el cloruro de sodio), en ciertas situaciones y
concentraciones pueden desencadenar la muerte celular. Otros
agentes que pueden considerarse en esta categora comprenden efectos adversos de medicamentos prescritos; venenos,
como el arsnico; contaminantes ambientales y drogas recreativas, por ejemplo el alcohol. En el captulo 19 se describe
la gama de agentes infecciosos que causan muerte celular y
lesin de tejidos, as como algunos de los mecanismos que dan
lugar a ello. Con algunos microorganismos patgenos la lesin
celular es resultado directo de productos del agente infeccioso, mientras en otros, gran parte de la lesin es un fenmeno
circunstancial, en el cual la clula se interpone en el camino
de la respuesta inmunitaria del husped al microorganismo
patgeno. Las reacciones inmunitarias tambin son causa de
lesiones celulares cuando la respuesta a una protena extraa es
exagerada (como en la anafilaxia) o en caso de desintegracin
de los mecanismos normales de tolerancia a antgenos propios
(como en las enfermedades autoinmunes).
Las enfermedades genticas pueden conducir a lesiones
celulares por diversos mecanismos. En un extremo se encuentran las anormalidades cromosmicas graves que llevan
a malformaciones congnitas mayores (p. ej., trisoma 21), y
en el otro, las mutaciones de una base nica de un gen que
conducen a un producto de protena anormalmente plegado
y que no puede ser exportado o metabolizado por la clula
(p. ej., deficiencia de 1-antitripsina). Muchas anormalidades metablicas hereditarias son producto de deficiencias o
defectos enzimticos determinados genticamente que quiz
slo tengan consecuencias para un tejido u rgano, aunque
en general casi todos tienen efectos sistmicos.
Los desequilibrios nutricionales tambin pueden ser graves, como la desnutricin calrico-proteica (kwashiorkor),
que lamentablemente sigue siendo una enfermedad frecuente en ciertas partes del mundo, o ms sutiles, por ejemplo,
las deficiencias vitamnicas. No obstante, cabe reconocer que
dichos desequilibrios no siempre se deben a falta de nutrientes, sino que cada vez con mayor frecuencia, la lesin celular
se relaciona con el exceso de nutrientes. La obesidad y el sndrome metablico relacionado son una causa importante de
enfermedades graves, particularmente en pases occidentales.
Los agentes fsicos causantes de lesiones celulares incluyen
extremos de temperatura y presin atmosfrica, radiacin,
traumatismo mecnico indirecto y corrientes elctricas.
Mecanismos de las lesiones celulares

Puntos clave
Los blancos subcelulares de las lesiones comprenden
mitocondrias, membranas, DNA y citoesqueleto.
Algunos cambios propios de las lesiones celulares son
potencialmente reversibles.
Son ejemplos de lesiones subletales la degeneracin vacuolar, el cambio adiposo y la acumulacin de protenas
del citoesqueleto.
04 Levison.indd 48
Las lesiones celulares se deben a alteraciones de la estructura

y el funcionamiento de uno o ms componentes subcelulares,
si bien los mecanismos precisos dependen de la naturaleza,
duracin y gravedad del estmulo perjudicial. Los blancos
clave de las lesiones son: interferencia con la respiracin aerbica en las mitocondrias; membranas celulares (tanto de la
superficie como de los organelos intracelulares); DNA; vas
sintticas de protena y citoesqueleto (fig. 4-2).
Alteracin
de la estructura
y la funcin
mitocondriales
Especies
de oxgeno
reactivas
Interrupcin
de la sntesis
de protena
Daos
del DNA
Alteracin
de los lisosomas
Ca2+
libre
Dao
del citoesqueleto
Prdida de la integridad de la membrana plasmtica
Figura 4-2. Blancos clave de las lesiones celulares. Agentes individuales

pueden alterar ms de un compartimiento subcelular.
La interferencia con el proceso de fosforilacin oxidativa en las mitocondrias lleva a la reduccin del trifosfato de
adenosina (ATP) y, por tanto, a la alteracin de muchos procesos bioqumicos clave de la clula. ste es un mecanismo
fundamental en las lesiones de origen hipxico y tambin una
caracterstica de algunas derivadas de sustancias qumicas.
La reduccin del ATP disminuye la actividad de la bomba
de sodio-potasio de la membrana celular, lo cual conduce
a graves cambios de las concentraciones intracelulares de
sodio y potasio, cuyo resultado es la entrada de agua a travs
de las membranas y la consiguiente hinchazn o edema de
la clula. El agotamiento continuo de ATP interfiere con
la produccin de protenas y con la homeostasis del calcio
intracelular. En circunstancias normales, las concentraciones
de calcio del citosol son bajas, fenmeno importante porque
el calcio activa enzimas citoslicas que podran destruir componentes celulares. Dichas concentraciones son controladas
por enzimas dependientes de ATP, y al reducirse ste, como
ocurre en la hipoxia, se incrementa de manera notoria el
calcio celular, lo cual conlleva la activacin de: i) fosfolipasas que desintegran las membranas, ii) endonucleasas que
degradan el DNA, y iii) proteasas que tambin destruyen las
membranas y otros componentes del citosol, como el citoes-
2/1/09 11:22:40 PM
queleto. El incremento del calcio citoslico puede daar an

ms las mitocondrias, lo cual da lugar a un crculo vicioso,
evento clave en la progresin hacia un punto de no retorno
para la clula, es decir una lesin irreversible de la clula o
la muerte de sta (fig. 4-3).
Inflamacin
Lesin por reperfusin
49
Toxinas
Radiacin
Especies de oxgeno reactivas (ROS)

SOD
Normal
Retculo
endoplsmico
Peroxidasa
de glutatin
Mitocondria
Antioxidantes
Vitamina E
Lisosomas
Daos del DNA
Daos de las
protenas citoslicas
Peroxidacin lpida
y lesin de membrana
Etapa reversible
Prdida de crestas
Tumefaccin
de organelos
Actividad
lisosmica
Agrupamiento
de cromacin
nuclear
Vesculas
de la membrana
Figura 4-4. Participacin de las especies de oxgeno reactivas en la lesin

celular, durante la cual se generan varias estructuras moleculares que
pueden daar membranas, protenas y cidos nucleicos. Dentro de la
clula hay varios compuestos antioxidantes inherentes que limitan el
dao. La lesin celular debida a especies de oxgeno reactivas ocurre
cuando estos mecanismos de defensa normales resultan abrumados.
SOD = dismutasa de superxido.
Etapa irreversible
Alteracin
de las membranas
Desintegracin
del retculo
endoplsmico
Ruptura
de los lisosomas
Prdida
de la integridad
mitocondrial
Picnosis
(o carilisis)
Figura 4-3. Perspectiva general de los cambios durante la fase reversible y

la irreversible de las lesiones celulares. Ntese que el punto preciso de no
retorno no est debidamente establecido, pero la prdida de integridad
de la membrana parece ser un factor importante.
Otra va bioqumica, cuya importancia en las lesiones

celulares ya ha sido reconocida, comprende las llamadas especies de oxgeno reactivas (fig. 4-4), que son subproductos de la respiracin celular normal y molculas de oxgeno
parcialmente reducidas, entre otras, OH, O2 y H2O2; se
trata de radicales libres, es decir, de compuestos qumicos
con un solo electrn impar, muy reactivos, que interactan
con molculas adyacentes al liberar energa, pero tambin
potencialmente al modificar las molculas. En circunstancias
normales, hay mecanismos homeostticos intracelulares eficientes que evitan las lesiones provocadas por esos radicales
04 Levison.indd 49
libres, pero se da el caso de que los mecanismos de defensa

normales (entre otros, antioxidantes como la vitamina E y
enzimas como la peroxidasa de glutatin y la dismutasa de
superxido) sean abrumados y los radicales libres interacten
con lpidos de las membranas (peroxidacin), las protenas
y el DNA de la clula, de modo que se interrumpe su continuidad. El desequilibrio entre la generacin y la recoleccin
de radicales libres, producto de la lesin, se denomina estrs
oxidativo. Los radicales libres pueden generarse por diversos
procesos, y supuestamente son importantes en la llamada
lesin por reperfusin (que ocurre luego de la restitucin del
flujo sanguneo en tejidos isqumicos) y la de origen qumico,
as como por daos producto de radiacin.
Es importante reconocer que aun cuando la importancia
relativa de estos diferentes mecanismos vara con el agente
lesionante, un tema comn es la alteracin de las membranas.
Ya se ha mencionado que el agotamiento del ATP afecta a la
membrana plasmtica, mientras la activacin de la fosfolipasa
modulada por calcio interfiere con todas las membranas. La
peroxidacin lpida inducida por radicales libres daa ms
sus estructuras. La activacin de las proteasas tambin suele
alterar el citoesqueleto, y como ste se fija en la membrana
plasmtica, el dao de la estructura general de la clula resulta an mayor. La alteracin de las membranas lisosmicas
agrava las lesiones celulares. Estos organelos son paquetes
de enzimas muy reactivas, incluidas DNAasa y proteasas;
la liberacin de estas enzimas en el citosol conduce, casi
inevitablemente, a la muerte de la clula.
2/1/09 11:22:41 PM
50
Lesin reversible y subletal

Como se seal, se supone que algunos de los cambios que
ocurren en las lesiones celulares son potencialmente reversibles, y varias de las manifestaciones de estas lesiones
subletales pueden reconocerse en los estudios histolgicos;
de hecho, algunas pueden ser respuestas adaptativas de la
clula. Uno de los primeros cambios detectados es la tumefaccin del citoplasma y la formacin de vacuolas (de ah el
trmino de degeneracin vacuolar), reflejo de la incapacidad
de la clula para regular el equilibrio inico y de lquido a
travs de la membrana plasmtica, indicio del agotamiento del ATP. Mediante microscopia electrnica se detecta
la alteracin de las membranas: se observan vesculas y los
puntos de contacto con las clulas adyacentes se tornan laxos.
Las mitocondrias tambin suelen hincharse, y es posible que
se produzcan cambios sutiles de la estructura nuclear. Otra
manifestacin frecuente de la lesin subletal es la acumulacin de triglicridos en la clula, o sea, un cambio adiposo o
esteatosis, sobre todo en las lesiones hepticas (fig. 4-5), pero
puede ocurrir en otros sitios, como el corazn y el msculo
estriado. Los mecanismos de acumulacin son complejos,
pero incluyen deterioro de la oxidacin de cidos grasos,
aumento de la generacin de cidos grasos libres y reduccin
de la produccin de apolipoprotena.
Figura 4-6. Maraas neurofibrilares en la enfermedad de Alzheimer. Se

observa protena tau () en un astrocito (flecha) y en una placa (punta de
flecha). (Cortesa del profesor David Ellison.)
componentes, por ejemplo, colesterol y steres de colesterol (proceso importante en la aparicin de la aterosclerosis),
glucgeno (que se observa en algunos errores congnitos del
metabolismo) y pigmentos, entre los cuales se incluye la lipofuscina, pigmento de color amarillo-pardo presente en los
lisosomas cuando ha habido peroxidacin lpida previa. El
hierro tambin puede acumularse en las clulas como una
respuesta a una lesin, y puede ser un fenmeno localizado,
por ejemplo en torno a un rea de hemorragia, o bien formar
parte de un trastorno sistmico en el cual se deposita hierro
en diferentes tejidos, como en la hemocromatosis gentica
(pg. 271), en cuyo caso, la acumulacin se denomina hemosiderosis o sobrecarga de hierro.
Muerte celular
Puntos clave
Figura 4-5. Hgado graso simple. Casi todos los hepatocitos contienen
gotas diminutas de color claro; en algunas clulas es una sola gota
grande, y en otras son de menor tamao. En este caso la acumulacin de
lpido en los hepatocitos ha sido consecuencia de excesos en el consumo
de alcohol.
En el anlisis microscpico se observan tambin las anormalidades del citoesqueleto, principalmente la acumulacin
de filamentos intermedios, que es la base de los llamados
cuerpos de Mallory observados en las enfermedades hepticas (pg. 267), y las maraas neurofibrilares observadas en
los trastornos neurodegenerativos, como la enfermedad de
Alzheimer (fig. 4-6). Se supone que en parte son consecuencia del plegado errneo de las protenas de filamentos intermedios, derivado de la lesin, y en parte de las fallas de los
mecanismos normales para eliminar protenas intracelulares
anormales. Dentro de las clulas pueden acumularse otros
04 Levison.indd 50
Hay dos vas de muerte celular irreversible, necrosis y

apoptosis.
La necrosis siempre es consecuencia de una lesin; se
relaciona con prdida de la integridad de la membrana.
La apoptosis es un proceso ms regulado, es una muerte celular programada, que puede ser fisiolgica o patolgica.
An no est bien definido el punto preciso a partir del cual
una lesin reversible se torna irreversible. Como ya se dijo,
una va comn de casi todas las formas de lesin es la alteracin de las membranas, y podra haber un nivel ms all del
cual la viabilidad de la clula ya no es posible; otra puede ser
la disfuncin mitocondrial irreversible. Se cree que la prdida
de viabilidad celular, o muerte de la clula, ocurre por una de
dos vas importantes, e independientes, necrosis y apoptosis,
procesos biolgicos diferentes de estados morbosos distintos, indistinguibles desde el punto de vista morfolgico. La
necrosis es la forma de muerte celular que suele presentarse
despus de la secuencia de eventos antes descrita y que cul-
2/1/09 11:22:42 PM
51
mina con la prdida de la integridad de la membrana, mientras que la apoptosis es una va ms estrechamente regulada
que suele definirse como una muerte celular programada si
forma parte de un proceso predeterminado, regulado por
mecanismos genticos (cap. 2). La necrosis suele abarcar a
un grupo de clulas de un tejido, mientras que la apoptosis
afecta a clulas nicas; la necrosis generalmente se acompaa
de una respuesta inflamatoria del husped, no as la apoptosis. Esta ltima puede ser un fenmeno fisiolgico que
supuestamente es clave en el remodelado programado de
los tejidos durante la embriognesis y en la conformacin del
sistema inmunitario con la delecin programada de clulas T
autorreactivas, que tambin ocurre en el endometrio durante
el ciclo menstrual.
Necrosis
Es la muerte de clulas con prdida de la integridad de la
membrana y destruccin enzimtica de los constituyentes
celulares que conduce a la filtracin de los constituyentes de
la clula hacia el tejido circundante y la circulacin. Hay una
respuesta inflamatoria a estos constituyentes celulares y el
inicio de un proceso de reparacin.
Los cambios microscpicos que ocurren en la necrosis
reflejan estos procesos clave. Las clulas necrticas se tien
de rosado o acidfilo con colorantes de rutina (hematoxilina
y eosina) y se demuestra la presencia de protenas desnaturalizadas producto de la accin de enzimas lisosmicas.
Las clulas pierden definicin al microscopio, reflejo de una
nueva prdida de organelos por los efectos de fosfolipasas
y proteasas. Los cambios observados en el ncleo constituyen una caracterstica importante, por ejemplo, prdida de
coloracin (carilisis); disminucin de volumen (picnosis,
caracterstica de la apoptosis) y fragmentacin (cariorrexis);
en ltima instancia, el ncleo desaparece por completo. Puede depositarse calcio en las clulas muertas por un proceso
conocido como calcificacin distrfica. Cabe aclarar que los
cambios histolgicos slo son perceptibles al microscopio al
cabo de varias horas. Hay diferentes tipos de necrosis definidos por las caractersticas morfolgicas (figs. 4-7 y 4-8).
La ms frecuente es la necrosis coagulativa, en la cual, en
un principio se conservan los contornos celulares, pero los
constituyentes protenicos se coagulan. El rea de necrosis es
de color amarillo claro o blanco, pero de consistencia normal
al principio. En el examen histolgico se observa una prdida
de la coloracin del ncleo e incremento de la eosinofilia del
citoplasma, si bien se mantienen los contornos celulares, que
van perdindose de manera gradual, hasta que la estructura
de tejido extracelular acaba por desintegrarse. En esta etapa,
el tejido es blando y muestra autlisis. El tejido necrtico es
infiltrado por clulas inflamatorias para fagocitar y digerir los
restos de las clulas muertas.
La necrosis colicuativa o licuefactiva es propia de los
tejidos con alto contenido de lpidos como en el sistema
nervioso central. La falta de una estructura extracelular y
el alto contenido de lpidos dan lugar a la licuefaccin del
tejido nervioso necrtico. La necrosis caseosa se observa en
la tuberculosis, en cuyo caso, los granulomas muestran un
centro amorfo, de color blanco, como consecuencia de la
digestin de tejido por macrfagos activados. La necrosis
fibrinoide se observa en las circunstancias especiales de dao
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Figura 4-7. Formas frecuentes de necrosis. A) Infarto renal. La necrosis

de un rea bien definida del parnquima renal se debe a un mbolo en
una arteria renal. (Cortesa de la Dra. Katrina Wood.) B) Infarto cerebral.
(Cortesa del profesor David Ellison.)
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52
vascular; se caracteriza por activacin de plaquetas, depsito

de fibrina y, por lo general, muerte celular del msculo liso
vascular. Los trminos necrosis gangrenosa y adiposa suelen
ser de uso frecuente en la prctica clnica.
Apoptosis
Es una muerte celular programada; las clulas inician un programa de muerte celular gentica como respuesta a estmulos
externos y conduce a la delecin de clulas individuales; la
membrana se mantiene intacta. La fagocitosis y la destruccin de los restos celulares depende de clulas adyacentes
o macrfagos (fig. 4-9). En general, en la apoptosis no se
observa una respuesta inflamatoria; las clulas disminuyen
de volumen y la cromatina nuclear se condensa y fragmenta.
A diferencia de la necrosis, resultan afectadas clulas individuales, ms que numerosas clulas adyacentes. Como ya
se mencion, la apoptosis puede ocurrir en circunstancias
fisiolgicas. En ciertos casos podra considerarse como un
mecanismo de defensa para la eliminacin de clulas que ya
no se necesitan o que han adquirido propiedades potencialmente peligrosas, por ejemplo, daos importantes del DNA.
No obstante, tambin es un mecanismo de prdida de clulas
en diversos estados patolgicos:
algunas formas de lesiones por radiacin
eliminacin de clulas tumorales (incluida la accin de
agentes anticncer)
eliminacin de clulas infectadas por virus (por ejemplo,
hepatitis)
enfermedades neurodegenerativas
(A)
Residuos
celulares liberados
Clula apopttica densa
Mitocondria
Figura 4-8. Otras formas de necrosis. A) Necrosis fibrinoide. Acumulacin

de una sustancia parecida a la fibrina (flecha) en la media de una arteria;
en este caso forma parte de una vasculitis sistmica generalizada. (Cortesa
de la Dra. Katrina Wood.) B) Necrosis caseosa. Inflamacin granulomatosa
con degeneracin en el centro de la lesin, indicio caracterstico de
la tuberculosis. (Cortesa de la Dra. Fiona Black.) C) Necrosis grasa.
Destruccin del tejido adiposo peritoneal que depende de la liberacin de
lipasas a consecuencia de una pancreatitis.
04 Levison.indd 52
Macrfago
Ncleo
Cuerpo apopttico
(lisosomas secundarios
que contienen material
fagocitado)
Figura 4-9. A) Esquema de los eventos de la apoptosis. Las micrografas

electrnicas relacionadas de B, C y D muestran los cambios del mbito
ultraestructural. B) Disminucin del volumen y formacin de vesculas
celulares. C) Condensacin nuclear. D) Fagocitosis dentro de una clula
vecina cuyo propio ncleo (N) es normal. Las flechas indican los lmites
del fagosoma. (Cortesa del profesor Andrew Wiley.)
2/1/09 11:22:44 PM
53
Figura 4-9. (Continuacin).
Las clulas apoptticas suelen ser difciles de detectar mediante el microscopio ptico convencional, si bien ayudan varios
marcadores celulares, como la unin de colorantes (anexina V)
y la demostracin de DNA fragmentado con el mtodo TUNEL (Terminal dUTP Nick End Labeling) (fig. 4-10); la fragmentacin de DNA en extractos celulares tambin se muestra
mediante la tcnica de separacin del DNA, pero quiz la mejor manera de identificarla sea la microscopia electrnica. Las
clulas son de menor tamao que sus homlogas normales; el
citoplasma es denso, con organelos estrechamente empacados.
Las caractersticas ms notorias se concentran en el ncleo; la
cromatina se condensa y el ncleo puede fragmentarse. Hay
gemacin de fragmentos pequeos de la clula que se llaman
cuerpos apoptticos. Ms adelante, las clulas y los cuerpos
apoptticos son fagocitados por macrfagos u otras clulas
adyacentes. A diferencia de la necrosis, se supone que no hay
una prdida apreciable de la integridad de la membrana sino
hasta las etapas finales del proceso.
Figura 4-10. Marcado del ncleo en clulas en proceso de apoptosis

(mtodo TUNEL). En este caso, la lesin heptica fue inducida durante
la ablacin de un tumor con radiofrecuencia. (Cortesa de la Dra. Helen
Robertson.)
04 Levison.indd 53
Igual que en la necrosis, en la apoptosis se activan enzimas celulares, pero ste no es el mtodo trabuco observado
en la necrosis, sino que comprende un grupo de proteasas
particularmente activas en la destruccin de las protenas de
las membranas y el esqueleto nucleares que, a su vez, pueden
activar DNAasa que degradan el DNA nuclear. Estas caspasas pueden encontrarse en clulas normales, pero la apoptosis
slo se inicia cuando asumen una actividad cataltica. La
apoptosis consta de tres fases importantes: i) iniciacin o
induccin; ii) ejecucin y iii) fagocitosis.
La primera fase implica principalmente dos vas independientes, pero superpuestas, que conducen a caspasas activadas que evolucionan para estimular la fase de ejecucin
(fig. 4-11). Una va incluye receptores de muerte de la
superficie de las clulas que abarcan la membrana de muchas
clulas; son miembros de la familia de las protenas de receptores del factor de necrosis tumoral (TNF), de los cuales el
mejor caracterizado es el TNFR tipo I y una protena relacionada, denominada Fas. Cuando se enlazan con sus ligandos,
varias molculas se unen y forman un sitio de unin para
otra protena que tambin tiene un dominio de muerte
citoplsmico (llamado dominio de muerte relacionado con
Fas o FADD). Este mecanismo, a su vez, activa a una de las
caspasas (caspasa 8) y se produce una reaccin en cascada
por la cual otras procaspasas se activan secuencialmente y
con rapidez.
La otra va implica a las mitocondrias. En las clulas normales, en las membranas de las mitocondrias hay molculas
antiapoptticas que pertenecen a la familia de protenas Bcl2, entre las que destacan la Bcl-2, propiamente dicha, y la
Bcl-x. Su presencia es estimulada por factores de crecimiento
y otras seales de supervivencia normales. En circunstancias
de estrs celular o cuando se priva a la clula de sus seales
de supervivencia normales, se pierden las protenas antiapoptticas, que son remplazadas por miembros proapoptticos
de la misma familia, como Bax. Con la reduccin de las Bcl-2
y Bcl-x, las membranas mitocondriales dan lugar a fugas (la
llamada transicin de permeabilidad mitocondrial). Una de
las protenas que escapa de las mitocondrias es el citocromo
C, enzima involucrada en la respiracin. En el citosol, esta
protena se une a otra protena Apaf-1 (factor activador de
2/1/09 11:22:45 PM
54
Citocromo C
TNF
Fas
Bcl-2
p53
Radiacin
ROS
Toxinas
Caspasas
iniciadoras
Caspasas
ejecutoras
Clulas
T citotxicas
Daos
del DNA
Alteracin
del citoesqueleto
Fragmentacin
del DNA
Inhibicin
Estimulacin
apoptosis 1) con capacidad para activar caspasas. Al mismo

tiempo, otras protenas escapan de las mitocondrias, lo cual
favorece an ms la apoptosis.
Ahora se sabe que hay otras maneras de estimular la va
de inicio, por ejemplo, que los linfocitos T citotxicos liberan
compuestos como la granzima B que lleva a la fase de ejecucin sin que participen complejos de receptor de muerte
transmembrana ni cambios mitocondriales. La radiacin y los
radicales libres tambin pueden activar las vas induciendo
daos del DNA, entre otros, el gen supresor tumoral p53.
Como se ver en el captulo 5, el p53 es el guardin del
genoma; en dichas circunstancias suspende el ciclo celular
para dar tiempo a la reparacin del DNA. En caso contrario,
induce a apoptosis regulando en direccin ascendente las
seales proapoptticas, Bax y Apaf-1.
La va comn final que comprende la fase de ejecucin
implica a ms miembros de la familia de las caspasas, todos
proteasas con un aminocido cistena en su sitio activo. Los
miembros de la familia comprendidos en la fase de ejecucin
son las caspasas 3 y 6, que en el momento de la activacin
cataltica degradan a protenas nucleares, incluidas las que regulan la transcripcin de los genes y la reparacin del DNA,
adems de que activan DNAasa, que lleva al desdoblamiento
del DNA nuclear. Entre otros efectos se incluye la alteracin
de las protenas del citoesqueleto y la consiguiente disminucin del volumen de la clula.
Las clulas sometidas a apoptosis secretan factores y
expresan molculas sobre su superficie que facilitan la captacin, sea por macrfagos o por clulas adyacentes; esta
04 Levison.indd 54
Figura 4-11. Funcin de las caspasas en la

apoptosis. Nota: el sistema de caspasas puede
activarse por diversas rutas. El resultado comn
es fragmentacin del DNA y alteracin del
citoesqueleto. TNF = factor de necrosis tumoral;
ROS = especies de oxgeno reactivas.
captacin eficiente de las clulas apoptticas explica el que

no se produzca una respuesta inflamatoria importante, a diferencia de lo que sucede con la necrosis.
INFLAMACIN
La inflamacin y la reparacin son las respuestas locales iniciadas para limitar los daos causados por lesiones de los
tejidos, infeccin, toxinas e isquemia de tejidos, as como
para favorecer la recuperacin despus de una lesin tisular. A pesar de su funcin primaria como mecanismos de
defensa, en muchas enfermedades, la respuesta inflamatoria
y los procesos de reparacin pueden contribuir a daar los
tejidos.
El trmino respuesta inflamatoria abarca toda una gama
de procesos tendientes a limitar las lesiones tisulares. Para
facilitar la comprensin de la respuesta inflamatoria, sta se
divide en aguda y crnica, sobre todo en funcin de las caractersticas temporales, pero tambin de las diferentes clulas
comprendidas o que aparecen en los procesos.
Inflamacin aguda
Respuesta inicial a una lesin de tejidos
Fase vascular con aumento de flujo.
Formacin de exudado.
Infiltracin de tejido por neutrfilos polimorfonucleares.
Fagocitosis y muerte bacterianas.
Resolucin, supuracin, organizacin o cronicidad.
2/1/09 11:22:45 PM
INFLAMACIN
La inflamacin aguda es la respuesta inicial a las lesiones de

tejidos casi en cualquier circunstancia; las causas principales
son:
infeccines bacterianas
reacciones de hipersensibilidad
agentes fsicos, como la radiacin
reactivos qumicos, incluidas las toxinas
necrosis de tejido a consecuencia de un infarto
Es de corta duracin; empieza en minutos y dura varias horas o
algunos das. Su principal funcin es llevar clulas y mediadores al sitio de la lesin por el torrente sanguneo, de modo que
la vasculatura es fundamental en la coordinacin de la respuesta inflamatoria. Se puede considerar que la inflamacin aguda
comprende dos fases, una vascular y otra celular, que suelen
coexistir en cualquier respuesta inflamatoria; la fase vascular
tiene lugar en las primeras etapas, hasta que se fusiona con la
fase celular, ms tarda, de la inflamacin aguda. El tejido inflamado presenta ciertas caractersticas morfolgicas derivadas
de los cambios vasculares y celulares descritos clsicamente
como signos cardinales de la inflamacin (fig. 4-12):
rubor
calor
tumefaccin
dolor y
prdida de funcin
Cambios del flujo sanguneo
Uno de los primeros indicios de la respuesta inflamatoria aguda es una alteracin del flujo de sangre hacia el sitio lesionado, que consiste en una vasoconstriccin transitoria temprana
mediada por la contraccin de los msculos lisos de las arteriolas y la consiguiente reduccin efmera del flujo sanguneo
hacia dicho punto. Este fenmeno va seguido de vasodilatacin, producto de la relajacin del msculo liso arteriolar
y la dilatacin de los capilares en el sitio de la lesin, la cual
es ms prolongada y puede durar muchas horas. Tambin
aumenta el flujo sanguneo hacia el tejido inflamado, de ah
su color rojo y el caracterstico aumento de la temperatura.
Esta serie de eventos da lugar al incremento de molculas y
clulas de la inflamacin aguda (fig. 4-13).
Lecho capilar
Normal
Fase vascular de la inflamacin aguda
Puntos clave
En los sitios de lesin hay cambios notorios del flujo
sanguneo.
Una fase inicial de vasoconstriccin va seguida de vasodilatacin prolongada.
La permeabilidad vascular aumenta con la vasodilatacin, lo cual conduce a la formacin de un exudado con
alto contenido de protenas y edema de los tejidos.
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Vnula
Arteriola
Inflamado
Figura 4-12. Celulitis. Ntense la hinchazn y el enrojecimiento de la piel.

(Cortesa del Dr. Clifford Lawrence.)
55
Lecho capilar dilatado
Arteriola
dilatada
Vnula
dilatada
Clulas
inflamatorias
Edema
Figura 4-13. Perspectiva general de los cambios vasculares en la

inflamacin aguda.
Despus del incremento del flujo sanguneo, la circulacin

por el tejido inflamado se hace gradualmente ms lenta, en
parte por la dilatacin de los capilares y en parte, por los cambios de permeabilidad vascular conforme el endotelio capilar
se torna ms permeable a las protenas plasmticas. El escape
de protena hacia el intersticio contribuye a la formacin del
2/1/09 11:22:46 PM
56

-JOGB
&YUSFNP
BSUFSJBM
)1

01

01

&YUSFNP
BSUFSJBM
)1

)1

51
01

&YUSFNP
WFOPTP
-JOGB
)1

&YUSFNP
WFOPTP
Figura 4-14. Intercambio de lquido por extrafiltracin a travs de la

pared de vasos sanguneos de pequeo calibre. HP y OP representan
la diferencia entre la presin hidrosttica y la coloidosmtica (mmHg)
del plasma y el espacio extravascular. Las flechas continuas indican el
movimiento neto de lquido hacia dentro y fuera de los vasos a todo lo
largo. Las flechas punteadas indican la direccin de las fuerzas ejercidas
por la HP, la OP y la presin hstica (TP). Figura superior, tejido normal:
el movimiento de lquido a travs de la pared del vaso se aproxima al
equilibrio. Figura inferior, inflamacin aguda: de los vasos sale mucho
ms lquido del que regresa a ellos. Los valores de HP y OP son
aproximaciones. En la inflamacin, la HP puede ser menor de la indicada
porque el aumento de la TP y la OP tambin se habr reducido por
la filtracin de protenas plasmticas (a travs de brechas endoteliales)
hacia el espacio extravascular, lo cual incrementa la OP en el lquido
extravascular (mostrada como 10 mmHg). La magnitud de la TP vara
dependiendo de la naturaleza del tejido involucrado. En el tejido laxo no
se observarn aumentos de TP, mientras que en tejidos bien fijos o con
cpsulas fibrosas podran observarse incrementos considerables (de ah el
signo de interrogacin en esta figura).
edema. El aumento de flujo por las arteriolas incrementa,

a su vez, la presin hidrosttica en el extremo arterial de la
microcirculacin hstica (fig. 4-14). Combinado con la mayor permeabilidad capilar, se incrementa el movimiento de
lquido de los vasos sanguneos hacia los espacios de tejido.
El lquido tiene un alto contenido de protenas, de modo que
se reduce el gradiente osmtico normal opuesto a la acumulacin de lquido hstico.
Aumento de la permeabilidad vascular
La permeabilidad vascular se incrementa por diferentes mecanismos, dependiendo de la naturaleza del agente nocivo,
siendo, quiz, la contraccin de las clulas endoteliales el
ms frecuente; predomina en vnulas como respuesta a mediadores inflamatorios, entre otros, histamina, bradicinina
y leucotrienos. Este evento se desarrolla rpidamente y es
efmero, dura hasta 30 min, y suele afectar a vnulas de 20
a 60 m de dimetro, no as a capilares ni a las arteriolas.
Las lesiones endoteliales directas suelen presentarse en
enfermedades en que el dao vascular forma parte de la lesin
de los tejidos; es un tipo de trastorno de la permeabilidad
vascular observado luego de quemaduras y en algunas infec-
04 Levison.indd 56
ciones bacterianas. Es comn que transcurra cierto tiempo

entre el momento de la lesin y el flujo de exudado con alto
contenido de protenas que da lugar al proceso completo de
muerte celular y desprendimiento de la pared del vaso. Estos
cambios pueden afectar a todos los microvasos, las arteriolas,
los capilares y las vnulas. Dicho flujo se mantiene hasta que
los vasos son ocluidos con trombos o se reparan.
La lesin vascular mediada por leucocito aparece cuando
los agentes citotxicos liberados por el leucocito provocan
daos endoteliales, en especial en la vasculitis. La fuga de un
exudado empieza en el momento de la prdida endotelial y
mientras dure la actividad patolgica, a medida que nuevas
clulas endoteliales se convierten en blanco de los daos mediados por leucocitos. En la neoangiognesis relacionada con
el proceso de reparacin (vase ms adelante) se pierde exudado con un alto contenido de protenas por estos capilares
sanos, pero inmaduros. Son muchos los mediadores de estos
diferentes mecanismos de la fase vascular de la respuesta
inflamatoria cuyas caractersticas bioqumicas se desciben
en detalle ms adelante.
Estas propiedades de la fase vascular de la respuesta inflamatoria aguda conducen a la formacin de un exudado con
alto contenido de protenas, el consiguiente edema celular
y un aumento de la viscosidad de la sangre, adems de la
reduccin del flujo que conduce a estasis. Las protenas de
los exudados son inmunoglobulinas, componentes del complemento, factores de la coagulacin y cininas, que contribuyen a la respuesta inflamatoria. Estos eventos dan lugar
a la siguiente etapa, que es la fase celular de la inflamacin
aguda. Esta fase comprende la migracin de leucocitos, en
particular neutrfilos, de la circulacin al sitio de lesin de
los tejidos.
Fase celular de la respuesta inflamatoria aguda
La fase celular de la inflamacin aguda comprende el movimiento de leucocitos, en particular neutrfilos, de la circulacin al sitio de los tejidos lesionados, donde ejercen
su funcin de limitar la amplitud de la lesin, mecanismo
compuesto de varias etapas en el cual tambin son clave las
clulas endoteliales (fig. 4-15).
Marginacin y adherencia
Durante la lentificacin del flujo sanguneo que forma parte

de la fase vascular de la respuesta inflamatoria aguda, los
leucocitos de mayor tamao se mueven de una posicin axial
central en la sangre circulante a una posicin perifrica; en la
microcirculacin se observarn adyacentes al endotelio, pues
como la sangre fluye lentamente, los leucocitos se acomodan
sobre la superficie endotelial; este proceso se conoce como
marginacin. En este proceso, los leucocitos se adhieren cada
vez ms a la superficie de las clulas endoteliales merced a la
expresin en la superficie de las clulas endoteliales activadas
de una familia de molculas conocidas como selectinas. Estas
ltimas reconocen a grupos de carbohidratos especficos que
se encuentran en la superficie de neutrfilos y macrfagos,
de los cuales el ms importante es la molcula sialil-Lewis X.
La interaccin entre s-Lewis X y las selectinas incrementa la
adherencia entre leucocitos y clulas endoteliales, la cual se
torna an ms firme por las interacciones entre otras molculas de adherencia, en especial los miembros de la familia
2/1/09 11:22:46 PM
58
leucotrieno B4 e IL8. La migracin adicional de leucocitos

hacia el sitio inflamado tiene lugar en la matriz extracelular.
Las clulas se mueven por la extensin de un seudpodo
anterior con fijacin a molculas de la matriz extracelular,
como la fibronectina, mediada por molculas de adherencia
en el extremo anterior del seudpodo. Despus, el cuerpo
de la clula se desplaza hacia adelante por la accin de fila-
mentos de actina y miosina que se introducen en el complejo

de adherencia.
Fagocitosis
Una vez que los neutrfilos se acumulan en el foco inflamatorio, participan en la eliminacin del agente perjudicial, por
ejemplo, bacterias, por el proceso conocido como fagocitosis
Neutrfilo
Receptor de opsonina
Partcula
opsonizada
(A)
Fijacin
Grnulo primario
(lisosoma)
(B)
Formacin
de fagosoma
Fagocitosis
(D)
(C)
Fusin fagolisosmica
con desgranulacin
Muerte
Explosin
respiratoria
(E)
(F)
Enzimas
lisosmicas
Digestin
(G)
04 Levison.indd 58
Figura 4-16. A) Fagocitosis y

muerte de microorganismos. El
microorganismo es opsonizado
con anticuerpo o complemento.
B) La partcula opsonizada queda
fija a receptores de membrana de
neutrfilo para la opsonina.
C) Fagocitosis. D) El microorganismo
opsonizado es internalizado hacia una
vacuola fagoctica (fagosoma).
E) La fusin de los lisosomas
(grnulos primarios) con el fagosoma
permite la descarga de enzimas
lisosmicas hacia el fagolisosoma y
desencadena la explosin respiratoria
que resulta en muerte bacteriana.
F) Enzimas lisosmicas degradan al
microorganismo muerto (G).
2/1/09 11:22:47 PM
60
rxido de hidrgeno principalmente por dismutacin espontnea; esta sustancia se produce en el lisosoma durante la
explosin respiratoria fagoctica. Si bien su concentracin
se incrementa considerablemente dentro del fagolisosoma,
puede ser insuficiente para matar a muchas bacterias. No
obstante, los grnulos de neutrfilos tambin contienen la
enzima mieloperoxidasa, que ante iones cloruro convierte al
perxido de hidrgeno en HOCl, poderoso antimicrobiano.
Este sistema de halido mieloperoxidasa y perxido de hidrgeno es el principal sistema bactericida de los neutrfilos,
pero tambin es efectivo contra hongos, virus y parsitos.
Por ltimo, el perxido de hidrgeno se destoxifica en agua
y oxgeno por la accin de la catalasa; los microorganismos
muertos se degradan por medio de enzimas lisosmicas.
La muerte independiente de oxgeno tambin se debe a la
accin de sustancias del fagolisosoma. La lisozima, enzima
que desintegra la cubierta de glucopptido de bacterias; la
lactoferrina, protena de unin a hierro, y la protena bsica
mayor, que se encuentra sobre todo en los eosinfilos, tienen
efectos bactericidas y bacteriostticos.
Las enfermedades en que estos mecanismos de defensa son deficientes ilustran de nuevo su importancia en las
infecciones. La fagocitosis es deficiente en el sndrome de
Chdiak-Higashi, enfermedad autosmica recesiva en la cual
se observa un mayor riesgo de infeccin bacteriana. En la
enfermedad granulomatosa crnica, trastorno recesivo ligado a X, los neutrfilos muestran defectos en la generacin
del anin superxido, los cuales conducen a deficiencias en
la muerte bacteriana y las infecciones bacterianas crnicas.
Durante estos procesos se liberan varias sustancias reactivas
potencialmente txicas para el ambiente del foco inflamatorio. Aun cuando se trata principalmente de mecanismos
de defensa, pueden lesionar tejidos por peroxidacin lpida,
degradacin de matriz extracelular y propiedades citocidas.
En algunas situaciones morbosas, por ejemplo los trastornos
mediados por complejos inmunitarios, como el sndrome de
Goodpasture (cap. 13), la infiltracin de los rganos afectados por neutrfilos es el principal evento patolgico. Su
accin lleva a muerte celular y degradacin de la matriz extracelular de estructuras cruciales, como el glomrulo.
cicatrizacin mediante fibrosis y formacin de tejido

cicatrizal
progresin hacia la inflamacin crnica
La resolucin completa tiene lugar luego de que se lesionan
tejidos de vida breve poco afectados. En algunas infecciones
bacterianas agudas la bacteria perjudicial suele neutralizarse,
morir o ser eliminada por la respuesta inflamatoria aguda, y
los tejidos afectados vuelven por completo a la normalidad,
que es el resultado ideal. Los abscesos se forman en caso de
acumulacin localizada de pus, a menudo rodeada de tejidos
de granulacin y fibrosis, sobre todo ante infecciones por
ciertos microorganismos pigenos, como los estafilococos.
Un absceso puede drenarse de manera espontnea o implicar
una intervencin quirrgica (fig. 4-19).
Resultados de la respuesta inflamatoria

La inflamacin aguda tiene consecuencias tanto benficas
como perjudiciales. Como mecanismo de proteccin, permite el ingreso de fagocitos al foco inflamatorio; la formacin
de edema diluye sustancias txicas; los anticuerpos van a
los sitios de infeccin y la fibrina forma un sustrato para la
migracin celular. Los efectos perjudiciales de la inflamacin
son la digestin de tejidos viables adyacente, adems de que
la hinchazn del tejido local de vsceras huecas puede ser
nociva, por ejemplo, la epiglotitis aguda puede poner en
peligro la vida. Los rganos afectados pueden dejar de funcionar y, cuando la inflamacin se generaliza, el incremento
de la permeabilidad vascular puede causar choque, como en
algunas reacciones de hipersensibilidad (anafilaxia).
Secuelas de la inflamacin aguda
Son cuatro las posibles secuelas de la inflamacin aguda:

resolucin
formacin de absceso
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Figura 4-19. A) Absceso dental. B) Fotomicrografa de una cavidad de

absceso con acumulacin de neutrfilos y fibrina. (Cortesa del Dr. Max
Robinson.)
La cicatrizacin por fibrosis y formacin de tejido cicatrizal se produce en caso de destruccin considerable de
tejidos durante la fase aguda, pues los tejidos daados no se
regeneran y son remplazados por tejido fibroso. Este proceso se aborda en detalle ms adelante. En circunstancias
que tambin se describen ms adelante, se avanza hacia una
respuesta inflamatoria crnica.
2/1/09 11:22:48 PM
INFLAMACIN
61
Inflamacin crnica
Puntos clave
La inflamacin crnica se caracteriza por infiltracin de
linfocitos y macrfagos.
La inflamacin granulomatosa es una forma especfica de inflamacin crnica observada en enfermedades
como tuberculosis y sarcoidosis.
La inflamacin crnica puede aparecer luego de una
inflamacin aguda, o surgir de novo.
La inflamacin crnica se debe a la evolucin prolongada y
sostenida de la respuesta inflamatoria aguda, y si bien comparten muchas caractersticas de biologa vascular y de los
leucocitos, los principales leucocitos implicados son los monocitos y los macrfagos de sangre perifrica. La inflamacin
crnica puede seguir a una respuesta inflamatoria aguda en
dos casos principales, o puede surgir de novo.
La persistencia del microorganismo o el agente txico se
observa particularmente con microorganismos que no son eliminados por los neutrfilos, como Mycobacterium tuberculosis, agente causal de la tuberculosis. Los episodios recurrentes
de inflamacin aguda suelen conducir a destruccin de tejido,
de modo que la respuesta inflamatoria pasa entonces a una
fase crnica, fenmeno observado en episodios frecuentes
de colecistitis aguda relacionados con clculos biliares (pg.
274), que, en ltima instancia, da lugar a colecistitis crnica,
engrosamiento de la pared de la vescula biliar, infiltracin
por macrfagos y persistencia de los sntomas. Por ltimo,
se observa inflamacin crnica en ciertas enfermedades en
que el sistema inmunitario reacciona contra los tejidos del
propio individuo. Las enfermedades autoinmunitarias son
relativamente frecuentes, y la respuesta inflamatoria crnica
es la principal causa de los daos a los tejidos.
Caractersticas de la inflamacin crnica
La respuesta inflamatoria crnica se caracteriza por una menor formacin de edema y menos cambios del flujo sanguneo que en la inflamacin aguda, pero la principal diferencia
es la infiltracin de los tejidos por monocitos y linfocitos de
la sangre perifrica (fig. 4-20).
La inflamacin crnica se acompaa casi siempre de destruccin de los tejidos, seguida de intentos de cicatrizacin
por fibrosis.
Macrfagos en la inflamacin crnica
El macrfago es una clula clave en la respuesta inflamatoria
crnica; se extravasa de la circulacin, responde a quimiotaxis
y fagocita de la misma manera que los neutrfilos, aunque
difieren algunos de los mediadores. Comparados con los neutrfilos, la evolucin temporal de la salida de monocitos hacia
el foco inflamatorio se demora y es ms prolongada. Esta
infiltracin constante de monocitos y macrfagos depende
de reclutamiento continuo, supervivencia e inmovilizacin
prolongada de los macrfagos, o bien de la proliferacin local
de los mismos en el foco inflamatorio.
04 Levison.indd 61
Figura 4-20. Inflamacin crnica en una articulacin de un paciente con

artritis reumatoide. El infiltrado inflamatorio incluye linfocitos y clulas
plasmticas con pocos neutrfilos. (Cortesa de la Dra. Petra Dildey.)
Los macrfagos son clulas de gran tamao que suelen

reaccionar a estmulos quimiotcticos mediante migracin;
son susceptibles de fagocitosis y de muerte intracelular de
bacterias mediante mecanismos similares a los observados en
los neutrfilos, si bien pueden activarse por la interaccin con
linfocitos T durante respuestas inflamatorias, lo cual incrementa su capacidad de muerte y degradacin intracelulares.
En respuesta a microorganismos particularmente resistentes,
como M. tuberculosis, los macrfagos tienen la capacidad de
fusionarse entre s para formar clulas gigantes multinucleadas en inflamaciones granulomatosas, as como de liberar
diversas enzimas proteolticas potentes, importantes tanto
en la defensa contra las infecciones bacterianas como en la
formacin de lesiones tisulares en inflamaciones crnicas.
Estos productos incluyen proteasas, elastasa, colagenasa, activadores del plasmingeno y lipasas. La secrecin de estas
sustancias por los macrfagos lleva a degradacin extensa de
la matriz extracelular, lo cual resulta en dao a los tejidos,
caracterstica muy notoria de la inflamacin crnica.
Los macrfagos pueden influir en el proceso de reparacin
produciendo diversos factores de crecimiento, entre otros,
factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor
de crecimiento epidrmico (EGF), factor de crecimiento de
fibroblastos (FGF) y factor de crecimiento transformador
(TGF); tambin pueden secretar varias citocinas pro-inflamatorias y protenas plasmticas que contribuyen a la respuesta inflamatoria.
Por otra parte, son importantes para dirigir la induccin
temprana de una respuesta inmunitaria especfica. Despus
de la muerte y la degradacin intracelular de bacterias, ciertos
macrfagos pueden expresar pptidos antignicos sobre su
superficie celular relacionados con molculas del complejo
de histocompatibilidad mayor (MHC). Para la activacin de
linfocitos T se requiere de esta combinacin de pptido antignico y MHC, de modo que son importantes tanto en el
extremo de reconocimiento como en el de efector de la respuesta inflamatoria y la inmunitaria.
2/1/09 11:22:49 PM
4-1
HISTORIA DE CASO
62
Ulricka es una mujer de 56 aos de edad, casada, que pas sus

primeros 30 aos de vida en Suecia. Despus se fue al Reino
Unido a estudiar y ahora es ingeniera qumica. Siempre haba
tenido buena forma fsica y buena salud, y no haba tenido
dolencias previas de consideracin. De nia le haban puesto
todas las inmunizaciones importantes, incluida la BCG.
Ulricka acudi a su mdico general por falta de aliento
progresiva, de unos tres meses de evolucin, y quejndose
de una sensacin de opresin en el pecho; tuvo accesos
ocasionales de tos seca, pero no hemoptisis. Tambin haba presentado cierta rigidez de las articulaciones de la
rodilla y el tobillo; not que los ojos estaban resecos y, en
ocasiones, era sensible a la luz (fotofobia). El examen no
revel signos anormales del trax, tampoco se observaban
dedos en palillo de tambor ni cianosis. De cualquier modo,
los ganglios linfticos eran palpables en el cuello, adems
de haber datos de hepatoesplenomegalia.
Se obtuvo una radiografa de trax que mostr sombras en ambos pulmones, sobre todo en torno a las zonas medias, y notoria linfadenopata hiliar bilateral. Se
practic una serie de pruebas de funcin pulmonar que
demostraron enfermedad pulmonar restrictiva con reduccin de la adaptabilidad y deterioro leve de la capacidad
de difusin. Todas las pruebas sanguneas sistemticas,
incluidas biometra hemtica completa, urea y electrlitos,
estaban dentro de lmites normales, pero las pruebas de
funcionamiento heptico revelaron trastornos leves, incluido un aumento de la fosfatasa alcalina (pg. 262). Los
marcadores inflamatorios estaban elevados, en particular la
protena C reactiva y la enzima convertidora de angiotensina notoriamente alta en el suero. La prueba de Mantoux
para tuberculosis aguda result negativa.
La biopsia de uno de los ganglios linfticos identificados en el cuello mostr remplazo del ganglio por granulomas caracterizados por la presencia de clulas gigantes
multinucleadas, macrfagos epitelioides y linfocitos (fig.
4-21). Algunos de los granulomas presentaban tejido cicatrizal relacionado, pero sin necrosis. La coloracin para
micobacterias result negativa.
Los resultados de la biopsia y el conjunto de signos
y sntomas clnicos, adems del dato de concentraciones
sricas elevadas de la enzima convertidora de angiotensina,
llevaron a un diagnstico de sarcoidosis. Ulricka recibi
tratamiento con corticoesteroides, y en el transcurso de
dos meses, los sntomas pulmonares haban desaparecido
y tambin se haba reducido la hinchazn de los ganglios
linfticos del cuello. Con el tiempo, la rigidez articular
disminuy y pudo reanudar su vida normal.
Inflamacin granulomatosa
Es un modelo especfico de respuesta inflamatoria crnica
definida por la agregacin localizada de macrfagos activados
y modificados en torno a un foco inflamatorio, y se encuentra
en un reducido nmero de enfermedades muy caractersticas,
entre otras, tuberculosis, lepra, brucelosis y enfermedad de
Crohn, de modo que, en la prctica clnica, reconocer la
formacin de granuloma es un criterio diagnstico impor-
04 Levison.indd 62
Figura 4-21. Granuloma de sarcoidosis recin formado, compuesto de

clulas epitelioides y clulas gigantes con linfocitos circunvecinos. La
clula gigante del borde inferior contiene un cuerpo asteroide (muy
comn en la sarcoidosis).
La sarcoidosis es un trastorno de mltiples sistemas caracterizado por infiltracin granulomatosa en diversos tejidos
cuya causa precisa sigue siendo incierta, pero desde hace
tiempo se piensa que probablemente se deba a una respuesta
anormal a algn agente externo, como bacterias o sustancias
qumicas. Esta enfermedad ocurre en todo el mundo, pero
hay reas de mucho mayor prevalencia, en particular Escandinavia. Los ganglios linfticos y el hgado son los sitios afectados con mayor frecuencia pero, como sucedi con Ulricka,
puede haber afeccin ocular y articulatoria. Adems, algunos
pacientes presentan sarcoidosis cardiaca, y la afectacin del
sistema nervioso y el cerebro puede conducir a parlisis de
par craneal, incluida parlisis facial.
En pacientes como Ulricka es necesario diferenciar la
sarcoidosis de varias enfermedades; en especial era importante excluir otro padecimiento caracterizado por
inflamacin granulomatosa, tuberculosis, y linfoma. Por
tanto, no haba duda de que el diagnstico histolgico de
las muestras del ganglio linftico agrandado en el cuello
era muy importante. Aun cuando Ulricka mostr una respuesta impresionante a la terapia con corticoesteroides,
no se descarta una recada a plazo ms largo, en particular
cuando se suspenden los esteroides, y cabe hacer notar
que, en el resultado a largo plazo, hay pocas diferencias
demostrables respecto de pacientes que no han recibido
tratamiento con esteroides.
tante para estas enfermedades. Un granuloma es un agregado

localizado de macrfagos que se activan y transforman en los
llamados histiocitos epitelioides, en general rodeado de un
manguillo de linfocitos y, en ocasiones, de clulas plasmticas (fig. 4-21). En cortes histolgicos coloreados con hematoxilina y eosina las clulas contienen abundante citoplasma
granular de color rosado plido, con lmites celulares poco
definidos. En algunos casos, varios macrfagos se fusionan y
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64
la produccin de los glucocorticoides relacionados con el

estrs, y es posible que haya diuresis debido a una menor
produccin de vasopresina. Una de las consecuencias de estos
efectos es un estado catablico con aumento de la desintegracin de las reservas de grasa y protenas del cuerpo. La
leucocitosis, o incremento del nmero de leucocitos en circulacin, es una parte importante del mecanismo de defensa
en enfermedades inflamatorias. La liberacin de un nmero
cada vez mayor de leucocitos, inicialmente a partir de las
reservas de la mdula sea, y en una enfermedad inflamatoria ms prolongada, debido a un incremento del recambio
de la mdula sea y la diferenciacin en leucocitos, puede
llevar a recuentos leucocitarios de dos a tres veces las cifras
normales. Esta leucocitosis puede regularse por medio de
IL1 y TNF, que actan en las reservas en la mdula sea,
pero de prolongarse, tendr que ser mayor el recambio en la
mdula sea, el cual depende de la produccin de factores
estimuladores de colonias.
histamina da lugar a la dilatacin de las arteriolas por relajacin del msculo liso vascular, adems de que incrementa la
permeabilidad endotelial de las vnulas. Se cree que es uno
de los principales mediadores de las etapas tempranas de la
respuesta inflamatoria aguda, en particular el incremento de
la permeabilidad vascular.
Mediadores de la respuesta inflamatoria
Es un fosfolpido bioactivo que se sintetiza de novo en leucocitos y clulas endoteliales en respuesta a estmulos inflamatorios; poderoso activador de las plaquetas y de la permeabilidad endotelial venular, su potencia es, cuando menos,
1 000 veces mayor que la de la histamina. El factor activador de plaquetas tambin suele aumentar la adherencia de
leucocitos al endotelio; probablemente sea quimiotctico e
influya en la desgranulacin de los neutrfilos. Es uno de los
elementos importantes de la inflamacin, y en ciertos modelos experimentales, la respuesta inflamatoria suele disminuir
considerablemente con antagonistas de esta sustancia.
Puntos clave
Los procesos de inflamacin aguda y crnica dependen
de diversas molculas pequeas.
Algunas de ellas circulan en el plasma, mientras otras
se producen en clulas inflamatorias.
La activacin de muchos de estos mediadores implica
una cascada de reacciones de cinasa.
Las vas de activacin estn estrechamente reguladas.
Se han descrito varios mediadores qumicos de la inflamacin
aguda y la crnica, que pueden circular en el plasma o ser
sintetizados y secretados por clulas inflamatorias. En general, los que se derivan del plasma requieren activacin, casi
siempre por desdoblamiento proteoltico hacia una forma
activa. Los mediadores derivados de clulas tienden a almacenarse en la forma activa dentro de grnulos intracelulares,
o son sintetizados de novo en la forma activa en respuesta a
un estmulo externo. Casi todos estos mediadores ejercen
sus propiedades biolgicas al unirse a receptores especficos
sobre clulas blanco, mecanismo que conlleva una respuesta
biolgica caracterstica; algunos pueden actuar en varias clulas blanco del foco inflamatorio. La vida de casi todos los
mediadores es ms bien corta, y se degradan hacia formas
inactivas en cuestin de minutos. La importancia de muchos
de ellos radica en su alcance en intervenciones teraputicas,
por ejemplo, los antihistamnicos en el tratamiento de la
fiebre del heno.
Histamina
Est ampliamente distribuida en los tejidos, casi toda almacenada en los grnulos de clulas cebadas del tejido conectivo, as como en basfilos y plaquetas circulantes. La
histamina preformada se libera mediante la desgranulacin
de las clulas cebadas en respuesta a diversas seales, como
traumatismo, fro, unin de IgE por antgeno, elementos anafilotxicos del complemento, C3a y C5a, as como citocinas,
por ejemplo, IL1 e IL8. En la respuesta inflamatoria aguda, la
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Serotonina
Es otro de los mediadores vasoactivos preformados, similar a
la histamina, pero presente en las plaquetas. La serotonina es
liberada por estas ltimas durante la activacin y agregacin
plaquetarias, despus de que hacen contacto con colgeno,
trombo o complejos antgeno-anticuerpo. La serotonina
tiene propiedades de rgano blanco similares a las de la histamina; provoca la dilatacin de las arteriolas y el incremento
de la permeabilidad vascular de las vnulas.
Factor activador de plaquetas
Metabolitos del cido araquidnico

(prostaglandinas, leucotrienos y lipoxinas)
Durante la activacin de clulas como parte de la respuesta
inflamatoria, los lpidos de membrana se metabolizan para
producir mediadores inflamatorios. La principal categora de
stos son los derivados del cido araquidnico (fig. 4-23),
derivados de fosfolpidos por la accin de las fosfolipasas. El
cido araquidnico es un cido graso insaturado que forma
parte de muchos fosfolpidos de membrana celular y que
se metaboliza por dos vas principales, a saber, la va de la
ciclooxigenasa (COX) y la va de la lipooxigenasa. Las dos
enzimas principales de la va de la ciclooxigenasa son COX1
y COX2, cuya actividad enzimtica lleva a la generacin de
prostaglandinas, las cuales se pueden metabolizar an ms
hacia tres grupos principales de molculas, prostaciclina,
tromboxano y otros miembros de la familia de las prostaglandinas. El metabolismo de las prostaglandinas hacia estas
sustancias depende de la accin de otras enzimas, muchas
de las cuales tienen una distribucin especfica por tejido.
Las plaquetas contienen tromboxano sintetasa y metabolizan las prostaglandinas hacia tromboxano A 2, que causa
vasoconstriccin y favorece la agregacin plaquetaria; es de
accin corta y se torna rpidamente en una forma inactiva.
Las clulas endoteliales vasculares carecen de tromboxano
sintetasa, ms bien expresan prostaciclina sintetasa, que metaboliza las prostaglandinas hacia prostaciclina. Esta ltima
es un potente vasodilatador e inhibidor de la agregacin plaquetaria, de modo que tiene propiedades opuestas a las del
tromboxano. Algunas molculas permanecen como parte de
la familia de la prostaglandina, a saber, las prostaglandinas
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INFLAMACIN
65
'PTGPMQJEPTEFNFNCSBOB
'PTGBUJEJMDPMJOB
'PTGBUJEJMJOPTJUPM
'PTGPMJQBTB"
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5Y"
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-5#
-50
-5%
-5&
D2, E2 y F2, que fomentan la vasodilatacin e incrementan

la formacin del edema inflamatorio por alteraciones de la
permeabilidad del endotelio vascular.
Los metabolitos de la va de la lipooxigenasa son miembros de la familia del leucotrieno, y tambin se dividen en
dos grupos principales, dependiendo de su metabolismo
subsiguiente. El leucotrieno B4 es un potente quimiotctico
producido por clulas inflamatorias, en tanto que los otros,
C4, D4 y E4, favorecen la contraccin del msculo liso y de
las clulas endoteliales, de modo que aumentan la vasoconstriccin y la permeabilidad vascular.
Muchos antiinflamatorios usados en la prctica clnica
inciden en este grupo de molculas. Los esteroides inhiben a
las fosfolipasas requeridas para la generacin de cido araquidnico. La aspirina, la indometacina y otros antiinflamatorios
no esteroideos inhiben a la COX, por eso disminuyen la
generacin de prostaciclina, tromboxano y prostaglandinas.
Las propiedades antiinflamatorias de los aceites de pescado
comestibles dependen del metabolismo de los fosfolpidos
derivados de estos aceites hacia leucotrienos, menos poderosos como agentes proinflamatorios.
Vas de proteasa plasmtica
Complemento
El sistema de complemento consta de ms de 20 componentes que circulan en el plasma (fig. 4-24); es un mecanismo de
defensa importante que contribuye a la respuesta inflamatoria y al dao de las bacterias luego de un ataque mediado
por mecanismos inmunitarios. Son dos las principales vas
de la activacin del complemento; la clsica comprende la
activacin de C1, primer componente del complemento, por
04 Levison.indd 65
Figura 4-23. Formacin de metabolitos del cido

araquidnico. HPETE = hidroperxidos cclicos.
complejos antgeno-anticuerpo, en tanto que la alternativa,

en la cual se activa C3 en las superficies microbianas, los polisacridos u otros productos microbianos. El paso de mayor
importancia en la cascada del complemento es el desdoblamiento de C3 en C3a y C3b, adems de que es el elemento
esencial tanto para la va alternativa como para la clsica. La
activacin del complemento influye en tres funciones biolgicas de la respuesta inflamatoria.
C3a y C5a, productos del desdoblamiento de C3 y C5,
respectivamente, suelen aumentar la permeabilidad vascular
y provocar vasodilatacin mediante la liberacin de histamina
de clulas cebadas. C5a tambin puede activar el metabolismo del cido araquidnico, con la consiguiente liberacin de
mediadores inflamatorios adicionales. C3a y C5a son potentes quimiotcticos para neutrfilos y monocitos que incrementan la adherencia de los leucocitos al endotelio e influyen
en la fase celular de la respuesta inflamatoria aguda. C3b es
una opsonina importante que aumenta la fagocitosis de las
bacterias por la fijacin a la pared de la clula bacteriana; c3b
es reconocida por receptores en la superficie de los macrfagos. Por ltimo, el complejo de ataque a la membrana C5-9
puede introducirse en las paredes de clulas bacterianas y
dar lugar a lisis celular. La cascada de activacin del complemento permite la amplificacin en cada etapa, con lo cual se
incrementan an ms sus propiedades proinflamatorias. No
obstante, para ello se requiere de mecanismos reguladores y
evitar un exceso de actividad. Los inhibidores de protenas,
incluidos C3 y C5 convertasas, regulan estrechamente la actividad del sistema de complemento. Tambin hay protenas
circulantes en el plasma que se combinan con componentes
del complemento, con lo que se inactivan; entre las ms
importantes figura el inhibidor del complemento C1.
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66

"-5&3/"5*7"
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$
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$POWFSUBTB$
$B
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$C
Figura 4-24. Esquema de las vas de activacin del complemento.
Sistema de coagulacin y sistema fibrinoltico
Aun cuando la principal funcin del sistema de coagulacin es el control hemosttico, hay enlaces ntimos con la
respuesta inflamatoria, y muchos factores de la coagulacin
participan con las cascadas del complemento o de la cinina
(fig. 4-25). La activacin del factor Hageman, protena sintetizada en el hgado en su forma inactiva como parte de
la respuesta de fase aguda, es muy importante en la inflamacin. Cuando dicho factor queda expuesto al colgeno
en membranas basales o es activado por plaquetas, experimenta un cambio de conformacin para convertirse en el
factor XIIa que expone un sitio con actividad enzimtica y
que puede actuar sobre componentes torrente abajo de las
cascadas, tanto de la coagulacin como de la cinina. Otros
dos complementos del sistema de coagulacin proporcionan
enlaces entre la coagulacin de la sangre y la inflamacin.
La trombina, producto del desdoblamiento del precursor
inactivo protrombina, desdobla la protena plasmtica fibringeno para formar fibrina, componente importante de la
formacin de los cogulos sanguneos. No obstante, durante
este proceso se forman pequeos pptidos de fibrina que
pueden aumentar la permeabilidad vascular, adems de ser
quimiotcticos para leucocitos. La trombina propiamente dicha puede activar directamente a los leucocitos, incrementar
la adherencia de estos ltimos a las clulas endoteliales y dar
lugar a la proliferacin de fibroblastos durante la respuesta de
cicatrizacin. El factor X, activado hacia factor Xa, tambin
puede aumentar la permeabilidad vascular y la exudacin
de leucocitos. Durante la activacin de la cascada de coagulacin se activa el mecanismo regulatorio fibrinoltico; esta
segunda cascada genera la enzima proteoltica plasmina, que
04 Levison.indd 66
degrada la fibrina, pero tambin tiene la capacidad de activar

la cascada del complemento.
Sistema de la cinina
Genera pptidos vasoactivos a partir de un grupo de protenas plasmticas, los ciningenos, los cuales son desdoblados por las enzimas llamadas calicrenas, formadas a partir
del desdoblamiento de la precalicrena por el factor XIIa
del sistema de coagulacin. La activacin resultante de la
cascada de cinina da lugar a la liberacin de bradicinina,
potente agente de permeabilidad vascular. La bradicinina
tambin causa vasodilatacin y excita a terminaciones nerviosas, provocando dolor, de modo que las propiedades de la
bradicinina son similares a las de la histamina, pero el ndice
de produccin es ms lento, debido a los muchos pasos que
implica la activacin de la cascada proteoltica de cinina.
Otros elementos de esta cascada, en particular la calicrena,
no slo tienen actividad quimiotctica, tambin activan el
componente del complemento C5 hacia C5a.
En consecuencia, hay cuatro cascadas de proteasas plasmticas ntimamente entrelazadas que regulan tanto la respuesta inflamatoria como las propiedades hemostticas de
la sangre.
Citocinas
Son varios los mediadores solubles producidos por clulas
inflamatorias y por el endotelio, el epitelio y el tejido conectivo durante la respuesta inflamatoria; actan localmente
y se degradan con rapidez, aunque algunas tambin tienen
efectos sistmicos. Por lo general actan unindose a los
receptores de la membrana celular sobre las clulas blanco o
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INFLAMACIN
4JTUFNB
EFDPBHVMBDJO
67
1SFDBMJDSFOB
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1MBTNJOHFOP
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Figura 4-25. Vas dependientes del factor Hageman. La activacin de dicho factor (factor XII de la coagulacin) por contacto con colgeno da lugar
a la adquisicin de actividad de proteasa que mediante enzimas puede activar los sistemas de la coagulacin, el fibrinoltico y la calicrena-cinina. La
calicrena, enzima que convierte el ciningeno en cinina, tambin amplifica el sistema al activar el factor Hageman. Las cinasas I y II desactivan con
rapidez a las cininas.
diana, de modo que favorecen la proliferacin, la activacin

y la diferenciacin. Se ha descrito un nmero importante de
citocinas, y se siguen identificando otras, pero sus propiedades generales y clases funcionales son ms importantes que el
reconocimiento de molculas individuales. Algunas citocinas
regulan las funciones de los linfocitos, activacin, proliferacin y diferenciacin terminal. De las ms importantes
de esta categora son la IL2 y la IL4, las cuales estimulan la
proliferacin de linfocitos, mientras que IL10 y TGF, la
suprimen. Hay citocinas que activan a clulas efectoras de la
respuesta inflamatoria, en particular los macrfagos, muchas
son liberadas por linfocitos T o por clulas blanco daadas
durante la inflamacin. Las citocinas activadoras de los macrfagos son el interfern y el TNF. Algunas citocinas
estimulan respuestas inflamatorias y respuestas inmunitarias
de manera inespecfica, entre otras, el TNF y la IL1, de
los cuales dependen muchos de los efectos sistmicos de la
respuesta inflamatoria. Otras estimulan la generacin de los
leucocitos necesarios para la leucocitosis observada en la
inflamacin.
Las quimocinas son una familia de protenas pequeas
que hacen las veces de activadores y agentes quimiotcticos para leucocitos especficos; se dividen en varios grupos,
segn su secuencia de aminocidos, en particular el agrupamiento de residuos de cistina. Estos distintos grupos tienen
diferentes propiedades biolgicas. As, las quimocinas CXC,
como el IL8, actan principalmente sobre los neutrfilos;
secretadas por macrfagos o clulas endoteliales, atraen a
los neutrfilos hacia el foco inflamatorio. Estas quimocinas
pueden ser inducidas por otras citocinas, en particular las
pro-inflamatorias generales, como la IL1 y el TGF. Las quimocinas C-C actan principalmente sobre los macrfagos,
y comprenden las principales protenas quimioatrayentes de
monocitos, MCP1 (protena quimiotctica de macrfagos)
y RANTES (clula T normal regulada en el momento de la
04 Levison.indd 67
activacin, expresada y secretada). Estas ltimas se encargan

de atraer y movilizar los monocitos en el foco inflamatorio, adems de actuar tambin sobre eosinfilos y linfocitos;
carecen de propiedades quimiotcticas para los neutrfilos.
Las quimocinas C slo poseen uno de los residuos de cistina
conservados de la familia de la quimocina, son especficas
para los linfocitos. CX3C es una familia descrita ms recientemente; aparentemente son sobre todo quimocinas unidas
a la superficie celular, de modo que fomentan la adherencia
entre monocitos y clulas T, que es una parte importante de
la respuesta inflamatoria y la inmunitaria.
Casi toda la actividad de las quimocinas es muy localizada, de modo que constituyen reguladores paracrinos de la
respuesta inmunitaria.
xido ntrico
Es un mediador importante de la inflamacin identificado
originalmente como una sustancia liberada a partir de clulas
endoteliales que relajaba las clulas del msculo liso; se conoca como factor relajante derivado del endotelio. No slo se
produce en las clulas endoteliales, tambin en macrfagos y
en ciertas neuronas del cerebro. El xido ntrico se sintetiza
a partir de l-arginina, oxgeno y otros cofactores mediante
la sintasa de xido ntrico, una enzima de la cual hay tres
tipos, endotelial, neuronal e inducible. Tanto la endotelial
como la neuronal se expresan de manera constitutiva, pero
puede incrementarse su concentracin estimulando las clulas apropiadas. Por el contrario, la sintasa de xido ntrico
inducible slo es objeto de regulacin ascendente cuando los
macrfagos son activados por citocinas u otros agentes. En la
respuesta inflamatoria, parece ser importante la generacin
de xido ntrico endotelial y por macrfagos. El xido ntrico
puede influir en la fase vascular de la respuesta inflamatoria al relajar el msculo liso vascular y, por tanto, provocar
vasodilatacin; tambin es parte importante de la va de la
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68
generacin de radicales libres de oxgeno, que influyen en la

muerte de bacterias por macrfagos.
Reparacin
Cuando las lesiones celulares han originado necrosis de clulas, tiene lugar un proceso de reparacin, en un intento por
remplazar las clulas muertas por tejido sano. Esta respuesta
se llama cicatrizacin, y consta de dos procesos:
En la regeneracin se remplazan las clulas lesionadas por
la proliferacin de clulas sobrevivientes del mismo tipo.
La respuesta del tejido conectivo se caracteriza, en un
principio, por la formacin de tejido de granulacin (vase ms adelante) y la subsiguiente maduracin, que puede
incluir la formacin de tejido cicatrizal (fibrosis).
Los mecanismos que controlan la respuesta de regeneracin
y la del tejido conectivo son similares, y comprenden proliferacin celular, diferenciacin, interacciones entre clulas
y la matriz circundante, y migracin celular. Las funciones
relativas de regeneracin y la respuesta de tejido conectivo
varan segn los tejidos. En algunos, por ejemplo, la piel,
puede restituirse por completo la estructura epitelial luego
de la cicatrizacin, en particular si la lesin es muy superficial, mientras que en otros sitios (p. ej., el sistema nervioso
central), las clulas especializadas no se pueden regenerar y
el proceso de cicatrizacin es dominado por una respuesta
de tejido conectivo. Es obvio que en este caso el resultado es
menos satisfactorio, pues si bien la cicatrizacin puede haber
corregido defectos estructurales, habr anormalidades funcionales residuales porque las clulas especializadas habrn
sido reemplazadas por tejido cicatrizal.
El resultado de un proceso de cicatrizacin tambin depende de las caractersticas, la gravedad y la duracin de la
lesin (fig. 4-26). Por ejemplo, el hgado muestra una notoria
capacidad de regeneracin; si se extirpan quirrgicamente dos
tercios de dicho rgano, el parnquima restante se regenerar

con el tiempo hasta que se restablezca ya sea su masa, el
tamao original o ambos, recuperando su estructura normal.
El grado de regeneracin puede ser muy similar en caso de necrosis aguda, como despus de una sobredosis de paracetamol
(acetaminofeno), enfermedad grave que provoca la muerte de
muchos individuos a menos que se lleve a cabo un trasplante.
Como quiera que sea, en quienes sobreviven sin necesidad de
ste, el hgado es esencialmente normal en el transcurso de
algunas semanas, sin fibrosis. Por el contrario, en las lesiones
hepticas crnicas, como la infeccin por virus de la hepatitis
C, aun cuando la regeneracin sea continua, predomina la respuesta de tejido conectivo y se observa una intensa formacin
de tejido cicatrizal. La combinacin de regeneracin de las
clulas hepticas y fibrosis resulta en la formacin de ndulos
hepticos, enfermedad que se conoce como cirrosis (cap. 10).
En esta seccin, los autores analizarn los mecanismos de
regeneracin y la respuesta del tejido conectivo y la manera
en que se relacionan con formas importantes y frecuentes
de cicatrizacin, las heridas cutneas y las fracturas seas,
pero antes de describir los mecanismos bsicos, se revisar la
composicin de la matriz extracelular.
Matriz extracelular
Composicin de la matriz
La matriz extracelular es una estructura compleja de molculas que interactan y proporcionan apoyo estructural
a los tejidos. Tambin regula la funcin de las clulas circundantes e incide en la proliferacin, la diferenciacin, el
movimiento y la estructura. Las protenas que componen
la matriz estn bien hidratadas, de ah la turgencia de los
tejidos blandos, y actan como lugar de almacenamiento de
los factores de crecimiento que controlan la proliferacin de
las clulas circundantes; asimismo, proporciona una base
para que las clulas se adhieran y pueden migrar.
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04 Levison.indd 68
*OGMBNBDJO
DSOJDB
Figura 4-26. Secuelas de la

inflamacin aguda.
2/1/09 11:22:52 PM
70
La matriz extracelular contiene varias glucoprotenas de

gran tamao que actan como molculas de adherencia y enlazan los componentes de la matriz entre s y con las clulas
circundantes; la ms comn es la fibronectina. Esta protena
se une a otros componentes de la matriz, como los colgenos,
mediante dominios pptidos especficos de su molcula y con
las clulas, por medio de una secuencia de tres aminocidos
(arginina-glicina-cido asprtico) (RGD). La laminina es la
principal glucoprotena estructural de las membranas basales;
tambin tiene dominios de unin con clulas y con la matriz.
Es susceptible de modificar la morfologa y la diferenciacin
de una amplia gama de clulas. Se ha descrito un nuevo
grupo de protenas relacionadas, llamadas protenas matricelulares, que no funcionan como protenas estructurales, ms
bien parecen modificar las interacciones de la matriz celular
y podran ser importantes para el remodelado de los tejidos;
incluyen la osteonectina y la tenascina.
Otro componente importante de la matriz extracelular es
un grupo heterogneo de cadenas de polisacrido con carga
negativa conocido como glucosaminoglucanos, de los cuales,
los ms abundantes son el cido hialurnico, el condroitn
sulfato, el dermatn sulfato y el heparn sulfato. Con excepcin del cido hialurnico, todos estos compuestos se
enlazan con una protena central para formar proteoglucanos, que son estructuras no ramificadas, largas, que forman
un gel repleto de agua; tambin pueden encontrarse en las
membranas celulares (p. ej., el sindecano).
Recambio de la matriz extracelular
La matriz extracelular no es una estructura esttica. Durante

el desarrollo, por ejemplo, requiere de una remodelacin considerable, incluso en los tejidos adultos el recambio de todas las
protenas de la matriz es constante (si bien de bajo nivel). La
as llamada degradacin de las protenas de la matriz depende
de una familia de metaloproteinasas, que de diferentes formas
degradan el colgeno intersticial y el de la membrana basal
(tipo IV), as como otros componentes de la matriz, como las
glucoprotenas estructurales. Todas las metaloproteinasas de
la matriz se producen como precursores inactivos, pero una
vez activadas, son controladas por una familia de inhibidores
hsticos de la metaloproteinasa (TIMP).
Receptores celulares para las protenas de la matriz
Las integrinas son la principal forma de los receptores de superficie celular que permiten a las clulas fijarse a la matriz. Esta
familia de protenas tambin interacta de manera importante
entre clula y clula, como en la adherencia de los leucocitos
(pg. 56). Las integrinas son protenas transmembrana que
comprenden una cadena y una , de las cuales hay ms de
20 formas moleculares con diferentes propiedades de unin a
la matriz. La parte extracelular de la molcula de integrina se
une a varios de los componentes de la matriz al reconocer la
secuencia RGD ya mencionada. Las integrinas no slo actan
fijando las clulas a la matriz, adems transmiten el efecto de la
matriz circundante sobre la estructura y la forma de las clulas
por su interaccin con protenas del citoesqueleto. Tambin
hay pruebas recientes que sugieren que la unin de la matriz a
la integrina conduce a la activacin de vas intracelulares similares a las activadas por las citocinas y los factores de crecimiento
(vase ms adelante), lo cual influye en el comportamiento de
las clulas, como la expresin de genes.
04 Levison.indd 70
Regeneracin
La proliferacin de las clulas del parnquima es una parte
importante de la cicatrizacin de cualquier rgano lesionado;
si bien la capacidad de regeneracin vara entre los tejidos,
suele reflejar el grado de actividad proliferativa del tejido
normal (cap. 2).
El control de la divisin celular y la regulacin del ciclo
celular se describen en otra seccin, pero en trminos generales, la proliferacin de las clulas se controla mediante la unin
de cofactores de crecimiento y extracelulares con receptores
especficos en la superficie celular. La unin entre ligando y
receptor a su vez pone en marcha una serie de procesos en
cascada o vas de transduccin de seal por los cuales las seales se transfieren al ncleo, activndose as, los factores de
transcripcin, e influyendo, por ltimo, en la expresin de los
genes. Los cambios de la expresin de los genes que controlan
la entrada en el ciclo celular son particularmente importantes, e incluyen varios protooncogenes, como el c-myc, y genes
supresores tumorales, como p53. Los receptores de superficie
celular son de tres tipos: i) los que actan a travs de la actividad intrnseca de la tirosina cinasa; ii) los receptores transmembrana sin actividad enzimtica intrnseca, y iii) los receptores
enlazados a protena G. Hay varias vas de transduccin de
seal por las que se enlazan estos receptores y los eventos
nucleares, siendo las principales la va de la MAP cinasa, la
del inositol fosfato, la del AMP cclico, la de las cinasas Janus
(JAK)/transductores de seal y activadores de transcripcin
(STAT), as como las mediadas por integrina. No hay duda
de que sta es una exagerada simplificacin, y hay pruebas de
interferencia entre las diferentes vas.
Son cuando menos tres los tipos de seal extracelular que
pueden iniciar estos eventos. En primer lugar, hay sustancias
secretadas por las clulas en s, esto es, una clula produce
un factor de crecimiento junto con el receptor importante
y, en consecuencia, puede controlar su propia proliferacin.
Este fenmeno se denomina emisin de seales autocrina,
y se observa en la proliferacin epitelial en heridas cutneas
y la regeneracin heptica, adems de ser una caracterstica
de algunos tumores. En la segunda forma, las molculas que
estimulan la proliferacin son producidas por clulas vecinas
a la clula blanco o diana. Como se ver, es la respuesta del
tejido conectivo a la reparacin, en la cual, por ejemplo, los
factores de crecimiento producidos por clulas inflamatorias
pueden estimular la proliferacin de clulas endoteliales y
del mesnquima, mecanismo conocido como emisin de
seales paracrina. Por ltimo, sustancias producidas en un
sitio distante, como un rgano totalmente independiente,
tambin pueden controlar la proliferacin celular, fenmeno
denominado emisin endocrina de seales (fig. 4-28).
Actualmente se dispone de gran cantidad de informacin sobre numerosos factores de crecimiento que pueden
incluirse en la regeneracin, algunos de los cuales inciden en
una amplia gama de clulas, pero otros son ms especficos.
Muchos influyen no slo en la proliferacin, sino tambin en
la motilidad y la diferenciacin de las clulas. Los factores
de mayor importancia en la regeneracin (sobre todo la de
tejidos epiteliales) son el factor de crecimiento epidrmico
(EGF) y el TGF- relacionado; los factores de crecimiento
del tipo de la insulina (IGF), el llamado factor de crecimiento
de los hepatocitos (HGF) y algunos de los miembros de la
2/1/09 11:22:52 PM
INFLAMACIN
Emisin de seales autocrina
Seal extracelular
Receptor
Cabe reconocer que tambin hay seales que inhiben la

proliferacin celular, mecanismo fundamental de regulacin
cuando ya ha tenido lugar la cicatrizacin; por ejemplo, en la
hiperplasia heptica compensadora posterior a la hepatectoma
parcial, la proliferacin no debe salirse de control, sino ser mantenida controlada mediante seales inhibitorias. Se sabe menos
acerca de la inhibicin del crecimiento que de la proliferacin,
aunque parece ser que se regula por mecanismos autocrinos y
paracrinos, mediante factores de crecimiento como el TGF.
Respuesta del tejido conectivo
Sitios blanco en la misma clula

Emisin de seales paracrina
Clula secretoria
71
Clula blanco adyacente
Emisin de seales endocrina
Vaso sanguneo
Secrecin de hormona hacia

la sangre por la glndula endocrina
Cuando los tejidos se lesionan, se daan las clulas epiteliales

y tambin la matriz circundante, de modo que es necesario
que no slo se restaure la masa epitelial, sino tambin la estructura normal, de ah que en todas las formas de reparacin
se observa cuando menos cierta respuesta del tejido conectivo
aunque, como se mencion, el equilibrio entre regeneracin
y tejido conectivo dependa de varios factores, entre otros, la
gravedad y la duracin de la lesin. La respuesta del tejido
conectivo consta de cuatro procesos principales; el primero
es la formacin de nuevos vasos sanguneos, o angiognesis.
El segundo es la activacin y proliferacin de fibroblastos y
clulas mesenquimatosas relacionadas (miofibroblastos). El
tercero (consecuencia del segundo) es el depsito de protenas de matriz extracelular, en particular colgenos. Por
ltimo, se remodela la matriz, que incluye cambios graduales
de la abundancia relativa de diferentes protenas. Los procesos de angiognesis y proliferacin de fibroblastos llevan
a la aparicin del llamado tejido de granulacin (fig. 4-29),
nombre derivado del aspecto granular de color rojo de la
superficie de las heridas cutneas, pero es un proceso que
ocurre en la cicatrizacin de casi todos los tejidos.
Clulas blanco distantes
Figura 4-28. Comparacin de la emisin de seales autocrinas, paracrinas

y endocrinas.
familia del factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF).

