ALERGIA ALIMENTAR NA INFNCIA E SUAS

MANIFESTAES DIGESTIVAS:
uma enfermidade cada vez mais prevalente no
mundo moderno

Ulysses Fagundes Neto, MD, PhD*

*Professor Titular da Disciplina de

Gastroenterologia Peditrica, Escola Paulista
de Medicina, Universidade Federal de So
Paulo
1

Introduo
Alergia Alimentar (AA), aos mais diversos alimentos da dieta,
constitui-se em um problema cada vez mais comum na infncia, em
especial durante os 2 -3 primeiros anos de vida, e pode se apresentar
com um amplo espectro de sinais e sintomas que afeta
principalmente os tratos digestivo, respiratrio e tegumentar. O leite
de vaca, durante o primeiro ano de vida, representa o principal
alergeno da dieta e envolve inmeras de suas mltiplas protenas
presentes em sua composio. importante assinalar que alergia
protena do leite de vaca (APLV) trata-se de uma enfermidade
temporria que, na imensa maioria dos casos, apresenta remisso
espontnea at o terceiro ano de vida, em alguns casos desaparece
mesmo ao final do primeiro ano. Vale ressaltar que secundada pela
alergia protena da soja, e que, em muitas circunstncias ocorre
uma reao cruzada com APLV.
Atualmente est bem estabelecido que h um importante
componente gentico, que atua como fator predisponente, o qual se
associa a um fator desencadeante (protena heterloga) para o
surgimento da AA. Por outro lado, o fator gentico isoladamente no
pode ser responsabilizado pelo significativo aumento da prevalncia
das doenas alrgicas, as quais tem sido caracterizadas cada vez
mais frequentemente nestas ltimas 2 dcadas. Este incremento
deve ser definitivamente atribudo a uma srie de interaes
do complexo gentica-meio ambiente, as quais ocorrem
durante a gravidez ou mesmo logo aps o nascimento do ser
humano, ainda durante os primeiros meses de vida extra-uterina
(Figura 1). (1)

Figura 1 - Esquema dos vrios fatores envolvidos na gnese da AA.

Definies
Para facilitar o entendimento dos conceitos e uniformizar a
nomenclatura utilizada no presente trabalho so apresentadas a
seguir as definies das principais reaes adversas aos alimentos.
Hipersensibilidades Alimentares so reaes adversas aos
alimentos que incluem quaisquer manifestaes anormais resultantes
da ingesto de um determinado alimento e podem ser o resultado de
Intolerncias Alimentares ou AA. (2)
Intolerncias Alimentares so respostas adversas causadas por
uma caracterstica fisiolgica especfica do hospedeiro, tais como as
afeces metablicas (por exemplo, deficincia de Lactase). (3)
Alergias
Alimentares
(AAs)
so
reaes
adversas
imunologicamente determinadas que podem ser devidas a
mecanismos mediados por IgE, no IgE ou mistas. (4)
Reaes Txicas podem simular Hipersensibilidades Alimentares e
so tipicamente causadas por fatores inerentes aos alimentos tais
como contaminantes txicos (por exemplo, liberao de histamina
em envenenamento por determinadas espcies de peixes), ou
substncias farmacolgicas contidas nos alimentos (por exemplo,
tiramina em queijos envelhecidos), as quais podem afetar a maioria
dos indivduos sadios quando oferecidas em doses suficientemente
elevadas. (5)

Averses Alimentares podem mimetizar reaes de Intolerncia

Alimentar, porm, elas costumam no ser reproduzveis quando se
realiza um teste "cego" do alimento a ser ingerido e ao qual se
suspeitava haver Intolerncia. (6)
Resumidamente, as reaes adversas (Hipersensibilidades)
Intolerncias Alimentares ou AA podem ser classificadas em:

1- Intolerncia/Hipersensibilidade No Alrgica
2- Alergia Alimentar/Hipersensibilidade Alrgica
Mediada por IgE
No Mediada por IgE
Mistas
3- Reaes Txicas
4- Averso Alimentar
Hipersensibilidade
alrgica
aos
alimentos

AAs
necessariamente envolvem mecanismos imunolgicos em reao a
uma ou mais determinada protena e podem ser divididas em 3 tipos
fundamentais, a saber: (7)
1- Mediadas por IgE (hipersensibilidade imediata) (Figura 2);
admite-se que as reaes de alergia mediadas por IgE sejam
responsveis por 60% dos casos.

