Mecanismo de accin

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son frmacos que actan inhibiendo de manera irreversible la enzima
H /K -ATPasa de las clulas parietales de la mucosa gstrica. Disminuyen, por tanto, la secrecin cida al actuar en el
ltimo eslabn fisiolgico del proceso. Aunque la semivida en plasma es corta (de 1 a 2 horas) su efecto es ms
prolongado debido a que la inhibicin irreversible requiere la sntesis de nuevas bombas de protones para reanudar la
secrecin cida. La mxima supresin cida se alcanza, en promedio, a los 3 das de tratamiento 1.

Molculas disponibles en el mercado

Actualmente en Espaa se comercializan cinco molculas de la familia de los IBP: omeprazol, lansoprazol,
rabeprazol, pantoprazol y esomeprazol. Todas ellas son molculas bencimidazlicas en su estructura.
Existen diferencias a nivel celular con respecto a la velocidad con la que estos IBP se ligan y disocian de la H /K
-ATPasa, as como los distintos residuos cistenicos a los que se unen. Sin embargo, no se ha demostrado que estas
diferencias se traduzcan en desigualdades clnicamente significativas lo que hace que se considere que los actuales
IBP son esencialmente intercambiables en la prctica clnica siempre que se usen en dosis equipotenciales (tabla
1) con la excepcin de ciertas interacciones medicamentosas muy seleccionadas.

Indicaciones aprobadas
Tratamiento agudo de la lcera duodenal y de la lcera gstrica benigna, incluyendo aquellos pacientes que
requieren tratamiento con frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) 2.
Tratamiento de la lcera gstrica y duodenal asociadas a Helicobacter pylori tanto en terapia dual (tratamiento
combinado con amoxicilina o claritromicina) como en terapia triple (tratamiento combinado con dos agentes
antimicrobianos a la vez)2.
Tratamiento de la esofagitis erosiva por reflujo, de sntomas graves de enfermedad por reflujo no inflamatoria
y de sntomas leves que no respondan al tratamiento convencional2.
Tratamiento del sndrome de Zollinger-Ellison y otros sndromes de hipersecrecin gstrica 2.
Tratamiento profilctico de la lcera duodenal, lcera gstrica benigna o erosiones gastroduodenales
inducidas por antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes de riesgo (ancianos o con antecedentes de
erosiones gastroduodenales) que requieran tratamiento continuado con AINE. El rabeprazol no tiene aprobada
esta ltima indicacin2.

Perfil prescriptor y evolucin en los ltimos aos

Los IBP son uno de los grupos de frmacos ms recetados y con mayores niveles de facturacin en el Sistema
Nacional de Salud. En el ao 2007, omeprazol fue el tercer monofrmaco en ventas extrahospitalarias en Espaa, con
230,5 millones de euros en ventas; pantoprazol fue elquinto, con 157,5 millones de euros en volumen de negocio.
El consumo de IBP en Espaa ha aumentado considerablemente en los ltimos aos, pasando de 21,8 dosis diarias
definidas (DDD) x 1.000 habitantes en el ao 2000 a 96,57 DDD x 1.000 habitantes en el ao 2008 (figura 1)3.Esto
implica un incremento anual promedio del 20,44% en ese perodo, destacando una tasa de aumento anual promedio
del 144% en el caso de esomeprazol para el perodo 2003-2008 (figura 2). Espaa presenta unos niveles de
prescripcin de IBP mayores que otros pases de su entorno, que no parecen justificarse exclusivamente por las
necesidades clnicas3 (figura 3).