En ciertos tejidos, por ejemplo del tubo digestivo, hay otros
pptidos que pueden ser importantes y presentan una estructura singular, son los llamados pptidos trefoil.
El factor de crecimiento epidrmico y el TGF- comparten un receptor comn, el del EGF, con actividad inherente de
tirosina cinasa, y la unin ligando-receptor conduce a la serie
de eventos de transduccin de seal ya mencionados. El factor
de crecimiento epidrmico es muy abundante en las secreciones de los tejidos, como sudor, saliva y orina, mientras que el
TGF- probablemente sea ms importante en la regeneracin
de rganos slidos, como el hgado y los riones. Otro factor
de crecimiento que emite seales por una va similar es el
HGF, nombre errneo por cuanto su efecto de proliferacin
en diversas clulas de diferentes tejidos tiene gran alcance. Su
receptor c-met se expresa en muchas clulas epiteliales, incluidas las de las mamas y los riones. Este factor de crecimiento
no slo controla la proliferacin celular, sino tambin acta
como morfgeno (controla la diferenciacin celular durante el
desarrollo) y controla la motilidad de las clulas, en particular
durante la regeneracin; debido a esta ltima propiedad, el
HGF tambin se ha llamado factor de dispersin.
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Figura 4-29. Tejido de granulacin. Ntense las hileras paralelas de

capilares rodeadas de edema y clulas inflamatorias, muchas de las cuales
son neutrfilos.
Angiognesis
El proceso de angiognesis comprende la formacin de nuevos
brotes capilares a partir de los vasos preexistentes segn una
secuencia de eventos que incluye: i) solucin de continuidad
de la membrana basal del vaso preexistente; ii) migracin de
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72
clulas endoteliales; iii) proliferacin de clulas endoteliales

detrs de clulas que estn migrando; iv) maduracin de clulas endoteliales con formacin de tubos capilares, y v) reclutamiento de clulas de sostn (pericitos) que rodearn a
las clulas endoteliales. Se supone que la formacin de vasos
nuevos es crucial en la cicatrizacin, pues proporciona oxgeno y nutrientes al tejido lesionado, adems de asegurar el
suministro de los extremos, tanto el humoral como el mediado
por clulas del sistema inmunitario, y prevenir la infeccin
del tejido lesionado. Se ha encontrado que varios factores de
crecimiento estimulan la angiognesis, pero el principal para
la formacin de vasos nuevos en el tejido de granulacin es
un pptido conocido como factor de crecimiento endotelial
vascular) (VEGF). Tambin se cree que las protenas matricelulares, como la tenascina, son importantes para la formacin y
el mantenimiento de los vasos nuevos, y hay tambin factores
del compartimiento extracelular (p. ej., endostatina) que regulan la angiognesis e inhiben la proliferacin endotelial.
4-1
BIOLOGA CELULAR Y MOLECULAR

DE LA FIBROSIS HEPTICA
La fibrosis del hgado es el resultado final de casi todas
las formas de la enfermedad heptica crnica, incluida la
relacionada con el abuso del consumo de alcohol, la hepatitis viral crnica y las enfermedades metablicas hereditarias, como la hemocromatosis. En el hgado fibrtico,
se incrementan considerablemente casi todas las protenas
de matriz, pero en particular los colgenos intersticiales
tipo I y III, que no slo se encuentran en mayores cantidades, sino que se depositan en sitios anormales de la microanatoma del hgado. Este fenmeno conlleva el remplazo
de tejido parenquimatoso funcional por tejido cicatrizal
y alteracin del flujo sanguneo intraheptico, efecto que
ocupa espacio.
Fibrosis
Uno de los elementos clave en la aparicin del tejido de
granulacin es la migracin, activacin y proliferacin de los
fibroblastos, evento controlado por varios factores de crecimiento, entre otros, PDGF, TGF, IL1, FGF y TNF, liberados a partir de plaquetas, clulas inflamatorias, clulas
epiteliales lesionadas y clulas endoteliales, adems de las
clulas cebadas y los eosinfilos. Se cree que el TGF es el
pptido profibrinognico de mayor importancia. Como ya se
mencion, su funcin principal es la de inhibidor de la proliferacin celular, pero en el tejido de granulacin es activar
a los fibroblastos para que produzcan protenas de la matriz
extracelular. Algunos de los fibroblastos que participan en la
formacin del tejido de granulacin contienen miofibrillas
y expresan la protena actina de msculo liso del citoesqueleto; son los llamados miofibroblastos, que pueden tener
protenas contrctiles y supuestamente participan en la contraccin de las heridas (vase ms adelante).
Ahora se sabe que la principal clula implicada en la

fibrosis heptica es una forma especial de clula mesenquimatosa que acta como (mio)fibroblasto facultativo que
ahora se denomina clula estrellada heptica (fig. 4-30);
su nombre anterior era clula de Ito o clula almacenadora
de grasa, y se encuentra en el espacio perisinusoidal de
Disse (rea que separa los hepatocitos del endotelio de los
sinusoides hepticos). Estas clulas semejan pericitos en
otros tejidos, pero tienen propiedades singulares, incluida la
expresin (cuando menos en algunas especies) de protenas
de filamento intermedias, que en circunstancias normales
se observan en clulas musculares o del sistema nervioso
central. En el hgado normal, sus principales funciones son
almacenamiento de vitamina A (constituyen el principal
sitio de almacenamiento de retinoides del organismo) y
regulacin del flujo sanguneo intersinusoidal mediante
contraccin y relajacin como respuesta a mediadores vasoactivos.
Metabolitos de alcohol
Fragmentos de citosol
Citocinas
ROS
Latente
Activada
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Figura 4-30. Funcin de las clulas estrelladas hepticas en las lesiones

del hgado. Las clulas estrelladas latentes contienen abundante lpido
citoplsmico (vitamina A). En respuesta a varias citocinas, especies
de oxgeno reactivas (ROS), protenas de hepatocitos muertos y
acetaldehdo, las clulas proliferan, pierden grasa citoplsmica
y empiezan a parecer miofibroblastos. Se observa aumento en
la produccin de protenas de matriz, adems de reduccin de la
actividad de metaloproteinasas que degradan a la matriz. El resultado
neto es la acumulacin de colgeno y otras protenas de la matriz.
2/1/09 11:22:54 PM
CICATRIZACIN DE HERIDAS DE LA PIEL
Se piensa que las clulas estrelladas hepticas se encargan de producir protenas de matriz extracelular en el
hgado normal y contribuyen al recambio de bajo nivel
necesario para mantener la integridad estructural de la microcirculacin heptica. Con todo, y en respuesta a casi
todas las formas de lesin heptica, estas clulas se activan
y experimentan una transformacin fenotpica para convertirse en clulas del tipo de los miofibroblastos, de modo
que presentan una actividad mucho mayor en la produccin
de protenas de matriz, en particular colgenos intersticiales; adems, se tornan ms contrctiles y muestran mayor
capacidad de respuesta a mediadores vasoactivos. De esta
forma, son la principal fuerza impulsora de la formacin
de tejido cicatrizal progresiva de la enfermedad heptica
crnica, pero como resultado del aumento de contractilidad, tambin conducen a la reduccin del flujo sanguneo a
travs de los sinusoides hepticos, lo cual contribuye al desarrollo de hipertensin portal (cap. 10). No slo producen
ms colgenos, sino que, en el momento de la activacin,
tambin producen inhibidores hsticos de metaloproteinasas
(TIMP), que inhiben la desintegracin de colgenos y otras
protenas de matriz.
A ltimas fechas se ha despertado el inters por descubrir los eventos moleculares que se relacionan con la activacin de estas clulas, que pueden aislarse con facilidad
de tejidos hepticos y colonizarse en cultivos primarios.
Mediante los estudios en que se ha utilizado dicho mtodo
se ha mostrado que proliferan como respuesta a PDGF y
TGF, adems de que muestran cambios fenotpicos, incluido un aumento en la produccin de colgeno como
respuesta a TGF y TNF. Muchos otros factores de cre-
CICATRIZACIN DE HERIDAS
DE LA PIEL
La forma ms sencilla de cicatrizacin de las heridas es cuando
las incisiones cutneas no infectadas se cierran prontamente
mediante puntos de sutura, que se conoce como cicatrizacin
de primera intencin (o unin primaria). Se caracteriza por
la formacin de cantidades mnimas de tejido de granulacin;
es un proceso rpido que contrasta con la cicatrizacin de
segunda intencin, la de una herida abierta cuyos bordes no
se juntan y en la cual hay prdida de epitelio.
Cuando se hace una incisin en la piel y el tejido subcutneo, la sangre que escapa de los vasos cortados se coagula en
la superficie de la herida y llena la profundidad de sta entre
los bordes (fig. 4-31), la cual en heridas suturadas es estrecha.
La fibrina del cogulo hace las veces de pegamento que junta
las superficies de corte. El cogulo sanguneo deshidratado
sobre la superficie forma una costra que sella la herida. Luego de 24 h se observa una reaccin inflamatoria leve en los
bordes de la herida, con exudacin de lquido y migracin
de polimorfonucleares. El cogulo sanguneo es digerido por
enzimas lisosmicas liberadas por los polimorfonucleares, a
lo cual contribuyen desde el tercer da los macrfagos. Estas
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73
cimiento tambin podran estar implicados, pero desde el

punto de vista equimolar, estos cuatro se consideran los ms
importantes. Aun as, las clulas estrelladas hepticas tambin pueden ser activadas por especies de oxgeno reactivas
y otros compuestos de bajo peso molecular, entre ellos, los
metabolitos del alcohol.
Las cascadas de emisin de seales intracelulares involucradas en el desencadenamiento de los cambios biolgicos
de las clulas estrelladas hepticas activadas son la va de la
protena cinasa activada por mitgeno (MAPK), la va del
inositol lpido, la va de las cinasas Janus y los transductores
de seal, adems de los activadores de transcripcin (JAK/
STAT) y la va mediada por integrina. Algunos de los factores de crecimiento estimulan ms de una va de cascada,
y quiz esto explique porqu son ms activos que otros.
Por ejemplo, el PDGF es ms mitognico que el TGF,
y pruebas recientes sugieren que se debe a que si bien el
TGF emite seales por intermediacin de la protena cinasa regulada por seal extracelular (ERK) y formas de la
va de MAPK de la protena cinasa activada por el estrs,
el PDGF emite seales mediante estas vas y las de lpido
inositol.
El inters por identificar los eventos celulares y de biologa molecular en la fibrosis depende, en gran medida, de
que actualmente no hay terapias especficas para la fibrosis
heptica. Por otra parte, se estn diseando estrategias dirigidas a los inhibidores de las vas de emisin de seales a las
clulas estrelladas hepticas en un intento por impedir que
se activen. Tambin estn en proceso de desarrollo estrategias que no slo reduzcan la produccin de colgeno, sino
que incrementen su resorcin al estimular las metaloproteinasas de matriz. En el captulo 10 se describen los aspectos
fundamentales de las lesiones hepticas y la cirrosis.
clulas fagocitan restos celulares, fibrina y eritrocitos. En el

transcurso de 24 a 48 horas se agrandan las clulas basales de
la epidermis y pierden algo de su adherencia al tejido subyacente; adems, se aplanan las crestas interpapilares. Cerca
del borde de corte, las clulas de la parte ms profunda del
epitelio empiezan a proliferar y se deslizan una sobre otra,
migran hacia fuera, siguiendo la superficie expuesta de la dermis, y se aplanan para formar una hoja en avance continuo.
Mientras el borde de avance de la hoja de epidermis nueva
consta de una capa nica de clulas planas, la parte ms antigua, en la periferia de la herida, se estratifica, de modo que
hay un gradiente de grosor. Si bien las clulas slo migrarn
sobre tejido viable, puede haber algo de crecimiento de clulas hasta los bordes de corte de la dermis, que ms tarde
se resorbe, aunque en ocasiones puede formarse un pequeo
quiste de implantacin, que contiene epitelio.
La dermis y los tejidos subcutneos se reparan por la
formacin de pequeas cantidades de tejido de granulacin.
Ms o menos a partir del tercer da se presenta la angiognesis de los bordes de la herida. Los capilares recin formados
son delicados y carecen de membrana basal, de modo que
permiten el escape de lquido con alto contenido de protena y de ah emigran los neutrfilos. Sin embargo, en unos
2/1/09 11:22:54 PM
74
Cicatrizacin de primera intencin

Dermis
Fibrina
Epidermis
Bordes de la herida unidos

por tapn de fibrina
Recrecimiento de la capa
basal de la epidermis
Lisis de fibrina
y reepitelizacin
Restitucin
de piel intacta
Cicatrizacin de segunda intencin

Dermis
Fibrina
Epidermis
Tejido de granulacin
Defecto grande lleno
con cogulo de fibrina
De la dermis a la fibrina crecen

nuevos vasos sanguneos y
fibroblastos (tejido de granulacin)
Cicatriz fibrosa
Colgeno depositado
por fibroblastos del
tejido de granulacin
para restituir la integridad
La maduracin del colgeno

da lugar a la integridad
estructural y permite que
vuelva a crecer la epidermis
Figura 4-31. Esquema de las etapas de la cicatrizacin de heridas cutneas y comparacin de la intencin primaria y secundaria.
das estas estructuras se diferencian en arteriolas y vnulas.

Los fibroblastos se derivan del tejido conectivo perivascular
y empiezan a proliferar y a moverse hacia la herida; hay
produccin de colgeno y otras protenas de la matriz que
ayudan a unir los bordes de corte cerca del da siete. Hacia
las tres semanas, la cantidad total de colgeno en la herida
alcanza su punto mximo. En esta etapa, la resistencia a la
traccin an es baja, pero aumenta en un lapso de meses
por modificaciones adicionales de las protenas de matriz,
incluso la formacin de enlaces covalentes entre fibrillas
de colgeno. De la segunda semana en adelante se produce
desvascularizacin, proceso por el cual los vasos sanguneos
recin formados y los fibroblastos que proliferaron desaparecen gradualmente. Algunos nervios sensitivos pueden crecer
poco a poco hacia la cicatriz a partir de la cuarta semana, ms
o menos, pero las terminaciones nerviosas especializadas,
como los corpsculos de Vater-Pacini, no vuelven a formarse. El resultado final de la cicatrizacin de primera intencin
generalmente es una cicatriz lineal de color plido, a nivel
con la superficie adyacente. En ocasiones, el componente
de tejido conectivo del proceso de cicatrizacin es excesivo,
con la consiguiente formacin de una cicatriz hipertrfica o
queloide (fig. 4-32).
La cicatrizacin de una herida profunda, en la cual ha
habido prdida de tejido, depende de la formacin de cantidades ms importantes de tejido de granulacin, que empieza a crecer en la base de la herida, hasta llenar el defecto.
La angiognesis y la proliferacin de fibroblastos son ms
abundantes, y la cicatrizacin tarda ms que la de primera
intencin. Al principio se produce hemorragia y exudacin
de fibrina en las superficies de corte, seguidas de migracin
masiva de neutrfilos y despus de macrfagos. Estas clulas
ablandan y eliminan la fibrina y otros residuos. Igual que en
04 Levison.indd 74
la herida por incisin, las clulas epiteliales de los mrgenes

se agrandan y empiezan a migrar en direccin descendente por las paredes de la herida despus de 24 a 48 horas.
Figura 4-32. Cicatriz queloide despus de perforacin del lbulo de la

oreja. (Cortesa del Dr. Clifford Lawrence.)
2/1/09 11:22:55 PM
CONSOLIDACIN DE FRACTURAS
Combinadas, la migracin y la proliferacin producen una

hoja de clulas que avanza en una serie de proyecciones con
forma de lengua por debajo de cualquier cogulo sanguneo
residual que se encuentre en la superficie de la herida. A
medida que la capa nica de clulas se mueve hacia dentro
y hacia el centro de la herida, se produce la estratificacin
de las clulas cercanas al borde de la herida, y como el rea
denudada es amplia, la vaina epitelial que avanza no llega
a cubrir por completo la herida antes de que el tejido de
granulacin de la base haya empezado a llenar el espacio. Al
cabo de algunos das, los vasos preexistentes del lecho de la
herida producen brotes vasculares que crecen hacia arriba y
forman asas y espirales cerca de la superficie. En estos vasos
nuevos, ms permeables, se producen hemorragias pequeas,
de modo que los neutrfilos migran y refuerzan a los que ya
estn en el exudado de la superficie de la herida y ayudan a
controlar el crecimiento bacteriano. Este tejido de granulacin fibrovascular sigue proliferando y llenando el espacio de
la herida hasta que crece el epitelio en la superficie, cuando disminuyen los cambios inflamatorios exudativos. Tan
pronto como la superficie de la herida queda cubierta, cesa
la migracin de clulas epiteliales, y rpidamente terminan
la proliferacin, estratificacin y queratinizacin, aunque no
se hayan vuelto a formar crestas interpapilares.
Los fibroblastos asumen una orientacin paralela a la superficie de la herida, y hacia el final de la primera semana,
se produce colgeno de manera activa, en cantidades cada
vez ms importantes. Despus se observa desvascularizacin
y remodelado del colgeno, como se describi, y durante
meses la dermis se torna progresivamente menos celular. En
sitios en que la piel tiene movimiento y su fijacin en el tejido subyacente es laxa, la contraccin del rea de superficie
facilita la cicatrizacin de una herida abierta, con escisin.
Este movimiento de los bordes hacia el centro de la herida
es desencadenado por los llamados miofibroblastos, que se
desarrollan a partir de las clulas mesenquimatosas, dentro
del tejido conectivo de la herida. El trmino contractura
se aplica al proceso de reparacin que culmina en la deformacin o limitacin del movimiento de los tejidos debido a
contraccin de la herida en s o por formacin de tejido cicatrizal en los tejidos musculares y blandos ms profundos.
Son varios los factores que suelen modificar el ndice de
la cicatrizacin de una herida; en el cuadro 4-2 se enumeran
los factores que interfieren con la cicatrizacin.
Cuadro 4-2.
Factores que lentifican o retrasan la cicatrizacin
Locales
Sistmicos
Aporte sanguneo local insufi- Diabetes mellitus; insuficiencia

ciente e infeccin
renal
Movimiento excesivo
Desnutricin
Radiacin ionizante
Deficiencia de vitamina C
CONSOLIDACIN DE FRACTURAS
Los procesos bsicos comprendidos en la consolidacin de
fracturas seas son similares a los observados en la cicatriza-
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75
Figura 4-33. Consolidacin de fracturas. Este segmento de costilla fue

extirpado a una mujer de 22 aos de edad que se quejaba de una
tumefaccin dolorosa en la pared torcica, de algunas semanas de
duracin. El diagnstico preoperatorio fue de tumor seo. A) El espcimen
macroscpico muestra una lnea de fractura irregular que afecta a
ambas cortezas y el conducto medular. El callo peristico forma puentes
en la fractura, particularmente notorios en la superficie superior. B) El
examen histolgico muestra que el callo peristico consta de arcadas
de hueso reactivo y una masa de cartlago por arriba de la lnea de
fractura. Tambin hay callo dentro del conducto medular. A esta etapa
relativamente temprana de la consolidacin de la fractura, la brecha sigue
sin ser reparada.
cin de heridas cutneas (fig. 4-33), si bien es raro encontrar

una unin primaria, y por lo general hay una notoria respuesta de tejido conectivo que implica clulas osteognicas. La
continuidad entre los fragmentos seos se establece primero
mediante una masa de trabculas seas y tejido cartilaginoso (callo provisional) nuevos, que lentamente se remodelan
con resorcin, de modo que, en circunstancias favorables, se
logra una unin sea firme; a veces resulta tan eficiente, que
apenas se identifica el sitio de la fractura original.
Para que un hueso se fracture, se requiere bastante fuerza. Los fragmentos generalmente se desplazan y, aparte de
la abundante hemorragia hacia los tejidos adyacentes, puede
haberla entre los extremos. Por otra parte, se producen cambios inflamatorios con exudacin de lquido con alto contenido de protenas a partir del cual se deposita fibrina. Los
neutrfilos son escasos, a menos que haya infeccin, que slo
es frecuente en las fracturas compuestas, cuando un fragmento de hueso lesiona la piel suprayacente; se produce entonces
una invasin de macrfagos que fagocitan el cogulo y los
restos de tejido. La necrosis sea se debe principalmente a
la laceracin de vasos sanguneos en la cavidad de la mdula
sea, la corteza y el periostio. Las lesiones de mdula sea
pueden tener serias consecuencias si vacuolas de grasa inva-
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76
den vasos locales lesionados y se produce una embolia grasosa

(pg. 108). Cuando se forman astillas de hueso (fractura
conminuta), algunos de los fragmentos pueden perder su
aporte sanguneo, de modo que se tornan necrticos, y si
son suficientemente pequeos, a la larga son resorbidos por
los osteoclastos. La muerte del hueso se detecta mediante
estudios histolgicos merced a la prdida de osteocitos de
las lagunas seas.
En la formacin del callo provisional intervienen tres
componentes:
Reaccin peristica. Las clulas de la capa interna del
periostio proliferan en una zona amplia de la corteza en
cada extremo del hueso fracturado, en torno del cual se
forma un manguito de trabculas seas, en ngulo recto
respecto de la corteza, que se fija a la misma; mezclados
con esto podran formarse ndulos de cartlago. Los dos
manguitos de callo, que aumentan de tamao, avanzan
uno hacia el otro, hasta que se unen y forman un puente
en la lnea de fractura. Esta venda de callo externo ayuda
a inmovilizar los fragmentos en una fractura inestable
o mal fijada. La cantidad de callo peristico que forma
puentes vara mucho de un sitio a otro. En las fracturas
de cpsulas articulares (p. ej., algunas del cuello del fmur) no hay periostio, y la unin se debe casi totalmente
al callo interno formado por osteoblastos que yacen en la
cavidad medular (vase ms adelante). Por el contrario,
en fracturas de huesos largos como el hmero, se forman
grandes cantidades de callo externo, con relativamente
poco callo interno.
Reaccin medular. La primera evidencia de cicatrizacin
en la cavidad medular es el avance de capilares de la mdula sea viable hacia la necrtica, seguida de migracin
de macrfagos y proliferacin de fibroblastos y osteoblastos. Estos ltimos producen hueso nuevo en los espacios
de la mdula sea; dicho hueso nuevo se deposita parcialmente en la superficie de trabculas muertas, que al
ser rodeadas por ste pueden permanecer sin absorberse
durante meses, e incluso aos.
Reaccin cortical. En la corteza viable adyacente a la
fractura se incrementa la resorcin osteoclstica con ampliacin de los canales haversianos, fenmeno seguido
ms adelante de cierta actividad osteoblstica. Se observan cambios similares en la corteza muerta de los extremos seos una vez que se han revascularizado los canales
haversianos desde vasos adyacentes en hueso viable o
desde vasos peristicos y medulares.
El callo peristico une los fragmentos del exterior, pero dentro de la fractura en s, sigue habiendo una brecha, la cual,
al principio, se llena de cogulos de sangre que sern remplazados por tejido de granulacin que contiene cantidades
variables de osteoblastos y fibroblastos. La unin sea de los
segmentos de la fractura suele producirse mediante uno de
dos procesos. La osificacin directa es desencadenada por
clulas osteognicas del callo medular y peristico; es rpida
y eficaz. Por el contrario, al principio puede tener lugar un
proceso de unin fibrosa, en la cual inicialmente se deposita
colgeno, que slo ms tarde se osifica para convertirse en
tejido seo. Esta forma ms lenta de unin ocurre en caso
de inestabilidad o separacin de los extremos seos; tambin es ms frecuente si el aporte sanguneo es inadecuado
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o hay infeccin. En ocasiones, no se produce la osificacin,

lo cual conduce a una fractura consolidada inestable (falta
de unin).
Una vez que se produce la unin sea y se ha recuperado
el funcionamiento, el hueso empieza a remodelarse en respuesta a las tensiones mecnicas. El callo excesivo se reabsorbe y el hueso laminar que se forma poco a poco empieza
a remplazar al hueso trabecular depositado apresuradamente;
se elimina el hueso necrtico restante, que se remplaza. La
corteza se vuelve a formar a travs de los segmentos de la
fractura y gradualmente se elimina el callo medular, adems
de que se restituye la cavidad medular. Todo el proceso puede tardar ms o menos un ao, y es ms rpido y completo
en nios.
RESUMEN
El estrs celular y de los tejidos puede llevar a respuestas de adaptacin que incluyen hipertrofia, hiperplasia,
atrofia y metaplasia.
Cuando se excede la capacidad de adaptacin, se producen lesiones celulares que pueden ser reversibles o
irreversibles.
La muerte celular (lesin irreversible) se produce por
dos mecanismos, necrosis y apoptosis.
El proceso inflamatorio y el de reparacin estn diseados para limitar los efectos adversos de la lesin y la
muerte de las clulas, pero de por s pueden contribuir
a daar los tejidos.
La inflamacin aguda es la primera respuesta a casi todas
las formas de lesin tisular; comprende una fase vascular
y una celular en la que son importantes los neutrfilos
polimorfonucleares.
Los procesos inflamatorios agudos suelen ir seguidos de
resolucin, formacin de absceso, aparicin de inflamacin crnica o cicatrizacin con fibrosis, o bien, todos
los anteriores o una combinacin de los mismos.
La inflamacin crnica carece del componente vascular
de la inflamacin aguda; se caracteriza por un infiltrado
de linfocitos y macrfagos. Los procesos de reparacin
estn diseados para restituir la integridad de los tejidos,
y constan de respuestas tanto regenerativa como de tejido conectivo.
El equilibrio entre la regeneracin y la fibrosis vara,
dependiendo del tejido y la naturaleza de la lesin, as
como del resultado.
Algunos procesos de reparacin llevan a la restauracin
completa de la integridad de tejido, mientras que en
otros, el tejido funcional es sustituido por tejido cicatrizal denso.
Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbin and Cotran Pathologic
Basis of Disease, 7th edn. Philadelphia: Saunders, 2004.
Majno G, Joris I. Cell, Tissues and Disease. Principles of General Pathology, 2nd edn. Oxford: Oxford University Press,
2004.
Solomon L, Warwick DJ, Nayagan S. Apley's Concise System
of Orthopaedics and Fractures, 3rd edn. Hodder Arnold,
2005.
2/1/09 11:22:56 PM
CNCER Y TUMORES BENIGNOS
Robin Reid y David J Harrison
5-1
HISTORIA DE CASO
Epidemiologa del cncer

Caractersticas generales de los tumores
Diseminacin de tumores malignos
Enfermedades premalignas
Efectos clnicos de los tumores
Diagnstico anatomopatolgico
de los tumores
78
79
85
90
90
92
Estadificacin y clasificacin
por grados de tumores

Carcinognesis
Resumen
94
95
99
101
NEOPLASIA
(CNCER Y TUMORES BENIGNOS)
Antecedentes
Un varn de 63 aos de edad acude con el mdico general
con antecedentes de falta de aliento progresivo y tos no
productiva, de tres meses de evolucin. Era electricista,
y haba trabajado en un astillero durante ms de 40 aos.
Admiti haber fumado 25 cigarrillos al da desde los 16
aos de edad.
El examen clnico revel dedos en palillo de tambor, muy manchados de nicotina. Al examinar el trax
se detect disminucin de la entrada de aire en la base
izquierda.
Investigaciones
En la radiografa de trax se observ una masa hiliar del
lado izquierdo y la biopsia bronquial mostr un carcinoma
de clulas escamosas moderadamente diferenciadas (fig.
5-1).
El tratamiento recomendado fue quirrgico y se procedi a la neumonectoma izquierda (fig. 5-2). Mediante
el examen histolgico se confirm el diagnstico derivado
de la biopsia y se observ que los bordes de la reseccin
quirrgica quedaron libres de tejido tumoral. No obstante,
el tumor haba afectado la pleura parietal y las metstasis hacia los ganglios linfticos sospechadas en el examen
macroscpico se confirmaron con el histolgico. El tumor
se clasific como T3 N1 M0.
El paciente se recuper adecuadamente despus de la
intervencin quirrgica, pero en una consulta de control
05 Levison.indd 77
Figura 5-1. Estabiopsiabronquialmuestraislotesdeclulastumorales

grandescohesivasyconbordeslargosdeclulaaclula;aunas,no
destacalaproduccindequeratina.
en la clnica ambulatoria 18 meses ms tarde, se quej

de fatiga e inicio reciente de dolor de espalda. El examen
revel agrandamiento del hgado y una radiografa de la
columna vertebral mostr mltiples reas de destruccin
sea, con colapso del cuerpo de T8. Se administr radioterapia paliativa en la columna vertebral que alivi el
dolor, pero el paciente falleci tres meses ms tarde. En el
examen post mortem se encontraron mltiples metstasis
seas (tumores secundarios) en el hgado y la columna
vertebral.
2/1/09 11:28:21 PM
78
HISTORIA DE CASO
COMENTARIO
Este paciente falleci de cncer pulmonar, que es el tumor
maligno ms frecuente en el mundo occidental. El caso
trae a colacin varios aspectos, entre otros:
5-1
Qu es un cncer?
Cmo se forman los tumores?
A qu se debi? El tabaquismo y la ocupacin fueron de alguna manera la causa? De ser as, por qu
al paciente se le desarroll el tumor cuando a muchos
otros fumadores consuetudinarios no les sucede?
Cmo aparecen las metstasis y por qu en determinado sitio?
Figura 5-2. Estecortedepulmnizquierdomuestrauntumorgrande

decolorblancoquellegaalasuperficiepleural,alacualsefijalapleura
parietal.Dosganglioslinfticosperibronquialescontienenloqueparece
untumordecolorblanco.
EPIDEMIOLOGA DEL CNCER

Puntos clave
El cncer es predominantemente una enfermedad de
individuos de edad madura y ancianos.
La incidencia variable del cncer en diferentes poblaciones podra ser indicio de las causas subyacentes de
estos tumores.
El ambiente y la gentica son importantes en la determinacin del riesgo de cncer, pero el primero es ms
importante.
El tabaquismo y la dieta son causas predisponentes importantes.
La epidemiologa es la rama de la medicina que describe la
prevalencia de una enfermedad; anteriormente se le conoca como patologa geogrfica. Mediante el estudio de la
distribucin geogrfica de un tipo de cncer, su prevalencia
05 Levison.indd 78
racial y la ocupacin de quienes lo han padecido se puede

saber mucho acerca de los factores de riesgo y los mecanismos patognicos subyacentes. Para llegar a conclusiones
epidemiolgicas significativas acerca de la enfermedad, deben
hacerse diagnsticos precisos y consignarse con exactitud en
las organizaciones dedicadas al registro del cncer; en circunstancias ideales, debe hacerse un adecuado seguimiento
para determinar la mortalidad.
Lacargamundialdecncer
La Organizacin Mundial de la Salud publica estadsticas
anuales sobre la mortalidad por cncer para casi todos los
pases, y su subsidiaria, la International Agency for Research on
Cancer, emite un anlisis estadstico regular conocido como
Cancer Incidence in Five Continents. Se estima que cada ao se
diagnostican aproximadamente 10 millones de nuevos casos,
y la enfermedad explica ms o menos el 12% de las muertes
en el mundo. Se pronostica que el total anual aumentar a 15
millones anuales en 2020, a medida que la poblacin crezca y
2/1/09 11:28:22 PM
CARACTERSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES
envejezca; el cncer es predominantemente una enfermedad

de personas de edad madura y de ancianos.
Si se combinan todas sus formas, el cncer es la segunda
causa ms frecuente de muerte en los pases desarrollados,
y a ltimas fechas ha rebasado a las enfermedades cardiacas
para convertirse en el principal asesino en algunas sociedades
occidentales; mata aproximadamente al 25% de la poblacin.
Los principales cnceres del humano son los carcinomas (tumores epiteliales malignos); el linfoma (tumores linfoides
malignos) ocupa ms o menos el dcimo lugar y los sarcomas
(tumores malignos del tejido conectivo) son an ms raros.
El cncer ms frecuente en varones es el carcinoma bronquial
(pulmonar), seguido del gstrico, el colorrectal y el prosttico. En el mundo, el carcinoma mamario es el cncer ms
frecuente en mujeres, pero en algunas reas, por ejemplo el
oeste de Escocia, la incidencia del cncer pulmonar en mujeres es superior a la del mamario porque el tabaquismo de esta
poblacin ha sufrido cambios. El carcinoma cervicouterino,
el colorrectal y el endometrial tambin son relativamente
frecuentes.
El riesgo de presentar un cncer depende de muchos
factores, entre otros, edad, sexo, ubicacin geogrfica, raza,
antecedentes ocupacionales, hbitos sociales y clase socioeconmica. A continuacin se describen algunos de ellos.
Edad
A grandes rasgos, el cncer afecta particularmente a personas de edad madura y a ancianas, pero el perfil de edad
de diferentes tipos de tumores depende de la edad; algunos
predominan entre los lactantes (p. ej., neuroblastoma, nefroblastoma), los nios (p. ej., leucemia linfoblstica aguda)
o los adolescentes (p. ej., osteosarcoma). Por otra parte, la
enfermedad de Hodgkin, una forma de linfoma, tiene un
mximo bimodal que afecta a adultos jvenes y despus a
sujetos de edad madura y ancianos. Los carcinomas, cnceres
ms frecuentes, tienden a afectar a estos ltimos grupos de
edad; en general, la incidencia aumenta con la edad.
Variacionesgeogrficas
La incidencia del cncer en el mundo presenta notorias variaciones geogrficas, muchas de las cuales parecen obedecer
a factores ambientales, como los carcingenos, ms que genticos. En el sudeste de Asia y frica, el carcinoma hepatocelular es frecuente por la alta prevalencia de la infeccin
por el virus de la hepatitis B y la exposicin ambiental a
carcingenos, por ejemplo, las aflatoxinas presentes en cacahuates mohosos. Se sabe que mascar betel y areca, prctica
frecuente en Asia, es carcingena. El melanoma maligno,
enfermedad, sobre todo, de las personas de piel blanca, es
muy frecuente en climas asoleados, como el de Queensland,
Australia, donde gran parte de los habitantes es de piel clara,
con ascendencia en el norte de Europa. La exposicin alta a
luz ultravioleta puede causar cncer. El carcinoma gstrico es
frecuente en la ex Unin Sovitica, Japn y China, mientras
que su incidencia en los pases occidentales disminuye de
manera progresiva, quiz por la modificacin de los hbitos
alimentarios y la declinacin de las infecciones por Helicobacter pylori. Los carcinomas mamario y colorrectal son mucho
ms frecuentes en los pases occidentales que en Asia.
05 Levison.indd 79
79
Cambios en los modelos de las enfermedades

y efectos de la migracin
Mediante estudios epidemiolgicos cuidadosos de poblaciones importantes que han migrado en el mundo se ha demostrado que la incidencia de los diferentes tipos de cncer en las
poblaciones inmigrantes se torna con rapidez en la del pas
receptor. Por ejemplo, la incidencia del carcinoma gstrico en
inmigrantes japoneses a la costa oeste de Amrica disminuye,
de la elevada cifra que se observa en Japn, a la incidencia
ms baja de Estados Unidos hacia la segunda generacin de
las familias inmigrantes. Estos datos sugieren que el ambiente
es ms importante que la herencia en la determinacin de las
variaciones geogrficas del riesgo de cncer. Se piensa que los
cofactores ambientales explican ms del 80% de los tumores
en el ser humano.
Dieta
En general, las dietas con alto contenido de frutas y verduras
se relacionan con un menor riesgo de muchas formas importantes de cncer, incluidos tumores de los pulmones, el estmago, las mamas y el colon. Por el contrario, las dietas con
alto contenido de grasas de origen animal muestran enlaces
estadsticos con una mayor incidencia de cncer mamario, de
colon, prosttico, del pncreas y de endometrio. El riesgo de
cncer de colon en una poblacin tiene relacin directa con
el consumo de carne; por otra parte, una dieta rica en pescado salado se relaciona con una incidencia alta de carcinoma
gstrico y nasofarngeo. El consumo de alcohol se vincula con
tumores de mama, colon e hgado, adems de hacer sinergia
con el tabaquismo en tumores de las vas aerodigestivas.
Tabaquismo
Actualmente se acepta que, en general, fumar cigarrillos es
la causa de cuando menos una cuarta parte de las muertes
por cncer, en especial de pulmn, laringe, cavidad bucal
y, en menor grado, vas urinarias. Casi todos los efectos se
deben a contacto directo con los carcingenos del humo,
pero stos tambin se absorben y excretan por los riones.
Muchos carcingenos se encuentran en el humo, entre otros,
benzopireno y dimetilnitrosamina. Hay una relacin directa
entre el nmero de cigarrillos fumados y el riesgo de cncer
pulmonar y, aunque dejar de fumar disminuye este riesgo,
sus efectos no son totalmente reversibles.
CARACTERSTICAS GENERALES
DE LOS TUMORES
Una neoplasia, literalmente un crecimiento nuevo, se define
clsicamente como una masa de tejido anormal cuyo crecimiento no est coordinado con el de los tejidos normales, y lo
rebasa. Se debe a aberraciones de los mecanismos normales
que controlan el nmero de clulas, que son la produccin
de clulas por divisin celular y la prdida de clulas por
apoptosis. Casi todos los tumores son monoclonales, esto es,
todas las clulas de un tumor parecen haber surgido de una
clula madre que ha pasado por cambios genticos que despus se transmiten a toda su descendencia. Como las clulas
tumorales carecen de los mecanismos de control normales,
los clones se expanden porque proliferan descontroladamente. Si bien el tumor se deriva de un clon, en algunas de las
2/1/09 11:28:23 PM
80
descendientes aparecen ms cambios genticos, de tal forma

que el tumor puede ser heterogneo, propiedad denominada
evolucin clonal.
Clasificacindelostumores
Los tumores se dividen en dos grupos principales segn su
comportamiento, benignos y malignos. Los tumores benignos
permanecen en su sitio de origen; crecen por expansin y desplazan a los tejidos normales a menudo formando una cpsula
de tejido fibroso comprimido. Por lo general crecen lentamente, pero pese a su nombre, no siempre son benignos en
trminos clnicos. En la pgina 91 se describen sus efectos.
Los tumores malignos, tambin conocidos como cnceres,
crecen por infiltracin en los tejidos normales circunvecinos
y tienen la capacidad para propagarse hacia sitios distantes
(metstasis), donde se forman depsitos secundarios, metstasis. El aspecto histolgico de las metstasis semeja el del
tumor primario. Aun cuando los tumores malignos generalmente crecen con rapidez, debe admitirse que no todos son
igualmente malignos, algunos son muy agresivos y emiten
metstasis en etapas tempranas, por ejemplo, el carcinoma

bronquial de clulas pequeas. Otros son de crecimiento
lento, y si bien son localmente infiltrantes, rara vez dan lugar a metstasis, como el carcinoma de clulas basales (pg.
498) y el condrosarcoma. La magnitud del cncer, definida
como grado del tumor, suele correlacionarse con la supervivencia. En la figura 5-3 se muestran las caractersticas de los
tumores benignos y malignos, cuyas diferencias se resumen
en el cuadro 5-1.
Histognesis de los tumores
Los tumores se subclasifican de acuerdo con la diferenciacin
que muestran. Esta propiedad generalmente depende del
aspecto del tumor en la microscopia ptica, esto es, de su
fenotipo. La razn del trmino histognesis, que significa
tejido de origen, es que casi todos los tumores se parecen,
en mayor o menor grado, al tejido del que provienen, aunque por supuesto se derivan de clulas madre primitivas, de
modo que el concepto de histognesis no es muy til desde
el punto de vista cientfico. Ahora est claro que el fenotipo
(C)
(A)
Cpsula
Ndulo expansivo
de clulas tumorales
que comprime clulas
circundantes para formar
una cpsula
Proyecciones infiltrativas
parecidas a pinza de cangrejo
que invaden tejido normal
circunvecino
Figura 5-3. A)Lostumoresbenignosestnbiencircunscritosyeltejidocircundanteamenudoformaunacpsuladetejidofibroso.B)Lasclulasdelos

tumoresbenignosseparecenmuchoalasdeltejidonormaldelquesurgen.Losncleossonnormales.Comoelcrecimientoeslento,lasmitosisson
pocofrecuentes,ysiendonormalladivisin,elaspectodelasfigurasmitticasesnormal.C)Lostumoresmalignostienenbordesinfiltrativos,tantoa
simplevistacomoenelexamenalmicroscopio.D)Losncleossuelenestarcrecidosylosnucleolos,activos,indiciodequelaclulaestactiva.
Amenudolosncleossuelenmostrarunacoloracinoscura,esdecir,sonhipercromticos;sutamaoyformavaran,sonpleomrficos,puesel
contenidodeDNAdelncleosueleestaraumentado.Confrecuencia,sonmuchaslasmitosisdeformaanormal,indiciodequeelprocesodedivisin
celularpuedeseranormal.Enunamitosistripolar,loscromosomasintentansegregarseentresclulashijas.
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2/1/09 11:28:24 PM
81
Cuadro 5-1. Diferenciasentrelostumoresbenignosylosmalignos
Benignos
Malignos
Patrn de crecimiento
Expansin, permanecen localizados
Infiltran localmente, se propagan a

sitios distantes (metstasis)
ndice de crecimiento
Ms lento
Ms rpido
Efectos clnicos
Efectos de presin local; secrecin de Presin y destruccin local; secrecin

hormonas
inapropiada de hormonas; metstasis
a distancia
Datos histolgicos
Semejante al tejido de origen
Muchos difieren del tejido de origen

(menos bien diferenciados)
Ncleos
Pequeos, regulares, uniformes
De mayor tamao, pleomrficos
Mitosis
Pocas, normales
Muchas, incluso formas atpicas
Tratamiento
Escisin local
Escisin local y terapia sistmica si hay

metstasis
y la histognesis de un tumor no necesariamente son sinnimos, de modo que el rabdomiosarcoma, tumor maligno
que muestra diferenciacin hacia msculo estriado, puede
surgir en sitios donde en circunstancias normales no se encuentra dicho tejido. Cada vez es ms comn que la forma
histolgica tradicional de definir el fenotipo de un tumor se
complemente mediante biologa molecular, como la reaccin
en cadena de polimerasa y tecnologa de matriz gnica para
determinar los genes expresados por las clulas tumorales.
Es importante entender que algunos tumores muy malignos no muestran una forma definida de diferenciacin y se
conocen como poco diferenciados o anaplsicos.
Tumores epiteliales
Tumoresepitelialesbenignos
Los tumores benignos pueden surgir tanto del epitelio de

cobertura, por ejemplo, los de tipo escamoso, que forman
papilomas, como del glandular, por ejemplo, de colon o tiroides, y formar adenomas.
Figura 5-4. Papilomaescamoso,laringe.Estalesinconsisteen

proyeccionesdigitiformesdelepitelioescamosoconacumulaciones
centralesdetejidoconectivo.
Papilomas
Son crecimientos verrugosos en los cuales el epitelio en proliferacin crece hacia arriba, forma pliegues y no invade el
tejido conectivo subyacente. Entre estos pliegues de epitelio
hay centros de tejido fibroso y vasos sanguneos que llevan
nutrientes al epitelio. En general, este ltimo est bien diferenciado y se parece mucho al epitelio normal del cual surge;
ejemplos tpicos son los papilomas escamosos de la piel o
la laringe (fig. 5-4), que generalmente son de origen viral.
Los papilomas pueden surgir en estructuras de conducto,
por ejemplo, los intraductales de la mama, que a menudo
producen una secrecin teida de sangre que escapa por el
pezn.
Adenomas
Son tumores benignos de epitelio glandular, en cuyo caso, las

clulas tumorales forman estructuras glandulares que imitan
la disposicin del tejido normal (fig. 5-5). Las clulas estn
bien diferenciadas y a menudo siguen secretando el producto
05 Levison.indd 81
Figura 5-5. Adenomadelcolon.Hayvariasestructurasparecidasauna

glndula;imitanlaestructuradelamucosanormaldelcolon.
2/1/09 11:28:25 PM
82
normal de la glndula, de tal forma que las clulas de un adenoma del colon pueden producir mucina, y las del tiroideo,
tiroglobulina. Si las glndulas se distienden por la secrecin,
pueden formar quistes y provocar una lesin multiloculada
denominada cistadenoma, ya sea en un ovario o en el pncreas. En ocasiones, especialmente en el ovario, el epitelio
prolifera en el quiste, a menudo en forma de estructuras
papilares, es decir, crecimientos parecidos a un papiloma
con centros fibrovasculares, en cuyo caso se usa el trmino
cistadenoma papilar.
Los adenomas de vsceras como el colon tienden a crecer
hacia la luz y adoptar una estructura papilar. Algunos son ssiles y crecen hacia pliegues papilares muy engrosados, como el
llamado adenoma velloso, mientras que otros presentan un pednculo de mucosa normal, los adenomas tubulares (fig. 5-6).
en la microscopia electrnica corresponden a desmosomas.

Los carcinomas escamosos suelen originarse de epitelio escamoso preexistente, por ejemplo de la piel o la laringe, pero
algunos, como los de bronquios y la zona de transformacin
cervicouterina, surgen en sitios en que, en circunstancias
normales, hay epitelio glandular, pero donde la metaplasia escamosa va seguida de cambios malignos. Hasta cierto
punto, los carcinomas escamosos semejan epitelio escamoso
normal. Los tumores bien diferenciados muestran etapas
de maduracin que van de clulas basales en proliferacin
a clulas densamente queratinizadas, pasando por clulas
acantticas similares al estrato espinoso. Los tumores poco
diferenciados muestran mucho menos maduracin, a menudo sin produccin de queratina, pero constan de acmulos
de clulas unidas por puentes intercelulares.
Figura 5-6. Adenomatubulardelcolon;plipopedunculadopequeoen

untallodelgado.
Figura 5-7. Carcinomaescamoso,ejemplodeuntumorbiendiferenciado

conislotesirregularesdeepitelioescamosoconqueratinizacincentral.
En casi todos los tumores benignos, los datos citolgicos son muy semejantes a los del tejido normal a partir del
cual surgen, con excepcin de los adenomas del colon, que
generalmente muestran grados variables de atipia citolgica
con una proporcin alta entre ncleo y citoplasma, y mayor
actividad mittica, caractersticas conocidas como displasia.
La importancia de este fenmeno reside en el riesgo de transformacin en carcinoma, secuencia conocida como de adenoma-carcinoma; ya se tienen identificados perfectamente
los datos de la biologa molecular subyacentes (pg. 256). Es
importante percatarse de que el paradigma no significa que
cada tumor nico siga la misma ruta o que necesariamente
albergue anormalidades genticas idnticas.
Adenocarcinomas
Tumoresepitelialesmalignos(carcinomas)
Los carcinomas constituyen el tipo ms frecuente de tumor

maligno en el ser humano, se clasifican en varios subtipos,
dependiendo de la forma de diferenciacin que muestren.
Carcinomas escamosos
Son tumores con diferenciacin escamosa (fig. 5-7) en forma

de produccin de queratina o de puentes intercelulares, que
05 Levison.indd 82
Son tumores con diferenciacin glandular que suelen surgir

de epitelio glandular, por ejemplo, dentro del estmago, el
endometrio o el colon, y del tejido glandular metaplsico,
por ejemplo, en el extremo inferior del esfago, en el esfago de Barrett, cuando el reflujo crnico de cido ha dado
lugar a metaplasia. Los adenocarcinomas pueden estar bien
diferenciados y formar estructuras glandulares bien definidas,
conocidas como cinos (fig. 5-8), pero en las formas poco
diferenciadas tal vez slo haya escasas estructuras glandulares
o datos ocasionales de produccin de mucina. En algunos
tumores, tpicamente del estmago, ciertas clulas individuales contienen glbulos intracitoplsmicos de mucina que
empujan el ncleo hacia un lado; las clulas tumorales se
conocen como clulas en anillo (fig. 5-9). En otros tumores
productores de mucina hay una abundante acumulacin extracelular de mucina que forma grandes lagos en los cuales
se observan clulas epiteliales dispersas, se conocen como
carcinomas mucinosos o coloides, y se ven en el estmago,
el colon y la mama. Algunos adenocarcinomas, como los
cistadenomas, forman espacios qusticos grandes (cistadenocarcinoma) y pueden tener crecimientos papilares en su
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83
agresiva de cncer pulmonar, pero en ocasiones tambin en

otros sitios, como el cuello uterino y el esfago.
Otras formas de carcinoma son el hepatocelular, el tumor
maligno de los hepatocitos y el carcinoma de clulas basales,
variedad de cncer cutneo que a menudo genera destruccin
local, pero que rara vez desarrolla metstasis.
Tumores de tejido conectivo
Los tejidos conectivos son tejido fibroso, grasa, nervio, msculo,
vasos sanguneos, hueso y cartlago; pueden encontrarse
tumores tanto benignos como malignos con diferenciacin
hacia una de dichas formas. Es probable que todos se deriven
de clulas madre mesenquimatosas primitivas que conservan
la capacidad de diferenciarse en muchas direcciones.
Figura 5-8. Adenocarcinoma.Lasclulastumoralesformanunaestructura
acinar.Losncleoscontienennucleolosprominentes.
Tumoresdetejidoconectivobenignos
La nomenclatura de estos tumores es sencilla, pues el nombre consta de un prefijo que indica el tipo de diferenciacin,
por ejemplo lipo (grasa), condro (cartlago), hemangio (vaso
sanguneo) y el sufijo oma, que denota tumor benigno. Casi
todos son tumores encapsulados de crecimiento lento compuestos del tejido diferenciado correspondiente. La forma
ms frecuente es el leiomioma, tumor benigno que muestra
diferenciacin hacia msculo liso, frecuente en el msculo
uterino (pg. 409). Los lipomas tambin son tumores comunes de los tejidos subcutneos del adulto, tpicamente
en espalda y hombros; constan de una masa encapsulada de
grasa madura. Estos y otros tumores benignos se describen
en los captulos correspondientes de este volumen.
Tumoresdetejidoconectivomalignos
Figura 5-9. Cncerdeclulasenanillodesellodelestmago.Lasclulas

tumoralestienenncleosexcntricos,desplazadoshaciaunladoporun
glbulocentraldemoco.
interior (cistadenocarcinomas papilares); tpicamente se encuentran en los ovarios.
Se conocen como sarcomas (del griego sark = carne), y son

mucho menos frecuentes que los carcinomas. Casi todos se
presentan en tejidos blandos profundos de las extremidades
y el tronco, aunque algunos aparecen en las vsceras. Hay
muchos tipos, y como en el caso de los tumores benignos, la
nomenclatura indica su forma de diferenciacin, de tal forma
que un leiomiosarcoma es un tumor maligno con diferenciacin hacia msculo liso (fig. 5-10). Los rabdomiosarcomas
muestran diferenciacin hacia msculo esqueltico, y figuran
Carcinomadeclulastransicionales
Se originan del epitelio transicional de las vas urogenitales,

y tambin su aspecto podra variar considerablemente, pues
los carcinomas de clulas transicionales papilares bien diferenciados semejan papilomas y no suelen invadir el estroma
subyacente, pero para propsitos prcticos se consideran
malignos porque el riesgo de recurrencia es alto, a menudo
en una forma ms agresiva. Los carcinomas de clulas transicionales poco diferenciados tienen una estructura ms slida
y suelen invadir planos profundos de la pared de la vejiga
urinaria o el urter.
Carcinomadeclulaspequeas
Es un tumor que muestra diferenciacin neuroendocrina en

forma de grnulos neurosecretorios visibles mediante microscopia electrnica o con inmunocoloracin para protenas de
membrana de vesculas como la sinaptofisina. Lo usual es
encontrarlo en los bronquios, donde constituye la forma ms
05 Levison.indd 83
Figura 5-10. Leiomiosarcoma.Tumorformadoporclulasalargadascon

ncleoenformadepuroycitoplasmaeosinfilo.Hayvariasmitosisen
estecampo.
2/1/09 11:28:28 PM
84
entre los tumores ms frecuentes de la niez. Los bien diferenciados contienen miofilamentos de miosina y actina tan
bien orientados que se observan estras transversales similares a las que se encuentran en el msculo estriado normal.
En tumores poco diferenciados, el diagnstico depende de
que en el estudio inmunohistoqumico se demuestren las
protenas que se encuentran en el msculo estriado (p. ej.,
desmina, mioglobina) o las implicadas en la diferenciacin
del mismo (p. ej., MyoD1).
Algunos sarcomas tienden a presentarse en los tejidos
blandos, como el liposarcoma, el leiomiosarcoma y los tumores malignos de la vaina nerviosa perifrica; los sarcomas
de tejidos blandos se analizan en la pgina 363. Algunos,
como el osteosarcoma y el condrosarcoma, se desarrollan
preferentemente en huesos (pg. 345).
Tumores de tejidos hematopoyticos
y linfoides
Figura 5-11. LinfomadeHodgkin.HayunacluladeReed-Sternberg

tpicaenlapartemediadelcampo;esbinucleadaytieneaspectodeojo
delechuzadebidoalosnucleoloseosinoflicosgrandes.
Leucemias
Son tumores malignos de clulas hematopoyticas derivadas

de clulas madre de la mdula sea, a partir de la cual tienden a migrar las clulas malignas, al igual que los leucocitos
normales homlogos, hacia la sangre perifrica, de modo
que por lo general el recuento leucoctico es elevado (leucemia: leukos, blanco; hamia, sangre). A menudo se infiltra
ampliamente en otros rganos, como el hgado y el bazo.
La leucemia es, por tanto, una forma de tumor difuso a la
cual no se aplican los conceptos habituales de propagacin
tumoral.
Las leucemias se clasifican en dos amplias categoras, tumores de clulas linfoides y de clulas mieloides, y en cada
caso, las clulas pueden ser primitivas o bastante maduras,
y relacionarse con una evolucin natural rpida o lenta, respectivamente. Los cuatro tipos principales, leucemia linfoblstica aguda, linfoctica crnica, mieloblstica aguda y
mieloctica crnica, adems de las variantes menos comunes,
se describen en la pgina 215.
Linfomas
Son tumores slidos malignos de origen linfoctico, la mayor

parte de los cuales surgen en ganglios linfticos, el bazo, el
timo o la mdula sea. Una proporcin ms pequea, ms o
menos del 30%, se produce en otros rganos, como el tubo
digestivo, el tiroides y el cerebro, generalmente en tejido
linfoide derivado de enfermedades inflamatorias crnicas,
como gastritis por Helicobacter y tiroiditis de Hashimoto.
Los linfomas pueden limitarse al sitio de origen durante algn tiempo o difundirse ampliamente. A grandes rasgos, se
dividen en dos grupos, linfoma de Hodgkin y no Hodgkin,
con base en las clulas grandes distintivas conocidas como
de Reed-Sternberg (fig. 5-11) del linfoma de Hodgkin. A su
vez, el linfoma no Hodgkin se subdivide en dos grupos principales, derivado de clulas B o de clulas T. En los ltimos
aos se han aplicado a estos tumores tcnicas inmunohistoqumicas y de biologa molecular para determinar la forma
de diferenciacin de las clulas en tipos diferentes respecto
de las clulas linfoides normales; por ejemplo, ahora es obvio
que las clulas de Reed-Sternberg del linfoma de Hodgkin
son de la lnea de clulas B. Los linfomas se analizan en detalle en la pgina 191.
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Las leucemias y los linfomas son tumores relacionados, y

en cierta forma se superponen; por ejemplo, la leucemia linfoctica crnica y el linfoma linfoctico bien diferenciado son
en esencia la misma enfermedad, pero una denominacin se
aplica a la enfermedad que afecta sobre todo a la mdula sea
y la sangre perifrica y, el otro, cuando el involucro inicial
son ganglios linfticos crecidos. No se han descrito tumores
benignos verdaderos en ninguno de estos grupos.
Tumores de clulas germinales
Las clulas germinales pueden dar lugar a tumores que por lo
general se encuentran en los testculos o los ovarios, si bien
en ocasiones surgen a partir de nidos de clulas germinales
que se rezagan durante la migracin embrionaria de clulas
germinales a partir de las crestas dorsales posteriores. Por
ello, los tumores de clulas germinales se encuentran generalmente en la lnea media, de la pineal, la base del crneo, el
mediastino y el retroperitoneo a la regin sacrococcgea.
Las clulas germinales normales son totipotenciales,
es decir, dan origen a todos los tejidos del organismo, as
como a la placenta y el saco vitelino, tejidos descritos como
extraembrionarios. Por eso no sorprende que los tumores
de clulas germinales puedan contener tejido diferenciado
de cualquiera de las tres capas del embrin, ectodermo,
mesodermo y endodermo, y de los tejidos extraembrionarios.
Los tumores de este tipo son teratomas, muy frecuentes en
los ovarios (fig. 5-12), donde casi siempre son benignos y,
menos comunes, pero su incidencia va en rpido ascenso, en
los testculos, donde casi siempre son malignos. En tumores
benignos, como los del ovario, los tejidos pueden estar muy
bien diferenciados y semejar piel, tiroides, cerebro o cartlago
normal, al contrario de los malignos, que como es predecible,
contienen tejidos mucho menos diferenciados, pero que curiosamente suelen formar tejidos diferenciados por influencia
de los frmacos quimioteraputicos.
Algunos tumores de clulas germinales constan de clulas
no diferenciadas que semejan clulas germinales primitivas;
en los testculos se conocen como seminomas, y en los ovarios, como disgerminomas.
2/1/09 11:28:29 PM
DISEMINACIN DE LOS TUMORES MALIGNOS
85
DISEMINACIN
DE LOS TUMORES MALIGNOS
Puntos clave
Las formas de propagacin de los tumores son:
Figura 5-12. Teratomaqusticobenignodelovario.Estequisteest

revestidodeepitelioescamosoyllenodematerialsebceoypelo.
diseminacin local
diseminacin linftica
sangre (diseminacin hematgena)
diseminacin transcelmica
diseminacin intraepitelial
Los tumores malignos se diseminan de diversas maneras que

se describirn primero en trminos generales; despus se resumirn los mecanismos subyacentes complejos.
Propagacin local
Tumores del neuroectodermo

Muchos tejidos del cuerpo se derivan del neuroectodermo,
como el cerebro, las neuronas y la neurogla de sostn, as
como los nervios perifricos, incluidos los axones y las clulas de Schwann en que se apoyan, y los melanocitos. Los
tumores derivados de estas clulas se describen en detalle en
los captulos correspondientes.
La nomenclatura de los tumores se resume en el cuadro
5-2.
Cuadro 5-2.
Las clulas malignas tienen la capacidad de introducirse gradualmente entre clulas normales adyacentes e invadir los
tejidos circunvecinos. En el caso de los tumores epiteliales,
el primer paso es que las clulas tumorales rompan la membrana basal, esto es, que avancen de la etapa de neoplasia
intraepitelial a la de tumor invasivo (fig. 5-13), momento
en que puede decirse que se han convertido en malignas.
Las clulas tumorales siguen las vas de menos resistencia y
se infiltran con facilidad a travs del tejido fibroso laxo y del
Nomenclaturadelostumores
Tejido de origen
Benignos
Malignos
Papiloma
Carcinoma, tpicamente escamoso
Epitelios glandulares
Adenoma (cistadenoma)
Adenocarcinoma (cistadeno-carcinoma)
Tejido conectivo
Benigno (-oma)
Maligno (-sarcoma)
Liso
Leiomioma
Leiomiosarcoma
Estriado
Rabdomioma
Rabdomiosarcoma
Formador de hueso
Osteoma
Osteosarcoma
Cartlago
Condroma
Condrosarcoma
Fibroso
Fibroma
Fibrosarcoma
Vasos sanguneos
(Hem)angioma
Angiosarcoma
Adiposo
Lipoma
Liposarcoma
Epitelial
Epitelios de cobertura
Msculo
Otros tejidos
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Linfoide
No hay tumores linfoides benignos reconocidos Linfoma (de Hodgkin o no Hodgkin)
Hematopoytico
No hay benignos reconocidos
Leucemia
Clulas nerviosas primitivas
Ganglioneuroma
Neuroblastoma, retinoblastoma y otros
Clulas gliales
Ninguno benigno
Glioma (p. ej., astrocitoma)
Melanocitos
Nevos pigmentados (lunares)
Melanoma maligno
Mesotelio
Ninguno
Mesotelioma maligno
Clulas germinales
Teratoma
Teratoma, seminoma
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86
Figura 5-13. Carcinomaescamosoinvasivotemprano.Pequeosgrupos

declulastumoraleshandadolugarasolucindecontinuidaddelepitelio
suprayacenteeinvadidoeltejidoconectivosubyacente.
Figura 5-15. Diseminacinlinftica.Melanomamalignoampliamente

difundidoatravsdeloslinfticos(delineadosencolornegroporla
melanina)delapierna.
Figura 5-14. Invasinlocalporcarcinomamamario.Lasclulastumorales
sehanpropagadoporlasvasdemenorresistencia,enestecaso,atravs
detejidoadiposo.
adiposo (fig. 5-14). El tejido fibroso denso, como la fascia y

el periostio, tiende a constituir una barrera ms resistente,
pero a la postre llega a ser penetrado.
Diseminacin linftica
Es el principal modo de propagacin de los carcinomas. El
tejido de clulas tumorales penetra con mucha facilidad en las
paredes muy delgadas de los linfticos (fig. 5-15) y se transporta con la linfa hacia el primer ganglio linftico de la cadena, el
ganglio linftico centinela. Ya se ha admitido que si este ganglio
es afectado por un tumor, conviene tomarlo en cuenta para
planear la extensin de la ciruga, por ejemplo, melanoma o
carcinoma mamario. Al principio, las clulas tumorales aparecen en grupos pequeos en el tejido del seno subcapsular (fig.
5-16), pero se extienden por los senos y remplazan gradualmente al ganglio linftico; a continuacin se propagan en direccin proximal a lo largo de la cadena (fig. 5-17), hasta llegar al
conducto torcico y penetrar la cava superior, a partir de la cual
puede seguirse difundiendo por el torrente sanguneo.
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Figura 5-16. Afectacintempranadeungangliolinfticoporcarcinoma

metastsico.Hayunndulotumoraldecolorblancobajoelseno
subcapsular.
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87
Figura 5-17. Carcinomamamarioconafectacindeganglioslinfticos.

Eltumoryaceenposicinlateralrespectodelpezn.Laflechademayor
tamaoindicaelprimergangliodelacadena;ste,yelmarcadoporla
siguienteflecha,hansidoafectadosporcarcinomametastsico.Eltercer
ganglioestlibredetumor.
Figura 5-18. Invasindelavenarenal,abierta,poruncarcinomarenal

grande,decoloramarillo.Eltumorpuedepropagarseatravsdelacava
inferioryllegaralcorazn.
Diseminacin sangunea (hematgena)
propagan ampliamente y con facilidad, sobre todo en el caso

de los tumores intraabdominales, en especial el carcinoma
ovrico, que se difunde por todo el abdomen hasta formar una
masa tumoral que involucra asas del intestino. El carcinoma
gstrico suele propagarse de manera similar y afectar la cavidad
peritoneal, a menudo con implantes en los ovarios. Cuando
estas metstasis ovricas son bilaterales en mujeres premenopusicas se conocen como tumores de Krukenberg.
Las clulas tumorales tambin son susceptibles de invadir venas de pared delgada y crecer a lo largo del sistema venoso o
embolizar hacia el torrente sanguneo. El sitio de la metstasis
inicial (rgano de primer paso) depende del drenaje venoso
del sitio del tumor. Casi todos los mbolos tumorales pasan
por el hemicardio derecho y llegan al lecho capilar pulmonar,
donde muchos tumores de origen visceral, por ejemplo del
intestino, producen metstasis hacia el hgado, por la sangre
que circula por la vena porta. Los tumores viscerales tambin
invaden los vasos sanguneos que se comunican con el plexo
venoso paravertebral de Batson, complejo sistema de venas
que carecen de vlvulas. El flujo retrgrado que se produce,
por ejemplo, cuando aumenta la presin intraabdominal, es
la causa de las metstasis frecuentes hacia la columna vertebral observadas, por ejemplo, en el carcinoma prosttico. Las
embolias tumorales provenientes de los pulmones entran a la
circulacin sistmica y pueden difundirse ampliamente hacia
el cerebro u otro sitio. A diferencia de las venas de pared
delgada, las paredes gruesas de las arterias son resistentes a
la invasin por tumores.
Los sitios de metstasis no slo se explican por las caractersticas anatmicas del flujo sanguneo. La expresin semilla y
tierra se acu durante el siglo xix para describir la tendencia
de algunos cnceres a propagarse hacia sitios especficos, fenmeno que ahora se explica segn qu tejidos portan la matriz
extracelular y las molculas de adherencia celular apropiadas.
En general, los sarcomas se propagan por el torrente sanguneo, y los carcinomas, que para empezar suelen difundirse
por los linfticos, a menudo se propagan por la sangre en
etapas ms tardas. El carcinoma renal muestra una tendencia
particular a invadir la vena renal (fig. 5-18).
Diseminacin intraepitelial
Es el proceso mediante el cual las clulas tumorales pueden
infiltrarse entre las clulas de un epitelio normal sin invadir
(A)
Las clulas tumorales

se propagan dentro
del epitelio de los conductos
y migran al epitelio suprayacente
Tambin podra haber

un carcinoma invasor
subyacente
La enfermedad de Paget
empieza como carcinoma
intraductal en la mama
Diseminacin transcelmica
Significa propagacin a travs de las cavidades corporales, el
espacio peritoneal, el pleural y el pericrdico, las cuales no
proporcionan planos de resistencia, de modo que una vez que
las clulas tumorales tienen acceso a los espacios abiertos se
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Figura 5-19. EnfermedaddePagetdelpezn.A)Mecanismo

deaparicin.B)Aspectoresultanteparecidoaeccemadelapiel
suprayacente.
2/1/09 11:28:33 PM
88

Cuadro 5-3.
Sangunea
Linftica
Transcelmica
Carcinoma
Frecuente,
tarda
Frecuente,
temprana
Estmago,
ovario
Melanoma
Frecuente,
tarda
Frecuente,
temprana
Rara
Sarcoma
Frecuente,
temprana
Rara
Rara
el estroma subyacente, como en la enfermedad de Paget del

pezn (pg. 430), en la cual las clulas de carcinoma ductal
in situ crecen hacia la piel del mismo (fig. 5-19), dando un
aspecto de eccema. La enfermedad de Paget extramamaria se
observa en la vulva y la regin anorrectal, y puede complicar
tumores malignos de los anexos cutneos.
Los mecanismos de propagacin tumoral (cuadro 5-3)
y el proceso de metstasis (fig. 5-20) son complejos, y no
se deben simplemente a las caractersticas anatmicas del
flujo sanguneo.
Figura 5-19. (Continuacin.)
Paso 1
Propagacin
directa e invasividad
Diseminacindelostumores
Tumor
Neoplasia
intraepitelial
Menor adherencia entre

una clula y otra
Membrana
basal
Invasin de la membrana
basal y el estroma
Estroma
Incremento de la motilidad celular

Paso 2
Angiognesis
Vasos sanguneos
nuevos
Debida a factores producidos

por clulas tumorales
Las paredes de los vasos nuevos
son delgadas y son invadidas con
mayor facilidad
Las clulas se mueven en la circulacin
Vena
Paso 3
Invasin
y diseminacin
vasculares
Las clulas abarrotan el lecho
capilar
Lecho capilar
Las clulas escapan

de los capilares
Las clulas invaden tejidos
circundantes
Paso 4
Establecimiento
de una colonia
nueva
Las clulas proliferan
Las clulas estimulan

la angiognesis, etc.
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Estroma
Figura 5-20. Elprocesodediseminacin

tumoral(metstasis).Estediagramaesbozael
procesobsicodemetstasistransportadas
porlasangre.Seproporcionamsdetalleen
eltemadeestudioespecial5-1.
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5-1
MECANISMOS DE PROPAGACIN
DE LOS TUMORES
La invasin y las metstasis forman parte de un complejo
proceso de mltiples pasos que comprende interacciones
clula:clula y clula:matriz, en las cuales participan molculas de adherencia celular de varios tipos. Aqu se describe la diseminacin de los carcinomas, pero se aplican
conceptos similares a otros tumores.
Paso1.Diseminacindirectaeinvasividad
Reduccin de la adherencia clula:clula
Las clulas epiteliales normales se unen estrechamente por
medio de molculas como la E-cadherina (cadherina epitelial), miembro de una familia de molculas de adherencia
clula a clula dependientes del calcio. Las clulas epiteliales malignas estn unidas menos firmemente debido, en
parte, a una menor expresin de la E-cadherina, lo cual
se correlaciona con la invasividad del tumor, por ejemplo
en el carcinoma mamario. En el carcinoma de colon y los
gliomas, la prdida de N-CAM (molcula de adherencia
celular neural) desempea un papel similar.
Invasin de la membrana basal y del estroma
Al principio, las clulas tumorales deben fijarse a la membrana basal mediante la interaccin entre integrinas y protenas de matriz de superficie celular, como la laminina y la
fibronectina. En las clulas cancerosas se observa una amplia
variedad de alteraciones de la expresin de la integrina. A
continuacin, las clulas tumorales producen enzimas proteolticas, como colagenasa y estromalisina (miembros del grupo
de metaloproteinasas de matriz [MMP]), que contienen zinc,
y que desdoblan a la laminina y la fibronectina, protenas de
matriz, y al colgeno. Estas enzimas proteolticas se someten
a mecanismos de control complejos; son producidas en una
forma inactiva (proenzima), y requieren de activacin. Se
estn desarrollando inhibidores de MMP para uso clnico.
Adems, hay un grupo de antagonistas naturales conocidos
como inhibidores hsticos de las metaloproteinasas (TIMP).
Otras protenas, incluidos los activadores de plasmingeno y
las catepsinas, participan en el desdoblamiento de la matriz.
Motilidad de la clula tumoral
La invasin de la membrana basal y el estroma subyacente
exige que las clulas tumorales sean mviles, de modo que
emiten seudpodos en el frente y se fijan a protenas del estroma. El movimiento se genera por medio del citoesqueleto de
las molculas de actina con enlaces covalentes, y es estimulado por una amplia variedad de factores de crecimiento, componentes del estroma y las citocinas, como la autotaxina.
Paso2.Angiognesis
Es el proceso mediante el cual se forman nuevos vasos sanguneos. Se observa en la embriognesis, la cicatrizacin de
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89
heridas y la inflamacin crnica. En aos recientes se admiti su importancia en la aparicin de tumores. La formacin
de un abundante aporte sanguneo en torno al tumor es un
paso crucial (denominado conmutacin angiognica) en
la progresin de un tumor localizado pequeo a uno grande
con potencial metastsico. Los mecanismos involucrados
son complejos, y se resumen aqu.
Al principio, el tumor consta de una mrula de clulas
que se nutren de los vasos sanguneos preexistentes. La
distancia a la cual se pueden difundir los nutrientes limita el tamao del tumor. Los vasos sanguneos nuevos se
forman por eventracin de clulas endoteliales de vnulas
poscapilares a la masa tumoral. El estmulo para ello es
el incremento de la produccin de factores angiognicos
por clulas tumorales, en especial, factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF), factores de crecimiento de fibroblastos y angiogenina. En circunstancias normales, la
angiognesis es controlada por el equilibrio entre factores
promotores e inhibidores de la angiognesis, como la angiostatina y la endostatina. Los pasos involucrados en la
angiognesis son:
digestin proteoltica de la membrana basal por activadores del plasmingeno y metaloproteinasas de matriz
migracin de clulas endoteliales, al principio como un
cordn slido
proliferacin de clulas endoteliales
organizacin de los cordones de clulas endoteliales
hacia vasos sanguneos nuevos con luz
Si bien estos mecanismos todava no se conocen a fondo, la
inhibicin de la angiognesis se est investigando como una
nueva forma potencial de terapia anticncer.
Paso3.Invasinvascular
Las clulas tumorales deben romper la membrana basal y
penetrar entre las clulas endoteliales; las paredes delgadas
y las membranas basales no bien formadas de los vasos sanguneos recin formados son fciles de penetrar. Una vez
que las clulas tumorales estn libres dentro de la luz del
vaso sanguneo, se transportan a la circulacin y se alojan
en un lecho capilar.
En ese sitio las interacciones deben ser ms complejas.
Las clulas tumorales se unen a clulas endoteliales a travs de selectinas y ciertas isoformas de CD44, protena de
unin a cido hialurnico. Ms tarde, las clulas penetran
en la membrana basal capilar por medio de mecanismos
similares a los antes descritos y de nuevo se necesita la
angiognesis para establecer cualquier metstasis de ms
de 1 mm.
Paso4.Establecimientodeunanuevacolonia
Implica la proliferacin celular y el desarrollo del riego sanguneo del tumor mediante estimulacin de la angiognesis,
como se describi.
Ser evidente que el proceso de metstasis no depende nada ms de factores mecnicos simples. Hace mucho
que se sabe que algunos sitios son mucho ms propensos
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90
a metstasis de lo que determinara sencillamente su flujo

sanguneo, la participacin del tumor y del sitio receptor se
describe como semilla y tierra. Adems, no todas las clulas de un tumor tienen la misma probabilidad de producir
metstasis; esta capacidad es determinada por la expresin
de una serie de genes cuya funcin normal parece ser el
ENFERMEDADES PREMALIGNAS
control de la migracin celular durante la embriognesis,

la homeostasis hstica normal y la inflamacin y reparacin. Por ltimo, debe hacerse notar que algunas metstasis
suelen mantenerse latentes durante muchos aos antes de
manifestarse. El fenmeno de latencia implica equilibrio
entre la proliferacin celular y la prdida de clulas por
apoptosis, pero tambin la magnitud de la angiognesis.
Cuadro 5-4.
Principalessitiosdeneoplasiaintraepitelial
Sitio
Terminologa
Puntos clave
Cuello uterino
CIN (neoplasia intraepitelial cervical)
Tres grupos principales de lesiones pueden considerarse

como premalignas:
Vulva
VIN (neoplasia intraepitelial vulvar)
Vagina
VAIN (neoplasia intraepitelial vaginal)
cambio maligno en tumores benignos

enfermedad maligna o displasia intraepitelial
enfermedad maligna que aparece en inflamacin crnica
Prstata
PIN (neoplasia intraepitelial prosttica)
Piel
Carcinoma in situ
Mama
Carcinoma ductal o lobular in situ
Los sndromes familiares en que se incrementa el riesgo de

enfermedad maligna se describen en la pgina 97.
Tumoresbenignosquesufrencambiosmalignos
Son, entre otros, los adenomas del colon que pueden convertirse en adenocarcinomas, relacin que se describe como
la secuencia adenoma:carcinoma, cuya base molecular se
aborda en el captulo 9. Los plipos pueden ser solitarios (o
escasos) en casos espordicos o ms numerosos en sndromes
de susceptibilidad hereditaria. Otros tumores benignos que
pueden experimentar cambios malignos son los neurofibromas (pg. 319).
Enfermedadmalignaintraepitelial:carcinoma
in situydisplasia
ste es un concepto clave para entender los carcinomas. En
muchos sitios (cuadro 5-4) es posible identificar una etapa de
neoplasia preinvasora, en la cual las clulas epiteliales muestran las caractersticas citolgicas del cncer pero sin haber
adquirido, todava, la capacidad de invadir tejidos normales
adyacentes. Este proceso, denominado tradicionalmente displasia o carcinoma in situ y, en fecha ms reciente, neoplasia
intraepitelial, puede afectar a epitelios de cualquier tipo,
escamoso, de transicin (p. ej., vejiga urinaria) y glandular
(p. ej., estmago). En los epitelios escamosos la caracterstica
clave es una prdida de la maduracin normal que se presente de la capa basal, donde en circunstancias normales tiene
lugar la proliferacin, a la superficie, donde se encuentran
clulas completamente maduras. La deteccin en esta primera etapa permite el tratamiento antes de la invasin local
y la posibilidad de metstasis; es la base del programa de
deteccin oportuna del cncer cervicouterino (pg. 404); las
clulas anormales de neoplasia intraepitelial cervical (CIN)
se observan en frotis de muestras del cuello uterino.
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En la vulva, la vagina, la vejiga urinaria y la piel pueden

observarse cambios similares, aunque hoy da no forman
parte de un programa de deteccin. En otros tejidos, por
ejemplo, el endometrio y la mama, es posible observar una
gama de lesiones proliferativas, desde hiperplasia simple
a enfermedad maligna in situ (carcinoma in situ), pasando
por hiperplasia con atipia citolgica. Igual que la CIN, si se
diagnostican y tratan en la etapa preinvasora, el pronstico
es mucho mejor.
La deteccin oportuna del carcinoma mamario est enfocada en el carcinoma in situ y en carcinomas invasores
pequeos, con la esperanza de que el diagnstico se realice
antes de la metstasis. Los cambios tambin pueden observarse en el epitelio intestinal metaplsico del esfago en el
esfago de Barrett, importante precursor de adenocarcinoma
del esfago (pg. 232).
Enfermedadesinflamatoriascrnicas
La mayor proliferacin observada en enfermedades inflamatorias y con reparacin parece predisponer a enfermedades
malignas, como la colitis ulcerosa de evolucin prolongada,
en la cual se incrementa el riesgo de cncer de colon, y la
tiroiditis de Hashimoto, que puede dar lugar a linfoma. Los
carcinomas hepatocelulares suelen surgir en hgados afectados por cirrosis (fig. 5-21).
EFECTOS CLNICOS DE LOS TUMORES

No todos los tumores son sintomticos, muchos se encuentran de manera incidental en radiografas o en el examen
post mortem, y todos pasan por una etapa durante la cual son
demasiado pequeos como para causar algn efecto.
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EFECTOS CLNICOS DE LOS TUMORES
Figura 5-21. Hgadocirrticoalaizquierdaybazocrecido(por

hipertensinportal)aladerecha.Ungrancarcinomahepatocelularha
surgidoenelhgadocirrtico.
91
Figura 5-22. Lanecrosiscentralesunacaractersticademuchostumores

altamentemalignos,comoestegransarcomadelostejidosblandos.
Tumoresbenignos
A pesar de su nombre, no siempre son inocuos; como se
mantienen en su sitio de origen, sus efectos se clasifican en
tres grandes categoras:
Una masa palpable, a menudo indolora, pero que en
ocasiones causa molestias.
Los efectos de las sustancias producidas por el tumor.
Las clulas de un tumor benigno estn bien diferenciadas y a menudo conservan las funciones del tejido de
origen, como produccin de hormonas, pero como por
lo general carecen de los mecanismos de autorregulacin
normales, el resultado puede ser una actividad exagerada, en cuyo caso, un adenoma tiroideo, por ejemplo,
puede llevar a hipertiroidismo.
Los efectos en los tejidos adyacentes derivados de la
presin por la expansin del tumor se observan particularmente cuando ste surge en un rea confinada,
por ejemplo, en la cavidad craneal, de tal forma que un
adenoma hipofisario puede causar hipopituitarismo al
comprimir el tejido glandular normal circundante. La
deformacin de la cavidad uterina por un fibroide (leiomioma) a menudo da lugar a prdida de sangre menstrual copiosa, mientras que un tumor benigno podra
bloquear una vscera hueca, por ejemplo, por intususcepcin (pg. 253).
Tumoresmalignos
Efectos directos
Los tumores malignos pueden formar una masa palpable que
a menudo crece con rapidez y comprime estructuras adyacentes, como nervios, provocando dolor. A pesar de la angiognesis que inducen, los cnceres suelen rebasar la capacidad
de su aporte sanguneo, de modo que se produce necrosis
central (fig. 5-22). La prdida de sangre por hemorragia de
un carcinoma ulcerado puede ser repentina o crnica, en
cuyo caso se observar anemia por deficiencia de hierro. Los
carcinomas suelen causar estrechamiento (estenosis) u obstruccin completa de una vscera hueca (fig. 5-23).
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Figura 5-23. Estecarcinomadelesfagoprovocunaestrechez

acentuadaqueresultendisfagia.
Efectos metastsicos
Las metstasis suelen causar efectos de masa similares a los
provocados por tumores primarios, pero como generalmente
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92
Figura 5-24. Melanomametastsicoenelhgado.Ntenselosnumerosos

depsitostumorales,algunosconpigmentacinoscurayotrosdecolor
msclaro.Elhgadoestabamuycrecido;muchosaosantessehaba
extirpadounojoporunmelanomamaligno.
Cuadro 5-5.
Sitiosfrecuentesdemetstasisysusefectos
Sitio
Efectos
Pulmn
Hemoptisis, neumona, derrame pleural
Hueso
Dolor, fractura, compresin de la mdula

espinal
Hgado
Hepatomegalia, ictericia, insuficiencia heptica
Cerebro
Crisis convulsivas, apopleja, aumento de la

presin intracraneal
Mdula sea
Anemia, leucopenia, trombocitopenia
son varias (fig. 5-24), las consecuencias tienden a ser ms

graves. En el cuadro 5-5 se resumen los sitios frecuentes de
metstasis y los efectos de sta.
Efectos no metastsicos
Grupo de trastornos heterogneos, derivados, muchos, de la
liberacin de citocinas, como la interleucina 1 (IL1) y el factor de necrosis tumoral (TNF), por las clulas tumorales. Los
pacientes con cncer avanzado suelen presentar emaciacin
(caquexia) con prdida de peso, anorexia y fiebre, as como
inmunosupresin; anormalidades de la coagulacin, por ejemplo, tromboflebitis migratoria, y trastornos neurolgicos, por
ejemplo, neuropata, degeneracin cerebelosa y el sndrome
de Eaton-Lambert, que se asemeja a la miastenia grave.
Produccin inapropiada de hormona
Muchos tumores producen hormonas que normalmente no
produce el tejido del que surgen, entre otras, hormona antidiurtica (ADH) y hormona adrenocorticotrpica (ACTH),
que suele ser secretada por el carcinoma bronquial de clulas
pequeas. Muchos tumores, como los carcinomas escamosos,
producen pptido relacionado con la hormona paratiroidea,
cuya accin es parecida a la de la parathormona y provoca
la hipercalciemia humoral propia del cncer.
En el cuadro 5-6 se resumen los efectos tpicos de cnceres comunes.
05 Levison.indd 92
Cuadro 5-6.
Cnceresfrecuentesysusefectos
Cncer
Efectos
Pulmn
Tos, hemoptisis, dolor torcico, neumona,

derrame pleural, obstruccin de la cava superior,
metstasis hacia hueso, hgado, cerebro
Mama
Masa, diseminacin temprana en ganglios linfticos, hueso, pulmn, hgado
Colon
Alteraciones de los hbitos de defecacin, obstruccin, anemia; metstasis hacia hgado
Prstata
Sntomas urinarios, metstasis seas
Pncreas
Ictericia obstructiva, dolor de espalda
Rin
Masa, hematuria, metstasis en pulmn y hueso
Esfago
Disfagia, anemia, infiltracin local y metstasis

tempranas
Linfoma
Crecimiento de ganglios linfticos, infeccin,

remplazo de mdula sea
Leucemia
Anemia, infeccin, sangrado (remplazo de mdula sea)
DIAGNSTICO
ANATOMOPATOLGICO
DE LOS TUMORES
Aun cuando los datos clnicos, radiogrficos y bioqumicos
contribuyen al diagnstico de un tumor, el diagnstico diferencial casi siempre depende del examen al microscopio, o
diagnstico histopatolgico; segn el procedimiento utilizado
para obtener la muestra, puede estudiarse toda la lesin, una
muestra grande o pequea, o bien algunas clulas.
Biopsiasparaevaluacinhistopatolgica
Permiten evaluar tanto el aspecto de las clulas tumorales
como su relacin con los tejidos normales, esto es, la estructura del tejido.
Biopsia escisional
En este proceso, que por lo general se aplica a tumores relativamente pequeos, se extirpa toda la lesin y se analiza.
Biopsia incisional
En este proceso, el cirujano expone el tumor y extirpa una
cua de tejido que proporciona un espcimen bastante grande, que se espera sea representativo. Con base en el resultado
de la biopsia, sea de inmediato mediante corte congelado o
un da despus, se instituir la terapia apropiada.
Biopsia con aguja
Muchos tumores, incluidos los que se encuentran en planos
profundos, pueden muestrearse por medio de biopsia con
aguja y control radiogrfico para extraer un fragmento pequeo de tejido (figs. 5-25 y 5-26). Mediante esta tcnica se
obtienen pequeas cantidades de tejido, que puede no ser
representativo de toda la lesin; es decir, existe el potencial
de error de muestreo.
2/1/09 11:28:38 PM
DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO DE LOS TUMORES
93
Figura 5-25. Biopsiaconagujadeunamasadelmusloquemuestraun

tumormuycelular.Eltejidofuesuficientecomoparaqueelestudiode
inmunohistoqumicaconfirmaraeldiagnsticodesarcomadeEwing
(cap.12).
Estudiocitolgico
En aos recientes ha aumentado considerablemente el uso
de la citologa para la obtencin de clulas para su estudio.
Esta tcnica se basa principalmente en la interpretacin del
aspecto de cada clula, aunque tambin puede evaluarse el
grado de cohesin entre las clulas tumorales (una de las
caractersticas de los tumores epiteliales). No es difcil encontrar clulas en los lquidos corporales, por ejemplo del
que se extrae con jeringa y aguja de la cavidad pleural o
peritoneal, en la orina o el esputo. La aspiracin con aguja
fina de tumores slidos ya es sistemtica, y tiene la ventaja
de ser relativamente no traumtica para el paciente, quien
por lo general no requiere anestsico. Es un procedimiento
sencillo para lesiones superficiales, como las masas mamarias,
que controlado con imgenes permite obtener muestras de
lesiones localizadas en planos profundos.
Diagnsticoconvencional
yotrastcnicasadicionales
Casi siempre, como en el caso de carcinoma mamario, de
colon o pulmonar, el diagnstico se lleva a cabo mediante
cortes teidos con H y E, aplicando los criterios convencionales de enfermedad maligna. Las tcnicas histoqumicas sencillas, por ejemplo para la deteccin de glucgeno,
mucopolisacridos y pigmentos como melanina, ayudan en
algunos casos. El estudio inmunohistoqumico, en el que se
usan anticuerpos contra constituyentes de la clula, facilita
el diagnstico de tumores poco diferenciados (fig. 5-27) y
a menudo permite el diagnstico preciso en muestras pequeas obtenidas con biopsia con aguja. En el cuadro 5-7
se mencionan algunos de los marcadores ms frecuentes. La
inmunocoloracin casi ha sustituido totalmente a la microscopia electrnica al respecto. Recientemente empezaron a
usarse tcnicas de biologa molecular, como la hibridacin
in situ para detectar la expresin de genes, para determinar
el tipo de tumor, pero hasta ahora su utilidad clnica ha sido
05 Levison.indd 93
Figura 5-26. Estabiopsiaconagujaesdeltejidoparaespinaldeuna

mujerde40aosdeedad.ElcorteteidoconHyE(A)muestraun
adenocarcinoma.Laindiscutibleinmunotincinpositiva,parafactor
detranscripcintiroideo1enlosncleos(B)ycitoqueratina7enel
citoplasma(C),indicanqueprobablementeeltumorprimarioestenel
pulmn.
2/1/09 11:28:40 PM
94
Cuadro 5-8.
Figura 5-27. Elestudioinmunocitoqumicoesunpoderosorecurso

paradeterminarlahistognesisdetumorespocodiferenciados.Aqu,
losncleosestnfuertementeteidosparamyoD1,marcadorde
diferenciacindemsculoestriado;nohaydudadeldiagnsticode
rabdomiosarcoma.
Cuadro 5-7.
Marcadorestumoralesdeusofrecuente
Marcador
Tumor
-Fetoprotena
Teratoma; carcinoma hepatocelular
Gonadotropina corinica
humana (hCG)
Coriocarcinoma; teratoma
Antgeno prosttico especfico
Carcinoma prosttico
CA125
Carcinoma ovrico
Antgeno carcinoembrionario
Carcinoma, por ejemplo, intestino, pulmn
Calcitonina
Carcinoma medular del

tiroides
Tiroglobulina
Carcinomas folicular y papilar

del tiroides
Marcadoresinmunohistoqumicoscomunestileseneldiagnsticodecncer
Marcador
Naturaleza
Tumor
Citoqueratinas
Filamentos intermedios
Carcinomas,* sarcomas raros
Desmina
Filamento intermedio
Tumores de msculo
Protena cida fibrilar glial
Filamento intermedio
Gliomas
CD45
Glucoprotena
Linfomas
Fetoprotena
Antgeno oncofetal
Teratoma; carcinoma hepatocelular
Gonadotropina corinica humana (hCG)
Hormona
Coriocarcinoma; teratoma
Antgeno prosttico especfico
Protena
Carcinoma prosttico
CA125
Glucoprotena
Carcinoma ovrico
Calcitonina
Hormona
Carcinoma medular del tiroides
Tiroglobulina
Hormona
Carcinomas folicular y papilar del tiroides
*Enaosrecientessehahechoprcticacomndeterminarelperfildecitoqueratinadeuncarcinomametastsicoenunintentopordeterminarelsitiode
origen;porejemplo,elcarcinomadecolontpicamenteexpresaCK20ynoCK7,mientrasqueelovricoespositivoparaCK7ynegativoparaCK20.
limitada. Se ha demostrado que ciertos tipos de tumor, en

especial los linfomas, las leucemias y los sarcomas, presentan
reordenamientos cromosmicos caractersticos detectables
por medio de cariotipificacin, esto es, examen de cromosomas, o mediante tcnicas con cido nucleico (cap. 3).
Marcadorestumorales
Estas sustancias producidas en las clulas tumorales son detectables en la sangre, y permiten el diagnstico y el control de avance luego del tratamiento. Muchos son antgenos
oncofetales, protenas que suelen ser producidas en clulas
fetales, no as en las clulas maduras normales del adulto. En
el cuadro 5-8 se mencionan algunos ejemplos; se describen
en detalle en los captulos respectivos.
05 Levison.indd 94
ESTADIFICACIN Y CLASIFICACIN
POR GRADOS DE TUMORES
Una vez que se diagnostica el cncer conviene pronosticar
el posible comportamiento de un tumor, tanto para decidir
sobre la terapia apropiada como para estimar la supervivencia
del paciente. Los dos factores principales son la naturaleza
biolgica del tumor, el grado, y su extensin, el estadio. Para
ello se han desarrollado sistemas de clasificacin por grados
y tipos de tumor. Los principales parmetros son:
actividad mittica
pleomorfismo nuclear
grado de diferenciacin
extensin de la necrosis
2/1/09 11:28:41 PM
CARCINOGNESIS
Cuadro 5-9.
95
CARCINOGNESIS
EstadificacinTNMdecarcinomagstrico
Estadio Descripcin
Causasdelcncer
T1
Tumor en mucosa o submucosa
T2
El tumor penetra la muscularis propia
T3
El tumor erosiona a travs de la serosa
T4
El tumor afecta a rganos adyacentes
N0
No hay metstasis ganglionares
N1
Metstasis en 1 a 6 ganglios linfticos regionales
El cncer no es una sola enfermedad, y segn el tipo, las causas

difieren. En ciertos tumores est involucrado un factor principal nico, pero casi todos son multifactoriales. Las claves que
conducen a entender las causas del cncer provienen de varias
fuentes, pero no hay duda de la importancia del ambiente, de
la predisposicin gentica y de la variabilidad interindividual
en el enfrentamiento con lesiones de origen txico.
N2
Metstasis en 7 a 15 ganglios linfticos regionales
Factores ambientales
N3
Metstasis en ms de 15 ganglios linfticos regionales
Carcinognesisqumica
M0
No hay metstasis a distancia
M1
Metstasis a distancia
Muchas son las sustancias qumicas implicadas en el origen

del cncer en seres humanos, en ocasiones sobre la base de
marcadas evidencias epidemiolgicas, por ejemplo, el cncer
pulmonar y el tabaquismo, o el cncer de la vejiga urinaria
en quienes trabajan con anilinas, un colorante, pero tambin
a partir de experimentos en animales. En el cuadro 5-10 se
mencionan algunas sustancias qumicas relacionadas con esta
enfermedad en el ser humano.
Mediante estudios en animales se puso de manifiesto que
las sustancias qumicas actan de manera diferente para causar cncer; algunas lo hacen de manera directa, mientras que
otras requieren de conversin metablica hacia una forma
activa. Muchas son apenas carcingenas, pero su potencial
se incrementa considerablemente cuando se combinan o se
administran de manera secuencial. A partir de estas observaciones ha evolucionado la teora de la carcinognesis en varios
pasos. El inicio conlleva daos del DNA y mutacin de clulas,
El estadio del tumor tambin puede ser evaluado de diversas

maneras. El sistema TNM, creado por la Union Internationale Contre le Cancer (UICC), se aplica a muchos tumores,
en especial el carcinoma. En este sistema de puntuacin, se
asigna un nmero cada vez mayor mientras ms extensa sea
la enfermedad en el sitio primario, T; en los ganglios linfticos de drenaje, N, y en sitios distantes de metstasis, M
(cuadro 5-9). Hay otros sistemas, como el de estadificacin
de Dukes, para carcinoma del colon (pg. 255). El estadio
del tumor se correlaciona con el resultado en casi todos los
tipos de tumor.

