Hemostasia

A hemostasia a manuteno da homeostasia do sistema sanguneo. Isso consiste na interrupo

fisiolgica de hemorragias, evitando perdas de sangue e leses vasculares, e tambm na manuteno da
fluidez do sangue, evitando a formao de trombos.
Em um indivduo hgido entende-se que h um equilbrio na manuteno do sangue em sua forma
lquida e na sua capacidade de formar trombos em um ponto de leso da rvore circulatria (evitando
perdas de sangue ou leses mais extensas). Qualquer desequilbrio nos fatores que contribuem para a
hemostasia pode provocar doenas hemorrgicas ou tromboflicas.
Para facilitar a compreenso podemos separar didaticamente os componentes principais do processo.
So eles: vasos, plaquetas, sistema de coagulao, sistema anticoagulante, sistema fibrinoltico.
Obs.: apesar de serem descritos como separados, a hemostasia primria e secundria so eventos
estreitamente ligados entre si. Por exemplo, as plaquetas ativadas aceleram a coagulao sangunea, e
os produtos de reao da coagulao (ex.: trombina) induzem a atividade plaquetria.
Embora eventos trombticos sejam essenciais para interromper o sangramento aps uma leso de
parede vascular, as reaes hemostticas so prejudiciais quando ocorrem desordenadamente. As
clulas endoteliais que revestem o lmen dos vasos suprimem as reaes hemostticas pr-trombticas
por:
-Separar fisicamente as substncias trombognicas subendoteliais do sangue.
-Sintetizar e liberar prostaciclina (PGI 2), uma prostaciclina que diminui a resposta plaquetria a
estmulos ativadores.
-Mecanismos de regulao da hemostasia: trombomodulina e stios de ligao que potencializam a
antitrombina III.

Categoria e nome
Fatores de ativao de contato
Fator XII (de Hageman)
Cininognio de alto peso molecular (CAPM)
Pr-calicrena
Fator XI (ATP)

Funo hemosttica
Ativa fator XI e pr-calicrena
Traz fator XI e pr-calicrena para superfcie
Ativa fator XII e pr-calicrena
Ativa fator IX

Proenzimas dependentes de vitamina K

Protrombina (fator II)
Fator VII (proconvertina)
Fator IX (de Christmas)
Fator X (de Stuart-Prower)
Protena C

Precursor da trombina
Ativa fator IX e fator X
Ativa fator X
Ativa a protrombina
Inativa VIIIa e Va

Cofatores
Fator tecidual (fator III)
Fator VIII (anti-hemoflico)
Fator V (pr-acelerina)
Protena S

Cofator para fator VIII e VIIa

Cofator para fator IXa
Cofator para fator Xa
Cofator para protena C ativada

Fatores de depsito da fibrina

Fibrinognio (fator I)
Fator XIII (estabilizante de fibrina)

Precursor da fibrina
Refora ligaes da fibrina

Hemostasia primria
Refere-se ao processo de formao do tampo plaquetrio no local da leso. Ocorre dentro de poucos
segundos aps uma injria endotelial e de suma importncia para interrupo da perda sangunea.
A hemostasia primria exige trs eventos fundamentais:
-Aderncia plaquetria
-Liberao dos grnulos
-Agregao plaquetria

A aderncia plaquetria ocorre sobre o colgeno da superfcie subendotelial (endotlio lesado).

Glicoprotenas (Gp) da superfcie plaquetria so mediadoras da adeso e ativao plaquetria. A
interao entre Gp plaquetria e o colgeno (adeso) estabilizada pelo fator de Von Willebrand.
A ativao plaquetria regulada por alteraes nos nveis dos nucleotdeos cclicos, o influxo de clcio,
na hidrlise de fosfolipdios de membrana e na fosforilao de protenas intracelulares. A ativao leva
remodelagem do citoesqueleto (mudana de forma), ativao da via da ciclooxigenase (produo de
tromboxano A2) e liberao do contedo dos grnulos plaquetrios (corpos densos e grnulos alfa).