Figura 2- Leses de urticria gigante provocadas por AA (ingesto de

camaro). Notar as leses eritemato-papulosas disseminadas no
tronco do paciente.

2- No mediadas por IgE (Figura 3):

a) hipersensibilidade tardia ou celular;
b) formao de imunecomplexos e vasculite.

Figura 3- Paciente portador de alergia APLV e da soja apresentando

quadro de diarria crnica com sndrome de m absoro, levando a
perda de peso e parada do ritmo de crescimento. Notar a ntida
diminuio do tecido celular sub-cutneo, a atrofia da musculatura da
regio gltea e raiz das coxas, alm da distenso abdominal
provocada pela flacidez da musculatura do abdome.
3- Mistas, quando ambos os mecanismos esto presentes (Figura 4).

Figura 4- Material de bipsia do intestino delgado de um paciente

portador de gastroenteropatia eosinoflica. Observar a atrofia
vilositria associada a intenso infiltrado inflamatrio linfoplasmocitrio e eosinoflico na lmina prpria da mucosa jejunal.

As reaes mediadas por IgE tendem a surgir dentro de segundos

ou minutos aps a ingesto do alimento alergnico, ao passo
que AA que tarda dias ou semanas para se manifestar mais
provvel que no seja mediada por IgE. AA pode afetar vrios
sistemas do organismo e os mais freqentemente envolvidos so os
tratos digestivo e respiratrio, e a pele. Manifestaes de APLV
podem afetar todos os segmentos do trato digestivo, a saber:
esfago, estmago, intestino delgado, colo e reto. (8)
Alergias Alimentares apresentam sua maior prevalncia durante os
primeiros anos de vida e afetam cerca de 6% das crianas menores
de 3 anos de idade. Est bem estabelecido que a causa mais
freqente de AA a APLV. Aproximadamente 2,5% dos recmnascidos demonstram reaes de APLV durante o primeiro ano de
vida. Muito embora a APLV seja uma enfermidade transitria, ainda
assim, em torno de 80% dos pacientes afetados podem manter-se
alrgicos alm do primeiro ano de vida. Por outro lado, a maioria das
crianas perde sua hipersensibilidade (adquire tolerncia) aos vrios
alimentos alergnicos entre os 3 e os 5 anos de vida. Lactentes que
sofrem de APLV e Soja, cuja reao imunolgica no mediada por
IgE, geralmente passam a ser tolerantes a estes alimentos durante o
segundo ano de vida. Aqueles lactentes que sofrem de AA (leite de
vaca, soja, ovos, etc.), cuja reao imunolgica mediada por IgE
tornam-se tolerantes a estes alimentos um pouco mais tarde (85%
destas crianas por volta dos 5 anos de idade). (9-10-11)
Antes da dcada de 1950 a incidncia descrita de APLV durante o
primeiro ano de vida era muito baixa, aproximadamente 0,1 a 0,3%.
Desde ento, as estimativas da incidncia da APLV aumentaram
significativamente e tem variado entre 1,8 a 7,5%, dependendo dos
critrios diagnsticos utilizados e da elaborao dos desenhos
metodolgicos das pesquisas. Indiscutivelmente, APLV a causa de
AA mais comumente confirmada entre lactentes e sua incidncia no
primeiro ano de vida, diagnosticada em ensaios clnicos prospectivos
bem conduzidos, varia de 2 a 3%, e, em seguida vem a alergia
protena da soja em 0,8% dos casos. importante salientar que
6

manifestaes clnicas reproduzveis de APLV tm sido relatadas em

aproximadamente 0,5% dos lactentes em aleitamento natural
exclusivo. (12)
Crianas portadoras de afeces atpicas tendem a apresentar maior
prevalncia de AA; aproximadamente 35% das crianas portadoras
de dermatite atpica moderada ou grave sofrem de AA mediada por
IgE (Figura 5), e, cerca de 6% das crianas que sofrem de asma
apresentam sibilncia respiratria induzida por alimentos. (13)

Figura 5- Leso de dermatite eczematosa retroauricular em paciente

com APLV e soja.