'PSNBDJO
EFBEVDUPEF%/"
%BPEFM%/"
3FQBSBDJO
EFM%/"
.VUBDJO
$PNQVFTUP
HFOPUYJDP
.FUBCPMJTNPGBTF
0YJEBDJO
QPSFMDJUPDSPNPQ
.FUBCPMJTNPGBTF
$POKVHBDJOEFMHMVUBUJO
QPSMB(45
&YDSFDJO
EFTVTUBODJB
RVNJDB
5VNPS
/PHFOPUPYJOB
.JUPHOFTJT
*OUFSBDDJODPOSFDFQUPS
1SPMJGFSBDJO
Figura 5-28. 1)UnagenotoxinapuedeinteractuardemaneradirectaconelDNAoluegodeactivacinmetablica,porejemplo,porunadelas

enzimasdelcitocromop450.SeformanaductosdeDNAoelfilamentodeDNAserompedirectamente.2)LareparacindefectuosadelDNApuede
darporresultadomutacionesqueafectangenesclave,comolosqueparticipanenlaregulacindelciclo,enlaapoptosisoenladiferenciacincelular,
locualconduceaformacindetumor.3)LasnogenotoxinasnoincidendirectamenteenelDNA,perodanlugaraproliferacincelularporregulacin
anormaldelaactividaddelciclocelularnormal.4)Muchasdelasenzimasimplicadassonpolimrficas,esdecir,hayunavariacindesecuenciaen
elgenquepuedereflejarcambiosdeexpresin,inducibilidaddelgenodelafuncin.Encadaetapadelmetabolismohayvariantesentreindividuos
respectoencuantoanivelesdeexposicinyalaactividadmetablicadeterminadatantoporelgenotipodelindividuocomoporlamagnituddela
expresinyfuncindelasenzimas.GST=glutatinS-transferasa.
05 Levison.indd 95
2/1/09 11:28:41 PM
96
Cuadro 5-10. Algunassustanciasqumicasrelacionadasconcnceren

sereshumanos
Sustancia qumica
Ocurre en
Tumor
Agentes alquilantes Quimioterapia
Leucemia
Asbesto
Aislamiento
Mesotelioma
Benceno
Solventes
Leucemia
Nquel
Minera
Cncer pulmonar
Nitrosamina
Dieta
Carcinoma gstrico
Hidrocarburos
policclicos
Combustin incom- Carcinoma pulmopleta de material

nar, vesical
orgnico
Radn
Minera
Cloruro de vinilo
Monmero de PVC Angiosarcoma del

hgado
Cncer pulmonar
seguidos de promocin, en la cual se produce la expansin

clonal de la clula anormal que, en ltima instancia, da lugar
al cncer. Si bien es til desde una perspectiva conceptual,
no hay duda de que este modelo es exageradamente sencillo.
Algunas sustancias qumicas parecen ser iniciadoras y promotoras, los llamados carcingenos completos, pero no todas
daan el DNA. Una complicacin adicional es la extrapolacin
de experimentos en animales al ser humano, por varias razones. En primer lugar, los seres humanos y los roedores tienen
vas metablicas notoriamente distintas en algunos aspectos,
de modo que pueden afrontar un carcingeno potencial de
manera muy diferente. En segundo lugar, la capacidad de las
clulas humanas para reparar los daos suele diferir. En tercer
lugar, los experimentos en animales tienden a depender de
una exposicin constante, relativamente alta, a uno o varios
agentes, mientras en el contexto humano la exposicin a carcingenos potenciales es intermitente, a menudo en dosis bajas
y en mezclas complejas, ms que como agentes nicos.
As pues, tal vez sea ms conveniente pensar en los carcingenos como genotxicos, es decir, que daan el DNA, o
no genotxicos, concepto que se ilustra y explica en la figura
5-28. Es crucial poder reconocer e identificar los carcingenos
y usar esa informacin para planear en consecuencia: pueden
encontrarse en el ambiente como contaminantes, o bien producirse como derivados de la preparacin de alimentos, como un
subproducto de la industria o como sustancia teraputica.
Radiacin
Hay muchas pruebas de que la radiacin ionizante puede

inducir cncer. Por ejemplo, el observado en los primeros radilogos, que usaban las manos para calibrar el equipo. Muchos de los sobrevivientes de las bombas atmicas lanzadas
sobre Hiroshima y Nagasaki en 1945 ms tarde sucumbieron
a tumores, en especial carcinomas y leucemias. Despus de
la explosin nuclear en Chernobyl, en 1986, aument la
incidencia del cncer, en especial del tiroides. La radiacin
teraputica, principalmente para el tratamiento del cncer,
varios aos despus puede dar lugar a la aparicin de segundos tumores, tanto carcinomas como sarcomas.
La radiacin ionizante acta por dao al DNA; se observa desdoblamiento tanto de filamentos nicos como dobles.
05 Levison.indd 96
Las roturas de un filamento nico de DNA se reparan, pero

especialmente en clulas de crecimiento rpido, la reparacin
puede resultar inexacta y provocar mutaciones de base nica,
a diferencia de los daos sufridos por el doble filamento,
que llevan a rupturas de cromosomas, cuya reparacin suele
conllevar reordenamientos cromosmicos importantes, como
translocaciones y deleciones.
La radiacin ultravioleta est muy ligada con los tumores cutneos, en especial el melanoma maligno, que en el 90% de los
casos puede atribuirse a exposicin. Dado que la luz ultravioleta
es de energa baja, no penetra profundamente y sus efectos se
confinan a la piel. Por otra parte, estos rayos inducen la formacin de dmeros de pirimidina, que lleva a la sustitucin de pares
de base durante la replicacin. Las anormalidades de los sistemas
de reparacin del DNA, por ejemplo, el xeroderma pigmentoso,
incrementan en gran medida el riesgo de cncer de piel.
Virusycnceres
Hace ya 90 aos, desde la investigacin pionera de Peyton,

quien demostr que los filtrados libres de clulas podan transmitir leucemia y sarcomas en animales de experimentacin,
que se acepta que hay cncer provocado por virus de diferentes
maneras. Algunos virus tumorales RNA (retrovirus) contienen
genes oncogenes virales que causan directamente la transformacin de clulas en enfermedades malignas. El genoma
RNA viral se copia en el DNA por medio de la enzima transcriptasa inversa y despus se inserta en el genoma del husped,
de tal forma que los genes virales influyen en la expresin de los
genes de clulas adyacentes. Otros, por ejemplo, el virus de la
hepatitis C, actan de manera indirecta daando el tejido, con
el consiguiente incremento de la proliferacin y del riesgo de
mutaciones. En el cuadro 5-11 se enumeran los principales virus
supuestamente relacionados con cnceres del ser humano.
Cuadro 5-11.
Virusimplicadosencnceresdesereshumanos
Virus
Tumor en seres humanos
Virus del papiloma, en especial

tipos 16 y 18
Carcinoma cervicouterino
Carcinoma anal y del pene
Virus de Epstein-Barr
Carcinoma nasofarngeo
Linfoma de Burkitt
Linfoma de Hodgkin
Virus de hepatitis B y C
Carcinoma hepatocelular
Virus linfotrpico humano de

clulas T tipo 1
Leucemia de clulas T
Herpesvirus 8
Sarcoma de Kaposi
La va final comn de muchos de estos factores precipitantes es la mutacin del DNA, si bien con otros factores, como
las infecciones crnicas o la estimulacin hormonal, aumenta
el recambio celular y, por consiguiente, la probabilidad de mutaciones. La inmunosupresin se relaciona sobre todo con el
incremento de los linfomas, complicacin frecuente del sida.
Factores genticos
Sin duda hay individuos con predisposicin gentica importante a diversos tumores, entre otros, los frecuentes cnceres
2/1/09 11:28:41 PM
CARCINOGNESIS
de mama, pulmn y colon. Son tres las grandes categoras

del cncer familiar.
(A)
Retinoblastoma espordico
Sndromesdecncerfamiliar
En este grupo de trastornos el riesgo de cncer aumenta debido a la transmisin de un gen nico que parece actuar de
manera autosmica dominante, aun cuando de hecho ambas
copias del gen deben estar inactivas antes de que aparezca
un tumor.
La poliposis adenomatosa familiar del colon se caracteriza por el crecimiento de muchos adenomas en el colon
(fig. 5-29) y la aparicin, casi inevitable, de carcinoma en la
edad madura. Ya ha sido identificado el gen causal (APC),
y se ha definido que funciona como inhibidor de molculas
de transduccin de seal promotora del crecimiento. La protena APC normal se une a la catenina y fomenta su destruccin proteoltica, de modo que las mutaciones de APC
tienden a incrementar la concentracin de catenina , que
es importante en la carcinognesis.
97
13q 14
Normal
Homocigoto
Clula
retiniana
normal
Primer
golpe
Probabilidad
baja del
evento
Segundo
golpe
Tumor
Heterocigoto Probabilidad
alta de
segundo
golpe
Ambos alelos
afectados
Prdida de
heterocigosidad
En el retinoblastoma espordico, las clulas de la retina son homocigotas

en el locus Rb, esto es, ambos genes son normales. La probabilidad de
que cualquiera de los 108 retinoblastos presente una mutacin en uno
de los genes Rb es baja. Una vez que un gen ha mutado, la inestabilidad
gentica aumenta la probabilidad de un segundo evento, resultando
en prdida de la heterocigosidad y formacin de tumor.
(B)
Retinoblastoma familiar
Slo se requiere
un golpe
Probabilidad alta
Todas las clulas retinianas
son heterocigotas
Tumor
Ambos alelos
afectados
Por tanto, el retinoblastoma familiar es frecuente (esto es, alto grado

de penetrancia) y, a menudo, multifocal y bilateral.
Figura 5-29. Poliposisadenomatosafamiliardelcolon.Estepacientefue

sometidoaunacolectomatotalalos25aosdeedad.Hayinnumerables
pliposenelcolon,peroafortunadamentenosedetectaroncarcinomas
invasivos.Lamadredelpacientefuemenosafortunadaymurialos43
aosdeedadporcarcinomametastsicodelcolon.
En el sndrome de Li-Fraumeni, se observa en la familia

una mayor propensin a la aparicin prematura de diversos
tipos de tumores; por ejemplo, de carcinoma mamario y de
sarcoma en la niez, tpicamente en madre e hijo, por la
mutacin del gen p53. El retinoblastoma familiar se caracteriza por la aparicin casi inevitable, generalmente bilateral,
del retinoblastoma, un raro tumor retiniano, porque se ha
heredado una copia anormal del gen del retinoblastoma (Rb)
(fig. 5-30; vase tambin la pg. 99).
Cnceresfamiliares
En algunas familias se incrementa notoriamente la incidencia de un cncer frecuente, por ejemplo, de mama, colon u
ovario. En algunos casos se llega a descubrir el gen causal,
por ejemplo, BRCA1 y BRCA2, relacionado con carcinoma
mamario familiar.
05 Levison.indd 97
Figura 5-30. Herenciaderetinoblastoma.Elgenquecodificaparael

retinoblastomaresideenelbrazolargodelcromosoma13.A)Laforma
espordicadelretinoblastomaseobservaenindividuoscondosgenesRb
normales.Paraqueaparezcauntumor,debenhaberseperdidoambos
alelos,portanto,elriesgoesmuypequeoyeltumor,queesunilateral,
amenudosepresentaenniosdemayoredad.B)Porelcontrario,en
pacientesconretinoblastomafamiliar,unaleloRbhamutadoenlalnea
germinaly,porende,entodaslasclulasdelcuerpo.Serequiereslode
unamutacinenelgenRbnormalrestanteparaqueaparezcauntumor,
demodoquesucedecasiinvariablemente;lamayoradelospacientes
presentatumoresbilateralesaedadtemprana,ascomootrostumoresen
etapasmsavanzadasdelavida.
Trastornosautosmicosrecesivospordefectos
delareparacindelDNA
En la ataxia-telangiectasia, enfermedad autosmica recesiva,

aumenta el riesgo de linfoma o leucemia por la fragilidad excesiva de los cromosomas, sea de manera espontnea o a consecuencia de radiaciones. Se cree que el gen causal (AT) funciona
como detector de daos del DNA y que activa al gen p53, que
hace que la clula entre en G0 hasta que termina la reparacin
del DNA. En su ausencia, la clula mutada sigue proliferando,
incrementando la probabilidad de enfermedad maligna.
El cncer de colon hereditario sin poliposis es otro trastorno derivado de alteraciones de la reparacin del DNA. Los
genes importantes se conocen como genes reparadores de
desajustes, cuya funcin es detectar mutaciones puntuales en
que los nucletidos de filamentos de DNA complementarios
no coinciden (esto es, normalmente A:T, C:G) y eliminan
2/1/09 11:28:42 PM
98
la base anormal. Las fallas de estos genes de reparacin de

desajustes pueden detectarse mediante la acumulacin de microsatlites variables, secuencias cortas que en circunstancias
normales son idnticas en cualquier individuo; la inestabilidad
de los microsatlites es indicio de reparacin de desajustes.
El xeroderma pigmentoso se debe a la prdida de los genes
comprendidos en la escisin de los llamados dmeros de pirimidina por daos derivados de la luz ultravioleta; conlleva
un riesgo muy alto de cncer cutneo.
Oncogenes
En las secciones anteriores se seal que las mutaciones del
DNA son fundamentales para la formacin de tumores. El
tema de los oncogenes y de los genes supresores de tumores
puede ser difcil y desorientador; en pocas palabras, el cncer
se debe a la proliferacin excesiva e incontrolada de clulas
o bien, a que no se eliminan suficientes, esto es, se debe a
defectos de los mecanismos normales de control de las poblaciones de clulas (cap. 2). Los genes normales que se activan
cuando se necesita dividirlas y cuya expresin fomenta dicho
proceso, se conocen como protooncogenes celulares; si se
activan de manera inapropiada, la clula no se dividir en
el momento oportuno y se producir una variedad anormal
llamada oncogn, que produce una oncoprotena. Slo una
de las dos copias de la clula tiene que estar afectada, pues
el oncogn es dominante. Los numerosos protooncogenes se
dividen cuando menos en cuatro categoras principales:
Genes que producen factores de crecimiento, por ejemplo, el gen sis que codifica para PDGF.
Genes que producen receptores del factor de crecimiento, por ejemplo el gen erbB1 que codifica para un receptor con actividad de tirosina cinasa para el factor de crecimiento epidrmico. Podra ser que el gen se expresara
exageradamente o que hubiera mutado, de modo que
la conformacin del receptor se altera y no requiere de
la unin de su factor de crecimiento para activarse, la
clula est activada de manera permanente.
Genes que codifican para transductores de seal, esto
es, protenas que transmiten al ncleo la seal de crecimiento. Las mutaciones pueden hacer que la seal se
mantenga permanentemente activada. El grupo ras de
genes codifican para protenas de unin a GTP.
Genes que activan a otros para fomentar el crecimiento
(activadores de la transcripcin), por ejemplo, fos y myc.
transcripcin de estas copias adicionales del gen incrementa

la produccin de la oncoprotena. Por ejemplo, el gen N-myc
del cromosoma 2 est muy amplificado en muchos casos de
neuroblastoma, un raro tumor de neuronas primitivas propio
de la niez. Las copias adicionales pueden estar localizadas
en el cromosoma correcto, donde se reconocen como una
regin con coloracin homognea, o como muchas estructuras extracromosmicas conocidas como dobles minutos.
La consecuencia en uno u otro caso es que aumenta la sntesis de la protena myc, factor de transcripcin para genes
implicados en la proliferacin celular.
Las translocaciones entre cromosomas tambin pueden dar
lugar a la expresin excesiva de oncoprotenas por dos mecanismos principales. En algunos linfomas, por ejemplo el de Burkitt
y en el de clulas del manto, una oncoprotena (c-myc y ciclina
D1, respectivamente) es trasladada de tal forma que quedar
bajo las secuencias de control de la cadena pesada de inmunoglobulina, expresada de manera constitutiva en linfocitos B
activos, por lo tanto, la oncoprotena est permanentemente
activada. El segundo mecanismo, observado generalmente en
sarcomas (pg. 366), resulta en la fusin de dos genes y la
produccin de una nueva molcula hbrida con mayor actividad de transcripcin. En el cuadro 5-12 se mencionan varias
translocaciones bien conocidas y los tumores resultantes.
Cuadro 5-12. Algunostumoresrelacionadoscontranslocacincromosmicaespecfica
Tumor
Translocacin
Genes implicados
Linfoma de Burkitt t(8;14)(q24;q32)
c-myc; cadena pesada de Ig
Leucemia mieloide
crnica
t(9;22)(q34;q11)
Abl; bcr
Sarcoma de Ewing
t(11;22)(q24;q12)
Fli-1; EWS
Linfoma folicular
t(8;14)(q24;q32)
Cadena pesada de
Ig; bcl-2
Linfoma de clulas
del manto
t(11;14)(q13;q32)
ciclina D1; cadena

pesada de Ig
Rabdomiosarcoma
alveolar
t(2;13)(q35;q14)
PAX-3; FKHR
Sarcoma sinovial
t(X;18)(q11;q11)
SSX; SYT
Activacin de los oncogenes
Genessupresoresdetumores
Los oncogenes pueden activarse de diversas maneras; las

mutaciones puntuales pueden modificar la estructura de la
oncoprotena, de modo que se mantendr permanentemente
activa. El gen ras codifica para una protena de transduccin
de seal relacionada con la membrana celular, que existe en
dos formas, una inactiva unida a GDP y una activa unida a
GTP. En circunstancias normales, la actividad de GTPasa
desdobla el GTP en GDP, de modo que la activacin de ras
dura poco. Las mutaciones de ras conducen a una menor
actividad de GTPasa, de tal forma que se mantiene unida al
GTP y, por ende, trabada en su forma activa.
La amplificacin de los genes es un proceso por el cual se
forman mltiples copias de un oncogn por reduplicacin. La
Son genes cuyos productos, en circunstancias normales, suspenden el crecimiento de una clula, promueven su diferenciacin hacia una etapa final terminal o que desencadenan
sitios de control que hacen que el ciclo celular se suspenda en
caso de resultar daado el DNA, de tal forma que los genes
supresores de tumores suspenden el ciclo celular o reparan el
DNA, de ah que tambin haya problemas si faltan, esto es,
cuando se ha perdido su funcin protectora normal, lo cual
puede ocurrir por mutaciones que producen desactivacin o
delecin, incluso cuando forman un complejo con protenas
virales que produce su desactivacin. Resulta que para perder
su funcin supresora tumoral tal vez sea necesario que se
pierdan ambas copias funcionales de un gen.
05 Levison.indd 98
2/1/09 11:28:43 PM
RESUMEN
Si bien poco frecuentes, los cnceres hereditarios han proporcionado valiosa informacin acerca del papel de los genes
supresores tumorales y de su implicacin en las enfermedades.
Alfred Knudson estudi el retinoblastoma, raro cncer de la
retina que puede ser familiar (aproximadamente en el 40%
de los casos) o espordico (ms o menos el 60% de los casos).
En los casos familiares, el nio afectado generalmente tiene
menos de tres aos de edad y resulta afectado en ambos ojos;
en los casos espordicos, el nio tiende a ser de mayor edad
y la enfermedad, unilateral. El razonamiento de Knudson fue
que si haba un elemento hereditario, quiz sera un mecanismo gentico similar en ambos casos; argument, adems, que
puesto que los casos familiares se presentan a muy temprana
edad y la aparicin de la enfermedad era ms frecuente en
miembros de familias afectados por la enfermedad familiar,
posiblemente el rasgo heredado significaba que estos casos ya
iban a la mitad del camino del cncer. Pasado el tiempo, se
identific el gen RB1 (retinoblastoma 1), que es un supresor
tumoral cuya funcin normal es regular la entrada de clulas
al ciclo celular. Al alterarse la funcin del producto de RB1
las clulas proliferan de manera inapropiada y se presenta el
cncer. En casos de retinoblastoma familiar, el afectado hereda una copia normal de RB1 y una no funcional. En los
retinoblastos (el lector tal vez desee preguntar por qu en esas
clulas en particular) puede ocurrir una mutacin adicional
que conduce a la prdida de la funcin del gen normal y la
consiguiente regulacin inadecuada de la entrada hacia el ciclo
celular; lo mismo sucede en los casos espordicos, hay una
prdida de la funcin, empero, las clulas deben sufrir dos
mutaciones o deleciones en la misma clula para eliminar cada
copia de RB1, lo cual puede suceder, pero es mucho menos
probable que un golpe nico. En consecuencia, en los casos
espordicos, la enfermedad aparece a una edad ms tarda, indicio de que debe haber habido muchas ms oportunidades de
mutacin. Esta teora tambin explica porqu, en general, no
se encuentran tumores mltiples en la forma espordica, pues
la probabilidad de que ms de un retinoblasto reciba mutaciones en ambos genes RB1 es muy baja, mientras en la forma
hereditaria todos los retinoblastos tienen un golpe desde el
principio. Esta es la hiptesis de dos golpes de Knudson.
As pues, se pone de manifiesto que tambin otros cnceres tienen una forma familiar y una espordica, si bien el tipo
Cuadro 5-13.
Genessupresoresdetumores
Gen
Tumor
APC
Adenomatosis familiar del colon, cncer

del colon
BRCA-1
Cncer mamario, ovrico
BRCA-2
Cncer mamario
NF-1
Neurofibromatosis tipo 1
p53
Sndrome de Li-Fraumeni, cnceres

espordicos
Rb
Retinoblastoma, osteosarcoma, cnceres

espordicos
WT-1
Tumor de Wilms
05 Levison.indd 99
99
de rgano, la edad de inicio, la penetracin de la enfermedad

y el modelo de herencia no estn tan bien definidos. Con
todo, estas enfermedades muestran indicios de que se ha
adquirido un rasgo hereditario, un gen supresor de tumores
disfuncional. En el cuadro 5-13 se listan varios genes supresores de tumores importantes.
Apoptosisycncer
Los oncogenes y los genes supresores de tumores son importantes porque al controlar la proliferacin, regulan el nmero
de clulas, que tambin depende del ndice de prdida de
las mismas. La apoptosis, o muerte celular programada, tambin es regida por varios genes, que de funcionar de manera
aberrante, se relacionan con el origen de algunos cnceres.
En los linfomas de clulas B foliculares, una translocacin
t(14;18)(g32;g31) hace que el gen bcl-2 quede bajo el control
de las secuencias reguladoras de cadena pesada de inmunoglobulina y se exprese exageradamente, de modo que se
inhibe la apoptosis y las clulas se inmortalizan. Aun cuando
las clulas tumorales crezcan con mucha lentitud, el tumor
aumenta de tamao debido al menor ndice de prdida de
clulas. Se cree que algunos otros genes similares son importantes en otros tumores.
Telomerasasycncer
Hoy da, gran parte del trabajo experimental est enfocado
a esclarecer la funcin de las telomerasas en el cncer. Los
telmeros son secuencias de DNA repetidas que se encuentran en los extremos de los cromosomas, importantes en la
regulacin del nmero de divisiones celulares de que es capaz
una clula, el llamado lmite de Hayflick (cap. 2). Cada vez
que una clula se divide, el telmero se acorta, hasta que la
clula ya no puede seguir replicndose, fenmeno supuestamente importante en el envejecimiento celular. Esto no se
aplica a las clulas madre, pues stas incluyen un mecanismo
de alargamiento de los telmeros, una enzima llamada telomerasa. En teora, la expresin excesiva de la telomerasa
podra inmortalizar a las clulas tumorales. De hecho, muchos tumores parecen expresar una mayor actividad enzimtica. Esto podra resultar en novedosos mtodos teraputicos
para el cncer, con la creacin de frmacos inhibidores de la
telomerasa. En la actualidad, la funcin de la telomerasa es
interesante, pero todava no ha sido probada.
RESUMEN
La epidemiologa del cncer, el estudio de la prevalencia de
diferentes tipos de tumor, ha demostrado que es un importante problema de salud en todos los pases, si bien las poblaciones de ancianos de los pases occidentales resultan particularmente afectadas. Esta importancia se refleja en los grandes
presupuestos para atencin de la salud que se invierten en el
cuidado de pacientes cancerosos, en un intento por prevenir
la enfermedad y por difundir los programas de deteccin de
tumores, tanto preinvasivos como invasivos. El manejo clnico
apropiado depende del conocimiento de la clasificacin de
tumores, tanto benignos como malignos, y de su comportamiento biolgico, incluidos sus efectos locales y distantes; por
otra parte, el conocimiento de la forma de propagacin dicta
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100
5-1
MECANISMOS DE REPARACIN
DEL DNA
Los daos del DNA constituyen un riesgo obligatorio de
estar vivo y, as, es importante que haya mecanismos de reparacin, los cuales, en general, son muy eficaces, y slo cuando
fallan se toma conciencia del gran estrs producido por el
ambiente que habita el ser humano. La reparacin del DNA
es semejante, ya sea que se analice una levadura o una persona. La maquinaria de reparacin siempre est enlazada con la
replicacin, de modo que no sorprende que la induccin de
la reparacin se relacione con el cese de la replicacin (ocurre
una menor cantidad de replicaciones de secuencia errnea).
En varios puntos del ciclo celular (cap. 2), conocidos como
sitios de control, la deteccin del dao y la induccin de la
reparacin influyen con particular eficacia en la progresin
del ciclo celular. No es una buena idea conducir a travs de
los sitios de control del ciclo celular!
Principiosdereparacinbsicos
Las clulas mueren por apoptosis
Bsicamente, es mejor no tener clulas que tener clulas
daadas y con mutaciones potencialmente perjudiciales;
no es nada ms una cuestin de dosis de lesin, tambin
depende de la importancia o la etapa de diferenciacin del
tipo de clula.
Tolerancia del dao
Se analizarn tres ejemplos para ilustrar, no tanto que estos
mecanismos ocurren, ms bien que gran parte de la reparacin del DNA eucaritico an es especulativa y se basa en
la ciencia mucho ms slida de la levadura:
Las neuronas del cerebro son susceptibles de daos;
no se reparan con facilidad y no pueden replicarse. Se
adaptan a vivir con los daos.
En los hepatocitos podra presentarse un mecanismo
alternativo. Estas clulas son constantemente atacadas
por radicales libres generados por la respiracin y el
metabolismo de xenobiticos. Conforme las clulas
hepticas envejecen y sufren daos, desarrollan poliploida. Este proceso, no bien conocido, da lugar a
clulas que en lugar de tener un contenido diploide de
DNA se tornan poliploides, es decir, duplican, cuadruplican, y ms, su contenido de DNA celular, de tal
forma que en vez de dos copias de genes, tienen 4, 8,
16 o ms. El razonamiento es que la clula poliploide
tiene ms copias de cada gen y aun as puede producir
protenas, incluso si ocurren muchas mutaciones desactivadoras del gen. Se trata de un argumento persuasivo
si se considera a la clula heptica como una fbrica de
protenas donde la salida de la lnea de produccin es
la principal fuerza impulsora, pero prcticamente sin
una base de evidencia que la apoye.
05 Levison.indd 100
La reparacin del DNA puede retrasarse porque la replicacin no es inminente. Por ejemplo, un dmero de
pirimidina causado por luz UV puede persistir y actuar
como freno para la replicacin. Si no est afectado un
gen con actividad transcripcional, quiz no importe en
una clula durante algn tiempo. De cualquier modo,
existe el riesgo de que como la replicacin del DNA
puede iniciarse en muchos sitios, tal vez se forme una
brecha en torno al rea daada, con la consiguiente
mutacin por cambio de cuadro. En estas circunstancias, podra ser til la recombinacin con DNA no
daado como plantilla. Muchos genes participan en
este escenario bastante complejo, entre otros BRCA1,
implicado, cuando est defectuoso, en el origen del
cncer mamario y ovrico. En esencia, la reparacin
vuelve a consultar el manual de secuencia original y lo
usa para cortar y pegar de nuevo, bueno, en realidad
fusionar, la secuencia correcta, lo cual evita el paso por
el bloqueo de la replicacin planteado por la intercalacin o el dmero de pirimidina.
Eliminacin del dao
Una base nica o un tramo de DNA daado se extirpa y
repara.
ReparacinporEscisindeBase
Si hay una base daada, la forma ms fcil de reparacin

es sencillamente extirparla y remplazarla por una correcta. Este principio de reparacin con escisin de base es
conservador, esto es, implica un esfuerzo mnimo y no es
propenso a errores.
Reparacinporescisindenucletido
Si el dao es ms grave, por ejemplo, en un dmero de pirimidina, la configuracin del DNA se altera, no slo una
base nica. Tambin es pertinente la idea bsica de la escisin de base, pero los procesos de reconocimiento, escisin
y remplazo son ms complejos, pues en vez de escindirse
una base nica, la escisin ser de una hebra de nucletidos
del filamento, y las enzimas DNA polimerasas replicarn la
brecha con el otro filamento como plantilla. Los defectos de
la reparacin por escisin de nucletido producen efectos
graves, por ejemplo, en el xeroderma pigmentoso la piel no
puede reparar los daos inducidos por luz UV y es alta la
incidencia de mutacin y cncer cutneo.
Reparacindedesajuste
Piense en el programa de revisin ortogrfica de su computadora, que en general es til, pero si el tema es especializado, el corrector suele ser menos til porque tender
a introducir sugerencias posiblemente errneas porque el
diccionario disponible para el software es limitado. Algo
parecido sucede cuando se replica el DNA, se revisa para
detectar errores de ortografa, pero el nico punto de comparacin disponible es el filamento original a partir del cual
empez la replicacin. El mecanismo de reparacin busca
desajustes y corrige los que encuentra o elimina completa-
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mente la clula. Algunas reas de DNA son ms propensas

a errores que otras, por ejemplo, las regiones que tienen
mltiples secuencias cortas de repeticin, de modo que es
ms probable que los defectos de la reparacin de desajuste
estn en dichas regiones. Los defectos de la reparacin de
desajuste estn involucrados en la susceptibilidad a diversos
cnceres, en particular el cncer de colon.
Reversin del dao
sta puede imaginarse como un procedimiento cosmtico
para alisar los abultamientos o las brechas del DNA daado. Si al DNA se le rompe su nico filamento, la opcin
un mtodo racional para estadificarlos. Es importante que

todos los mdicos dedicados a la atencin de pacientes con
cncer tengan cierto conocimiento de los procesos implicados
en el diagnstico de laboratorio de los tumores, las ventajas
y las limitaciones de las tcnicas existentes y de las tcnicas
inmunolgicas y moleculares ms recientes, as como de la necesidad de cooperacin clinicopatolgica estrecha, sin olvidar
el tema del manejo multidisciplinario del cncer.
El conocimiento de los mecanismos moleculares subyacentes en que se basa la aparicin de tumores (carcinognesis) y la propagacin de clulas malignas ha aumentado
mucho en los ltimos aos. Adems de su inters cientfico,
ofrece estrategias alternativas para la prevencin del cncer,
incluidas pruebas genticas para las familias de pacientes
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101
ms sencilla es detectar el dao y despus ligarlo con una

enzima DNA ligasa. Claro que suena sencillo, pero ese simple mecanismo debe incluir reconocimiento, especificidad,
diferenciacin de la rotura del filamento normal (p. ej.,
desenrollado del DNA durante la replicacin) y actividad
cataltica para fortalecer realmente los extremos.
Conclusin
Conviene subrayar que prevenir es mejor que corregir, pero
gran parte de los daos que sufre el DNA son una constante
de estar vivo. Los defectos hereditarios o adquiridos de la
reparacin del DNA son importantes en el origen del cncer
porque permiten su avance y porque posiblemente inducen
la resistencia de las clulas cancerosas a la terapia.
afectados, y ha llevado a la creacin de nuevos tratamientos, algunas ya de uso clnico, y muchas otras en proceso de
desarrollo y evaluacin.
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2/1/09 11:28:44 PM
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2/1/09 11:40:04 PM
SECCIN
Patologa sistmica
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EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
George BM Lindop, Allan R McPhaden y Henry J Dargie
Introduccin
Estructura y funcin de los componentes
Enfermedades de las arterias
Hipertensin
Vasculitis (angitis)
Aneurismas
Enfermedades de linfticos
Tumores vasculares
El corazn
104
104
109
116
120
120
133
133
133
Endocarditis infecciosa
Trastornos del sistema de conduccin
Enfermedades del pericardio
Tumores del corazn y el pericardio
Patologa de la intervencin
cardiaca quirrgica y mdica
Cardiopata congnita
Resumen

149
152
152
153
154
155
158
158
INTRODUCCIN
El sistema cardiovascular mantiene la sangre en circulacin.
El rbol arterial la distribuye a la microcirculacin, donde
tiene lugar el intercambio de lquidos y solutos con el lquido
intersticial que baa las clulas y las nutre. Las clulas de
los tejidos reciben oxgeno y nutrientes, y los productos de
desecho son eliminados por el flujo de lquido intersticial.
Cuando ste es excesivo, se drena a travs del sistema linftico y se regresa a la sangre venosa. Despus de pasar por la
microcirculacin, la sangre regresa por el sistema venoso al
corazn, que mantiene la presin de la sangre y, por ende,
el flujo. Cada parte de la circulacin se adapta estructuralmente a la presin y el flujo de sangre respectivos. Este captulo empieza con un anlisis de algunos de los efectos de
las alteraciones del flujo sanguneo; despus se describen las
enfermedades de las arterias, las anormalidades de la microcirculacin, el lquido intersticial y las venas para terminar
con una descripcin de las enfermedades del corazn.
ESTRUCTURA Y FUNCIN
DE LOS COMPONENTES
Como las arterias sistmicas distribuyen la sangre a ndices
de flujo alto y presin alta (unos 100 mmHg) requieren de
paredes musculares gruesas. Las arterias de conductancia absorben el impulso de la sstole cardiaca y su retroceso elstico
mantiene el flujo sanguneo durante la distole, mientras que
las arterias de mediano calibre, ms musculosas (figs. 6-1 y
6-2), regulan la distribucin de la sangre hacia los diversos
tejidos por medio de vasoconstriccin y vasodilatacin. La
vasoconstriccin excesiva de arterias y arteriolas puede daar
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Figura 6-1. Corte transversal de una arteria normal de mediano calibre.

La pared est compuesta principalmente de msculo liso (van Gieson).
las clulas por disminucin o interrupcin del flujo sanguneo. La contraccin excesiva se contrarresta con la inervacin
slo de la capa externa de clulas de msculo liso y por una
lmina elstica interna gruesa, un cilindro fenestrado de elastina, estructuras que no siempre logran impedir la isquemia
por espasmo.
Las venas contienen sangre a presin baja o incluso negativa (fig. 6-2); actan como vasos de captacin y como
reservorio de la circulacin, sus paredes son delgadas y su
luz grande. Las venas tienen una rica inervacin en todas
sus capas y pueden contraerse ms que las arterias; durante
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ESTRUCTURA Y FUNCIN DE LOS COMPONENTES
105
colateral; por ejemplo, el crculo de Willis protegera al cerebro de la oclusin de una arteria del cuello. Por el contrario,
las arterias cerebrales que penetran hasta planos profundos,
as como las del corazn, los riones o el bazo, son arterias
terminales cuyos territorios no se superponen, y la oclusin
arterial repentina suele causar un infarto regional. El estrechamiento de evolucin prolongada de algunas arterias
terminales, como las coronarias, puede inducir anastomosis
entre dos territorios arteriales. Este riego sanguneo colateral
adquirido puede reducir el tamao de un infarto derivado de
una oclusin arterial.
Infarto
hemorragias de la circulacin, si disminuye el tamao del

reservorio por vasoconstriccin intensa puede salvarse la vida
porque se facilita el flujo de sangre de vuelta al corazn.
Casi todos los infartos se deben al bloqueo (oclusin) repentino de una arteria; el infarto ocurre en el territorio irrigado
(infarto regional). Cuando las arterias se han tornado rgidas
debido a ateroesclerosis, arterioesclerosis o ambas (pg. 109),
una reduccin de la presin arterial por debajo del lmite de
autorregulacin puede causar un infarto en zonas divisorias
o limtrofes entre territorios arteriales (infarto de zona limtrofe). En rganos como las suprarrenales y los riones,
que tienen una vena de drenaje nica, la trombosis venosa
tambin puede causar un infarto (infarto venoso). El tamao
del infarto depende del tamao del vaso ocluido, la gravedad
y la duracin de la isquemia, la susceptibilidad del tejido y la
tensin de oxgeno prevaleciente de la sangre.
Alteraciones de la presin y el flujo
Caractersticas generales de los infartos
La hiperemia consiste en un aumento del flujo sanguneo por

dilatacin de las arterias y arteriolas, en el msculo estriado,
por ejemplo, como respuesta fisiolgica al ejercicio. La hiperemia reactiva aparece luego de la disminucin de dicho
flujo, siendo la local una de las principales caractersticas de
la inflamacin (cap. 4). En la congestin hay ms sangre en
el tejido, pero como el flujo es lento, se produce hipoxia
hstica. Los tejidos congestionados contienen mayor cantidad
de hemoglobina y se reduce la saturacin de oxgeno, por
tanto, son de color prpura-azulado.
La hipertensin es la elevacin de la presin arterial; el
trmino se aplica tanto a la circulacin arterial como a la
venosa, hipertensin arterial e hipertensin venosa. La hipotensin, o presin arterial baja en la circulacin sistmica,
puede ser perjudicial si el flujo sanguneo tambin es bajo.
La isquemia se define como flujo sanguneo insuficiente para
las necesidades del tejido por una baja de la presin arterial,
y la causa ms frecuente es el estrechamiento de las arterias.
Con la isquemia crnica se atrofian las clulas especializadas, en ocasiones con fibrosis de remplazo. El infarto es una
necrosis de tejido causada por isquemia aguda; el rea de
tejido muerto es un infarto. La susceptibilidad de las clulas
a la isquemia obedece a sus necesidades metablicas y a las
caractersticas anatmicas de las arterias que las riegan.
La necrosis puede ser coagulativa o, en el caso del sistema

nervioso central, colicuativa (pg. 290), adems, dependiendo de las caractersticas anatmicas del riego sanguneo, el
infarto puede ser plido o hemorrgico. Los infartos plidos
se presentan en el corazn (fig. 6-3), los riones y el bazo,
mientras que los hemorrgicos tpicamente afectan a los
pulmones, debido al riego sanguneo doble, y el intestino,
donde hay abundantes anastomosis arteriales. Los infartos
venosos siempre son hemorrgicos. El infarto desencadena
una inflamacin aguda (pg. 54). Los infartos cicatrizan por
organizacin desde los bordes, hasta que son remplazados
por una cicatriz fibrosa (fig. 6-4).
Figura 6-2. Vista con microscopio electrnico de barrido de una arteria

y vena. La arteria (arriba, flecha pequea) tiene luz de menor calibre y
endotelio alineado con la direccin del flujo rpido. Por el contrario, la
vena (abajo, flecha grande) es de capacitancia amplia y clulas endoteliales
poligonales.
Circulacin colateral
Se dice que los tejidos irrigados por ms de una arteria tienen un riego sanguneo colateral. Algunos rganos, como los
pulmones y el hgado, estn protegidos contra la isquemia
por un doble riego sanguneo, mientras que en otros rganos,
las anastomosis arteriales proporcionan un riego sanguneo
06 Levison.indd 105
Restitucin del flujo sanguneo

y lesin por reperfusin
Luego de una isquemia aguda, la restitucin del flujo puede
dar lugar a un aumento paradjico de la lesin celular. La reduccin extrema de los sistemas de transporte de electrones
mitocondriales y la accin de las enzimas, como la xantina
oxidasa, crean radicales libres y superxido muy reactivos.
La formacin de radicales libres suele incrementarse notablemente cuando la restitucin del flujo sanguneo proporciona
oxgeno a las clulas en que ha aumentado la concentracin
de dinucletido de nicotinamida y adenosina (NADH) y de
hipoxantina. Los radicales libres oxidan a los lpidos y las
protenas de membrana. La rotura de capilares por el incremento repentino de la generacin de radicales libres provoca
una hemorragia hacia algunos infartos cerebrales y del miocardio. La restitucin temprana del flujo en una coronaria
trombosada, mediante tromblisis o angioplastia, incrementa
el ndice de supervivencia general (pg. 154) a expensas de
quienes mueren por lesin por reperfusin.
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106
Figura 6-3. En la superficie anterior del corazn se observa un rea

amarillenta que es un infarto de espesor total del ventrculo izquierdo,
en el territorio de la coronaria descendente, anterior, izquierda, ocluida
por trombosis. Hay inflamacin circundante y un exudado fibroso en la
superficie, respuesta frecuente a la necrosis de los tejidos.
Figura 6-4. Rin con dos reas deprimidas en la zona media que son
cicatrices de viejos infartos corticales que ya sanaron.
Destino de los trombos

Respuesta a la lesin cardiovascular
Los defectos endoteliales menores se sellan rpidamente
por la adherencia de las plaquetas que forman un tapn. En
lesiones ms graves, la sangre se coagula en la luz, proceso
denominado trombosis. La solidificacin de la sangre fuera
de la circulacin o en el rbol vascular despus de la muerte
se debe a la activacin de la cascada de la coagulacin, que se
denomina coagulacin.
Trombos
Composicin de los trombos
En la sangre arterial que fluye con rapidez, los trombos plidos crecen poco a poco por la acumulacin de agregados
plaquetarios y fibrina. En la zona de una oclusin, la sangre
estacionaria de uno u otro lado se coagula con rapidez, atrapa eritrocitos y forma trombos rojos hasta la siguiente rama
donde la sangre que fluye depositar los trombos plidos que
podran hacer ms grave la oclusin adicional; a este proceso
se le llama propagacin (fig. 6-5).
06 Levison.indd 106
Los trombos oclusivos suelen fijarse principalmente en la

pared del vaso, cerca de las reas de trombos blancos y en
sitios de organizacin. El trombo rojo se retira de las paredes
del vaso, y la digestin por la accin local de la plasmina y
de enzimas de macrfagos y neutrfilos lleva a la formacin
de espacios. Las clulas endoteliales proliferan y migran para
cubrir stos, de modo que se forman conductos y redes capilares ramificadas que acaban por formar anastomosis. El
resultado puede ser la restitucin de una luz o recanalizacin,
que contiene sangre que fluye. Los trombos, en especial los
recin formados, se pueden desprender de la pared del vaso,
ser transportados por el flujo sanguneo y repercutir en un
vaso torrente abajo (embolia).
Embolia
El material anormal es transportado en el flujo sanguneo y repercute en un vaso torrente abajo, en ocasiones con consecuencias desastrosas, como una apopleja. La embolia ms frecuente
es el trombo o tromboembolia. En el sistema arterial sistmico
los mbolos suelen desprenderse del corazn o las grandes arte-
2/1/09 11:40:10 PM
ESTRUCTURA Y FUNCIN DE LOS COMPONENTES
107
Trombo plido
Las plaquetas se adhieren al endotelio
y se activan. La cascada de la coagulacin
genera filamentos de fibrina
Trombo rojo
La luz ocluida por el trombo hace
que el flujo sea lento o nulo, de modo que
los eritrocitos se adhieren a la superficie
Trombo plido
Trombo rojo
Propagacin
La oclusin de la vena principal
provoca un trombo rojo por delante
y por detrs
Figura 6-5. Propagacin de los trombos en una vena.
Figura 6-6. Hilio de pulmn que muestra arterias pulmonares con

grandes trombombolos de color rojo, derivados de las venas de las
piernas.
rias. La embolia pulmonar puede aparecer luego de trombosis

venosa sistmica (fig. 6-6); se describe en la pgina 180.
Causas principales de la embolia
Embolia arterial sistmica.
Ateroembolia.
Embolia grasa.
Embolia gaseosa.
Embolia sptica.
Embolia de lquido amnitico.
Tromboembolia pulmonar (pg. 180).
Embolia paradjica (pg. 157).
Embolia sistmica
El origen ms frecuente de la tromboembolia sistmica es
el lado izquierdo del corazn; una apopleja o un infarto
intestinal puede ser el primer signo de una enfermedad cardiaca (fig. 6-7); los factores predisponentes ms comunes
son fibrilacin auricular, infarto del miocardio y cualquier
causa de insuficiencia cardiaca, pero los trombos formados
por una ateroesclerosis ulcerada (pg. 110) tambin pueden
convertirse en mbolos y bloquear una arteria importante.
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Figura 6-7. Mltiples infartos recientes en ambos riones de un sujeto

con fibrilacin auricular, trombosis auricular y embolia sistmica.
2/1/09 11:40:12 PM
108
Ateroembolia
Se produce cuando el contenido de una placa rota se descarga
en la sangre; en el estudio histolgico suelen identificarse
como cristales de colesterol impactados en las arterias distales
(fig. 6-8). Los aterombolos se desprenden mediante cateterismo arterial o angioplastia, y si bien suelen ser asintomticos, el desprendimiento de mltiples aterombolos puede
causar dolor en el abdomen, hipertensin o insuficiencia renal. La ateroembolia probablemente explique las cicatrices
de origen isqumico frecuentes en los riones de ancianos,
adems de que contribuye a la prdida de nefronas relacionada con edad avanzada e hipertensin. Cuando la sangre fluye
sobre ateroesclerosis ulcerada se forman agregados laxos de
plaquetas cuya impaccin puede causar vasospasmo, posible
causa de ataques isqumicos cerebrales transitorios en ancianos (pg. 289) y en episodios de isquemia miocrdica.
Figura 6-8. Arteria ocluida por tejido fibroso laxo con hendiduras
formadas por cristales de colesterol derivados de una placa ateromatosa.
Ntese que la oclusin se debe a ateroembolia organizada.
Embolia grasa
Las lesiones graves, por lo general fracturas importantes de
huesos largos, pueden complicarse por el sndrome de embolia grasa. Los datos clnicos son disnea, taquicardia, confusin,
fiebre, esputo coloreado con sangre y exantema petequial en
la parte alta del tronco, adems de cianosis, coma y muerte
en el 10% de los pacientes, por lo general en aquellos con
afecciones del cerebro. Las causas no traumticas de embolia
grasa son pancreatitis aguda y derivacin cardiopulmonar. La
liberacin de cidos grasos libres puede daar los capilares
pulmonares y dar lugar al sndrome de dificultad respiratoria
del adulto (pg. 169) y coagulacin intravascular diseminada
(pg. 128). La grasa pasa a travs de los capilares pulmonares
y despus emboliza los sistmicos (fig. 6-9); aparecen glbulos de grasa en la orina y el esputo.
Embolia gaseosa
Se produce por la entrada de aire a la circulacin a travs de
heridas del cuello, durante intervenciones quirrgicas cardiotorcicas o por la administracin lenta por va intravenosa.
Los volmenes pequeos son asintomticos, pero ms de
100 ml pueden causar zozobra, y 300 o ms suelen provocar
la muerte. Los volmenes grandes de aire se arremolinan con
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Figura 6-9. Corte de tejido de rin de un paciente fallecido despus

de mltiples fracturas de huesos largos. Se observan dos glomrulos
coloreados para resaltar la grasa (de color rojo). Los capilares glomerulares
estn taponados con glbulos que, al licuarse a la temperatura corporal,
han pasado por los capilares pulmonares.
la sangre en el lado derecho del corazn y la espuma bloquea

la circulacin pulmonar.
La enfermedad por descompresin es un riesgo cuando se
respira aire a una presin mayor que la atmosfrica. Los gases
inhalados se disuelven en la sangre y en los lquidos tisulares en
proporcin con la presin. Luego de que se reduce rpidamente la presin, como cuando un buceador vuelve a la superficie
con demasiada rapidez o cuando un avin se despresuriza a
una altitud elevada, los gases salen de la solucin (del mismo
modo que el champaa entra en efervescencia cuando se abre
la botella). Los sntomas ms frecuentes son calambres musculares (trancazo), tos (ahogo) y disnea; el resultado puede
ser parapleja, en tanto que el bloqueo de vasos cerebrales lleva
a coma o muerte. El nico tratamiento es la recompresin y
la descompresin lenta. En la enfermedad por descompresin
crnica, la necrosis sea intraarticular provoca el colapso de las
articulaciones, muy a menudo del hombro o la cadera.
Embolia sptica
Los mbolos spticos pueden derivarse de trombos formados
en una vena que drena una infeccin que supura o de vegetaciones en vlvulas cardiacas infectadas. El infarto resultante
podra dar lugar a un absceso, por ejemplo, en los pulmones,
el cerebro o el hgado.
Embolia de lquido amnitico
Es una complicacin rara del parto vaginal y de la cesrea que
genera un ndice de mortalidad superior al 80%. Al desprenderse prematuramente la placenta, el tero que se contrae
puede forzar el paso del lquido amnitico hacia las venas
uterinas. La madre presenta cianosis, disnea y choque, y horas ms tarde, edema pulmonar con lesin alveolar difusa
similar a la observada en el sndrome de dificultad respiratoria del adulto (pg. 169). Las escamas fetales obstruyen
la circulacin pulmonar y causan coagulacin intravascular
diseminada (pg. 128). Los factores humorales del lquido
amnitico tambin pueden dar lugar a vasoconstriccin pulmonar y alterar la contractilidad cardiaca.
2/1/09 11:40:13 PM
ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS

Cambios producto de la edad
tambin complica la hipertensin (pg. 116) y la diabetes

mellitus (pg. 171), pero a ms temprana edad.
La mayor rigidez arterial propia de la arterioesclerosis
contribuye al aumento, relacionado con la edad, de la presin
sistlica y del pulso. La reduccin general de la adaptabilidad
del rbol arterial afecta la autorregulacin de la circulacin
porque desva hacia la derecha la curva autorregulatoria (fig.
6-12). El efecto favorable es que disminuye la susceptibilidad
del anciano y del hipertenso crnico a la hipertensin maligna (pg. 118), si bien el incremento importante de la susceptibilidad a la hipotensin, explica la mayor mortalidad de
ancianos e hipertensos por choque (cuadro 6-7, pg. 129).
"VUPSSFHVMBDJO
'MVKP
Con la edad cambia la estructura de las arterias por un proceso conocido como arterioesclerosis (endurecimiento de
las arterias). La ntima se engrosa y se produce fibrosis, y el
msculo liso y las fibras elsticas mediales son remplazadas
parcialmente por colgeno y otras protenas de la matriz
(fig. 6-10). En ancianos, la arterioesclerosis da lugar a un
incremento de la rigidez y la tortuosidad de las arterias, que
en clnica suele verse como arterias temporales prominentes,
y en las radiografas, como distensin (desdoblamiento)
de la aorta. En las paredes de las arteriolas se acumulan protenas plasmticas, o avasculosis plasmtica, que da lugar
a un aspecto histolgico conocido como arteriolosclerosis
hialina (del griego hyalos, vidrio; hialino se aplica a material
homogneo, refrctil [vidrioso], generalmente eosinoflico,
en la microscopia ptica; fig. 6-11). La arterioesclerosis grave
109
"SUFSJPFTDMFSPTJT

1SFTJO NN)H
Figura 6-12. La autorregulacin permite que la circulacin cardiaca, la

cerebral y la renal mantengan flujo constante en una amplia gama de
presiones. La arterioesclerosis por la edad y la hipertensin desvan esta
curva hacia la derecha y torna susceptibles a isquemia a los tejidos si la
presin arterial disminuye. Por el contrario, la hipertensin maligna es rara
en ancianos y en quienes tienen hipertensin de larga evolucin.
Figura 6-10. Arteria de calibre medio de un varn de edad madura
con arterioesclerosis temprana. La ntima se ha engrosado y se observa
duplicacin de la lmina elstica interna. Esto ha causado adelgazamiento
de la media; comprese con la figura 6-1.
Ateroesclerosis
Puntos clave
La ateroesclerosis es una acumulacin focal de grasa
con inflamacin crnica y fibrosis en arterias de hasta
2 mm de dimetro.
Esto causa estrechamiento arterial e isquemia crnica.
La trombosis de segmentos estrechados produce infarto.
La cardiopata isqumica, la apopleja y las enfermedades arteriales son las principales causas de muerte e
invalidez en poblaciones occidentales.
Figura 6-11. Micrografa electrnica de una arteriola renal con

arteriolosclerosis avanzada. Las clulas del msculo liso de la media han
sido prcticamente remplazadas por material proteinceo amorfo. Esto se
deriva de la retencin de protenas plasmticas, combinadas con algunas
protenas de tipo membrana basal sintetizadas in situ.
06 Levison.indd 109
La ateroesclerosis, con mucho la enfermedad arterial ms importante en las poblaciones occidentales, causa ms muertes
e invalidez que cualquiera otra enfermedad, pues al debilitar
y estrechar las arterias causa isquemia. Cuando se complica
con trombosis oclusiva provoca muerte repentina e infarto
del miocardio, apopleja e isquemia aguda de las piernas y los
rganos del abdomen. La cardiopata isqumica y la apopleja, juntas, dan lugar a aproximadamente una tercera parte
de las muertes en Reino Unido.
2/1/09 11:40:14 PM
110
Aspectos macroscpicos
La ateroesclerosis es una acumulacin de grasa en forma de
placas cuyo centro es blando y con alto contenido de lpidos,
as como una reaccin fibrosa (esclertica) en las paredes
de las arterias. Cuando stas son de gran calibre, las placas
iniciales presentan ntima engrosada y elevacin, son de color
amarillo o blanco, y pueden hacerse confluentes (fig. 6-13).
Por otra parte, suelen agrietarse o ulcerarse, en especial si
la cubierta superficial de colgeno es delgada y propensa
al depsito de trombos en su superficie, lo cual puede dar
lugar a irregularidades de la superficie luminal de la aorta
(fig. 6-14). A menudo se observa calcificacin de la pared.
La erosin hacia la media debilita la pared y podra formarse
un abultamiento o aneurisma (pg. 120), que suele romperse. Las placas de los orgenes de las arterias mesentricas,
renales u otras pueden dar lugar a estrechamientos y, por
consiguiente, a isquemia (fig. 6-15). En arterias de menor
calibre, la luz puede estrecharse mucho y tornarse excntrica
o concntrica (fig. 6-16); la importancia funcional de esto se
analiza en la pgina 112.
Figura 6-15. Aorta con ateroma grave que ha estrechado los orgenes
de una arteria renal. La disminucin del flujo sanguneo ha reducido el
volumen del rin de ese lado por atrofia de origen isqumico.
Figura 6-13. Fragmento de aorta abierto para mostrar que la superficie
endotelial lisa ha sido remplazada en gran parte por placas ateromatosas
confluentes, ulceradas, con trombos adherentes.
Figura 6-14. Aortograma de una aorta tortuosa con contorno irregular

por ateroma grave que ha estrechado las arterias renales.
06 Levison.indd 110
Figura 6-16. Corte histolgico de arteria iliaca que muestra

estrechamiento extremo por una placa ateromatosa grande.
2/1/09 11:40:16 PM
Aspectos microscpicos
Al principio casi todo el lpido es intracelular y la primera placa consta de acumulacin de macrfagos, linfocitos y clulas
de msculo liso en la ntima. El lpido se acumula en clulas
espumosas cuyo citoplasma est repleto de vacuolas de lpidos (fig. 6-17). Casi todas las clulas son macrfagos, el resto,
clulas de msculo liso medial que proliferan y migran hacia
la ntima a travs de la lmina elstica interna. A la larga, las
clulas espumosas mueren y liberan su contenido de lpido; los
lpidos extracelulares se acumulan en planos profundos, en la
lmina elstica interna de la ntima. Se produce una respuesta
inflamatoria y durante la evolucin de la fibrosis circundante
se depositan proteoglucanos, colgeno y otras protenas de la
matriz. La placa, que est creciendo, se erosiona a travs de
la lmina elstica interna hacia la media, que ha engrosado. A
partir de la luz y de la vasa vasorum, en direccin de la placa,
crecen vasos sanguneos de pequeo calibre.
Si la cubierta fibrosa es delgada, se puede romper o agrietar
y producir hemorragia hacia la placa, as como trombosis luminal, y ocluirse la arteria. Este proceso es crucial para los diversos
111
Placa temprana
confinada a la ntima
La placa avanzada
erosiona la media
Cubierta fibrosa delgada
Eritrocitos
Placa complicada
con trombos superpuestos
La ulceracin
de la cubierta delgada
causa trombosis
Figura 6-19. Etapas del desarrollo de una placa ateromatosa. Se cree que
las que presentan una cubierta colagenosa suprayacente, delgada, tienen
ms probabilidades de agrietarse, ulcerarse y desencadenar trombosis.
Figura 6-17. Corte histolgico de una placa ateromatosa con los
lpidos teidos de color rojo. Por debajo de la luz (derecha) se observa
una cubierta fibrosa, colagenosa y plida bajo la cual la media ha sido
remplazada por una placa ateromatosa con alto contenido de lpidos
rodeada por algo de fibrosis e inflamacin crnica.
Placa ateromatosa temprana

Colgeno
y proteoglucanos
Plaquetas
Cristales de colesterol
y lquido extracelular
Monocito
Linfocito
Lmina
elstica interna
Clula espumosa
Clulas de msculo
liso de la media
Figura 6-18. Primeras etapas de la formacin de una placa ateromatosa.
06 Levison.indd 111
sndromes coronarios (pg. 135). En las figuras 6-18 y 6-19 se

muestra de manera esquemtica el desarrollo de placa.
Distribucin
La ateroesclerosis afecta a arterias sistmicas de hasta 2 mm
de dimetro. En la aorta, empieza en la porcin abdominal
inferior, si bien la parte torcica tiende a ser menos afectada.
Normalmente se observan daos en las arterias coronarias, las
mesentricas, las de las piernas, las renales y las cerebrales,
pero la distribucin vara. Es muy comn que las coronarias
sean afectadas a menor edad que cualquier otro vaso, mientras que el ateroma grave de las arterias cerebrales afecta
principalmente a ancianos. Los principales sndromes clnicos
causados por la ateroesclerosis son:
cardiopata isqumica
muerte repentina
infarto del miocardio
insuficiencia cardiaca
enfermedad cerebrovascular
infarto cerebral
ataques isqumicos cerebrales transitorios
demencia (arterioptica)
2/1/09 11:40:17 PM
112
forma una circulacin colateral, la isquemia muscular inducida

por el ejercicio causa dolor en las piernas que se alivia con el
reposo, la as llamada claudicacin intermitente. Con el tiempo, la creciente isquemia da lugar a gangrena, que empieza
en los dedos de los pies y se propaga en direccin proximal.
Los trombos y los restos ateromatosos provenientes de placas
ulceradas embolizan hacia arterias de las piernas, el intestino,
los riones y el bazo, y causan infarto (pgs. 107 y 108).
vasculopata perifrica
claudicacin intermitente
gangrena
enfermedad vascular mesentrica
claudicacin mesentrica
infarto intestinal
enfermedad renovascular
hipertensin
insuficiencia renal
aneurismas
aneurisma artico
Causas y factores de riesgo
Los sndromes clnicos ms importantes se deben a ateroesclerosis de arterias de calibre medio y pequeo cuyo estrechamiento gradual causa isquemia crnica, en tanto que la oclusin gradual por trombosis produce infarto. La ateroesclerosis
origina la mayor parte de los casos de cardiopata isqumica,
principal causa de muerte e insuficiencia cardiaca en pases
desarrollados. La mayor parte de las enfermedades cerebrovasculares se debe a la formacin de un ateroma de la arteria
cartida, la vertebral y la intracerebral. Los aneurismas de la
parte abdominal de la aorta (pg. 123) son frecuentes, especialmente en varones ancianos, fumadores e hipertensos. Los
aneurismas rara vez se presentan en arterias de menor calibre,
salvo en la arteria basilar. La estenosis de la arteria renal (pg.
119) resulta en hipertensin renovascular; especialmente en
ancianos, la enfermedad bilateral produce insuficiencia renal.
Casi todas las enfermedades vasculares mesentricas se deben
a ateroesclerosis del origen de la arteria mesentrica superior.
A menudo, la afeccin de las arterias de las piernas es grave,
especialmente en diabticos y en fumadores, con la consiguiente vasculopata perifrica. Aun cuando a fin de cuentas se
Cuadro 6-1.
Factores de riesgo de la cardiopata isqumica
Modificables
No modificables
Tabaquismo
Edad
Hiperlipidemias
Sexo masculino
Hipertensin
Antecedentes familiares
Diabetes
Tipo de personalidad
Concentraciones elevadas de
lipoprotena de alta densidad
Obesidad
Nivel de ejercicio
Cuadro 6-2.
La incidencia de la cardiopata isqumica (CI) es indicio de la

magnitud de la afeccin por ateroma en una comunidad. En
estudios epidemiolgicos se han identificado factores de riesgo relacionados con un riesgo mayor o menor de (CI). Slo se
abordarn los independientes importantes. La edad, el sexo y
la herencia deben tomarse en consideracin, pero la hiperlipidemia, la hipertensin, el tabaquismo y la diabetes son los
ms importantes, pues son modificables (cuadro 6-1).
Edad y Sexo
En los varones, la cardiopata isqumica se inicia en la cuarta

dcada de vida, momento en que aumenta la incidencia; en
las mujeres es poco frecuente antes de la menopausia, quiz
debido a la influencia hormonal. El remplazo de hormonas
posmenopusico incrementa ligeramente el riesgo.
Hiperlipidemia
La acumulacin de lpido en las arterias es fundamental para

la patogenia del ateroma, adems de que suele predisponer
a CI. El colesterol y otros lpidos insolubles circulan en la
sangre, en el centro lpido hidrofbico de partculas de lipoprotena que est rodeado de una capa hidroflica externa de
fosfolpido y apolipoprotenas. Las apolipoprotenas son ligandos protenicos que se unen a receptores de las clulas; se
dividen en grupos que se nombran alfabticamente (Apo-A,
B, C, etc.), y las subclases, numricamente (Apo-A1, ApoA2, etctera). El tamao decreciente de la partcula se relaciona con una densidad cada vez mayor, de quilomicrones
grandes, pasando por lipoprotenas de muy baja (VLDL) y de
baja densidad (LDL), a lipoprotenas de alta densidad (HDL)
(cuadro 6-2 y fig. 6-20). Unidas a receptores de membrana,
estas ltimas se internalizan por endocitosis y se metabolizan,
o bien son modificadas por enzimas lipasa en la superficie de
la clula (fig. 6-21).
El endotelio es permeable a las lipoprotenas, algunas de
las cuales se unen a la matriz extracelular; parte es captada
por clulas de la pared del vaso.
Propiedades de las principales partculas de lipoprotena
Partcula
Dimetro (nm)
Apolipoprotena
Quilomicrn
80 a 1 200
A-1, A-2, A-4, B-48 y C
<5
Lipoprotena de muy baja densidad

(VLDL)
30 a 80
B-48, C, E
25
Lipoprotena de densidad intermedia

(IDL)
25 a 35
B-100, E
40
Lipoprotena de baja densidad (LDL)
15 a 25
B-100
65
Lipoprotena de alta densidad (HDL)
5 a 15
A-1, A-2, C
06 Levison.indd 112
Contenido de colesterol (%)
< 20
2/1/09 11:40:17 PM

Lpidos
de la dieta
113
Captacin de receptor de LDL
Quilomicrones
Lipoprotena
lipasa endotelial
Intestino
Remanentes
de quilomicrn
Excrecin
Receptores
hepticos
HDL
VLDL
Sntesis
de colesterol
Lipoprotena
lipasa endotelial
Lipasa
heptica
IDL
HMG-CoA
reductasa
ACAT
VLDL
Lipoprotena
lipasa endotelial
Sntesis de
receptor de LDL
Aporte excesivo
de colesterol
Almacenamiento de
steres de colesterol
LDL
Figura 6-20. Diagrama esquemtico de las vas de lipoprotena. VLDL

= lipoprotena de muy baja densidad; IDL = lipoprotena de densidad
intermedia; LDL = lipoprotena de baja densidad; HDL = lipoprotena de
alta densidad.
6-1
METABOLISMO DEL COLESTEROL

Y CONCENTRACIONES DE LPIDOS
COMO FACTORES DE RIESGO
La lipoprotena de baja densidad transporta el 70% del colesterol sanguneo. Todas las clulas poseen receptores de
LDL, pero en el hgado est, con mucho, la mayor parte;
adems, el 75% de la LDL plasmtica es eliminada por los
hepatocitos, que, por tanto, controlan las concentraciones
sanguneas de colesterol. El nmero de receptores de LDL
de cada hepatocito es regulado por la concentracin intracelular de colesterol. El contenido creciente de colesterol de
los hepatocitos desactiva la sntesis del receptor de LDL y
las concentraciones plasmticas aumentan, de tal forma que
una dieta con bajo contenido de colesterol puede disminuir
las concentraciones sanguneas respectivas de colesterol mediante los receptores de LDL de los hepatocitos. Al disminuir la resorcin intestinal de cidos biliares se incrementa
la conversin de colesterol en cidos biliares en el hepatocito, y esta disminucin del colesterol intracelular disminuye
el colesterol sanguneo. Es importante saber esto para idear
estrategias de tratamiento de la hiperlipidemia.
La lipoprotena de alta densidad se sintetiza principalmente en el intestino delgado y en los hepatocitos. Se supone que toma colesterol de las clulas y de otras lipoprotenas y lo transporta al hgado. En diferentes comunidades,
las concentraciones medias de colesterol total (TC) en el
plasma del adulto fluctan entre 3.9 mmol/L (150 mg/dl)
y ms de 7 mmol/L (275 mg/dl). En pases cuyos habitantes tienen una concentracin media de TC por debajo de
06 Levison.indd 113
?
HDL
Figura 6-21. Metabolismo del colesterol intracelular. ACAT = acil-CoA:

colesterol aciltransferasa; LDL = lipoprotena de baja densidad.
4 mmol/L, la cardiopata isqumica (CI) es rara, mientras

que en comunidades donde la poblacin muestra cifras medias de TC de 5.2 o ms, invariablemente los ndices de CI
son altos. En estudios prospectivos, las concentraciones de
TC han pronosticado el riesgo de CI en comunidades con
cifras de TC tanto altas como bajas.
Las concentraciones sanguneas de lipoprotena A, que
contiene una apolipoprotena A nica, constituyen un factor de riesgo independiente de CI porque las cifras elevadas
confieren un riesgo alto de CI, incluso si la LDL y otros lpidos son normales. Por el contrario, las concentraciones plasmticas de HDL son inversamente proporcionales al riesgo
de CI; las cifras de HDL suelen tener un valor de pronstico
mayor que las de TC o de LDL en una comunidad.
Las hiperlipidemias, que se agrupan en funcin de la
clase de lpido excesivo, pueden ser hereditarias o producto de otro trastorno. Muchos genes desconocidos influyen en las concentraciones sanguneas de lpido, pero
la hiperlipidemia ms frecuente es la forma polignica. La
hiperlipidemia monognica ms frecuente es la deficiencia de receptor de LDL. Los receptores de LDL bajos en
hepatocitos se deben a la mutacin de uno de los muchos
genes que regulan la sntesis y el transporte de receptores;
uno de cada 500 nacidos vivos es heterocigoto que posee
50% de receptores de LDL normales, lo cual resulta en
concentraciones plasmticas de LDL de dos a cuatro veces
superiores a lo normal, de modo que se incrementa el riesgo
de CI, que aparece en los primeros aos de la edad adulta.
Los homocigotos son uno en un milln de nacidos vivos,
y por lo general mueren por CI en la niez; los afectados
reciben tratamiento enrgico con estrategias para disminuir
los lpidos.
2/1/09 11:40:17 PM
114
Tabaquismo
Fumar es uno de los factores de riesgo ms importantes de

la CI y se relaciona con la dosis, principalmente en varones
jvenes. Con el cese del tabaquismo, el riesgo disminuye en
el transcurso de varios aos, hasta ser igual al de los no fumadores con quienes se hace la comparacin. El tabaquismo
afecta al sistema de coagulacin, pues disminuye la sntesis
de prostaglandina I2 (PGI2) y de xido ntrico del endotelio,
adems de aumentar la adhesividad de las plaquetas y las
concentraciones sanguneas de fibringeno.
Hipertensin
El aumento de la presin arterial (tanto sistlica como diastlica) se relaciona con un mayor riesgo de CI. En algunos
estudios de la comunidad, el riesgo del 20% de la poblacin
con la presin arterial ms alta fue cuatro veces mayor que
el del 20% con la ms baja. Si disminuye la presin arterial,
lo mismo sucede con el riesgo de cardiopata isqumica, especialmente en ancianos, pero el efecto no es tan notorio
como en la reduccin de la apopleja (pg. 293).
tencia a la insulina, pero es un factor de riesgo independiente.

Se cree que la obesidad abdominal, que es el modelo masculino predominante, es especialmente perjudicial.
Anticonceptivos orales
Incrementan la presin arterial y los lpidos, as como el riesgo de trombosis. Este leve riesgo aumenta con la edad, el
tabaquismo y la obesidad.
Modelos conductuales y estrs
El estrs es un factor de riesgo indudable, en especial cuando

se relaciona con dieta inadecuada y con pobreza. Se ha observado en estudios epidemiolgicos que el bajo peso al nacer es
un factor de riesgo para la CI, as como la hipertensin (pg.
119), efecto que parece ser independiente de los factores
sociales, si bien se desconoce el mecanismo.
Los factores de riesgo anteriores son sinrgicos (fig.
6-22); cada uno se suma al riesgo de cardiopata isqumica,
adems de que incrementan el riesgo de otras complicaciones
importantes de la ateroesclerosis.
Diabetes mellitus
La diabetes duplica el riesgo de CI, y 20% de las personas

aquejadas por el tipo II tiene indicios de vasculopata en el momento de la presentacin; los diabticos tambin tienden a las
enfermedades cerebrovasculares y las vasculopatas perifricas.
Son complejos los mecanismos relacionados con la disfuncin
endotelial, la hipertensin, la hiperlipidemia y la obesidad que
se desarrolla en casos de resistencia a la insulina (pg. 468); el
riesgo disminuye con un control metablico adecuado.
Hiperlipidemia
Monocito
La dieta rica en grasas saturadas y colesterol se relaciona

con concentraciones plasmticas elevadas del promedio de
colesterol total (TC), LDL y VLDL. Mediante estudios prospectivos se ha demostrado que el riesgo de CI se relaciona
directamente con: i) el porcentaje de caloras derivadas de
las grasas saturadas; ii) proporciones altas de grasas saturadas
y poliinsaturadas, y iii) ingestin de colesterol en la dieta. El
riesgo de CI es inversamente proporcional a la cantidad de
fibra y grasa poliinsaturada ingerida. El consumo de aceites
de pescado y de frutas con alto contenido de antioxidantes
naturales suele proteger, no as los complementos alimenticios con vitamina E, antioxidante, y con -caroteno.
Consumo de alcohol
El consumo de ms de cinco unidades (50 mg) de alcohol al

da es un factor de riesgo independiente de la CI; la ingestin
excesiva de alcohol se relaciona con hipertensin (pg. 119),
si bien se desconoce en qu forma. Con todo, el consumo de
menos de dos a tres unidades al da confiere un riesgo menor
que el observado en abstemios.
Ejercicio regular
Disminuye el riesgo de CI. Con el ejercicio disminuye el peso

y la presin arterial, se incrementan las concentraciones sanguneas de HDL y se regula en sentido ascendente la sintasa
de xido ntrico del endotelio. Por otra parte, la obesidad
aumenta la presin arterial, los lpidos de la sangre y la resis-
06 Levison.indd 114
Hipertensin
Estrs
hemodinmico
LDL
Plaquetas
LDL
oxidada
Otros factores de riesgo

Dieta
Tabaquismo
Fibringeno
PDGF y otros
factores de la
coagulacin +
mediadores
Citocinas
PDGF
Clula
de msculo liso
Macrfago
Clula endotelial
Protenas de matriz
Clula espumosa
Figura 6-22. Interaccin entre factores de riesgo y clulas.

LDL = lipoprotena de baja densidad; PDGF = factor de crecimiento
derivado de las plaquetas.
Predisposicin gentica
Los factores de riesgo ambientales probablemente explican

casi todas las diferencias de los ndices de CI entre comunidades, no pronostican con exactitud quin la padecer en una
comunidad, pues no hay duda de que las influencias genticas determinan factores de riesgo y mecanismos protectores
muy importantes que an se desconocen.
Algunos factores patognicos
Lpidos en la pared de los vasos
El flujo neto de lipoprotenas hacia el interior de la pared arterial

es proporcional a las concentraciones plasmticas; se incrementa
en torno a los orificios de ramas cuyo endotelio es ms permeable. En la pared del vaso, la LDL se inmoviliza por unin
a proteoglucanos, puede ser oxidada por clulas endoteliales,
por macrfagos y por exposicin a factores qumicos y radicales
2/1/09 11:40:18 PM
libres generados por plaquetas y leucocitos. La endocitosis de

LDL natural mediada por un receptor es regulada por retroaccin negativa de las concentraciones de colesterol intracelular;
aun as, las clulas espumosas se llenan totalmente de LDL oxidada porque se absorbe por una va no regulada; tambin es
antignica, y los anticuerpos respectivos se incrementan con la
gravedad de la ateroesclerosis. Los complejos de LDL-anticuerpo
tambin son captados por macrfagos mediante receptores Fc.
La LDL oxidada es txica para las clulas endoteliales y
provoca una disfuncin que incrementa la rigidez de arterias
de gran calibre y la presin arterial por deficiencias en la liberacin de xido ntrico. La funcin endotelial mejora con la
administracin de antioxidantes. La LDL oxidada es quimiotctica para los monocitos; su reclutamiento podra contribuir
al crecimiento de la placa. En consecuencia, hay pruebas suficientes de que en la pared del vaso, la LDL oxidada media
parte de la aterogenicidad del aumento de LDL sangunea.
Tericamente, la HDL proporciona un sistema de depuracin para el colesterol celular, adems de que puede
prevenir los cambios qumicos y fsicos, como la oxidacin,
que favorecen la captacin de LDL. Aun cuando hay pocas
pruebas in vivo, estos conceptos concuerdan con el efecto beneficioso de mayores concentraciones plasmticas de HDL.
Factores hemodinmicos
La ateroesclerosis aumenta con el estrs hemodinmico; por

ejemplo, la presin del pulso es mayor en la parte baja de
la aorta y en las piernas que en los brazos, adems de que la
hipertensin y la edad la agravan. Se forman placas en la cara
externa de los puntos de ramificacin y en los orificios de las
ramas, que son reas de baja tensin de corte en las cuales las
clulas endoteliales son ms permeables a las lipoprotenas y
su superficie es ms protrombtica.
115
inflamatorias tambin pueden activar las clulas endoteliales y

alterar el funcionamiento del endotelio, as como influir en el
crecimiento y la diferenciacin de diversos tipos de clulas de la
pared del vaso (figs. 6-18 y 6-22). Adems, la inflamacin continua puede dar lugar al engrosamiento fibroso de dicha pared
y de los tejidos adyacentes; si es grave, se llama periarteritis.
Lesiones precursoras
Las estras adiposas son los depsitos arteriales de lpidos que

primero aparecen en la ntima de las grandes arterias, ya en la
niez. Estas manchas de color amarillo, ligeramente elevadas,
de la ntima de la aorta se agrandan y muestran coalescencia
para formar estras irregulares de ese color. Constan de clulas
espumosas y algo de lquido extracelular (fig. 6-23), y algunas
representan una etapa temprana de la CI. En las sociedades
en que prevalece dicha enfermedad, se ha observado engrosamiento de la ntima en las coronarias y otras arterias de nios
de corta edad; incluso pueden estar presentes al nacer; son los
posibles precursores de la ateroesclerosis coronaria prematura observada en varones jvenes. El engrosamiento de la ntima (cojinetes de la ntima) es una caracterstica normal de los
puntos de ramificacin arterial, en tanto que el difuso, propio
de la arterioesclerosis relacionada con la edad o hipertensiva
(pg. 109), es el sustrato para la aparicin de la ateroesclerosis
normal de inicio tardo. As, todos los posibles precursores
del ateroma tienen en comn el engrosamiento de la ntima
por acumulacin de clulas y matriz.
Coagulacin de la sangre
Las plaquetas y la fibrina forman una capa fina en la superficie de las placas y sus productos son detectables en la placa
misma, de modo que la incorporacin de un trombo podra
relacionarse con el crecimiento de aqulla. La disfuncin
endotelial torna protrombtica a la superficie endotelial, por
lo tanto, es probable que la trombosis, crucial en el infarto
del miocardio y las otras complicaciones graves de la ateroesclerosis, tambin tenga que ver con dicho crecimiento.
Inflamacin
Casi todas las clulas inflamatorias suelen entrar a la placa

por los vasos de pequeo calibre derivados de la vasa vasorum, ms que por la luz. Los macrfagos y los linfocitos T
activados son universales. En algunos casos, hay abundantes
neutrfilos polimorfonucleares. La inflamacin aguda ha sido
implicada en la rotura de la placa que precede a la trombosis oclusiva, as como las enzimas lticas liberadas de los
leucocitos. Por otra parte, la infeccin por herpesvirus y por
Chlamydia pneumoniae se ha involucrado con la cardiopata
coronaria, lo cual explicara la inflamacin aguda relacionada
con la mencionada rotura. Si bien an no hay pruebas concluyentes, una posibilidad importante e intrigante relacionada con la ateroesclerosis es un componente infeccioso.
Los mecanismos celulares y de citocinas de la aterognesis
son similares a los de la inflamacin crnica y la cicatrizacin
en otros lugares (pg. 61). Las citocinas liberadas por clulas
06 Levison.indd 115
Figura 6-23. Corte histolgico de una estra adiposa de la aorta de

un nio; la grasa se ha coloreado de rojo. La estra adiposa consta
principalmente de grupos de clulas espumosas con lpidos en la ntima.
Interacciones celulares de la aterognesis

Es probable que la clula endotelial dirija el engrosamiento de la
ntima, si bien la distribucin total del ateroma depende de factores hemodinmicos, de los cuales, la tensin hemodinmica y
la de corte son los ms importantes. La tensin hemodinmica
regula la funcin de las clulas endoteliales, mismas que regulan
la hemostasia y la adherencia de plaquetas y leucocitos. Estos
ltimos liberan factores del crecimiento y citocinas que estimulan la migracin y proliferacin de clulas de msculo liso
subendotelial que se transforman en miofibroblastos. Como en
la cicatrizacin de las heridas, estos miofibroblastos sintetizan
protenas y proteoglucanos de la matriz extracelular que contribuyen al volumen de la placa, inciden en el crecimiento y la
diferenciacin de las clulas y se unen a las lipoprotenas.
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Tendencias futuras
En los pases desarrollados en que la poblacin est consciente
de los factores de riesgo, la epidemia de CI observada durante la
primera mitad del siglo pasado va disminuyendo, de tal forma
que la incidencia de la enfermedad ha menguado, hasta 50% en
algunos pases, supuestamente por cambios en el estilo de vida.
Los frmacos para reducir los lpidos, como los inhibidores de
la HMG-CoA reductasa, disminuyen la mortalidad tanto en
pacientes con complicaciones de ateroesclerosis como en adultos sanos. En estudios recientes con imgenes cuantitativas se
ha observado que la disminucin de los factores de riesgo y la
reduccin teraputica enrgica de las concentraciones sricas
de colesterol pueden inducir la regresin de ciertas lesiones.
La cardiopata de origen isqumico es ahora el sino de individuos pobres afectados por el estrs, que fuman y cuya dieta es
inadecuada; se est incrementando con rapidez en Europa del
Este, aparte de que el incremento de la riqueza y la adopcin
de un estilo de vida occidentalizado estn produciendo nuevas
epidemias de las complicaciones de la ateroesclerosis en los
pases en desarrollo. Las estrategias de prevencin tienden a la
modificacin del estilo de vida de poblaciones enteras, adems
de terapias para disminuir los lpidos en individuos de alto riesgo que presentan hiperlipidemia, concentraciones sanguneas
bajas de HDL, hipertensin y diabetes.
HIPERTENSIN
Puntos clave
Es el incremento de la presin en cualquier lecho vascular,
por ejemplo, pulmonar (pg. 180) o portal (pg. 271).
Sin calificativo, hipertensin suele ser sinnimo de
hipertensin arterial sistmica.
En clnica destaca como factor de riesgo importante en las
enfermedades cardiovasculares debido a la ateroesclerosis.
Variaciones de la presin arterial

y definicin de hipertensin
En cualquier poblacin, la distribucin de la presin arterial
es una curva en forma de campana unimodal desviada a la
derecha. El riesgo de enfermedad cardiovascular se incrementa
con la presin arterial, incluso dentro del rango normal, de
modo que la definicin de hipertensin es arbitraria. Tomando
como punto de corte 140/90 mmHg, las mediciones nicas de
la presin arterial sugieren una prevalencia de 4% en el tercer
decenio de vida y de ms de 60% durante el octavo. En el
Reino Unido y en muchos pases occidentales, la prevalencia
general de hipertensin en los adultos llega a 20%.
En el individuo, la presin arterial muestra variaciones
diurnas, observndose las cifras ms bajas durante el sueo, y
aumenta al ponerse de pie, al hacer ejercicio, al exponerse al
fro y con las emociones. Cuando el incremento es superior
al normal en respuesta a dichos estmulos, aumenta el riesgo
de hipertensin permanente y se dice que el sujeto presenta
hipertensin lbil. Por tanto, una lectura nica de la presin
arterial se debe interpretar con precaucin, y se obtendr
informacin adicional de un registro de 24 h.
En circunstancias normales, la presin arterial se incrementa durante toda la niez y la adolescencia, y alcanza cifras propias de adultos durante el tercer decenio. Los nios y
adolescentes con las presiones arteriales ms altas se convierten en adultos con presin ms alta: la poblacin hipertensa. Este fenmeno de sucesin de la presin arterial tiene
inferencias para la deteccin y el tratamiento tempranos de
la hipertensin.
Clasificacin y causas de la hipertensin

En el 95% de los casos de hipertensin, la causa no es detectable, en cuyo caso se dice que es primaria o esencial; en el resto
de los casos suele ser consecutiva a una enfermedad subyacente, a menudo de los riones, al consumo excesivo de alcohol y,
en ocasiones, a un trastorno endocrino (cuadro 6-3).
Cuadro 6-3. Clasificacin de la hipertensin sistmica
Tipo
Benigna/maligna
Esencial (95%)
90% benigna
10% maligna
Secundaria (5%)
80% benigna
20% maligna
Causas
a) Estenosis de arteria renal

b) Enfermedad del parnquima renal, p. ej.:
Insuficiencia renal en etapa terminal
Glomerulonefritis
Nefropata por reflujo
Nefropata diabtica
Enfermedad poliqustica del adulto
c) Coartacin de la aorta
d) Causas endocrinas, p. ej.:
Sndrome de Cushing
Sndrome de Conn
Feocromocitoma
Acromegalia
e) Otras, p. ej.:
Preeclampsia
Abuso del alcohol
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HIPERTENSIN
El pronstico de la hipertensin se relaciona tanto con la

altura como con el ritmo de aumento de la presin; por otra
parte, se clasifica como benigna cuando el pronstico se mide
en decenios, y maligna o acelerada, la cual, sin tratamiento,
resulta universalmente mortal en un lapso de dos aos.
117
lo liso arterial, pero tambin tiene efectos adversos tanto en el

corazn como en las arterias. La geometra arterial cambia, de
modo que las paredes de las arterias de resistencia se engrosan
y la luz se estrecha (fig. 6-25).
Datos clnicos
Hipertensin benigna
La hipertensin benigna causa:
CI
apopleja
aceleracin de la enfermedad renal
hipertensin maligna
La hipertensin benigna por lo general es asintomtica y
casi siempre se descubre cuando se mide la presin en exmenes mdicos de rutina, a menudo en la edad madura. La presin arterial se incrementa paulatinamente en el transcurso de
muchos aos, por lo general slo hasta cifras moderadamente
altas, por ejemplo, 180/100 mmHg. En el anciano puede presentarse con presin sistlica desproporcionadamente alta, que
probablemente se deba a una enfermedad arterial.
La hipertensin benigna afecta al corazn y a arterias de
todos los calibres (fig. 6-24). Los principales rganos blanco
son el corazn, el cerebro y los riones. La complicacin ms
frecuente es CI, incluida insuficiencia cardiaca, que explica
un 60% de las muertes; otro 30% muere de apopleja. La
hipertensin benigna da lugar a cambios renales, adems de
ser un factor de agravacin importante en sujetos con enfermedades de los riones, sin embargo, la insuficiencia renal
es rara y slo afecta a quienes se encuentren en el extremo
del espectro de mayor gravedad.
Figura 6-25. Arterioesclerosis avanzada en una arteria radial renal de un

anciano con hipertensin benigna de larga evolucin. La ntima muestra
engrosamiento macroscpico por exceso de protena de la matriz,
incluidos colgeno y tejido elstico, se ha perdido casi por completo el
msculo liso medial, probablemente por atrofia.
Los consiguientes cambios propios de la arterioesclerosis

son ms graves y aparecen en etapas previas a los propios de
la edad descritos en la pgina 109. Estos cambios estructurales permanentes del rbol arterial perpetan la hipertensin,
independientemente de su causa. De ser grave la elongacin
longitudinal y circunferencial de las arterias, puede provocar la
dilatacin de la raz artica y, rara vez, filtracin por la vlvula
artica (incompetencia) (pg. 148). La hipertensin de evolucin prolongada agrava la ateroesclerosis y contribuye a la
formacin y rotura de aneurismas y disecciones (pg. 123).
Corazn
En el corazn, con la hipertrofia del ventrculo izquierdo (fig.