A liberao do contedo plaquetrio ir colaborar com a formao do trombo primrio, alm de ativar o
sistema de coagulao e estimular o crescimento e reparao do endotlio lesado.
Os grnulos alfa e os corpos densos tm como contedo: fator de Von Willebrand, fibronectina,
fibrinognio, trombospondina, heparinase, ADP, clcio, serotonina, fatores de coagulao V e VIII, fator
de crescimento derivado de plaqueta (PDGF platelet derived growth factor).
Embora a hemorragia cesse devido hemostasia primria, a fora do fluxo sanguneo geralmente
suficiente para desfazer o tampo primrio/plaquetrio. Da a importncia do sistema da coagulao
para a formao de um cogulo estvel de fibrina, ou tampo hemosttico.

Hemostasia secundria
Consiste nas reaes plasmticas dos sistemas de coagulao, anticoagulao e fibrinlise. Esses
sistemas iro atuar no trombo para torn-lo estvel.

Mecanismo de coagulao
Durante a hemostasia primria so formadas rolhas plaquetrias frouxamente agregadas que precisam
ser consolidadas em rolhas estveis. A trombina ser imprescindvel na gerao de fibrina, que reforar
o trombo hemosttico.
O mecanismo de coagulao composto por substncias que circulam na forma inativa e que precisam
ser ativadas. A finalidade desse mecanismo , em ltima anlise, gerar trombina. As reaes de ativao
da coagulao so didaticamente divididas em duas vias de diferente incio: a via extrnseca e a via
intrnseca. importante ressaltar que as reaes esto sempre associadas a uma superfcie: da fibrila de
colgeno, da plaqueta, da clula endotelial ou do moncito.
As reaes de coagulao sangunea podem ser vistas como acontecendo em trs passos:
-Sequncia inicial de reaes que produziro protrombina
-Reaes de converso de protrombina em trombina
-Trombina quebra fibrinopeptdeos, a partir do fibrinognio, e ativa o FXIII (fator XIII).

Via intrnseca
Tambm conhecida por fase de contato da coagulao. Comea quando o FXII se une fibrila de
colgeno subendotelial que fica exposta aps uma leso do vaso sanguneo.
Ao se unir com o colgeno o FXII forma um complexo com o cininognio de alto peso molecular (CAPM)
e com a pr-calcrena (PC) e se torna um fator ativado (FXIIa). O FXIIa ativa o FXI que, por sua vez, ativa
FIX (esse fator j pertence via comum). O FXIIa tambm fornece um ciclo de feedback positivo,
transformando a PC em calicrena e intensificando a ativao do FXII.
importante ressaltar que essa via no a mais importante para a ativao do restante do mecanismo.
A deficincia de fatores de contato no leva a doenas hemorrgicas.

Via extrnseca
Depende de um fator no circulante: o fator tecidual (FT), tambm chamado de fator III (FIII). Ele uma
lipoprotena que faz parte das membranas celulares e cuja expresso pode ser induzida aps leso de
superfcie.
Quando uma clula endotelial sofre leso, expe o FT e ativa o FVII na presena de clcio. O complexo
FT-FVII possui capacidade de produzir ativao do FX e FIX (ambos pertencentes via comum).
Obs.: embora pacientes com deficincia hereditria moderada do FVII (nveis cerca de 5 a 10% do
normal) possam apresentar pouca ou nenhuma hemorragia, pacientes com deficincia severa do FVII
(menos que 1% do normal) podem apresentar hemorragias to srias quanto pacientes com hemofilia
grave.

Via comum
Essa reao o ponto de convergncia das duas reaes citadas acima. Nessa reao formam-se
complexos onde os fatores IX e X esto ligados pelo clcio a fosfolipdios de membrana (de plaqueta, do
endotlio, de fibroblastos, etc.), juntamente com seus cofatores. Ex.: FIXa/FVIIIa/fosfolipdios e
FXa/FVa/fosfolipdios.
A gerao de trombina decorre da ao do FXa sobre a protrombina (FII), com a participao do FVa e
do clcio. Essa reao ocorre sempre sobre uma superfcie (participao de fosfolipdio de membrana).