Com o objetivo de avaliar a percepo dos pais a respeito de

possveis reaes adversas causadas pelo leite de vaca, Eggesbo e
cols., em 2011, na Noruega, realizaram uma investigao clnica
acompanhando um grupo de 3.623 crianas desde o nascimento at
que completassem 2 anos de idade, atravs da aplicao de
questionrios semestrais. Os autores detectaram uma prevalncia de
APLV de 7,5% aos 12 meses, 5% aos 24 meses e uma incidncia
cumulativa de 11,6%, demonstrando, assim, a importncia da
percepo dos pais quanto suspeita da existncia de reaes
adversas ao leite de vaca e a necessidade de se estabelecer
procedimentos diagnsticos apropriados. (14)

Histrico
No passado, praticamente at
diversas formas de sociedades e
8), salvo rarssimas excees,
amamentadas ao seio materno
prolongado.

meados do sculo XX, nas mais

culturas existentes (Figuras 6 7 e
as crianas eram rotineiramente
de forma exclusiva e por tempo

Figura 6- Lactente de sociedade dita de "cultura primitiva" mamando

com total naturalidade.

Figura 7- Lactente da sociedade dita "moderna" que recebeu

aleitamento natural exclusivo por tempo prolongado, seguindo,
assim, um hbito cultural tradicional.
8

Figura 8 - Lactente pertencente famlia moradora da favela Cidade

Leonor cuja me se incorporou ao programa de promoo do
aleitamento natural exclusivo e venceu mitos e tabus negativos em
relao ao aleitamento natural.

Entretanto, como do conhecimento geral, as mudanas ocasionadas

pelo desenvolvimento tecnolgico industrial, em meados do sculo
XIX e definitivamente consolidadas no sculo XX, entre as sociedades
ditas modernas, nas quais as mulheres passaram a ocupar um
espao significativo no mercado de trabalho, associadas ao amplo e
contnuo desenvolvimento da indstria de alimentos, levaram, em
consequncia, a uma drstica reduo da prtica do aleitamento
materno. Outros tipos de leite, distintos do materno, foram sendo,
ento, progressivamente introduzidos em idades cada vez mais
precoces na alimentao dos lactentes; a partir dessa mudana de
hbitos e costumes comearam a aflorar os problemas dessa nova
prtica nutricional e, assim, passaram a surgir as Alergias
Alimentares em escala cada vez mais crescente.
Vale a pena lembrar que os efeitos adversos dos alimentos so
reconhecidos desde pocas imemoriais. Hipcrates j havia
observado, h 2.000 anos, que a ingesto de leite de vaca pode
9

provocar
problemas
gastrointestinais
e
urticria,
mas
hipersensibilidade aos alimentos foi poucas vezes descrita at que
Von Pirquet, em 1906, introduziu o conceito de Alergia. O primeiro
caso de APLV foi descrito na literatura mdica da Alemanha, em
1901, nos EUA a primeira referncia ao problema data de 1916,
enquanto que na Inglaterra verifica-se apenas uma descrio de
APLV antes de 1958. (15-16)
Na busca de substitutos do leite de vaca, para o tratamento de
crianas com sintomas de alergia, passaram a ser desenvolvidas
frmulas preparadas industrialmente a partir da protena vegetal da
soja, introduzidas em 1929, ainda que tais preparaes j fossem
conhecidas e utilizadas desde 1909, porm em pequena escala.
Posteriormente, j na dcada de 1940, surgiram os preparados de
hidrolisados da casena e do soro leite como alternativa no
tratamento das alergias alimentares mltiplas. Mais recentemente, no
fim do sculo XX, passaram a ser elaboradas as frmulas base de
mistura de aminocidos, as quais so praticamente desprovidas de
quaisquer estmulos antignicos. Elas so indicadas naqueles casos
de
comprovada
intolerncia
aos
hidrolisados
proticos
extensivamente hidrolisados.

Gentica associada ao meio ambiente: fatores que

contribuem para o surgimento da Alergia Alimentar
Atualmente, est bem estabelecido que h uma significativa
contribuio gentica para o surgimento de alergia e, mais ainda, que
inmeros genes tem sido identificados como responsveis pelo
aparecimento tanto de eczema quanto de asma. Mutaes genticas
tm sido descritas em at 27% dos pacientes portadores de eczema
grave e estas parecem conferir fatores de risco para a persistncia da
doena, sensibilizao para alergias mltiplas, e aparecimento de
asma associada ao eczema. A descoberta dessas mutaes genticas
demonstra de forma inequvoca a importncia do papel da ruptura da
barreira de defesa da pele como fator primordial na patognese do
eczema e na sensibilizao alrgica. (17)
interessante assinalar que, no caso dos pacientes portadores de
eczema grave, foram encontrados auto-anticorpos circulantes
dirigidos contra determinadas protenas celulares. Este fato levou
10

especulao de que aquilo que se iniciou como um processo

essencialmente alrgico sofreu uma evoluo para tornar-se uma
enfermidade auto-imune. Da a necessidade de se programar aes
efetivas para prevenir a evoluo da doena para a cronicidade.