6-26) se deteriora la funcin diastlica; el ventrculo engrosado es ms rgido tanto por el aumento de la masa muscular
como por la fibrosis intersticial, y como slo es perfundido
Figura 6-24. Arteria interlobular renal en hipertensin temprana. Se

observa engrosamiento de la ntima, pero la caracterstica predominante
es hipertrofia de la muscular media que incrementa la proporcin
entre pared y luz. Esto intensifica la respuesta a estmulos presores
prevalecientes, el amplificador vascular.
Sistema cardiovascular
Al aumentar la carga de presin, se produce hipertrofia de

las arterias y del corazn, la muscular normaliza la carga
de trabajo de los miocitos cardiacos y de las clulas del mscu-
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Figura 6-26. Seccin transversal del ventrculo izquierdo que muestra la

hipertrofia macroscpica presente en algunos hipertensos.
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durante la sstole, el riego coronario es inadecuado. Adems, las personas con hipertensin probablemente tengan
ateroesclerosis coronaria. Por otra parte, el incremento de
la demanda de oxgeno del ventrculo izquierdo hipertrofiado contribuye a isquemia, hasta en reposo. Por tanto, la
hipertrofia del ventrculo izquierdo incrementa la mortalidad
proporcionalmente al grado de hipertrofia, por arritmias cardiacas e infarto del miocardio.
Cerebro
Adems de arterioesclerosis y ateroesclerosis de las arterias

cerebrales, la hipertensin da lugar a mltiples aneurismas
pequeos en las arterias penetrantes profundas que riegan
los ganglios basales, la protuberancia anular y el cerebelo, los
cuales se rompen y causan hemorragias cerebrales hipertensivas (pg. 249). La hipertensin tambin predispone a infarto
cerebral regional y de zona divisoria. Adems, el tratamiento
demasiado intensivo de la hipertensin en ancianos puede
causar un infarto de la zona limtrofe del cerebro por desviacin hacia la derecha de la curva autorreguladora cerebral
(fig. 6-12, pg. 109).
apopleja
encefalopata hipertensiva
anemia hemoltica microangioptica
Patologa y patogenia de las lesiones arteriales

En los riones, las fallas de la autorregulacin transmiten
mayor presin a los glomrulos que resulta en necrosis fibrinoide y microaneurismas de capilares glomerulares, adems
de necrosis fibrinoide de arteriolas glomerulares aferentes
(fig. 6-27) que se pueden romper (fig. 6-28) o relacionarse
con trombosis luminal que da por resultado infartos pequeos. La trombosis daa los eritrocitos, como en la anemia
hemoltica microangioptica (fig. 6-29). La isquemia del
aparato yuxtaglomerular favorece la secrecin de renina,
lo cual incrementa an ms la presin arterial y lleva a un
crculo vicioso. Juntos, estos efectos dan lugar a proteinuria
y hematuria. En la encefalopata hipertensiva ocurren cambios similares en el cerebro. No obstante, la circulacin del
Riones
La ateroesclerosis afecta a las arteriolas aferentes y, en menor

grado, a los glomrulos y las arteriolas eferentes, y al acelerarse la prdida normal de nefronas relacionada con la edad,
disminuye la reserva funcional de los riones. La hipertensin es un importante factor de agravacin de las enfermedades renales (cap. 13), pero slo en los casos ms graves la
hipertensin benigna causa insuficiencia renal.
Hipertensin maligna
Se define en clnica como hipertensin (presin arterial diastlica >130 mmHg) aunada a cambios retinianos con hemorragias bilaterales en forma de llama, papiledema o ambos.
En cerca de 50% de los casos, la hipertensin maligna aparece
sin antecedentes de hipertensin; menos de 5% de los casos
de hipertensin esencial benigna llega a la fase maligna. Es
ms frecuente en la raza negra y en sujetos con hipertensin
secundaria, en especial si se debe a enfermedad renovascular.
La hipertensin maligna suele afectar a hipertensos de menor
edad; los casos de novo generalmente se presentan entre los
30 y los 40 aos de edad.
Los pacientes con hipertensin maligna estn enfermos;
si sobreviven a las complicaciones habituales de la presin
arterial alta, insuficiencia cardiaca y hemorragia cerebral, la
insuficiencia renal se generaliza y es la causa ms frecuente
de muerte en casos no tratados. En ocasiones se presenta
encefalopata hipertensiva, sndrome caracterizado por
trastornos del conocimiento, convulsiones y parlisis transitoria. El dao renal y la encefalopata se deben a fallas de
la autorregulacin cuando los vasos de resistencia dejan de
proteger a la microcirculacin del incremento de la presin,
situacin poco frecuente entre los ancianos porque la curva
autorreguladora cerebral se desva hacia la derecha (fig. 6-12,
pg. 109), pero muy comn en jvenes, especialmente en
nios, cuyas arterias no estn protegidas por arterioesclerosis.
La hipertensin maligna causa:
insuficiencia renal
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Figura 6-27. Corte de rin que muestra necrosis fibrinoide y trombosis

de arteriolas (coloreadas de rojo). Una arteria radial de pequeo calibre
muestra proliferacin de la ntima, probablemente como respuesta de
cicatrizacin que causa estrechamiento extremo.
Figura 6-28. En la hipertensin maligna aguda, los riones se edematizan

y en la superficie se observan hemorragias leves.
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HIPERTENSIN
119
las mujeres con las mismas cifras de presin arterial, probablemente porque la ateroesclerosis es mayor.
Factores ambientales
Figura 6-29. Frotis de sangre perifrica que muestra eritrocitos

fragmentados por trombosis intravascular en la hipertensin
maligna.
corazn es protegida contra lo ms intenso de la presin por

la contraccin sistlica del msculo cardiaco; es raro que
resulten afectados otros rganos.
La curacin de las lesiones arteriales resulta en proliferacin de la ntima, que puede causar insuficiencia renal
crnica por isquemia, y podra necesitarse dilisis y trasplante
renal unos aos despus de un tratamiento exitoso. Al mejorar la deteccin y el tratamiento de la hipertensin benigna, la incidencia de la hipertensin maligna ha disminuido
considerablemente en pases en que la atencin mdica es
adecuada, si bien sigue siendo la causa ms frecuente de
insuficiencia renal aguda en la poblacin negra de algunos
pases africanos.
Causas de la hipertensin esencial
Los habitantes de las ciudades tienen ms alta la presin

arterial que quienes residen en zonas rurales, y los estudios
de migracin sugieren influencias ambientales. Si bien es difcil de cuantificar, el estrs parece ser el factor importante,
nocin apoyada en experimentos en animales; por otra parte,
estudios epidemiolgicos, clnicos y en animales, tambin
relacionan dicho fenmeno con la ingestin de sodio, que es
excesiva en casi todos los pases occidentalizados. Las dietas
con alto contenido de sal a menudo tambin son ricas en
grasas de origen animal y deficientes en potasio, el cual suele
disminuir la presin arterial.
La ingestin de alcohol y la presin arterial se relacionan
de manera lineal. Los anticonceptivos orales con estrgeno
incrementan la presin arterial algunos milmetros de mercurio en la mayora de quienes los toman, razn de que algunas mujeres padezcan de hipertensin clnica. El ejercicio
regular disminuye la presin arterial, probablemente por la
induccin de sintasa de xido ntrico endotelial (pg. 67).
El tabaquismo slo agrava las complicaciones de la hipertensin. Hoy da, los efectos del ambiente intrauterino resultan
de inters porque entre los lactantes con peso bajo al nacer
aumenta la incidencia de hipertensin y de otros trastornos
cardiovasculares en la vida adulta, probablemente por implicacin del sistema de renina.
Hipertensin secundaria
La enfermedad renal es 10 veces ms frecuente que todas las
otras causas juntas. La hipertensin se produce por trastornos
de los vasos sanguneos renales (hipertensin renovascular),
muchas enfermedades renales (hipertensin del parnquima
renal) o sencillamente por la prdida de nefronas derivada
de la insuficiencia renal.
Hipertensin renovascular
Puntos clave
La hipertensin se debe a la interrelacin de factores
genticos y ambientales.
La presin arterial tiene herencia polignica.
Los factores ambientales ms importantes son estrs,
dieta y ambiente intrauterino.
Factores genticos y raciales
Se ha establecido una herencia polignica, y los genes de los
cuales probablemente depende incluyen aquellos que codifican para angiotensingeno (que supuestamente explica
ms o menos el 6% de las variaciones de la presin arterial
en el ser humano), renina y receptor del pptido natriurtico
auricular.
Las personas de raza negra son ms susceptibles a la hipertensin que las de raza blanca; en Estados Unidos es dos
veces mayor, y la mortalidad seis veces ms elevada. Por otra
parte, dicha incidencia es mayor entre las mujeres, pero la
mortalidad en varones es de 1.5 a 2 veces ms alta que entre
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En la comunidad, el 3% de la poblacin hipertensa tiene hipertensin renovascular, pues cualquier estrechamiento de las
arterias renales causa hipertensin por la activacin del sistema
de renina-angiotensina, la ms frecuente es la estenosis de arteria renal, ya sea unilateral o bilateral. Luego de los 50 aos de
edad generalmente se debe a ateroesclerosis, mientras que en
sujetos ms jvenes la causa suele ser displasia fibromuscular,
que si bien se presenta durante la niez, es ms frecuente en
mujeres de alrededor de 40 aos de edad.
En la estenosis de la arteria renal, la patogenia de la hipertensin tiene tres fases. Durante la primera, se mantiene
por la elevacin de la angiotensina II en la sangre debido
a un efecto presor directo por vasoconstriccin combinada
con un efecto presor lento, quiz debido al crecimiento de
las clulas de msculo liso vascular. En la segunda fase, las
concentraciones de renina y angiotensina disminuyen, pero la
presin arterial an depende de la renina, y en la tercera, las
concentraciones de renina y angiotensina pueden ser normales pero, como en la hipertensin debida a cualquier causa,
la presin arterial se sostiene por cambios permanentes en el
rbol vascular, razn de que el tratamiento quirrgico de la
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120
estenosis en esta etapa sea decepcionante. En cualquier momento de esta secuencia de eventos puede desencadenarse
hipertensin maligna.
La restitucin del flujo sanguneo hacia el rin isqumico puede curar la hipertensin en pacientes seleccionados,
y restituir la funcin normal del rin atrofiado, que est
protegido contra los efectos de la hipertensin por la arteria
estrechada.
Hipertensin del parnquima renal
La insuficiencia renal terminal siempre se relaciona con hipertensin por la retencin de sodio y agua. La hipertensin tambin es frecuente durante las primeras etapas de la
glomerulonefritis. En los nios, la nefropata por reflujo es
la causa ms frecuente de hipertensin secundaria. Se desconoce porqu se incrementa la secrecin de renina en el
rin daado.
Coartacin de la aorta
La hipertensin en la mitad superior del cuerpo, principalmente por riego renal insuficiente e hiperreninismo, es caracterstica de este trastorno congnito (pg. 158).
Hipertensin suprarrenal
En varios trastornos suprarrenales ocurre hipertensin:
aldosteronismo primario
sndrome de Cushing
feocromocitoma
hiperplasia suprarrenal congnita
Estos padecimientos se describen en el captulo 17.
Otras enfermedades endocrinas
El hiperparatiroidismo y la acromegalia, as como el hipotiroidismo y el hipertiroidismo, suelen complicarse con hipertensin, pero se desconocen los mecanismos implicados.
La hipertensin gestacional generalmente se produce por
preeclampsia, enfermedad caracterizada por hipertensin,
proteinuria y edema, que complica del 3 al 5% de los embarazos. En algunos casos, puede haber hipertensin esencial
durante el embarazo.
VASCULITIS (ANGITIS)
Puntos clave
En la vasculitis se observa inflamacin focal de los vasos
sanguneos.
Cuadro 6-4.
La afeccin de arterias o arteriolas a menudo se denomina arteritis; si tambin estn afectados venas y capilares, se prefiere el trmino de vasculitis o angitis.
En algunos tipos de arteritis la necrosis de una pared arterial (arteritis necrosante) puede dar lugar a trombosis
e infarto oclusivos, formacin de aneurisma o ruptura
con hemorragia.
La proliferacin de la ntima durante la fase de cicatrizacin a menudo estrecha la luz y sobreviene isquemia
crnica.
Causas y patogenia
Se desconoce la causa de casi todos los tipos de vasculitis. En
la enfermedad del suero y la vasculitis presente en el lupus
eritematoso sistmico y la artritis reumatoide se han encontrado depsitos de complejos inmunes, que en algunos casos
de poliarteritis nodosa contienen antgenos de superficie del
virus de la hepatitis B; otros virus y los estreptococos tambin han sido involucrados como antgenos. Algunos tipos
de vasculitis se producen por infeccin con microorganismos
(vase ms adelante). La vasculitis podra deberse a la administracin de frmacos como penicilina, sulfonamidas, sales
de oro y anfetaminas, que suelen producir depsitos de complejos inmunes o inducir una reaccin de hipersensibilidad
en clulas endoteliales al unirse a su superficie. Los anticuerpos circulantes contra clulas endoteliales en algunos casos
implican una reaccin de hipersensibilidad de tipo II. Estos
autoanticuerpos pueden ser tiles para vigilar la actividad de
la enfermedad, pero su relacin con la patogenia es dudosa.
En algunos pacientes se forman anticuerpos antineutrfilos.
El modelo de coloracin, sea citoplsmico o perinuclear, tiene un valor diagnstico relativo (cuadro 6-4). Los tipos de
vasculitis se describen en el tema de estudio especial 6-2.
ANEURISMAS
El aneurisma es una dilatacin anormal, localizada, de un
vaso sanguneo de cualquier dimetro, desde la aorta hasta los
capilares (cuadro 6-6); algunos tipos tambin pueden afectar
venas. La elongacin simtrica de toda la circunferencia produce un aneurisma fusiforme, mientras que el segmentario
forma un abultamiento asimtrico conocido como aneurisma
saculado. El debilitamiento local hace que la pared del vaso
sanguneo se elongue por la fuerza distensora de la presin
arterial. Al elongarse la pared, se adelgaza y se debilita an
ms, de modo que una vez formado el aneurisma, tiende a
expandirse y, en ltima instancia, a romperse.
Modelos de coloracin de ANCA y sus relaciones
ANCA
Antgeno
Vasculitis relacionada
cANCA
Proteinasa 3
Granulomatosis de Wegener (90%), en ocasiones,

sndrome de Churg-Strauss; poliarteritis, clsica y
microscpica
pANCA
Mieloperoxidasa, elastasa, lisozima,

catepsina G
Poliarteritis microscpica, enfermedades reumticas

y vasculares del colgeno
cANCA = antgeno citoplsmico antineutrfilo citoplsmico; pANCA = antgeno citoplsmico antineutrfilo perinuclear.
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ANEURISMAS
6-2
TIPOS DE VASCULITIS
La vasculitis se diagnostica mediante una combinacin
de datos clnicos e histolgicos; estos ltimos varan, pero
siempre incluyen inflamacin de la pared del vaso. No existe una clasificacin etiolgica o morfolgica satisfactoria.
El modelo de afectacin de los vasos permite establecer un
diagnstico; en el cuadro 6-5 se combina una lista de los
sndromes de vasculitis y su distribucin.
Cuadro 6-5.
Enfermedad de Takayasu
En esta rara enfermedad, que predomina en mujeres jvenes (en proporcin de 1:4), la aorta y sus ramas resultan
afectadas por una arteritis granulomatosa necrosante que da
lugar a estrechamiento u oclusin de la arteria subclavia y la
cartida, as como del tronco arterial braquiceflico (de ah
el apelativo de enfermedad sin pulsos). La isquemia de las
extremidades se relaciona con dficit visuales y neurolgicos
que pueden incluso provocar ceguera total o hemiparesia.
En ocasiones se observa afectacin de las arterias coronarias,
las renales y otras arterias viscerales, y la isquemia consiguiente. Se desconocen las causas.
Vasos afectados en los diversos sndromes de vasculitis
Arterias de calibre grande y mediano

Arteritis de clulas gigantes, enfermedad de Takayasu, enfermedad traumtica, sfilis y otras infecciones
Arterias de calibre mediano
Poliarteritis nodosa, enfermedad de Kawasaki, granulomatosis de Wegener, sndrome de Churg-Strauss, enfermedades
vasculares del colgeno, enfermedad de Behet, enfermedad
de Buerger, enfermedad de Takayasu y micosis
Arteriolas, capilares y vnulas
Prpura de Henoch-Schnlein, poliarteritis microscpica,
enfermedad del suero, vasculitis inducida por frmacos,
granulomatosis de Wegener, sndrome de Churg-Strauss,
crioglobulinemia, hipocomplementemia, sndrome de
Goodpasture, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad maligna relacionada
Arteritis de clulas gigantes

(arteritis craneal, arteritis temporal)
Es ms frecuente en arterias craneales; se diagnostica mediante biopsia de la arteria temporal. La arteritis de clulas gigantes predomina en ancianos de ambos sexos, pocas
veces se extiende, pero pueden resultar afectados el arco
artico y sus principales ramas.
La inflamacin granulomatosa de espesor total causa
lesiones focales mltiples a todo lo largo de la arteria. En
torno a fragmentos de lmina elstica interna se acumulan
linfocitos, macrfagos y clulas gigantes multinucleadas (fig.
6-10), fenmeno localizado que da lugar a enrojecimiento, hipersensibilidad y dolor o nodularidad de las arterias.
Puede haber cefalalgia, dolor facial y trastornos de la vista;
es tpica la sedimentacin eritroctica (ESR) muy alta. Las
complicaciones ms graves son ceguera (por afectacin de
las arterias retinianas) e infarto cerebral. La enfermedad
suele relacionarse con polimialgia reumtica. Es de origen
desconocido, pero los datos histolgicos sugieren una reaccin de hipersensibilidad de tipo IV. La respuesta clnica a
los esteroides es buena.
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121
Poliarteritis nodosa
Afecta a un amplio rango de edades, pero es ms frecuente
entre los 20 y los 40 aos, y predomina en varones. Cualquier parte del cuerpo puede resultar afectada, pero las
lesiones predominan en los riones, el corazn, el msculo
estriado, el intestino y el sistema nervioso. Las paredes de
arterias de calibre medio y pequeo muestran inflamacin
focal y segmentaria. Las lesiones iniciales consisten en necrosis fibrinoide de la ntima y la media de una arteria relacionadas con inflamacin aguda del espesor total de la
pared del vaso, las cuales afectan toda la circunferencia
de las arterias de pequeo calibre, pero a menudo slo un
segmento de los vasos de mayor calibre. Durante la etapa
aguda, las principales complicaciones son trombosis oclusiva con infarto y ruptura de arterias con hemorragia grave. El
abultamiento de la pared debilitada puede formar un aneurisma (pg. 120). En casos graves, se observa fiebre, postracin, leucocitosis de neutrfilos (y a veces eosinoflica)
y ESR muy alta; la muerte puede producirse rpidamente.
Los cambios agudos se resuelven con inflamacin crnica
y fibrosis, y las principales complicaciones tardas se deben
a isquemia crnica. La angina, la insuficiencia cardiaca, la
insuficiencia renal y la hipertensin figuran entre las manifestaciones ms frecuentes, pero tambin puede producirse
infarto del intestino o cerebral. Las lesiones de las arterias
de pequeo calibre de los nervios perifricos dan lugar a
neuropata perifrica. En algunos casos, la arteriografa que
muestra aneurismas mltiples es diagnstica; en otros, la
vasculitis suele confirmarse mediante biopsia.
La evolucin clnica con recadas lleva algunos aos, y a
menudo se complica con hipertensin por isquemia renal.
Poliarteritis microscpica
Esta vasculitis afecta arterias de pequeo calibre, arteriolas
y capilares (fig. 6-30); las lesiones predominan en la piel,
los riones, el intestino, los msculos estriados y el corazn.
Adems de la afectacin vascular, en muchos pacientes se
observa glomerulonefritis (cap. 13). Ms del 90% de los
afectados presenta anticuerpos citoplsmicos antineutrfilo
(cANCA) en el suero.
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122
necrosis e intensa infiltracin de eosinfilos en los tejidos

circundantes. Los pulmones suelen ser los ms afectados,
aunque tambin otros rganos, como el bazo, la piel y los
nervios perifricos.
Enfermedad de Buerger
(tromboangitis obliterante)
Figura 6-30. Corte de rin de un caso de poliarteritis; se observa un

glomrulo daado y una arteria radial que en la parte inferior muestra
necrosis fibrinoide. La inflamacin circundante es intensa.
Enfermedad de Kawasaki
(sndrome mucocutneo de ganglios linfticos)
Esta enfermedad febril se caracteriza por exantemas cutneos, inflamacin de la mucosa conjuntival y de los carrillos,
linfadenopata generalizada, y, en ocasiones, artritis; predomina en los nios, y probablemente sea de causa viral.
La arteritis semeja una poliarteritis nodosa y se relaciona
con anticuerpos circulantes contra clulas epiteliales, pero
la mayora de los pacientes se recupera espontneamente
en un lapso de tres a seis semanas. La arteritis coronaria se
manifiesta en aproximadamente el 2% de los afectados y
llega a causar la muerte.
Granulomatosis de Wegener
En esta enfermedad, la vasculitis y la inflamacin granulomatosa necrosante afectan la parte alta de las vas respiratorias, los pulmones (pg. 182) y los riones en diversas
combinaciones. Predomina en varones, con una proporcin
de 2:1. Puede haber exantemas cutneos, poliartritis y polineuritis acompaantes. El 90% de los pacientes se cura con
citotxicos, como la ciclosfosfamida.
Sndrome de Churg-Strauss
(vasculitis granulomatosa eosinoflica)
Se caracteriza por asma, vasculitis de arterias y venas de pequeo calibre, inflamacin granulomatosa extravascular con
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Es una vasculitis de arterias y venas de calibre medio y

pequeo, con trombosis, organizacin y recanalizacin
de los vasos afectados que predomina entre los varones;
afecta principalmente las piernas y provoca dolor intenso
y cambios isqumicos progresivos que pueden culminar en
gangrena. Los cambios inflamatorios suelen afectar todo el
fascculo neurovascular, lo cual explica la intensidad caracterstica del dolor. La enfermedad prcticamente se limita a
fumadores empedernidos y desaparece o disminuye cuando
dejan de fumar; al reanudarse el tabaquismo, se exacerba la
enfermedad. El incremento de la prevalencia del antgeno
leucoctico humano (HLA) A9 y V5 sugiere predisposicin
gentica.
Vasculitis en otras enfermedades

La arteritis con lesiones indistinguibles de la poliarteritis
nodosa se presenta en varias enfermedades (cuadro 6-5), en
especial del tejido conectivo, entre las que destacan lupus
eritematoso sistmico y artritis reumatoide. La prpura de
Henoch-Schnlein, que suele aparecer despus de infecciones estreptoccicas o virales, afecta la piel y el intestino
y puede causar glomerulonefritis (pg. 392). La vasculitis
tambin se relaciona con enfermedades hematolgicas malignas.
Vasculitis infecciosa
Las arterias muestran resistencia relativa a las invasiones
bacterianas y no suelen ser afectadas por infecciones agudas,
a menos que haya supuracin o gangrena. Los mbolos infectados de endocarditis infecciosa (pg. 149), por ejemplo,
pueden causar una arteritis aguda que produzca necrosis y
rupturas, o bien la formacin de un aneurisma mictico.
El exantema purprico de la septicemia meningoccica se
debe a una vasculitis meningoccica aguda de los capilares
cutneos.
La vasculitis puede sobrevenir por invasin extensa de
arteriolas, capilares y vnulas por microorganismos como
rickettsias, por ejemplo, tifo y fiebre manchada de las montaas rocosas. En pacientes con inmunosupresin, y en drogadictos, hongos como Aspergillus y Mucor invaden venas y
arterias y originan trombosis e infarto.
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ANEURISMAS
Cuadro 6-6.
123
Datos clave de los principales tipos de aneurisma
Tipo de aneurisma
Localizacin principal
Comentarios
Aneurisma aterosclertico
Parte abdominal de la aorta, arterias iliacas,

arterias poplteas y cerebrales
Asintomtico o con dolor abdominal y

choque
Aneurisma sifiltico
Parte torcica de la aorta
Sntomas de presin notorios
Aneurisma disecante
Parte torcica de la aorta
Dolor torcico agudo con hipertensin o

choque. A veces relacionado con sndrome
de Marfan
Aneurisma traumtico
Cuero cabelludo o en cualquier lugar
Tambin causa aneurisma falso
Aneurisma cerebral saculado
Puntos de ramificacin del crculo de Willis

y arterias cerebrales
Causa hemorragia subaracnoidea
Microaneurisma
Ramas penetrantes de arterias cerebrales
Causa hemorragias cerebrales hipertensivas
Aneurisma mictico (infeccioso)
Aorta y otros sitios, en especial arterias

cerebrales y mesentricas
La embolia por endocarditis bacteriana es

la causa ms frecuente
Aneurismas articos
La ateroesclerosis es la causa ms frecuente de los aneurismas articos, que por lo general se presentan despus de los
60 aos de edad; son mucho ms frecuentes en varones, en
especial, los fumadores hipertensos. Los aneurismas complican al ateroma grave por la erosin de la media por placas
avanzadas. Pueden ser fusiformes o saculados (fig. 6-31), y se
forman en la parte baja de la aorta abdominal, por lo general
en posicin distal respecto de las arterias renales, ocasionalmente en la porcin torcica de la aorta, pero rara vez en
la parte ascendente. Cuando se afecta la parte torcica, la
seccin abdominal de dicho vaso est an ms gravemente afectada y podra dilatarse toda la aorta (fig. 6-32). Los
aneurismas abdominales pueden extenderse hacia las arterias
iliacas. Los aneurismas ateroesclerticos son mucho menos
frecuentes en la arteria popltea y en las arterias cerebrales,
esplnicas, renales y otras viscerales.
Los aneurismas abdominales a menudo se detectan casualmente durante un examen mdico o radiogrfico, aunque
pueden causar dolor por efecto de presin o elongacin. Los
aneurismas grandes pueden romperse y producir una copiosa
hemorragia retroperitoneal, y en ocasiones intraperitoneal
que suele causar la muerte. Mientras ms grande sea el aneurisma, mayor ser el riesgo de ruptura; cada ao se rompe
el 5% de los de ms de 5 cm de dimetro, de modo que se
tratan mediante injerto protsico. Con frecuencia se forman
trombos murales en las placas ulceradas, hasta capas gruesas que llenan todo el saco; la potencial embolia obstruira
las arterias de las piernas. La extensin del aneurisma o del
trombo hacia el origen de la arteria renal o la mesentrica
puede resultar en isquemia visceral.
Diseccin artica (aneurisma disecante de la aorta)

La diseccin arterial es muy frecuente en la aorta, pero puede
afectar a otras arterias, y en el caso de los varones, es tres
veces ms frecuente. Los pacientes sufren un dolor lacerante
en el pecho y en cualquier momento puede sobrevenir un
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Figura 6-31. Aneurisma ateromatoso saculado de la porcin descendente

de la aorta en la posicin tpica, arriba de las arterias iliacas. La luz
contiene abundantes trombos blandos.
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Figura 6-33. El arco ascendente y la parte descendente de la aorta de un

varn de 26 aos de edad fallecido por un aneurisma disecante. El desgarro
transversal de la ntima est justo arriba de la vlvula artica; la causa fue el
estrechamiento (coartacin) del arco (cayado) artico (pg. 158).
Figura 6-32. Corazn crecido por hipertensin de larga evolucin y aorta

con afeccin difusa por ateroma y arterioesclerosis graves; se ha dilatado y
alargado debido a un aneurisma.
choque y la muerte por hemorragia o por compresin de las

arterias coronarias u otros vasos. Sin tratamiento, el 90% de
los pacientes fallece en el transcurso de algunos das, pero
el diagnstico oportuno y el tratamiento quirrgico expedito han mejorado el pronstico inmediato. Casi todas las
disecciones articas son espontneas, pero tambin pueden
precipitarse por lesin torcica no penetrante, cateterismo
arterial e intervencin quirrgica.
Patologa
La sangre se introduce en un desgarro de la ntima que suele
ser transversal, en el 60% de los casos en la parte ascendente
de la aorta (fig. 6-33) y en el 30%, donde se inicia la parte
descendente. Por lo general tiene menos de 3 cm de largo,
pero puede afectar toda la circunferencia. La sangre diseca
la pared de la arteria en una capa interna y una externa (fig.
6-34), con el plano, por lo general, entre los dos tercios internos y el tercio externo de la media, de modo que la rotura
externa es frecuente. La sangre suele romper la pared de la
arteria casi de inmediato, con poca diseccin, aunque normalmente la sangre sigue una trayectoria proximal y distal en
la media. En el anillo de la vlvula artica, la diseccin puede
dar lugar al prolapso de una o ms cspides de vlvulas,
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Figura 6-34. Otro caso en que el hematoma est dentro de las capas de
la aorta.
provocando incompetencia artica. Con mucha frecuencia

se rompe hacia el saco pericrdico y se produce un taponamiento cardiaco mortal, de manera que el pronstico de
los desgarros de la parte ascendente de la aorta es peor que
en las disecciones ms distales. La diseccin tambin puede
presentar una trayectoria en direccin distal hacia la parte
abdominal de la arteria. Los sitios de ruptura son el mediastino, la pleura, el retroperitoneo o la cavidad peritoneal. En
la media, la sangre puede comprimir cualquiera de las ramas
de la aorta, formar una trayectoria a todo lo largo y provocar
isquemia aguda; en caso de afeccin de las coronarias, puede
sobrevenir un infarto del miocardio. A veces, la diseccin se
mantiene localizada y el hematoma medial puede curarse
mediante organizacin, dejando una cicatriz; otras veces,
un segundo desgarro de la ntima, usualmente en una placa
ateromatosa, permite que el flujo vuelva a entrar a la luz. Si
el paciente sobrevive, el conducto formado en la media se
reviste de endotelio y queda una aorta de doble can.
Los dos factores importantes de la patogenia de la diseccin artica son la presin arterial y la debilidad de la media.
Durante la sstole ventricular, la fuerza de friccin de la san-
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ANEURISMAS
Figura 6-35. La imagen con bajo poder (izquierda) muestra que las fibras
elsticas (coloreadas de negro) se han fragmentado; la imagen con alto
poder (derecha) muestra que los espacios estn llenos de mucinas de
tejido conectivo (teidas de azul).
gre distiende la ntima torrente abajo. Por la degeneracin

de la media, aumenta la elongacin de la parte interna de la
pared, que acaba por desgarrarse y hace ms fcil la diseccin
arterial por el hematoma. El factor ms importante es la
hipertensin, pues el 70% de los pacientes son hipertensos.
La debilidad de la media se debe a degeneracin mixoide
con prdida en placas de fibras elsticas y remplazo del tejido
musculoelstico por matriz extracelular con alto contenido
de proteoglucano (fig. 6-35). Se desconoce la causa de dicha
degeneracin. La incidencia de degeneracin mixoide grave
y de dilatacin y diseccin articas es elevada en el sndrome
de Marfan, una mutacin autosmica dominante del gen que
codifica para la fibrilina, protena necesaria para el depsito
de fibras elsticas.
Aneurisma sifiltico
En la actualidad, los aneurismas grandes del arco (cayado)
artico torcico producto de sfilis son raros. La mesaortitis
sifiltica aparece 20 o ms aos despus de la infeccin primaria. La arteritis de los vasa vasorum causa isquemia de
la media y prdida en placas de lminas musculoelsticas
coalescentes que afectan todo el espesor de la media. Las
reas debilitadas se distienden y el engrosamiento fibroso
de la ntima semeja reas lisas de color gris-blanquecino que
se extienden, fusionan y contraen de manera irregular hasta
parecer una corteza de rbol arrugada (fig. 6-36). El engrosamiento de la ntima predispone a ateroesclerosis grave.
Los efectos de la presin son compresin de la parte alta
del mediastino, disfagia, obstruccin bronquial con neumona, parlisis del nervio larngeo recurrente izquierdo y
erosin vertebral o esternal dolorosa. La mesaortitis puede causar dilatacin de la raz artica e incompetencia de
la vlvula artica, en tanto que la afeccin de los orificios
de las coronarias suele resultar en isquemia miocrdica. La
ruptura produce una hemorragia abundante que conduce a
la muerte.
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125
Figura 6-36. Parte ascendente de la aorta severamente dilatada por

un aneurisma sifiltico. La superficie de la ntima est cubierta de
engrosamientos de color blanco que le dan un aspecto de corteza de
rbol.
Traumatismo
Las lesiones arteriales por traumatismo no penetrante, herida penetrante o una angiografa, pueden causar aneurisma
traumtico o diseccin arterial (vase ms adelante). Por
otra parte, la penetracin de una arteria puede causar un
falso aneurisma en el cual el saco es la pared fibrosa de un
hematoma organizado que se comunica con la luz. La lesin
de una arteria y vena adyacentes suele formar una fstula
arteriovenosa.
Aneurismas varios
Los aneurismas infecciosos (micticos) se deben a infecciones de la pared del vaso, sea por un mbolo infectado, como
en la endocarditis infecciosa, o por una inflamacin local
adyacente, como en la tuberculosis. Los aneurismas cerebrales saculados son pequeos y se observan en las arterias
intracraneales; se forman por debilidad congnita en bifurcaciones de arterias; algunos se adquieren como resultado de
un ateroma. Se describen en detalle en las pginas 293 y 294.
Los microaneurismas de las arterias cerebrales penetrantes
profundas observados en ancianos y en caso de hipertensin
pueden romperse y producir una hemorragia intracerebral
(pg. 293). En la retinopata diabtica se observan aneurismas capilares en los fondos (pg. 325), tambin en los
capilares glomerulares. El aneurisma cardiaco por lo general
es una complicacin del infarto del miocardio.
Otras enfermedades arteriales

Enfermedad de Raynaud
Es la vasoconstriccin anormal intermitente de las extremidades por exposicin al fro; predomina en mujeres jvenes
y por lo general empieza en la adolescencia. Afecta los dedos
de manera simtrica y en ocasiones la punta de la nariz, las
orejas y los dedos de los pies. En ltima instancia pueden
presentarse cambios trficos, pero la ulceracin y la gangrena
son raras. No hay anormalidades histolgicas en los vasos. Se
desconocen los mecanismos por los que se produce la vaso-
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126
constriccin, pero podra ser producto de disfuncin focal de

la inervacin peptidrgica de los vasos digitales.
En el fenmeno de Raynaud, los sntomas son similares
como consecuencia de otras enfermedades, entre otras, las
del tejido conectivo, como el lupus eritematoso sistmico.
Este fenmeno puede ser una de las primeras manifestaciones de la esclerosis sistmica progresiva; la combinacin de
calcinosis, fenmeno de Raynaud, eritema, afeccin del esfago, esclerodactilia y telangiectasia constituyen el sndrome
CREST. La enfermedad de Buerger, el traumatismo por el
uso de herramientas mecnicas vibratorias, los frmacos o las
toxinas (cornezuelo de centeno, bloqueadores -adrenrgicos
y monmero de cloruro de polivinilo), as como los sndromes de hiperviscosidad, como la crioglobulinemia, tambin
suelen ser una de las causas. En el fenmeno de Raynaud
puede haber cambios trficos, ulceracin y gangrena.
Arterioesclerosis de Mnckeberg
(calcificacin de la media)
Figura 6-37. Micrografa electrnica de un capilar glomerular renal con la

clula epitelial cortada tangencialmente para revelar los poros redondos
que dan lugar al endotelio fenestrado muy permeable.
En esta enfermedad se produce calcificacin distrfica de la

capa muscular medial circular de las arterias de los ancianos. El aspecto radiogrfico es notorio, pero no hay estrechamiento arterial y los nicos efectos clnicos son los de la
arterioesclerosis.
Displasia fibromuscular
Esta enfermedad afecta las arterias de mediano calibre, principalmente en mujeres de edad madura. Hay varios tipos,
pero en todos, la pared de la arteria muestra anormalidades
focales. El engrosamiento fibroso o fibromuscular de la pared causa estenosis. Como las arterias ms frecuentemente
afectadas son las renales, el problema clnico observado ms
a menudo es la hipertensin, aunque tambin puede haber
afectacin de las arterias cartidas, las vertebrales y las esplcnicas. Puede haber trombosis, adems de que la estrechez anormal de la media tambin lleva a la formacin de
aneurismas verdaderos o disecciones.
Trastornos del endotelio y la microcirculacin

La microcirculacin est constituida por los capilares, las
arteriolas que los riegan y las vnulas que drenan la sangre
del lecho capilar. Un capilar consta de una clula endotelial
nica que rodea a una luz que slo admite el paso de eritrocitos. Las uniones intercelulares vinculan a clulas endoteliales
adyacentes. La microcirculacin se adapta a cada rgano y
tejido, de modo que los sinusoidales hepticos y los riones
tienen un endotelio fenestrado muy permeable (fig. 6-37),
mientras que los capilares del cerebro son hermticos y contribuyen a la barrera hematoenceflica (fig. 6-38). Las clulas
endoteliales de los capilares estn rodeadas de pericitos que
las apoyan, sintetizan la membrana basal y pueden diferenciarse en diversos tipos de clulas, entre otros, las de msculo
liso vascular. Los capilares hacen las veces de una membrana
semipermeable, retienen casi toda la protena, pero permiten
el intercambio libre de lquido.
El flujo de lquido intersticial obedece al equilibrio entre
la presin hidrosttica y la onctica plasmtica de la microcirculacin, y a la permeabilidad endotelial (pg. 55). El lquido intersticial, con alto contenido de oxgeno y nutrientes,
se forma de la salida de lquido por el extremo arterial de
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Figura 6-38. Micrografa electrnica de un capilar de la corteza cerebral;

contiene un eritrocito. Hay dos clulas endoteliales cuyo citoplasma no
est fenestrado. Las clulas endoteliales se superponen y hay una zona
de oclusin (unin intercelular hermtica) entre las clulas que semeja
una lnea de color negro. Esta es una caracterstica del endotelio menos
permeable.
los capilares, donde la presin arterial excede de la onctica del plasma. En el extremo venoso del capilar, la presin
onctica plasmtica excede de la arterial, de modo que el
lquido intersticial vuelve a entrar a la circulacin, llevando
con l dixido de carbono, urea y otros productos de desecho
metablicos.
El endotelio controla la permeabilidad de la circulacin.
La permeabilidad de las clulas endoteliales se incrementa
en respuesta a mediadores de inflamacin (pg. 55), lesiones
directas y secrecin del factor de permeabilidad endotelial
(factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF]). Cuando
se lesionan, las clulas endoteliales presentan brechas entre
ellas, y con este aumento notorio de la permeabilidad se
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ANEURISMAS
127
incrementan el volumen y el flujo de lquido intersticial. La

lesin endotelial difundida por toxinas bacterianas, enzimas
leucocticas o hipoxia puede dar lugar a coagulacin intravascular diseminada y contribuir al sndrome de choque.
Edema
Puntos clave
El edema consiste en aumento anormal del volumen de
lquido intersticial.
Hay tres mecanismos patognicos principales: aumento
de la presin hidrosttica en la microcirculacin, disminucin de la presin onctica plasmtica y obstruccin
linftica.
El edema es localizado o generalizado.
Edema localizado
El edema pulmonar y el cerebral, que pueden causar la muerte, son las formas ms importantes de edema localizado. En
circunstancias normales, el lquido del edema contiene pocas protenas, es un trasudado. Sin embargo, por la mayor
permeabilidad de la microcirculacin en la inflamacin, el
edema inflamatorio es rico en protenas y constituye un exudado (pg. 56).
Las causas ms importantes del edema localizado son:
insuficiencia del hemicardio izquierdo (edema pulmonar)
inflamacin
hipertensin venosa
obstruccin linftica
Figura 6-39. Edema con signo de Godet de la parte baja de las piernas
demostrado clnicamente.
sin venosa y edema locales. El edema de la parte baja de las

piernas con signo de Godet es un signo til de insuficiencia
del hemicardio derecho (fig. 6-39).
Obstruccin linftica crnica (linfedema)
En este tipo de edema, el lquido tiene un elevado contenido de protenas porque la linfa normal tiene protenas.
Con el tiempo, el crecimiento del tejido conectivo torna
firmes a los tejidos y no se observa el signo de Godet a la
presin. El linfedema puede ser producto de permeacin
linftica por clulas cancerosas o hacerse presente despus
de una diseccin de ganglios linfticos, por ejemplo, en caso
de cncer mamario. Los ganglios linfticos tambin pueden
obstruirse por inflamacin crnica, como en la filariasis, que
causa elefantiasis.
Edema pulmonar
Edema generalizado
La presin osmtica del plasma (25 mmHg; 3.32 kPa) es

mayor que la presin hidrosttica normal de los capilares
pulmonares (8 a 10 mmHg; 1.06 a 1.33 kPa), lo cual mantiene la sequedad de los alvolos y facilita el intercambio de
gases. En la insuficiencia del hemicardio izquierdo, el incremento de la presin de las venas pulmonares (hipertensin
venosa pulmonar) aumenta la presin hidrosttica capilar y
da lugar al edema. Cuando se sobrecarga la circulacin por
transfusin de sangre o administracin rpida de lquidos,
se produce edema pulmonar, especialmente en ancianos. El
primero que se forma es el edema intersticial, que da lugar
a las opacidades lineales caractersticas de las radiografas de
trax. El lquido del edema escapa despus a los alvolos y
llena los pulmones (pg. 181).
El edema pulmonar se observa en otras circunstancias,
es intenso en la gripe y en la neumona lobar, adems de
que puede formar parte de un edema generalizado, como en
enfermedades renales. El edema pulmonar tambin complica el aumento de presin intracraneal, probablemente por
activacin neuroendocrina.
Constituye tambin la acumulacin de lquido en cavidades

serosas; ascitis en el peritoneo, hidrotrax o derrame pleural
y derrame pericrdico. El edema generalizado slo se detecta
en clnica cuando el lquido acumulado excede de 5 L. Las
causas ms importantes de este tipo de edema son:
Los principales mecanismos se analizan ms adelante.
Hipertensin venosa local
Hipoproteinemia
La permanencia prolongada en posicin sedente causa edema

temporal de los pies y los tobillos. La trombosis de las venas
profundas de la pierna es una causa importante de hiperten-
La presin onctica del plasma obedece casi siempre a la

concentracin de albmina, y el edema se forma cuando las
cifras sricas de esta ltima son inferiores a 25 g/L. Por otra
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insuficiencia cardiaca total

hipoproteinemia
edema nutricional
Factores hidrostticos
En la insuficiencia cardiaca, la hipertensin venosa aumenta la presin hidrosttica de la microcirculacin; adems de

que disminuye el gasto cardiaco y el flujo sanguneo arterial,
estimula la secrecin de arginina vasopresina y renina, y el
aldosteronismo secundario lleva a retencin de sodio y agua.
No obstante, slo se observa aldosteronismo secundario en el
50% de los pacientes con insuficiencia cardiaca, y la retencin
renal de sodio y agua se debe a otras razones.
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parte, la hipoalbuminemia suele deberse a que la albmina

se filtra a la orina en el sndrome nefrtico y otras enfermedades renales o al intestino en las enteropatas en que se
pierde protena, as como a deficiencias de la sntesis en la
insuficiencia heptica y la desnutricin.
Edema nutricional
En la desnutricin grave, sobre todo en el kwashiorkor, se

debe a una combinacin de protenas plasmticas bajas, mayor permeabilidad vascular por causas no bien conocidas y
deficiencias de vitaminas y otros componentes esenciales de
la dieta.
Coagulacin intravascular diseminada (CIV)

En la CIV hay trombosis en toda la microcirculacin que
influye en la disminucin del recuento de plaquetas y las
concentraciones circulantes de factores de la coagulacin; as,
un sinnimo de CIV es coagulopata por consumo.
Patogenia
En la CIV, la activacin exagerada de la coagulacin por lo
general se debe a lesiones endoteliales difusas. La liberacin
masiva o prolongada hacia la circulacin de factores tisulares solubles, de tromboplastinas derivadas del endotelio o
de ambos da lugar a la activacin generalizada del sistema
de coagulacin. El endotelio daado tambin sintetiza una
cantidad menor de los anticoagulantes naturales xido ntrico, prostaciclina y protena S, y el dao grave expone al
colgeno subendotelial procoagulante, que activa al sistema
de coagulacin. La trombosis difundida en la microcirculacin provoca trombocitopenia por agregacin plaquetaria
generalizada por trombina. El consumo de factores de la
coagulacin reduce las concentraciones circulantes de inhibidores de la coagulacin (antitrombina, protena C), que
son consumidos por los factores de la coagulacin activados.
Los activadores del plasmingeno liberados de clulas endoteliales daadas, plaquetas o clulas de tejidos convierten al
plasmingeno en plasmina, que degrada a la fibrina, de modo
que aparecen productos de degradacin de la fibrina (PDF)
en la sangre y la orina. Sin embargo, la plasmina tambin
digiere al fibringeno, el factor V y el factor VIII, con lo
cual se reducen an ms las concentraciones de factores de
la coagulacin en la sangre. En la forma crnica de la CIV,
algunos tumores liberan factores tisulares como resultado de
necrosis o de produccin de tromboplastinas.
Causas
La CIV puede ser aguda o crnica, pero es siempre secundaria, ms o menos el 50% de los casos agudos se debe a enfermedades obsttricas, como desprendimiento prematuro de la
placenta (hemorragia retroplacentaria) o, rara vez, embolia
de lquido amnitico. En recin nacidos, la hipoxia grave
tambin causa CIV aguda por una lesin endotelial. Las otras
enfermedades que con mayor frecuencia se relacionan con
la CIV son sepsis y choque, con la consiguiente lesin endotelial difundida por hipoxia y otros factores.
La CIV crnica se relaciona con algunos tumores malignos, en particular adenocarcinoma del pncreas, los pulmones o el estmago, y leucemia mieloide aguda. Algunos de
estos tumores secretan tromboplastinas.
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Causas de la coagulacin intravascular diseminada

Aguda
choque
sepsis
desprendimiento prematuro de la placenta
traumatismo y quemaduras graves
hipoxia grave
pancreatitis aguda
embolia grasa
hemlisis intravascular
Crnica
adenocarcinomas
leucemia mieloide aguda
hipertensin maligna
Datos clnicos
Las petequias y las equimosis difundidas suelen relacionarse
con epistaxis y sangrado por las encas o sitios de puncin
venosa. El sangrado gastrointestinal o pulmonar abundante
(fig. 6-40) o la hemorragia intracraneal, tanto subdural como
intracerebral, son causas frecuentes de muerte. La trombosis
de vasos sanguneos de pequeo calibre puede causar isquemia de la parte distal de los dedos, adems de exantema
gangrenoso, necrtico, hemorrgico diseminado (prpura
fulminante). Por otra parte, suele observarse oclusin de los
capilares peritubulares y glomerulares y de las arteriolas renales, lo cual da lugar a insuficiencia renal aguda, o la agrava.
Figura 6-40. Pulmn seccionado en que se observa hemorragia pulmonar

espontnea en la coagulacin intravascular diseminada.
Choque
Es un sndrome complejo por diversas causas (cuadro 6-7),
pero todas culminan en insuficiencia circulatoria aguda con
hipotensin y riego tisular inadecuado. Un componente importante del sndrome, independientemente de la causa, es
la insuficiencia de la microcirculacin. Si no se revierte con
rapidez, sobreviene la muerte por insuficiencia de mltiples
rganos. Los principales tipos de choque son:
choque hipovolmico: por reduccin del volumen sanguneo
choque cardiognico: por disminucin repentina, grave,
del gasto cardiaco
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ANEURISMAS
129
Cuadro 6-7. Tipos de choque
Tipos de choque
Ejemplos clnicos
Principales mecanismos
Hipovolmico
Hemorragia interna o externa; quemaduras y

escaldaduras; vmitos y diarrea
Volumen circulante insuficiente
Sptico
Endotoxemia; septicemia por gramnegativos;

Vasodilatacin perifrica fija y acumulacin de
septicemia por grampositivos; infeccin severa sangre en la microcirculacin debido a liberacin
por cualquier microorganismo
de xido ntrico; activacin de clulas endoteliales
y leucocitos por citocinas; activacin de cascadas
de enzimas plasmticas
Cardiognico
Infarto masivo del miocardio; taponamiento

Insuficiencia de bombeo
cardiaco; arritmia ventricular; embolia pulmonar masiva
Anafilctico
Reaccin de hipersensibilidad aguda
choque sptico: por infeccin

choque anafilctico: por una reaccin de hipersensibilidad aguda que desemboca en desgranulacin masiva de
clulas cebadas y eosinfilos
Algunas causas de choque no caben en estas categoras principales; la peritonitis aguda por filtracin de jugo gstrico a
la cavidad peritoneal por una lcera pptica perforada; la
pancreatitis aguda (pg. 275) y el envenenamiento pueden
causar choque qumico grave. El llamado choque neurognico puede complicar la anestesia o las lesiones de la mdula
espinal. El choque grave se debe a transfusin accidental de
sangre incompatible. Aun cuando las causas y los aspectos
iniciales de la patogenia difieran, el resultado final, a saber,
insuficiencia circulatoria aguda y sus complicaciones, es similar en todos los tipos de choque.
Al iniciarse el choque, los mecanismos compensadores
mantienen el flujo sanguneo hacia los rganos vitales, es
decir, sistema nervioso central, riones y corazn, pero la
compensacin tiene lugar a expensas de un menor riego de
otros tejidos. Al principio, el paciente en choque est inquieto y desorientado, con la piel plida, fra y sudorosa; a
menudo se observa cianosis perifrica, pulso dbil y rpido,
presin arterial baja y aumento de la frecuencia respiratoria
y la profundidad de la respiracin; a la postre puede aparecer somnolencia y, en ltima instancia, coma. A menos que
el riego tisular se restituya de manera urgente, la isquemia
da lugar a insuficiencia de mltiples rganos y muerte. Los
trastornos hemodinmicos han sido mejor estudiados en el
choque hipovolmico, que se usar como ejemplo.
Choque hipovolmico
El traumatismo es una de las causas ms frecuentes de muerte en adultos jvenes, en muchos casos por hemorragia grave.
En las quemaduras, la fuga de plasma de la microcirculacin
daada causa hipovolemia, de modo que la mortalidad por
quemaduras se relaciona con el rea de superficie quemada.
El vmito o la diarrea graves tambin pueden causar choque hipovolmico. En un adulto sano, normal, la prdida de
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La desgranulacin masiva de clulas cebadas libera

vasodilatadores y factores de permeabilidad
500 ml de sangre (ms o menos 10% del volumen) es asintomtica, y el volumen se restituye en el transcurso de unas
horas por absorcin de lquido del compartimiento extravascular. Las protenas plasmticas se restituyen en un da o
dos, y los eritrocitos, en semanas. La prdida de un tercio del
volumen sanguneo (unos 1 250 ml) resulta en hipovolemia
importante en un lapso de 36 h, mientras que la prdida
rpida de la mitad del volumen sanguneo da lugar a coma y
a muerte. Los ancianos y los hipertensos no toleran adecuadamente la prdida de sangre debido a cambios estructurales
del rbol arterial.
Primeros cambios compensadores
La hipovolemia aguda disminuye la presin venosa central

(sistmica), y al reducirse la circulacin venosa, disminuyen
el llenado cardiaco, el volumen sistlico, el gasto cardiaco y
la presin arterial. Estos cambios desencadenan la actividad
de barorreceptores perifricos y centrales con intensa estimulacin simpaticosuprarrenal, activacin del sistema de reninaangiotensina-aldosterona y liberacin de vasopresina. Este
mecanismo estimula el sistema cardiovascular e incrementa
la retencin de lquido. La frecuencia cardiaca aumenta para
restituir el gasto cardiaco, y la constriccin arteriolar y venular difundida aminora el riego tisular.
Los efectos benficos son retencin de sodio e incremento del tono venoso sistmico, con lo cual aumenta la presin
venosa central, la circulacin venosa hacia el corazn y el gasto cardiaco, de modo que, incluso sin tratamiento, puede restituirse parcial o completamente la presin arterial, aunque
el riego de los tejidos se reduzca. El sistema nervioso central,
el corazn y los riones estn protegidos porque regulan su
propio riego. En los jvenes, el flujo sanguneo cerebral y
coronario se mantiene cerca de cifras normales a presiones
arteriales tan bajas como 50 mmHg. Como quiera que sea, a
esta presin la relajacin arteriolar es mxima, y a presiones
menores, el riego declina con rapidez. En pacientes de edad
avanzada con arterioesclerosis o con hipertensin, el lmite
inferior de autorregulacin puede ser de 80 a 90 mmHg;
estos grupos son susceptibles de alteraciones respiratorias.
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130
Los mecanismos compensadores permiten afrontar la

prdida de hasta 25% del volumen sanguneo. Las arteriolas
se constrien ms que las vnulas, con lo cual disminuye la
presin hidrosttica de los capilares. Asimismo, las citocinas
circulantes permiten escapes capilares (vase ms adelante)
y la entrada de lquido extravascular al compartimiento intravascular. No obstante, el riego tisular es precario, de modo
que conviene restituir el volumen sanguneo mediante la administracin expedita de lquido por va intravenosa. Las soluciones macromoleculares, como plasma o dextranos, mantienen la presin osmtica del plasma y retienen el lquido en
la circulacin. Por otra parte, ser necesaria la transfusin de
sangre cuando la prdida exceda del 25% del volumen sanguneo. La presin arterial, la concentracin de hemoglobina
y el hematcrito son indicadores poco adecuados del grado
de hipovolemia durante las primeras 36 h, pero la presin
venosa central proporciona cifras ms exactas, de modo que
debe vigilarse en todos los casos de choque grave.
Choque establecido
En el choque avanzado, la hipovolemia se complica por insuficiencia cardiorrespiratoria e infeccin bacteriana; en caso
de persistir, la constriccin arteriolar difusa desaparece de
manera gradual y la vasodilatacin perifrica causa hipotensin. Despus de 2 h, el incremento de permeabilidad capilar
mediado por citocina lleva a prdida de lquido hacia el espacio extravascular y a la disminucin adicional del volumen
sanguneo. La congestin capilar con sangre que fluye poco
a poco causa cianosis y reduce el riego tisular, fenmeno
que se agrava por diversos factores (fig. 3-23, pg. 64). La
prdida de lquido intravascular da pie a la sedimentacin
de eritrocitos y a la formacin de pilas de monedas. La viscosidad aumenta ms porque se incrementa el fibringeno
plasmtico. La liberacin de tromboplastina del endotelio
hipxico y las clulas de los tejidos genera trombina, que
favorece la agregacin plaquetaria y la CIV.
Los leucocitos participan de manera importante en las lesiones tisulares. Los neutrfilos polimorfonucleares se adhieren al endotelio activado y lesionado de los vasos de pequeo
calibre, especialmente en los pulmones, y luego de 12 h la
neutropenia puede ser considerable. Los leucocitos activados
y las clulas hipxicas liberan citocinas en la sangre, sobre
todo factor de necrosis tumoral (TNF) e interleucina 4
(IL4), con lo cual en el endotelio aumenta la produccin
de xido ntrico. Tambin liberan enzimas proteolticas que
activan los sistemas de cinina y de complemento, y la circulacin se altera an ms por el incremento de la vasodilatacin
y la permeabilidad. La acidosis metablica deprime directamente los miocitos cardiacos, y el pncreas isqumico libera
un factor depresor del miocardio.
Choque cardiognico
Se debe a la reduccin repentina y grave del gasto cardiaco
por bombeo insuficiente, sobre todo por catstrofes cardiacas, como infarto masivo del miocardio, rotura de la cspide
de una vlvula o taponamiento cardiaco por hemopericardio.
En la figura 6-41 se resumen los principales efectos metablicos y circulatorios.
A diferencia de otras formas de choque, aumenta tanto
la presin venosa central como las presiones ventriculares al
final de la distole. Los cambios hemodinmicos son, por lo
dems, similares a los del choque hipovolmico, y se desencadenan por la reduccin de la presin arterial y el riego
tisular. La mortalidad es cercana al 80%. En ocasiones se
recomienda una intervencin quirrgica, y previamente las
bombas articas pueden apoyar la circulacin.
Choque sptico
La septicemia o las infecciones localizadas pueden ser la causa de este importante tipo de choque, el cual se describe en
detalle en el captulo 19 (pg. 543).
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SFOBM
Figura 6-41. Efectos metablicos y circulatorios del choque cardiognico. BP = presin arterial; CIV = coagulacin intravascular diseminada;
ARDS = sndrome de dificultad respiratoria aguda.
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ANEURISMAS
Consecuencias metablicas del choque

La hipoxia tiene un profundo efecto en el metabolismo celular, pues evita la conversin de piruvato en acetil CoA y
bloquea el ciclo del cido ctrico; la conversin del piruvato
en lactato da lugar a la acumulacin de cido lctico y contribuye a la acidosis metablica, en cuyo caso, cada molcula
de glucosa slo rinde dos molculas de ATP, mientras que
en presencia de oxgeno, la oxidacin completa de una molcula de glucosa por medio del ciclo del cido ctrico y la
cadena transportadora de electrones rinde aproximadamente
38 molculas de ATP. Debido a que ste no es suficiente, las
funciones celulares dependientes de energa disminuyen, y
al alentarse las bombas de ion de ATP-asa de membrana se
escapa el potasio de las clulas y la entrada de sodio y agua
resulta en edema celular. Las clulas hipxicas tambin dejan
escapar glucosa, lo cual conduce a hiperglucemia resistente a la insulina y a incremento de la glucogenlisis. Estos
trastornos metablicos, aunados a las altas concentraciones
de catecolaminas, aumentan la concentracin sangunea de
cidos grasos y aminocidos, efectos que suelen denominarse
sndrome de la clula enferma (fig. 6-42).
$MVMB
1BDJFOUF
(MVDMJTJT
BOBFSCJDB
-BDUBUP
QJSVWBUP
"DJEPTJT
"QPSUF
EFFOFSHB
"51
131
establecido, la reduccin progresiva del intercambio de gases

se debe a una combinacin de causas, como edema pulmonar, colapso alveolar, formacin de fibrina intravascular e
intraalveolar, hemorragia e infeccin. Estas caractersticas,
conocidas en conjunto como pulmn de choque o sndrome
de dificultad respiratoria del adulto (ARDS), se describen en
detalle en la pgina 169.
Por debajo del lmite inferior de autorregulacin, el riego de los riones es directamente proporcional a la presin
arterial. La produccin de orina cesa aproximadamente a los
50 mmHg, y si la presin se mantiene baja algunas horas,
la lesin de origen hipxico lleva a insuficiencia renal con
necrosis tubular aguda. Los riones generalmente muestran
palidez y tumefaccin cortical, si bien en el choque ms grave, que suele complicar las catstrofes obsttricas o el choque
sptico, puede haber necrosis completa de la corteza renal
y la consiguiente necrosis cortical aguda, que es irreversible
(pg. 389).
Por otra parte, puede haber hemorragia gastrointestinal
y, en la CIV, las hemorragias pequeas ms extendidas afectan superficies mucosas y serosas (fig. 6-43). En la autopsia
podra observarse necrosis isqumica de clulas hepticas
perivenulares, adems de que es la causa de concentraciones sricas altas de transaminasa; tambin se produce una
lesin heptica colesttica. Asimismo, la hipotensin puede
precipitar pancreatitis aguda, que agravar el choque. Las
suprarrenales por lo general muestran una combinacin de
hemorragia y necrosis (sndrome de Waterhouse-Friderichsen), particularmente en el choque sptico relacionado con
septicemia meningoccica (pg. 295).
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"DUJWJEBE
EF"51BTBT
EFNFNCSBOB
/B
,
)JQPOBUSFNJB
&EFNBEFMBDMVMB
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(MVDPTB
Figura 6-42. Algunos de los efectos de la hipoxia.
Patologa de los tejidos en el choque

El choque grave afecta a todos los rganos, y los datos histolgicos tpicos son hemorragias, microtrombos y necrosis,
pero los cambios morfolgicos suelen ser poco notorios. La
falta de autorregulacin puede causar necrosis tubular aguda
en los riones, infarto cerebral de zona limtrofe, necrosis
neuronal selectiva e infarto cardiaco subendocrdico.
En el choque cardiognico, hipovolmico o sptico grave
suele producirse insuficiencia cardiaca aguda, primero del
ventrculo izquierdo y despus de ambos ventrculos, y es
particularmente frecuente en pacientes de edad avanzada
con hipertensin o arteriopata coronaria. El riego miocrdico inadecuado produce necrosis focal o infarto global. La
taquipnea sobreviene por acidosis metablica. En el choque
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Figura 6-43. Hemorragias serosas espontneas en un caso de choque

meningoccico con CIV.
Los rganos ms afectados son el corazn, los pulmones,

los riones y el cerebro. Estos pacientes requieren de cuidados intensivos en unidades especializadas. En los jvenes, la
mortalidad por choque hipovolmico puede ser de apenas
el 20%, pero el choque sptico (mortalidad de 60%) y el
cardiognico (mortalidad de 80%) son ms difciles de tratar.
Como la insuficiencia renal y la cardiaca son tratables, la respiratoria es la insuficiencia de rganos tarda ms frecuente;
algunos pacientes que se recuperan tambin pueden resultar
afectados por una lesin cerebral residual.
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132
Enfermedades de las venas

Trombosis venosa
Las venas se trombosan con facilidad porque el flujo es lento.
La trombosis de las venas de las piernas o de las esplnicas es
frecuente y podra provocar una embolia pulmonar potencialmente mortal. La trombosis de venas de las piernas generalmente empieza en las venas profundas de los msculos
de la pantorrilla y puede extenderse de manera progresiva
(propagarse) a las venas popltea, femoral e iliaca, incluso a
la cava inferior. Los factores de riesgo de la trombosis venosa
profunda son:
traumatismo, intervencin quirrgica
inmovilizacin, por ejemplo, en cama, en vuelos prolongados
edad avanzada
obesidad
embarazo y puerperio
trombofilia familiar
anticonceptivos orales
La trombosis venosa profunda empieza durante las intervenciones quirrgicas o poco despus porque la coagulabilidad de la sangre se incrementa como parte de la respuesta
metablica al traumatismo. La circulacin venosa normal
es auxiliada por el bombeo derivado de la contraccin de
los msculos de la pierna y por la respiracin abdominal,
y al inhibirse el movimiento y la respiracin por el dolor
posoperatorio, se favorece la trombosis venosa. La trombosis venosa profunda puede causar edema e hipersensibilidad
de los msculos de la pantorrilla, pero en la mayora de los
pacientes la enfermedad no se diagnostica. La incidencia se
reduce con dosis bajas de heparina por va subcutnea y movilizacin temprana despus de una operacin, un infarto del
miocardio o un parto.
Tromboembolia pulmonar
Los trombombolos por lo general se originan en las venas

de las piernas, donde los trombos recientemente propagados
no se han fijado bien por la retraccin de las paredes venosas, o bien, pero con menos frecuencia, en las venas plvicas u otras venas sistmicas o el lado derecho del corazn.
Sus efectos dependen tanto del tamao del mbolo como
del estado de la circulacin pulmonar. Un mbolo grande,
derivado, por ejemplo, de trombosis de la vena femoral o
iliaca, puede desprenderse y repercutir en el tracto de salida
del ventrculo derecho o el tronco pulmonar principal (fig.
6-6). Cuando se enrolla, el bloqueo de la circulacin pulmonar provoca muerte repentina por paro circulatorio. La
oclusin de ms de la mitad del rbol arterial pulmonar en
individuos previamente sanos causa hipertensin pulmonar
e insuficiencia aguda del ventrculo derecho. La oclusin de
arterias pulmonares de calibre medio o pequeo slo causa
hipertensin pulmonar si muchos vasos resultan ocluidos por
mltiples mbolos pequeos desprendidos o por embolia
recurrente en el transcurso de meses o aos. La obstruccin
de arterias pulmonares de calibre medio no causa infarto en
una circulacin pulmonar normal porque los trombombolos
se eliminan con rapidez mediante fibrinlisis. Debido a la
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doble circulacin, el infarto pulmonar slo suele ocurrir en

caso de insuficiencia cardiaca.
Resultados de la trombosis venosa (fig. 6-44)
Embolia pulmonar masiva y muerte repentina.

Embolia pulmonar asintomtica.
Infarto pulmonar.
Mltiples mbolos pulmonares e hipertensin pulmonar.
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Figura 6-44. Resultados de la trombosis venosa en la pierna. BP = presin

en la arteria pulmonar.
Otras enfermedades de las venas

La tromboflebitis es una trombosis relacionada con inflamacin que suele afectar a venas superficiales; la migratoria, en
la cual se producen afectaciones secuenciales de venas de
diferentes regiones, suele relacionarse con cncer, en particular del pncreas (signo de Trousseau). Las venas que drenan
infecciones pigenas a menudo se trombosan y pueden infectarse. En la trombosis venosa sptica, la supuracin causa
ablandamiento que facilita el desprendimiento de fragmentos
de trombos infectados y provoca piemia o embolia con abscesos a distancia. La calcificacin distrfica de los trombos
venosos produce flebolitos, que son particularmente frecuentes en las venas plvicas.
Venas varicosas
En esta enfermedad tan frecuente, la hipertensin venosa dilata y alarga las venas (varicosidades); casi el 10% de la poblacin adulta tiene venas varicosas en las piernas, y aunque
son familiares, los factores de riesgo son ocupaciones que
requieren permanecer de pie durante periodos prolongados,
obesidad y embarazo. Hay dudas respecto de que la dilatacin
de las venas cause insuficiencia de las vlvulas, o viceversa.
Las hemorroides se presentan en quienes tienen hipertensin
venosa en las venas plvicas y abdominales, siendo los factores
predisponentes estreimiento, obesidad y embarazo. Un varicocele es una masa formada por varicosidad del plexo venoso
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EL CORAZN
pampiniforme de los testculos. Las vrices esofgicas complican la hipertensin portal de cualquier causa, y la hemorragia
profusa proveniente de dichas vrices es causa frecuente de
muerte en sujetos con enfermedades crnicas del hgado.
ENFERMEDADES DE LOS LINFTICOS

La linfangitis es la inflamacin de los conductos linfticos,
y la aguda suele ser producida por bacterias virulentas, casi
siempre Streptococcus pyogenes, que invaden los linfticos
y ah se multiplican. En clnica, este fenmeno se observa
como rayas subcutneas de color rojo que drenan un rea
infectada. La linfangitis se relaciona con linfadenitis, que es
la inflamacin de los ganglios linfticos.
Como estos ltimos drenan finalmente en el torrente
sanguneo, la linfangitis se debe tomarse en serio porque
puede anunciar septicemia. La linfangitis filarial crnica es
la causa de la elefantiasis y da lugar a linfedema. La enfermedad de Milroy es una forma congnita de edema, poco
frecuente, que suele afectar slo una extremidad; se relaciona
con dilatacin macroscpica y difusa de los linfticos. Se
desconoce la causa.
TUMORES VASCULARES
Son frecuentes, y muchos de los benignos son verdaderas
neoplasias, aunque esto es motivo de controversia; otras proliferaciones endoteliales se desencadenan por traumatismos
o agentes infecciosos. Los hemangiomas son masas de vasos
sanguneos atpicos.
Hemangiomas capilares
Ocurren en casi todos los rganos internos, pero con mayor
frecuencia en la piel, donde forman manchas de nacimiento. La mancha en vino de oporto es un angioma cutneo
difuso. El hemangioma capilar juvenil, conocido como nevo
en fresa de la infancia, suele crecer con rapidez durante algunos meses, pero hacia los cinco aos de edad, la regresin generalmente es completa. Los angiomas placentarios grandes
pueden causar insuficiencia cardiaca en el feto. El granuloma
pigeno (hemangioma capilar lobular) es un angioma capilar cutneo polipoide que suele ulcerarse y sangrar; muchos
aparecen despus de un traumatismo, en especial durante
el embarazo. La angiomatosis bacilar es una proliferacin
de capilares relacionada con clulas inflamatorias en pacientes con trastornos inmunitarios, en especial el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida). Se debe a una infeccin
por bacilos gramnegativos del gnero Bartonella.
Hemangiomas cavernosos y entidades ms raras

Los hemangiomas cavernosos consisten en conductos vasculares de pared delgada, dilatados y grandes; y los ms peli
grosos son los del cerebro, pues de romperse provocaran una
hemorragia. Los hamartomas vasculares estn constituidos
por conductos cavernosos combinados con grasa, msculo
liso y tejido fibroso; se presentan a menudo en msculos y
causan dolor por la trombosis. Los angiomas mltiples forman parte de varios sndromes, que incluyen enfermedad de
Von Hippel-Lindau, enfermedad de Osler-Weber-Rendu y
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133
sndrome de Sturge-Weber. Las lesiones propias del hemangioma epitelioide son agrupaciones de vasos revestidos de
clulas endoteliales robustas (epitelioides) rodeadas de tejido
fibroso con inflamacin crnica que contiene eosinfilos. El
tumor glmico (glomangioma) surge de los cuerpos glmicos
de la piel, de modo que se encuentra principalmente en las
extremidades, en especial los dedos de las manos. Forman
ndulos pequeos con hipersensibilidad extrema por la densa
inervacin del tumor. En otros tumores, las clulas glmicas
se relacionan con conductos de mayor dimetro, se encuentran sobre todo en la parte proximal de las extremidades y
en el tronco, y es menos comn que sean hipersensibles; se
llaman glomangiomas.
Tumores vasculares malignos

Estos tumores son raros; forman parte de una gama de enfermedades malignas que va del hemangioendotelioma de grado
bajo y crecimiento lento al angiosarcoma muy maligno. Estas
lesiones epitelioides se presentan en vasos de gran calibre, por
lo general una vena, pero pueden afectar tejidos blandos, el
hgado, los pulmones y otros rganos. Las clulas tumorales
muestran diferenciacin endotelial primitiva. Estos tumores
a menudo son multifocales, de modo que llevan a muchos
pacientes a la muerte. Los angiosarcomas son muy frecuentes
en la piel, las mamas, los tejidos blandos y el hgado. Los cutneos se forman en sitios de exposicin crnica a la luz solar,
en tanto que los hepticos solan relacionarse con exposicin
industrial al monmero cloruro de vinilo en la industria de
los plsticos. El tumor endotelial agresivo ms frecuente es
el sarcoma de Kaposi, que se describe en la pgina 504, y su
relacin con la infeccin por virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), en la pgina 517.
Tumores del endotelio linftico

Los linfangiomas, como los hemangiomas, suelen ser congnitos; se componen de conductos pequeos en ramificacin
de espacios cavernosos grandes; podran formar una masa
grande, o higroma qustico, especialmente en el cuello.
En ocasiones, un solo quiste grande revestido de endotelio
linftico forma un quiste linftico. Los linfangiomas son muy
frecuentes en el retroperitoneo y el mediastino.
EL CORAZN
El trabajo del corazn
Suponiendo un volumen sistlico en reposo de 70 ml del ventrculo izquierdo que late a 70/min, el gasto cardiaco es de
aproximadamente 5 L/min, que asciende a un gasto diario
de 7 200 L (unas 7.5 toneladas). El corazn normal tiene gran
potencia de reserva que puede aumentar considerablemente
con el entrenamiento fsico. Durante un esfuerzo, la circulacin venosa aumenta, del mismo modo que el llenado diastlico y la elongacin de las fibras musculares; la respuesta es una
contraccin ms vigorosa (ley de Starling) y el aumento del volumen sistlico. La frecuencia cardiaca tambin se incrementa
durante el esfuerzo, y combinados, estos dos factores pueden
aumentar el gasto cardiaco siete veces el propio del estado en
reposo. Este rendimiento fisiolgico slo puede mantenerse si
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134
el miocardio est sano, las vlvulas funcionan con eficiencia, el

sistema de conduccin del corazn coordina la contraccin de
las cavidades y no hay incremento de la resistencia perifrica
al flujo sanguneo. La alteracin de cualquiera de estos componentes puede causar insuficiencia cardiaca.
Insuficiencia cardiaca
En la insuficiencia cardiaca, el deterioro del funcionamiento
del corazn no mantiene una circulacin adecuada para las
necesidades metablicas del cuerpo a pesar de que el volumen
sanguneo sea adecuado. El riego tisular inadecuado desemboca
en un sndrome complejo de caractersticas clnicas (tpicamente falta de aliento, fatiga, edema perifrico y pulmonar) y
afeccin de mltiples rganos (deterioro renal, disfuncin del
msculo estriado, alteraciones del intercambio de gases pulmonar y perifrico y disfuncin heptica). La insuficiencia cardiaca
genera morbilidad y mortalidad altas (deterioro de la capacidad
para hacer esfuerzo y de la calidad de vida, hospitalizaciones
recurrentes y muerte en un lapso de 1 a 10 aos, dependiendo
de la gravedad). Conforme envejecen las poblaciones occidentales, la incidencia de la insuficiencia cardiaca aumenta y ahora
es un importante problema de salud pblica.
El espectro clnico vara de disfuncin cardiaca asintomtica, pasando por reduccin de la tolerancia al ejercicio,
en la cual los mecanismos compensadores (hipertrofia ventricular, vasoconstriccin perifrica, retencin de sal y agua)
mantienen el riego de los tejidos, a un estado en el que estos
mecanismos se agotan; en reposo se observan sntomas y
signos de insuficiencia cardiaca.
Causas de la insuficiencia cardiaca
En el cuadro 6-8 se resumen las principales, que son producto de cargas excesivas para el miocardio, funcionamiento
inadecuado de ste (contraccin o relajacin), o bien una
combinacin de ambos mecanismos. Las principales causas
de la insuficiencia cardiaca varan en funcin del sitio geogrfico. En los pases occidentales, la cardiopata isqumica
y la hipertensin son con mucho las causas ms frecuentes,
mientras que en los pases en desarrollo, son ms importantes
Cuadro 6-8.
la valvulopata o los infartos del miocardio. La enfermedad

intrnseca del msculo cardiaco (cardiomiopata) es una causa frecuente de insuficiencia cardiaca.
Manifestaciones de la insuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardiaca puede ser aguda o crnica y afectar
el ventrculo izquierdo, el derecho o ambos. La insuficiencia
cardiaca aguda es ms frecuente en el infarto del miocardio
y las arritmias; las causas menos frecuentes son embolia pulmonar macroscpica, miocarditis o rotura de una cspide
valvular. En la insuficiencia cardiaca aguda grave, la disminucin notoria del gasto cardiaco se relaciona con vasoconstriccin perifrica y choque cardiognico. La insuficiencia
cardiaca crnica es producto de factores causales graduales,
principalmente CI, hipertensin arterial sistmica, disfuncin
valvular crnica o enfermedades de los pulmones con hipertensin pulmonar. Dos tercios de los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica mueren por insuficiencia de bombeo
progresiva, el resto, repentinamente, por una arritmia.
Insuficiencia del ventrculo izquierdo
Se debe sobre todo a cardiopata isqumica, en particular

infarto del miocardio, pero tambin a hipertensin sistmica
y valvulopata artica y mitral. El ventrculo insuficiente se
dilata, con lo cual se altera an ms la contraccin, tal como
se describi. Los principales datos clnicos son disnea y tos
por hipertensin venosa pulmonar, adems de edema pulmonar. El incremento de la circulacin venosa en posicin
de decbito y el de la reabsorcin de lquido del espacio
extravascular hacia la sangre exacerban de manera aguda la
insuficiencia del ventrculo izquierdo, generalmente durante
la noche (disnea paroxstica nocturna). En la insuficiencia
aguda del ventrculo izquierdo, la muerte puede sobrevenir
con rapidez por edema pulmonar agudo, que puede complicarse con choque cardiognico.
Insuficiencia del ventrculo derecho
Por lo general es consecutiva a la del ventrculo izquierdo.

Cuando este ltimo se torna insuficiente, el incremento de la
presin en la aurcula izquierda y las venas pulmonares dan
Causas de la insuficiencia cardiaca
Ventrculo izquierdo
Ventrculo derecho
Lesin miocrdica
Isquemia o infarto
Miocarditis
Cardiomiopata
Incremento de la carga de trabajo

Hipertensin pulmonar por:
insuficiencia del ventrculo izquierdo
neumopata crnica
cortocircuito de izquierda a derecha con aumento del flujo
sanguneo
tromboembolia pulmonar
enfermedad de la vlvula pulmonar y de la vlvula tricspide
Incremento en la carga de trabajo

Hipertensin sistmica
Enfermedad de la vlvula artica y de la vlvula mitral
Coartacin de la aorta
Aumento del gasto cardiaco:
Anemia
Tirotoxicosis
Lesin miocrdica
Isquemia o infarto
Miocarditis
Cardiomiopata
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2/1/09 11:40:31 PM
EL CORAZN
lugar a vasoconstriccin arteriolar pulmonar y a hipertensin

resultante de la arteria pulmonar. La hipertensin pulmonar
persistente causa hipertrofia y, en ltima instancia, insuficiencia del ventrculo derecho. La insuficiencia aislada del
ventrculo derecho generalmente se debe a enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), y pocas veces a embolia
pulmonar. Cuando el ventrculo derecho cae en insuficiencia,
se dilata; el estiramiento del anillo tricuspdeo da lugar a incompetencia valvular y dilatacin de la aurcula derecha. El
aumento de la presin venosa central resulta en congestin
venosa sistmica y edema perifrico en sitios declive.
Insuficiencia de gasto alto
Se debe al incremento de la carga de trabajo en ambos ventrculos. Las causas son tirotoxicosis, anemia y fstulas arteriovenosas. El inicio de la insuficiencia cardiaca se relaciona
con disminucin del gasto cardiaco, pero como el gasto era
anormalmente alto desde antes, incluso en insuficiencia, el
gasto absoluto puede ser normal, o incluso, mayor.
135
bula. Es inducida por el incremento de la carga de trabajo del

corazn, ya sea por ejercicio, exposicin al fro, trastornos
emocionales o una comida copiosa. La angina estable es predecible cuando aumenta el trabajo cardiaco; se debe a estenosis de uno o ms segmentos de la arteria coronaria de cuando
menos 50% del dimetro (75% del rea de corte transversal).
En el sitio de la estenosis, las placas pueden ser excntricas o,
pocas veces, concntricas (fig. 6-45). Las primeras permiten
conservar un arco de msculo liso medial, funcional, que
responde a estmulos vasomotores, de modo que podra reducirse ms el calibre de la estenosis; las placas concntricas
dan lugar a atrofia circunferencial de la media subyacente y
la consiguiente prdida de capacidad de respuesta vasomotora. Por tanto, las placas pueden producir una estenosis fija
o segmentos cuyo calibre luminal puede variar.
Cardiopata isqumica
Es la principal causa de morbilidad y mortalidad cardiacas del
mundo desarrollado. En muchos pases industrializados, incluido el Reino Unido, la mortalidad respectiva ha disminuido en
ambos sexos, especialmente en los grupos de nivel socioeconmico ms alto que han hecho cambios en su estilo de vida, entre
otros, abandono del tabaquismo. Este fenmeno contrasta con
la creciente mortalidad en los pases en desarrollo, donde casi
todas las muertes ocurren despus de los 40 aos de edad, y la
mortalidad es ms elevada en varones que en mujeres. En la
pgina 112 se analizan los factores de riesgo de la CI.
Sndromes de cardiopata isqumica (cuadro 6-9)
Angina estable.
Angina inestable.
Infarto del miocardio.
Muerte repentina.
Insuficiencia cardiaca.
Angina
Es el dolor episdico, a menudo opresivo y retrosternal, que
generalmente irradia hacia los brazos, el cuello y la mandCuadro 6-9.
Cmo se produce la cardiopata isqumica por ateroma
Evento en placa
Sndrome clnico
Placa ateromatosa con

estenosis luminal

Rotura de placa

Penetracin de sangre en
la placa

Agrandamiento repentino
de la placa con trombosis
luminal

Oclusin de la luz
Angina estable
06 Levison.indd 135
Figura 6-45. Corte histolgico de la coronaria de un paciente con angina

estable. La luz residual es una hendidura delgada excntrica. La arteria
es exageradamente estrecha a causa de una placa ateromatosa llena de
material lpido amorfo rodeada de colgeno (coloreado de verde).
La angina inestable es el inicio impredecible de dolor

retrosternal no relacionado con ejercicio, a veces de intensidad o frecuencia que va en aumento. Son dos los mecanismos patognicos, pero la mayor parte de los casos se debe
a trombosis luminar fluctuante en una estenosis coronaria
ulcerada excntrica, con reduccin adicional resultante del
calibre luminal, o incluso oclusin. En segundo lugar, un
tono vasomotor anormal puede causar espasmo coronario
y reduccin adicional del dimetro de la luz en el rea de
una placa ateromatosa excntrica. La angina inestable puede
convertirse en infarto del miocardio o provocar la muerte
repentinamente.
Infarto del miocardio
Angina inestable o muerte

repentina
Infarto agudo o muerte repentina
Hay dos tipos principales, casi todos regionales en la distribucin de una coronaria. Los infartos regionales son casi siempre
transmurales (fig. 6-46), con necrosis de espesor total de la
pared ventricular. En ms del 90% de los casos, un trombo
ocluye la coronaria que riega la regin infartada, en tanto que
en el 75% de los casos, debajo del trombo hay grietas o ulceracin de la placa ateromatosa subyacente. En la figura 6-47
se muestra la secuencia habitual de los eventos de un infarto
regional del miocardio, la cual es similar a la de la angina
2/1/09 11:40:32 PM
136
LV
LV
RV
Figura 6-46. Corte transversal del eje largo del corazn que muestra
infarto transmural del miocardio. El tejido recin infartado es el rea
sombreada. LV = ventrculo izquierdo; RV = ventrculo derecho.
RV
Figura 6-48. Infarto del miocardio, subendotelial, global. El tejido recin

infartado es el rea sombreada. LV = ventrculo izquierdo; RV = ventrculo
derecho.
enzimas lticas por clulas inflamatorias y vasospasmo local.

En el 25% de los casos sin rotura de placa detectable, los trombos oclusivos pueden ser producto de lesiones de placa ms
superficial con denudacin del endotelio y exposicin de la
membrana basal protrombtica subyacente.
El infarto subendocrdico afecta la mitad o el tercio interno de la pared ventricular (fig. 6-48). Si la mayor parte de
la circunferencia, o toda, resulta afectada, se le llama infarto
subendocrdico global. Por lo general se produce estenosis
grave de las tres coronarias principales, pero en el 75% de
los casos, durante la autopsia no se encuentran trombos. La
zona subendocrdica es propensa a lesiones de origen isqumico, particularmente en caso de hipertrofia del ventrculo
izquierdo; por tanto, la causa del infarto subendocrdico es
falta de riego por disminucin de la presin arterial, en ocasiones choque. El infarto subendocrdico puede producirse
sin arteriopata coronaria, sobre todo cuando la hipertrofia
notoria del ventrculo izquierdo se debe a estenosis artica.
El infarto transmural puede combinarse con infarto subendocrdico.
Patologa del infarto del miocardio
La distribucin de los infartos del miocardio regionales es

como sigue:
Figura 6-47. La imagen superior muestra un corte histolgico que

representa una placa ateromatosa rota que ha precipitado trombosis
luminal. En la inferior se observa el trombo propagado que provoc.
inestable, pero sin oclusin luminal. No es difcil darse cuenta

de que la angina inestable podra convertirse en un infarto. La
causa de los trastornos de la placa que conducen a oclusin
trombtica es incierta; se ha relacionado con tensin de corte,
incrementos repentinos de la presin arterial, produccin de
06 Levison.indd 136
En el 40 al 45% de los casos, los infartos anteriores abarcan

del vrtice a la pared anterior del ventrculo izquierdo,
incluida la porcin anterior del tabique interventricular
o la pared anterior adyacente del ventrculo derecho. Un
infarto anterior por lo general se debe a trombosis de la
rama descendente anterior de la coronaria izquierda.
La trombosis de la coronaria derecha (del 30 al 40% de los
casos) suele llevar a infarto inferior (o posterior) del vrtice del corazn a la pared inferior del ventrculo izquierdo;
puede afectar la cara posterior del tabique interventricular
y la inferior (posterior) del ventrculo derecho.
Ms o menos en el 15% de los casos la oclusin de la
rama circunfleja de la coronaria izquierda conduce a infarto de la pared lateral del ventrculo izquierdo.
La trombosis de la coronaria principal izquierda, o de dos
coronarias importantes, es menos frecuente, y se relaciona
con lesiones ms extensas y choque cardiognico.
2/1/09 11:40:33 PM
EL CORAZN
Aspecto macroscpico y microscpico
de los infartos del miocardio
Lesin irreversible de miocitos tras 20 min de isquemia

total.
Los cambios macroscpicos empiezan en un lapso de 15
h, y los microscpicos entre 8 y 12 horas.
Eliminacin gradual del miocardio necrtico mediante
organizacin durante uno a dos meses.
Cicatriz fibrosa mxima a los dos a tres meses.
Las lesiones irreversibles de los miocitos cardiacos se presentan al cabo de unos 20 min de isquemia total, aun cuando al
principio el msculo infartado parezca normal a simple vista
y al microscopio. Los primeros cambios macroscpicos tienen
lugar unas 15 h despus, cuando el msculo afectado se ve
plido y edematoso. Hacia las 24 a 48 h se observa ablandamiento, y el color cambia de rojo oscuro a pardo a amarillo
(fig. 6-49). Suele haber hemorragia focal, particularmente en
los bordes. Luego de tres a cuatro das, el infarto se define
ms bien por la formacin de una zona perifrica de tejido
de granulacin de color rojo (fig. 6-50). La eliminacin de los
miocitos muertos por fagocitosis y organizacin sigue avan-
137
zando, con adelgazamiento variable del rea infartada a las

tres semanas y algo de fibrosis. Hacia los tres meses, el tejido
cicatrizal se ve blanco. En el infarto transmural es frecuente la
pericarditis fibrinosa o hemorrgica. Bajo el endocardio, es casi
invariable una delgada banda subendocrdica, sobreviviente,
de miocitos; estas clulas son alimentadas por sangre de la luz
ventricular. Al cabo de varios das suelen formarse trombos
murales en la superficie endocrdica suprayacente al infarto.
En el estudio al microscopio, el tejido infartado muestra los cambios de la necrosis coagulativa luego de 8 a 12
h (fig. 6-51); unas 24 h despus, ha empezado la invasin
por polimorfonucleares, y tras algunos das, se observa en la
periferia digestin por macrfagos y organizacin con formacin de tejido de granulacin. En el transcurso de dos a tres
meses, el miocardio infartado finalmente es remplazado por
una cicatriz fibrosa. Despus, la hipertrofia del miocardio
no infartado, con agrandamiento de la cavidad, compensa la
prdida de contractilidad causada por el infarto cicatrizado,
fenmeno conocido como remodelado ventricular. Hasta en
una tercera parte de los infartos transmurales regionales, se
observa elongacin de la zona infartada, que cuando es extremo, forma un aneurisma en el 15% de los casos (fig. 6-52).
Figura 6-49. Corte transversal del corazn que muestra infarto

subendocrdico global. Adems, en la porcin anterior se observa
tambin un infarto del miocardio regional transmural.
Figura 6-51. Corte histolgico que muestra una zona de miocitos de

color rojo oscuro con necrosis coagulativa cerca de una zona de miocitos
viables coloreados de color claro, que han conservado su ncleo y sus
estriaciones citoplsmicas.
Figura 6-50. Infarto del miocardio grande a los cinco das; ntense los
cambios de color relacionados con necrosis coagulativa.
Figura 6-52. Corazn con infarto previo del miocardio que se ha

distendido para formar un aneurisma con trombo mural.
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2/1/09 11:40:35 PM
138
Datos clnicos, evolucin y resultados

El sntoma dominante es dolor retrosternal intenso que no
se alivia con reposo ni vasodilatadores y que suele durar varias horas, adems de acompaarse de nuseas, vmitos, sudoracin, debilidad y postracin. Sin embargo, no es difcil
reconocer un infarto del miocardio silencioso con pocos trastornos constitucionales o ninguno. Los registros electrocardiogrficos (ECG) ambulatorios sugieren que el 20% de los
episodios de isquemia es indoloro. El infarto del miocardio
puede confirmarse por cambios ECG caractersticos, entre
otros, ondas Q patolgicas y elevadas concentraciones sricas
de enzimas especficas para miocito cardiaco, como fosfocinasa de creatina MB, deshidrogenasa lctica 5 y troponina T,
liberadas en el suero por las clulas necrticas.
Incluso el 50% de los pacientes afectados por un infarto
agudo del miocardio fallece durante la primera semana, en
particular por fibrilacin ventricular durante las primeras
48 h. Posteriormente, la mortalidad durante el primer ao
es aproximadamente del 10%, y del 5% por ao en aos
sucesivos. La terapia tromboltica rpida, en particular si se
administra en el transcurso de 1 h, as como el tratamiento
con dosis bajas de aspirina y -bloqueador, han reducido
considerablemente la mortalidad despus a consecuencia de
un infarto; el tamao de ste tiene relacin directa con la
mortalidad.
guiente podra inducirse un bloqueo del nodo auriculoventricular (AV), si bien en la mayora de los sobrevivientes se
revierte hacia ritmo sinusal.
Insuficiencia cardiaca y choque cardiognico
La insuficiencia cardiaca aguda se produce por infartos grandes
que generalmente afectan ms del 20% de la masa de msculo
ventricular, mientras la necrosis de ms del 40% causa choque
cardiognico. Por otra parte, en cualquier momento despus
de un infarto puede aparecer insuficiencia cardiaca crnica.
Rotura ventricular
La rotura del ventrculo izquierdo es una complicacin del
infarto transmural que suele producirse en el transcurso de
los primeros 10 das, con el consiguiente hemopericardio
que resulta en muerte por taponamiento cardiaco (fig. 6-53).
Despus de las arritmias ventriculares y del choque cardiognico, es la causa ms frecuente de muerte. Tambin puede
producirse la rotura del tabique interventricular, que suscita
un defecto septal adquirido, o de un msculo papilar de la
vlvula mitral (vase la historia de caso, pgs. 139 y 140),
que precipita la insuficiencia cardiaca aguda, o la empeora.
Complicaciones
Muerte cardiaca isqumica repentina.