Efectos adversos e interacciones

Los IBP son frmacos con escasos efectos adversos reportados en los ensayos clnicos en los que se han comparado
con placebo; principalmente, diarrea y otros sntomas digestivos que inducen abandono en el 1% de los pacientes. Su
perfil de tolerabilidad es mayor que para otros frmacos utilizados en el tratamiento de lceras gstricas y duodenales
como el misoprostol4.
Su uso a largo plazo se asocia con hipergastrinemia. La significacin patolgica de esta no est clara y aunque el uso
prolongado de IBP se asocia al desarrollo de plipos glandulares fndicos, estos desaparecen al suspender el
tratamiento. El uso crnico de IBP en pacientes infectados porHelicobacter pylori se ha asociado con gastritis atrfica
gstrica y metaplasia intestinal pero no as en pacientes sin H. pylori [grado de recomendacin B]. En algunos
estudios observacionales se han comunicado asociaciones preliminares con hiperplasia de clulas enterocromafines,
tumores carcinoides, aumento del riesgo de fractura de cadera y de diarreas por Clostridium difficile, o disminucin del
efecto antiagregante del clopidogrel. Sin embargo, ninguna de estas posibles asociaciones ha sido demostrada
fehacientemente [grado de recomendacin B]5.
S parece demostrada la asociacin entre el uso crnico de IBP y el aumento del riesgo de sufrir neumonas
adquiridas en la comunidad (no as en el caso de las hospitalarias) [grado de recomendacin B].Tambin se ha
comprobado un aumento del riesgo de dficit de vitamina B 12 en ancianos frgiles y en pacientes con tratamientos
prolongados por el sndrome de Zollinger-Ellison [grado de recomendacin B]5.
En cuanto a las interacciones con otros frmacos, pueden producirse a travs de dos mecanismos:
El primero se debe a la alteracin del pH gstrico, lo que puede alterar la absorcin de ciertos frmacos. As,
el uso de IBP disminuir la absorcin de ketoconazol, itraconazol, vitamina B 12 y calcio. Por el contrario,
aumentar la absorcin de digoxina, furosemida, cido acetilsaliclico y nifedipino 6.
El segundo mecanismo se debe a la metabolizacin heptica de los IBP a travs de los citocromos CYP2C19
y CYP3A4, lo que puede prolongar la eliminacin de frmacos como la fenitona, el diazepam, algunos
antagonistas de la vitamina K (como la warfarina o el acenocumarol) y benzodiacepinas con metabolismo
heptico por el citocromo p450 (como flurazepam y triazolam pero no lorazepam u oxazepam). El rabeprazol y
pantoprazol son los frmacos del grupo con menor riesgo terico de interaccin, aunque el impacto clnico de
las interacciones es probable que se haya exagerado 6.

Indicaciones
En vista de los datos anteriores, tanto de crecimiento probablemente injustificado clnicamente de la prescripcin
como de los potenciales, aunque en muchos casos no confirmados, efectos adversos e interacciones, es razonable
utilizar los IBP cuando sean necesarios pero hay que revisar peridicamente su indicacin, en especial en pacientes
polimedicados y con un uso crnico de estos5.

Enfermedad por reflujo esofgico

En el caso de sntomas leves sin signos de alarma, el tratamiento inicial con IBP es de 4 semanas (p. ej., omeprazol
20 mg/24 h), valorando la retirada del frmaco si hay respuesta sintomtica, pudindose prolongar el tratamiento 4
semanas ms doblando la dosis del frmaco (p. ej., omeprazol 40 mg/24 h) en caso necesario. En el caso de
esofagitis graves o leves crnicas que no remiten, se recomienda derivacin para estudio endoscpico y pHmetra,
segn criterio del especialista7,8.

Terapia erradicadora de H. pylori

La eficacia de omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol y pantoprazol en la erradiacin del H. pylori, tanto en
triple terapia (con amoxicilina y claritromicina) como en terapia cudruple de rescate (con subcitrato de bismuto,
tetraciclina y metronidazol) es similar si se usan dosis equipotenciales (p. ej., omeprazol 20 mg/12 h) 7,8.

Prevencin de lceras gastroduodenales en pacientes en tratamiento con AINE

No existen evidencias clnicas que avalen el uso de los IBP en todo paciente en tratamiento con AINE 4.

Los IBP han demostrado que disminuyen el riesgo de lceras endoscpicas duodenales y gstricas relacionadas con
el uso de AINE. El misoprostol es el nico frmaco que ha demostrado en ensayos clnicos que previene la aparicin
de complicaciones graves (como hemorragias digestivas), pero su mayor tasa de efectos adversos desaconseja su
uso4.
El tratamiento preventivo debera limitarse a pacientes de riesgo, lo que incluira: pacientes mayores de 60 aos, con
antecedentes de lcera gastroduodenal, en tratamiento con anticoagulantes, corticoides u otros AINE, o con
enfermedad grave cardiovascular, renal o heptica7,8.
La efectividad y la eficiencia del uso generalizado de los IBP en pacientes menores de 60 aos sin las patologas
previas para la prevencin de lcera gastrointestinal por AINE, pese a ser una prctica bastante habitual en nuestro
medio, no tiene fundamento cientfico a la luz de las evidencias actuales[grado de recomendacin A].
Ningn IBP ha demostrado ser superior a otros para esta indicacin, siempre que se use en dosis
equipotenciales4,7,8 [grado de recomendacin A].

Bibliografa