A Marcha da Alergia nos lactentes de alto risco

Como j foi anteriormente referido APLV tende a apresentar
remisso espontnea, mas geralmente vem a ser substituda por
outra manifestao de alergia. O surgimento de eczema
frequentemente visto como o prenncio de que ocorreu a
sensibilizao do organismo por algum alergeno alimentar, com
aumento dos nveis de IgE especificamente para um determinado
alimento, cujos picos sricos se mantm dentro dos primeiros 2 anos
de vida. Este cortejo sintomtico seguido por um incremento da
sensibilizao por alergenos inalatrios, os quais, por sua vez,
acarretam uma correspondente elevao na incidncia de asma e
rinite. Eczema atpico geralmente a primeira manifestao da
doena alrgica, sendo que cerca de metade de todos os lactentes
que sofrem de eczema acabam por apresentar asma, enquanto que
2/3 deles desenvolvem rinite alrgica nos anos subseqentes. Esta
associao de eventos patolgicos frequentemente referida como a
Marcha da Alergia. (18)
A sensibilizao por alergenos inalatrios e alimentares bastante
comum no caso de surgimento de eczema atpico. H uma clara
evidencia de que a ocorrncia de sensibilizao atpica em lactentes
portadores de eczema representa um marcador da intensidade da
doena. A sensibilizao provocada por alimentos e agentes
inalatrios est associada ao aparecimento de eczemas mais graves,
aumento do risco para a persistncia da doena alm dos 7 anos de
vida, e tambm, risco maior para o surgimento de alergia das vias
respiratrias.
Estudos realizados na dcada de 1980, utilizando testes de
provocao, tipo duplo cego, com alimentos controlados e placebo, j
comprovavam que 30 a 56% das crianas portadoras de eczema
moderado ou grave apresentavam AA. A eliminao da dieta destes
alergenos alimentares acarretava significativa regresso da leso
atpica. necessrio evitar a ingesto do alimento alergnico, posto
11

que mesmo mnimas quantidades do antgeno alimentar so capazes

de induzir a sntese de IgE especfica, e, portanto, levar liberao
de histamina desde os basfilos, a qual por sua vez determina a
deflagrao dos sintomas de Alergia. (19)
O acompanhamento rotineiro dos pacientes e a conseqente
realizao de testes de provocao constituem importante estratgia
de atuao, posto que a histria natural da doena, para a vasta
maioria dos pacientes, a aquisio de tolerncia em relao aos
alergenos, ao longo dos tempos.

Conceito da Barreira de Permeabilidade Intestinal

O trato gastrointestinal representa uma extensa barreira fsica ao
ambiente exterior com o objetivo de proteger nosso organismo das
potenciais agresses fsicas e qumicas, representadas por eventuais
produtos nocivos dos alimentos, dos agentes patognicos existentes
na natureza e mesmo dos simbiticos microorganismos que
naturalmente nos colonizam desde a boca at o reto e com os quais
obrigatoriamente
de
forma
cotidiana
convivemos.
Concomitantemente, associado a esta barreira fsica, o sistema
imunolgico, por meio do tecido linfide intestinal, funciona tambm
como mais um fator de proteo, possuindo a capacidade de
discriminar protenas estranhas, ou microorganismos comensais, ou
perigosos agentes enteropatognicos.
Alm disso, o trato gastrointestinal nos fornece tambm uma
formidvel superfcie absortiva equivalente em rea ao tamanho de
uma quadra de tnis (aproximadamente 200 m), para que
normalmente possam ocorrer os processos digestivo-absortivos, os
quais so essenciais para a preservao do estado nutricional e,
conseqentemente, a manuteno da vida (Figuras 9 e 10).

12

Figura 9 - Material de bipsia de intestino delgado em microscopia

ptica comum apresentando morfologia normal. As vilosidades so
digitiformes e representam uma relao vilosidade: cripta 5/1. As
clulas epiteliais so cilndricas com ncleo em posio basal e o
infiltrado linfo-plasmocitrio encontra-se dentro dos limites da
normalidade.