Arritmias.
Insuficiencia cardiaca y choque cardiognico.
Rotura ventricular.
Trombosis y tromboembolia murales.
Trombosis venosa.
Aneurisma ventricular.
Muerte cardiaca isqumica repentina
La muerte cardiaca repentina y la muerte por infarto temprano del miocardio no son sinnimas, pues slo del 25 al
50% de las vctimas reanimadas presenta un infarto demostrable en clnica, pero an as, la cardiopata isqumica es la
causa ms frecuente de muerte cardiaca repentina, por lo
general provocada por fibrilacin ventricular. Los estudios
anatomopatolgicos suelen mostrar dos grupos de pacientes,
con lesin arterial aguda, casi siempre una placa ateromatosa
rota con trombo suprayacente resultante que puede ocluir la
arteria, o con arteriopata coronaria grave con tejido cicatrizal
miocrdico e hipertrofia del ventrculo izquierdo, pero sin
un evento trombtico coronario agudo.
Arritmias
Se presentan hasta en el 80% de los pacientes con infarto
agudo del miocardio, y son la causa ms frecuente de muerte.
La fibrilacin ventricular temprana, en especial durante la
primera hora, es la causa de la mayor parte de las muertes
cardiacas repentinas. La fibrilacin ventricular que sobreviene das despus del infarto complica los infartos extensos y
se relaciona con reduccin de la supervivencia a corto y largo
plazo. El bloqueo cardiaco se relaciona con mayor mortalidad; ambas ramas del fascculo del sistema de conduccin
pueden resultar daadas por infartos anteriores, y en el si-
06 Levison.indd 138
Figura 6-53. Taponamiento cardiaco que muestra distensin

macroscpica del saco pericrdico por sangre. El pericardio ha sido
incidido para revelar una masa de sangre fresca coagulada.
Trombosis mural y tromboembolia

Las lesiones endocrdicas, la liberacin de tromboplastinas tisulares y la baja tensin de corte en un segmento no contrctil
predisponen a trombosis mural despus de un infarto agudo
del miocardio. El trombo del ventrculo izquierdo puede causar tromboembolia sistmica, con incidencia mxima entre la
segunda y la tercera semanas posteriores al infarto; a la larga,
el trombo mural acabar por organizarse. La tromboembolia
puede ser producto de aneurismas ventriculares (fig. 6-52) y
de las orejuelas auriculares, particularmente en la fibrilacin
auricular. En ocasiones, un evento tromboemblico puede
ser la primera manifestacin clnica del infarto del miocardio,
despus del cual, hasta el 30% de los pacientes sufrir una
trombosis venosa sistmica, generalmente en las venas de las
2/1/09 11:40:35 PM
EL CORAZN
6-1
HISTORIA DE CASO
piernas. Este fenmeno ha dado lugar a la tendencia actual

de movilizacin temprana; de cualquier forma, la tromboembolia pulmonar rara vez es causa de muerte.
Hasta en 20% de los sobrevivientes de infarto del miocardio transmural a largo plazo se forman aneurismas ventriculares por distensin del rea infartada con remplazo fibroso.
El trombo laminado puede ser una fuente de mbolos, en
tanto que la insuficiencia cardiaca y las arritmias ventriculares
persistentes son otras secuelas. La escisin quirrgica de un
aneurisma puede corregir los problemas.
El sndrome posinfarto (de Dressler) se caracteriza por
fiebre, incremento de la sedimentacin eritroctica, leucocitosis y derrame pericrdico y pleural, y por lo general
empieza diez semanas despus del infarto, aunque en ocasiones pasa ms tiempo; probablemente la causa sea autoinmunitaria.
139
Causas poco frecuentes de cardiopata

isqumica e infarto del miocardio
Se incluyen, entre otras, anomalas congnitas de las coronarias, diseccin artica, arteritis coronaria, embolia de las vegetaciones de endocarditis infecciosa y radiacin teraputica
que provoca lesiones de la arteria coronaria, si bien hasta en
el 3% de los pacientes con un infarto del miocardio probado, la angiografa revela coronarias normales. Estos pacientes tienden a ser jvenes, casi siempre del sexo femenino, y
carecen de los factores de riesgo habituales para ateroma,
excepto tabaquismo. En algunos casos se observa trombosis
en arterias sin datos de ateroma por causa desconocida. En
ocasiones se diagnostica espasmo coronario. Siempre debe
tomarse en consideracin el consumo de cocana y de frmacos o drogas simpatomimticos.
Una mujer de 53 aos de edad se present con dolor retrosternal opresivo irradiado hacia el cuello y relacionado
con falta de aliento; fue hospitalizada, y un electrocardiograma (ECG) sugiri infarto agudo del miocardio. Se
administraron opioides para aliviar el dolor, aspirina y un
bloqueador; posteriormente, la tromblisis se logr por
medio de estreptocinasa por va intravenosa. El estado
de la paciente se estabiliz, y durante los das siguientes, mediante estudios seriados de enzimas plasmticas se
confirm el infarto del miocardio. Al sexto da present
falta de aliento repentina con taquipnea relacionada. La
auscultacin revel crepitaciones y un soplo pansistlico
fuerte. En la radiografa de trax (fig. 6-54) se observ
moteado lineal fino en los campos pulmonares que se diagnstico como edema pulmonar agudo por insuficiencia del
Figura 6-55. Interior del ventrculo derecho que muestra la vlvula

artica en la parte superior y la superficie posterior de la hojuela anterior
de la vlvula mitral. La cabeza del msculo papilar infartado se ha roto y
la avulsin de las cuerdas tendinosas fijas caus incompetencia mitral.
Figura 6-54. Radiografa de trax que muestra agrandamiento del
corazn por insuficiencia cardiaca. Hay opacidades lineales en ambos
campos pulmonares debido a edema pulmonar producido por
insuficiencia del ventrculo izquierdo. Las derivaciones ECG tambin son
visibles.
06 Levison.indd 139
2/1/09 11:40:37 PM
6-1
HISTORIA DE CASO
140
ventrculo izquierdo. A pesar del tratamiento expedito

con morfina, aminofilina y diurticos, el estado de la paciente se deterior con rapidez y la mujer falleci justo
despus de una ecocardiografa urgente. En la figura 6-55
se muestra el interior del ventrculo izquierdo en la autopsia; ntese la ruptura y avulsin completa de la cabeza
de un msculo papilar.
En resumen, la mujer sufri un infarto del miocardio, y a pesar del tratamiento apropiado, despus present insuficiencia aguda del ventrculo izquierdo que la
llev rpidamente a la muerte debido a incompetencia
repentina de la vlvula mitral por ruptura del msculo
papilar. Hay tres sitios de ruptura; la de pared libre causa
taponamiento cardiaco, la septal, un defecto adquirido
del tabique interventricular en el que puede colocarse un

parche por medios quirrgicos, y la del msculo papilar.
La avulsin de la cabeza de un msculo papilar genera
insuficiencia aguda del ventrculo izquierdo por incompetencia mitral repentina producto del escape por la parte
no apoyada de las cspides. La rotura del cuerpo de un
msculo papilar resulta en choque cardiognico porque
una cspide mitral entera, sin apoyo, suprime la funcin
de la vlvula mitral.
Miocarditis
Puntos clave
Inflamacin y lesiones del miocardio.
Las causas son muchas, pero la infeccin viral es la ms
frecuente.
Generalmente se resuelve por completo.
Rara vez progresa a cardiomiopata dilatada.
La miocarditis se define como inflamacin del miocardio,
excluida la reaccin inflamatoria aguda del infarto del mio-
Cuadro 6-10.
Infecciosas
cardio. Las causas principales son infeccin, toxinas y frmacos, y reaccin de hipersensibilidad. En el cuadro 6-10
se mencionan las principales causas de estas tres categoras.
Si bien algunos casos son idiopticos, el diagnstico clnico
se efecta con base en el antecedente de inicio repentino de
sntomas parecidos a los de gripe, fiebre, frecuencia de pulso
desproporcionada para la temperatura, insuficiencia cardiaca
que avanza rpidamente y arritmias, en individuos previamente en buena forma fsica, sin datos de otra enfermedad,
en especial neumona. El diagnstico se puede confirmar mediante biopsia cardiaca que demuestra infiltrado inflamatorio
en el miocardio que daa los miocitos.
Causas de la miocarditis
Virus
Coxsackie A y B
Ecovirus
Gripe A y B
Virus de Epstein-Barr
Citomegalovirus
Herpes simple
Virus que causan miocarditis sola o como principal caracterstica

clnica
Virus que muy frecuentemente causan enfermedades sistmicas

con miocarditis como posible componente
Varicela zoster
Parotiditis
Sarampin
Virus sincitial respiratorio
Virus de la poliomielitis
Virus de la hepatitis A
Bacterias
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Otros microorganismos
Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas)
Toxoplasma gondii
Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme)
Enfermedad de Weil
Trichinella spiralis
Hongos
(Contina)
06 Levison.indd 140
2/1/09 11:40:37 PM
EL CORAZN
Cuadro 6-10.
141
(Continuacin)
Exotoxinas bacterianas
Difteria
Tifoidea
Frmacos txicos
Fluorouracilo
Arsnico
Antimonio
Litio
Fenotiazinas
Reaccin de
hipersensibilidad
farmacolgica
Penicilina
Metildopa
Estreptomicina
Sulfonilureas
Tetraciclina
Varios
Fiebre reumtica aguda

Enfermedades del tejido conectivo
Lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide
Rechazo de aloinjerto cardiaco

Sarcoidosis (miocarditis granulomatosa)
Miocarditis de clulas gigantes (miocarditis de Fiedler)
Idiopticas
6-3
TIPOS DE MIOCARDITIS
Miocarditis viral
El virus ms frecuentemente implicado es el coxsackie B, si
bien persisten las controversias respecto del nmero exacto
de casos a que da lugar. Muchas enfermedades virales pueden
relacionarse con miocarditis (cuadro 6-10), que por lo general
es un componente menor de la enfermedad; la recuperacin
completa es la regla. No obstante, en algunos casos se producen dao grave e insuficiencia cardiaca mortal. Los adultos
jvenes, en especial varones, son los ms afectados, aunque
ningn grupo de edad est exento, ni siquiera los lactantes.
En algunos pacientes que presentan cardiomiopata dilatada
suelen encontrarse antecedentes de miocarditis viral. La inmunosupresin predispone a miocarditis por citomegalovirus.
En el estudio histolgico se observa infiltracin del miocardio
por clulas mononucleares (fig. 6-56), predominantemente
linfocitos y macrfagos, adems de lesiones en los miocitos
en ausencia de fibrosis o hipertrofia de los miocitos sobrevivientes. En la miocarditis por citomegalovirus se observan
inclusiones intracelulares caractersticas (cap. 19).
Miocarditis supurativa
La septicemia o piemia por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes puede dar por resultado formacin de abscesos o infeccin diseminada con necrosis, respectivamente.
La endocarditis infecciosa da lugar a abscesos miocrdicos
06 Levison.indd 141
Figura 6-56. Corte histolgico del miocardio que muestra un foco de

miocarditis linfoctica.
de dos maneras, por fragmentos de vegetaciones infectadas

que forman mbolos hacia las coronarias o por la infeccin
de un microorganismo virulento que se propaga directamente de las lesiones valvulares al miocardio.
Miocarditis por protozoarios

Trypanosoma cruzi suele causar miocarditis aguda (enfermedad de Chagas), y es causa importante de morbilidad y mortalidad cardiacas en Sudamrica. La infeccin crnica da lugar
a agrandamiento del corazn, formacin de tejido cicatrizal
ventricular e insuficiencia cardiaca que empeora, a menudo
con bloqueo cardiaco. Toxoplasma gondii se encuentra en todo
2/1/09 11:40:37 PM
142
el mundo, pero, en clnica, slo causa afecciones miocrdicas

importantes en sujetos inmunosuprimidos.
Miocarditis txica
Los agentes mencionados en el cuadro 6-10 actan de manera directa en el miocardio y producen muerte focal de
miocitos con respuesta inflamatoria secundaria que consta,
principalmente, de macrfagos con polimorfos y algunos
linfocitos. La magnitud de las lesiones txicas inducidas
por frmacos se relaciona con la dosis, y es acumulativa. Si
el individuo sobrevive, se cura, y se forma tejido cicatrizal
focal. En ocasiones se produce cardiomiopata dilatada, en
especial con las antraciclinas. En la actualidad, la difteria
rara vez causa miocarditis txica en los pases desarrollados
por los programas de inmunizacin ya establecidos.
Miocarditis por hipersensibilidad

En la miocarditis por hipersensibilidad inducida por frmacos, la inflamacin miocrdica ocurre poco despus de que
se administra el medicamento. Esta respuesta inflamatoria
a menudo incluye grandes cantidades de eosinfilos pero, a
Cardiomiopatas
Constituyen un grupo de padecimientos en que las anormalidades primarias son enfermedad y disfuncin miocrdica
crnica que no son producto de sobrecarga de presin y volumen (con lo cual se excluyen la cardiopata hipertensiva,
la valvular y la congnita) ni de enfermedades cardiacas de
origen isqumico. La clasificacin ms ampliamente aceptada se basa en el tipo de anormalidad de la estructura y el
funcionamiento ventriculares observados en clnica, a saber,
cardiomiopata dilatada, hipertrfica y restrictiva.
diferencia de la miocarditis txica, son pocas las lesiones de

miocitos, aunque puede haber inflamacin de las paredes de
los vasos sanguneos intramiocrdicos. La miocarditis generalmente se resuelve con rapidez y un mnimo de fibrosis al
suspenderse el frmaco perjudicial. Por otra parte, tambin
puede complicar la artritis reumatoide y el lupus eritematoso
sistmico, pero rara vez produce una enfermedad grave. La
fiebre reumtica aguda se aborda ms adelante (pg. 144).
Miocarditis idioptica
En la sarcoidosis y la miocarditis de clulas gigantes idioptica se observan granulomas y clulas gigantes en el miocardio,
y si bien en la sarcoidosis menos del 5% de los pacientes
resulta con afeccin cardiaca diagnosticada en clnica, en la
autopsia pueden encontrarse granulomas en el corazn hasta
en el 58% de los pacientes. La afeccin del miocardio suele
provocar una deformacin de tejido cicatrizal ventricular adyacente a la formacin del granuloma. La miocarditis de clulas gigantes produce reas de necrosis y una reaccin inflamatoria relacionada que comprende macrfagos, eosinfilos
y clulas gigantes producto de macrfagos. Puede producirse
insuficiencia cardiaca y muerte repentina; se desconocen las
causas de la miocarditis de clulas gigantes.
Cuadro 6-11.
Idioptica
Posinflamatoria Casi siempre viral, pero incluye proto(miocardtica) zoarios y bacterias
Gentica
Ligada al sexo
Nutricional
Metablica
06 Levison.indd 142
Desnutricin proteica grave

Deficiencia de selenio o tiamina
Puntos clave
Se dilatan las cuatro cavidades cardiacas (figs. 6-57 y 6-58), la

pared ventricular suele adelgazarse y los ventrculos a menudo
tienen trombos murales. Se observa deterioro general grave
de la contraccin. La cardiomiopata dilatada (DCM) es la
etapa terminal de diversos fenmenos adversos para el mio-
Con o sin miopata de msculo estriado

Relacionada con errores congnitos del
metabolismo, p. ej., deficiencia de carnitina
o hemocromatosis
Cardiomiopata dilatada
Dilatacin de las cuatro cavidades propia de insuficiencia cardiaca total.

El funcionamiento sistlico es inadecuado.
La DCM es la etapa terminal de muchos fenmenos
adversos para el miocardio.
Anatoma patolgica: distensin, hipertrofia y lesiones
de miocitos, fibrosis difusa.
Causas de la cardiomiopata dilatada
Enfermedad endocrina, p. ej., diabetes,

hipoparatiroidismo, feocromocitoma
Uremia
Txica
Alcohol, frmacos, p. ej., quimioterpicos,

en especial doxorrubicina
Metales pesados, p. ej., plomo, cobalto,
arsnico
Relacionada
con el parto
cardio (cuadro 6-11), la mayor parte de los cuales se incluye

en el grupo idioptico, que disminuir a medida que la causa
de la DCM se defina con mayor precisin en cada paciente.
Se desconoce qu proporcin se deriva de miocarditis viral
crnica. Son muchas las causas genticas de la quinta parte
2/1/09 11:40:38 PM
EL CORAZN
143
de los casos hereditarios; las miopatas de msculo estriado,

como la distrofia miotnica y la distrofia de Duchenne/Becker
han sido ya definidas como causa de DCM. Por otra parte,
cada vez son ms las mutaciones de genes implicadas en la
cadena respiratoria que se detectan en la DCM. En el estudio
al microscopio puede observarse hipertrofia de miocitos, vacuolacin y prdida miofibrilar con fibrosis intersticial difusa
e inflamacin crnica focal, en diferentes proporciones, pero
estos cambios no son especficos de la DCM (fig. 6-59).
Cardiomiopata hipertrfica
Puntos clave
Figura 6-57. Corazn enormemente agrandado que muestra una forma
globular notoria en la cardiomiopata dilatada.
Figura 6-58. Ecocardiografa que muestra dilatacin de las cuatro

cavidades cuyas paredes se han adelgazado.
Figura 6-59. El miocardio de la cardiomiopata dilatada muestra

vacuolizacin de miocitos y fibrosis difusa.
06 Levison.indd 143
Causa muerte repentina.

Hipertrofia del ventrculo izquierdo (por lo general
asimtrica), que afecta especialmente el tabique interventricular.
Disfuncin diastlica y sistlica.
Muchos casos se deben a mutaciones del gen que codifica para la protena contrctil del miocito, en especial
la cadena pesada de miosina.
Anatoma patolgica: hipertrofia y desarreglo de miocitos, fibrosis difusa variable.
La cardiomiopata hipertrfica por lo general provoca muerte
repentina en adultos jvenes, pero puede presentarse a cualquier edad, con ataques sincopales, angina o disnea; se sabe de
casos de atletas. Generalmente se diagnostica por ecocardiografa, siendo su principal caracterstica la hipertrofia del ventrculo
izquierdo, sin dilatacin de la cavidad. La hipertrofia puede ser
simtrica o asimtrica (fig. 6-60); esta ltima suele predominar
en el tabique interventricular. El ventrculo derecho, en particular la pared anterior del tracto de salida, tambin resulta
afectado en muchos casos. Las anormalidades funcionales resultantes son disfuncin diastlica caracterizada por reduccin de
la adaptabilidad ventricular y del llenado diastlico; obstruccin
variable del tracto de salida del ventrculo izquierdo por contacto entre la cspide anterior de la vlvula mitral y el tabique
interventricular hipertrofiado durante la sstole, as como disfuncin de la vlvula mitral, incluida regurgitacin.
Figura 6-60. Ventrculo izquierdo muy hipertrofiado en la cardiomiopata

hipertrfica con algo de hipertrofia asimtrica.
2/1/09 11:40:39 PM
144
por la formacin en el miocardio de una capa difusa de tejido

denso, de color blanco, compuesto en su mayor parte de fibras
elsticas con disposicin paralela, por lo general en la aurcula
y el ventrculo izquierdo; suele relacionarse con anormalidades
cardiacas congnitas, como estenosis artica o mitral congnita.
Se ha sugerido que la fibroelastosis endomiocrdica simplemente es una reaccin a otras enfermedades cardiacas en etapas tempranas de la niez, ms que una enfermedad independiente.
Cardiopata amiloide
Figura 6-61. Foco de miocitos hipertrofiados anormales en la

cardiomiopata hipertrfica. La disposicin irregular denota desarreglo que
se relaciona con fibrosis intersticial.
La enfermedad se debe a mutaciones hereditarias o espontneas en genes que codifican para protenas del filamento
contrctil de miocito; aproximadamente el 50% de los pacientes tiene anormalidades en el gen del cromosoma 14, el
cual codifica para la cadena pesada de la miosina cardiaca. Las
mutaciones de la miosina que causan el mayor cambio de la
carga molecular dan lugar a manifestaciones clnicas ms graves; otras parecen relativamente benignas y se relacionan con
un lapso de vida normal. En una sola familia con una mutacin
idntica, suele haber notables diferencias en el fenotipo, de
modo que otros genes polimrficos, como los que codifican
para la enzima convertidora de angiotensina, tambin influyen
en la hipertrofia de los miocitos. Asimismo, se ha observado
que las mutaciones de los genes que codifican para la troponina
T y la propiomiosina, ambas protenas fibrilares de sarcmero
de miocito, producen cardiomiopatas hipertrficas.
El estudio al microscopio muestra una hipertrofia de
miocitos con disposicin de stos en espiral, que se conoce
como desarreglo (fig. 6-61), atribuible a su contenido de
filamentos contrctiles anormales. El grado de formacin
de tejido cicatrizal miocrdico es variable.
Cardiomiopata restrictiva
Es la forma menos frecuente; los dos subtipos principales son
fibrosis endomiocrdica y fibroelastosis endocrdica. En ambas, la fibrosis produce relajacin diastlica anormal con trastornos del llenado diastlico y disfuncin diastlica progresiva
resultante. Tambin se observa disfuncin sistlica variable.
En la fibrosis endomiocrdica, se produce fibrosis del endocardio y del miocardio subyacente de los tractos de entrada
de uno de los ventrculos, o de ambos, que restringe la contraccin ventricular. La fibrosis tambin afecta a los msculos papilares y las cuerdas tendinosas que resultan en incompetencia
de la vlvula mitral, la tricspide o ambas, adems de posible
embolia de trombos murales. Se produce en los trpicos y
en zonas templadas del mundo. La eosinofilia notoria es frecuente, y se supone que este tipo de fibrosis se debe a lesiones
del endomiocardio por eosinfilos activados circulantes que
liberan protenas bsicas de grnulos eosinfilos.
La fibroelastosis endomiocrdica es causa frecuente de insuficiencia cardiaca progresiva en lactantes y nios de corta edad
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Cualquiera de los tipos conocidos de amiloide puede depositarse en el miocardio y causar disfuncin cardiaca restrictiva, de tal forma que el ventrculo izquierdo no crece, o se
agranda. El amiloide depositado en el intersticio que rodea
a los miocitos causa atrofia y prdida progresiva de miocitos,
de modo que se deteriora la funcin ventricular; tambin
pueden resultar afectados los vasos intramiocrdicos. La frecuencia del depsito de amiloide aumenta despus de los
70 aos de edad, ya sea que este amiloide cardiaco senil se
limite a las aurculas o afecte tambin los ventrculos.
Cardiopata reumtica
Fiebre reumtica aguda
Es una enfermedad multisistmica aguda cuyas principales lesiones ocurren en el corazn, las articulaciones y los tejidos subcutneos. Aparece dos a cuatro semanas despus de un ataque de
faringitis estreptoccica, con incidencia mxima entre los 5 y los
15 aos de edad. Los sntomas pueden ser leves, pero generalmente se producen fiebre, taquicardia, malestar general y artralgia migratoria; las articulaciones afectadas suelen estar hinchadas.
No hay una prueba especfica para la fiebre reumtica, pero por
lo general se observan ESR alta, anemia, leucocitosis leve y aumentos en la titulacin de los anticuerpos estreptoccicos, como
la antiestreptolisina O (ASO). La incidencia de esta enfermedad
ha disminuido mucho en los pases desarrollados, probablemente
como consecuencia de mejores condiciones de vida y el uso de
antibiticos; como quiera que sea, an es frecuente en partes
de frica, India, Oriente Medio y Sudamrica.
La fiebre reumtica resulta en pancarditis, y esta lesin
miocrdica difusa puede provocar insuficiencia cardiaca
durante la enfermedad aguda, y en ocasiones conduce a la
muerte, pero casi siempre se recupera totalmente la funcin
miocrdica. Las lesiones valvulares son indetectables en clnica durante la etapa aguda de la enfermedad, aunque puede
haber datos de incompetencia mitral secundaria a dilatacin
del ventrculo izquierdo. La invalidez subsiguiente se debe
a lesiones crnicas de las vlvulas cardiacas. La formacin
de tejido cicatrizal produce deformacin permanente, que
tarda en formarse un mnimo de 10 aos despus del primer
ataque y que a menudo conduce a insuficiencia cardiaca crnica. La fiebre reumtica tiende a recurrir luego de ataques
subsiguientes de faringitis estreptoccica, y cada recurrencia
incrementa el riesgo de enfermedad valvular grave.
Patologa de la fiebre reumtica aguda
Puntos clave
Pancarditis: endocarditis, miocarditis y pericarditis.
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EL CORAZN
La endocarditis crnica puede dar lugar a valvulopata

reumtica crnica.
La miocarditis puede causar arritmias, insuficiencia
cardiaca y, rara vez, la muerte.
En general, la pericarditis fibrinosa aguda no causa efectos importantes a largo plazo.
La endocarditis comprende edema difuso y un infiltrado

inflamatorio leve, pero es ms importante que se forman
vegetaciones trombticas pequeas a lo largo de las lneas
de aposicin de las cspides valvulares, particularmente en
la vlvula mitral, as como en las cuerdas tendinosas. Las
vegetaciones son ssiles, constan principalmente de plaquetas
y no dan lugar a mbolos sistmicos. Estos primeros cambios van seguidos de la organizacin de las vegetaciones y
el consiguiente engrosamiento fibroso y la vascularizacin
de las cspides. La unin fibrosa entre bordes de cspides
adyacentes empieza en las comisuras, con engrosamiento,
acortamiento y fusin de las cuerdas tendinosas. La lesin
valvular se agrava con ataques agudos recurrentes, fibrosis y
deformidad progresivas.
La miocarditis se caracteriza por la formacin de pequeos granulomas de clulas gigantes, llamados cuerpos de
Aschoff, en el tejido conectivo del miocardio, especialmente
en la aurcula y el ventrculo izquierdos. Con el tiempo, stos sanan y dejan pequeas cicatrices focales. La pericarditis
fibrinosa aguda suele relacionarse con un derrame seroso;
generalmente es transitoria y, aun cuando puede provocar
fibrosis y adherencias pericrdicas, no suele haber secuelas
graves a largo plazo.
Cambios en otros tejidos
145
Valvulopata reumtica crnica
Puntos clave
Provoca la fusin de las comisuras de las cspides de
vlvula, as como fibrosis y calcificacin de cspide.
Se observa estenosis o regurgitacin de vlvula, o ambas.
La vlvula mitral y la artica son las afectadas con mayor frecuencia.
Predispone a endocarditis infecciosa.
La valvulopata crnica aparece incluso 30 aos despus de una
fiebre reumtica aguda; cuando la fiebre reumtica se present
durante la niez y si los ataques son repetitivos, el riesgo de
enfermedad valvular crnica es mayor. En casos graves la valvulopata suele hacerse presente al final de la niez, especialmente
en pases en desarrollo; hasta en el 30% de los casos agudos las
lesiones valvulares crnicas conducen a insuficiencia cardiaca.
Los datos anatomopatolgicos de la valvulopata reumtica crnica son fusin de comisuras, fibrosis de cspide con
retraccin, que reduce el rea de la cspide, y calcificacin
de sta; estos cambios dan lugar a todas las permutaciones
de estenosis o regurgitacin valvulares, o ambas (fig. 6-62).
Es caracterstico que resulte afectada ms de una vlvula
con una mezcla de anormalidades funcionales. Aproximadamente en el 50% de los casos se observa afeccin mitral y
artica (fig. 6-67, pg. 150), y ms o menos en el 25% slo
afectacin mitral; en el 15% de los casos resultan afectadas
todas las vlvulas. El aumento de la tensin hemodinmica
probablemente explique la susceptibilidad de las vlvulas
mitral y artica; las vlvulas del hemicardio derecho rara vez
son las nicas afectadas. La valvulopata reumtica crnica
predispone a endocarditis infecciosa (pg. 149).
Sinovitis.
Ndulos subcutneos.
Exantemas cutneos.
Encefalitis y corea.
Las articulaciones muestran sinovitis leve, a veces acompaada por derrames. Aparecen ndulos subcutneos en las
prominencias seas de los brazos y las piernas, casi siempre
en la superficie extensora del codo; dichos ndulos suelen
medir de 1 a 2 cm de dimetro, son indoloros y semejan
cuerpos de Aschoff grandes. Por otra parte, pueden presentarse diversos exantemas cutneos eritematosos, siendo el
ms frecuente el eritema marginado, as como encefalitis
leve que causa corea. Estas manifestaciones pueden aparecer
durante el ataque agudo de fiebre reumtica o de manera
independiente.
Patogenia
La fiebre reumtica aguda se presenta despus de una infeccin farngea por Streptococcus pyogenes del grupo A de
Lancefield ms o menos en el 3% de los afectados. En casos
letales, el microorganismo no se encuentra en el corazn y
la pancarditis no se debe a toxinas estreptoccicas. La fiebre
reumtica aguda es una reaccin inmunolgica que implica tanto inmunidad mediada por clulas como anticuerpos
contra antgenos estreptoccicos que muestran reacciones
cruzadas con antgenos miocrdicos.
06 Levison.indd 145
Figura 6-62. Vlvula mitral con acortamiento y engrosamiento graves de

las cspides, as como acortamiento y fusin de las cuerdas tendinosas.
Cardiopata valvular
Las anormalidades de las vlvulas cardiacas pueden ser congnitas o adquiridas. En muchos pases en desarrollo, la fiebre reumtica aguda an es la principal causa de cardiopata
valvular adquirida, pero en casi todos los pases industrializa-
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146
dos, la importancia de otras lesiones valvulares ha aumentado

conforme la fiebre reumtica aguda ha ido desapareciendo. La
valvulopata reumtica crnica ahora es ms comn en los grupos de edad avanzada. Cualquier anormalidad de las vlvulas
cardiacas incrementa el riesgo de endocarditis infecciosa.
La reduccin importante del tamao del orificio valvular
(estenosis) aumenta la carga de presin en la cavidad precedente. Si no se cierra por completo (incompetencia), se produce
regurgitacin de sangre, que incrementa la carga de volumen en
ambos lados de la vlvula. Es probable que siendo grave uno u
otro defecto, cause insuficiencia cardiaca. Las lesiones valvulares
se diagnostican y evalan principalmente con ecocardiografa y
ultrasonografa Doppler. La reparacin o el remplazo quirrgico
producen buenos resultados en el paciente idneo.
Patologa de vlvulas cardiacas individuales
Vlvula mitral
El funcionamiento de la vlvula mitral depende de la eficiencia

mecnica de sus cspides, cuerdas y msculos papilares, de
la flexibilidad y el tamao del anillo valvular fibroso, y de la
suficiencia de la contraccin del ventrculo izquierdo, que en
circunstancias normales disminuye a la mitad el rea del orificio durante la sstole. Cada cspide consta de una placa fibrosa
central cubierta en ambos lados por tejido conectivo subendotelial laxo; normalmente las cspides son avasculares.
Estenosis mitral (figs. 6-62 y 6-63)
Puntos clave
Casi siempre se debe a fiebre reumtica.

Hay dilatacin, fibrilacin y trombosis auriculares.
Lleva a hipertensin venosa y edema pulmonares.
La hipertensin arterial pulmonar causa hipertrofia e
insuficiencia del ventrculo derecho.
La cardiopata reumtica causa la mayor parte de los casos de

estenosis mitral; en ocasiones se observan lesiones similares
en pacientes con lupus eritematoso sistmico (pgs. 26 y 27).
En la enfermedad reumtica crnica, los cambios antes descritos llevan a fusin de la cspide, que conlleva a la formacin de un diafragma fibroso con un orificio central en forma
Figura 6-63. La vlvula mitral, la artica y la tricspide visualizadas a

travs de la aurcula. Se observa estenosis mitral y estenosis artica grave.
06 Levison.indd 146
de hendidura oval, cuya rea depende de la extensin de la

fusin de las cspides, as como de su rigidez. La estenosis
pura se produce cuando el diafragma es delgado y flexible.
El engrosamiento y la rigidez severos suelen provocar una
combinacin de estenosis e incompetencia.
La estenosis mitral da por resultado hipertrofia y dilatacin auricular, a menudo acompaadas de fibrilacin auricular. La trombosis suele ocurrir en la aurcula izquierda, empezando en el apndice, lo cual puede causar embolia sistmica,
por ejemplo, con infarto cerebral. La hipertensin venosa y
el edema pulmonares causan disnea y tos persistente. Los
ataques de edema pulmonar agudo se desencadenan con el
ejercicio y sobreviene disnea paroxstica nocturna. La hemoptisis leve se debe a hemorragia proveniente de capilares
pulmonares ingurgitados. La hipertensin venosa pulmonar
provoca un aumento del tono e hipertrofia del rbol arterial
pulmonar que resulta en hipertensin pulmonar, hipertrofia
del ventrculo derecho e insuficiencia del hemicardio derecho. En la estenosis mitral pura, el ventrculo izquierdo es
de tamao normal o ms pequeo.
Insuficiencia mitral
Puntos clave
Las causas son posreumtica, endocarditis infecciosa,
vlvula mitral inestable, enfermedad del msculo papilar, dilatacin del anillo de la vlvula.
Provoca hipertrofia compensadora del ventrculo izquierdo.
Trastornos de funcionamiento e insuficiencia del ventrculo izquierdo.
En el cuadro 6-12 se enumeran las principales causas de
incompetencia mitral, que pueden dividirse en tres grupos
principales.
Lesiones de las cspides y las cuerdas valvulares
La formacin de tejido cicatrizal posinflamatoria de la vlvula
mitral suele observarse despus de endocarditis reumtica o
infecciosa y, si es grave, mantendr las cspides parcialmente
abiertas. El incremento de la rigidez y la fusin de las cspides a
menudo dan lugar a una combinacin de estenosis e incompetencia; la incompetencia pura es poco comn. La incompetencia mitral repentina en la endocarditis infecciosa es resultado
de perforacin de las cspides o rotura de las cuerdas.
El sndrome de vlvula mitral inestable o de prolapso de
cspide de la vlvula mitral adquiere importancia a medida
que declina la incidencia de la enfermedad cardiaca reumtica,
y es incluso menor en el 15% de las mujeres y el 3% de los varones, si bien aumenta conforme avanza la edad. Las cspides
y las cuerdas valvulares se distienden y estas ltimas se pueden
romper por degeneracin mixoide del centro de tejido fibroso
denso. Durante la sstole ventricular, la tensin de las cspides
valvulares se reduce y las cuerdas se tensan bruscamente con
un chasquido sistlico audible. Parte de una de las cspides, o
las dos completas, sobresalen hacia la aurcula. El chasquido va
seguido de un soplo sistlico por la regurgitacin. En la autopsia, las cspides semejan un domo con el abultamiento hacia
la aurcula (fig. 6-64). En general, la incompetencia es leve,
a menos que una o ms de las cuerdas se rompa. La vlvula
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EL CORAZN
Cuadro 6-12.
Causas de la insuficiencia mitral
Enfermedad de cspide
Fibrosis y contraccin
Estiramiento
Perforacin
Enfermedad reumtica, lupus

eritematoso sistmico (raro)
Vlvula mitral inestable, sndrome de Marfan
Enfermedad de la cuerda
tendinosa
Acortamiento o fusin
Distensin
Ruptura
Enfermedad reumtica
Vlvula mitral inestable, sndrome de Marfan
Vlvula mitral inestable, endocarditis infecciosa
Enfermedad de msculo
papilar
Infarto y ruptura
Formacin de tejido
cicatrizal
Cardiopata isqumica
Cardiopata isqumica
Enfermedad de anillo
valvular
Dilatacin
Calcificacin
Ventrculo izquierdo dilatado e

insuficiente, sndrome de Marfan, vlvula mitral inestable
Edad avanzada
147
lesin de origen isqumico tambin conlleva la formacin de tejido cicatrizal en el msculo papilar y disfuncin de este ltimo.
La dilatacin de la vlvula mitral por lo general se debe a dilatacin de un ventrculo izquierdo insuficiente
Rara vez ocurre como evento primario, por ejemplo, en el
sndrome de Marfan.
La incompetencia de la vlvula mitral permite la regurgitacin de sangre hacia la aurcula izquierda durante la sstole
ventricular, de modo que la aurcula izquierda se distiende. El
volumen adicional de sangre regresa libremente al ventrculo
izquierdo durante la distole ventricular, de modo que la distensin del ventrculo izquierdo por la carga de volumen adicional
provoca contracciones ms enrgicas. Cuando la incompetencia
mitral es gradual, hay tiempo para que el ventrculo izquierdo
se hipertrofie y, a menos que el escape sea grave, le permite
expulsar la cantidad normal de sangre hacia la aorta. Sin embargo, se reduce el volumen sistlico eficaz mximo, igual que
la tolerancia al ejercicio; los sntomas de presentacin suelen
ser fatiga y debilidad. Los ataques de edema pulmonar agudo
con disnea de esfuerzo y nocturna son mucho menos frecuentes
que en la estenosis mitral. Aun cuando la fibrilacin auricular es
comn, la trombosis de la aurcula izquierda y los fenmenos
emblicos ocurren menos a menudo que en la estenosis mitral.
Con el tiempo, el incremento de la carga de volumen lleva a
insuficiencia del ventrculo izquierdo, y conforme sus contracciones se debilitan y se acumula sangre residual, la presin en
la aurcula izquierda aumenta, de modo que podran producirse hipertensin venosa y edema pulmonar. La muerte suele
ser producto de insuficiencia del ventrculo izquierdo, pero en
algunos pacientes, la hipertensin venosa pulmonar lleva a hipertensin de la arteria pulmonar, hipertrofia del ventrculo
derecho e insuficiencia de este ltimo.
En la incompetencia mitral aguda, el ventrculo izquierdo
es incapaz de compensar y pronto aparece la insuficiencia.
La aurcula izquierda no se puede dilatar con rapidez para
adaptarse al volumen de sangre adicional que entra, de tal
suerte que la presin se incrementa rpidamente y se produce hipertensin venosa y edema pulmonar grave.
Vlvula artica
Estenosis crtica
Puntos clave
Figura 6-64. Vlvula mitral inestable vista a travs de la aurcula que muestra
cspides blandas engrosadas y distendidas, abultadas hacia la aurcula.
mitral inestable puede complicar el sndrome de Marfan, la

osteognesis imperfecta o el seudoxantoma elstico. Cuando
es grave, tambin resulta afectada la vlvula artica.
Isquemia del msculo papilar
La prdida de contractilidad de un msculo papilar como resultado de isquemia provoca incompetencia mitral porque permite
el prolapso de la cspide hacia la aurcula. Despus de un infarto
del miocardio, la rotura de un msculo papilar infartado puede
causar incompetencia repentina y grave, con insuficiencia del
ventrculo izquierdo que conduce rpidamente a la muerte. La
06 Levison.indd 147
Las principales causas son estenosis artica calcificada,

idioptica, y cardiopata reumtica.
Hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo.
El riego coronario inadecuado desemboca en sncope y
angina.
Riesgo importante de muerte cardiaca repentina.
A la larga se produce insuficiencia del ventrculo izquierdo.
En Reino Unido, casi dos terceras partes de los casos se deben
a estenosis artica calcificada, y en pacientes de menos de 70
aos de edad casi todas son vlvulas bicspides congnitas calcificadas (fig. 6-65). La endocarditis reumtica explica alrededor
del 20% de los casos, 5% se debe a otras anormalidades congnitas, y el 10% restante carece de una causa identificable.
2/1/09 11:40:42 PM
148
Cuadro 6-13.
Causas de la incompetencia artica
Enfermedad de cspide
Fibrosis, calcificacin y
contraccin
Distensin
Perforacin
Enfermedad del manguito
artico
Dilatacin inflamatoria
Figura 6-65. Dos vlvulas articas extirpadas quirrgicamente por
estenosis artica calcificada, fenmeno ocurrido prematuramente porque
las vlvulas fueron bicspides congnitas.
En la valvulopata artica posreumtica las cspides se engrosan y vascularizan, adems de tornarse rgidas y fusionarse
parcialmente. La estenosis por lo general se combina con incompetencia, y en ms del 90% de los casos tambin resulta
afectada la vlvula mitral. Por el contrario, la estenosis artica
calcificada generalmente se relaciona con vlvula mitral normal
y se presenta como estenosis, normalmente sin incompetencia
grave. Los cambios en la estenosis artica calcificada constituyen
una exageracin de los observados a edad avanzada, las cspides
se engrosan y se tornan fibrticas, con ndulos irregulares de calcificacin distrfica; estos cambios generalmente empiezan en la
base de las cspides y se extienden hacia el borde libre; la rigidez
de la cspide resultante convierte al orificio en una hendidura
estrecha. La estenosis artica calcificada en una vlvula artica
bicspide congnita, aparece en un grupo de menor edad, por
lo general entre los 40 y 60 aos. En la estenosis congnita de
la vlvula artica, las cspides suelen fusionarse y formar un
diafragma con un orificio excntrico central.
La reduccin de ms del 50% del orificio de la vlvula artica
aumenta de manera significativa la resistencia a la expulsin de
sangre hacia la aorta y se produce hipertrofia compensadora del
ventrculo izquierdo. En la mayora de los pacientes, con esto
se mantiene un gasto cardiaco adecuado durante muchos aos,
pero para lograr este estado de compensacin, el ventrculo izquierdo debe generar una presin considerable, incluso de ms
de 250 mmHg. Puesto que en la aorta la presin no se incrementa, y puede llegar a ser menor de lo normal durante la distole
ventricular, la presin de riego coronario disminuye. Esto, con
insuficiencia del ventrculo izquierdo, predispone a angina de
pecho, que puede ocurrir sin ateroma coronario. Son frecuentes
los desmayos, quiz por arritmias transitorias, y hasta el 15% de
las personas con estenosis artica muere repentinamente, probablemente por fibrilacin ventricular. La muerte tambin puede
sobrevenir por insuficiencia del hemicardio izquierdo.
Insuficiencia artica
Puntos clave
Las principales causas son posreumtica, estenosis artica calcificada, dilatacin del manguito artico, endocarditis infecciosa (cuadro 6-13).
Lleva a pulso irregular (con saltos) e insuficiencia del
ventrculo izquierdo con dilatacin.
Angina por riego coronario inadecuado.
A la larga se produce insuficiencia del ventrculo izquierdo.
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Dilatacin no
inflamatoria
Trastornos de la pared
artica
Enfermedad reumtica, estenosis artica calcificada senil,

vlvula bicspide
Cambio mixoide
Sfilis, enfermedad relacionada
con HLA-B27 (en especial espondilitis anquilosante), artritis
reumatoide, aortitis de clulas
gigantes
Sndrome de Marfan, necrosis
qustica idioptica de la media,
edad avanzada
Diseccin, sndrome de Marfan,
traumatismo con prdida del
apoyo de cspide
La cardiopata reumtica sigue siendo una causa importante

de incompetencia de la vlvula artica por el engrosamiento
fibroso y la contraccin de las cspides, en general combinados
con estenosis artica y, en la mayora de los pacientes, tambin
enfermedad de la vlvula mitral. La estenosis calcificada de la
vlvula artica tambin puede relacionarse hasta cierto punto
con la incompetencia, mientras que algunas vlvulas bicspides,
en particular aquellas con cspides ms o menos desiguales, son
incompetentes desde el nacimiento o se tornan incompetentes
ms tarde. La endocarditis infecciosa puede erosionar y romper
una cspide y provocar la incompetencia artica aguda.
La dilatacin del manguito de la vlvula artica causa
incompetencia artica. La aortitis puede ser provocada por la
sfilis (fig. 6-66) o relacionarse con artritis seronegativa como
espondilitis anquilosante y sndrome de Reiter. El estiramiento no inflamatorio del manguito de la vlvula artica se ve en
el sndrome de Marfan y en otros sndromes genticos raros
que dan lugar a defectos de la sntesis del tejido conectivo;
es una complicacin rara de la arterioesclerosis extrema a
edad avanzada. La diseccin de la parte proximal de la aorta
puede afectar el manguito de la vlvula artica y dar lugar al
prolapso de una o ms cspides porque pierden su fijacin,
de modo que se produce incompetencia artica aguda.
El ventrculo izquierdo muestra hipertrofia y dilatacin como
respuesta a mayores cargas de volumen y presin, que resultan
en incremento de la presin arterial sistlica; durante la distole,
la regurgitacin de sangre provoca una disminucin rpida, hasta
que la presin artica es anormalmente baja, de tal forma que
la presin del pulso aumenta y resulta en un pulso saltn (en
martillo de agua). Un estado compensado puede durar muchos
aos, pero el flujo sanguneo coronario, alterado por la baja de
presin diastlica, puede no satisfacer las demandas del ventrculo izquierdo hipertrofiado y, as como en la estenosis artica,
la angina de pecho suele ser una de las caractersticas. Aunque
las arritmias y la muerte repentina son menos frecuentes que en
la estenosis artica, el ventrculo izquierdo finalmente presenta
insuficiencia, que culmina con la muerte.
2/1/09 11:40:42 PM
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
149
Vlvula pulmonar
La estenosis pulmonar es congnita con mucha frecuencia,

y tambin una caracterstica del sndrome carcinoide. El resultado es hipertrofia del ventrculo derecho e insuficiencia del mismo. La insuficiencia pulmonar es casi siempre
consecutiva a hipertensin pulmonar con dilatacin de la
arteria pulmonar y del anillo valvular; tambin se observa
en el sndrome carcinoide o como malformacin congnita,
y rara vez en la endocarditis infecciosa. Sus efectos no son
graves, a menos que haya hipertensin pulmonar y, de hecho, la vlvula se puede extirpar en pacientes afectados por
endocarditis infecciosa resistente a tratamiento y que afecta
la vlvula, sin alterar mucho la funcin cardiaca.
Puntos clave
Infeccin de la vlvula con formacin de vegetaciones
trombticas.
La virulencia de los microorganismos dicta la gravedad
de la infeccin y la magnitud de la lesin de la vlvula.
Los factores predisponentes son valvulopata preexistente, inmunosupresin y bacteriemia.
Las complicaciones son lesin valvular, insuficiencia cardiaca, embolia sptica, toxemia y glomerulonefritis.
Figura 6-66. Aortitis sifiltica que causa engrosamiento y distensin de la

raz de la aorta, as como incompetencia artica.
Vlvula tricspide
La causa ms frecuente de las enfermedades primarias de la

vlvula tricspide es la endocarditis infecciosa por abuso de
las drogas por va intravenosa. Adems de la vlvula mitral
y la artica, la tricspide resulta afectada ms o menos en el
15% de los casos de enfermedad valvular posreumtica. Los
cambios de la vlvula tricspide son similares a los observados
en la vlvula mitral, pero son menos graves, y dan lugar a estenosis pura o estenosis e incompetencia. El sndrome carcinoide
(pg. 256) puede provocar estenosis tricuspdea, sea pura o
combinada con insuficiencia. La estenosis tambin puede ser
producto de malformaciones congnitas de la vlvula. La insuficiencia pura por dilatacin del anillo valvular es una de las
caractersticas de la insuficiencia del ventrculo derecho.
La estenosis o la insuficiencia tricuspdea, o una combinacin de ambas, tienen efectos similares. La presin se incrementa en la aurcula derecha, que se dilata; la presin venosa
central aumenta y la hipertensin venosa sistmica provoca
edema perifrico. Con estenosis mitral e insuficiencia del ventrculo izquierdo coexistentes, las lesiones tricuspdeas tienden
a reducir el grado de hipertensin venosa pulmonar, limitando
el volumen de sangre que llega al lado izquierdo del corazn.
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Los microorganismos que entran al torrente sanguneo generalmente se eliminan con rapidez, pero en ciertas circunstancias pueden infectar la superficie endocrdica, por lo general
de las cspides valvulares. La lesin endocrdica da lugar a la
formacin de trombos conocidos como vegetaciones, dentro
de los cuales proliferan los microorganismos. La endocarditis
infecciosa se caracteriza por fiebre, toxemia, fenmenos emblicos, insuficiencia cardiaca y, a veces, glomerulonefritis.
Tradicionalmente, la endocarditis infecciosa se ha clasificado
como aguda y subaguda. La primera afecta al corazn normal
y produce la muerte con rapidez porque se debe a microorganismos muy virulentos, en tanto que la subaguda afecta a
corazones daados y da lugar a enfermedades prolongadas,
y es producida por microorganismos menos virulentos. Esta
distincin es valiosa, pero muchos pacientes presentan caractersticas intermedias, de modo que es mejor considerar a la
endocarditis infecciosa como un espectro patolgico.
Todas las personas presentan bacteriemia transitoria, por
ejemplo, por masticar alimentos duros y cepillarse vigorosamente los dientes. Los furnculos, la neumona y la infeccin de
las vas urinarias, el tubo digestivo y las vas biliares tambin se
relacionan con bacteriemia. El abuso de las drogas por va intravenosa est adquiriendo importancia como causa de infecciones
de la vlvula tricspide y la pulmonar. Las intervenciones quirrgicas, e incluso procedimientos menores, como tratamientos odontolgicos, sondeo uretral, cistoscopia y sigmoidoscopia,
tambin causan bacteriemia transitoria. Estos procedimientos
no conllevan un riesgo importante de endocarditis infecciosa
a menos que haya una enfermedad valvular predisponente o
depresin de los mecanismos de defensa del husped. Menos
del 10% de los pacientes con endocarditis presenta un sitio de
entrada obvio para el microorganismo.
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150
La deformacin de las vlvulas cardiacas predispone a

endocarditis infecciosa: enfermedad reumtica crnica, estenosis artica calcificada, vlvula mitral inestable, vlvula
artica bicspide congnita y cambios relacionados con la
edad. En los nios, las lesiones cardiacas congnitas predisponen a infeccin; otros factores predisponentes son: prtesis valvulares, catteres intracardiacos y marcapasos. La
superficie deformada de las vlvulas estimula la formacin de
trombos pequeos en los cuales los microorganismos atrapados, protegidos contra las defensas circulantes del husped,
se multiplican e invaden la vlvula subyacente.
La inmunodeficiencia y los trastornos del funcionamiento
de los fagocitos, por enfermedad natural o por terapia citotxica, predisponen a endocarditis infecciosa. La incidencia
cada vez mayor en el anciano tal vez se relacione, en parte,
con declinacin de la funcin inmunolgica.
Endocarditis infecciosa subaguda

Generalmente se produce por bacterias poco virulentas, casi
siempre del grupo viridans de estreptococos hemolticos, que forma parte de la flora normal de la boca y la faringe, importante en la infeccin periodontal. Tambin son
importantes los estreptococos del grupo D, los comensales
del intestino, y Staphylococcus epidermidis, comensal de la
piel que infecta catteres venosos y alambres de marcapaso
permanentes. Otros bacilos gramnegativos, como Coxiella,
Mycoplasma y hongos, son menos frecuentes. La endocarditis por hongos y levaduras tiende a presentarse en quienes
abusan de las drogas por va intravenosa; en pacientes con
inmunosupresin, la infeccin por Candida y Aspergillus es
ms frecuente.
frecuente y grave en la endocarditis infecciosa aguda, pues

la infeccin puede extenderse de la base de la cspide de la
vlvula al miocardio adyacente y la raz artica. Las vegetaciones constan mayormente de fibrina, plaquetas, colonias
de microorganismos y, a menudo, de escasos polimorfonucleares. La cspide subyacente se inflama y puede mostrar
necrosis focal.
Datos clnicos y evolucin
La endocarditis infecciosa subaguda es de inicio insidioso,
con fiebre, malestar general y anemia leve; pueden aparecer
petequias en la piel, las mucosas y la retina, adems de hemorragias en astilla bajo las uas. Algunos de estos cambios probablemente sean de origen emblico. El bazo suele
estar crecido y palpable (fig. 6-68). Por otra parte, los soplos
cardiacos dependen de cardiopata previa, o bien aparecer y
cambiar de calidad a medida que las vegetaciones progresan.
Conforme stas crecen y se desintegran, los mbolos pueden
causar infarto cerebral, del miocardio, el bazo (fig. 6-68)
y los riones. La hematuria macroscpica o microscpica
puede ser producto de infarto renal o de glomerulonefritis,
Patologa
Las vegetaciones valvulares constan de trombos blandos y
friables cuyo dimetro vara de unos milmetros a varios centmetros; por lo general aparecen en la superficie de contacto
de una cspide y se proyectan a partir de sta (fig. 6-67). Los
microorganismos acaban por invadir la cspide y pueden dar
lugar a necrosis y ruptura. La afeccin de las cuerdas es ms
Figura 6-67. Vegetaciones de una vlvula artica infectada en la

endocarditis bacteriana subaguda. La vlvula est engrosada, muestra
tejido cicatrizal y se ha fusionado en las comisuras debido a lesiones
reumticas previas.
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Figura 6-68. Endocarditis infecciosa subaguda de la vlvula artica en un

corazn dilatado. El bazo tambin est crecido y muestra un infarto por
embolia.
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esta ltima mediada por depsitos de complejos inmunes

(pg. 377). La endocarditis infecciosa subaguda no tratada,
siempre causa la muerte en el transcurso de algunos meses
por insuficiencia cardiaca o renal, o por fenmenos emblicos. Los hemocultivos y la ecocardiografa para visualizar las
vlvulas son obligatorios; la terapia antimicrobiana apropiada
reduce la mortalidad, que sigue siendo alta incluso cuando
se identifica el microorganismo infectante.
vlvula; constan principalmente de fibrina con grandes agrupaciones de microorganismos rodeadas por neutrfilos polimorfonucleares. La invasin rpida de las cspides causa necrosis,
supuracin y, a menudo, ruptura completa, siendo frecuentes
en las cuerdas tendinosas. La invasin local del miocardio o la
aorta adyacente da lugar a la formacin de abscesos.
Endocarditis infecciosa aguda
Endocarditis trombtica no bacteriana
Es una infeccin bacteriana aguda grave que suele afectar la

vlvula mitral y la artica, pero la tricspide suele infectarse
en quienes abusan de las drogas por va intravenosa. Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y enterococos son
la causa ms frecuente; el hemocultivo casi siempre resulta
positivo. A medida que se destruyen las cspides de las vlvulas, al auscultar se detectan soplos cardiacos que cambian
con rapidez. Hay septicemia y fenmenos emblicos y, sin
tratamiento, la enfermedad pronto desemboca en la muerte
por infeccin abrumadora o insuficiencia cardiaca aguda. La
mortalidad es de ms del 50%, incluso con tratamiento intensivo. La intervencin quirrgica oportuna puede resultar
benfica para ciertos pacientes.
Caractersticas anatomopatolgicas
HISTORIA DE CASO
Comparada con la endocarditis subaguda, las vegetaciones

son de mayor tamao y ms localizadas en cierta parte de la
6-2
151
Una mujer de 56 aos de edad se quej de fatiga y reduccin de la tolerancia al ejercicio; se present una hemipleja izquierda, y al ser hospitalizada, la auscultacin revel
soplo mediodiastlico retumbante y soplo pansistlico que
sugeran estenosis e incompetencia mitrales. Las radiografas de trax mostraron un sombreado lineal en los campos pulmonares que no se resolvi pese a la terapia con
diurticos. Se diagnostic fibrilacin auricular y embolia
cerebral por cardiopata reumtica de larga evolucin con
estenosis e incompetencia mitrales, lo cual se confirm
mediante una ecocardiografa (fig. 6-69).
Durante la recuperacin la paciente present una enfermedad febril, sin que se detectara un sitio obvio de infeccin, hasta que la ecocardiografa revel una vegetacin
en la vlvula mitral. En los hemocultivos no se aislaron
microorganismos patgenos, y se trat con antibiticos
por va intravenosa durante varias semanas, sin respuesta.
Como la paciente mostraba deterioro clnico, se emprendi un remplazo de vlvula mitral. En la figura 6-70 se
muestra la vlvula extirpada en la operacin. Un ao ms
tarde, la paciente volvi a presentar falta de aliento y tuvo
un soplo pansistlico de incompetencia mitral; se extrajo
la vlvula protsica (fig. 6-71) y se remplaz. Esto result
en curacin de los sntomas, y la paciente sigue bien.
En resumen, esta mujer sufri una cardiopata reumtica crnica por fiebre reumtica subclnica recurrente. La
estenosis e incompetencia mitrales se complicaron con
fibrilacin auricular, la cual plantea un gran riesgo de for-
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Lesiones que simulan endocarditis infecciosa

Tambin denominada endocarditis marntica o terminal,
consiste en pequeos trombos de las vlvulas cardiacas, generalmente a manera de parches a lo largo de las lneas de
cierre de las cspides de la vlvula mitral y la artica que probablemente se producen por un estado de hipercoagulacin,
pues se observan lesiones idnticas en todos los pacientes
con DIC aguda. Por lo general son asintomticas, pero tanto la embolia sistmica como la infeccin secundaria de los
trombos son complicaciones bien conocidas. Es caracterstico
que se produzca en caso de enfermedades debilitantes, como
cncer o tuberculosis.
Endocarditis de Libman-Sacks
Suele presentarse en sujetos con lupus eritematoso sistmico y afectar la vlvula mitral, la artica o la tricspide. Las
vegetaciones son estriles, tienen alto contenido de plaquetas y rara vez exceden los 2 mm. La necrosis fibrinoide es
caracterstica.
Figura 6-69. Ecocardiografa del corazn en la sstole ventricular; son

visibles las cspides y las cuerdas tendinosas engrosadas y con tejido
cicatrizal. La vlvula mitral se mantiene abierta durante la sstole, indicio
de regurgitacin confirmado mediante estudios con Doppler en color.
macin de trombo, de modo que la paciente tuvo una

apopleja debida a infarto cerebral por tromboembolia.
La endocarditis infecciosa subaguda que se le desarroll
fue resistente al tratamiento, y slo se cur al remplazarse
la vlvula mitral. La prtesis con vlvula de charnela fall
porque se bloque con trombos adherentes.
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6-2
HISTORIA DE CASO
152
Figura 6-70. Vlvula mitral extirpada mediante intervencin quirrgica;

se ha engrosado y calcificado, y el orificio se reduce a una hendidura
por fusin de las comisuras debido a formacin de tejido cicatrizal de
origen reumtico. Es rgida y no se puede abrir ni cerrar. Una gran
vegetacin friable sobresale hacia el orificio.
TRASTORNOS DEL SISTEMA

DE CONDUCCIN
El sistema de conduccin consta de miocitos cardiacos especializados que inician el latido cardiaco en el nodo sinoauricular, conducen el impulso a travs del nodo AV y despus,
a travs de los fascculos AV comunes (fascculos de His) y
las ramas izquierda y derecha del fascculo, hasta el vrtice de
los ventrculos, primera regin que se contrae. Los trastornos
del ritmo complican a muchos tipos de enfermedad del corazn; algunas se deben a lesiones del sistema de conduccin,
cuyas regiones ms vulnerables son el fascculo AV y las
ramas izquierda y derecha del fascculo; con todo, muchas
arritmias, como las extrasstoles, la taquicardia paroxstica y
la fibrilacin, se deben a impulsos espontneos o irregularidades del miocardio en s.
Los defectos adquiridos del sistema de conduccin comprenden daos de origen isqumico, enfermedades inflamatorias, como miocarditis, sarcoidosis o enfermedades del tejido
conectivo, trastornos infiltrativos, como amiloidosis o tumor
metastsico, y por ltimo, traumatismo quirrgico.
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

Puntos clave
La pericarditis tiene mltiples causas, entre otras, infeccin, infarto del miocardio, enfermedades del tejido
conectivo y uremia.
El derrame pericrdico y el hemopericardio pueden dar
lugar a taponamiento cardiaco.
La pericarditis constrictiva se debe a obliteracin fibrosa
de la cavidad pericrdica y los consiguientes trastornos
del funcionamiento cardiaco.
La afeccin pericrdica por tumor metastsico puede
producir derrame, inflamacin o restriccin.
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Figura 6-71. Vlvula de charnela de vlvula mitral protsica llena de

trombos; no se abre ni cierra por completo.
El pericardio es un saco fibroso que rodea al corazn y est

formado por una capa visceral y una parietal, y que es susceptible de inflamacin (pericarditis). El derrame pericrdico es
una acumulacin de lquido en dicho saco, a menudo debido
a un carcinoma metastsico, pero tambin por insuficiencia cardiaca y en otros tipos de edema; tambin puede acumularse sangre (hemopericardio). El saco pericrdico suele
dilatarse y acumular ms de un litro de lquido sin que se
incremente de manera importante la presin si el lquido
se acumula gradualmente. Cuando la acumulacin es rpida, incluso un pequeo aumento del volumen de lquido
incrementa la presin pericrdica, interfiere con el llenado
cardiaco y lleva a taponamiento cardiaco. En la forma ms
grave, sobreviene un choque cardiognico con gasto cardiaco
bajo; en particular durante la inspiracin (pulso paradjico)
se produce hipotensin con presin del pulso baja, y sobreviene la muerte. El taponamiento cardiaco suele ser producto
de hemopericardio causado por rotura del corazn o de la
raz artica, pero puede deberse a un derrame tenso.
Pericarditis
Los datos clnicos de la pericarditis aguda son fiebre, taquicardia y dolor retrosternal, aunque a veces la enfermedad
es silenciosa. En el saco pericrdico se acumula un exudado inflamatorio y se deposita fibrina en las superficies del
pericardio (fig. 6-72), la cual pasa por un proceso de lisis,
pero una capa ms gruesa se organiza con engrosamiento
fibroso subsiguiente y adherencias entre las dos capas del
pericardio.
En el cuadro 6-14 se resumen las principales causas de
esta enfermedad; las viral y la idioptica predominan en adultos jvenes, a menudo como consecuencia de una infeccin
de la parte alta de las vas respiratorias, y por lo general disminuyen en el transcurso de dos semanas. Los virus coxsackie A
y B, los ecovirus y los poliovirus suelen ser los ms comunes.
Rara vez la fibrosis por ataques frecuentes llega a convertirse
en pericarditis constrictiva crnica. La pericarditis bacteriana
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TUMORES DEL CORAZN Y EL PERICARDIO
153
trictiva. Un infarto del miocardio transmural podra causar

pericarditis localizada, leve, durante la primera semana, en
tanto que una pericarditis persistente ms difusa (sndrome
de Dressler, pg. 139) suele aparecer luego de infarto del
miocardio o de intervencin quirrgica cardiaca. La pericarditis complica con frecuencia la artritis reumatoide, el lupus
eritematoso sistmico y la uremia.
Pericarditis constrictiva
Figura 6-72. Superficie anterior del corazn con el pericardio abierto para
hacer visible una pericarditis fibrinosa.
Cuadro 6-14.
Causas de la pericarditis
Infecciones
Enfermedad maligna
Viral: coxsackie A y B, ecovirus y

poliovirus
Bacteriana: microorganismos
pigenos, tuberculosis
Mictica y por protozoarios
Propagacin directa de carcinoma
bronquial o esofgico
Tumor metastsico
Infarto del miocardio

Metablicas
Uremia
Hipotiroidismo
Mediadas por mecanismos inmunolgicos
Fiebre reumtica
Enfermedades del tejido conectivo: artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistmico, enfermedad mixta del tejido conectivo
Despus de cardiotoma o de
infarto del miocardio (sndrome
de Dressler)
Yatrognica
Se caracteriza por la obliteracin del saco pericrdico merced a una capa gruesa de tejido fibroso denso que puede
calcificarse; suele ser producto de una infeccin pigena,
tuberculosa o viral prolongada, pero muchas veces se desconocen las causas. El pericardio fibrtico se adhiere al corazn
e interfiere con el llenado diastlico, fenmeno que suele
agravarse por constriccin de las grandes venas conforme
entran a las aurculas. En clnica, el cuadro es el de una insuficiencia cardiaca progresiva relacionada con un corazn
pequeo y volumen sistlico bajo. La escisin quirrgica del
pericardio fibrtico es un tratamiento eficaz.
TUMORES DEL CORAZN

Y EL PERICARDIO
Puntos clave
El tumor cardiaco o pericrdico maligno ms frecuente
es el carcinoma metastsico.
Los tumores cardiacos primarios son raros.
El mixoma auricular es el tumor primario ms frecuente.
Los tumores cardiacos o pericrdicos malignos primarios son raros.
El tumor primario ms frecuente es el mixoma cardiaco (fig.
6-73), que por lo general se manifiesta ya en la vida adulta,
en la aurcula izquierda; es una masa gelatinosa de hasta
6 cm de dimetro que puede obstruir intermitentemente la
mitral, a manera de una vlvula de esfera, o bien presentarse
Despus de radiacin
Reaccin de hipersensibilidad
farmacolgica
Idioptica
puede ser complicacin de la septicemia o la piemia, o bien

ser producto de propagacin directa por neumona, empiema
o un carcinoma ulcerado bronquial o esofgico. Los microorganismos causales ms frecuentes son Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae y estreptococos.
La pericarditis tuberculosa se debe a propagacin hematgena, casi siempre desde los pulmones, o a extensin
directa de la trquea, los bronquios o los ganglios linfticos
mediastnicos. El exudado pericrdico tiene altas concentraciones de protena. Posteriormente, la inflamacin granulomatosa caseificante puede convertirse en una proliferacin
fibrosa del saco pericrdico, calcificacin y pericarditis cons-
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Figura 6-73. Aurcula abierta que muestra un mixoma a manera de una

masa gelatinosa, ovoide, blanda, en un pednculo, que puede obstruir la
vlvula mitral o dar lugar a embolia.
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154
con fenmenos emblicos o diversos sntomas sistmicos.

Casi todo el tumor est formado de clulas poligonales o
estrelladas primitivas incrustadas en un estroma mixoide. La
reseccin quirrgica local adecuada suele ser curativa.
Los rabdomiomas aparecen casi exclusivamente en la
niez, la mitad relacionados con esclerosis tuberosa. Estos
tumores tienden a ser mltiples y afectar el ventrculo izquierdo; causan arritmias u obstruccin del flujo de salida.
En el estudio al microscopio se observan clulas vacuoladas
con ramificaciones grandes que contienen miofibrillas. Otros
tumores cardiacos benignos, como fibromas, lipomas, hemangiomas y linfangiomas, tienden a presentarse en grupos
de menor edad, y por lo general afectan a los ventrculos.
Los tumores malignos metastsicos afectan al corazn y
el pericardio hasta en el 12% de las enfermedades malignas.
El carcinoma pulmonar de clulas escamosas y el adenocarcinoma renal son los tumores que lo hacen con mayor
frecuencia; otras variedades que tambin pueden hacerlo
son: melanoma, linfoma y los carcinomas mamario y gastrointestinal. Los tumores cardiacos malignos primarios son
muy raros, siendo la variedad ms frecuente los sarcomas,
principalmente angiosarcomas.
PATOLOGA DE LA INTERVENCIN
CARDIACA QUIRRGICA Y MDICA
Puntos clave
Los injertos de derivacin coronaria sufren trombosis, proliferacin de la ntima y ateroma con estenosis luminal.
La angioplastia coronaria puede causar ruptura, diseccin, trombosis, ateroembolia y recada de la estenosis.
Las vlvulas protsicas pueden sufrir insuficiencia estructural (vlvulas mecnicas) o calcificacin (vlvulas
bioprotsicas), bloqueo por trombo o tejido cicatrizal,
tromboembolia, infeccin y escape paravalvular; adems, pueden causar hemlisis.
Los trasplantes cardiacos experimentan rechazo, infeccin y arteriopata coronaria acelerada.
proliferacin de la ntima que se observa en todos los injertos

venosos coronarios puede dar lugar a estenosis considerable,
particularmente en los sitios de anastomosis. El ateroma de
injerto venoso se forma al cabo de varios aos y puede ocluir
el injerto. Por el contrario, con los injertos arteriales que casi
siempre son resistentes al engrosamiento de la ntima y a los
ateromas, la supervivencia y el funcionamiento de largo plazo
son mejores. Los ndices de permeabilidad de los injertos
de arteria mamaria interna izquierda son del 90% a los 10
aos. La principal limitacin de los injertos arteriales es que
su longitud es insuficiente para llegar a las porciones distales
de las coronarias.
Angioplastia coronaria
La dilatacin con catter con globo insertado por va percutnea es una forma alternativa de revascularizacin para estenosis coronaria. La angioplastia produce distensin arterial
mecnica con mnimos desgarros y alteraciones de la media.
Las complicaciones son rotura arterial, diseccin, trombosis
y ateroembolia. La recurrencia de la estenosis es la principal
complicacin tarda, se presenta a los dos aos y afecta hasta
a un tercio de los pacientes, y se debe en su mayor parte a
proliferacin de la ntima.
Patologa de las prtesis valvulares

Las vlvulas protsicas son mecnicas o biolgicas; para estas
ltimas a menudo se usan hojuelas de vlvula artica porcina
o humana. La insuficiencia mecnica se produce por fatiga u
obstruccin de partes mviles por tejido cicatrizal o trombo
(fig. 6-74). Las vlvulas biolgicas muestran calcificacin de
cspides luego de varios aos y se tienen que remplazar por
medios quirrgicos.
La trombosis, con la posibilidad de la consiguiente embolia sistmica, es un riesgo particular de los pacientes con
vlvulas mecnicas que requieren anticoagulacin, la cual no
siempre es necesaria con este tipo de vlvulas. El ndice de
endocarditis infecciosa es del 1 al 6% anual para las vlvulas
protsicas, y la mortalidad llega al 50% o ms, en especial
con infecciones tempranas de una vlvula mecnica. Las vegetaciones grandes suelen ocluir la vlvula o modificar su
El desarrollo de las intervenciones cardiacas mdicas y

quirrgicas para cardiopatas congnitas y adquiridas ha
resultado en una mayor supervivencia y mucho mejor calidad de vida para muchos pacientes. Por otra parte, los
injertos de derivacin coronaria, la angioplastia, el remplazo de vlvula y el trasplante cardiaco han generado nuevas
e importantes patologas cardiacas.
Patologa de los injertos de derivacin coronaria

Los injertos vasculares venosos o arteriales evitan el paso por
segmentos estrechados de la arteria coronaria. Los venosos
derivados de venas de las piernas se intercalan en la aorta y
se anastomosan en posicin distal respecto de la estenosis
coronaria, en tanto que los arteriales se derivan de la arteria
mamaria interna y de la radial. Despus de la colocacin de
un injerto venoso pueden sobrevenir estenosis y oclusiones
de la luz por diversas razones; la trombosis es uno de los
primeros fenmenos bien conocidos. Cuando es grave, la
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Figura 6-74. Esta vlvula de charnela de plstico se extrajo por va

quirrgica porque se obstruy por la formacin de un trombo.
2/1/09 11:40:49 PM
CARDIOPATA CONGNITA
funcionamiento. La infeccin a menudo afecta las suturas

y afloja el anillo, provocando un escape paravalvular; el tratamiento es remplazo urgente. En caso de dehiscencia de la
sutura o de enfermedades del tejido conectivo pueden aparecer escapes similares, como en el sndrome de Marfan, los
cuales han remplazado al traumatismo mecnico de la sangre
como principal razn de hemlisis importante.
Patologa del trasplante cardiaco
6-3
HISTORIA DE CASO
El trasplante cardiaco ya ha sido aceptado como tratamiento

para la insuficiencia cardiaca en etapa terminal; la supervivencia a cinco aos alcanza el 75%. En adultos, las indicaciones ms frecuentes son cardiopata isqumica y cardiomiopata dilatada. Despus del posoperatorio, casi todas las
muertes ocurren en el primer ao por infecciones derivadas
de la inmunosupresin y rechazo grave del injerto. Este ltimo se detecta y vigila mediante pruebas histolgicas de
las biopsias cardiacas obtenidas con regularidad para ajustar
adecuadamente la inmunosupresin. A partir de entonces,
la arteriopata coronaria acelerada del trasplante es la prin-
155
cipal causa de muerte. Las coronarias epicrdicas de menor

calibre afectadas muestran engrosamiento concntrico por
proliferacin celular y acumulacin de lpidos, adems de
inflamacin crnica de la ntima. A los cinco aos, el 50%
de los corazones trasplantados muestra daos miocrdicos
de origen isqumico. El trastorno linfoproliferativo postrasplante se describe en las pginas 195 y 196, as como en la
historia de caso 8-1.
CARDIOPATA CONGNITA
La cardiopata congnita, que complica hasta el 1% de los nacimientos de lactantes vivos adquiere importancia conforme los
avances de los estudios de imagen, los anestsicos y la ciruga
hacen posible que cada vez ms pacientes sobrevivan hasta la
edad adulta. En muchos casos se desconocen las causas, pero
la infeccin de la madre por rubola en el primer trimestre
causa serias anormalidades en el 10 a 20% de los lactantes afectados, de las cuales la cardiopata representa hasta el 50%.
En las primeras etapas del desarrollo, el corazn consta
de tres compartimientos: primordios auricular, ventricular
Un varn de 50 aos de edad, exfumador, con mltiples

infartos del miocardio previos, recibi un trasplante cardiaco por insuficiencia cardiaca resistente a tratamiento.
El corazn extirpado en la operacin se muestra en la
figura 6-75; est dilatado, caracterstica tpica de la insuficiencia cardiaca total. El corte revel tejido cicatrizal
plido, extenso, en la pared del ventrculo izquierdo. Un
mes despus de la operacin, a pesar de la terapia inmunosupresora, aparecieron fiebre, letargo y deterioro del funcionamiento del corazn trasplantado. La biopsia cardiaca
mostr rechazo inmunitario notorio con lesiones difundidas de los miocitos cardiacos por linfocitos infiltrantes
(fig. 6-76). Con tratamiento urgente de intensificacin de
la terapia inmunosupresora se control el episodio de rechazo, y el funcionamiento del rgano se normaliz. Poco
despus, aparecieron signos de una infeccin torcica grave y se aisl Aspergillus (en la figura 6-77 se muestran las
hifas) del lquido de lavado bronquioalveolar. El paciente
se recuper con la terapia apropiada, pero hubo otros cuatro episodios de rechazo importantes. A nueve meses del
trasplante se form una masa junto al corazn y el sujeto
muri dos meses ms tarde. En la figura 6-78 se muestra
tejido tumoral de color blanco que invade la pared del
ventrculo izquierdo y el pulmn izquierdo adyacente.
El tumor fue un linfoma (o trastorno linfoproliferativo)
postrasplante, positivo para virus de Epstein-Barr, causado
por inmunosupresin.
En resumen, este receptor de trasplante cardiaco present dos complicaciones importantes muy conocidas de
la terapia inmunosupresora: infeccin y un linfoma impulsado por virus de Epstein-Barr.
Figura 6-75. Los ventrculos del corazn extirpados durante

un procedimiento de trasplante; se dejaron las aurculas para
anastomosarlas al nuevo rgano.
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6-3
HISTORIA DE CASO
156
Figura 6-76. Inflamacin crnica, difusa, y lesin de miocitos que

indican rechazo grave del aloinjerto.
Figura 6-77. Preparacin coloreada con metenamina argntica

que muestra hongos septados con ramificacin dicotmica que
morfolgicamente concuerda con Aspergillus.
Figura 6-78. Corazn incrustado en una masa tumoral de color blanco

formada por un linfoma difuso de clulas B grandes, que ocupa la
mayor parte del mediastino.
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CARDIOPATA CONGNITA
y artico, cada uno dividido en dos por un tabique independiente; los defectos de formacin de este ltimo dan lugar
a casi todas las anormalidades congnitas, y las importantes
se relacionan con el crecimiento del tabique interventricular
y la divisin del primordio artico hacia la aorta y la arteria pulmonar. El tabique interventricular crece en direccin
ascendente a partir del vrtice del ventrculo, mientras que
el primordio artico se divide en dos partes casi iguales por
la formacin y fusin de dos pliegues longitudinales en su
pared. Los dos vasos formados deben rotar en espiral para
establecer su continuidad normal con los ventrculos. El tabique del primordio se fusiona con el tabique ventricular que
crece hacia arriba; la ltima porcin en cerrarse es la parte
membranosa del tabique interventricular.
Las enfermedades cardiacas congnitas pueden dividirse
en las que producen cianosis y las que no. La cianosis resulta
de la mezcla de la sangre venosa con la oxigenada que sale
del corazn. La disminucin de la tensin de oxgeno en la
sangre arterial lleva a una eritrocitosis compensadora que
hace ms notoria la cianosis, la cual se agrava ms por los
trastornos de oxigenacin de la sangre en los pulmones, en
caso de enfermedad pulmonar, o por insuficiencia cardiaca.
Patologa de la cardiopata congnita ciantica

La anomala ms frecuente de este grupo es la tetraloga de
Fallot, en la cual se observa obstruccin del tracto de salida
del ventrculo derecho, generalmente por estenosis de la vlvula pulmonar, que resulta en hipertrofia del ventrculo derecho; las presiones altas en ste fuerzan el paso de la sangre
no oxigenada hacia la aorta a travs de un defecto alto en el
tabique interventricular. La aorta est parcialmente montada
en el defecto septal y recibe tanto sangre venosa del ventrculo
derecho como sangre oxigenada del ventrculo izquierdo. Las
caractersticas del complejo de Eisenmenger semejan las de la
tetraloga de Fallot, pero sin obstruccin del flujo de salida del
ventrculo derecho. Al principio, el cortocircuito de sangre
de derecha a izquierda es escaso, igual que la cianosis, pero
ms tarde, al iniciarse la hipertensin pulmonar, la cianosis se
manifiesta, en parte, por cianosis por mezcla y, en parte, por
oxigenacin fallida de la sangre por los pulmones.
Las malformaciones del primordio artico pueden provocar
estenosis pulmonar o artica; la estenosis pulmonar se produce
casi siempre por divisin desigual del primordio, de tal forma
que el tabique es empujado hacia la derecha y resulta en una
aorta anormalmente grande que surge en parte del ventrculo
izquierdo y en parte del derecho; por lo general hay un defecto del tabique interventricular. El sitio de la estenosis vara;
en ocasiones la arteria pulmonar es pequea y en otras, est
totalmente obliterada; tambin se da el caso de que el estrechamiento est en la vlvula en que la fusin de la cspide puede
formar un diafragma engrosado con abertura reducida. Todas
estas anormalidades interfieren con el flujo de sangre hacia la
arteria pulmonar y llevan diferentes grados de hipertrofia del
ventrculo derecho. Parte de la sangre que proviene del ventrculo derecho pasa por el defecto del tabique interventricular
hacia la aorta. El conducto arterioso generalmente se mantiene
permeable luego del nacimiento y los pulmones reciben parte
de su riego sanguneo a travs de dicha estructura. El agujero
oval tambin permanece abierto, y puede ser grande.
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157
La transposicin de los grandes vasos se debe a que la

parte proximal de la aorta y de la arteria pulmonar no logran la rotacin espiral necesaria para establecer su relacin
correcta con los ventrculos, de modo que la aorta surge
del ventrculo derecho, y la arteria pulmonar, del izquierdo.
Esta anormalidad, cuando es aislada, es incompatible con la
vida extrauterina, pero en caso de que persista el conducto arterioso, un agujero oval permeable o un defecto del
tabique interauricular o interventricular puede funcionar
como compensacin temporal. Las combinaciones de estos
defectos son frecuentes. Si el cortocircuito permite que la
sangre oxigenada llegue a la circulacin sistmica, la cianosis
es menos notoria.
En el tronco arterioso persistente, la aorta y la arteria
pulmonar surgen de un tallo comn que nace en ambos ventrculos y est sobre un defecto del tabique interventricular.
Cuando no se desarrolla el tabique, el resultado es una cavidad ventricular nica. Los defectos del tabique interauricular
tambin son frecuentes.
Patologa de la cardiopata congnita aciantica

Los defectos del tabique interauricular, que constituyen la
cardiopata congnita ms frecuente, por lo general no afecta
mucho la circulacin, aunque en los casos ms graves suele
observarse hipertensin pulmonar en etapas avanzadas de
la vida. Los defectos importantes son de tres tipos principales, persistencia de ostium primum, de ostium secundum
y de conducto AV. En esta ltima, a menudo se fusiona la
tricspide y la mitral para formar una vlvula auriculoventricular comn. Los trombos que embolizan de la circulacin
venosa, rara vez pasan de la aurcula derecha a la izquierda
por el defecto interauricular y provocan una embolia cruzada
o paradjica.
El defecto del tabique interventricular puede formar
parte de otra anormalidad congnita, como la tetraloga de
Fallot, en cuyo caso se encuentra en la parte alta del tabique;
no es raro encontrar un defecto aislado en la parte alta del
tabique interventricular (enfermedad de Roger), si bien su
tamao y localizacin varan. El cortocircuito de izquierda a
derecha causa hipertensin pulmonar en adultos jvenes.
La estenosis de la vlvula artica y la subartica suelen ser
anormalidades aisladas, igual que una vlvula artica bicspide, cuya incidencia general es de aproximadamente 2%; si
bien es generalmente asintomtica en etapas tempranas de la
vida, predispone a estenosis artica calcificada y endocarditis
infecciosa.
El conducto arterioso permeable, que puede coexistir
con muchas otras anomalas, puede ser la nica anormalidad,
en cuyo caso el cierre quirrgico restituye la circulacin a
la normalidad, pero si no se cierra, en ltima instancia se
presenta insuficiencia cardiaca, adems del riesgo de endocarditis infecciosa que afecta al conducto. En caso de
hipertensin pulmonar, el flujo sanguneo por el conducto
podra revertirse, de modo que la sangre no oxigenada pasa
de la arteria pulmonar a la aorta por el conducto que est
ms all del origen de la arteria subclavia izquierda. As, un
paciente con esta enfermedad puede mostrar matiz ciantico
en los lechos ungueales de los dedos de los pies, no as en
los de las manos.
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La coartacin (estenosis) de la aorta (fig. 6-79) es un estrechamiento localizado entre la arteria subclavia izquierda y
el orificio del conducto arterioso, anormalidad relativamente
frecuente que predomina en varones y en mujeres afectados
por el sndrome de Turner XO; el grado de estrechamiento
vara, incluso hasta atresia completa. El estrechamiento grave
da lugar a una extensa red colateral desde la arteria cartida
y la subclavia para enlazar a la aorta por arriba y abajo del
segmento estrechado. Los pulsos en las piernas son dbiles en
comparacin con los brazos; se produce hipertensin y podra
sobrevenir la muerte por insuficiencia cardiaca, hemorragia
cerebral o, con menos frecuencia, por complicaciones locales
en el sitio de la coartacin, incluidos aneurisma, diseccin o
infeccin. La intervencin quirrgica es curativa.
Las anormalidades del arco artico se relacionan frecuentemente con tetraloga de Fallot, pero como anomalas aisladas, rara vez causan sntomas. Cuando se forma un anillo
vascular en torno a la trquea y el esfago merced a un arco
artico derecho y la parte descendente izquierda de la aorta,
adems del conducto o ligamento arterioso persistente o una
arteria subclavia izquierda anmala, se producirn efectos de
presin, principalmente en la trquea. Un doble arco artico
puede provocar sntomas similares.
RESUMEN
La isquemia, el infarto, la trombosis y la embolia son los
mecanismos patognicos clave del sistema cardiovascular.
Al envejecer las arterias, se endurecen (arterioesclerosis).
La ateroesclerosis es la enfermedad arterial ms importante en la poblacin occidental; se estrechan las arterias, se
produce isquemia y se debilita la aorta, lo cual da lugar a
aneurismas. Son muchos los factores predisponentes.
La hipertensin (hipertensin arterial sistmica) daa
el corazn y las arterias; causa cardiopata isqumica,
insuficiencia cardiaca, apopleja, y enfermedad renal y
retiniana. Se produce por una interrelacin entre factores genticos y ambientales.
Los trastornos del endotelio y la microcirculacin originan
edema, coagulacin intravascular diseminada y choque.
La insuficiencia cardiaca puede ser aguda o crnica, y
afectar el ventrculo derecho, el izquierdo o ambos.
La cardiopata isqumica es la principal causa de morbilidad y mortalidad cardiaca en el mundo desarrollado;
se presenta con diversos sndromes.
La cardiopata reumtica incluye fiebre reumtica aguda
y valvulopata reumtica crnica. Otras causas de valvulopata crnica estn adquiriendo importancia relativa
en Occidente. La valvulopata crnica predispone a endocarditis infecciosa.
Figura 6-79. Coartacin extirpada quirrgicamente que muestra estenosis

estrecha del arco artico.
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EL SISTEMA RESPIRATORIO
Philip S Hasleton y David J Harrison
Vas respiratorias normales

Enfermedades de la parte alta
159
160
Enfermedades de los pulmones

Efectos del tabaquismo en el organismo
162
165
de las vas respiratorias
y la enfermedad pulmonar obstructiva

crnica
Fibrosis pulmonar intersticial
aguda y crnica
169
VAS RESPIRATORIAS NORMALES

Puntos clave
La parte alta de las vas respiratorias conduce, calienta,
humidifica y filtra el aire.
El mecanismo de transporte mucociliar atrapa microorganismos y materia particulada.
La parte baja de las vas respiratorias se encarga del
intercambio de gases.
Nariz
La nariz calienta, humidifica y filtra el aire, esto ltimo por
medio de las vellosidades nasales y los cornetes, que modifican
el flujo de aire, de modo que las partculas de ms de 6 mm de
dimetro quedan atrapadas en el moco nasal. Los estornudos,
causados por irritacin, ayudan a despejar las vas nasales.
Los senos internos de la cavidad nasal, con sus orificios
en las paredes laterales, estn revestidos de epitelio cilndrico seudoestratificado ciliado; en los senos hay clulas
caliciformes. Los senos paranasales son frontal, esfenoidal,
maxilar y etmoidal, que forman un conjunto de celdas de
aire. Debajo del epitelio hay glndulas seromucinosas que,
como mecanismos de defensa, producen moco, IgA y otras
inmunoglobulinas; se extienden hasta el rbol bronquial. La
epiglotis impide la aspiracin de alimento y otros materiales
hacia las vas respiratorias. En la nasofaringe se encuentran
masas grandes de tejido linfoide: adenoides, amgdalas palatinas, tubaria y lingual, y otros agregados que rodean la pared
farngea (anillo de Waldeyer). Con estimulacin antignica,
en especial durante la niez, aumentan de tamao y suelen
ser la sede de enfermedades, como linfomas.
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Enfermedad pulmonar ocupacional

Infecciones pulmonares
Enfermedades pulmonares diversas
Tumores pulmonares
Pleura
Resumen
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186
188
188
Laringe, trquea y bronquios

La laringe se divide en supraglotis, glotis y subglotis; hace las
veces de vibrador de las cuerdas vocales para el habla. Al respirar de manera normal, las cuerdas se mantienen muy abiertas, para permitir el paso del aire, en tanto que al hablar, los
pliegues se cierran y el aire provoca vibraciones. Los msculos
larngeos intrnsecos son inervados por la rama larngea recurrente del nervio vago. La epiglotis est revestida de epitelio
escamoso estratificado, pero la mitad inferior cede el sitio a
uno de tipo cilndrico seudoestratificado y ciliado, caracterstico de la mayor parte de la laringe. Las cuerdas verdaderas
estn revestidas por epitelio escamoso estratificado.
La laringe se apoya en una red cartilaginosa conectada mediante ligamentos. La trquea tiene una serie de cartlagos en
forma de C que llegan hasta los bronquios y que estn unidos
por membranas fibroelsticas que forman un tubo hueco. En
posicin posterior yace el msculo traqueal. La parte cervical
de la trquea, en la lnea media, ocupa una posicin anterior
al esfago. Las lesiones traqueales subglticas pueden causar
problemas esofgicos, y viceversa. El istmo del tiroides est en
posicin anterior respecto del segundo a cuarto anillos.
La trquea se divide en dos bronquios principales, derecho e izquierdo. El derecho contina en la direccin general
de la trquea, en tanto que el izquierdo se desva con un ngulo mayor, de tal forma que la aspiracin es ms frecuente
en el pulmn derecho, especialmente en el lbulo medio y el
inferior. El cartlago bronquial disminuye progresivamente,
conforme se aleja de la trquea, hasta desaparecer en el bronquiolo terminal (decimosexta divisin). Las vas respiratorias
se siguen dividiendo en bronquiolos respiratorios, conductos
alveolares y, finalmente, en alvolos (fig. 7-1). El bronquiolo
terminal es la va respiratoria de menor calibre revestida por
clulas epiteliales bronquiales; sus paredes constan casi en
su totalidad de msculo liso. Los bronquiolos de pequeo
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calibre, esto es, los terminales y los que se encuentran en posicin justo proximal, desempean una funcin ms importante en la determinacin del flujo de aire que los bronquios
porque tienen mucho msculo liso, que se constrie con facilidad; como son pequeos, es fcil que se obstruyan, como
en el asma bronquial y la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica. El bronquiolo respiratorio soporta los alvolos.
Bronquiolo terminal
Bronquiolo
respiratorio
Conducto alveolar
Alvolos
Figura 7-1. Modelo de cino respiratorio normal: cada cino se forma

con las ramificaciones de un bronquiolo terminal hacia varios bronquiolos
respiratorios, que acaban formando conductos alveolares con sus paredes
totalmente revestidas de alvolos.
Los cilios mantienen la escalera mecnica mucociliar que

causa el desplazamiento ascendente del moco y los microorganismos o la materia particulada atrapados para que sean expectorados. El tallo ciliar, o cilio, es una extensin citoplsmica de
la superficie celular. En el corte transverso, el tallo muestra un
complejo de filamentos axiales constituidos por nueve pares
perifricos de microtbulos y dos microtbulos centrales, a
partir de los cuales se extienden rayos radiales hacia la periferia
de los pares microtubulares. Cada par tiene brazos internos y
externos de dinena, esenciales para el movimiento ciliar.
Justo arriba de la membrana basal se encuentran clulas
neuroendocrinas, cuya funcin en el adulto se desconoce;
constan de citoplasma claro y forman agrupaciones conocidas
como cuerpos neuroepiteliales. Las clulas neuroendocrinas
contienen grnulos secretorios centrales densos; pueden secretar hormonas. Durante los tres primeros meses de vida,
en que hay hipoxia relativa, pueden actuar como quimiorreceptores. Estas clulas se incrementan en la fibrosis pulmonar
y la hipoxia. La hiperplasia de clulas neuroendocrinas tambin se observa en los tumores carcinoides pulmonares.
Hay una clula de superficie, secretoria, bronquiolar y no
ciliada, denominada clula de Clara, que contiene inclusiones
electrodensas, unidas a membrana, as como cuerpos de mie-
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lina; producen protenas surfactantes. Las glndulas serosas

producen lisozima y, en caso de tos crnica, se convierten en
glndulas mucinosas. El epitelio se regenera mediante clulas
basales piramidales pequeas, fijas a la membrana basal.
Pulmones
La zona respiratoria de los pulmones empieza en los bronquiolos respiratorios y contina hacia los conductos alveolares y los alvolos. El alvolo tiene forma de copa y paredes
delgadas cubiertas, hasta en 96%, por neumocitos tipo I; sus
clulas slo se identifican mediante microscopia electrnica.
El citoplasma es delgado para facilitar la transferencia de gases
entre el alvolo y el capilar pulmonar. Los bordes de clulas
adyacentes estn unidos por zonas de oclusin (uniones intercelulares hermticas) que restringen el movimiento de iones
y agua. Aproximadamente el 7% de la superficie alveolar est
cubierta de neumocitos tipo II, que yacen en los ngulos de
las paredes alveolares. Estas clulas forman el surfactante, es
decir, fosfolpidos que disminuyen la tensin superficial en
los alvolos, y asi mantienen la permeabilidad. Estas clulas
tambin tienen la capacidad de dividirse y suelen mostrar
hiperplasia en caso de lesiones alveolares.
El espacio intersticial es la parte de la pared septal que
separa la membrana basal del epitelio alveolar y del endotelio
capilar. En circunstancias normales es poco notorio, pero se
distiende con cualquier lesin de los alvolos. Contiene macrfagos, miofibroblastos, clulas cebadas, colgeno y fibras
elsticas ocasionales. Cualquier engrosamiento de este espacio
causa problemas de difusin por la pared alveolar. El tejido
conectivo intersticial forma un continuo con el que rodea los
vasos sanguneos y los bronquiolos, importante para la eliminacin de lquido de los alvolos a los linfticos pulmonares. Los
macrfagos alveolares son frecuentes, ya sea intraalveolares o
intersticiales. Se derivan en general de precursores de la mdula sea y aumentan en los fumadores de cigarrillos.
Los linfticos pulmonares rodean los vasos sanguneos
pulmonares en el nivel alveolar y en la pleura, y drenan directamente hacia los ganglios mediastnicos, particularmente en
los lbulos superiores. Los linfticos llegan a los bronquiolos
respiratorios, incluso rodean los bronquios de pequeo calibre
y los bronquiolos, formando un plexo fuera del msculo. Los
pulmones se expanden y se contraen, sea por el movimiento
del diafragma, inervado por el nervio frnico (C3-C5), o de
las costillas. El diafragma alarga o acorta la cavidad torcica.
La elevacin o depresin de las costillas modifica el dimetro
anteroposterior de la pared torcica. Estos msculos pueden
resultar afectados en caso de enfermedades neuromusculares.
Los pulmones yacen en las cavidades pleurales, cuya cara
parietal y visceral estn revestidas de clulas mesoteliales que
producen una delgada pelcula de lquido.
ENFERMEDADES DE LA PARTE
ALTA DE LAS VAS RESPIRATORIAS
Enfermedades de la nariz
Resfriado comn
Es una enfermedad muy contagiosa y frecuente con repercusiones econmicas. Se produce principalmente por rinovirus
(hay ms de 100 tipos antignicos), virus sincitial respiratorio
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ENFERMEDADES DE LA PARTE ALTA DE LAS VAS RESPIRATORIAS
(RSV), virus de la parainfluenza, coxsackie A21 y coronavirus. Los nios suelen hacer de reservorio en la comunidad.
Dado el gran nmero de cepas, un individuo puede contraer
de dos a tres resfriados al ao.
En clnica se observan rinorrea, obstruccin nasal, estornudos, pirexia, dolor de garganta y mialgia. La tos se debe
a secrecin posnasal o afeccin respiratoria ms distal por
el virus. Durante los primeros dos a tres das, se observa
edema de la mucosa y desprendimiento de clulas epiteliales
cilndricas degeneradas que contienen cuerpos de inclusin
viral. El resfriado comn puede complicarse por sinusitis y
enfermedad torcica en pacientes susceptibles, por ejemplo los aquejados por la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica. El exudado de los senos paranasales se infecta de
manera secundaria, tpicamente por Streptococcus pneumoniae
o Haemophilus influenzae. En la sinusitis crnica, el epitelio
cilndrico ciliado es remplazado por epitelio escamoso, que
obstaculiza la eliminacin del moco.
161
clulas caliciformes, y muchas glndulas mucosas y serosas.