O papel da trombina
A trombina responsvel por catalisar reaes que levam formao e estabilizao da fibrina:
-Agir sobre o fibrinognio, liberando fibrinopeptdeos A e B e gerando monmeros de fibrina.
-Ativa o fator XIII (fator estabilizante de fibrina). Esse fator estabiliza as ligaes entre os polmeros de
fibrina e formam a fibrina estvel. As ligaes geradas so cruzadas (fibrina-fibronectina e fibronectinacolgeno).

Obs.: a deficincia de FXIII capaz de causar sangramento severo. Alm disso a sua deficincia no
detectada em provas laboratoriais rotineiramente empregadas.

Sistema anticoagulante
A anticoagulao conta com substncias capazes de inativar as vias secundrias da hemostasia,
formadoras do trombo de fibrina.
-Antitrombina III: inativa fatores II, IX, X e XI. Sua ao potencializada pela heparina.
-Protena C: inibe FV e FVIII
-Protena S: cofator da protena C. Mas tambm tem uma capacidade independente de neutralizar FV,
FVIII e FX.
-Inibidor da via do fator tecidual: inibe a via extrnseca ao inibir o complexo fator tecidual FVIIa

Fibrinlise
O mecanismo fibrinoltico destina-se a destruir o excesso de fibrina e recanalizar os vasos quando a
hemostasia se completa. O tPA (ativador tecidual de plasminognio) o principal ativador fisiolgico do
plasminognio, convertendo-o em plasmina (que, por sua vez, degrada a fibrina em fragmentos
menores dmeros-D). importante ressaltar que a atividade do tPA sobre o plasminognio muito
maior quando ocorre sobre a superfcie de fibrina e pequena no sangue circulante (onde sofre rpida
inativao por uma enzima chamada alfa2-antiplasmina).

Outros ativadores importantes do sistema fibrinoltico so: FXIIa, uroquinase, estreptoquinase e rtPA
(tPA recombinante).
As principais substncias anti-fibrinolticas so: a antiplasmina e o PAI (plasminogen acivator innibitor).

Endotlio
representado por uma monocamada de clulas na interface entre o sangue e os tecidos. dotado de
diversas propriedades, entre eles a regulao da trombognese.
O epitlio ntegro um dos grandes atores de manuteno da fluidez do sangue, seja pela inibio da
hemostasia primria, como da hemostasia secundria.
Em seu metabolismo basal o endotlio produz xido ntrico e prostaciclina (PGI2). Esses metablitos so
inibidores da adesividade plaquetria. Na membrana lumial do endotlio tambm h ADPase (CD39),
transformando o ADP em adenosina, um dos maiores inibidores da funo plaquetria.
Alm dessas substncias capazes de inibir a hemostasia primria, h outras substncias tambm
produzidas pelo endotlio capazes de concorrer com as vias de hemostasia secundria e inib-las. A
trombomodulina (expressa na membrana lumial) forma complexo com a trombina e da ativa a protena
C (degradando FVIIIa e FVa). O inibidor da via do fator tecidual (IVFT) inibe o complexo FT-FVIIa, inibindo
diretamente a via extrnseca.
O endotlio saudvel um secretor de tPA (ativador tecidual de plasminognio) em situaes de
estresse (hipxia, acidose, exerccio, aumento de presso venosa, aumento de trombina, etc.).
Biofsica do endotlio
interessante compreender que o fluxo pulstil sanguneo submete o endotlio a alguns tipos de fora
fsica. 1-Distenso radial; 2-Trao longitudinal; 3-atrito de superfcie (shear stress). O shear stress em
condies normais colabora com o cumprimento das funes fisiolgicas do endotlio (sntese de xido
ntrico, PGI2, etc.). Quando essa fora encontra-se exacerbada h tendncias trombognicas (ex.:
fstulas arteriovenosas, placas de ateroma, estase sangunea venosa, etc.).