Figura 10 - Vilosidade individualizada em aumento maior com aspecto

digitiforme. As clulas epiteliais (entercitos) so cilndricas com
ncleo em posio basal e se assentam na membrana basal. Clulas
13

califormes produtoras de muco podem ser observadas ao longo das

vilosidades (clulas esbranquiadas arredondadas).

A barreira de permeabilidade intestinal (Figura 11) constitui uma

importante adaptao do trato digestivo ao meio ambiente extrauterino (no interior do tero o feto se desenvolve em um meio
totalmente estril protegido pelo lquido aminitico, o qual
envolvido pela bolsa aminitica) contra a penetrao de antgenos e
fragmentos antignicos usualmente presentes no lmen intestinal. Ao
nascer, o recm-nascido necessita estar preparado para conviver com
a colonizao bacteriana do intestino, com a formao de
subprodutos txicos pelas bactrias e vrus (enterotoxinas e
endotoxinas) e com a ingesto de potenciais antgenos alimentares
(protenas do leite de vaca e da soja, por exemplo). Estas substncias
que so imunologicamente ativas se conseguirem romper a barreira
da mucosa intestinal e, por conseguinte, penetrar na circulao
sangunea, podem causar reaes inflamatrias ou alrgicas, as quais
podero resultar, por sua vez, em enfermidades gastrointestinais ou
sistmicas.

Figura 11 - Exemplo grfico do transporte de macromolculas em

situao normal e patolgica, quando h fracasso de um ou mais
mecanismos de constituio da barreira de permeabilidade intestinal.

A Tabela abaixo elenca os componentes da Barreira

Permeabilidade Intestinal contra a penetrao de Antgenos

de

14

A- No Imunolgicos
Intraluminais
- Acides gstrica
- Protelise
- Peristaltismo Intestinal
Superfcie Mucosa
- Cobertura de Muco
- Membrana das Microvilosidades
- Poros intercelulares
B- Imunolgico
- Sistema da IgA secretora
C- Combinao de fatores imunolgicos e no Imunolgicos
- Formao de imune-complexos mediados pelo muco
- Protelise na superfcie mucosa facilitada pela formao de
imune-complexos
- Fagocitose pelas clulas de Kupffer dos imune-complexos
formados

O cido clordrico produzido pelas clulas parietais da mucosa

gstrica tem, entre outras finalidades, funcionar como a primeira
potente barreira qumica contra as agresses de microorganismos
patognicos que por ventura venham a ser ingeridos pelo hospedeiro.
Ao mesmo tempo tambm atua na primeira fase da digesto dos
nutrientes, em especial as protenas, formando complexos menores
que iro ser mais facilmente digeridos pelas enzimas proteolticas
pancreticas. O peristaltismo intestinal age como fator mecnico de
depurao dos potenciais agentes txicos e/ou microorganismos
patognicos ingeridos com a alimentao. (20)
A cobertura de muco (por meio da sua espessura e composio
qumica) que se deposita sobre a superfcie das microvilosidades
15

intestinais contribui de forma especial contra a adeso e penetrao

de antgenos. O muco produzido pelas clulas caliciformes, as quais
se encontram intercaladas aos entercitos ao longo de todas as
vilosidades intestinais (Figuras 12-13-14 e 15). A espessura fsica da
cobertura de muco sobre a superfcie da mucosa intestinal pode se
expandir na dependncia do estmulo antignico recebido,
contribuindo, assim, como um fator de expulso de parasitas e
antgenos microbianos intestinais. (21)

Figura 12- Ao protetora fsica e qumica da cobertura de muco

sobre o epitlio intestinal.

Figura 13- Material de bipsia de intestino delgado em microscopia

eletrnica com estrutura preservada evidenciando a formao das
microvilosidades no topo da imagem formando uma verdadeira
16

paliada. No interior do citoplasma podem ser observados alguns

retculos
endoplsmicos
rugosos,
mitocondrias
e
corpos
multivesiculares.

Figura 14- Material de bipsia do intestino delgado em microscopia

eletrnica destacando as microvilosidades em maior aumento e as
micromiofibrilas que delas emergem e que do suporte ao muco
produzido pelas clulas califormes.