La membrana basal es gruesa, y por lo general muestra mltiples eosinfilos en la submucosa edematosa. Pueden verse
pocos eosinfilos y corresponder a inflamacin crnica.
Otras infecciones de la parte alta

de las vas respiratorias
Incluyen gripe, herpes simple y zoster, tuberculosis y lepra;
esta ltima (pg. 524) da lugar a engrosamiento de la mucosa
nasal y perforacin del cartlago. El rinoescleroma, causado
por Klebsiella rhinoscleromatis, produce grandes masas deformantes del tejido nasal; se encuentra en Sudamrica, partes
de frica, Oriente Medio e India.
Las micosis, por ejemplo, la aspergilosis, suelen formar
bolas micticas, causar sinusitis y, rara vez, ser invasivas;
tambin otros hongos pueden afectar esta regin, pero son
ms frecuentes en Asia y frica. La rinosporidiosis, causada
por Rhinosporidium seeberi, es transmitida por el ganado vacuno y equino, y causa plipos nasales granulomatosos.
Rinitis alrgica
Puede ser alrgica estacional (fiebre del heno) o perenne. La
fiebre del heno afecta principalmente a nios y adolescentes
en la poca en que el polen es particularmente intenso. Los
alergenos del polen importantes provienen de rboles, cspedes
y hierbas, y se observan en primavera, verano y principios de
otoo, respectivamente. Los caros del polvo domstico, las
mascotas peludas, los mohos, la profesin (la alergia a la harina
causa rinitis en los panaderos) y, rara vez, algunos alimentos,
pueden ser alergnicos. Estos pacientes corren un riesgo dos a
tres veces mayor de asma perenne. Hay picazn, rinorrea acuosa y congestin, que causa estornudos seriados y sensacin de
congestin en la cabeza. En la alergia al polen, arden los ojos.
En la nariz se presentan sntomas alrgicos por su accin
de filtrado eficaz de los alergenos. Los granos de polen miden
de 20 a 30 m y no es posible evitar su paso por la nariz.
Hay inflamacin con linfocitos T CD4 del tipo Th2, clulas
cebadas y eosinfilos. Las clulas cebadas, estimuladas por el
alergeno, liberan interleucina 3 (IL3), IL5, histamina, prostaglandinas, bradicinina y factor activador de plaquetas, que,
combinados, son la causa de muchos de los sntomas.
Plipos nasales y paranasales
Complican la rinitis alrgica y la perenne. Los plipos (fig.
7-2) estn formados de mucosa edematosa; adems, se observa hiperplasia del epitelio respiratorio, provocada por
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Figura 7-2. Vista de alto poder del corte de un plipo nasal alrgico,
revestido de epitelio respiratorio (izquierda) e inflamado por masas de
eosinfilos y algunas clulas plasmticas.
Granulomatosis de Wegener
Es una vasculitis que puede afectar mltiples sistemas o limitarse a un rea de las vas respiratorias; en ms del 80%
de los pacientes la afeccin nasal o paranasal se manifiesta
como congestin nasal. La mucosa nasal es granular, con
costras, y puede haber perforacin septal. Este trastorno se
describe en detalle en la pgina 122.
Tumores de la nariz y de los senos paranasales
Los tumores de la cavidad nasal y de los senos paranasales
son raros, pero como crecen en senos llenos de aire y tejidos
blandos, a menudo se manifiestan en estadio avanzado. El
papiloma sinonasal es el tumor nasal ms frecuente; predomina en los varones de 70 aos de edad y ms, si bien
se desconocen sus causas. Semeja plipos nasales alrgicos
de superficie corrugada; por lo general es unilateral. Puede
ser exoftico o invertido; el estroma es invadido por epitelio
escamoso o cilndrico no queratinizante, estratificado. Las
mitosis son frecuentes y mientras mayor es el nmero, ms
probabilidades hay de recurrencia. El papiloma sinonasal invertido suele relacionarse con carcinoma o preceder a ste.
El tratamiento consiste en escisin total.
La naturaleza de casi todos los tumores restantes se puede
deducir a partir del conocimiento de las caractersticas histolgicas de la regin sinonasal, de manera que hay tumores
parecidos a las glndulas salivales y otros que surgen de hueso,
nervios, vasos sanguneos o tejido cerebral ectpico. El tumor
nasal maligno ms frecuente es el carcinoma de clulas escamosas, mientras que el adenocarcinoma es ms frecuente en la
parte alta de la cavidad nasal y en los senos paranasales superiores, en especial el etmoidal, por la presencia de glndulas y
de epitelio respiratorio de revestimiento. Se observa en trabajadores de la madera y del nquel. Los carcinomas se propagan
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162
localmente, con metstasis hacia los ganglios cervicales; suele

haber variantes malignas de tumores de las glndulas salivales
derivados del tejido de las glndulas salivales menores, como
el carcinoma adenoideo qustico y el melanoma maligno.
Tambin en este sitio se desarrollan linfomas. Los tumores de clulas asesinas naturales y de clulas T son ms
frecuentes en Asia y Sudamrica, mientras que en Occidente predominan los linfomas de clulas B, que suelen ser de
grado alto, del tipo de clulas grandes, y destruyen el tejido
blando o el seo. En muchos de estos linfomas se ha detectado el genoma del virus de Epstein-Barr.
Enfermedades de la laringe y la trquea

Las enfermedades larngeas congnitas y adquiridas provocan
dificultades respiratorias (estridor) en los nios. El estridor puede ser producido por estenosis subgltica congnita, quistes
larngeos de las glndulas mucosas del apndice sacular, atresia
y membranas larngeas, laringotraqueobronquitis viral (crup) y
epiglotitis aguda, a menudo por Haemophilus influenzae, tipo
B. La difteria, producida por Corynebacterium diphtheriae, suele confinarse a la laringe; una membrana falsa compuesta de
fibrina y neutrfilos cubre la epiglotis, las cuerdas falsas y las
verdaderas, y da lugar a obstruccin. La tuberculosis, la sarcoidosis, la lepra y las micosis pueden afectar la laringe. En la edad
adulta, rara vez se ven afectaciones de la trquea, pero en los
nios, la ms frecuente es la laringotraqueobronquitis aguda,
como extensin de las enfermedades larngeas mencionadas.
Edema larngeo
No hay drenaje linftico hacia el rea de las cuerdas vocales,
de modo que los edemas son persistentes. El exceso de lquido
en el espacio entre el epitelio y los ligamentos vocales (espacio
de Reinke) causa hinchazn de las cuerdas vocales (edema de
Reinke), muy frecuente en fumadores, y notoria tumefaccin
de la mucosa de las cuerdas vocales, similar a un plipo.
Neoplasias benignas
La papilomatosis larngea recurrente predomina en los menores de dos meses a cinco aos de edad; implica ronquera,
llanto dbil y estridor. Esta enfermedad es producida por el
virus del papiloma humano transmitido por va vaginal por
mujeres con condilomas genitales. Los papilomas se presentan en cualquier lugar de las vas respiratorias, pero siempre
resulta afectada la laringe, por lo general las cuerdas vocales.
Los papilomas son tumores brillantes, carnosos, irregulares
y nodulares cubiertos de epitelio escamoso, con coilocitosis
obvia; para identificar la afectacin pulmonar se requiere de
radiografas de trax frecuentes. El seguimiento regular es
indispensable. En ocasiones se detectan tumores benignos
del tejido conectivo, como el de clulas granulares.
Tumores malignos de la laringe
El carcinoma de clulas escamosas explica el 95% de las enfermedades malignas larngeas, y segn el sitio, se clasifica como supragltico (30%), gltico (60%) o subgltico (10%). El tabaquismo y el consumo de alcohol son los principales factores causales,
adems de infeccin por los virus de Epstein-Barr y del papiloma
humano, y productos del alquitrn de hulla, aserrn y pinturas. El
carcinoma escamoso de la laringe se encuentra casi siempre en la
parte anterior de la cuerda verdadera; a menudo es una especie
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de placa de color blanco con borde elevado y bien definido y

superficie variable, que oscila entre surcos y ulceracin. Al principio, sobreviene ronquera, y las lesiones supraglticas pueden
ser dolorosas. El dolor referido al odo ipsolateral, mediado por
el vago, indica invasin cartilaginosa. En etapas tardas, se produce estridor y disnea por la masa tumoral. La extensin hacia
la base de la lengua o la hipofaringe genera disfagia. El tumor
emite metstasis hacia los ganglios linfticos cervicales. Otros
tumores larngeos ms raros son carcinoma adenoideo qustico,
carcinoma de clulas pequeas y adenocarcinoma.
ENFERMEDADES DE LOS PULMONES

Fisiologa pulmonar
La fisiologa pulmonar se investiga muy frecuentemente por
medio de pruebas de funcionamiento y durante el ejercicio. Al
evaluar la funcin pulmonar debe considerarse la posibilidad
de una enfermedad cardiaca. El resultado final de la ventilacin pulmonar es la oxigenacin adecuada de las clulas de los
tejidos y la eliminacin del dixido de carbono excesivo, para
lo cual, la presin parcial de oxgeno en los alvolos debe ser
mayor que la observada en la sangre venosa que fluye por los
capilares. Asimismo, la ventilacin debe disminuir la presin
parcial de dixido de carbono en los alvolos ms que la de
la sangre venosa para permitir la eliminacin del dixido
de carbono excesivo. La presin parcial de oxgeno (pO2) y de
dixido de carbono (pCO2) son medidas importantes de la
suficiencia de la oxigenacin. En la sangre arterial, y en la
venosa mixta, la pO2 es de 100 mm Hg y de 40 mm Hg, respectivamente. Las cifras correspondientes para la pCO2 son 40
mm Hg (arterial) y 46 mm Hg (sangre venosa mixta).
El funcionamiento de los pulmones depende de la edad,
el tamao y el sexo, de modo que los valores normales son
muy variables. La capacidad vital forzada (volumen espirado
total) depende del tamao de los pulmones, la integridad de los
msculos respiratorios y el esqueleto. Al principio de la espiracin forzada, el aire se acelera con rapidez hasta un ndice
de flujo mximo a un volumen pulmonar alto. A medida que
avanza la espiracin, la rapidez de la expulsin del aire declina
de manera relativamente lineal. La rapidez mxima se conoce
como ndice de flujo espiratorio mximo (PEFR), que depende
tanto del esfuerzo de los msculos de la respiracin como de
la permeabilidad de las vas respiratorias. Con la edad y la obstruccin de las vas respiratorias, los ndices de flujo mximo se
tornan menos dependientes del esfuerzo. Mientras ms grave
es la obstruccin de las vas respiratorias, menos dependiente
del esfuerzo sern. La permeabilidad de las vas respiratorias
depende del tamao y del apoyo del parnquima pulmonar
elstico circundante. Al expandirse, el pulmn muestra retroceso elstico debido a su elasticidad. La traccin del parnquima
distendido mantiene abiertas las vas respiratorias, en especial las
de menor calibre. Con el retroceso elstico tambin se expele
aire de los alvolos. El PEFR facilita la evaluacin de la gravedad
del asma, la bronquitis crnica y el enfisema.
La cantidad total de aire espirado es la capacidad vital
forzada (FVC), que depende del tamao del pulmn, el cual
se relaciona directamente con la estatura; ambos parmetros
declinan con la edad. La FVC puede ser afectada por anormalidades del esqueleto, debilidad de los msculos respiratorios,
enfermedades que reducen el volumen pulmonar, como la
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ENFERMEDADES DE LOS PULMONES
fibrosis pulmonar, los derrames pleurales de consideracin o,

muy frecuentemente, la obstruccin grave de las vas respiratorias, como en caso de enfisema y asma bronquial. El volumen
espiratorio forzado en un segundo (FEV1) es el volumen de
aire espirado en el primer segundo de una espiracin forzada
tras una inspiracin mxima; es una de las pruebas de funcin
pulmonar ms utilizadas, y debe ser el 70%, o ms, de la FVC.
Si la relacin de FEV1 a FVC disminuye por debajo del 70%, es
casi segura una enfermedad obstructiva de las vas respiratorias,
como asma (reversible) o enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (irreversible). Si la proporcin entre FEV1 y FVC permanece igual en caso de enfermedad pulmonar, la inferencia
es que tanto el FEV1 como la capacidad vital han disminuido,
como en la enfermedad pulmonar restrictiva, por ejemplo, la
fibrosis pulmonar, en la cual se reduce la adaptabilidad de los
pulmones. El FEV1 y la proporcin FEV1/FVC son marcadores
importantes de la gravedad de la enfermedad, as como del
avance durante el tratamiento.
Las presiones en la arteria pulmonar y en la aurcula
izquierda se miden mediante cateterismo cardiaco, en tanto
que el flujo sanguneo por los vasos pulmonares se calcula
mediante el principio de Fick; tambin es posible determinar
la resistencia vascular pulmonar (presin arterial-presin en
cua). Por otro lado, la presin normal de la arteria pulmonar es de 25/10 mmHg, y el flujo sanguneo pulmonar en
reposo es de 4 L/min/m2 de rea de superficie corporal.
Anormalidades congnitas
Muchas de las anormalidades congnitas, como la agenesia
traqueal, son raras. La fstula traqueoesofgica, en la cual el alimento pasa del esfago a las vas respiratorias principales, causa sofocacin. Los quistes pulmonares pueden ser congnitos y
persistir hasta la vida adulta, entre otros, quistes broncognicos, secuestro pulmonar, malformacin adenomatoide qustica
congnita y enfisema lobular congnito. Los quistes adquiridos
se deben a infecciones previas, en especial estafiloccicas, e
incluyen tambin enfermedad hidatdica u obstruccin de la
parte distal de un pulmn por un cuerpo extrao.
La discinesia de los cilios pulmonares, o sndrome de cilios inmviles, forma parte del sndrome de Kartagener (situs
inversus, bronquiectasias, rinosinusitis crnica y carencia de
senos paranasales frontales).
163
de cloruro de conductancia baja a travs del epitelio. Dicho

defecto reduce la permeabilidad del cloruro a travs de membranas epiteliales, adems de que modifica la composicin del
moco, que se vuelve ms espeso y, por ende, puede causar obstruccin. Hay ms de 250 mutaciones genticas en la fibrosis
qustica, y algunas generan presentaciones clnicas diferentes.
La ms frecuente es la delta F508, que elimina un residuo de
fenilalanina en la posicin 508 de la protena CFTR.
La fibrosis qustica es una enfermedad de mltiples sistemas, y si bien la afectacin suele ser peor en los pulmones,
afecta tambin el intestino (leo por meconio o esteatorrea)
y el hgado (cirrosis biliar); provoca esterilidad masculina
(bloqueo de las vesculas seminales, pero la produccin de espermatozoides es normal); pancreatitis recurrente (obstruccin del conducto pancretico) y plipos nasales (parte de la
sinusitis crnica). Hay exceso de cloro, sodio y potasio en el
sudor, lo cual condujo a la prueba diagnstica respectiva.
La hidratacin del moco bronquial es deficiente y el transporte mucociliar pulmonar se altera por el incremento de la
viscosidad del moco y por mucinas sulfatadas anormales. En
cualquier rgano, la estasis causa infecciones. La fibrosis qustica provoca neumona recurrente por microorganismos como
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y Aspergillus,
infecciones que debilitan los bronquios, de tal forma que la
presin intratorcica negativa los empuja hacia fuera y da lugar
a bronquiectasia (fig. 7-3). Esta ltima se define como dilatacin bronquial permanente; los bronquios se amontonan y
llenan de pus. La inflamacin bronquial aguda o crnica y la
bronquiolitis purulenta llegan a convertirse en obliteracin. El
neumotrax es frecuente, por ampollas enfisematosas.
Fibrosis qustica
Puntos clave
Es la enfermedad pulmonar congnita ms frecuente,
pero tambin estn implicados otros sistemas.
Se hereda como rasgo autosmico recesivo.
La causa es un defecto del regulador de conductancia
transmembrana de la fibrosis qustica.
El aumento de la viscosidad del moco da lugar al bloqueo
de bronquios y conductos, con atrofia o infeccin.
La fibrosis qustica afecta a 1 de cada 2 500 lactantes en el
Reino Unido. Es una enfermedad autosmica recesiva debida
a un defecto del gen del brazo largo del cromosoma 7. Este
gen codifica para el regulador de conductancia transmembrana
de la fibrosis qustica (CFTR). El CFTR es una protena de
membrana, regulada por cAMP, que hace las veces de canal
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Figura 7-3. Bronquiectasias. Rebanada del pulmn izquierdo con los

bronquios notoriamente dilatados; se observa tejido cicatrizal y prdida
del parnquima pulmonar.
Deficiencia de 1-antitripsina
La 1-antitripsina (AAT), glucoprotena producida en hepatocitos y macrfagos, es un importante inhibidor de la proteasa
srica. La deficiencia se produce por mutaciones de un gen
localizado en el cromosoma 14q 31-32.3. Se han identificado
cerca de 75 alelos en el locus AAT. El fenotipo (tipo Pi) se
determina por examen isoelctrico del suero. El fenotipo britnico ms frecuente es el PiM, pero se observan concentraciones
sricas bajas de AAT en el PiZ y el PiS. La enfermedad es autosmica recesiva, y afecta a uno de cada 3 000 caucsicos.
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164
Enfermedad de la membrana hialina

(sndrome de dificultad respiratoria)
Este trastorno afecta a lactantes pretrmino que pesan menos
de 1 500 g, que presentan cianosis, retraccin de la pared torcica y respiracin con gruidos en el transcurso de 1 h despus
del nacimiento. Las radiografas de trax semejan un vidrio
esmerilado. Los pulmones inmaduros carecen de surfactante
y las vas respiratorias terminales se colapsan. Los tumores
son pesados en la autopsia. El primer cambio es necrosis del
epitelio en bronquios distales y bronquiolos. Las membranas
hialinas (compuestas de exudado con alto contenido de protena) bloquean los bronquiolos terminales y los conductos
alveolares en desarrollo, y recubren los alvolos inmaduros.
Si el paciente sobrevive a la ventilacin, se desarrolla displasia broncopulmonar (BPD), adems de daos en bronquiolos y bronquios con bronquiolitis obliterante. Las membranas
hialinas siguen formndose y afectando alvolos perifricos.
Por la fibrosis intersticial, los alvolos se cubren de clulas tipo
II prominentes. El pulmn es firme y nodular, con enfisema focal. Los vasos tienen paredes gruesas y fibrosis de la ntima.
La causa subyacente de la BPD son las lesiones de la
barrera epitelial y endotelial. El escape continuo de lquido
y protenas intersticiales da lugar a las membranas hialinas
y estimula la fibrosis. Las concentraciones altas de oxgeno
ventilatorio probablemente sean importantes. El lactante
pretrmino es susceptible de concentraciones de oxgeno
inspirado relativamente normales.
Asma bronquial
Puntos clave
El asma se presenta con broncoespasmo, que puede
poner en peligro la vida. Los mecanismos inmunitarios
son importantes.
El asma se relaciona con muchos factores ambientales,
entre otros, plenes, pelaje de animales, sustancias qumicas y dieta.
La prevalencia del asma se est incrementando.
Las clulas importantes en el asma son clulas cebadas,
eosinfilos y linfocitos.
La histamina, los leucotrienos y otras citocinas dan
lugar a contraccin del msculo liso, permeabilidad
vascular y edema de la pared bronquiolar.
las concentraciones sricas de IgE se encuentra cerca de un

locus importante del cromosoma 5q. En el cromosoma 5
estn los genes que codifican para citocinas, las cuales regulan
las funciones de la IgE, las clulas cebadas, los basfilos y los
eosinfilos, clulas frecuentes en el asma, esto es, IL3, 4, 5,
9, 13 y el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos (GM-CSF). No es un solo gen el que explica gran
parte de la expresin de la enfermedad, y probablemente esta
variabilidad fenotpica est en armona con la heterogeneidad
causal y las influencias ambientales. La exposicin al alergeno
durante los primeros dos a tres aos parece importante para
estimular la sensibilizacin de las vas respiratorias.
Entre los determinantes ambientales se cuentan sustancias
qumicas sensibilizantes, contaminacin del aire por alergenos
(p. ej., soya [soja]) o alergenos de interior (como humo de
tabaco, infecciones virales y caros del polvo casero). Ms de
200 materiales pueden causar asma ocupacional. La dieta puede ser importante, sea de manera directa o como sustituto de
otros marcadores. Las dietas con mucha sal y mucha comida
chatarra se vinculan con el incremento de la prevalencia del
asma, mientras dietas ricas en pescado grasoso parecen ser
protectoras. La alimentacin al seno materno protege a los
lactantes contra las enfermedades. Las infecciones como el
sarampin son protectoras, en especial durante el primer ao.
La presencia de animales de compaa en el hogar puede ser
importante, pues la caspa animal es un aeroalergeno.
El asma se exacerba con la contaminacin atmosfrica, as
como por concentraciones altas de dixido de azufre, dixido
de nitrgeno, ozono, humo y polvo de cigarrillo, aire fro y
ejercicio; tambin los frmacos y otros antiinflamatorios no
esteroideos pueden provocar ataques.
Patologa y fisiopatologa
En personas fallecidas por estado asmtico, los pulmones estn

expandidos exageradamente por el taponamiento por moco; las
paredes bronquiales y bronquiolares son infiltradas por eosinfilos, neutrfilos, clulas plasmticas y linfocitos, que son clulas
inflamatorias causantes de hiperemia; se observan tambin edema mucoso y submucoso. En la mucosa normal no se observan
eosinfilos. El epitelio superficial muestra desprendimiento focal
en algunas reas, mientras que en el sobreviviente hay hiperplasia de clulas caliciformes, sobre todo en las vas respiratorias
perifricas. La membrana basal suele engrosarse por depsitos
El asma es la principal causa reversible de limitacin del

flujo de aire. Los pacientes tienen sibilancias; sensacin de
estrechez en el trax; falta de aliento, a menudo ms intensa
por la noche, y tos. Esta ltima destaca, y puede dar lugar a
un diagnstico errneo de bronquitis crnica. Se reduce el
FEV1 y el PEFR; este ltimo muestra variabilidad.
El asma est presente en el 12 a 15% de los nios; la
incidencia aument 50% entre 1975 y 1985 en los pases
industrializados. La prevalencia del eccema y la fiebre del
heno se incrementaron de manera similar, lo que sugiere un
aumento de las alergias.
Causas
La atopia es un factor de riesgo reconocido. Un gen que rige

la capacidad de respuesta bronquial exagerada y que regula
07 Levison.indd 164
Figura 7-4. Asma. Vista al microscopio de un bronquiolo con moco en la

luz, edema submucoso e inflamacin, adems de msculo liso prominente.
2/1/09 11:46:24 PM
EFECTOS DEL TABAQUISMO EN EL ORGANISMO
de colgeno. Hay msculo liso bronquiolar notorio que da lugar

a contraccin y estrechamiento de la luz (fig. 7-4). Las biopsias
de casos no mortales muestran un infiltrado celular similar, con
o sin engrosamiento de la membrana basal. En la luz de los
bronquios se observan cristales de Charcot-Leyden derivados
de eosinfilos, mientras que en caso de desprendimiento de
epitelio, forma moldes llamados espirales de Curschmann.
Las caractersticas fisiolgicas y clnicas del asma dependen
de la interaccin entre las clulas inflamatorias residentes e
infiltrantes y el epitelio de las vas respiratorias, que da lugar
a la liberacin de mediadores qumicos de las clulas. Los linfocitos son la progenie Th2, y secretan citocinas, entre otras,
IL4, IL5, IL6, factor de necrosis tumoral (TNF) , factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y GM-CSF. La
interleucina 4 y la IL6 se necesitan para el reclutamiento de
clulas cebadas de la mucosa, y la IL5 y el GM-CSF, para la
maduracin y preparacin de los eosinfilos. Con la activacin
de las clulas cebadas se libera histamina (que causa vasoconstriccin), leucotrienos y prostaglandinas. Adems, estas
clulas aumentan la permeabilidad microvascular e inician el
reclutamiento de neutrfilos y eosinfilos. Las clulas cebadas
dan lugar a la contraccin del msculo liso, vasopermeabilidad
y edema. Sus leucotrienos de sulfapptido inician la secrecin
de lquido y moco, en tanto que las clulas cebadas sintetizan
citocinas, incluidas IL3, IL4, IL5, IL6 y TNF.
Los eosinfilos son atrados hacia clulas endoteliales, que
al principio se fijan a la molcula de adherencia intercelular-1
(ICAM-1) y a la molcula de adherencia de clulas vasculares-1
(VCAM-1), y despus migran fuera del vaso. Liberan protenas
de grnulos txicos, como la protena catinica eosinfila (ECP)
y la bsica neutrfila (NBP), radicales libres de oxgeno, leucotrienos, factor activador de plaquetas (PAF), citocinas y factores
de crecimiento. Las protenas de grnulos txicos dan lugar al
desprendimiento del epitelio bronquial. Las clulas epiteliales de
las vas respiratorias, los fibroblastos y las clulas endoteliales producen citocinas, como IL6, IL8, GM-CSF, TNF, PDGF e IG-1,
en respuesta a las citocinas liberadas en las vas respiratorias.
Complicaciones
La distensin excesiva de los pulmones y la rotura de ampollas

pleurales producen neumotrax. El moco impactado suele estar
contaminado con Aspergillus (fig. 7-5), hongo que, por s mis-
165
mo, puede causar asma. Las bronquiectasias por taponamiento

persistente con moco son una complicacin ocasional.
EFECTOS DEL TABAQUISMO EN EL

ORGANISMO Y LA ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
Puntos clave
El humo de cigarrillo contiene carcingenos y agentes
adictivos, entre muchos factores perjudiciales.
El tabaquismo causa muchas enfermedades, entre otras,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (COPD),
ateroma coronario y muchos cnceres.
El tabaquismo pasivo da lugar a lesiones fetales, aumento de las infecciones durante la niez y enfermedades
en los adultos.
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica consta de
bronquitis crnica, enfermedad de las vas respiratorias
de pequeo calibre y enfisema pulmonar.
La COPD produce obstruccin fija de las vas respiratorias, con reduccin del FEV1 y del PEFR.
Constituyentes del humo de cigarrillo
El humo del cigarrillo tiene ms de 4 000 constituyentes, entre
otros, monxido de carbono, cianuro de hidrgeno, aldehdos,
cadmio (relacionado con el enfisema), amoniaco, nicotina, y
benz(a)antraceno y benzopireno (ambos poderosos carcingenos). Dichas sustancias se encuentran suspendidas en gotitas de
agua con centros resinosos, que se absorben hacia las paredes
bronquiales y son impulsados en la escalera mecnica mucociliar
de regreso a la boca; el 98% de estas partculas es eliminado
por los cilios en el transcurso de 24 h. Las partculas de menor
tamao entran a los alvolos y, si no se disuelven, son ingeridas
por macrfagos y trasladadas hacia los linfticos.
La nicotina se elabora en la raz de la planta de tabaco,
y es el origen de la adiccin a los cigarrillos. Los pulmones
absorben el 85%, y es la causa de los incrementos de la frecuencia cardiaca, la presin arterial y el gasto cardiaco. El
tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de cncer pulmonar y
de cardiopata isqumica, adems de estar relacionado con el
incremento de la incidencia de asma y de infecciones torcicas en nios. En el cuadro 7-1 se enumeran las enfermedades
causadas por el tabaquismo o relacionadas con l.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Puntos clave
Figura 7-5. Aspergiloma. Rebanada de pulmn en que se observa una

bola de hongos (Aspergillus) de color claro, grande, mezclados con moco
en un bronquio muy dilatado (ver pg. 179).
07 Levison.indd 165
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica consta de

bronquitis crnica, enfermedad de las vas respiratorias
de pequeo calibre, y enfisema pulmonar.
Produce obstruccin irreversible de las vas respiratorias.
En la bronquitis crnica, las glndulas submucosas son
hiperplsicas, y causan hipersecrecin de moco.
La base de la hipertensin pulmonar hipxica es la
muscularizacin de las arterias pulmonares.
La muerte ocurre por bronconeumona, insuficiencia respiratoria o cardiaca, u otra enfermedad inducida por el cigarrillo, como infarto de miocardio o cncer pulmonar.
2/1/09 11:46:25 PM
166
Cuadro 7-1.
afectados)
Enfermedades relacionadas con humo de cigarrillo (los efectos del humo de cigarrillo son muchos y variados; pocos rganos no resultan
Blanco
Enfermedad
Ejemplos
Efectos
Arterias
Ateroesclerosis
Oclusin coronaria
Isquemia miocrdica, infarto
Cartidas
Riesgo de enfermedad cerebrovascular
Aorta y otras arterias
Hipertensin, isquemia perifrica
Pulmones
Enfermedad pulmonar obstructiva Bronquitis crnica y enfisema

crnica
Falta de aliento, obstruccin irreversible de las vas respiratorias,

cianosis
Carcinoma
Asma
Infecciones pulmonares
Obstruccin local de vas respiratorias, hemoptisis, diseminacin

sistmica, caquexia
Carcinomas escamosos y de otro

tipo
Vejiga urinaria
Carcinoma de clulas transicionales
Hematuria
Pncreas
Adenocarcinoma
Obstruccin biliar
Cuello uterino
Carcinoma escamoso
Cofactor sinrgico con infeccin

por virus del papiloma humano
Colon
Adenoma y adenocarcinoma
Cofactor con otros factores, como Sangrado por el recto, sangre

dieta, susceptibilidad gentica
oculta
heredada
en heces
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (COPD) incluye tres entidades patolgicas, que desde la perspectiva de la
patologa se analizan por separado, pero que suelen coexistir,
a saber, bronquitis crnica, enfisema pulmonar y enfermedad
de las vas respiratorias de pequeo calibre.
Epidemiologa
En Reino Unido, el 6% de las muertes de varones y el 3%
de mujeres se deben a COPD, pero se desconoce la razn
del predominio en los varones. El factor causal de mayor
importancia es fumar tabaco, aparte de la ocupacin, en especial si se relaciona con polvo, como la minera del carbn,
y deficiencias de AAP. La grandes diferencias en cuanto a la
susceptibilidad de los fumadores a la aparicin de la COPD
es, cuando menos en parte, gentica.
Sangrado por la vagina
cin fija de las vas respiratorias, con reduccin del FEV1 y el

PEFR, factores que cuantifican la limitacin del flujo de aire
y reflejan la prdida del retroceso elstico, el estrechamiento
de las vas respiratorias, o ambos. En los fumadores, las clulas caliciformes llegan hasta los bronquiolos terminales. En
la bronquitis crnica se observa una gran masa de glndulas
serosas y mucosas (fig. 7-6). Casi todo el moco se produce en
las glndulas submucosas, si bien la hipersecrecin podra no
contribuir a la base patolgica de la obstruccin fija de las vas
respiratorias en la COPD (pg. 168).
Datos clnicos
El Medical Research Council defini funcionalmente a la
bronquitis crnica como el aumento crnico o recurrente
del volumen de secreciones bronquiales, suficiente como para
causar expectoracin casi todos los das durante un mnimo
de tres meses del ao, durante no menos de dos aos sucesivos, no atribuible a una enfermedad cardiaca o pulmonar.
La bronquitis crnica (muy frecuente en fumadores) no es un
marcador adecuado del deterioro funcional. Los sntomas se
inician de manera gradual, con tos de fumador matutina y disnea de esfuerzo progresiva, especialmente en clima hmedo.
Cada vez es mayor el nmero de infecciones del trax por H.
influenzae y S. pneumoniae. La radiografa del trax muestra
hiperinflacin con corazn crecido e hilios notorios, si hay
cardiopata pulmonar (cor pulmonale), debido a la prominencia
de las arterias pulmonares. Se observan ampollas enfisematosas
del lbulo superior y, en ocasiones, del inferior. Hay obstruc-
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Figura 7-6. Vista al microscopio de la pared bronquial en la bronquitis

crnica con glndulas mucosas prominentes en la submucosa.
Enfisema pulmonar
Se define como una enfermedad de los pulmones caracterizada por aumento permanente del tamao normal de los espacios areos distales respecto del bronquiolo terminal, sea por
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EFECTOS DEL TABAQUISMO EN EL ORGANISMO
dilatacin o destruccin de sus paredes. Una definicin ms

sencilla es la de dilatacin permanente, distal al bronquiolo
terminal; excluye la inflacin excesiva de los pulmones, como
en el asma bronquial o despus de una neumonectoma. El
enfisema puede clasificarse como:
centroacinar (centrolobulillar)
panacinar (panlobulillar)
ampollar
paraseptal
cicatrizal
La clasificacin depende de la comprensin de la unidad
funcional de los pulmones (el cino respiratorio) (fig. 7-1),
de tal forma que el enfisema centroacinar se caracteriza por
incremento del tamao de los bronquiolos respiratorios, que
se dilatan, y a menudo sus paredes se pigmentan de color
negro (carbn) (fig. 7-7). Los alvolos adyacentes tambin
suelen dilatarse. El enfisema panacinar (fig. 7-8) generalmente se localiza en el lbulo superior, y se caracteriza por
agrandamiento y fusin persistentes de espacios areos que
afectan todo el cino. En caso de enfisema panacinar del
lbulo inferior, deber pensarse en deficiencia de AAT.
El enfisema ampollar suele presentarse en los bordes anteriores o los vrtices de los lbulos superiores, con espacios
167
areos con pocos filamentos de tejido alveolar. Una ampolla

se define como un espacio enfisematoso de ms de 1 cm de
dimetro. Las ampollas y las vesculas menores de 2 mm
de dimetro pueden romperse y causar neumotrax y colapso pulmonar, fenmeno que podra precipitar insuficiencia
respiratoria. Las vesculas son ms frecuentes en varones
jvenes y altos con algunas caractersticas marfanoides,
lo cual sugiere que en este grupo hay alguna enfermedad
subyacente del colgeno. En el examen post mortem, los pulmones enfisematosos estn expandidos en exceso y llenan
el trax. La tomografa computarizada proporciona el diagnstico en vida. Los cirujanos escinden el enfisema ampollar
apical para eliminar tejido intil y permitir que los lbulos
inferiores, mejor conservados, mejoren la funcin respiratoria. El enfisema centroacinar, el panacinar y el ampollar
suelen coexistir y dar problemas para diagnosticar el tipo
predominante. El enfisema paraseptal y el cicatrizal suelen
relacionarse con otras enfermedades primarias, por ejemplo,
tuberculosis (enfisema cicatrizal), estn localizados y rara vez
dan problemas clnicos.
Bsicamente, el enfisema es una dilatacin manifiesta
de los espacios areos pero, de hecho, se debe a destruccin
de paredes alveolares (tema de estudio especial 7-1). La destruccin tiene dos efectos principales:
Prdida de rea de superficie pulmonar para intercambio
de gases (que lleva a hipoxia).
Prdida del apoyo elstico para vas respiratorias de pequeo calibre, mecanismo por el cual las vas respiratorias
se colapsan y estrechan (y, por ende, se destruyen).
Figura 7-7. Enfisema centroacinar. Rebanada de pulmn con espacios

areos expandidos en torno a bronquiolos respiratorios.
El paciente se convierte en un invlido respiratorio y puede presentar cardiopata pulmonar como consecuencia de
la hipoxia; la Organizacin Mundial de la Salud la define
como hipertrofia del ventrculo derecho por enfermedades
que afectan la funcin o la estructura de los pulmones, o
ambas, excepto cuando los trastornos pulmonares dependen de enfermedades que inciden principalmente en el hemicardio izquierdo, como en las enfermedades congnitas.
La manera ms exacta de determinar la hipertrofia del ventrculo derecho en la autopsia es pesar la pared libre, siendo el
lmite normal superior de 65 g. Dicha hipertrofia se relaciona
con enfisema tanto panacinar como centroacinar, pero para
que se produzca, es necesario que sea menor el porcentaje
de tejido pulmonar afectado por enfisema centroacinar que
por enfisema panacinar. En general, es el tipo del enfisema,
ms que la gravedad, lo que se relaciona con la insuficiencia del ventrculo derecho. En el enfisema centroacinar, el
porcentaje de tejido pulmonar destruido desde el punto de
vista funcional es mayor que en la variedad panacinar. En el
enfisema centroacinar, el espacio areo funcional que rodea
al bronquiolo respiratorio anormal es hipxico. Esto da un
rea total mayor de tejido hipxico que si un lbulo superior
entero se destruyera por enfisema panacinar.
Causas de la hipertrofia del ventrculo derecho en el enfisema
Figura 7-8. Enfisema panacinar. Rebanada del lbulo superior en la cual el

agrandamiento de los espacios areos es ms difuso que en la figura 7-7.
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En el adulto normal, las arterias pulmonares de menos de

100 mm de dimetro no tienen msculo, pero en la hipoxia
crnica se observa crecimiento de msculo de las arterias
ms proximales hacia las arteriolas, que entonces se denominan muscularizadas. El msculo longitudinal de la ntima
crece en las arterias pulmonares musculares y las arteriolas
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168
pulmonares, y con el tiempo, es remplazado por fibrosis de

la ntima. El aumento de la resistencia vascular pulmonar
provoca hipertensin de la arteria pulmonar.
Enfermedad de las vas respiratorias
de pequeo calibre
Es una anomala de los bronquiolos terminales y de pequeo
calibre con un posible componente asmtico para la COPD,
con contraccin del msculo liso, fibrosis subepitelial e in-
7-1
EL ENFISEMA EN LA ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRNICA
El enfisema, adems de la bronquitis crnica y la enfermedad de las vas respiratorias de pequeo calibre, constituye
la entidad clnica conocida como enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (COPD), que tiende a ser progresiva,
es irreversible y se caracteriza por obstruccin del flujo de
aire, lo cual resulta en hipoxia, falta de aliento, y en ltima
instancia, insuficiencia respiratoria. A menudo eclipsado
por el cncer pulmonar en la conciencia del pblico, es
un importante problema de salud que afecta aproximadamente a 8 de cada 1 000 personas en el mundo; figura
entre las 10 causas principales de mortalidad y causa an
ms morbilidad. El tabaquismo est muy relacionado, de
tal forma que la COPD es un problema creciente en pases
en desarrollo, donde el tabaquismo se promueve de manera
activa y el mercado crece ao con ao. El enfisema, definido
como prdida del parnquima pulmonar sin tejido cicatrizal
importante, es tal vez el componente principal de la COPD
con secuelas clnicas serias.
Causa y patogenia del enfisema

La causa conocida ms importante del enfisema es el tabaquismo, si bien no todos los fumadores lo padecen, y no
todos los pacientes con enfisema han fumado, de manera
que la causa es ms compleja y otros factores modificantes
deben estar implicados. Un indicio proviene de pacientes
con deficiencia de AAT determinada por mecanismos genticos, que pueden padecer tanto enfisema como cirrosis del
hgado, y como la deficiencia de AAT causa un desequilibrio de proteasas que favorece la destruccin de los tejidos,
la teora es que estos pacientes son ms susceptibles a los
efectos de las proteasas liberadas por clulas inflamatorias
en los pulmones, que destruyen el tejido. Si bien esto podra ser vlido en esta enfermedad en particular, las pruebas
no han sido tan convincentes en general. Por ejemplo, el
enfisema en casos de deficiencia de AAT tiende a afectar
a todo el cino (panacinar), lo cual concuerda con una reduccin general circulante de proteccin antiproteasa. Por
el contrario, en la mayor parte de los casos de enfisema
relacionado con tabaquismo predomina el dao focal en
la entrada del cino (centroacinar), lo cual concuerda con
07 Levison.indd 168
flamacin crnica, que causa estrechamiento de la luz y

obstruccin del flujo de aire. La luz puede ser ocluida an
ms con moco y clulas necrticas. La metaplasia de clulas
caliciformes y, en ocasiones de clulas escamosas, obstaculiza
el flujo en la escalera mecnica mucociliar.
Causas de la muerte en la COPD
En la COPD, la muerte se debe a bronconeumona, insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia respiratoria.
daos locales quiz derivados del depsito de componentes

particulado reactivos del humo. As, se puede concluir que
el enfisema es heterogneo, tanto respecto de las causas
como de los patrones, pero hay varios principios comunes
que estn siendo investigados. Ahora se est escribiendo
sobre la susceptibilidad gentica al respecto.
Susceptibilidad gentica
Aproximadamente en el 2% de los casos de COPD, la deficiencia de AAT puede ser importante, pues se opone a los
defectos de las proteasas de neutrfilo. El alelo M normal es
el ms frecuente (> 95%); el alelo S (3%) se relaciona con una
ligera reduccin de las concentraciones plasmticas de AAT.
Sin embargo, el alelo Z (1%) se relaciona con cifras bajas: la
homocigosidad para Z (fenotipo inhibidor de proteasa PiZZ)
tiene menos de 10% de las concentraciones normales de AAT
en el plasma. No todos los individuos con PiZZ presentan enfisema, y fumar ciertamente aumenta la probabilidad, lo cual
concuerda con la tesis de que la susceptibilidad al enfisema es
multifactorial. Esto dio lugar a la teora de la proteasa/antiproteasa y llev a varios intentos fallidos de tratamiento con base
en la fe, ms que en evidencias. De modo similar, pero menos
impresionante, se ha demostrado que otras enzimas implicadas
en el metabolismo de los componentes oxidantes del humo
son polimrficas. Los polimorfismos pueden afectar la inducibilidad del gen, la cantidad de protena producto sintetizada
o su actividad. Gran nmero de estudios han proporcionado
pruebas no concluyentes sobre las funciones de las glutatinS-transferasas, las epxido hidroxilasas microsmicas y muchas
otras enzimas, de tal forma que si bien se apoya relativamente
un equilibrio entre oxidantes y antioxidantes, los intentos por
explotarlo desde el punto de vista teraputico tampoco han
sido impresionantes. Esto no significa que la susceptibilidad
gentica no sea pertinente; ms bien destaca la complejidad y
el carcter multifactorial de la enfermedad.
Inflamacin
En la COPD se observa inflamacin crnica de las vas
respiratorias de pequeo calibre, que incluye neutrfilos,
macrfagos residentes y que llegan, as como linfocitos T
CD8+. Este dao recurrente, de bajo nivel, da lugar a remodelacin del tejido y, en ltima instancia, a trastornos
de la fijacin de la pared alveolar a las vas respiratorias,
crucial para mantener la permeabilidad de stas. La prdida
de esta fijacin lleva a colapso de las vas respiratorias en el
momento de la espiracin, que obstruye el flujo de aire.
2/1/09 11:46:28 PM
FIBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL AGUDA Y CRNICA

Remodelacin de la matriz extracelular

En diversos escenarios del ser humano y animales, el enfisema se relaciona con activacin de metaloproteinasas (MMP)
hsticas. La MMP1 degrada al perlecn y los colgenos, y
puede desactivar la AAT. La expresin de MMP9 y 12 se
altera en el enfisema. Estas MMP tambin pueden liberar
un factor de crecimiento transformador, latente, activado y
otras citocinas. ltimamente se ha observado en reas tan
diversas como la reparacin de los huesos y la cardiologa
que la remodelacin depende de fuerzas mecnicas. No
sorprende que los pulmones dependan particularmente de
fuerzas de ese tipo y que la interpretacin de los estudios
in vitro deba tomar en cuenta este conocimiento.
169
El mensaje que debe recordarse es que la causa y la patogenia del enfisema es compleja, no hay una causa nica,
ms bien una matriz de factores de susceptibilidad, tanto
genticos como ambientales, que conspiran en ciertos casos
para causar la enfermedad.
Conclusin
El enfisema como parte de la COPD despierta menos entusiasmo y preocupacin de lo que debiera, en parte porque
es difcil de estudiar. Algunas opiniones bien respaldadas, y
opuestas, han sido puestas a prueba y no han dado el ancho;
han contribuido a entender la enfermedad, pero han puesto
de relieve su heterogeneidad y complejidad. De cualquier
modo, la extensa informacin que ahora surge da lugar a
nuevas ideas de tratamiento.
Lecciones de los estudios transgnicos
Lectura adicional
El uso de ratones transgnicos y otros modelos animales ha

llevado a muchsimas posibles causas del dao de los tejidos
observado en el enfisema; se incluyen los surfactantes, las
integrinas, la matriz extracelular, los MMP y las citocinas.
Al-Jamal R, Wallace WAH, Harrison DJ. Gene therapy for

chronic obstructive pulmonary disease: twilight or triumph? Expert Opin Biol Ther 2005; 5: 333-346.
FIBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL

AGUDA Y CRNICA
Este grupo incluye varias enfermedades fibrosantes de los
pulmones, de diversos orgenes, todas caracterizadas funcionalmente por una anormalidad fisiolgica restrictiva. Se usa
el trmino intersticial, pero en la prctica hay evidencias de
fibrosis tanto intraalveolar como intersticial en alguna etapa
de la enfermedad. En la bronquiolitis obliterante con neumona organizada (BOOP), el proceso predomina en las luces de
alvolos y bronquiolos. Este grupo de enfermedades incluye
a la sarcoidosis.
Sndrome de dificultad respiratoria

del adulto (ARDS)
Es una forma extrema de lesin pulmonar grave relacionada
con diversos fenmenos adversos, pulmonares y extrapulmonares (cuadro 7-2).
Cuadro 7-2. Escenarios clnicos relacionados con el sndrome de

dificultad respiratoria aguda
Respiratorios
No respiratorios
Infeccin (viral, bacteriana) Sepsis

Aspiracin pulmonar
Traumatismo (con hipotensin)
Inhalacin de toxina
Quemaduras
Oxigenoterapia
Pancreatitis
Toxinas ingeridas (p. ej. paraquat)
07 Levison.indd 169
Puntos clave
El sndrome de dificultad respiratoria del adulto se presenta con disnea, hipoxemia e infiltrados pulmonares
difusos, todos ellos graves.
Depende de polimorfonucleares y se complica por fibrosis.
En el examen anatomopatolgico se observan membranas hialinas y trombos de fibrina que evolucionan hasta
provocar fibrosis intraalveolar e intersticial.
El sndrome de dificultad respiratoria del adulto se caracteriza por activacin no controlada de mediadores
inflamatorios, en especial TNF, IL1, IL6 e IL8.
El sndrome de dificultad respiratoria del adulto tiene mltiples causas, pero la patologa bsica es idntica, independientemente de la causa. No se encuentra una causa predisponente hasta en el 40% de los afectados. Constituye una
enfermedad pulmonar intersticial temprana cuya denominacin tiene muchos sinnimos, pero el mejor es dao alveolar
difuso (DAD), que puede presentarse como parte de una
insuficiencia de mltiples rganos. En las primeras etapas de
la enfermedad se observa coagulacin intravascular diseminada en los pulmones, que tambin puede afectar al sistema
nervioso central, el corazn, el tubo digestivo y los riones.
El cuadro clnico consta de disnea grave, hipoxemia notoria con cianosis y taquipnea, con sntomas resistentes al
oxgeno. Por otra parte, se reduce la adaptabilidad pulmonar, con infiltrados pulmonares bilaterales difusos. Hay un
periodo latente que va de varias horas a das despus del
fenmeno adverso, durante el cual los datos clnicos son los
de la enfermedad subyacente.
2/1/09 11:46:28 PM
170
Los cambios iniciales han sido poco estudiados en seres

humanos, por razones obvias; varan en funcin del lado de la
membrana basal en que ocurre el fenmeno adverso, y probablemente afectan a los neumocitos tipo I, que se separan de
la membrana basal. Tambin se observan daos en los neumocitos tipo II, que inciden en la produccin de surfactante,
as como dao endotelial focal. Hay edema intersticial y crecimiento de fibroblastos hacia dentro para reparar la brecha
que dejan las clulas tipo I daadas, cuya prdida da lugar a
filtracin de fibrina por las uniones de las clulas epiteliales.
La mezcla de fibrina, clulas muertas y protenas plasmticas
forma membranas hialinas (fig. 7-9), anatoma patolgica caracterstica del ARDS por cualquier causa. En la figura 7-10
se resume esquemticamente la patogenia respectiva.
Figura 7-9. Corte de pulmn de la autopsia de un paciente aquejado

del sndrome de dificultad respiratoria del adulto, despus de peritonitis.
Hay neutrfilos polimorfonucleares empacados en los capilares alveolares
y fibrina en los alvolos; en algunos lugares forma membranas hialinas
(flechas).
Esta enfermedad se relaciona con mortalidad alta. En el

examen post mortem, los pulmones son de color azul, pesados, hemorrgicos y edematosos; cada uno alcanza a pesar
ms de 1 000 g (el peso normal es de 300 a 400 g). Luego
de 10 a 14 das se tornan slidos, carnosos y de color rojizo
o gris por fibrosis temprana. La congestin inicial de la pared alveolar avanza hasta dar lugar a trombos de fibrina en
arterias y capilares (coagulacin intravascular diseminada) y
a un incremento de megacariocitos en los capilares pulmonares, que liberan plaquetas. Ya a las 48 h empieza la fibrosis
intersticial y, en ocasiones, la intraalveolar mixoide laxa.
Complicaciones
Las principales complicaciones en sobrevivientes son como
sigue. La fibrosis pulmonar es el problema residual ms
frecuente, y los miofibroblastos, activos en el remodelado
pulmonar, migran del intersticio a travs de brechas de la
membrana basal epitelial. El dao puede progresar hasta convertirse en fibrosis difusa y cambios qusticos, pero la fibrosis
es evitable, y el pulmn podra recuperarse. La hipertensin
pulmonar por hipoxia, as como la neumona, tambin son
enfermedades que generan complicaciones importantes.
07 Levison.indd 170
Alveolitis fibrosante (fibrosis pulmonar

intersticial, fibrosis pulmonar criptognica)
Puntos clave
La alveolitis fibrosante es una fibrosis pulmonar de origen desconocido.
Suele haber un defecto restrictivo de la funcin de los
pulmones.
Puede originar insuficiencia respiratoria o cardiopata
pulmonar (cor pulmonale).
Son muchas las causas de la fibrosis pulmonar, entre otras, sarcoidosis, histiocitosis de clulas de Langerhans y enfermedades
del colgeno, como enfermedad reumatoide, lupus eritematoso sistmico, esclerosis sistmica y asbestosis; tambin ciertos
frmacos, como el metotrexato usado para combatir el cncer
o la amiodarona, para tratar enfermedades del corazn; adems, la incidencia aumenta entre trabajadores de la industria
del metal y del polvo de madera. Sin embargo, muchas veces
no se define la causa, como en el caso de la fibrosis pulmonar
criptognica. La alveolitis fibrosante se clasifica en:
Neumona intersticial aguda.
Neumona intersticial habitual (alveolitis fibrosante criptognica, CFA); el trmino CFA es clnico, los patlogos
no lo usan.
Neumona intersticial descamativa (DIP) o bronquiolitis
respiratoria.
Neumona intersticial inespecfica (NSIP).
Neumona intersticial crnica.
Neumona intersticial de clulas gigantes.
La neumona intersticial aguda puede no ser una enfermedad independiente, el cuadro es el de ARDS organizado sin
causa predisponente. El sndrome respiratorio agudo grave
(SARS) resulta en un cuadro histolgico similar, pero en
casos ocurridos antes de los brotes de Asia y Canad, no se
encontr un virus causal; es una enfermedad viral de la parte
alta de las vas respiratorias, prodrmica, seguida de disnea
progresiva y tos no productiva.
La neumona intersticial habitual es muy frecuente en
fumadores varones de 50 aos de edad en adelante; empieza de manera insidiosa, con disnea de esfuerzo por la gran
reserva funcional pulmonar y posible inactividad relativa en
dicho grupo de edad. En clnica se observa tos seca, no productiva, y crepitacin al final de la inspiracin en el lbulo
inferior (crepitacin de Velcro). Conforme avanza se hacen
evidentes los dedos en palillo de tambor y cianosis central; la
muerte sobreviene generalmente en un lapso de cinco aos
despus del diagnstico, por infeccin, insuficiencia respiratoria o cardiopata pulmonar (cor pulmonale). Adems, se
incrementa la incidencia de cncer pulmonar. Las pruebas de
funcin pulmonar suelen ser restrictivas, pero el cuadro puede ser mixto, es decir, restrictivo y obstructivo, por enfisema
relacionado. La tomografa computarizada revela el aspecto
de vidrio esmerilado, fino, del lbulo inferior que progresa
a imgenes tipo panal de abeja (fig. 7-11). En las primeras
CT, la enfermedad suele ser subpleural, pero en el examen
post mortem todos los lbulos estn afectados.
2/1/09 11:46:29 PM
FIBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL AGUDA Y CRNICA
171
Fenmenos adversos en las vas respiratorias

p. ej., infeccin, aspiracin, humo, hiperoxia
Macrfago
Epitelio alveolar
Intersticio
Endotelio
Fenmenos adversos
transportados
por la sangre
(sepsis, choque,
frmacos, quemaduras)
Capilar
Endotelio
Eritrocitos
Neutrfilo
Plaquetas
Figura 7-10. Patogenia del sndrome de dificultad respiratoria del adulto. La lesin inicial est en el endotelio capilar o el epitelio alveolar. El dao
endotelial suele iniciarse por endotoxina, y se mantiene por interacciones entre neutrfilos, macrfagos, citocinas, radicales de oxgeno, complemento y
metabolitos del araquidonato. Hay salida de lquido y protenas del capilar al intersticio y los alvolos.
escamosa, mucinosa o ciliada. La propagacin del msculo liso

se debe a proliferacin y diferenciacin de los miofibroblastos.
La inflamacin intersticial variable se debe a linfocitos, clulas
plasmticas, macrfagos y algunos neutrfilos. El pronstico
de los casos en que no hay focos fibroblsticos y la reaccin
inflamatoria crnica est bien definida. En las etapas tardas
se observa pulmn en panal de abeja con cambios qusticos y
metaplasia del epitelio de revestimiento. Las arterias muestran
hipertrofia de la media y las arteriolas pulmonares se muscularizan; la luz de las arterias y venas es obliterada por la
fibrosis de la ntima como reaccin a la fibrosis circundante y
la hipertensin pulmonar.
Neumona intersticial descamativa (DIP)
Figura 7-11. Pulmn en panal de abeja que puede ser el resultado final
de varias enfermedades pulmonares fibrosantes, entre otras, alveolitis
fibrosante criptognica.
La fase aguda de la alveolitis fibrosante criptognica puede parecerse a la fase exudativa del ARDS, pero es rara. En
ocasiones, incluso en el examen post mortem pueden encontrarse membranas hialinas indicativas de enfermedad activa.
La fibrosis se distribuye de manera desigual en los lbulos
afectados, al contrario de la neumona intersticial inespecfica.
Durante la fase proliferativa se produce fibrosis intraalveolar,
pero predominantemente intersticial, centrada en torno a los
alvolos, los conductos y los bronquiolos respiratorios. Una
caracterstica clave de la enfermedad activa son los focos fibroblsticos, reas de fibrosis mixoide que se van incorporando a
la pared alveolar. El epitelio se torna cuboide, con metaplasia
07 Levison.indd 171
Los alvolos se llenan de macrfagos, con fibrosis escasa; reversible con esteroides. Es rara, y empieza con disnea; forma
parte de un espectro de enfermedades que incluye la bronquiolitis respiratoria, ambas relacionadas con tabaquismo.
El cuadro de DIP se debe a inhalacin de asbesto y otras
partculas inorgnicas. Los pacientes con DIP o bronquiolitis
respiratoria tienen tos, disnea, crepitaciones bibasales al final
de la inspiracin, infiltrados radiogrficos intersticiales y un
patrn restrictivo o restrictivo obstructivo mixto. Es notoria
la proliferacin de macrfagos pigmentados de color pardo
en los bronquiolos respiratorios y los alvolos. El pigmento
se debe a los productos del humo del cigarrillo.
Neumona intersticial inespecfica (NSIP)
En este trastorno la fibrosis es menos grave y ms uniforme

que en la neumona intersticial habitual. La importancia de
reconocer este patrn en la biopsia radica en que el pronstico es mucho mejor.
2/1/09 11:46:32 PM
172
Sarcoidosis
Trastorno granulomatoso de mltiples sistemas que afecta a
personas de 20 a 40 aos de edad por causas desconocidas.
En Europa, la incidencia flucta entre 3 y 500 casos por cada
100 000 habitantes; hay diferencias geogrficas y raciales,
pues es ms frecuente en la poblacin de raza negra.
Una cuarta parte de los pacientes tiene tos seca, disnea e
intolerancia al ejercicio y otro tanto se presenta con molestias
oculares, cutneas o nasales. En una tercera parte se observan
fiebre, fatiga, malestar general y prdida de peso, si bien slo
en el 15% de los pacientes la enfermedad es progresiva y el
40% tiene pocos sntomas. Es frecuente la linfadenopata
hiliar y se reduce la capacidad de difusin debido a fibrosis
intersticial. La prdida de volumen pulmonar depende de
la magnitud de los daos. El proceso inflamatorio llega a los
ganglios linfticos hiliares y mediastnicos por los linfticos;
termina con fibrosis pulmonar difusa y formacin de cavidades (historia de caso 4-1, pg. 62).
Figura 7-12. Sarcoidosis. Vista al microscopio de inflamacin

granulomatosa no caseificante, que incluye clulas gigantes.
Patogenia
El lquido de lavado bronquioalveolar (BAL) muestra aumento de los linfocitos T, de tal forma que en el sarcoide
activo, la proporcin entre clulas T auxiliares y supresoras
es 4 a 10 veces mayor de lo normal, mientras que en lesiones
inactivas predominan las clulas T supresoras. La elevada
proporcin entre clulas T auxiliares y supresoras sugiere
un desequilibrio de la inmunorregulacin, pero los perfiles
de clulas del BAL no permiten predecir el pronstico ni la
respuesta a los esteroides. Los granulomas producen enzima
convertidora de angiotensina (ACE) con cifras sricas altas.
ste puede ser un marcador de la carga de granulomas en el
cuerpo y es sensible para predecir recada o remisin.
Los linfocitos T de sarcoide activo liberan factores inhibitorios y factores quimiotcticos para los monocitos. Se
desconoce el factor que activa en las clulas T. Aun cuando
la enfermedad se asemeja a la tuberculosis, aparentemente
las micobacterias no son las causantes. Se ha incriminado a
antgenos inhalados, como polen de pino, talco y polvo de
cacahuate (man). Tal vez se incluyan factores genticos,
pues hay agrupaciones familiares.
Patologa
El primer evento es alveolitis linfoctica con granulomas (fig.

7-12), que por los linfticos llegan a los ganglios linfticos;
estos ltimos y los pulmones resultan afectados en el 80%
de los pacientes. Otros rganos afectados, en orden descendente de frecuencia, son: hgado, bazo, corazn, piel, sistema nervioso central, riones, ojos y glndulas paratiroides,
tiroides, intestino, estmago e hipfisis. Los granulomas y la
alveolitis linfoctica pueden progresar hacia fibrosis pulmonar y pulmn en panal de abeja, sobre todo en los lbulos
superiores, con formacin de bronquiectasias y cavidades, en
ocasiones con Aspergillus. El estudio histolgico se caracteriza por granulomas no caseificantes, que son intersticiales y
siguen los linfticos. Se observan inclusiones intracelulares
inespecficas, como cuerpos asteroides. El sarcoide puede
afectar la pleura y los vasos. La prueba de Kveim, inyeccin
intradrmica de tejido con sarcoidosis, prcticamente ya no
se aplica, sobre todo por el riesgo de transmisin de otras
infecciones.
07 Levison.indd 172
Bronquiolitis
Este trmino describe varias enfermedades inflamatorias de
los bronquiolos distales que producen disnea, tos, cantidades
variables de esputo, estertores o ronquidos. La radiografa de
trax muestra hiperinflacin con infiltrados intersticiales o
alveolares. Las principales causas son:
lesin por inhalacin
infeccin, p. ej., RSV, Mycoplasma pneumoniae
reacciones inducidas por frmacos o sustancias qumicas
enfermedades del tejido conectivo
trasplante de rgano
idioptica
La bronquiolitis puede ser parte de otras enfermedades,
como asma y COPD. La bronquiolitis aguda es frecuente
en los nios luego de infecciones virales; la inflamacin aguda llena la luz de los bronquios y se extiende, con fibrosis,
hacia el tejido peribronquiolar adyacente. La bronquiolitis
se clasifica desde el punto de vista histolgico en:
bronquiolitis aguda
enfermedad de vas respiratorias de pequeo calibre
(bronquiolitis constrictiva)
bronquiolitis respiratoria
enfermedad de las vas respiratorias por polvo mineral
bronquiolitis folicular
bronquiolitis constrictiva (bronquiolitis obliterante)
neumona organizada criptognica (COP o BOOP)
La causa de estos cuadros histolgicos vara; la bronquiolitis
constrictiva es ms frecuente con enfermedades reumatoides;
suele implicar inflamacin bronquiolar, fibrosis peribronquial
y fibrosis obliterante de la luz bronquiolar. En las primeras
etapas se observa inflamacin intraluminal, de la mucosa,
submucosa y peribronquial en bronquiolos membranosos y
respiratorios. Las cifras de polimorfonucleares, linfocitos y
clulas plasmticas varan en el infiltrado inflamatorio.
2/1/09 11:46:33 PM
ENFERMEDAD PULMONAR OCUPACIONAL
ENFERMEDAD PULMONAR
OCUPACIONAL
Puntos clave
La enfermedad pulmonar ocupacional debe tomarse en
cuenta para cualquier paciente con problemas respiratorios.
La enfermedad pulmonar ocupacional aparece luego de
exposicin a humos y polvos inorgnicos u orgnicos.
La neumoconiosis por polvo de carbn, la silicosis y la
asbestosis estn disminuyendo en Occidente debido a
controles legales. En India y el Lejano Oriente est muy
difundido el uso de asbesto.
Los polvos orgnicos, como hongos, pueden causar
asma en el lugar de trabajo.
Las enfermedades pulmonares ocupacionales se manifiestan

en diversas formas, y se deben a humos, vapores, polvos de
gases, o procesos inmunitarios.
Neumoconiosis de los mineros del carbn (CWP)

Los carbones, con alto contenido de carbono, son minerales
complejos cuya composicin vara de una mina a otra; pueden
contener materiales inorgnicos, incluidos moscovita y caoln,
as como oligoelementos del tipo del arsnico, el titanio y el berilio. Los mineros que construyen pozos comunicantes suelen
trabajar en rocas silicosas duras y resultar afectados por silicosis,
ms que por CWP. La incidencia y el avance de esta ltima se
relaciona con la exposicin acumulativa a polvo inspirado, as
como con el rango del carbn, esto es, la cantidad de materia
voltil contenida por ste. Los carbones de rango ms alto, con
la menor cantidad de materia voltil, generan mayor incidencia
y gravedad. La evaluacin de la neumoconiosis se fundamenta
en la prevalencia y el tamao de las opacidades radiogrficas
en un sistema ideado por la International Labour Organization.
La enfermedad se clasifica en varias formas.
La CWP simple depende de un diagnstico radiogrfico o
anatomopatolgico sin sntomas ni signos relacionados. El primer cambio es la acumulacin de macrfagos cargados de polvo
en torno a bronquiolos respiratorios y alvolos adyacentes. Con
el tiempo, se encuentran mltiples lesiones bilaterales, estrelladas, de color negro (maculares), que no exceden de 1 cm,
especialmente en los dos tercios superiores de los pulmones,
con enfisema focal (centrilobulillar) relacionado. Las mculas
son focos pequeos de fibrosis. Los ganglios linfticos perifricos
contienen ndulos en espiral, pigmentados. La CWP complicada no genera sntomas ni signos al principio, pero cuando
se extiende y se relaciona con enfisema ampollar, el afectado
sufre de falta de aliento, tos y disnea de esfuerzo, sntomas que
progresan a cardiopata pulmonar (cor pulmonale). Las lesiones
de la fibrosis masiva progresiva miden ms de 1 cm y ocurren en
un trasfondo de CWP grave simple; son ms frecuentes en los
lbulos superiores, blandas, de color negro; estn bien delineadas y alcanzan varios centmetros; pueden destruir uno o varios
lbulos. El grado de cavitacin vara en funcin de la necrosis
isqumica. En el examen histolgico se observa polvo, libre y
dentro de los macrfagos, y combinado con colgeno.
07 Levison.indd 173
173
Sndrome de Kaplan es un trmino epnimo que denota

neumoconiosis en mineros del carbn con enfermedad reumatoide. Las radiografas de trax muestran sombras grandes,
redondas, perifricas, no restringidas a los lbulos superiores,
como en la fibrosis masiva progresiva. Las lesiones pulmonares, que suelen preceder a las manifestaciones articulares, son
ndulos firmes, de redondos a ovales; pueden estar separadas
o confluir, y varan de varios milmetros a varios centmetros.
Estos ndulos pueden mostrar cavitacin y calcificacin; representan una combinacin de ndulos reumatoides y fibrosis relacionada con polvo. La zona central tiene colgeno necrtico
y polvo de carbn; este ltimo a menudo forma anillos. En la
periferia se observan fibroblastos en empalizada. Es necesario
tener cuidado de excluir tuberculosis, que se relaciona con
histiocitos y clulas gigantes, y que es una complicacin de la
fibrosis masiva progresiva (PMF).
Exposicin a asbesto y asbestosis

Puntos clave
El asbesto es un grupo de silicatos fibrosos.
La exposicin al mismo se relaciona con los astilleros,
la construccin y de demolicin.
El asbesto causa cncer pulmonar y mesotelioma de la
pleura, el peritoneo y el pericardio.
Asbestosis significa fibrosis pulmonar por asbesto.
Las placas pleurales indican exposicin a asbesto, no
necesariamente asbestosis.
Con asbesto se hace referencia a un grupo de minerales naturales de silicato fibroso que an se explotan en Canad,
Australia, Sudfrica y lo que fuera la Unin Sovitica. Hay
dos grupos principales de fibras, serpentinas y anfbolas, cuya
estructura cristalina vara. El grupo serpentino est constituido por crisotila (asbesto blanco), que representa el 90% de la
produccin mundial. Las anfbolas, que incluyen crocidolita
(azul) y amosita (parda), son las ms carcinognicas.
Los cuerpos de asbesto, casi siempre anfbolos, tienen un
centro fibroso cubierto de hierro, que les confiere un aspecto
tpico de color oro pardo, como cuentas en forma de pesa
(fig. 7-13). Las fibras de crisotila tienen un dimetro de fibra
efectivo ms alto que las anfbolas y se impactan en bifurcaciones de las vas respiratorias proximales, de mayor dimetro. Las anfbolas son fibras cortas y rectas, generalmente
de menos de 0.5 m de dimetro, que pueden penetrar en
planos profundos hacia los pulmones y a travs de la pleura
visceral. Las fibras ms largas y ms delgadas son ms peligrosas y dan lugar a los efectos carcinognicos ms importantes.
La exposicin industrial tiene lugar en los astilleros y en la
construccin, sobre todo cuando se elimina el asbesto en
labores de demolicin; cada vez es ms frecuente en varones que trabajaron en la industrias de la construccin y la
electricidad, y en mecnicos de automviles que trabajaron
con revestimientos de frenos. Los pacientes suelen exponerse
porque vivieron cerca de una fbrica de asbesto o porque un
familiar cercano lleva el mineral del trabajo al hogar.
El asbesto se relaciona con muchas reacciones pleuropulmonares, como placas pleurales (indicio de exposicin),
2/1/09 11:46:34 PM
174
Figura 7-13. Cuerpo de asbesto en una vista de alto poder de un corte

de tejido pulmonar con tejido cicatrizal. Es de color pardo dorado, y su
aspecto es el de las cuentas de un rosario porque est cubierto de hierro.
Figura 7-14. Placas fibrosas de color blanco amarillento claro en

la superficie pleural parietal posterior; autopsia de un sujeto con
antecedentes de exposicin ocupacional a asbesto.
asbestosis (fibrosis pulmonar intersticial causada por asbesto), fibrosis pleural difusa y derrames pleurales inducidos por
asbesto. Este material causa cncer pulmonar y mesotelioma
pleural y peritoneal maligno.
contienen slice, sea en su forma libre (dixido de silicio), o

combinado como diversos silicatos. La slice existe en forma
cristalina y amorfa; esta ltima incluye el slex y el palo. La
forma ms frecuente de la slice cristalina es el cuarzo, que
se encuentra en muchos tipos de roca; casi el 100% de la arenisca es cuarzo, y en la pizarra y el esquisto, hasta el 40%. La
exposicin se debe a labores en las canteras, corte de piedra,
minera y excavacin de tneles, as como de fundicin, por
la cristobalita, que contiene slice.
La presentacin clnica depende de la duracin y la intensidad de la exposicin; si es a polvo con poco cuarzo, y de
largo plazo, causa cambios nodulares lentos y graduales. Las
concentraciones elevadas dan lugar a nodularidad progresiva,
a menudo con fibrosis masiva de la zona superior (fibrosis
masiva progresiva).
La tuberculosis pulmonar es una de las complicaciones
de la silicosis que se deriva del efecto txico de la slice en
los macrfagos, principal defensa contra los microorganismos; tambin lo son otras infecciones oportunistas, como
la aspergilosis, que complican la fibrosis masiva progresiva
cavitante. El neumotrax se relaciona con enfisema ampollar.
La silicosis muestra vnculos con enfermedades del colgeno,
que en la silicosis quiz sean los anticuerpos antinucleares.
Asbestosis
Se produce por exposicin prolongada y considerable. La
latencia entre la primera exposicin y la aparicin de los sntomas es de ms de 20 aos. La prevalencia de la asbestosis
se relaciona con la edad, el tipo de fibra, el tabaquismo y la
exposicin acumulativa; en las pleuras diafragmtica y parietal se observan placas de asbesto que yacen paralelas a las
costillas; su tamao vara, y pueden calcificarse. En clnica,
la asbestosis se relaciona con tos no productiva, crepitacin
basal y disnea y, en estadios avanzados, dedos en palillo de
tambor y cardiopata pulmonar (cor pulmonale).
Los primeros cambios son las fibrosis en las paredes de los
bronquiolos respiratorios y en torno a ellas que se extienden
en direccin distal y obliteran los cinos. La traccin que
ejerce la fibrosis da lugar a dilatacin bronquial y bronquiolar, esto es, pulmn en panal de abeja. En el estudio anatomopatolgico, la asbestosis semeja neumona intersticial habitual (UIP), pero en frotis o cortes de pulmn se identifican
cuerpos de asbesto. Hay fibrosis pleural visceral y parietal, as
como placas pleurales (fig. 7-14). Los pulmones se contraen
y adoptan el aspecto de un panal de abejas, sobre todo en la
zona inferior y la subpleural.
El cncer pulmonar y la exposicin al asbesto estn relacionados, si bien antes se pensaba que era debido a la fibrosis.
El asbesto es carcinognico, e incluso cargas pulmonares pequeas pueden relacionarse con dicha enfermedad maligna.
El tabaquismo y la exposicin al asbesto ejercen un efecto
multiplicador en el origen del cncer pulmonar. El mesotelioma se describe en la pgina 187.
Silicosis
Se define como una enfermedad fibrtica de los pulmones
causada por inhalacin de polvo con dixido de silicio cristalino; depende del tamao de las partculas, la forma del
mineral y la susceptibilidad individual. Casi todas las rocas
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Patologa y patogenia
En la silicosis crnica se forman ndulos firmes, de color grisceo o negro, en ocasiones calcificados, bien circunscritos y muy
frecuentes en las zonas superiores, cuyo tamao flucta entre
varios centmetros y lesiones masivas grandes (fibrosis masiva
progresiva) que ocupan un lbulo o abarcan varios, superiores
y medios. Los centros suelen cavitarse y contener lquido grisceo o negro, por la necrosis isqumica o la tuberculosis. Los
ganglios hiliares crecen, por los ndulos calcificados.
En el estudio histolgico, el ndulo silictico muestra capas concntricas de tejido fibroso hialino con una zona perifrica de macrfagos cargados de polvo e inflamacin crnica y,
en ocasiones, un centro necrtico. La interaccin entre slice
y macrfagos daa las membranas lisosmicas, con lo cual se
liberan citocinas y se incrementa la produccin y liberacin de
macrfagos; la muerte de estos ltimos favorece la liberacin
de la slice, que despus vuelve a fagocitarse.
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INFECCIONES PULMONARES
Neumonitis por hipersensibilidad

(alveolitis alrgica extrnseca, EAA)
Esta enfermedad, cuya forma clsica es el pulmn del granjero, muestra un infiltrado pulmonar intersticial difuso que
afecta las vas respiratorias de pequeo calibre; se produce por inhalacin de diferentes antgenos (cuadro 7-3), los
cuales son suficientemente pequeos como para entrar a
los alvolos, aunque algunos se depositan en vas respiratorias
de calibre ms grande y se solubilizan. Las sustancias qumicas se absorben con antgenos o determinantes antignicos.
La enfermedad es aguda o crnica, y si la exposicin no es
continua y de bajo nivel, a largo plazo, la EAA aguda no se
hace crnica. En ataques repentinos, de 4 a 8 h despus de la
exposicin al alergeno causal, se producen tos, disnea, sensacin de estrechez en el trax y fiebre. Los sntomas disminuyen en 12 a 16 h si no se repite la exposicin al antgeno. En
las radiografas se observa nodularidad fina, bilateral.
Cuadro 7-3.
Factores relacionados con alveolitis alrgica extrnseca
Humidificador
Antgenos bacterianos relacionados con condiciones hmedas
Pulmn del granjero
Polvo del heno, Actinomycetes

termoflicos
Pulmn del criador de

palomas
Antgenos de plumas, excretas
Trabajadores de la madera Desconocido

Recolectores de hongos
La enfermedad crnica se caracteriza por disnea, tos crnica y prdida de peso que evoluciona hacia insuficiencia
respiratoria con dedos en palillo de tambor. En la zona superior y la media hay infiltrados reticulares y nodulares bastos
que terminan en pulmn en panal de abeja. La fibrosis suele
afectar los lbulos superiores.
Inmunopatogenia
El lquido de lavado bronquioalveolar (BAL) muestra leucocitosis de clulas T, hasta el 70%. La proporcin entre CD4 y
CD8 puede ser normal o baja. Los linfocitos T muestran capacidad de respuesta a un antgeno especfico. En el BAL de
granjeros y criadores de palomas, asintomticos, se observa
linfocitosis relativa, de manera que la respuesta de las clulas
T no explica completamente la causa de la enfermedad. Los
pacientes con enfermedad activa muestran un defecto de la
funcin supresora de linfocitos T, especfica para antgeno,
que puede permitir que el alergeno inspirado desencadene
una inflamacin dependiente de los linfocitos T. Las clulas
cebadas aumentan en la EAA.
Patologa
Los pulmones rara vez se observan durante la fase aguda,
pero son de color amarillo y estn indurados; el lbulo inferior es el ms afectado. El aspecto amarillo se debe a obstruccin bronquiolar, con exceso de macrfagos espumosos.
Durante la fase crnica se produce fibrosis intersticial en los
lbulos superiores, con cambios qusticos superpuestos.
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Se observa un infiltrado intersticial y el engrosamiento

de las paredes alveolares, sobre todo por clulas linfoplasmacticas, neutrfilos escasos, clulas cebadas y eosinfilos. En
70% de los pacientes se observan macrfagos espumosos intraalveolares y granulomas no caseificados, intersticiales, poco
definidos y desordenados. La distribucin de los granulomas
es diferente de la observada en la sarcoidosis, que sigue los
linfticos. Conforme avanza, se produce fibrosis intersticial.
Puntos clave
Las infecciones son frecuentes en los pulmones porque
estn abiertos al aire y reciben microorganismos provenientes de la sangre.
La mayor parte de las infecciones pulmonares se difunde por aerosoles, de ah que en condiciones de hacinamiento, se incremente la incidencia.
Las causas predisponentes ms comunes de la neumona son obstruccin, aspiracin pulmonar, tabaquismo
e inmunodepresin.
Las complicaciones de la neumona son absceso pulmonar, empiema, falta de resolucin y fibrosis pulmonar.
La neumona es una infeccin pulmonar causada por virus,
bacterias, hongos o parsitos; siempre debe buscarse un factor predisponente, como cncer pulmonar no declarado, con
obstruccin subyacente, fibrosis qustica, inmunosupresin,
aspiracin, etctera.
Las infecciones pulmonares se clasifican con base en la
estructura anatmica afectada y la causa. Las neumonas pueden ser localizadas y afectar un lbulo (neumona lobular), o
difusas, que afectan a lbulos pulmonares, bronquios y bronquiolos (bronconeumona). Debe buscarse el microorganismo causal, si bien es difcil en infecciones virales. Las sondas
moleculares son cada vez ms sensibles para la deteccin de
microorganismos, al identificar secuencias de DNA y RNA
nicas para un microorganismo particular. El mtodo tiene
la ventaja de que detecta nmeros reducidos, imperceptibles
por otros medios, si bien an debe definirse la importancia
clnica de los nmeros reducidos de microorganismos.
Neumona bacteriana
Las infecciones bacterianas causan neumona lobular, bronconeumona o ambas.
Neumona lobular
El tabaquismo, la bronquitis crnica, el alcoholismo y el
hacinamiento predisponen a la neumona lobular clsica (tpicamente causada por S. pneumoniae), que de ser repentina, produce fiebre alta, taquipnea, tos seca y dolor torcico
pleurtico intenso que evoluciona hasta convertirse en dificultad respiratoria; se observa esputo herrumbroso, espeso
y pegajoso, adems de los signos tpicos de consolidacin. La
neumona por microorganismos como H. influenzae o Legionella genera un cuadro clnico similar, si bien estos signos y
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sntomas clsicos cambian con antibioticoterapia oportuna.

Hay cuatro distintas fases anatomopatolgicas:
Edema inflamatorio en diseminacin, que rara vez se ve;
se asemeja al edema pulmonar.
La llamada hepatizacin roja, cuando el lbulo afectado muestra consistencia firme y es de color rojo ladrillo,
parecido al hgado (fig. 7-15); los bronquios de pequeo
calibre se taponan con fibrina y los alvolos se llenan de
eritrocitos y fibrina, pero hay pocos polimorfonucleares;
los capilares alveolares se congestionan.
En la hepatizacin gris, el pulmn est firme y es de color gris amarillento, con pleuresa fibrinosa suprayacente.
Los alvolos se llenan de fibrina, muchos polimorfonucleares y algunos eritrocitos. Las arteriolas pulmonares
suelen trombosarse.
En la etapa de resolucin, los macrfagos eliminan el
exudado de los alvolos, se restituye la estructura normal
y el pulmn vuelve a inflarse.
Figura 7-16. Bronconeumona. Pulmn con consolidacin en placas (reas

ms plidas) por aspiracin de contenido gstrico (que no se muestra).
ro, con lquido purulento teido de sangre que llena los bronquios y gran parte del parnquima. Las paredes bronquiales y
bronquiolares estn infiltradas de polimorfonucleares y clulas
mononucleares, con desprendimiento del epitelio. La luz de los
alvolos y de los bronquiolos se llena de detritus, clulas de pus
y edema. Si la neumona se trata, en subsiguientes radiografas
es posible detectar la causa subyacente, como un carcinoma que
obstruya los bronquios. Una neumona recurrente siempre debe
dar lugar a la bsqueda de una causa subyacente.
Otras bacterias
Figura 7-15. Neumona lobar que afecta toda la parte inferior del
pulmn, a la izquierda de la fotografa; es slida y de color rojo apagado
(hepatizacin roja) debido a exudados inflamatorios que llenan los
alvolos y bronquios pequeos.
Bronconeumona
Es tpica de la lactancia y la edad avanzada, as como de individuos debilitados en quienes se observa retencin de las secreciones pulmonares, aspiracin de contenido gstrico o un
cuerpo extrao y disminucin de la tos (fig. 7-16); suele haber
antecedentes de infeccin viral preexistente, bronquitis crnica,
bronquiectasias o fibrosis qustica. Es caracterstico que resulten
afectados los lbulos inferiores. La infeccin se concentra en
torno a los bronquiolos y se propaga hacia los espacios alveolares adyacentes; la consolidacin en placas es mayor que en la
neumona lobular. Suelen formarse abscesos pulmonares y
la infeccin se propaga a la pleura o el pericardio adyacente.
En la autopsia, los pulmones son voluminosos y de color oscu-
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Haemophilus influenzae es un comensal de las vas respiratorias

que se encuentra sobre todo en el esputo amarillo verdoso de pacientes con COPD. La neumona puede ser lobular o bronquial.
La neumona por gramnegativos es una causa importante de
septicemia y de muerte de pacientes hospitalizados en unidades
de cuidados intensivos o a quienes se administran antibiticos de
amplio espectro, inmunosupresores o esteroides. Los microorganismos causales son varios, entre otros, Pseudomonas aeruginosa,
Proteus y Escherichia coli. El diagnstico suele ser problemtico,
y la presentacin caracterstica, choque septicmico con fiebre,
linfocitosis y esputo mucopurulento. En el esputo de cualquier
paciente hospitalizado hay bacilos gramnegativos, insuficientes
para el diagnstico de este tipo de septicemia.
Cabe mencionar dos microorganismos gramnegativos
especficos; Klebsiella pneumoniae generalmente afecta a
varones fumadores y alcohlicos, pero tambin a quienes
padecen una enfermedad maligna y diabetes. Se presenta
con estremecimiento o temblores, fiebre y esputo purulento.
El paciente corre peligro de muerte, con hemoptisis franca.
Se observa consolidacin lobular o lobulillar, que procede a
la formacin de abscesos. La enfermedad suele encontrarse
en el lbulo superior derecho o en un segmento apical del
lbulo inferior, que sugiere inhalacin previa.
Pseudomonas pneumoniae es importante en la fibrosis qustica y en pacientes con quemaduras, traqueostoma o conectados a un ventilador. Hay mltiples focos hemorrgicos indurados semejantes a infartos o reas de consolidacin irregulares,
de color amarillo, que evolucionan hasta formar absceso.
Enfermedad de los legionarios
Se produce por Legionella pneumophila; hay tres tipos de

infeccin:
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Brotes en individuos que previamente estaban en buena

forma fsica y que se exponen a duchas o sistemas de
enfriamiento contaminados.
Casos espordicos, cuya fuente de infeccin se desconoce; se presenta en sujetos de edad madura y ancianos, a
menudo fumadores.
Pacientes inmunodeficientes.
El microorganismo crece en el agua y se propaga mediante
aerosoles. Predomina en varones. Los sntomas varan, pero es
caracterstico que se produzcan cefalalgia, mialgia y temblores,
y en el 50% de los pacientes, nuseas, vmitos, diarrea y dolor
abdominal; los enfermos muy graves suelen presentar confusin mental. Los sntomas respiratorios comprenden taquipnea
y tos, inicialmente seca y luego purulenta. En las radiografas
se observa sombreado multilobular. Hay bronconeumona
confluente, y pocas veces, un patrn lobular. El diagnstico
depende de la demostracin del microorganismo mediante
tincin con anticuerpos.
Complicaciones de la neumona
Aunque en circunstancias ptimas la neumona se resuelve,
con frecuencia no es se el caso. El absceso pulmonar es una
cavidad local, generalmente con cierto nivel de lquido. La
causa ms frecuente es aspiracin, inhalacin de un cuerpo extrao u obstruccin por carcinoma bronquial. Los abscesos se
deben casi siempre a microorganismos, como K. pneumoniae,
Streptococcus pyogenes, o a infartos spticos. El esputo es ftido
por el crecimiento excesivo de anaerobios en la cavidad.
La extensin directa de la infeccin del pulmn a la cavidad pleural da lugar a empiema, que es una acumulacin
de pus. La falta de resolucin de la neumona se debe a tratamiento incorrecto, por lo general debido a micobacterias,
actinomices u hongos, o cuando complica a tumor, tromboembolia o enfermedades del colgeno. La fibrosis pulmonar
generalmente es intraalveolar.
Tuberculosis pulmonar
177
Tuberculosis primaria
La infeccin por M. tuberculosis causa una lesin focal granulomatosa caseosa, llamada foco de Ghon, abajo de la pleura;
despus, los microorganismos se trasladan a los ganglios hiliares regionales para provocar una caseificacin granulomatosa.
El foco de Ghon (lesin pulmonar primaria) y los ganglios
regionales afectados forman el complejo primario que, por lo
general, en clnica es asintomtico, salvo por la calcificacin
detectada en la radiografa de trax. En nios menores de dos
aos de edad puede haber erosin bronquial o vascular, que da
lugar a bronconeumona tuberculosa o tuberculosis miliar.
Tuberculosis pulmonar secundaria
Probablemente se debe a reinfeccin, no a reactivacin de una
lesin primaria latente. La segunda exposicin a M. tuberculosis causa una reaccin de hipersensibilidad con necrosis de
tejido. En el estudio histolgico se observan linfocitos, histiocitos, clulas plasmticas y clulas gigantes tipo Langhans, con
caseificacin central. Esta lesin, generalmente en el lbulo
superior, cicatriza mediante fibrosis y calcificacin, si el grado
de inmunidad es alto. La predisposicin del lbulo superior a
ser afectado, probablemente se debe a su mejor ventilacin.
La cavitacin se presenta en el vrtice del lbulo superior
(fig. 7-17), con hemoptisis importante por erosin de los vasos. En algunos casos se presenta como linfadenopata hiliar
o mediastnica, cuando un tuberculoma extrnseco afecta la
trquea o los bronquios, que pueden resultar erosionados, de
modo que el oxgeno ayuda al crecimiento del microorganismo
y la consiguiente diseminacin y bronconeumona tuberculosa,
o bien tuberculosis miliar, por la rotura de un tubrculo hacia
una vena. El apelativo de miliar se debe a la similitud con las
semillas de mijo. La diseminacin miliar permite que la enfermedad se establezca en rganos o estructuras como huesos,
meninges y riones; puede haber un derrame pleural.
Normalmente hay caseificacin central, reaccin linfoplasmoctica con clulas epitelioides (histiocticas) y clulas
de Langhans circundantes, por fusin de histiocitos.
Puntos clave
El microorganismo causal es Mycobacterium tuberculosis.
La incidencia est aumentando otra vez.
Hay dos formas, primaria y secundaria.
La diseminacin es hacia ganglios linfticos de drenaje
y por la sangre.
Las caractersticas generales de la tuberculosis se describen en
el captulo 19. La incidencia de esta enfermedad, al parecer
conquistada en Occidente, ahora se est incrementando. El
ndice de declinacin se debi en gran parte a mejores estndares de vida y la modesta contribucin de la quimioterapia.
El aumento se debe a la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la inmunodepresin y la resistencia a
mltiples frmacos, especialmente en los pases en desarrollo
ms pobres. En Occidente, los inmigrantes que provienen del
sudeste del subcontinente asitico y de las Antillas son ms
susceptibles a la enfermedad.
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Figura 7-17. Tuberculosis pulmonar secundaria. Hay caseificacin, fibrosis

y cavitacin en formacin hacia el vrtice del lbulo superior.
Caractersticas clnicas
La tuberculosis primaria puede ser asintomtica, pero la
enfermedad podra tambin manifestarse como vagamente
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188
glucemia. Los tumores son redondos u oblongos y suelen

fijarse a la pleura mediante un pedculo. Son de color blanco
grisceo, nodulares o lobulillados, y por lo general se curan
con extirpacin quirrgica.
RESUMEN
Los pulmones son nicos en el sentido de que constituyen
una interfaz con el corazn, de tal forma que las enfermedades de un sistema repercuten en el otro. Adems, como
rganos de la respiracin, estn abiertos a la atmsfera y son
susceptibles a infecciones, a las causas de las enfermedades
pulmonares ocupacionales y a la inhalacin de alergenos y de
humo de cigarrillo. Las enfermedades de las vas respiratorias
son muy importantes para los mdicos porque el asma, la
COPD, las infecciones pulmonares y el cncer pulmonar
constituirn gran parte de la carga de trabajo de un nmero importante de mdicos generales. En muchos pases en
desarrollo, enfermedades como la tuberculosis constituyen
un problema de salud importante. La facilidad para viajar
en avin simplifica el traslado de esas infecciones a los pases industrializados, las cuales son contradas por individuos
susceptibles. La cavidad pleural puede dar lugar a un tumor
nico, el mesotelioma, que se relaciona con el asbesto; se
espera que alcance el mximo de su incidencia en el Reino
Unido hacia 2020.
Figura 7-25. Mesotelioma maligno que envuelve casi todo el lbulo

mostrado en este campo.
Tumor fibroso localizado

Es raro, y con frecuencia asintomtico, pero algunos pacientes tienen tos, disnea, dedos en palillo de tambor e hipo-
07 Levison.indd 188
Cagle PT, Allen T, Barrios R, et al. Color Atlas and Text of

Pulmonary Pathology. Philadelphia: Lippincott Williams
and Wilkins, 2004.
Corrin B, Nicholson AG. Pathology of the Lungs. 2nd edn.
Edinburgh: Churchill Livingstone, 2005.
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and Hammars Pulmonary Pathology. Berlin: Springer Verlag, 2008.
2/1/09 11:46:45 PM
528
INFECCIONES
una degeneracin de los cordones espinales posteriores y de

las races de los nervios dorsales; se produce por inflamacin
crnica de las races nerviosas. La GPI es una atrofia cerebral
caracterizada por prdida de neuronas, reaccin de las clulas
de la microglia y espiroquetas visibles en los tejidos.
La sfilis congnita es rara, pero es una causa comn de
aborto espontneo, hidropesa fetal o recin nacidos con
hepatosplenomegalia y neumona. Hay abundantes espiroquetas en las lesiones, y ms tarde pueden aparecer lesiones
seas y mucocutneas, as como del SNC.
Diagnstico
Si bien las caractersticas histopatolgicas de las lesiones primarias y secundarias estn bien definidas y por lo general las
espiroquetas son evidentes, la piedra angular del diagnstico
es el estudio serolgico. Las pruebas de deteccin son la
reagina plasmtica rpida (RPR) y las del Venereal Disease
Research Laboratory (VDRL), con las cuales se detectan autoanticuerpos y son inespecficas; las pruebas especficas son
la valoracin de hemaglutinacin treponmica (TPHA) y la
prueba de inmovilizacin treponmica (TPI).
MICOSIS
Casi todos los hongos son saprfitos que viven en el suelo,
de modo que el ser humano est constantemente expuesto
a infecciones, en particular por las vas respiratorias; algunos
hongos potencialmente patgenos, como Candida, tambin
forman parte de la flora humana normal. En la naturaleza
suelen crecer en un micelio compuesto de clulas ramificadas
y alargadas de 5 a 10 m de ancho, llamadas hifas; en el ser
humano, pueden cambiar su morfologa de crecimiento y
formar levaduras con clulas redondeadas.
Figura 19-30. Candidosis esofgica: ntese la cubierta gruesa de hongos
en la mucosa.
Candida
Candida albicans forma parte de la flora normal de la boca y
el intestino, y aproximadamente el 10% de las mujeres tiene
la infeccin en la vagina. La enfermedad clnica es frecuente,
y se precipita por una amplia gama de defectos inmunitarios
(cuadro 19-22). Las infecciones superficiales ms frecuentes
comprenden la boca, la vagina y el esfago. El hongo prolifera en el epitelio escamoso y lo invade, causando irritacin e
incluso ulceracin locales. A simple vista, las mucosas estn
engrosadas y plidas (fig. 19-30). En el estudio histolgico,
Candida se caracteriza por formar tanto hifas como levaduras
en el tejido (fig. 19-31).
Cuadro 19-22.
Estados o enfermedades relacionados con candidosis
Diabetes
Uso de anticonceptivos orales
Embarazo
Neutrfilos polimorfonucleares insuficientes
Defectos de fagocitos
Terapia anticncer y de trasplante
Leucemia
Enfermedad por VIH
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En infecciones graves, se observa diseminacin hematgena de Candida, particularmente en pacientes con leucemia, y es causa de choque sptico. Los principales rganos
afectados son rin, hgado, pulmones, cerebro y meninges.
Hay mltiples abscesos pequeos en cada una de las agrupaciones de levaduras.
Aspergillus
Hay muchas especies de Aspergillus en el ambiente, de las
cuales, A. flavus es el hongo patgeno ms frecuente. La infeccin ocurre por inhalacin, pero slo sobreviene enfermedad clnica si las defensas contra la infeccin son deficientes
o si hay alguna anomala estructural en los pulmones. En el
cuadro 19-23 se indican los tres patrones clinico patolgicos
principales de la aspergilosis.
El aspergiloma es una masa de hifas del hongo que crece
en cavitaciones pulmonares que se comunican con las vas
areas; no invade el pulmn. La causa de la cavidad es casi
siempre tuberculosis previa. La enfermedad se presenta con
tos y hemoptisis, y el nico tratamiento curativo es la reseccin de la cavidad.
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530
INFECCIONES
senos cutneos, que se pueden reunir y revisar directamente

al microscopio para hacer el diagnstico.
PARASITOSIS
Las enfermedades parasitarias se deben a infeccin por protozoarios (microorganismos unicelulares), helmintos (gusanos)
y algunos artrpodos; van de rpidamente mortales a mrbidas durante largo tiempo a incidentales y asintomticas. Cerca de 20 gneros de protozoarios y 100 especies de gusanos
afectan al ser humano. Algunas infecciones son propias de
ste, pero hay otras zoonosis (infecciones de animales) en las
cuales el hombre resulta infectado accidentalmente, pero no
en etapas crticas del ciclo de vida del parsito. Slo una infeccin por protozoarios, Plasmodium falciparum, constituye
un importante problema de salud pblica para una tercera
parte de la poblacin del mundo; se estima que en frica
mata cada ao a un milln de nios.
Las enfermedades parasitarias no son sinnimo de las
enfermedades tropicales, que incorporan los resultados naturales de la pobreza, el hacinamiento y la desnutricin, as
como la falta de agua potable y de eliminacin adecuada de
excretas. En pases industrializados, muchos parsitos son
endmicos pero escasos, como ameba y quiste hidatdico,
y al contrario, por ejemplo, Toxoplasma gondii y Enterobius
vermicularis. Cada ao, una quinta parte de la poblacin
mundial vuela a pases distantes, de modo que quienes visitan zonas endmicas puedan regresar a su pas de origen con
parsitos, recin adquiridos, antes de que finalice el periodo
de incubacin, que se manifiestan clnicamente en casa.
Fisiopatologa de las parasitosis

La intensidad de la infeccin a menudo determina que sea, o
no, sintomtica. Si la resistencia del husped es deficiente, los
protozoarios se replican en este ltimo y se acumulan hasta
llevarlo a la muerte, por ejemplo, en el paludismo cerebral.
Por el contrario, casi ningn gusano se multiplica en el husped humano, su nmero aumenta porque las infecciones se
repiten (los ciclos de vida no se detallan aqu, pero pueden
encontrarse en textos comunes de parasitologa).
La resistencia a la infeccin parasitaria es un tema vasto y
complejo. Muchas infecciones por protozoarios intracelulares
se controlan por la inmunidad clular del husped, en tanto
que las infecciones extracelulares tienden a desencadenar
respuestas de anticuerpos que modulan el grado de infeccin. En las infecciones por parsitos, son importantes los
dos mecanismos inmunitarios tanto el mediado por clulas
como por anticuerpos, por ejemplo, estrongiloidiasis y esquistosomiasis.
Los mecanismos patognicos por los que los parsitos
causan enfermedades, varan mucho; en la esquistosomiasis,
por ejemplo, el dao es inmunopatolgico, con formacin secundaria de tejido cicatrizal. Las lesiones propias de la amebiasis se deben, sin duda, a dao tisular citotxico directo.
Algunos parsitos se relacionan con la aparicin de tumores malignos, como Schistosoma haematobium con el carcinoma de clulas escamosas de la vejiga y el paludismo por
Plasmodium falciparum con el linfoma de Burkitt (linfoma de
clulas B de alto grado). Los parsitos no producen directa-
19 Levison.indd 530
mente agentes carcinognicos, ms bien parecen actuar como

promotores de tumor o dar lugar a inmunosupresin.
Infecciones por protozoarios

Paludismo
Puntos clave
Paludismo:
infeccin transmitida por un mosquito
endmico en regiones tropicales, pero en los viajeros
puede presentarse en cualquier lugar
Plasmodium falciparum slo infecta los eritrocitos
causa anemia por rotura de eritrocitos
causa paludismo cerebral (coma) con mortalidad considerable
El principal y ms patgeno tipo de paludismo del ser humano, es el causado por Plasmodium falciparum. Esta enfermedad alguna vez fue endmica Europa, pero en el Reino Unido
ahora se importan aproximadamente 2 000 casos al ao,
con un ndice de letalidad cercano al 1%. En los trpicos,
particularmente en frica y el sudeste de Asia, ms de 2 mil
millones de personas viven en zonas de riesgo de paludismo.
Cerca del 90% de las muertes por paludismo ocurre en el
frica subsahariana.
En zonas paldicas, se nace con inmunidad mediada por
anticuerpos maternos contra la infeccin; a partir de ese
momento, en reas de transmisin regular, los nios son los
principales afectados (el paludismo es una importante causa
de mortalidad infantil en los trpicos) y los sobrevivientes
adquieren inmunidad, cuya naturaleza no es bien entendida.
Hacia la adultez, los episodios clnicos de infeccin son poco
frecuentes, a menos que la persona pierda su inmunidad al
emigrar de una zona endmica. Por el contrario, los visitantes (p. ej., turistas europeos) de reas paldicas carecen de
inmunidad y, a menos que reciban profilaxis antipaldica,
estn propensos a infectarse. Los caractersticas clnicas del
paludismo se detallan en el cuadro 19-24 (vase tambin la
fig. 19-34).
Cuadro 19-24.
fig. 19-34)
Caractersticas clnicas del paludismo (vase tambin la
Fiebre: normalmente se presenta un pico cada dos das

Anemia normoctica
Hepatosplenomegalia
Postracin
Insuficiencia renal y choque
Edema pulmonar
Hipoglucemia y acidosis
Paludismo cerebral, coma que da pie a la muerte
Durante el embarazo: aumento del aborto espontneo,
muerte fetal, muerte materna y fetos pequeos
Efectos de la infeccin crnica: linfoma de Burkitt,
esplenomegalia masiva
2/2/09 1:13:21 AM
PARASITOSIS
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Choque, edema
pulmonar
Produccin de TNF
Activacin inmunitaria
Esplenomegalia
tropical
Eritrocito
parasitado
Secuestro en
vasos profundos
Obstruccin de
la microcirculacin
Ruptura
Anemia
Placenta
Desnutricin
fetal
Esplcnicas
Acidosis
Gluconeognesis
Flujo sanguneo intestinal
Cerebro
Hipoglucemia
Coma
Choque endotxico
Muerte
Figura 19-34. Secuelas de infeccin por Plasmodium falciparum que causa

paludismo. TNF = factor de necrosis tumoral.
El ciclo de vida de Plasmodium falciparum
Un mosquito anofelino es el vector del paludismo. Los parsitos se multiplican en el hgado (sin efectos clnicos), y
despus, por ciclos de divisin intraeritrocticos (esquizogonias) y rotura de eritrocitos. El periodo de incubacin es de
unas dos semanas, pero puede prolongarse.
Anatoma patolgica y patogenia del paludismo
El paludismo es una infeccin intraeritroctica. Como resultado de la rotura de eritrocitos en la fase de esquizogonia, se
presenta anemia hemoltica; la concentracin de hemoglobina
a menudo disminuye a menos de 5 g/dl. Los ndices de parasitemia pueden ser hasta del 50% de los eritrocitos circulantes;
los trofozotos son visibles como anillos pequeos, acompaados de una ligera cantidad de pigmento hemozona, de color
pardo oscuro (figs. 19-35 y 19-39). Este pigmento es producto
del metabolismo de la hemoglobina por el parsito.
El hgado y el bazo muestran agrandamiento moderado y
son de color oscuro; el color se deriva de la acumulacin del
pigmento hemozona en los macrfagos, fagocitado a partir
de eritrocitos rotos (fig. 19-35). La hiperplasia de macrfagos
explica parte de la organomegalia, adems de la congestin de
los vasos de pequeo calibre y sinusoides. La hiperglucemia,
19 Levison.indd 531
Figura 19-35. Hgado en el paludismo: ntese la extensin de pigmento

hemozona, de color pardo, en clulas de Kupffer y los macrfagos
portales.
particularmente notable en nios con paludismo, se relaciona

con la reduccin de las reservas de glucgeno en el hgado.
En caso de paludismo grave por P. falciparum, los riones
y los pulmones pueden caer en insuficiencia; los primeros
mostrarn los efectos de choque (necrosis tubular aguda;
vase Choque sptico, pg. 543); algunos pacientes muy
graves tambin presentan fiebre de las aguas negras, con
hemoglobinuria que tie la orina de color rojo oscuro y cilindros de hemoglobina visibles en los tbulos.
Los alvolos pulmonares pueden presentar edema y, en
algunos enfermos, se observa pulmn de choque (enfermedad de membranas hialinas). En el paludismo no hay alveolitis ni neumona especifica, y las manifestaciones forman parte
de los efectos del choque mediados por citocinas.
El parsito tiene especial afinidad por los senos placentarios maternos, donde se observan recuentos elevados del
parsito, con efectos adversos en la nutricin del feto; de ah
resultan mortalidad fetal alta y peso bajo al nacer.
El paludismo cerebral es el principal enigma patognico del paludismo por P. falciparum; es causa importante de
muerte en nios y adultos infectados. En clnica se observa
deterioro rpido del nivel de conciencia y coma, en ocasiones, con signos de focalizacin. Con tratamiento y apoyo
eficaces, la recuperacin puede ser igual de rpida, sin daos
neurolgicos residuales en la mayora de los pacientes.
En quienes mueren por paludismo cerebral, el cerebro
est ligeramente hinchado y muy congestionado, y al rebanarlo a menudo se observan mltiples hemorragias petequiales en la sustancia blanca (fig. 19-36). En el estudio histolgico, los vasos de pequeo calibre estn llenos de eritrocitos
parasitados, y algunos se han roto, causando hemorragias.
Este fenmeno de los vasos llenos de eritrocitos parasitados
se denomina secuestro. La patogenia probable se indica en
la figura 19-37. En la superficie de la membrana de las clulas parasitadas se forman protuberancias que comprenden
protenas de la clula y del parsito (fig. 19-38), las cuales se
unen a molculas de adherencia sobre las clulas endoteliales;
la ms estudiada es la molcula de adherencia intercelular-1
(ICAM-1) que, en el paludismo, se regula de manera ascen-
2/2/09 1:13:22 AM
INFECCIONES
532
Figura 19-36. Paludismo cerebral en un nio: hinchazn leve, corteza de

color gris (por el pigmento hemozona) y hemorragias petequiales en la
sustancia blanca.
RBC
parasitado
Clulas endoteliales
Regulacin ascendente de
molculas de ICAM-1 por el TNF-
Trofozoto
en anillo
Produccin de protuberancias
en la superficie de eritrocitos
Las protuberancias se unen

a ICAM-1 y a eritrocitos
adyacentes
Figura 19-38. Infeccin de eritrocito por P. falciparum: imagen de

microscopio electrnico de barrido en que se muestran las protuberancias
pequeas de la superficie del eritrocito.
Efectos crnicos del paludismo por P. falciparum
En frica, los nios afectados por paludismo crnico por P.

falciparum son propensos a linfoma de clulas B de alto grado
(linfoma de Burkitt) si en sus primeros aos fueron infectados
por EBV. Este virus si no es controlado da lugar a proliferacin
y transformacin de las clulas B y el paludismo contribuye a
reducir el control del EBV por la inmunidad celular.
En zonas endmicas, algunos adultos suelen presentar
esplenomegalia masiva con hiperesplenismo secundario
(anemia y citopenias), que es, en esencia, una hiperplasia
linforreticular reactiva a una infeccin crnica idiosincrtica
(hay una tendencia hereditaria). Se observan concentraciones altas de inmunoglobulina en la sangre, pero muy pocos
parsitos. Esta enfermedad tambin se denomina sndrome
de esplenomegalia tropical.
Diagnstico y tratamiento
Estasis de
la microcirculacin
Figura 19-37. Patogenia del secuestro en el paludismo por P. falciparum.

ICAM = molcula de adherencia intercelular; RBC = eritrocitos;
TNF = factor de necrosis tumoral.
dente, quiz por el incremento de la produccin de TNF

sistmico. El resultado es estancamiento del flujo de sangre
e isquemia cerebral secundaria, que da lugar a coma. Si el
estancamiento es suficientemente grave, el capilar se rompe
y se presenta sangrado petequial.
19 Levison.indd 532
El paludismo agudo se diagnostica mediante examen microscpico del frotis de sangre. El tratamiento requiere de uno o
ms antipaldicos a los cuales el parsito no sea resistente (la
resistencia a los frmacos ms econmicos, como la cloroquina, es cada vez ms comn). En Reino Unido, los pacientes
con recuentos altos de parsitos en la sangre a menudo se les
realiza exanguinotransfusin.
Leishmaniasis
Grupo de enfermedades causadas por protozoarios del gnero Leishmania. Con pocas excepciones, stas son zoonosis
(los huspedes principales son caninos y pequeos mamferos) y la transmisin ocurre por la picadura de mosquitos
Phlebotomus papatasi o del gnero Lutzomyia, vectores de
la infeccin. La distribucin es tropical y subtropical, pero
incluye el litoral del Mediterrneo, razn por la que en Reino
Unido muchos casos sean importados por quienes viajan a
dicha regin.
2/2/09 1:13:23 AM
19-3 HISTORIA
DE CASO
PARASITOSIS
PALUDISMO IMPORTADO
Una mujer inglesa de 60 aos de edad pas dos semanas de
vacaciones en la costa oriental de frica y tom cloroquina
como profilaxis antipaldica slo mientras dur el viaje.
Dos semanas despus de regresar al Reino Unido, se sinti
indispuesta y febril. Mientras su mdico general diagnostic
influenza porque desconoca que haba estado en frica,
la mujer fue hospitalizada en coma, que se declar en el
transcurso de una maana. Una muestra de sangre obtenida
al llegar, mostr trofozotos de Plasmodium falciparum en
los eritrocitos (parasitemia de 30%) (fig. 19-39).
Se inici de inmediato la administracin de quinina
por va intravenosa, seguida de exanguinotransfusin, con
lo cual se redujo la parasitemia por paludismo a 1% en el
transcurso de dos das. No obstante, la mujer muri por
insuficiencia cardiorrespiratoria al tercer da, sin haber
recuperado el conocimiento. En la autopsia se encontr
que el hgado y el bazo se haban agrandado y tornado
de color oscuro; el corazn estaba flccido (pero no mos-
Figura 19-39. Infeccin de eritrocitos por P. falciparum: el frotis

sanguneo muestra muchas formas en anillo en los eritrocitos. (Giemsa.)
Se han manifestado tres grupos generales de enfermedades (cuadro 19-25). Desde el punto de vista morfolgico,
los parsitos son idnticos, pero la especie determina parcialmente el patrn de enfermedad. Todos son parsitos intracelulares y la infeccin es controlada por la inmunidad celular,
de manera similar a como sucede con la infeccin por M.
tuberculosis (fig. 19-16). Por ende, la infeccin por VIH/sida
modificar la patologa clnica de la leishmaniasis.
Los parsitos, conocidos como amastigotes durante su
ciclo de vida en el humano, miden 2 a 3 m y se dividen por
fisin binaria en los macrfagos.
La leishmaniasis cutnea es una enfermedad localizada
que sana por s sola; en el sitio de la picadura infectada se
forma una lcera. Los parsitos se multiplican y la respuesta
inflamatoria es necrosante; ms tarde se activa la inmunidad celular con respuesta granulomatosa, los parsitos son
controlados y eliminados y la lcera sana, con formacin
de tejido cicatrizal algunas semanas o meses despus de la
infeccin. El diagnstico se confirma al encontrar parsitos
19 Levison.indd 533
533
traba infarto), y los pulmones, edematosos. El cerebro se

haba hinchado, con aplanamiento de circunvoluciones,
y era de color ciruela. En los cortes coronales, se observ
compresin ventricular del cerebro y muchas hemorragias
petequiales en la sustancia blanca. La microscopia confirm paludismo cerebral, con capilares y vnulas llenos de
eritrocitos parasitados (fig. 19-40).
Aspectos clinicopatolgicos importantes

1. El paludismo por P. falciparum en frica oriental (y en
otros lugares) a menudo es resistente a la cloroquina,
de modo que la profilaxis fue inadecuada.
2. La quimioterapia antipaldica eficaz y la exanguinotransfusin reducen la carga de parsitos en la circulacin, mas no eliminan de inmediato los eritrocitos
parasitados y secuestrados en los vasos cerebrales.
3. Como en este caso, la muerte puede ser rpida por
dao microvascular con isquemia y deterioro de la nutricin del cerebro.
Figura 19-40. Paludismo cerebral: capilares con secuestro de eritrocitos

parasitados.
en los frotis y biopsias de la lesin; se dispone de cultivo in

vitro y PCR para confirmar la especie. La quimioterapia an
consiste en antimoniales, y es eficaz para reducir la formacin
de tejido cicatrizal en la piel, al acelerar la curacin.
Cuadro 19-25. Leishmaniasis: enfermedades, especies de parsito y
distribucin geogrfica
Enfermedad
Parsito
Distribucin
Leishmaniasis cutnea L. infantum

L. major
L. mexicana
Mediterrneo
Oriente Medio, Asia
Sudamrica y
Centroamrica
Leishmaniasis
mucocutnea
Sudamrica y
Centroamrica
L. brasilensis
Leishmaniasis visceral L. donovani

(kala azar)
frica, Asia,
Mediterrneo
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534
INFECCIONES
La leishmaniasis mucocutnea es una variante de la leishmaniasis cutnea, causada de modo especfico por L. brasiliensis. En algunos pacientes hay diseminacin de la infeccin
cutnea hacia la unin escamomucosa, de manera caracterstica en los labios y la nariz. La inflamacin resultante puede
ser muy destructiva y causar desfiguracin acentuada por
necrosis del hueso, tejido blando y piel.
La leishmaniasis visceral (VL), tambin conocida como
kala azar, slo afecta a una pequea porcin de las muchas
personas infectadas por L. donovani; son personas que no
han generado una respuesta inmunitaria celular especfica,
suficiente como para suprimir la infeccin en un principio,
de manera que la VL representa un estado relativamente
anrgico y los parsitos se diseminan en todos los macrfagos
del sistema linforreticular. A este respecto, tiene un paralelo
con la infeccin diseminada por Mycobacterium avium-intracellulare en pacientes inmunosuprimidos. En clnica se observa hepatoesplenomegalia, linfadenopata, fiebre y caquexia,
con anemia y pancitopenia (cuadro 19-26). En los pacientes
infectados, el bazo puede pesar hasta 3 kg; de hecho, la VL
es una de las pocas causas de esplenomegalia masiva (cuadro 19-27). Como consecuencia tanto de la esplenomegalia
como de la afectacin de la mdula sea, se produce anemia
y citopenia (hiperesplenismo).
Cuadro 19-26.
Patologa de la leishmaniasis visceral
Macrfagos llenos de parsitos

rganos afectados: hgado (clulas de Kupffer), bazo,
ganglios linfticos, mdula sea y mucosa del intestino
Anemia y pancitopenia
Hipergammaglobulinemia (estimulacin de clulas B) de
IgG e IgM
Infecciones bacterianas secundarias: neumona y choque
sptico
Cuadro 19-27.
Diagnstico diferencial de la esplenomegalia masiva
Leishmaniasis visceral
Leucemia mieloide crnica y mielofibrosis
Linfoma
Enfermedades por depsito, p. ej., enfermedad de Gaucher
Paludismo crnico por P. falciparum
Quiste hidatdico
El periodo de incubacin de la leishmaniasis es de varios

meses y, sin tratamiento, por lo general el paciente muere
por infeccin bacteriana secundaria. Debido a las altas cargas
de parsitos, el sistema de defensa de macrfagos de hecho
se paraliza, de ah la sepsis.
La VL se diagnostica por la deteccin de parsitos en
la biopsia del bazo (p. ej., aspirado esplnico), el hgado
o la mdula sea (fig. 19-41). La identificacin serolgica
del anticuerpo especfico generalmente resulta positiva; la
quimioterapia es eficaz.
No sorprende que las personas con coinfeccin por VIH
y Leishmania sufran de leishmaniasis visceral aguda grave,
casi imposible de curar ante la falta de CMI. Con todo, la
inmunosupresin por VIH y otras causas (p. ej., leucemia
linfoctica crnica, terapia con esteroides) tambin puede
19 Levison.indd 534
Figura 19-41. Leishmaniasis visceral: biopsia de mdula sea con muchos

parsitos en los macrfagos.
dar lugar a que las infecciones latentes por Leishmania se

manifiesten en clnica, incluso aos o dcadas despus de la
infeccin; los parsitos probablemente hayan permanecido
en los macrfagos en nmeros pequeos, subclnicos; este
resurgimiento de la infeccin puede dar lugar a enfermedad
tanto cutnea como visceral.
Giardiasis
Puntos clave
Giardiasis:
se produce por Giardia lamblia
aparece como infeccin de la luz de la parte alta del
intestino delgado
no invade los tejidos
causa diarrea y absorcin intestinal deficiente
suele parecerse a la enfermedad celiaca
fcil de diagnosticar y tratar
La infeccin por Giardia lamblia es frecuente y cosmopolita; su importancia radica en que es una causa tratable de
la diarrea aguda y crnica, as como de prdida de peso. La
va de transmisin es fecal-oral, por ingestin de oocistos en
alimentos y agua (incluida el agua potable) contaminados por
heces de personas infectadas, as como por prcticas homosexuales. El ciclo de vida es vegetativo, con fisin binaria de
los parsitos en la luz de la parte alta del intestino delgado.
El microorganismo no invade tejidos. Los trofozotos miden
20 15 m; los quistes de las heces son de menor tamao.
Slo una minora de los pacientes con Giardia presenta
sntomas, que son dolor de abdomen y diarrea, de intensidad
variable; en algunos casos tambin se observan deficiencias
de absorcin. Los nios y quienes tienen deficiencia de IgA
son particularmente susceptibles.
Los parsitos se fijan en el borde en cepillo de los enterocitos del intestino delgado y pueden ser muy abundantes
(fig. 19-42). Las vellosidades intestinales pueden ser normales o estar achatadas, pero es raro que estn tan planas
e inflamadas como en la enfermedad celiaca. La patogenia
2/2/09 1:13:25 AM
PARASITOSIS
535
Figura 19-42. Giardiasis: seis parsitos en forma de pera cerca de la

superficie del enterocito.
de la giardiasis no ha sido aclarada; los daos de la mucosa

pueden ser mecnicos o txicos, o bien, formar parte de una
lesin inmunitaria.
En el diagnstico, los quistes pueden encontrarse en las
heces, pero no es confiable, de modo que la biopsia duodenal
al estudiar a pacientes con sntomas de la parte alta del tubo
digestivo y deficiencias absorcin, es un medio frecuente de
diagnstico.
Amebiasis (Entamoeba histolytica)
Puntos clave
Amebiasis:
producida por especies invasivas y no invasivas (benignas) diferenciadas de Entamoeba
causa proctocolitis con diarrea sanguinolenta
puede diseminarse hacia el hgado y causar absceso heptico
los sntomas intestinales y hepticos se parecen a los de
muchas otras enfermedades
es tratable y curable
La infeccin por E. dispar puede ser asintomtica o causar

diarrea leve con origen en la parte baja del intestino; suele detectarse en varones homosexuales. Por el contrario, E.
histolytica es potencialmente mortal; causa diarrea dolorosa,
con sangre en las heces; se parece a enfermedades inflamatorias intestinales, idiopticas, como la colitis ulcerosa y la
enfermedad de Crohn, as como a la colitis bacteriana. Este
padecimiento puede resolverse de manera espontnea, o bien
persistir y llegar a una ulceracin ms grave de la mucosa.
Sin tratamiento, hasta el 5% de los pacientes, y de modo
especfico en caso de embarazo o de terapia con esteroides,
sufrir de perforacin del colon y peritonitis, que generan
mortalidad alta.
Si los parsitos se diseminan y llegan al hgado por la
vena porta (fig. 19-43), aparecer uno o ms abscesos hepticos, con hepatomegalia dolorosa, fiebre, leucocitosis e
ictericia colesttica. En clnica, los sntomas y signos son muy
similares a los de un absceso heptico bacteriano o de un
hepatocarcinoma. Sin tratamiento, un absceso heptico es
mortal, pues perfora la cpsula heptica hacia el peritoneo
o, con menos frecuencia atraviesa el diafragma, hacia la cavidad pleural. Es importante hacer notar que la ausencia de
enfermedad colnica no excluye amebiasis heptica; algunas
infecciones intestinales son subclnicas.
Ciclo vegetativo en la luz del intestino grueso
Invasin de la mucosa
Ulceracin
Curacin
Perforacin
Peritonitis
Invasin venosa
Absceso heptico
La amebiasis es una enfermedad potencialmente grave causada

por Entamoeba histolytica, infeccin del intestino grueso que
se transmite por va fecal-oral; cerca del 10% de la poblacin
mundial est infectada, pero la incidencia es ms alta en los
trpicos y subtrpicos, y si bien la enfermedad es endmica
en todas las latitudes, slo una pequea proporcin de quienes estn infectados presenta una enfermedad importante. La
explicacin de este fenmeno se ha hecho evidente a ltimas
fechas, pues aun cuando los parsitos son idnticos desde el
punto de vista morfolgico, hay dos especies de Entamoeba
distintas en el aspecto gentico; una de ellas, que ahora se
denomina E. dispar, nunca invade tejidos y es la infeccin ms
frecuente; la otra puede invadir el epitelio del intestino, y se
denomina E. histolytica. Los ciclos de vida son vegetativos, con
fisin binaria y liberacin de quistes infecciosos hacia las heces.
Los trofozotos de la luz del intestino y el hgado miden de 20
a 30 m y los quistes son de menor tamao.
19 Levison.indd 535
Perforacin
Diseminacin hacia
la pleura
Peritonitis
Figura 19-43. Secuelas de infeccin por Entamoeba histolytica.
Datos anatomopatolgicos
Las lesiones colorrectales son erosiones focales o lceras ms

profundas que socavan la mucosa (fig. 19-44). Las lceras
pueden crecer mucho, con slo islas residuales de mucosa
edematosa, y perforar a travs de la muscularis hacia la serosa
y la cavidad peritoneal. En la superficie del epitelio y en los
bordes de la lesin,se observan amebas que daan enterocitos
2/2/09 1:13:26 AM
536
INFECCIONES
Figura 19-44. Amebiasis: ciego con muchas lceras.
Figura 19-46. Amebiasis: se indican cuatro abscesos hepticos.
Trofozotos de Entamoeba
con eritrocitos fagocitados
Proteasas
Lisis de tejido
Secretgogo Unin a Amebaporo

de mucina
lectina
Contenido de las clulas
Figura 19-45. Amebiasis: trofozotos (muchos con eritrocitos fagocitados)

que invaden bajo la mucosa del colon.
Muerte celular
Clula epitelial del colon
(fig. 19-45), pero no inducen a una respuesta inflamatoria aguda. Es caracterstico que fagociten eritrocitos. Una diferencia
importante en la colonoscopia entre las lceras amebianas y las
de colitis ulcerosa y disentera bacteriana es que las amebianas
son focales, ms que una enfermedad difusa de la mucosa; por
el contrario, pueden imitar enfermedad de Crohn.
En el hgado, el absceso no contiene pus verdadero (esto
es, no hay acumulacin de leucocitos polimorfonucleares),
ms bien est formado de tejido heptico muerto, exudado
de lquido y fibrina, y sangre; por tanto, su textura es similar a la salsa de anchoas. Los abscesos miden 4 a 12 cm de
dimetro, con periferia irregular, necrtica (fig. 19-46). Los
trofozotos amebianos destruyen y fagocitan hepatocitos.
Patogenia de la amebiasis
Las amebas patgenas daan directamente los tejidos al secretar un ionforo llamado amebaporo (protena de 28 kDa),
el cual se libera despus de contacto directo con receptores
de las clulas husped y causa un orificio de 2 nm en la
membrana, a travs del cual puede escapar el contenido de
las clulas, as como iones (fig. 19-47). La clula muere y
puede ser fagocitada por los parsitos. Adems, estos ltimos
secretan proteasas hsticas que tambin permiten la invasin
19 Levison.indd 536
Fagocitosis de la clula
Figura 19-47. Patogenia de la amebiasis intestinal: los parsitos secretan

un poderoso ionforo (amebaporo) que da lugar a lisis de la clula.
y entran a las venas de pequeo calibre. La enfermedad amebiana no parece tener un componente inmunopatolgico, de
todas formas, hay algunos enigmas no resueltos; mientras
que los pacientes que reciben esteroides sufren enfermedad
grave, la amebiasis no es ms frecuente ni ms grave en personas con infeccin por VIH/sida.
Aunque hay anticuerpos contra E. histolytica en el suero de la

mayora de los pacientes con enfermedad invasiva del intestino y el hgado, los principales recursos diagnsticos son examen de heces para detectar trofozotos o quistes del parsito,
biopsia colorrectal o raspado de la superficie de una lcera
rectal y examen directo al microscopio. Cuando se sospecha
de absceso heptico, mediante aspirado o biopsia con aguja
fina se identifican los parsitos (o se obtiene un diagnstico
alternativo). El metronidazol es eficaz para tratar la enfermedad invasiva; tal vez el absceso heptico tambin requiera de
aspiracin si se considera que est a punto de romperse.
2/2/09 1:13:28 AM
PARASITOSIS
Toxoplasmosis
Puntos clave
Toxoplasmosis:
la causada por Toxoplasma gondii se adquiere por consumir carne mal cocida o a partir de heces de gato
infeccin frecuente en todo el mundo
la infeccin primaria en general es asintomtica o se
presenta como una linfadenitis cervical
la infeccin latente puede reactivarse por inmunosupresin (p. ej., infeccin por VIH)
la toxoplasmosis reactivada causa lesiones cerebrales y
miocarditis
La infeccin por Toxoplasma gondii es una de las infecciones
oportunistas frecuentes en pacientes con infeccin por VIH/
sida; se trata de una infeccin latente, frecuente en todo el mundo, con evidencias de infeccin en 10 a 90% de la poblacin
adulta (en Reino Unido la prevalencia es acercana al 40%).
Su ciclo de vida es complejo; la fase sexual tiene lugar en
el revestimiento mucoso del intestino de felinos con excrecin
de oocistos en las heces, los cuales son ingeridos por una amplia
gama de huspedes intermediarios, que forman quistes latentes
en muchos tejidos, incluido el muscular (las clulas contienen
cientos de parsitos de 2 m). El ser humano se infecta por comer carne infectada no bien cocida o por oocistos, directamente
de un gato, y hasta por beber agua contaminada.
Patologa clnica
En la figura 19-48 se esbozan las formas anatomopatolgicas

de la toxoplasmosis.
La consecuencia ms frecuente es una infeccin subclnica latente, en la cual los quistes hsticos residen en el cerebro
537
y en los msculos, donde no causan enfermedad importante,

pero pueden reactivarse en caso de inmunosupresin. La
toxoplasmosis adquirida aguda se manifiesta como fiebre,
malestar general, linfadenopata y esplenomegalia, y como
la sospecha de linfoma es frecuente, suele efectuarse biopsia
de ganglio linftico junto con estudio serolgico. Es caracterstico que el ganglio muestre hiperplasia folicular reactiva y
muchos granulomas no necrticos pequeos, pero rara vez,
si es que llega a suceder, parsitos detectables. La toxoplasmosis congnita aparece luego de transmisin placentaria
en aproximadamente el 30% de las mujeres que adquieren
infeccin por Toxoplasma durante el embarazo, lo cual, en
el primer trimestre, provoca aborto espontneo y conforme el embarazo progresa, disminuye el riesgo de invalidez
fetal grave. Clsicamente consta de hidrocefalia o microcefalia, coriorretinitis y calcificacin cerebral. Desde el punto
de vista histolgico, se observa una reaccin de encefalitis,
respuesta inflamatoria contra los parsitos; las secuelas ms
leves son retraso mental y epilepsia.
La toxoplasmosis ocular ocurre despus de toxoplasmosis
congnita o como reactivacin en huspedes con trastornos inmunitarios, afecta principalmente la retina y la coroides, y causa
visin borrosa y dolor. Se observa necrosis retiniana aguda.
La toxoplasmosis en el husped con trastornos inmunitarios refleja la reactivacin de una infeccin latente en quistes
de tejido cuando la CMI declina. Hoy da, la causa ms frecuente es infeccin por VIH/sida, y la enfermedad del SNC
es el enfoque principal. La prevalencia de la toxoplasmosis
cerebral depende del nivel de infeccin en la poblacin coinfectada con VIH. Los pacientes se presentan con lesiones
cerebrales focales o confusin, y de los estudios de imagen
puede surgir el diagnstico, apoyado por el estudio serolgico, pero a menudo el tratamiento es emprico. El principal
diagnstico diferencial es linfoma cerebral. A grandes rasgos,
las lesiones agudas son hemorrgicas, necrticas o masas, que
con edema, dan lugar a compresin cerebral (fig. 19-13).
Figura 19-48. Secuelas de la infeccin por

Toxoplasma gondii.
19 Levison.indd 537
2/2/09 1:13:29 AM
538
INFECCIONES
Esquistosomiasis
Puntos clave
Esquistosomiasis
se produce por los gusanos planos en la sangre S. haematobium, S. mansoni y S. japonicum
la enfermedad se debe a los efectos de los huevos depositados en los tejidos
provoca cistitis, enteritis y enfermedad heptica crnica
es causa frecuente de hipertensin portal en los trpicos
es causa frecuente de cncer de la vejiga urinaria en
zonas endmicas
Figura 19-49. Toxoplasmosis cerebral: ruptura de un quiste (izquierda)
con muchos parsitos pequeos que se diseminan por el cerebro.
Desde el punto de vista histolgico, hay quistes, parsitos

libres, necrosis y vasculitis (fig. 19-49). Con tratamiento se
logra revertir las lesiones. La toxoplasmosis tambin puede
presentarse en la infeccin por VIH/sida como una miocarditis con insuficiencia cardiaca.
La toxoplasmosis se diagnostica mediante una combinacin de investigaciones clnicas, de imagen, morfolgicas y
serolgicas. Los parsitos suelen encontrarse en los tejidos y
confirmarse por medio de marcadores inmunocitoqumicos;
con el estudio serolgico se detectan anticuerpos, tanto IgM
(evidencia de infeccin activa) como IgG (infeccin crnica
o pasada), pero con poca sensibilidad y especificidad.
Los tres tipos de esquistosoma importantes afectan al 10% de

la poblacin mundial en los trpicos y el oriente medio, son
causa importante de enfermedad crnica intestinal y de la vejiga urinaria, as como heptica. El ciclo de vida es complejo,
pues requiere de caracoles como husped intermediario. El ser
humano se infecta a travs de la piel, por cercarias pequeas
(larvas) de agua dulce, que pasan a los pulmones y maduran;
despus, los gusanos migran por el torrente sanguneo hacia las
venas profundas. Este ciclo de vida termina con la excrecin
de huevos en las heces o la orina hacia el agua, y dura unos 40
das desde el momento de la infeccin. Los gusanos adultos
miden de 10 a 15 mm de largo; se alimentan de hemoglobina
de eritrocitos. Los gusanos machos fecundan a las hembras,
y cada hembra excreta cientos de huevos al da. Los huevos
miden de 90 a 160 m de largo, dependiendo de la especie.
INFECCIONES POR HELMINTOS
Caractersticas clnicas y anatomopatolgicas
Hay ms de 100 parasitosis por gusanos en el ser humano,

los cuales pueden subdividirse en gusanos redondos (nematodos), trematodos (gusanos planos) y cestodos (tenias). En
el mundo, los ms frecuentes son los parsitos de la luz del
intestino, es decir, uncinarias, ascrides y tricocfalos en los
trpicos; oxiuros en las zonas templadas (fig. 19-7). En el
cuadro 19-28 se resumen los efectos clinicopatolgicos de
los nematodos intestinales. Las infestaciones que se describirn en detalle son las que producen enfermedad clnica
con nfasis sistmico, a saber, esquistosomiasis, enfermedad
hidatdica y estrongiloidiasis.
Infeccin por Schistosoma haematobium
Cuadro 19-28. Patologa de las principales infecciones intestinales por

gusanos nematodos
Parsito
Localizacin
Efecto
Uncinarias
Intestino delgado
Erosin y sangrado
de la mucosa,
anemia normoctica
Ascaris
Intestino delgado y
grueso
Obstruccin
intestinal
Tricoffalos
Colorrectal
Disentera, anemia
Oxiuros
Apndice, colorrectal
Prurito perianal
Strongyloides
Intestino delgado
Diarrea
19 Levison.indd 538
Despus de la infeccin puede presentarse una dermatitis

local donde las cercarias penetraron la piel. Una vez que
los gusanos empiezan a depositar huevos, algunas personas
infectadas por vez primera sufren una enfermedad sistmica
aguda (sndrome de Katayama) (cuadro 19-29), tipo enfermedad del suero, que se relaciona con una respuesta de anticuerpos humorales a los antgenos de los huevos nuevos.
La esquistosomiasis es principalmente una enfermedad
crnica, y las caractersticas clnicas dependen de la especie
implicada (fig. 19-50).
Esta especie se encuentra en el Oriente Medio y en frica;
suele causar cistitis dolorosa con hematuria. Las lesiones nuevas son los focos de inflamacin que rodean a los huevos conforme atraviesan la mucosa urotelial. En el estudio histolgico
hay muchos eosinfilos en torno a los huevos (fig. 19-51). A
medida que las lesiones se tornan crnicas, la cistoscopia revela
Cuadro 19-29.
Esquistosomiasis aguda (sndrome de Katayama)
Fiebre y eosinofilia en la sangre

Dolor en el abdomen
Diarrea
Tos e infiltrados en la radiografa del trax
Urticaria
Agrandamiento de ganglios linfticos, hgado y bazo
2/2/09 1:13:30 AM
INFECCIONES POR HELMINTOS
541
ovejas y camellos; cuando sus despojos, que contienen quistes, son comidos por perros, el ciclo de vida contina.
Los huevos de tenia ingeridos se incuban en el duodeno
y pasan al hgado por las venas porta; se desarrolla un quiste
hidatdico que, como crece a un ritmo de hasta 2 cm al ao,
su tamao final puede ser de 20 cm (fig. 19-54). Los huevos
tambin suelen llegar a otros rganos y dar lugar a quistes
(cuadro 19-33).
Figura 19-55. Quiste hidatdico: membrana laminada con coloracin

plida (abajo), membrana germinal (lnea de color rojo) y muchos esclex
en el quiste.
Figura 19-54. Quistes hidatdicos en el mesenterio que causan

obstruccin intestinal.
Cuadro 19-33.
efectos
rganos afectados por enfermedad hidatdica y sus
Hgado (>70% de los pacientes): agrandamiento, molestias,

obstruccin de conducto biliar
Cavidad peritoneal: hinchazn del abdomen, adherencias y
obstruccin intestinal
Pulmn: falta de aliento, datos anormales en la radiografa
de trax
Cerebro: compresin, epilepsia
Riones: compresin, hidronefrosis
Bazo: esplenomegalia de moderada a masiva
Huesos: fractura, colapso
Cualquier rgano (en zonas endmicas, la enfermedad
hidatdica figura en el diagnstico diferencial de todos los
tumores)
Anatoma patolgica
La forma del quiste hidatdico es similar en todos los rganos;
el parsito genera una membrana acelular laminada, de color
blanco, blanda, de 1 a 2 mm de grosor. Fuera de sta, el husped reacciona con una pared fibrosa que ayuda a contener el
quiste e impide que se rompa. Dentro de la membrana hay
una membrana germinal, delgada, de la cual brotan muchsimos esclex, que son las cabezas de las futuras tenias adultas (fig. 19-55). Los esclex tienen ventosas caractersticas
y un anillo de ganchillos curvos. A menudo, una membrana
de quiste genera quistes hijos internos, y toda la estructura
contiene gran cantidad de lquido acuoso incoloro.
El quiste acta como un tumor benigno en expansin. Al
cabo de muchos aos o decenios, sin tratamiento, los quistes
mueren y se colapsan, si bien puede producirse una ruptu-
19 Levison.indd 541
ra espontnea, traumtica o yatrognica, con diseminacin

secundaria de la infeccin a rganos o cavidades corporales
adyacentes. Existe el riesgo de reaccin de choque anafilctico
de tipo 1, potencialmente mortal si el antgeno del quiste hidatdico entra al torrente sanguneo y reacciona con anticuerpos
especficos. Este riesgo modifica el tratamiento, pero no es
una contraindicacin de la aspiracin con aguja fina (FNA)
para diagnstico, en caso de sospecha de quistes; en estudios
extensos se ha demostrado la seguridad del procedimiento.
La sospecha clnica y el estudio radiogrfico son los principales indicadores del quiste hidatdico. El estudio serolgico
es razonablemente sensible y especfico, y para confirmar el
diagnstico, suele recurrirse a aspiracin con aguja fina, que
suele resultar diagnstica en casos en que hay sospechas.
Los esclex y los ganchillos se identifican con facilidad en
preparaciones citolgicas.
El manejo ideal es la extirpacin del quiste, si es posible;
los quistes hepticos nicos constituyen una presentacin
importante. Cuando se abre el quiste se tiene cuidado de no
derramar su contenido antes de aspirar el material parasitario. Si los quistes son varios, o estn en la cavidad peritoneal,
algn hueso o pulmn, se recurre a quimioterapia (albendazol), pero su efecto es lento, y se duda de que llegue a
esterilizar un quiste hidatdico.
Estrongiloidiasis
Puntos clave
Estrongiloidiasis:
se debe a Strongyloides stercoralis
infecta la mucosa intestinal
destaca entre los gusanos porque prolifera en el ser humano, con infeccin de por vida
causa diarrea
en caso de inmunosupresin puede diseminarse en el
cuerpo y precipitar choque sptico
2/2/09 1:13:33 AM
542
INFECCIONES
Se debe al nematodo Strongyloides stercoralis, gusano endmico

en los trpicos y subtrpicos y, por su ciclo de vida, puede provocar una infeccin crnica, potencialmente mortal. Cabe hacer
notar que personas ya infectadas (p. ej., soldados en el Lejano
Oriente durante la Segunda Guerra Mundial) pueden presentar
por primera vez la enfermedad aguda decenios ms tarde. El
ser humano se infecta por larvas del suelo, depositadas de heces
humanas. Las larvas penetran en la piel, migran hacia el intestino delgado y se alojan en las criptas de la mucosa. La hembra
deposita huevos que inmediatamente se incuban, hasta formar
larvas en la luz del intestino, las cuales pueden volver a invadir
ste o la piel perianal, de modo que mantienen activo un sitio de
autoinfeccin. Si se presentara un trastorno inmunitario (cuadro
19-34), este ciclo de autoinfeccin puede generar rpidamente
una infeccin masiva con millones de parsitos en todo el intestino, adems de diseminacin hematgena de larvas hacia todos
los rganos, incluidos hgado, pulmones y meninges.
Cuadro 19-34. Enfermedades que predisponen a hiperinfeccin con
Strongyloides stercoralis
Terapia con esteroides

Trasplante de rgano e inmunosupresin teraputica
Edad avanzada (causa frecuente de declinacin de la
inmunidad)
Coinfeccin por HTLV-1
Cncer, en particular linfoma de clulas T, relacionado con
HTLV-1
Desnutricin
La infeccin puede ser asintomtica o causar picazn peridica en la piel. Si se incrementa la infeccin intestinal, causa
diarrea y prdida de peso. Si hubiera una infeccin masiva

(hiperinfeccin), se precipita la insuficiencia de mltiples
rganos con diarrea fulminante, choque sptico, neumona y
meningitis, con una cuenta alta de eosinfilos en la sangre.
En la figura 19-56 se muestran las secuelas de la infeccin
por Strongyloides.
Anatoma patolgica
Con la infeccin leve se producen erosiones focales de la mucosa del intestino delgado con gusanos adultos en las criptas
de la mucosa, acompaados de inflamacin crnica y eosinofilia local. Los gusanos adultos suelen medir 2.5 mm de
largo. La enfermedad puede ser segmentaria en el intestino,
y recuerda a la enfermedad de Crohn.
En la hiperinfeccin, el intestino se ulcera exageradamente
y hay abundantes gusanos (figurar 19-57); despus sobrevienen
neumona aguda y pulmn de choque, inflamacin y agrandamiento del hgado, as como meningitis; no todos estos efectos
constituyen una reaccin a las larvas (250 m del largo) que
se diseminan por los vasos sanguneos; las lesiones intestinales
tambin permiten la entrada de bacterias gramnegativas, que
producen bacteriemia y choque sptico.
Una coinfeccin notable e interesante es la de HTLV-1
(virus linfotrpico de clulas T humanas tipo 1) y Strongyloides, importante en frica occidental y en el Caribe, y en
personas originarias de dichas reas. El HTLV-1 es la causa
del linfoma de clulas T, de alto grado, en parte de los sujetos
infectados; parece ser que la coinfeccin por Strongyloides
puede acelerar la transformacin maligna. Por el contrario, el
dao inmunitario de la infeccin por HTLV-1 puede precipitar hiperinfeccin en quienes tienen una infeccin subclnica
por Strongyloides.
Asintomtica
Infeccin del
intestino delgado
Diarrea leve
Picazn cutnea
Inmunosupresin
Hiperinfeccin
Diseminacin visceral
Panenteritis
Pulmn
Neumona
Bacteriemia por
gramnegativos
19 Levison.indd 542
Hgado
Hepatitis
Cerebro
Meningitis
Choque sptico
Figura 19-56. Secuelas de infeccin por

Strongyloides stercoralis.
2/2/09 1:13:34 AM
CHOQUE SPTICO
543
otros rganos y a menudo la infeccin se difundir con bacteriemia y despus septicemia (bacteriemia indica infeccin
bacteriana en la sangre sin enfermedad clnica importante,
mientras que septicemia tambin implica choque). Las bacterias grampositivas, algunas micosis sistmicas y el paludismo
grave por P. falciparum tambin inician procesos fisiopatolgicos similares al choque sptico por gramnegativos.
Patogenia
Figura 19-57. Hiperinfeccin por Strongyloides: intestino delgado con

infeccin intensa de gusanos adultos y larvarios en la mucosa.
CHOQUE SPTICO
El choque es el resultado final de muchos procesos clnicos;
se define como la hipoperfusin de rganos clave, a tal grado
que su funcionamiento e integridad son puestos en riesgo;
puede ser reversible o irreversible (en cuyo caso, suele ser
mortal). Dado que la medicina moderna de hospital sostiene a pacientes enfermos que antes hubieran muerto sin ser
intervenidos, pues se practican operaciones importantes en
individuos de edad avanzada y muy frgiles, ms pacientes
reciben un trasplante de rgano con inmunosupresin subsiguiente; por otra parte, como las instalaciones de cuidados
intensivos han crecido, tanto en tamao como en complejidad, es cada vez mayor el nmero de pacientes con diversos
estados de choque. En esta seccin se aborda la patogenia de
un tipo de choque, el choque sptico (cuadro 19-35); ms
informacin al respecto en el captulo 6, pgs. 128 a 131.
Cuadro 19-35.
Clasificacin del choque: los cinco tipos principales
Cardiognico: por insuficiencia ventricular (p. ej., infarto,

taponamiento)
Hipovolmico: por hemorragia o prdida de plasma (p. ej.,
quemaduras)
Sptico: por infeccin, por lo general bacteriana
Anafilctico: por reacciones de hipersensibilidad
inmunitarias de tipo 1
Neurognico: por lesin de la mdula espinal
Etiologa
Las causas del choque sptico suelen ser infecciones por
bacilos gramnegativos que producen endotoxinas (de ah el
trmino de choque endotxico); se incluyen Escherichia
coli, Pseudomonas, Klebsiella y especies de Enterobacter. Al
principio, la infeccin se localiza en un rgano o cavidad,
como apendicitis, neumona o peritonitis despus de una intervencin quirrgica intestinal. Si las defensas del husped y
las intervenciones del mdico con frmacos antimicrobianos
y la reseccin quirrgica no pueden contener la infeccin,
los efectos inflamatorios sistmicos y de citocinas afectarn a
19 Levison.indd 543
El choque causado por bacterias gramnegativas que producen endotoxina ha sido el ms estudiado. La endotoxina es
un componente estructural lipopolisacrido (LPS) de la pared celular externa de estos bacilos, que a diferencia de las
exotoxinas bacterianas (p. ej., la producida por Clostridium
perfringens, causante de gangrena tisular) son secretadas por
bacterias intactas, el LPS se libera conforme los bacilos se
desintegran. El mencionado componente incluye un cido
graso, txico, de cadena larga (lpido A), comn a todas las
bacterias gramnegativas, y una cadena de carbohidrato polisacrido variable que incluye los antgenos O, especficos de
cada especie. En las paredes de otras bacterias y hongos hay
molculas complejas parecidas al LPS.
El LPS se une a monocitos circulantes, macrfagos hsticos y a clulas endoteliales, y los activa, fenmeno que es,
obviamente, una adaptacin evolutiva de la defensa celular
contra la infeccin. El evento clave que convierte una infeccin local en choque sptico es la produccin progresiva
de TNF por macrfagos activados por LPS. El TNF hace
que los macrfagos y muchas otras clulas del cuerpo (p. ej.,
el hgado) secreten interleucina 1 (IL-1) que, dependiendo
de la concentracin, daa directamente los tejidos. A partir
de entonces, una serie en cascada de citocinas genera ms
interleucinas (IL-6 e IL-8) con la consiguiente produccin
de respuestas de fase aguda y xido ntrico (NO), pero puede activar al sistema de coagulacin e iniciar coagulacin
intravascular diseminada (DIC). El gasto cardiaco se reduce
debido a insuficiencia de bombeo; la resistencia vascular perifrica disminuye, hay perfusin insuficiente de los tejidos,
los capilares muestran filtraciones que resultan en edema de
tejidos y se daa la interfaz entre capilar y epitelio, crucial
en los alvolos pulmonares (fig. 19-58).
Las caractersticas del choque sptico pueden reproducirse mediante inyeccin de la endotoxina LPS sola.
Como puede pronosticarse desde la perspectiva de la fisiopatologa, los aspectos clnicos del choque sptico incluyen fiebre,
hipotensin sistmica, necesidad creciente de oxgeno para
mantener la pO2 de la sangre, infiltrados en la radiografa de
trax, edema generalizado, insuficiencia renal oligrica e ictericia; cronolgicamente se observa una divisin en tres etapas.
Durante la fase inicial, los mecanismos compensadores normales del organismo mantienen el riego de rganos clave, evento
seguido de una fase progresiva en la cual la hipoperfusin de
los tejidos da lugar a insuficiencia de rgano, en particular cardiorrespiratoria, exacerbada por dao endotelial y filtracin de
lquido de origen txico; se produce acidosis metablica y cesa
el funcionamiento renal; los pacientes pueden recuperarse de
esta fase. Despus sobreviene la fase final e irreversible, cuando la lesin celular de rganos cruciales es demasiado grave
2/2/09 1:13:34 AM
544
INFECCIONES
Caractersticas anatomopatolgicas
Bacteria
LPS
Activacin de clula endotelial
Macrfago
NO
Resistencia vascular
perifrica reducida
IL-1
TNF
Dao citotxico de
mltiples rganos
Clulas
endoteliales
NO
Il-6, IL-8
Respuestas de
fase aguda
Lesin endotelial
Filtracin de
lquido, edema
Coagulacin
activada, DIC
Figura 19-58. Choque sptico: secuela de eventos. DIC = coagulacin

intravascular diseminada; IL = interleucina; LPS = lipopolisacrido; NO =
xido ntrico; TNF = factor de necrosis tumoral.
19-4 HISTORIA
DE CASO
como para que haya regeneracin o compensacin, incluso

con la reperfusin adecuada de los rganos.
CHOQUE SPTICO
Una mujer de 67 aos de edad present estenosis mitral con
reduccin del gasto cardiaco. Unos 20 aos antes, se le haba
practicado una valvulotoma mitral para aliviarla, pero ahora
era necesario un remplazo valvular artificial definitivo. La
operacin result exitosa desde el punto de vista tcnico,
pero la paciente tard en despertar de la anestesia.
Dos das despus de la intervencin quirrgica, bajo
cuidados intensivos, la funcin respiratoria se deterioro y
fueron necesarias concentraciones de oxgeno y presiones
de ventilacin cada vez ms altas para mantener la pO2
en la sangre. La radiografa de trax mostr infiltracin
19 Levison.indd 544
Los rganos cruciales daados en el choque son pulmones,

corazn, riones, intestino, hgado y cerebro. Las alteraciones no son exclusivas del choque sptico y se observan en
choques por otras causas. En el caso de los pulmones, a grandes rasgos, la morfologa es similar, sea producto de sepsis,
toxicidad farmacolgica o traumatismo externo, como ventilacin con alta presin y toxicidad por oxgeno. En cuanto
al corazn, antes de la muerte suele observarse el sndrome
clnico de disociacin electromecnica (EMD). El electrocardiograma (ECG) registra impulsos elctricos, pero el gasto
cardiaco medido clnicamente como con ecocardiografa est
disminuido, debido a daos de origen isqumico manifiesto
de los miocitos, y probablemente, por dao funcional txico
directo del TNF y otras citocinas. Por ltimo, como resultado de la activacin excesiva de los sistemas de citocina y
sistemas de defensa celular en la etapa progresiva y final del
choque sptico, aumenta la susceptibilidad a otras infecciones bacterianas (p. ej., bronconeumona).
Que el paciente se recupere del choque sptico, depender del control del evento iniciador de la infeccin y de
los subsiguientes, la magnitud de los daos sufridos por los
rganos vitales y su capacidad para recuperarse con regeneracin celular. El dao de los tbulos renales (necrosis tubular
aguda) y el de los alvolos pulmonares, as como la necrosis
heptica son, en principio, lesiones reversibles, con tal de que
se disponga de los cuidados intensivos apropiados. Si la integridad de la mucosa intestinal resulta perjudicada, la consiguiente invasin por bacterias gramnegativas provenientes de
las heces que se encuentran en la luz, perpetuar el choque
sptico y lo empeorar. La prdida de miocitos cardiacos por
dao isqumico y txico, as como la prdida de neuronas de
la corteza cerebral son, por supuesto, irreversibles.
Resultados del choque sptico
La mortalidad por choque sptico flucta entre 25 y 75%,
segn la edad (a mayor edad, peor el resultado), la causa
subyacente y el manejo del enfermo. En la prctica clnica,
el resultado a menudo depende de la magnitud de la lesin
del msculo cardiaco (adems de cualquier otra enfermedad
cardiaca preexistente) y de la capacidad de las clulas de
revestimiento de los alvolos pulmonares para regenerarse
mientras se inhibe la respuesta fibrosante. Conviene recordar
difusa. La presin arterial disminuy y se necesitaron dosis crecientes de inotrpicos para mantener la sistlica en
100 mmHg. Se obtuvieron hemocultivos a diario, y al
cuarto da del posoperatorio, se aisl un bacilo, Pseudomona gramnegativa. La paciente present insuficiencia renal
oligrica y, pese a la antibioticoterapia, muri por insuficiencia respiratoria siete das despus de la operacin.
En la autopsia, la vlvula mitral mecnica estaba
apropiadamente in situ, sin endocarditis superpuesta.
La corteza de los riones estaba plida y edematosa, caracterstica de la necrosis tubular aguda. Los pulmones
pesaban, estaban consolidados y su aspecto era mucoide,
con mltiples focos de color gris, de 1 a 2 mm. El hgado
2/2/09 1:13:35 AM
19-4 HISTORIA
DE CASO
presentaba cirrosis micronodular. En el estudio histolgico

de los pulmones se demostr bronconeumona; muchas
arterias pulmonares pequeas se haban engrosado debido
a infiltracin intramural densa de bacilos gramnegativos;
haba trombosis secundaria de la luz e infarto circundante del pulmn (fig. 19-59). Los riones mostraban DIC
(fig. 19-60). Una cirrosis no diagnosticada (factor bien
conocido de riesgo de infeccin) la predispuso a choque
sptico.
545
Aspectos clinicopatolgicos importantes

1. La cirrosis heptica no diagnosticada (probablemente
de origen alcohlico) fue la razn de que la paciente
no eliminara los anestsicos con rapidez, de modo que
la recuperacin se retras.
2. La bacteriemia por Pseudomona probablemente fue
adquirida por infeccin intranosocomial de los dispositivos intravasculares necesarios para los cuidados
intensivos.
3. Es caracterstica la vasculitis por Pseudomonas, que resulta en trombosis oclusiva e infarto.
4. El choque sptico precipit DIC, que contribuy a la
insuficiencia renal.
Figura 19-59. Pulmn: arteriola pulmonar (mitad inferior) engrosada

y trombosada por infiltracin de Pseudomonas; infarto del pulmn
circundante.
Figura 19-60. Rin: trombos en los capilares glomerulares que

indican coagulacin intravascular diseminada.
que el cuidado intensivo moderno en s, que implica ventilacin con presin positiva, concentraciones altas de oxgeno
inhalado y poderosos frmacos txicos, entre otros, los intropos, puede acarrear la patologa del choque y reforzarla;
a menudo es difcil mantener un equilibrio entre tratamiento
insuficiente y excesivo.
RESUMEN
En este captulo se resumen las caractersticas clinicopatolgicas y los aspectos epidemiolgicos de una gama de enfermedades infecciosas que los mdicos enfrentan en Europa;
se incluyen infecciones por virus (en particular VIH y sus
complicaciones), bacterias, hongos y protozoarios, y gusanos
parasitarios. Debido a los viajes y la creciente migracin, es
importante conocer ciertas enfermedades que slo se adquieren fuera de Europa, as como las infecciones mundia-
19 Levison.indd 545
les. El nfasis, de principio a fin, es en la patogenia, esto es,

entender porqu las infecciones afectan a algunas personas,
y no a otras, y el modo en que causan las enfermedades y,
en ocasiones, la muerte.
Cohen J, Powderly WG. Infectious Diseases, 2nd edn. Edinburgh: Mosby, 2004.
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Timbury MC, McCartney AC, Thakker B, Ward KN. Notes
on Medical Microbiology. Edinburgh: 2002.
2/2/09 1:13:36 AM
19 Levison.indd 546
2/2/09 1:13:36 AM
NDICE ALFABTICO
Los nmeros en negritas indican la ubicacin de una figura o un cuadro

A
Adenomas, 81
Aborto espontneo, 415
Absceso
cripta, 251
dental, 60
ocular, 324
pancretico, 276
periapical, 223
perinefrtico, 397
pulmonar, 177
tuboovrico, 414
Acalasia, 230
Acalasia diafisaria, 347
Acetaminofn, sobredosis, 269-70
Aciantica, cardiopata congnita, 157-8
Acidosis, 375
Acintadas, gnadas, 401
Aclorhidria, 209
Acn vulgar, 490
Acondroplasia, 340
Acral lentiginoso, melanoma, 502
Acromegalia, 120, 451, 452, 453
Actnica, queratosis, 498
Actinomicosis, 248, 414
Actinomyces israelii, 248, 413
Acstico, neuroma, 319
Adaptativa, inmunidad, 23-4
Addison, enfermedad de, 227, 454, 466
Addisoniana, crisis, 466
Adenocarcinoide, 257
Adenocarcinomas, 82, 83, 93, 128
cervicouterino, 406
colon, 8, 43
endometrial, 408
epitelial, 82-3
esofgico, 233, 234
ganglio linftico, 8
gstrico, 240, 241,242-3
glndula salival, 229
intestinal, 241-2
intestino
delgado, 256
grueso, anatoma patolgica, 255
metastsico, 204
nasal, 161
pancretico, 277, 278
prosttico, 444-6, 447
pulmonar, 184
vescula biliar, 274
Adenoide qustico, carcinoma, 162, 229
Adenoma-carcinoma, secuencia, 82, 90,
254
20 Levison.indd 547
colon, 81-2
epitelial, 81, 82
folicular, 458
gstrico, 240
heptico, 272
hipofisario, 452-4, 466
intestinal, 254, 256
lactacional, 427
mamario, 427-8
papilar, 400
paratiroideo, 467
pezn, 428
pleomrfico, 229
sebceo, 506
suprarrenal, 465
tiroideo, 82,458
tubular
colon, 82
colorrectal, 254
mamario, 427
tubulovelloso, 254
velloso, 82, 254
Adenomatosa, poliposis, del colon, 258
Adenomatosos, plipos, 254
Adenomiosis, 409
Adenoscamoso, carcinoma, cuello uterino,
406
Adenovirus, 178, 324
Adherencia, 56, 57
molculas, 57
Adquirida, sndrome de
inmunodeficiencia, 7, 28,
63, 249, 273, 299, 454. Vanse
tambin VIH/sida, infeccin por;
Inmunodeficiencia humana, virus
gingivitis, 222
infecciones del sistema nervioso
central, 299, 518
linfoma no Hodgkin, 299
sarcoma de Kaposi, 133, 504, 511,
517
Adrenalitis autoinmunitaria, 466
Adrenocortical
carcinoma, 465, 466
hiperfuncin, 463-6
hipofuncin, 466
insuficiencia, 466
Adrenocorticales, tumores, 465-6
Adrenocorticoides, tumores, 464
Adrenocorticotrpica, hormona, 185, 451,
464
Adrenogenital, sndrome, 465

Adulto
leucemia de clulas T del, 203
linfoma de clulas T del, 203
Adulto, sndrome de dificultad respiratoria
del, 108, 131, 169-71 180
anatoma patolgica, 170
complicaciones, 170
escenarios clnicos, 169
patogenia, 171
Aflatoxina B1, 272
Aftosa, ulceracin, 226
Agammaglobulinemia ligada a X, 28
Agranulocitosis, 213
Aguas negras, fiebre de las, 531
Alagille, sndrome de, 260, 261, 271
Albers-Schonberg, enfermedad de, 340-1
Alcohol, trastornos relacionados
enfermedad heptica, 267, 268
pancreatitis, 275, 277
sndrome alcohlico fetal, 15, 303,
310
Aldosterona, 463
Alergenos, 164
Alergia, 24-5
Alrgica
alveolitis, 175
dermatitis por contacto, 477, 479
rinitis, 161
vasculitis, 490
1-Antitripsina, deficiencia, 48, 163, 265,
271
-Fetoprotena, 272, 311, 441
-Hemolticos, estreptococos, 150
Algodoncillo, 225
Alimentaria, intoxicacin, 246
Allbright, sndrome de, 352
Aloinjerto, rechazo, 156
Alport, sndrome de, 376
Altitud elevada, edema pulmonar de, 181
Alveolar
carcinoma, 185
rabdomiosarcoma, 364, 365
Alveolitis, 171
alrgica extrnseca, 175
fibrosante, 170-2
Alvolos, 159, 160
dao difuso, 169
Alzheimer, enfermedad de, 50, 305, 306
Amarilla, fiebre, 263
Ameloblastoma, 224
Amebiasis, 249, 273, 535-6
2/2/09 1:18:02 AM
NDICE ALFABTICO
Amebiasis, cecal, 536
heptica, 536
patogenia, 536
secuelas de la infeccin por Entamoeba
histolytica, 535
trofozotos del colon, 536
Amigdalina, hernia, 286
Amigdalitis, 229
Amiloide, 470
angiopata por, 305
cardiopata por, 144
Amiloidosis, 180, 220, 273, 357, 363, 389
Amiodarona, 170, 268
Amiotrfica, esclerosis lateral, 310
Amnitico, lquido, embolia de, 108, 128
Ampollar
enfisema, 167, 173, 174
penfigoide, 485-6, 487
Anafilctico, choque, 25, 129, 541
Anafilaxia, 48, 60
Anal, neoplasia intraepitelial, 258
Anales
neoplasias, 258
verrugas, 258
Analgsico, nefropata por, 392
Anaplsico
carcinoma tiroideo, 461
ependimoma, 317
linfoma de clulas grandes, 204
Anastomosis, 105
Anatoma patolgica
definicin, 4
futuro de, 9-10
importancia, 7-8
subespecialidades, definicin, 4
ANCA. Vase Antineutrfilo, antgeno
citoplsmico
Andrgeno, insensibilidad a, sndromes, 401
Anemia, 135, 181, 208-11, 357, 375
aplstica, 210, 213
clulas falciformes, 341-2. Vanse tambin
Eritrocitos, trastornos; Falciformes,
clulas, enfermedad de
clasificacin causal, 208
deficiencia de hierro, 209, 210
enfermedad crnica, 209, 357
de Fanconi, 210
hemoltica, 25-6, 118, 210-1
ndices eritrocticos, 209
megaloblstica, 210, 213
perniciosa, 210, 236
Anencefalia, 311
Anrgica, tuberculosis, 523, 524
Anestesia disociada, 314
Aneuploida, 33-4
Aneurisma, 110, 117-18, 120, 137, 139,
291, 293
abdominal, 123
artico, 112, 123-5, 294
capilar, 125
caractersticas del, 123
cardiaco, 125
cerebral saculado, 125
fusiforme, ateromatoso, 294
20 Levison.indd 548
infeccioso, 125
mictico, 294
saculado, 123, 291, 294
sifiltico, 125
traumtico, 125
Aneurismales, quistes seos, 352, 353
Anexos, tumores de los, 505
Angelman, sndrome de, 39
Angina, 135
mesentrica, 253
Angiodisplasia, 253
Angiognesis, 71-2, 89
Angioinmunoblstico, linfoma de clulas
T, 203
Angiomas, 133
placentario, 133
suprarrenal, 467
Angiomatosis, bacilar, 133
Angiomiolipoma, 400
Angiosarcomas, 133, 154
cutneo, 505
heptico, 272
mamario, 436
Angiotensina, inhibidores de la enzima
convertidora de, 377
Angitis, 120
Angular, queilitis, 225
Anillo de sello, clulas en, 82, 83, 241
Ano, 257-8
Anogenitales, verrugas, 493
Anorquia, 438
Anorrectal, atresia, 245
Anosmia, 471
Anovulatorios, ciclos, 407
Anquilosante, espondilitis, 148, 359
Anquilosis fibrosa, 357
Antibiticos, colitis relacionada, 248
Anticonvulsivos, reacciones a, hiperplasia
paracortical, 190
Antidiurtica, hormona, 455
Antihistamnicos, 64
Antiinflamatorios, 65. Vase tambin No
esteroideos, antiinflamatorios
Antimembrana basal, enfermedad por
anticuerpos, 182
Antineutrfilo
anticuerpos citoplsmicos, 120, 121
antgeno citoplsmico, coloracin de,
120
Antioxidantes en la dieta, 242
Antirretroviral, terapia, 518
ntrax, 494
Artica
coartacin, 120
diseccin, 123-5
estenosis, 147, 148, 157, 158
incompetencia, 359
causas, 148
vlvula, 139
bicspide, 157
estenosis, 19, 157
Artico
aneurisma, 112, 123-5, 294
ateroma, 110
Aortitis, 148, 149

Apndice, neoplasias, 257
Apendicitis, 257
Aplstica, anemia, 210, 213
Apocrinas, glndulas sudorparas, tumores
de, 505
Apopleja, 107, 117-8, 289, 291
terapia tromboltica, 292
Apoptosis, 12, 14, 18, 51, 52-4, 99-100,
484
APUD, clulas, 256
Araazo de gato, enfermedad por, 191
Araquidnico, cido, metabolitos, 64, 65
Arbovirus, 263, 299
Arnold-Chiari, malformacin de, 311
Arritmias, 118, 138
Arroz, cuerpos de, 357, 362
Arterial, hipertensin, 105
Arterias, 104-5
enfermedades de, 109-16. Vase Ateroesclerosis
funcin, 104
Arterioloesclerosis, 109
Arterioesclerosis, 105, 109, 117, 118
curva autorreguladora y, 109
hialina, 392, 393
Arteriovenosas, fstulas, 135
Arteritis, 121
Articulaciones
artritis reumatoide, 358
cuerpos sueltos intraarticulares, 362
diartrodales, 353
enfermedades, 353-61
estructura, 353
gangliones, 362-3
infeccin, 342-5
remplazo, anatoma patolgica, 361-2
infeccin de prtesis, 362
reaccin a prtesis, 361
sinovial, 353
Articular, cartlago, 353, 354
Artritis, 354-61. Vanse tambin Osteoartritis; Reumatoide, artritis
articulacin de Charcot, 355
artropata
hemoflica, 359
neuroptica, 355
craneal, 121
depsito de cristales, 359, 360-1
mutilante, 359
neuroptica, 314
reactiva, 359
sptica, 343, 344
seronegativa, 358-9, 480
tuberculosa, 344, 362
viral, 344-5
Artropata
hemoflica, 359
neuroptica, 355
psorisica, 359
Artrpodo, infestaciones por, 496
Asbesto, 171, 173, 174, 187
Asbestosis, 170, 173, 174, 187
cncer pulmonar y, 174, 185
2/2/09 1:18:02 AM
NDICE ALFABTICO
Aschoff, cuerpos de, 145
Ascitis, 258, 271
Asptica, meningitis, 297-8
Askanazy, clula, cambio de, 457
Askin, tumor de, 366
Asma, 44, 45, 160-1, 163-5, 172, 179, 477
bronquiolo, 164
Aspergillus flavus, 272, 528
Aspergillus sp. 150, 155, 156, 163, 165,
172, 297
Aspergiloma, 165, 179, 528
Aspergilosis, 161, 174, 179, 529
granulomatosa pulmonar, 179
modelos clinicopatolgicos, 529
traqueobronquial, 179
Aspiracin, neumona por, 230
Asteroides, cuerpos, 172
Astilla, hemorragias en, 150
Astrocitoma, 316
mdula espinal, 312
Astrocitos, 283
Astrocitosis, 284
Ataxia-telangiectasia, 97
Ateroembolia, 108
Aterognesis, interacciones celulares, 115-6
Ateroma, 135, 291, 395, 471
Ateromatosa
estenosis, 290-1
placa, 111, 135-6, 252
aorta, 110
arteria iliaca, 110
desarrollo, 111
formacin, 111
Ateroesclerosis, 50, 105, 108-13, 117-8,
123, 395
aspecto
macroscpico, 110
microscpico, 111
coronaria, 118
distribucin, 111-2
factores
patognicos, 114-5
de riesgo, 112-4
lesiones precursoras, 115
Atpica, hiperplasia
ductal, 425
lobulillar, 425
Atlantoaxoidea, luxacin, 359
Atleta, pie de, 495
Atpica, dermatitis, 477
Atpico, eccema, 44-5, 491
Atresia
duodenal, 245
esofgica, 230
larngea, 162
Atrofia, 19, 47
de vellosidades, 245, 246
Atrfica
gastritis, 210
lengua, 225
vaginitis, 402
Auerbach, plexo de, 244
Auricular, fibrilacin, 107
Auspitz, signo de, 480
20 Levison.indd 549
Autocrina, emisin de seales, 70, 71

Autoinmunidad, 25-7
Autoinmunitarias, enfermedades, 25, 26,
27, 48, 61, 116, 205, 229, 387,
466, 469
adrenalitis, 466
anemia hemoltica, 211
enfermedad tiroidea, 457, 458
gastritis crnica, 235-6
neutropenia, 213
paratiroiditis, 468
Autopsia, 7-8
Auxiliares, clulas T, 24-5
Axonal, lesin traumtica, difusa, 288,
289
Azul, nevo, 501
Azules, esclerticas, 339
B
Bacilar
angiomatosis, 133
disentera, 248
Bacteriana
endocarditis, 150, 382
neumona, 175-8
Bacterianas, infecciones, 509, 518-28.
Vase tambin enfermedades
especficas, microorganismos
especficos
Bacterias, muerte, 61
vas, 59-60
Bacteriemia, 149, 543
Bacteroides sp., 295
Balanitis, 447
xertica obliterante, 447
Bamb, columna vertebral en, 359
Barrett, esfago de, 20, 82, 90, 232-3,
238, 241
Bartholin, glndula de, quistes, 402
Bartonella spp., 133
Basales
clulas
carcinoma, 80, 83, 498, 499
papiloma, 497
ganglios, hematoma de, 288
Basaloide, carcinoma, 402
Bazo
atrofia, 207, 212, 245
enfermedades, 205-7
estructura, 205
falta congnita, 207
funcin, 205
infarto, 150
inmunocitoqumica, 205
microanatoma, 205
rotura, 207
Becker, distrofia muscular de, 370
Beckwith-Wiedemann, sndrome de, 398
Bence Jones, proteinuria de, 392
Benigna, hipertensin, 116, 392
caractersticas clnicas, 117-8
Benignos, tumores. Vanse Tumores; rganos especficos
-hemolticos, estreptococos, 494-5
, linfocitos, 23
Biliar
conducto, cncer de, 266
enfermedad, 266, 267
gastritis por reflujo, 236
vescula, 273, 274
funcin, 273
tumores, 274
Biliares, clculos, 61, 211, 266, 273-4
necrosis preductal, 275, 276
pancreatitis aguda, 275
Bilirrubina, encefalopata por, 303
Bilirrubinostasis, 263
Bilis, lagos de, 267
Biopsia, 92-3
Birbeck, grnulos de, 183
Blando, tejido
hemangiomas, 347
lesiones reactivas parecidas a tumor,
367-8
tumores, 363-8
benigno, 363
maligno, 363-7
Blastomicosis, 179
Boca, 221-8
candidosis, 225-6
infecciones virales, 226
tumores, 227-8
Bocio, 456, 458
nodular no txico, 456
Borrelia burgdorferi, 344, 495
Borrelia vincentii, 222
Bouchard, ndulos de, 354
Bourneville, enfermedad de, 312
Bowen, enfermedad de, 498
Bradicinina, 66
Braquial, neuritis, 323
Brenner, tumor de, 411
Breslow, grosor de, 502
Brock, sndrome de, 177
Brodie, absceso de, 343
Bronceada, diabetes, 271
Broncocntrica, granulomatosis, 179
Broncognicos, quistes, 163
Bronconeumona, 176, 177, 180
Broncopulmonar, displasia, 164
Bronquial, biopsia, 77
Bronquiales, hamartomas, 182
Bronquiectasias, 163, 165, 172, 177, 180,
295
Bronquioalveolar, carcinoma, 185
Bronquiolitis, 171-2, 180
obliterante-neumona organizada, 169, 172
Bronquios, 159
tumores malignos, 80, 153
Bronquitis, 166
Brucelosis, 62, 325, 344
Brunner, glndulas de, 244
Bubnica, peste, 190
Bucal
candidosis, 225-6
cavidad, 221
epitelio, anormalidades del desarrollo
de, 225
2/2/09 1:18:03 AM
NDICE ALFABTICO
Bucal, mucosa, 224-8
lesiones premalignas, 226-7
pigmentacin, 227
tumefacciones de tejido blando, 227
tumores, 227-8
Bucales, virales, infecciones, 226
Bucofaringe
infecciones, 229
tumores, 230
Buerger, enfermedad de, 122, 126
Buftalmos, 327
Bulbar
parlisis, 310
poliomielitis, 298
Burkitt, linfoma de, 98, 195, 202, 203,
437, 517, 530, 532
virus de Epstein-Barr y, 195, 203,
532
Bursitis, 363
Busulfn, 181
C
C reactiva, protena, 22
Cadherinas, 485
Caisson, enfermedad de, 108
Calcificada, estenosis artica, 148
Calcio
cristales de apatita de, enfermedad por
depsito de, 361
pirofosfato de, enfermedad por depsito de, 360-1
Calcitonina, 455
Calculosa, enfermedad, 375
Caliciformes, clulas, 159, 166, 185
hiperplasia, 161, 164
Calicrenas, 66
Campylobacter, colitis por, 248
Campylobacter coli, 248
Campylobacter jejuni, 248, 323
Canalopatas, 370
Cncer. Vase tambin rganos especficos,
tumores especficos
datos epidemiolgicos, 78-9
dieta y, 79
edad y, 79
efectos clnicos, 91, 92
factores
ambientales y, 79, 95-6
genticos, 96-8
reporte de estudio histopatolgico, 9
sustancias qumicas relacionadas con,
95, 96
tabaquismo y, 79, 182-3, 185
variaciones geogrficas de la incidencia,
79
virus y, 96
Candida, leucoplasia por, 225
Candida albicans, 225, 495-6, 528
Candida spp., 150, 225, 231-2, 297, 325
Candidosis, 402, 496
bucal, 225-6
enfermedades relacionadas con, 528
eritematosa, 226
esofgica, 528-9
20 Levison.indd 550
hiperplstica crnica, 225

mucocutnea crnica, 496
Capilar, aneurisma, 125
Caplan, sndrome de, 357
Carbn, neumoconiosis de trabajadores
del, 173
Carbono, monxido de, intoxicacin por,
48
Carcinognesis, 95-9
factores
ambientales, 95-6
genticos, 96-8
sustancias qumicas, 95, 96
Carcinoide, sndrome, 149, 256
Carcinoides, tumores
apndice, 257
estmago, 243
intestinos, 256-7
pulmn, 183
Carcinoma in situ, 90
ductal, 425-6, 429, 430
lobulillar, 425-6
Carcinomas, 82, 382. Vanse tambin
Pequeas, carcinoma de clulas;
Escamosas, carcinoma de clulas
adenoide, 162, 229
adrenocortical, 465, 466
alveolar, 185
basaloide, 402
bronquial, 153
bronquioloalveolar, 185
carcinoma de clulas claras, 412
vaginal, 403
clulas
basales, 80, 83, 498, 499
grandes, 185
de Merkel, de la piel, 500
renales, 213, 399
cervicouterino, 405, 418-9
colorrectal, 254, 255-6, 258, 259, 413
conjuntival, 518
cutneo, 498-500
difuso, 241-2
efectos neurolgicos no metastsicos, 320
embrionario, 442
endometrial, 408, 409, 413
escirroso, 430
esofgico, 91, 153, 233, 245
folicular, 458-60
gstrico, 241, 242-3
diseminacin transcelmica, 87
estadificacin TNM, 95
heptico, 272
hepatocelular, 83, 91, 268, 272
intestinal, 241, 245, 256
intrabucal, 228
mama masculina, 437
mamario, 86, 428-2, 433, 434-6
causa, 434-5
infiltrante de tipo no especial,
ductal, 430, 431
lobulillar infiltrante, 430, 431
marcadores predictivos, 435
mucinoso, 431-2
parecido a medular, 431

pronstico, 432-3
rutas de diseminacin, 432
tubular, 431
metastsico
cerebro, 320
destruccin sea, 333
mdula espinal, 312, 313
microqustico de anexos, 505
mucoepidermoide, 229
mucoide, 82
nasofarngeo, 230
ovrico, 411
diseminacin transcelmica, 87
estadificacin, 412
pncreas, 266-7, 277-8, 347
papilar
gentica molecular, 462
tiroides, 459, 460
paratiroides, 336, 467
pene, 448
prstata, 444-5, 446-7
pulmonar, 183-4, 185
qustico, 162, 229
renal, diseminacin hematgena, 87
suprarrenal, 465
testicular, 442
tiroideo, 458-61, 461
urotelial, 399-400
vaginal, 403
Cardiaca, insuficiencia, 273
Cardiacas, arritmias, 118, 138
Cardiaco
aneurisma, 125
mixoma, 153, 154
taponamiento, 138, 152
trasplante, anatoma patolgica del,
155-6
Cardiognico, choque, 130, 134, 138, 152
Cardiomiopata, 134, 142-4
dilatada, 142-3
hipertrfica, 143-4
restrictiva, 144
Cardiorrespiratoria, insuficiencia, 48
Cardiovascular
enfermedad, 360
sistema, 104-58. Vase enfermedades
especficas, rganos especficos
Cariotipificacin, 94
Cariotipo, 32
Carpiano, tnel, mononeuropata del, 324,
452
Cartlago articular, 353, 354
Caseosa, necrosis, 51, 52, 63
Caspasas, 53, 54
Castleman, enfermedad de, 191
Catarata, 326, 468
Cavernosos, hemangiomas, 272
Cebadas, clulas, activacin, 165
Cefalorraqudeo, lquido
circulacin, 281
formacin, 281
infecciones, 295
normal, 281
2/2/09 1:18:03 AM
NDICE ALFABTICO
Celiaca, enfermedad, 204, 207, 237, 245-6
anemia por deficiencia de hierro,
209
atrofia subtotal de vellosidades, 246
Clula a clula, adherencia, 89
Celular
bioqumica, 12-3
estructura, 11-2
lesin, 47, 48, 49, 50
muerte, 50-4
proliferacin, 16-7
Clulas, inmunidad mediada por, 521
Clulas B, linfoma de, 199-203
linfoma folicular, 199-201
tiroides, 461
Celulitis, 55, 494
Central, sistema nervioso, 280-321
anatoma aplicada, 280-1
anormalidades del desarrollo, 310-2
enfermedades desmielinizantes,
300-2
envejecimiento, 304-9
estructura, 280
funcin, 280
infeccin, 294-300
bacteriana, 295-7
caractersticas clnicas, 294
factores de riesgo, 294
investigaciones, 294
mictica, 297
oportunista, 295
sida y, 299
viral, 297-300
trastornos
por deficiencia, 303-4
metablicos, 302-3
del movimiento, 309-10
signos y sntomas clnicos, 281-2
tumores, 315-21
causa, 315
clasificacin, 315
extrnsecos, 318-9
familiares, 315
intrnsecos, 316-8
metastsicos, 319-21
Centriacinar, enfisema, 166, 167
Centrilobular, enfisema, 173
Cerebelosa, degeneracin paraneoplsica,
321
Cerebeloso, cono, 286
Cerebral
ataque isqumico, 108
atrofia, 286
corteza, 126
edema, 127, 286
embolia, 291
hemorragia, 118
infarto, 51, 118, 290-1
infeccin, 289
paludismo, 531, 532-3
toxoplasmosis, 519, 538
Cerebrales
contusiones, 287, 288
desgarros, 287
20 Levison.indd 551
Cerebral (es)
absceso, 295, 296, 297
daos
por hipotensin, 293
por paro cardiaco, 291, 293
envejecimiento, 304
hemorragia, 125, 285, 287-8, 293
hinchazn, 286
hipertensin benigna, efecto en el, 118
lesin, datos epidemiolgicos de, 287
manifestacin arteriovenosa, 293
neocorteza, 283
riego arterial, 290
sntomas y signos de enfermedad, 281-2
sustancia blanca, 283
tumores, 347
zonas limtrofes arteriales, 293
Cerebrovascular, enfermedad, 111-2,
289-94
Cervical
espondilosis, 312, 314
mielopata, 314
Cervicouterino
cncer, programa de deteccin de, 90,
418-9
ectropin, 403
frotis, 404-6
Cetoacidosis, 468
Chagas, enfermedad de, 141, 230
Charcot, articulacin de, 355
Charcot-Leyden, cristales de, 165
Charcot-Marie-Tooth, enfermedad de,
323
Chediak-Higashi, sndrome de, 60
Chernobil, 461-2
Chlamydia pneumoniae, 179
Chlamydia psittaci, 179
Chlamydia spp., 179, 359, 413-4
Chlamydia trachomatis, 179, 249, 324
Chlonorchis sinensis, 73
Chocolate, quistes de, 414
Choque, 109, 128-31, 466
anatoma patolgica de los tejidos, 131
clasificacin, 129, 543
consecuencias metablicas, 131
hipotensivo, 252
hipovolmico, 129-30
neurognico, 129
pulmn de, 131
sptico, 130, 302, 395, 531, 543,
544-5
sndrome de, complejo, 276
Churg-Strauss, sndrome de, 122, 182,
213
Ciantica, cardiopata, congnita, 157
Cicatriz hipertrfica, 74
Cicatrizacin
factores que afectan la, 75
fracturas, 75, 76
heridas cutneas, 73, 74, 75
primera intencin, 73, 74
segunda intencin, 73, 74, 75
Ciervo, asta de, clculo en, 398
Cifoscoliosis, 312
Cifosis, 334, 344

Cigarrillo, humo
cncer pulmonar, 182, 183, 185
cardiopata isqumica, 114
constituyentes, 165
enfermedades relacionadas, 166,
168-9, 171
Cilindromas, 505
Cilindros, nefropata por, 392
Cilios, 160
inmviles, sndrome de, 163
Cinina, cascada de, 66
Crculo de Willis, 105, 290
Cirrosis, 68, 90, 91, 263, 266-9, 272,
303
biliar primaria, 27, 266
criptognica, 271
etapa terminal, 271
Cistadenocarcinoma, 83
Cistadenoma, 82
seroso, 411
Cistitis, 396
Citocinas, 13, 22, 24, 57, 61, 63, 66-7, 92,
165, 213, 236, 355, 358, 360,
543-4
Citomegalovirus, 29, 178-9, 249, 263,
298, 310, 325, 394, 454
anemia aplstica y, 210
encefalitis, 299
esofagitis, 232
hiperplasia folicular, 190
infeccin por VIH/sida, 514-5
miocarditis, 141
neumonitis, 515
Citopatologa, 4
diagnstica, 5-7
Clara, clulas de, 160, 185
Claudicacin, intermitente, 112
Clnica
bioqumica, 4
gentica, 4, 30
Clonacin, 14
Cloropromazina, 269
Clostridium difficile, 248
Coagulacin, 66, 106, 115
intravascular diseminada, 108, 128,
151, 169-70, 211, 395, 455,
466, 543, 545
Coagulativa, necrosis, 51
Coartacin de la aorta, 120
Coccidioidomicosis, 179
Codman, tringulo de, hueso reactivo,
348-9
Colgenos, 69, 89, 354, 474
biosntesis, 69
tipo I, 339-40
tipo IV, 387
Colangiocarcinoma, 266, 272-3
Colangitis esclerosante primaria, 266,
267
Colateral, circulacin, 105
Colecistitis, 61, 274
Colelitiasis, 273-4
Clera, 246
2/2/09 1:18:04 AM
NDICE ALFABTICO
Colesttica, lesin heptica, 131
Colesterol
mbolos, sndrome de, 395
metabolismo, 113
Colesterolosis, 273
Colicuativa, necrosis, 18, 51
Colitis
relacionada con antibiticos, 248
seudomembranosa, 248, 249
Colles, fractura de, 334
Coloide, quiste, 319
Colon, tumores, 8, 43, 81-2
Colorrectales, tumores, 254, 255-6, 258-9,
413
Columna vertebral, fractura, 314
Comogranina, 184
Compacto, hueso, 331
Compensadora, hidrocefalia, 291
Compleja, lesin esclerosante, 426-7
Complemento, 22-3
activacin, 65, 66
cascada, 22, 66
Comn, resfriado, 160-1
Condilomas, 258
acuminados, 447
planos, 527
Condrocitos, 354
Condromatosis sinovial, 362
Condrosarcoma, 80, 84, 347-8, 350, 351
mixoide extraesqueltico, 367
Conduccin, sistema de, trastornos, 152
Conectivo, tejido
respuesta, 71-2
trastornos, enfermedad de los
pulmones en, 180
tumores, 83-4
benignos, 83
malignos, 83-4
Congnita
anemia aplstica, 210
estenosis pilrica, 234
malformacin adenomatoide qustica,
163
sfilis, 528
toxoplasmosis, 537
Congnitas, anormalidades, 15
bazo, 207
corazn, 139, 155, 157-8, 295
esfago, 230
estmago, 234
hgado, 271
intestinos, 245
pene, 447
pulmones, 163
suprarrenales, 465-6, 471-2
testculos, 438-9
Congnito
enfisema lobar, 163
glaucoma, 327
nevo, 501
Conjuntivitis, 324
seca, 324
Conn, sndrome de, 465
Constrictiva, bronquiolitis, 172
20 Levison.indd 552
Constrictiva, pericarditis, 152-3

Contacto, dermatitis, 402
Cor pulmonale, 167, 173-4
Corazn (cardiaco), 133-49
anormalidades congnitas, 139, 155,
157-8, 295
arritmias, 138
bloqueo, 138
cardiomiopatas, 134, 142-4
dilatadas, 142-3
cardiopata
amiloide, 144
reumtica, 26, 144-8, 151-2
defectos del tabique, 157
endocarditis infecciosa, 149-52
enfermedad
isqumica, 111-2, 114, 116-7,
134-40
vlvula tricspide, 149
valvular, 145-9
enfermedades pericrdicas, 152-3, 357-8
estenosis
mitral, 146
vlvula pulmonar, 149
fibrilacin
auricular, 107
ventricular, 138
hipertensin benigna y, 117-8
hipertrofia
ventrculo derecho, 167
ventrculo izquierdo, 19, 117, 118,
376
incompetencia mitral, 139, 146, 147
infarto
miocardio, 47, 107, 118, 134-5,
136, 137, 138-40
ventrculo izquierdo, 106
infeccin miocrdica, 134
insuficiencia, 118, 134, 135, 138,
155
hemicardio derecho, 127
ventrculo derecho, 134-5
ventrculo izquierdo, 134, 181
intervencin quirrgica, anatoma patolgica, 154-5
isquemia miocrdica, 108
miocarditis, 140-2
regurgitacin mitral, electrocardiograma, 151
remodelado ventricular, 137
rotura ventricular, 138
sndrome posinfarto, 139
trabajo del, 133-4
trasplante
anatoma patolgica, 155-6
infeccin por Aspergillus, 156
trastornos del sistema de conduccin, 152
trombosis mural, 138-9
tumores, 153-4
vlvula mitral
enfermedad, 145
formacin de tejido cicatrizal
reumtico, 152
protsica, trombo, 152
Cordoma, 352
Coriocarcinoma, 417
testicular, 439
Corneal, ulceracin, 324-5
Coroide, plexo, tumor, 318
Coronaria
arteria
angina, 135
angioplastia, anatoma patolgica de
la, 154
injertos de derivacin, anatoma
patolgica de los, 154
trombosis, 136
ateroesclerosis, 118
Coronavirus, 160
Corrosiva, lcera, 499
Cortical, hueso, 331
Corynebacterium acnes, 490
Corynebacterium diphtheriae, 162, 229
Coxiella sp., 150
Coxsackie, virus, 298, 369
virus A, 152
virus A21, 160
virus B, 141, 152, 469
Craneal
arteritis, 121
par, parlisis, 295, 297
Crneo, fractura, 287
Craneofaringioma, 318, 453-4
Crecimiento
factores de, 17, 61, 71-3, 98, 165, 240,
333
hormona del, 451
CREST, sndrome, 126, 180
Cretinismo, 456
Creutzfeldt-Jakob, enfermedad de, 7,
307-9, 509
resonancia magntica, 308
Cripta
absceso, 251
hiperplasia, 245, 246
Criptitis, 251
Criptococoma, 179
Criptococosis, 179, 297, 299
Criptognica
alveolitis fibrosante, 171
cirrosis, 271
fibrosis pulmonar, 170-2
neumona organizada, 172
Criptorquidia, 438
Criptosporidiosis, 249
infeccin por VIH/sida, 519
Cristalino, uvetis inducida por el, 325
Crohn, enfermedad de, 62, 191, 210, 231,
237, 249-51, 254, 257, 359
causas, 252
complicaciones, 250
datos histolgicos, 250
datos principales, 250
granuloma no caseificante, 250, 251
intestino delgado, 250
Cromatlisis de neuronas, 283, 284
Cromosomas, 30, 31
aneuploida, 33-4
2/2/09 1:18:04 AM
NDICE ALFABTICO
deleciones, 36-7
desactivacin de X, 39
microdeleciones, 36-7
reordenamientos, 35
translocaciones, 34, 35
robertsoniana, 34, 35
tumores relacionados, 98
Crup, 162
Cryptococcus neoformans, 179
infeccin por VIH/sida, 516, 517
Cryptosporidium parvum en infeccin por
VIH/sida, 517
Cuello uterino, 403-6
enfermedad neoplsica, 403-6
infeccin, 403
neoplasia intraepitelial, 90, 404, 405
estadificacin, 404
trastornos no neoplsicos, 403
tumores, 405-6
estadificacin, 406
zona de transformacin, 403
Curling, lcera de, 238
Curschmann, espirales de, 165
Cushing
enfermedad de, 451, 464
sndrome de, 185, 451, 463, 464
lcera de, 238
Cutnea
enfermedad, injerto contra husped, 484
leishmaniasis cutnea, 533
Cutneo, histiocitoma fibroso, 504
D
De Quervain, tiroiditis de, 458
Dedos en palillo de tambor, 186
Degenerativa, artropata, 354-5
Delgado, intestino, lcera, 239
Demencia, 304-5
cuerpo de Lewy, 306, 310
multiinfarto, 306
vascular, 306
Dental
absceso, 60
caries, 222
quiste, 223
Dentgero, quiste, 224
Dentinognesis imperfecta, 339
Denys Drash, sndrome de, 398
Depsito, enfermedades por, 13, 271
Dermatitis, 477-8
alrgica de contacto, 477, 479
atpica, 477
de contacto, 402
eccematosa, 477, 485
frmacos y, 478
fotoalrgica, 478
herpetiforme, 213, 245, 487-8
irritante primaria, 477
Dermatofibroma, 504
Dermatomiositis, 369
Dermatoptica, linfadenitis, 190-1
Dermis, inflamacin, 489, 490
Dermoide, quiste, 318, 412, 442
Descamativa, neumona intersticial, 171
20 Levison.indd 553
Descompresin
enfermedad por, 108
osteonecrosis por, 341
Desintegradas, clulas, 178
Desmielinizacin de nervios perifricos,
321-2
Desmielinizantes, enfermedades, 300, 301-2
Desmoglena, 3, 485-6
Desmoides, tumores, 258, 365
Desoxirribonucleico, cido, 30, 31
mecanismos de reparacin, 100-1
reparacin de errores de
coincidencia, 42
transcripcin, 40
Di George, sndrome de, 28, 204, 468
Diabetes
bronceada, 271
cardiopata isqumica y, 114
complicaciones, 468, 471
gangrena, 471
glomeruloesclerosis, 388-9
infecciones en, 471
macroangiopata, 471
microangiopata, 471
nefropata, 388, 389, 471
neuropata, 323, 355, 371, 471
retinopata, 325-6, 471
Diabetes inspida, 455
Diabetes mellitus, 109, 455, 468-71
tipo 1, 26, 469, 470
tipo 2, 18, 268-9, 470
Diafisaria, acalasia, 347
Diafragma, 160
Diafragmtica, hernia, 234
Diartrodiales, articulaciones, 353
Dientes, 221, 222-4
Dieta
cncer, 79
Dificultad respiratoria del adulto,
sndrome, 108, 131, 169-71 180
complicaciones, 170
escenarios clnicos, 169
patogenia, 171
Difteria, 162, 229
Difusa
fibrosis pulmonar, 357
glomerulonefritis
membranosa, 380, 381, 382
proliferativa, 386
glomeruloesclerosis, 389
lesin axonal traumtica, 288, 289
Difuso, dao alveolar, 169
Dilatada, cardiomiopata, 142-3
Diseminada
coagulacin intravascular, 108, 128, 151,
169-70, 211, 395, 455, 466, 543,
545
encefalomielitis necrosante, 298
Disentera bacilar, 248
Disfagia, 230-1, 233
Disfuncional, sangrado uterino, 407
Disgerminomas, 84, 413

Dismorfognesis, 15
Displasia, 82, 90
fibromuscular, 126
fibrosa, 352
Diurticos, 391
Diverticular, enfermedad, 253, 409
Divertculos, 231, 245
DNA. Vase Desoxirribonucleico, cido
Down, sndrome de, 15, 34-5, 48, 245,
306, 311
Dressler, sndrome de, 139, 153
Duchenne, distrofia muscular de, 370, 371
Ductal, malformaciones de placa, 260
Dukes, sistema de, 255, 256
Duodenal, atresia, 245
Duodenales, lceras, 238, 467
Dupuytren, contractura de, 365
E
Eaton-Lambert, sndrome de, 92, 324, 371-2
Eccema, 477, 478, 481, 485
agudo, 478
atpico, 44-5, 491
herptico, 491-2
Echinococcus granulosus, 273, 540
Echovirus, 152, 298
Ecrinas, glndulas sudorparas, 505
Ectpico
embarazo, 410, 415, 416
sndrome de ACTH, 464
Ectropin cervicouterino, 403
Edema, 127-8
cerebral, 127, 286
generalizado, 127
inflamatorio, 127
larngeo, 162
localizado, 127
nutricional, 128
pulmonar, 127, 134, 139, 181
de Reinke, 162
signo de Godete, 127
Edwards, sndrome de, 34
Eisenmenger, complejo de, 157
Elastina, 69-70
Electromecnica, disociacin, 544
Electrnica, microscopia, 5, 450
Elefantiasis, 127, 133
Embarazo, 415-417
Embolia, 106-8
ateroembolia, 108
causas, 107
cerebral, 291
grasa, 75, 108
lquido amnitico, 108, 128
pulmonar, 107, 135, 139, 180-1
sptica, 108
sistmica, 107-8
Embrionarios, tumores, 364, 413, 442
Empiema, 153, 177, 186, 295
Enceflica, lesin, 287-9
Encefalitis, 145, 297
citomegalovirus, 299
herpes simple, 297, 298
2/2/09 1:18:05 AM
NDICE ALFABTICO
Encefalitis, periventricular, 298
posinfecciosa, 301
Encefalitis, posvacuna, 301
San Luis, 299
viral, 297, 298
virus de la inmunodeficiencia humana,
299, 518
Encefalomielitis, 301-2
necrosante diseminada, 298
paraneoplsica, 321
Encefalopata
bilirrubina, 303
heptica, 303
hipertensiva, 118
de Wernicke, 303
Encondroma, 346-7
Encondromatosis, 346-7
Endarteritis obliterante, 527
Endocrdica, fibroelastosis, 144
Endocarditis, 149, 150, 151-2
bacteriana, 150, 382
subaguda, 382-3, 386
evolucin, 150
infecciosa, 122, 139, 146, 149-2, 295
de Libman-Sacks, 151
marntica, 151
terminal, 151
trombtica no bacteriana, 151
Endocrina, emisin de seales, 70, 71
Endocrino, sistema, 449-73. Vase enfermedades especficas, rganos
especficos
Endoftalmitis metastsica, 324-5
Endometrial, hiperplasia, 408, 413
Endometriales, plipos, 408
Endometrio, 406-9
enfermedad diverticular, 409
tumores, 408, 409, 413
Endometrioides, tumores, 412
Endometriosis, 410, 414-5
Endometritis, 413
Endomiocrdica, fibrosis, 144
Endostatina, 72
Endotelio
fenestrado, 126
trastornos, 126-8
Endotoxina, 543
Enferma, clula, sndrome de la, 131
Enfermedad de Roger, 157
Enfisema, 13
ampollar, 167, 173, 174
centriacinar, 166, 167
centrilobulillar, 173
lobulillar congnito, 163
panacinar, 167
pulmonar, 166-9
Enfisematosas, ampollas, 163
Entamoeba dispar, 535
Entamoeba histolytica, 249, 273, 535-6
Enterobacter sp., 543
Enterocytozoon bieneusi, en infeccin por
VIH/sida, 517
Enterovirus, 297-8
20 Levison.indd 554
Entesopata, 359
Envejecimiento, 20, 21, 79, 109, 304-9,
326, 334
Eosinofilia, 213
Eosinoflica
gastritis, 237
neumona, 179
vasculitis granulomatosa, 122
Ependimarias, clulas, 283
Ependimoma, 317
mdula espinal, 312
mixopapilar, 317
Epidmica, conjuntivitis hemorrgica, 324
Epidemiologa, 78
Epidrmicos, quistes, 402
Epidermoide, quiste, 318
Epidermophyton floccosum, 495
Epididimoorquitis, 440
Epiglotis, 159
Epiglotitis, 162
Epilepsia, 289
Epispadias, 447
Epitelial, hemangioma, 133
Epiteliales
barreras, 22
tumores, 81-2, 83
benignos, 81, 82
malignos, 82-3
ovricos, 410, 411, 412
Epitelioides, clulas, 62, 63
Epstein-Barr, virus de, 28-9, 155, 162,
229-30, 263
artritis reumatoide, 358
aspectos biolgicos, 194
deteccin, 194
hibridacin in situ, 195
latencia viral, perfil de expresin del
gen, 194
linfoma, 194, 195-6, 517
de Burkitt, 195, 203, 532
de Hodgkin, 193, 195
trastorno linfoproliferativo
postrasplante, 195-6
Erisipela, 494
Eritema
crnico migratorio, 344, 495
indurado, 490
marginado, 145
multiforme, 226, 483, 485
nodoso, 490
Eritematosa, candidosis, 225, 226
Eritrocitos, trastornos, 207-11. Vase
tambin Anemia
deficiencia
cido flico, 210
vitamina B12, 210
enfermedad de clulas falciformes,
207, 212, 382
policitemia, 207, 212
talasemia, 212
Eritroplasia, 226, 227
Eritropoyetina, 212-13
Erosiva, gastritis, 235
Erupcin, quiste de, 224

Escabiasis, 496
Escalada, piel, sndrome de la, 494
Escamosa, hiperplasia, 402
Escamosas, carcinoma de clulas, 82, 86,
161, 227, 402-3, 499-500
ano, 258
boca, 227-8
bucofaringe, 230
cuello uterino, 406
epitelio, 82
escroto, 447-8
esfago, 233
labio, 227
laringe, 162
lengua, 228
mucosa, relacionado con VIH,
517-8
nariz, 161
pene, 447-8
piel, 498, 499-500
pulmn, 184
rin, 398
vejiga urinaria, 530, 539
vescula biliar, 274
Escherichia coli, 176, 248, 276, 295, 396,
543
O157, 394
Escleritis, 357
Esclerodermia, 180
Escleromalacia perforante, 325, 357
Esclerosante
adenosis, 426
colangitis, 266, 267
lesin, 426-7
panencefalitis, 299
Esclerosis sistmica progresiva, 395
Escoliosis, 345
Escroto, 447-8
Esencial
hipertensin, 116, 392
causa, 119
trombocitemia, 218
Esferocitosis hereditaria, 211
Esfingolpidos, 302-3
Esofgica, atresia, 230
Esofgicas, lceras ppticas, 238
Esofgicos, divertculos, 231
Esofagitis
reflujo, 231-2, 238
Esfago, 230-4
anormalidades congnitas, 230
enfermedad inflamatoria, 231-2
estructura, 230
funcin, 230
trastornos de la motilidad, 230
tumores, 91, 153, 233, 234-5
benigno, 233
maligno, 233-4
vrices, 132-3, 231
Espina bfida, 311
oculta, 311
qustica, 311
2/2/09 1:18:05 AM
NDICE ALFABTICO
Espinal, mdula, 312-14
anatoma, 312
dao vascular, 314
degeneracin combinada subaguda,
303, 304
lesin, 313-14
lesiones transversas, 312, 313
sntomas y signos de enfermedad,
282
Espinales, msculos, atrofias, 371
Espiroquetas, infeccin por, 495
Esplenectoma, 207, 213
Esplenomegalia, 206, 207, 211, 357
diagnstico diferencial, 534
efectos clnicos, 206-7
leucemia mielgena crnica, 217
linfoma, 206
mielofibrosis idioptica crnica, 218
policitemia verdadera, 218
sndrome de esplenomegalia, 532
Espondilosis cervical, 312, 314
Espongiforme, encefalopata, 307, 509
Esponjoso, hueso, 331
Espontneo, aborto, 415
Espumosas, clulas, 111, 114
Esquistosomiasis, 249, 273, 384, 397, 538,
539-40
Estafiloccica, enterocolitis, 248
Esteatohepatitis, 268-9
Esteatosis, 50, 267-9
Estenosis
arteria renal, 112, 119
pulmonar, 157
subartica, 157
subgltica, 162
Esterilidad
femenina, 472
masculina, 440, 471
Estmago, 234-44
estructura, 234
funcin, 234
trastornos inflamatorios, 234-7
tumores
benigno, 240
carcinoide, 243
maligno, 240-4
neuroendocrino, 243
Estrangulacin del intestino, 253
Estrellada, clula, 72, 73
Estreptocinasa, 292
Estrs
hipertensin, 119
Estriado, msculo, 368-72
actividad de ATPasa, 368
enfermedades de, 368-71
estructura, 368
tipos de fibra, 368
Estridor, 162
Estrgeno, receptor de, marcador predictivo en carcinoma mamario, 435
Estrongiloidiasis, 541, 542, 543
Ewing, sarcoma de, 93, 98, 351, 351, 366
20 Levison.indd 555
cariotipo, 367
Extracelular, matriz, 68-70
Extradural, hematoma, 288
Extrnseca, alveolitis alrgica, 175
F
Facomatosis, 311-12
Factores de crecimiento, 17, 61, 71-3, 98,
165, 240, 333
Fagocitos, 22
Fagocitosis, 22, 58-9
Fagolisosoma, 59-60
Falciformes, clulas
anemia de, 341-2
enfermedad de, 212, 382
atrofia esplnica, 207, 212
Falopio, trompa de, 410
Familiar
enfermedad tiroidea autoinmunitaria,
457
poliposis adenomatosa, del colon, 41,
97, 99, 240, 256, 258
retinoblastoma, 97, 348
sndrome
de cncer, 97-8
de nevo displsico, 503-4
Fanconi, anemia de, 210
Frmacos. Vase tambin frmacos especficos
enfermedades por
dermatitis, 478
enfermedad pulmonar, 181
nefritis tubulointersticial, 391, 392
neuropata, 323
reacciones a, 25
resistencia a mltiples, 177
Fas, dominio de muerte relacionado con,
53
Felty, sndrome de, 357
Femenino, sistema reproductor, 401-19.
Vase trastornos especficos,
rganos especficos
Femoral, cuello, fractura, 334
Fenilcetonuria, 303
Feocromocitoma, 466, 467
Fetal
muerte, 415
sndrome alcohlico, 15, 303, 310
Fetales, anomalas cromosmicas, 415, 416
Fetomaterna, incompatibilidad Rh, 303
Fibrinoide, necrosis, 52, 393
Fibrinoltico, sistema, 66
Fibrinosa, pericarditis, 153
Fibroademona, 423
Fibroadenomatosa, hiperplasia, 423
Fibroblastos, proliferacin, 71
Fibroides, 407, 409
Fibromas, 154
no osificante, 352
ovrico, 413
suprarrenal, 467
Fibromatosis, 365
Fibromuscular, displasia, 126
Fibronectina, 70, 89
Fibrosa, displasia, 352

Fibrosante, alveolitis, 170-2
Fibrosarcoma mamario, 436
Fibrosis, 72
endomiocrdica, 144
heptica, 72-3
pericelular, 268
pipa de arcilla de Symmer, 539
pulmonar, 160, 169-72, 180, 163
criptognica, 170-2
difusa, 357
Fibroso, tumor, de la pleura, 187
Fibrotecoma, 408
Fiebre, 63
Filadelfia, cromosoma, 35, 36, 217, 218
Filagrina, 44, 45
Filariasis, 127
Filodes, tumor, 423-4
Fstulas
arteriovenosas, 135
traqueoesofgica, 163
Flebolitos, 132
Flujo espiratorio mximo, ndice, 162,
166
Fluorescente, hibridacin in situ (FISH),
6, 36, 37, 435
Focal
glomerulonefritis, 382, 383, 384-7
glomeruloesclerosis, 380
segmentaria, 397
hiperplasia nodular, del hgado, 271
Flico, cido, deficiencia, 210
Folicular
conjuntivitis, 324
hiperplasia, 190
Folculo, hormona estimulante del, 451
Fordyce, enfermedad de, 225
Forense, patologa, 4
Forzada, capacidad vital, 162-3
Forzado, volumen espiratorio, 163, 166
Fotoalrgica, dermatitis, 478
Fournier, gangrena de, 495
Fracturas
aplastamiento vertebral, 334
columna vertebral, 314
consolidacin, 75, 76
crneo, 287
hueso largo, 334
Frgiles, huesos, sndrome de, 339, 340
Fresa
nevo en, 133, 504
vescula biliar en, 273
Frieberg, enfermedad de, 342
Furnculo, 494
Fusiformes, aneurismas ateromatosos, 294
Fusobacterium fusiforme, 222
G
Galactocele, 423
Galactosemia, 303
Ganglioneuroma suprarrenal, 467
Gangrena diabtica, 471
Gaseosa, embolia, 108
Gstrica, glndula, 234
2/2/09 1:18:05 AM
NDICE ALFABTICO
miocarditis por, 1142
neumonitis por, 175
Hipertensin, 18-19, 105, 109, 114, 11620, 134, 360, 373, 375-6, 388,
392-3, 471
arteria renal, 117
arterial, 105
benigna, 116-8, 392
esencial, 116, 119, 392
estrs, 119
factores
ambientales, 119
genticos, 119
maligna, 117, 118-9, 393
retinopata, 325
parnquima renal, 120
portal, 73, 271
primaria, 116
pulmonar, 180
renovascular, 119-20
sal y, 119
secundaria, 119-20
venosa, 105, 181
local, 127
pulmonar, 134
Hipertensiva, encefalopata, 118
Hipertiroidismo, 25, 91, 120, 451,
455
Hipertrofia, 18, 47
Hipertrfica
cicatriz, 74
miocardiopata, 143-4
Hiperuricemia, 360
Hipocalciemia, 468
Hipoclorhidria, 242
Hipfisis, 450, 451-5
anterior, 450-5
hiperfuncin, 451-3
apopleja, 454
enfermedades inflamatorias, 454
infarto, 454-5
posterior, 455
quistes, 454
Hipofisitis, 453-4
Hipoparatiroidismo, 468
Hipopituitarismo, 91, 453
Hipoprolactinemia, 450
Hipoproteinemia, 127-8
Hiposoma, 471
Hipospadias, 447
Hipoesplenismo, 207
Hipotensin, 105, 109, 454
dao cerebral por, 293
Hipotiroidismo, 120, 360, 455, 456
Hipovolmico, choque, 129-30
Hipoxia, 47-9, 131, 160
de neuronas, 283
Hirschsprung, enfermedad de, 245, 473
Histamina, 64, 165
Hstico, activador del plasmingeno, 292
Histiocitoma, 504
fibroso maligno, 351, 365
Histopatologa, 4
20 Levison.indd 558
diagnstica, 5-7
Histoplasma sp., 297
Histoplasmosis, 179
Hodgkin, linfoma de, 84, 191-3, 196-7
agotamiento de linfocitos, 193
anatoma patolgica microscpica,
192
aspectos histolgicos, 192-3
celularidad mixta, 193
composicin celular, 193
esclerosis nodular, 193
ganglio linftico, 197
inmunohistoqumica, 197
linfoma difuso de clulas B grandes,
202
muchos linfocitos, 193
nodular con predominio de
linfocitos, 193
sistema de estadificacin de Ann
Arbor, 192
virus de Epstein-Barr y, 193, 195
Homeostasis, 47
Homnima, hemianopa, 453
Horner, sndrome de, 183
Howell-Jolly, cuerpos de, 207
Howship, lagunas de, 330
Hueso
anormalidades del desarrollo, 339-42
compacto, 331
cortical, 331
densidad, 334
destruccin, 333
enfermedades, 333-45. Vanse Hiperparatiroidismo; Metablica,
enfermedad sea; Osteomalacia;
Osteoporosis; Paget, enfermedad
de; Renal, osteodistrofia
esponjoso, 331
estructura, 330-1
funcin, 330-1
infeccin, 342-5
laminar, 331
masa
cambios con la edad, 334
factores que la determinan, 334-5
no laminar, 331
quistes, 352, 353
recambio, 332, 333
tumores, 345, 346, 347-53. Vase
tumores especficos
benignos, 345-7
malignos, 347-52
metstasis, 345
unidades modeladoras, 332
Humana, gonadotropina corinica, 185,
441-2
Humano, virus linfotrpico 1, y linfoma/
leucemia de clulas T, 199, 203
Humanos, papavovirus
B19, en artritis reumatoide, 358
virus JC, en infeccin por VIH/sida,
515
Huntington, enfermedad de, 44, 306,
307
Hrthle, clula, cambio de, 457
Hutchinson, peca de, 502
I
Ictericia, 270
Ictiosis vulgar, 44-5, 477, 506
Idioptica
enfermedad inflamatoria intestinal
crnica, 249-52. Vanse tambin
Crohn, enfermedad de; Ulcerosa,
colitis
glomerulonefritis membranosa, 381-2,
387
hemosiderosis pulmonar, 182
mielofibrosis, 218
esplenomegalia en, 206, 218
miocarditis, 142
pericarditis, 152
prpura trombocitopnica, 213
Ileales, tumores, 256
Iliaca, arteria, placa ateromatosa, 110
Imatinib, 218
Impactada, hernia, 252
Imptigo, 494
In situ, hibridacin, 93, 450
Inclusin, cuerpos de, 284
Incontinencia del pigmento, 39
Infarto, 105-6
cerebral, 51, 118, 290-1
datos generales del, 105
pulmonar, 181
renal, 51, 107
subendocrdico, 136
transmural, 136-8, 153
ventrculo izquierdo, 106
Infecciones, 508-545
bucal, 226
bucofaringe, 229
cerebral, 289
cuello uterino, 403
descubiertas recientemente, 508
huesos y articulaciones, 342-5
intestinal, 246, 248-9
intraocular, 324-5
mama, 421-2
neuropata por, 323
patogenia, 508, 509, 510-1
piel, 490-6
pulmn, 175-9
sistema nervioso central, 294-300, 518
vas urinarias, 396-7
Infecciosa
endocarditis, 122, 139, 146, 149-2, 295
lesiones que simulan, 151
mononucleosis, 194, 229
hiperplasia paracortical, 190
linfocitosis, 214
rotura esplnica, 207
vasculitis, 122
Infeccioso, aneurisma, 125
Infecciosos, agentes, clasificacin, 509
Inflamacin, 54-71, 115
aguda, 54-60
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NDICE ALFABTICO
Klinefelter, sndrome de, 34, 311, 401,
437, 471
Koch, fenmeno de, 522
Koebner, fenmeno de, 480, 493
Khler, enfermedad de, 342
Krukenberg, tumores de, 87, 258, 413
Kupffer, clulas de, 263, 271
Kviem, prueba de, 172
Kwashiorkor, 48, 128
L
Lgrima, gota de, poiquilocitos en, 215
Laminar, hueso, 331
Laminina, 70, 89, 485-6
Langerhans, histiocitosis de clulas de, 170,
183, 191, 352, 453, 474, 475
Langhans, clulas gigantes tipo, 296, 297
Largo, hueso, fracturas, 334
Laringe, 81, 159, 162
Larngea
atresia, 162
papilomatosis, 162
Larngeo
edema, 162
quiste, 162
Laringotraqueobronquitis, 162
Lauren, sistema de, 241
Lectinas, 59
Legionarios, enfermedad de los, 176-7
Legionella pneumophila, 176
Legionella sp., 175
Leiomioma, 83, 91, 233, 363
cuello uterino, 403
miometrial, 409, 410
Leiomiosarcoma, 83, 84, 364-5
cuello uterino, 403
mama, 436
miometrial, 410
Leishmania brasiliensis, 534
Leishmania donovani, 534
Leishmania spp., 532
Leishmaniasis, 273, 532, 533, 534
cutnea, 533
infeccin por VIH/sida, 534
visceral, 534
Lengua atrfica, 225
Lentigo maligno, melanoma, 502
Lepra, 62-3, 161-2, 323, 495, 524-7
caractersticas clnicas, 525, 526
immunopatologa, 525
lepromatosa, 525, 526
manejo, 526
resultado de la infeccin, 525
tuberculoide, 525, 527
Leptospira ictohaemorrhagica, 273
Lesch-Nyhan, sndrome de, 360
Leser-Trelat, signo de, 497
Leucemia, 35, 84, 214-17
clulas T del adulto, 203
eosinoflica, 213
granuloctica, afeccin mamaria, 437
hemoltica microangioptica, 211
linfoblstica aguda, 36, 84, 216, 217
20 Levison.indd 560
linfoblstica T, 205
linfoctica crnica, 84, 201
esplenomegalia, 206
linfocitosis, 214
mieloblstica aguda, 84
mieloctica crnica, 84
mielgena crnica, 217, 218
anormalidad citogentica, 218
mieloide, 14
aguda, 215, 216
clasificacin, 216
crnica, 35-6, 367
relacionada con virus linfotrpico humano 1, 199, 203
Leucocitoclstica (alrgica), vasculitis,
490
Leucocitos
deficiencias de adherencia, 57
marginacin, 57
migracin, 57-8
Leucocitosis, 64, 213
Leucodistrofias, 302-3
Leucoencefalitis, 302
Leucoencefalopata, 299
Leucopenia, 213
Leucoplasia, 226, 227
por Candida, 225
Leucotrienos, 65, 165, 360
Lewy, cuerpos de, 306, 309-10
Leydig, clulas de, tumor de, 471
Libman-Sacks, endocarditis de, 151
Li-Fraumeni, sndrome de, 97, 99, 185,
348
Linfadenitis, 133, 190
dermoptica, 190-1
necrosante granulomatosa, 523
Linfadenopata, 177, 358
causas, 190
granulomatosa, causas, 191
hiliar, 172
Linfangiomas, 133, 154
Linfangitis, 133, 190
Linfticos, enfermedades de los, 133
Linfticos, ganglios
adenocarcinoma secundario, 8
estructura, 189
funcin, 189
hiperplasia
folicular, 190
paracortical, 190
linfadenopata reactiva, 190-1
linfomas, 191-204
de Hodgkin, 197
no Hodgkin, 198-204
metstasis, 432
reacciones
granulomatosas, 191
histiocticas, 190-1
tumores metastsicos, 204
Linfedema, 127
Linfoctica
gastritis, 237
miocarditis, 141
tiroiditis, 458
Linfocito, apoptosis relacionada con, 484
Linfocitos, 61
trastornos, 214
Linfocitosis, 214
Linfogranuloma venreo, 191, 249
Linfomas, 84, 155, 156, 159, 191-204,
382. Vase tambin Burkitt,
linfoma de
clulas asesinas naturales/clulas T
extraganglionar, 196
clulas B, 199-203
grandes, difuso, 196, 202
tiroideo, 461
clulas grandes, 204
clulas del manto, 98, 201-2
linfocitosis, 214
clulas T, 203-4
angioinmunoblstico, 203
del adulto, 203
tipo enteropata, 204, 245
cerebral, 318
difuso de clulas B grandes, 196, 202
tecnologa de disposicin de gen,
202
diseminado, afectacin mamaria, 437
extraganglionar
Helicobacter pylori y, 202
tiroiditis de Hashimoto, 202
folicular, 199, 200, 201
inmunocitoqumica, 199, 200
mdula sea, 200
frecuencia, 199
gstrico, 242-3
de clulas B, 199
Helicobacter pylori y, 199
hibridacin in situ fluorescente (FISH),
6
infeccin por herpesvirus 8 y, 199
intestinal, 257
linfoctico, 201
maligno, 191
mamario, 436-7
mediastnico de clulas B grandes, 205
mdula espinal, 312
nasal, 162
neuropata, 323
piel, 505
pulmonar, 186
relacionado con
VIH, 517-18
virus linfotrpico humano 1, 199,
203
tejido linfoide relacionado con la mucosa, 242, 243
virus
de Epstein-Barr y, 194, 195-6, 517
de hepatitis C y, 199
zona marginal, 242, 243
esplnico, 206
extraganglionar, 202
Linfopenia, 214
2/2/09 1:18:07 AM
NDICE ALFABTICO
eosinoflica, 179
estafiloccica, 178
gramnegativos, 176
intersticial, 170-1
aguda, 170
inespecfica, 171
lobar, 175, 176
neonatal, 179
por aspiracin, 230
organizada criptognica, 172
Pneumocystis jirovecii (carinii), 179,
511, 515-16
Neumonitis
hipersensibilidad, 175
Neumotrax, 163, 165, 167, 174, 186
Neural
molcula de adherencia de clula, 184
tubo, defectos del, 311
Neuritis braquial, 323
Neuroblastoma, 318
activacin de oncogn, 98
suprarrenal, 467
Neurodegenerativa, enfermedad, 18
Neuroectodrmicos, tumores, 366
Neuroendocrinas, clulas, 160
hiperplasia, 160
Neuroendocrinos, tumores, 238, 243
Neurofibrilar, maraa, 305
Neurofibromas, 319, 324
cambio maligno, 90
plexiforme, 319
suprarrenal, 467
Neurofibromatosis, 312
tipo 1, 99, 319
Neurognesis, 284
Neurognica, atrofia, 371
Neurognico
choque, 129
edema pulmonar, 181
Neurognicos, trastornos, 371
Neuroglia, 283
Neuromuscular
transmisin, trastornos, 371-2
unin, trastornos, 324
Neuronal, depsito, trastornos por, 302
Neuronas, 283
anormalidades, 284
cromatlisis, 283, 284
hipoxia, 283
transeccin axonal, 283, 284
Neuronofagia, 284
Neuropata
diabtica, 323, 355, 371, 471
gotosa, 392
inducida por frmacos, 323
lupus eritematoso sistmico, 323
paraneoplsica, 321, 323
paraproteinemia, 323
perifrica hereditaria, 371
reumatoide, artritis, 323
sensitiva motora hereditaria, 323
Neuroptica, artritis, 314
Neuroptica, artropata, 355
20 Levison.indd 563
Neurosfilis, 527
Neutrfilos
leucocitosis de, 213
muerte bacteriana por, 59-60
Neutropenia, 213
Nevo, 500, 501
clulas fusiformes, pigmentado, 501,
503
congnito, 501
displsico familiar, 503-4
en fresa, 133, 504
melanoctico, 402, 500-1
de Reed, 501
de Spitz, 501
Nikolsky, signo de, 486
Niez, neoplasia durante la, 14, 15
No alcohlica, enfermedad heptica grasa,
268, 269
No bacteriana, endocarditis trombtica,
151
No esteroideos, antiinflamatorios, 235-6,
238, 240, 391-2
No Hodgkin, linfoma, 84, 198-204, 318
bucofarngeo, 230
causas, 199
citogentica, 198
deteccin de clonalidad, 198
diagnstico, 198-9
hueso, 351-2
inmunofenotipificacin, 198
leucemia
de clulas T del adulto, 203
linfoctica crnica, 201
linfoma
anaplsico de clulas grandes,
204
angioinmunoblstico de clulas
T, 203
de Burkitt, 98, 195, 202, 203,
437, 517, 530, 532
de clulas del manto, 201-2
de clulas T
del adulto, 203
tipo enteropata, 204
folicular, 199-201
linfoctico de clulas pequeas,
201
prolinfoctico de clulas T, 203
de zona marginal
extraganglionar,202
linfomas de clulas T, 203-4
micosis fungoide, 203
morfologa H y E, 198
perfil inmunocitoqumico, 198
sndrome de Szary, 203
No laminar, hueso, 331
No osificante, fibroma, 352
No txico, bocio nodular, 456
Nocturna, disnea, 134
Nodular
fascitis, 367, 368
glomerulosclerosis, 389
vasculitis, 490
Noruega, sarna, 496
Nottingham Prognostic Index, 433-4

Nutricional, edema, 128
O
Obliterante, endarteritis, 296
Obstructiva, enfermedad pulmonar, 135,
160-1, 163, 165-9, 172
causa de la muerte, 168
datos epidemiolgicos, 166
Obstructiva, uropata, 444
Ocupacional, enfermedad pulmonar,
173-5
asbestosis, 173-4
neumoconiosis de los trabajadores
del carbn, 173
pulmn de granjero, 175
Odontognico, queratoquiste, 224
Odontognicos
quistes, 224
tumores, 224
Odontomas, 224
Oftalmitis, 325
Oftalmopleja, 369
Ojo, 324-9
absceso, 324
enfermedad gentica, 324
enfermedades
degenerativas, 326
vasculares, 325-6
estructura, 324
infecciones intraoculares, 324-5
inflamacin, 324-5
tumores, 327-8, 518
Oligodendrocitos, 283
Oligodendroglioma, 316
Ollier, enfermedad de, 346-7
Oncocitoma, 400
Oncofetales, antgenos, 94
Oncogenes, 98
Oniclisis, 480
Onicomicosis, 495
Oporto, vino de, mancha en, 133, 504
Opsoninas, 58
ptica, microscopia, 5
Orf, 493
Ornitosis, 179
Orquitis, 439-40
Osler Weber-Rendu, enfermedad de, 133
Ostetis fibrosa qustica, 227, 337, 375,
467
Osteoartritis, 338, 341, 354-5, 451-2
anatoma patolgica, 354-5
causa, 355
patogenia, 355
Osteoblastoma, 345-6
Osteoblastos, 330, 331
Osteocartilaginosa, exostosis, 347
Osteocitos, 330, 331
Osteoclastoma, 347
Osteoclastos, 330, 331, 333
formacin, 332
Osteocondritis disecante, 341-2, 362
2/2/09 1:18:09 AM
NDICE ALFABTICO
Osteocondroma, 347
Osteodistrofia, renal, 337, 338, 375
Osteognesis imperfecta, 147, 339-40
tipo II, 41
Osteoide, osteoma, 345, 346
Osteomalacia, 335, 336, 337-8, 375
Osteomielitis, 342, 343
Osteonecrosis, 338, 341, 342
Osteonectina, 70
Osteopenia, 334, 335-6
Osteopetrosis, 340-1
Osteoporosis, 21, 333, 334, 335, 375
datos anatomopatolgicos, 334
definicin, 334
factores de riesgo, 335
patogenia, 334-5
secundaria, causas, 335
tratamiento, 335
yuxtaarticular, 357
Osteosarcoma, 84, 347, 348-9, 350
Osteoesclerosis, 336, 338
Osteoesclertica, metstasis, 345, 446
Otitis media, 295
Ovario, 410-13, 471-2
metstasis hacia, 413
no metastsicos, quistes, 410
no neoplsica, enfermedad, aspectos
hormonales, 472
poliqustico, 407-8, 410, 472
tumores, 85, 410, 411-12, 413
aspectos hormonales, 472
Oxidacin-reduccin, equilibrio entre,
12-13
Oxgeno, radicales libres, generacin de,
21, 49
Oxitocina, 455
P
Paget, enfermedad de
mama masculina, 437
sea, 338, 339, 347-8, 351
engrosamiento del crneo, 339
pezn, 87-8, 430
Paget, sarcoma de, 338
Palmar, fibromatosis, 365
Palomitas de maz, clulas en, 193
Paludismo, 273, 382, 384, 530-3
cerebral, 531, 532-3
diagnstico, 532
efectos crnicos, 532
eritrocitos, 532
hgado, 531
patogenia, 531, 532
secuelas, 531
secuestro, 531
tratamiento, 532
Panacinar, enfisema, 167
Panal, pulmn en, 170, 171, 172, 174-5,
183
Pancitopenia, 213
Pancoast, tumores de, 183, 323
20 Levison.indd 564
Pncreas, 274-9
absceso, 276
calcificacin, 277
estructura, 274
funcin, 274-5
islotes de Langerhans, 26, 275
tumores, 132, 266-7, 277-8, 347
endocrinos, 277-8
Pancreatitis, 275-7
aguda, 108, 131, 275-76, 467
clculo biliar y, 275
complicaciones, 276
mecanismos de defensa, 276
patogenia, 275-6
relacionada con clculo biliar, 275
crnica, 276, 277
hereditaria, 277
necrosis periductal, 275, 276
relacionada con alcohol, 275, 277
Paneth, clulas de, 244
Papilar, msculo, isquemia de, 147
Papiloma humano, virus, 162, 227, 402-3,
418-19, 447, 492-3
neoplasia cervical y, 418, 419
tipos, 16 y 18, 258, 418, 493
Papilomas
bronquial, 182-3
clulas
basales, 497
escamosas, 227, 233
epitelial, 81
larngeo, 81
mamario, 427
senos paranasales, 161
Papilomatosis larngea, 162
Papovavirus, 299
Paracetamol, sobredosis, 68, 269, 270
Paracortical, hiperplasia, 190
Paracrina, emisin de seales, 70, 71
Parainfluenza, virus, 160, 179
Paranasales
plipos, 161
senos, tumores de los, 161-2
Paraneoplsica
degeneracin cerebelosa, 321
encefalomielitis, 321
neuropata, 321, 323
Paraneoplsicos, sndromes
carcinoma de clulas renales, 399
pulmn, 185-6
Paraproteinemia, neuropata por, 323
Parsito, fisiopatologa, 530
Parasitosis, 530-43
Paratifoidea
fiebre, 246
hormona, pptido relacionado con la,
185
Paratiroides, glndulas, 467-8
Paratiroiditis autoinmunitaria, 468
Pardos, tumores, 336, 337
Parkinson, enfermedad de, 309, 310
Parkinsonismo, 309-10
Paro cardiaco, dao cerebral, 291, 293
Partida, glndula, 5
Parotiditis, 228-9, 297, 301, 344, 439, 469
Parotitis, 229
Parvovirus, 249, 344
anemia aplstica y, 210
Pasivo, tabaquismo, 165
Patau, sndrome de, 34
Peditrica, enfermedad por VIH, 518
Pedicelos, 283
Pediculosis, 496
Pediculus humanis corporis, 496
Pediculus humanus capitis, 496
Plvica, enfermedad inflamatoria, 413-14
Pene, 447-8
enfermedades inflamatorias, 447
tumores, 447-8
Pnfigo, 226
vulgar, 485, 486, 487
Ppticas, lceras, 237-40
crnicas, 238
sitios poco comunes, 239-40
Pequeas, carcinoma de clulas, 83
bronquial, 80, 323
pulmonar, 183, 184
Pequeo calibre, vas respiratorias de,
enfermedad de, 166-68
Pequeos, virus estructurados redondos,
249
Periapical
absceso, 223
enfermedad, 223
quiste, 223
radiotransparencia, 223
Pericardio
enfermedades, 152-3
tumores, 153-4
Pericarditis, 152, 153, 357-8
causa, 153
fibrinosa, 153
idioptica, 152
tuberculosa, 153
Pericelular, fibrosis, 268
Perifrica, vasculopata, 111-12
Perifricas, neuropatas, 322, 323-4, 357
Perifrico, sistema nervioso, 321-4
Perifricos, nervios
degeneracin axonal, 284, 321
desmielinizacin segmentaria, 321-2
regeneracin, 321
Perinfrico, absceso, 397
Peridica, parlisis, 370
Periodontal, enfermedad, 222-3
Periodontitis, crnica, 222, 223
Peritoneo, neoplasias, 258
Peritonitis, 257-8, 276, 414
Periventricular, encefalitis, 298
Permeable, conducto arterioso, 157
Perniciosa, anemia, 210, 236
Persistente, tronco arterioso, 157
Petequias, 150, 213
Peutz-Jeghers, sndrome de, 254
Peyer, placas de, 244
2/2/09 1:18:09 AM
NDICE ALFABTICO
Peyronie, enfermedad de, 365
Phthirus pubis, 496
Pick, enfermedad de, 307
Pie de atleta, 495
Piel, 474-507. Vase tambin trastornos
especficos, estructuras
especficas
adherencia de capas de clulas, 485
apndices, 402
neoplsicas, 496-507
benignas, 497-8
estructura, 474, 475
funciones, 474
heridas, cicatrizacin, 73, 74, 75
infecciones, 490-6
bacterianas, 494, 495
micticas, 495, 496
virales, 491-4
infestaciones, artrpodos, 496
lesiones premalignas, 498
metstasis hacia, 505
modelos de reaccin epidrmica, 476
espongitico, 477-9
liquenoide, 481-3
psoriasiforme, 479-81
vesiculoampollar, 485-9
patologa, glosario terminolgico, 476
trastornos inflamatorios no infecciosos,
476-90
dermis, 489, 490
subcutis, 489, 490
Pielonefritis, 397
Piemia, 153
Pigmentada, sinovitis vellonodular, 362
Pigmentado, nevo de clulas fusiformes,
501, 503
Pilar, tumor, 506
Pilomatricoma, 506
Pilosebcea, unidad, tumores, 505-6
Pilosos, folculos
neoplasias, 505
tumores, 506
Piojos, 496
Pionefrosis, 398
Pirexia, mecanismos de, 63. Vase tambin
Maligna, hiperpirexia
Pirofosfato de calcio, enfermedad por
depsito de, 360-1
Pirosis, 230-1
Pitiriasis versicolor, 496
Placenta, desprendimiento prematuro,
128, 395
Placentaria, enfermedad, 415
Planas, verrugas, 493
Plantar, fibromatosis, 365
Plantares, verrugas, 493
Plaquetas, 213
factor activador de, 64, 165
Plasmacitoma solitario, 220
Plasmtica
proteasa, cascadas de, 65-7
vasculosis, 109
Plasmticas, clulas, mastitis con, 422
20 Levison.indd 565
Plasmodium falciparum, 530-2, 533. Vase

tambin Paludismo
Pleura, 186
placas, 174, 187
tumores, 187-8
Pleural, derrame, 186, 187
Pleuresa, 357
Plexos, sndromes de, 323
Pneumococcus sp., 466
Pneumocystis jirovecii (carinii), 179, 511,
515-16
Poliangitis, 394
Poliarteritis, 122
microangioptica, 383
microscpica, 121, 393-4
nodosa, 120-1, 323, 393
Policitemia, 207, 212
verdadera, 213, 218
Polimiositis, 369
Polimorfismos, 44
Polineuropatas, 323
Poliomielitis, 298-9
bulbar, 298
Poliovirus, 152, 298
Plipos, 240
endometrial, 408
hamartomatoso, 254
hiperplsico, 254
intestinal, 254
nasal, 161
paranasal, 161
Poliposis adenomatosa del colon, 258
Poliqustica, nefropata, 376
Poliqustico, sndrome de ovario, 407-8,
410, 472
Portal, hipertensin, 73, 271
Posinfarto, sndrome, 139
Posinfecciosa, encefalitis, 301
Pospoliomielitis, sndrome, 371
Post mortem, examen, 8
Postrasplante, trastorno linfoproliferativo,
28-9, 195-6
Posvacuna, encefalitis, 301
Pott, enfermedad de, 344
Poxvirus, 493-4
Precoz, pubertad, 471
Preeclampsia, 120, 395, 415
Premaligna, enfermedad, 90
Prerrotuliana, bursitis, 363
Primaria
cirrosis biliar, 27, 266
colangitis esclerosante, 266, 267
dermatitis irritante, 477
hipertensin, 116
Primitivos, tumores neuroectodrmicos,
366
Proctitis, 251
Progeria, 21
Progresiva
atrofia muscular, 310
esclerosis sistmica, 395
leucoencefalopata multifocal, 299
parlisis bulbar, 310
Prolactina, 451
Prolapsado, disco intervertebral, 312, 314,

324
Proliferante, quiste tricolmico, 506
Prostaciclina, 65
Prostaglandinas, 64-5, 165, 240, 360
Prstata, 443-7
antgeno especfico para, 443-6
enfermedades inflamatorias, 443-4
hiperplasia nodular benigna, 444
tumores, 444-6, 447
clasificacin por grados, 445
metstasis, 214
Prostatitis, 443
Prostatodinia, 443
Protena
degradacin, 13
sntesis, 39, 40
Protenico-calrica, desnutricin, 48
Proteinuria, 373
Protemica, 6, 9
Prtesis
articulaciones, 361, 362
vlvula mitral, trombo, 152
Proteus sp., 176, 295, 396, 398
Protooncogenes, 70, 98
Protozoarios
infecciones por, 510, 530-38
miocarditis por, 141
Prurito, 375
Psamoma, cuerpos de, 318, 412
Pseudomonas aeruginosa, 163, 176
Pseudomonas pneumoniae, 176
Pseudomonas sp., 396, 543
Psitacosis, 179
Psorisica, artropata, 359
Psoriasis, 479, 480, 481
Pubertad, trastornos, 471
Pulmn
absceso, 177
anormalidades congnitas, 163-4
choque sptico, 545
enfermedad vascular, 180-2
enfermedades, 162-5, 173-5, 180-2,
357
inducidas por frmacos, 181
estructura, 160
fibrosis, 169-72, 180
intersticial, 169-72, 180
fisiologa, 162-3
hepatizacin
gris, 176
roja, 176
infecciones, 175-9
infeccin por micobacterias atpica,
178
mictica, 179
neumona bacteriana, 175-7
tuberculosis pulmonar, 177-8
virales, 178-9
neumonas atpicas, 179
quistes, 163
Pulmn, sndromes paraneoplsicos, 185-6
tumores, 78, 182-6
Pulmn (Cont.)
2/2/09 1:18:09 AM
NDICE ALFABTICO
tumores, benignos, 182-3
clasificacin histolgica, 182
malignos, 77, 78, 174, 180, 185-6
Pulmonar
aspergilosis, 179
discinesia qustica, 163
edema, 127, 134, 139, 181
neurognico, 181
embolia, 107, 135, 139, 180-1
enfermedad, obstructiva crnica, 135,
160-1, 163, 165-9, 172
caractersticas epidemiolgicas,
166
causa de muerte en, 168
enfisema, 166-9
estenosis, 157
fibrosis, 160, 163
criptognica, 170-2
difusa, 357
hemorragia, 128, 181-2
hemosiderosis, 182
hipertensin, 180
venosa, 134
infarto, 181
secuestro, 163
tromboembolia, 132
tuberculosis, 177, 178, 180
vlvula, estenosis de, 149
vasculitis, 182
vasculopata, 180-2
Pulmonares, linfticos, 160
Pulmonares-renales, sndromes, 387
Pulpitis, 222-3
Pulso paradjico, 152
Q
Queloide, 74
Quemaduras, choque hipovolmico, 129
Queratinocitos, 474, 475
Queratitis por herpes simple, 324
Queratoacantoma, 497-8
Queratoconjuntivitis seca, 357
Queratosis
seborreica, 497
solar, 498
Quilotrax, 186
Qumicas, sustancias
choque por, 129
gastritis por, 236, 238
lesin por, 49
Quimioterapia, 29
Quimocinas, 67
Quiste, 223
broncognico, 163
cartlago semilunar, 363
coloide, 319
conducto tirogloso, 462-3
dental, 223
dentgero, 224
dermoide, 318, 412, 442
epidrmico, 402
epidermoide, 318
erupcin, 224
20 Levison.indd 566
hidatdico, 353, 541

hipofisario, 454
hueso unicameral, 352
infundibular, 506
larngeo, 162
mandbulas, 224
nasolabial, 224
nasopalatino, 224
odontognico, 224
seo, 352, 353
ovrico no neoplsico, 410
periapical, 223
radicular, 223
sebceo, 402
subcondral, 353
tricolmico, 506
Qustica, fibrosis, 13, 163, 179-80
Qustico
carcinoma, adenoide, 162, 229
higroma, 133
teratoma del ovario, 85, 412
R
Rabdomilisis, 369-70
Rabdomiosarcoma, 81, 84, 94, 98, 154,
364, 365
alveolar, 364, 365
embrionario, 364
pleomorfo, 364
Rabia, 299
Radiacin
cncer tiroideo y, 461-2
carcingeno, 96
dao por, 49, 139
Radial, cicatriz, en mama, 426, 427
Radicular, quiste, 223
Ranitidina, 239
Rpidamente progresiva, glomerulonefritis, 385-6
Raquitismo, 335, 336
ligado a X, 39
Raynaud, enfermedad de, 125-6
Rayo de sol, espiculacin en, 348
Reactiva, artritis, 359
Reactivas, especies de oxgeno, 49
Rectal, prolapso, 257-8
Reed, nevo de, 501
Reed-Sternberg, clulas de, 84, 191-2,
193, 195, 197
Reflujo
esofagitis por, 231-2, 238
nefropata por, 120
vesicoureteral, 396-7
Regeneracin, 70-1
Reidel, tiroiditis de, 458
Reinke, edema de, 162
Reiter, sndrome de, 148, 359, 481
Renal
arteria
arterioesclerosis, 117
estenosis, 112, 119
hipertensin, 117
enfermedad
determinada por mecanismos

genticos, 376
necrosis cortical, 395
polimorfismos de gen y progresin,
377
progresin, 374
infarto, 51, 107
insuficiencia, 118, 120, 131, 369, 373,
467
crnica, 336-7, 374, 375, 376, 467
terminal, 374
isquemia, 465
osteodistrofia, 337, 338, 375
parnquima, hipertensin del, 120
Renina-angiotensina, sistema de, 375, 377,
391, 393, 463, 465
Renovascular
enfermedad, 112
hipertensin, 119-20
Reperfusin, lesin por, 49, 105
Resfriado comn, 160-1
Respiratoria
bronquiolitis, 171
dificultad, sndrome de, 164
Respiratorio
cino, 160
sistema, 159-88. Vase trastornos especficos, rganos especficos
virus sincitial, 160, 178
Restrictiva, cardiomiopata, 144
Retiniana, vasculopata, 325-6
Retinitis pigmentosa, 324
Retinoblastoma, 99, 185, 327, 328
familiar, 97, 348
Retinocoroiditis, 325
Retinopata
diabtica, 325-6, 471
hipertensin maligna, 325
vasoproliferativa, 325
Retrovirus, 96
Reumtica
cardiopata, 26, 144-8, 151-2
fiebre, 144-5, 229
valvulopata, 145, 146
Reumatoide
artritis, 25, 61, 120, 122, 142, 153,
211, 291, 343, 355-8
anatoma patolgica, 356, 357
causa, 357
cuerpos de arroz, 357, 362
destruccin de estructuras
articulares, 358
factores iniciadores, 358
juvenil, 358
manifestaciones extraarticulares,357
neuropata, 323
parvovirus humano B19, 358
patogenia, 358
predisposicin gentica, 358
sinovitis, 358
enfermedad, 170, 172, 180, 325
fusin, 325
Reumatoides, ndulos, 180, 357
2/2/09 1:18:09 AM
NDICE ALFABTICO
Rhabdovirus, 299
Rhesus D, antgeno, 211
Rhinosporidium seeberi, 161
Richter, sndrome de, 201
Rickettsias, infeccin por, 496
Rinitis, 161
Rinofima, 506
Riones, 373-95
choque sptico, 545
endotelio fenestrado, 126
enfermedad, 374, 375-6. Vanse tambin
Glomerular, enfermedad; Renal,
enfermedad; Renal, insuficiencia
poliqustica, 376
enfermedades vasculares, 392-5
glomrulo, 5, 6
granular contrado, 393
hipertensin
benigna y, 118
maligna y, 118, 119
infarto, 51, 107
infartos corticales, 106
isquemia, 110, 465
necrosis fibrinoide, 118
poliarteritis, 122
trasplante, 338, 394
trombosis de arterias, 118
tbulos, enfermedades que afectan los,
389-92
tumores, 87, 398-400
benignos, 400
malignos, 213, 398, 399, 400
Rinoscleroma, 161
Rinosporidiosis, 161
Rinovirus, 160
Robertsonianas, translocaciones, 34, 35
Roger, enfermedad de, 157
Rokitansky-Aschoff, senos de, 274
Roth, manchas de, 325
Rubola, 15, 179, 263, 301, 310, 344, 469
S
Saculados, aneurismas, 291, 294
cerebral, 125
Salivales, glndulas, 228-9
lesiones inflamatorias, 228-9
mucocele, 228
tumores, 229
Salmonella paratyphi, 246
Salmonella sp., 342, 359
Salmonella typhi, 246
Salpingitis, 410, 414
Salpingo-ooforitis, 414
San Luis, encefalitis de, 299
Sangrado uterino disfuncional, 407
Sangunea, transfusin, reacciones, 25
Sanguneo, frotis
anemia
deficiencia de hierro, 209
megaloblstica, 210
esferocitosis hereditaria, 211
leucemia
hemoltica microangioptica, 211
mieloide aguda, 216
20 Levison.indd 567
mieloide crnica, 217

leucoeritroblstico, 214-15
normal, 208
talasemia, 212
Sarampin, 178, 299, 301
Sarcoidosis, 62, 142, 162, 169-70, 172,
237, 273, 323, 325, 413, 454, 490
Sarcomas, 83-4, 154, 363, 364, 436
diseminacin hematgena, 87
de Ewing, 93, 98, 351, 351, 366, 367
granuloctico, 437
mamario, 436
mieloide, 215
de Paget, 338
pulmonar, 186
reordenamientos cromosmicos, 366,
367
sinovial, 365
de tejido blando, 91
Sarcoptes scabiei, 496
Satlite, clulas, necrosis de, 484
Schistosoma haematobium, 249, 400, 530,
538, 539
Schistosoma japonicum, 249, 273, 538,
539, 540
Schistosoma mansoni, 249, 273, 538, 539-40
Schwann, clulas de, 321-2
Schwannoma, 319, 324
mdula espinal, 312
Sebceo, carcinoma, 506
Sebceos, quistes, 402
Seborreica, queratosis, 497
Secundaria
enfermedad biliar, 266-7
hipertensin, 119-20
Secundario, hiperaldosteronismo, 465
Selectinas, 56-7
Selectiva, necrosis neuronal, 290
Semilunas, glomerulonefritis con, 385,
286, 287
Seminomas, 84, 441
testculo, 441
Seno, histiocitosis, 190
Sptica
artritis, 343, 344
embolia, 108
trombosis, 132, 291
Septicemia, 153, 176, 343, 543
Sptico, choque, 130, 302, 395, 531, 543,
544-5
Seronegativa, artritis, 358-9, 480
Serosa, inflamacin, 358
Serosas, hemorragias, 131
Seroso, tumor ovrico, 412
Serotonina, 64
Sertoli, clulas de, sndrome de slo, 471
Sertoli/Leydig, tumores de clulas de, 413
Seudofractura, 335
Seudogota, 336, 360, 361
Seudohermafroditismo, 472
Seudomembranosa, colitis, 248, 249
Seudomixoma peritoneal, 257, 412
Seudoquiste, 276
Seudoxantoma elstico, 147
Sexuales, esteroides, 463

Szary, sndrome de, 203, 505
Sheehan, sndrome de, 453-4
Shigella dysenteriae, 248
Shigella flexneri, 248
Shigella sonnei, 248
Shigella sp., 359
Sialadenitis, 229
Sialil-Lewis X, 56
Sida. Vanse Adquirida, sndrome de
inmunodeficiencia; Inmunodeficiencia humana, virus, VIH/sida,
infeccin por;
demencia relacionada, 299, 518
Sfilis, 297, 325, 355, 382, 495, 527, 528
congnita, 528
Sifiltica, aortitis, 148, 149
Sifiltico, aneurisma, 125
Silicona, 190
implantes mamarios, 422-3
Silicosis, 174, 178
Simptica, oftalmitis, 325
Sinaptofisina, 184
Sinartrosis, 353
Sincitiotrofoblasto, 441
Sndrome de secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica, 185
Sinonasal papiloma, 161
Sinovial
condromatosis, 362
lquido, 354
membrana, 353, 354
tumor, 365
Sinoviales, articulaciones, 353
Sinovitis, 358
vellonodular pigmentada, 362
Sinusitis, 161
Siringomas, 505
Siringomielia, 314, 355
Sistmica
embolia, 107-8
enfermedad, miopatas relacionadas con
370
esclerosis, 170, 230-1
vasculitis, 52, 181, 252
Sistmico, lupus eritematoso, 25-6, 27, 120,
122, 142, 146, 151, 153, 170,
180, 211, 382-3, 387-8, 482-3
linfopenia, 214
nefropata, 387, 388
neuropata, 323
Sjgren, sndrome de, 180, 229, 357
Solar, queratosis, 498
Spitz, nevo de, 501
Staphylococcus aureus, 141, 151, 153, 163,
248, 343, 384, 386, 421, 492,
494
Staphylococcus epidermidis, 150
Staphylococcus pyogenes, 151
Staphylococcus sp., 178, 295, 324, 342,
362, 396, 421, 466, 494
Stein-Leventhal, sndrome de, 410
Stevens-Johnson, sndrome de, 483
2/2/09 1:18:10 AM
NDICE ALFABTICO
Stewart-Treves, sndrome de, 505
Still, enfermedad de, 358
Streptococcus pneumoniae, 161, 166, 175,
295, 384
Streptococcus pyogenes, 133, 141, 145, 177,
229
Streptococcus sp., 153, 295, 324, 342, 385,
490
-hemoltico, 150
-hemoltico, 494-5
hemoltico del grupo A, 384-5
Streptococcus viridans, 386
Strongyloides, infeccin por, y virus linfotrpico humano tipo 1, 542
Strongyloides stercoralis, 541-3
hiperinfeccin, 542-3
Sturge-Weber, sndrome de, 133
Subaguda
degeneracin combinada de la mdula
espinal, 303, 304
endocarditis bacteriana, 382-3, 386
panencefalitis esclerosante, 299
tiroiditis, 458
Subartica, estenosis, 157
Subaracnoidea, hemorragia, 293, 294
Subcondrales, quistes, 353
Subcutis, inflamacin, 489, 490
Subdural, hematoma, 288
Subendocrdico, infarto, 136
Subfalcina, hernia, 286
Subgltica, estenosis, 162
Subungueal, exostosis, 347
Sudorparas, glndulas, neoplasias, 505
Suero, enfermedad del, 120
Supracallosa, hernia, 286
Suprarrenal
hiperplasia, 18, 19
congnita, 465-6, 471-2
hipertensin, 120
Suprarrenales, glndulas, 463-7
corteza, 463-6
esteroidognesis, 463
mdula, 466-7
tumores, 465-7
Supurativa
miocarditis, 141
parotitis, 229
Symmer, fibrosis en pipa de arcilla, de,
539
T
T, linfocitos, 24
Takayasu, enfermedad de, 121
Talasemia, 212
Tamm-Horsfall, protena de, 391
Tarda
hipersensibilidad, 25
pubertad, 471
Tay-Sachs, enfermedad de, 303
Tecoma ovrico, 413
Telomerasas y cncer, 99
Telonero, acortamiento de, 20
Temporal, arteritis, 121
Tenascina, 70, 72
20 Levison.indd 568
Tenosinovial, tumor de clulas gigantes,

362
Tensin, neumotrax a, 186
Tentorial, hernia, 285, 286
Teratognesis, 15
Teratomas, 84, 441
ovario, 85, 412
testculo, 442
Terminal
endocarditis, 151
insuficiencia renal, 374
Terminales, arterias, 105
Testicular, torsin, 438-9
Testculo
anormalidades congnitas, 438-9
enfermedades inflamatorias, 439-40
tumores, 439-43
aspectos hormonales, 471
causa, 440
clula germinal intratubular, 440-1
incidencia, 443
no de clula germinal, 440
Tetania, 468
Tetraloga de Fallot, 157-8
Tifo, 122
Tifoidea, fiebre, 246, 496
Timo, 24, 28
agrandamiento, 204, 205, 371
enfermedades del, 204-5
estructura, 204
tumores, 205
Timoma, 205, 371
Tia
cabeza, 495
cuerpo, 495
inguinal, 495
pies, 495
Tirogloso, conducto, quistes del, 462-3
Tiroidea, hormona, va sinttica de la, 455
Tiroideo, factor de transcripcin 1, 184
Tiroides, 455-3
atrofia, 19
cncer, radiacin y, 461-2
enfermedad autoinmunitaria, 457, 458
hormona estimulante de la, 451
trastornos funcionales, 456-8
tumores, 458-62
metstasis, 461
Tiroiditis, 457-8
Tirotoxicosis, 135, 455
Tiroxina, 455
Tisis bulbar, 325
TNM, sistema, 255
Tofos, 360
Torcica superior, abertura, sndrome de,
323
Toruloma, 179
Txica, miocarditis, 142
Toxinas, neuropata debida a, 323
Toxocara canis, 325
Toxoplasma gondii, 141, 325, 530, 537
Toxoplasmosis, 299, 384, 537, 538
cerebral, 519, 538
congnita, 537

patologa clnica, 537
Trabajadora domstica, rodilla de, 363
Transfusin sangunea, reacciones, 25
Transicin, carcinoma de clulas, 83,
399-400
epitelial, 83
Transitorios, ataques isqumicos, 289
Transmural, infarto, 136-8, 153
Trquea, 159
enfermedades, 162
Traqueal, agenesia, 163
Traqueobronquial, aspergilosis, 179
Traqueoesofgica, fstula, 163
Traumatismo
aneurisma, 125
choque hipovolmico, 129
necrosis grasa, 422
Trbol, pptidos, 71, 240
Treponema pallidum, 297, 527
Trichophyton mentagrophytes, 495
Trichophyton rubrum, 495
Trichophyton tonsurans, 495
Tricolmico, quiste, 506
Tricspide, vlvula, enfermedad de, 149
Tripanosomiasis, 230
Triyodotironina, 455
Troissier, signo de, 204
Tromboangitis obliterante, 122
Trombocitemia, 213, 218
Trombocitopenia, 213
Trombocitopnica, prpura
idioptica, 213
trombtica, 211, 395
Trombocitosis, 213
Tromboembolia, 107, 138-9, 180
pulmonar, 132
Tromboflebitis, 132
migratoria, 277
Trombos, 106, 107, 136
Trombosis, 106, 127-8, 154, 291
coronaria, 136
intravascular, 119
mural, 138-9
rin, 118
sptica, 132, 291
venosa, 105, 132, 252
Trombticas, microangiopatas, 394-5
Tropheryma whippelii, 246-7
Tropical
esplenomegalia, sndrome de, 532
esprue, 210, 246
Trousseau, signo de, 132
Trypanosoma cruzi, 141
Tuberculoide, lepra, 525, 527
Tuberculoma, 177, 296-7, 521
Tuberculosa
artritis, 344
cuerpos de arroz, 362
bronconeumona, 177
epididimoorquitis, 440
espondilitis, 344
giba, 344
2/2/09 1:18:10 AM
NDICE ALFABTICO
meningitis, 296
pericarditis, 153
prostatitis, 443
Tuberculosis, 51, 52, 62-3, 161-2, 174,
191, 248, 257, 296-7, 325, 397,
413, 519-24
anrgica, 523, 524
columna vertebral, 344
datos epidemiolgicos, 519, 520
diagnstico, 522
esqueleto, 344
fibrocaseosa, 522
hipfisis, 454
huesos y articulaciones, 344
mama, 421
mdula espinal, 312
miliar, 177-8, 273, 521, 523
patogenia, 521
primaria, 521
caseificacin de ganglio linftico, 521
pulmonar, 177, 178, 180
posprimaria, 521, 522
reactivacin de lesiones, 522
secuencia, 520
suprarrenales, 466
vas urinarias, 440
Tuberosa, esclerosis, 154, 312
Tuboovrico, absceso, 414
Tubular, necrosis, 389
Tubulointersticial
dao, 374
nefritis, 389-92
inducida por frmacos, 391-2
Tumoral, factor de necrosis, 53-4
Tumorales, genes supresores, 98, 99
p53, 54, 70
Tumores. Vase tambin rganos especficos, tumores especficos
anaplsico, 81
ano, 258
apndice, 257
benigno, 80-1
cambio maligno, 90
corazn, 153-4
efectos clnicos, 91
epitelio, 81-2
esfago, 233
estmago, 240
hgado, 272
hueso, 345-7
laringe, 162
mama, 427-8
piel, 497-8
pulmn, 182-3
rin, 400
tejido blando, 363
tejido conectivo, 83
vas urinarias, 400
bucofarngeo, 230
clula germinal, 84
clasificacin, 80-5
por grados, 94-5
20 Levison.indd 569
cuello uterino, 403-6

diagnstico anatomopatolgico, 92-4
endometrio, 408
endotelial linftico, 133
epitelio, 81-3
esfago, 233-4
estadificacin, 94-5
evolucin clonal, 79-80
glndulas salivales, 229
hgado, 272
histognesis, 80-1
hueso, 345-53
intestinos, 254-7
maligno, 80-1
corazn, 153-4
diseminacin, 85-7, 88, 89, 90
hematgena, 87
intraepitelial, 87-8
linftica, 86-7
local, 85
transcelmica, 87
efectos clnicos, 91-2
epitelio, 82-3
esfago, 233-4
estmago, 240-4
hueso, 347-52
intestino, 254-6
laringe, 162
linfomas, 191-204
mama, 428-37
pericardio, 153-4
pulmn, 183-5
rin, 398-400
tejido blando, 363-7
tejido conectivo, 83-4
vascular, 133
marcadores, 94
inmunocitoqumicos, 94
metstasis, 80
seas, 345
pulmonares, 182
miometrial, 409-10
mucosa bucal, 227-8
nariz, 161-2
neuroectodermo, 85
nomenclatura, 85
odontognico, 224
ojo, 327-8
ovario, 410-13
pncreas, 277-8
pardo, 336, 337
pene, 447-8
peritoneo, 258
piel, 496-506
pleura, 187-8
poco diferenciado, 81
prstata, 444-7
pulmn, 182-6
rin, 398-400
sistema nervioso central, 315-21
suprarrenal, 465-7
tejido
blando, 363-8
conectivo, 83-4
hematopoytico, 84
linfoide, 84
testculo, 440-3
timo, 205
tiroides, 458-62
vagina, 403
vaina nerviosa, 324
vascular, 133
vescula biliar, 274
vulva, 402
Turner, sndrome de, 34, 39, 158, 311,
401, 421
Tyndall, efecto, 501
U
lceras
aftosa, 226
corneal, 324-5
corrosiva, 499
Cushing, 238
duodenal, 238, 467
esofgica, 238
gstrica, 238
ppticas, 237-40
crnicas, 238
sitios poco comunes, 239-40
Ulcerosa, colitis, 90, 251, 252, 254, 257,
267, 359
Ultravioleta, radiacin carcingena, 96
Uncinarias, infestacin por, 209
Unicamerales, quistes seos, 352
nico, nucletido, polimorfismos de,
44-5
Uremia, 153, 323
Urmico, edema pulmonar, 181
rico, cido, cristales, 360
Urinarias, vas
enfermedades, 395-8
infeccin, 396-7
obstruccin, 395-6
tumores, 398-400
benigno, 400
maligno, 398-400
Urinarios, clculos, 397-8
Uterino
cuello. Vase Cuello uterino
sangrado, disfuncional, 407
Uvetis, 325, 358-9
inducida por el cristalino, 325
V
Vacunacin
contra la rabia, 301
contra la varicela, 301
Vacuolada, mielopata, 299
Vagina, 402-3
tumores, 403
Vaginal, adenosis, 402-3
Vaginitis atrfica, 402
Vlvula
2/2/09 1:18:10 AM

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Comit asesor para la revisin cientfica de la edicin en espaol

Dra. Raquel Garza Guajardo, FIAC

Dr. Alberto Niderhauser Garca

Dra. Nora Mndez Olvera

Dra. Ivett C. Miranda Maldonado

Profesora de la Ctedra de Patologa

Dra. Adriana Guadalupe Ancer Arellano

Profesora del Departamento de Patologa

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Coordinador del Laboratorio de Inmunohistoqumica

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Jefe del Departamento de Patologa

Profesora del Departamento de Patologa

Dr. lvaro Barbosa Quintana

Profesor del Departamento de Patologa

Dr. Francisco Javier Fierro Velasco

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Profesora del Departamento de Patologa

Director editorial: Javier de Len Fraga

DERECHOS RESERVADOS 2009, respecto a la tercera edicin en espaol por,

MECANISMOS DE LAS ENFERMEDADES CELULARES Y MOLECULARES

2 Funciones celulares normales, enfermedad e inmunologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

6 El sistema cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

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Allan R McPhaden BSc(Hons) MBChB, MD, MRCPath

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Honorary Senior Lecturer in Pathology, University of

varias historias de caso que ilustran y que hacen aportaciones

Estamos en extremo agradecidos con nuestros compaeros

Robin Reid y David J Harrison

imgenes de las enfermedades

Qu tan importante es la patologa?

disciplina se encuentre a la vanguardia de las nuevas

DIAGNSTICOS HISTOPATOLGICO Y CITOPATOLGICO

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