17

Figura 15- Material de bipsia do intestino delgado em microscopia

eletrnica mostrando uma clula caliciforme produtora de muco.
Os poros intercelulares apresentam dimenses bem determinadas, e,
de tal forma a permitirem a passagem apenas de gua e pequenos
ons, como por exemplo, sdio e cloro. Eles se constituem em um
importante mecanismo fisiolgico para absoro de gua e eletrlitos,
e, em condies normais, exceto nos primeiros meses de vida, no
permitem a penetrao de macromolculas intactas (Figuras 16 e
17).

18

Figura 16 - Material de bipsia de intestino delgado em microscopia

eletrnica mostrando duas clulas adjacentes com poro intercelular
intacto e a presena de um desmosoma em boto que confere a
limitao do tamanho do poro.

Figura 17 - Material de bipsia de intestino delgado em microscopia

eletrnica mostrando ruptura discreta do poro intercelular. Notar a
presena, em negro, de um marcador macromolecular (Horseradish
peroxidase) ao longo do espao interceluilar.

Em situaes patolgicas, como por exemplo, nas infeces entricas

por determinados agentes enteropatognicos, a funo seletiva
destes poros intercelulares pode estar seriamente comprometida, e,
portanto, passar a dar lugar para a penetrao macia de antgenos e
levar ao surgimento de alergias alimentares (Figuras 18 e 19).

19

Figura 18 - Material de bipsia de intestino delgado em microscopia

ptica comum em grande aumento, corte semi-fino, mostrando
colnias de Escherichia coli enteropatognica firmemente aderidas
superfcie mucosa provocando intensas alteraes morfolgicas no
epitlio intestinal.

Figura 19- Esquema grfico da sequncia fisiopatolgica da

provocao de AA devido infeco por Escherichia coli
enteropatognica.

Diferentemente do equipamento imunolgico sistmico, que em

condies normais tem que se defrontar com quantidades
relativamente pequenas de antgenos e desenvolver uma resposta
20

inflamatria adequada, o sistema imunolgico das mucosas, a

intestinal uma delas, v-se face a face, diariamente, com enormes
quantidades de antgenos e, da mesma forma, tem como misso
suprimir a reatividade imunolgica dos antgenos alimentares e dos
microorganismos comensais. Mais ainda, este sistema imunolgico
tambm dotado de uma competente capacidade protetora para
responder a ataques de patgenos mais agressivos. Alm das
barreiras fsicas e qumicas anteriormente mencionadas, respostas
imunolgicas
inatas
(clulas
killer
naturais,
leuccitos
polimorfonucleares, macrfagos, clulas epiteliais, receptores
especializados) e adaptativas (linfcitos presentes na lmina prpria e
intra-epiteliais, placas de Peyer, IgA secretora e citoquinas)
fornecem uma formidvel barreira contra a penetrao de antgenos
do meio ambiente que nos circunda. Dentre todos os componentes do
sistema imunolgico a IgA secretora a que se encontra presente
nas mais altas concentraes nas secrees intestinais. A IgA
secretora tem uma caracterstica muito especial posto que ela um
dmero formado por 2 molculas de IgA, que produzida pelos
plasmcitos na lmina prpria da mucosa intestinal e que se acopla
com uma pea secretora produzida pelo entercito, e, da lanada na
luz do intestino. Esta caracterstica lhe confere estabilidade no meio
fsico-qumico do lmen intestinal, tornando-a resistente ao das
enzimas proteolticas produzidas pelo pncreas, conferindo, dessa
maneira, um eficiente mecanismo de ao para evitar o transporte de
antgenos desde a luz do intestino para a circulao sistmica (Figura
20). (22)

Figura 20- Representao esquemtica da barreira da mucosa

intestinal.
21

Alm do sistema imunolgico, a barreira de permeabilidade intestinal

tambm formada pelas prprias clulas epiteliais. Caso, por alguma
razo, antgenos ou fragmentos de antgenos potencialmente
alergnicos consigam aderir superfcie luminal dos entercitos,
estes sero interiorizados ao citoplasma por um mecanismo de
endocitose (reverso da fagocitose); j agora no interior do citoplasma
sero atacados e devidamente digeridos pelos lisosomas produzidos
pelo aparelho de Golgi, perdendo, assim, sua capacidade de estmulo
antignico. Finalmente sero eliminados da clula no espao baso
lateral por um processo de exocitose (Figuras 21-22 e 23). (23)

Figura 21- Representao esquemtica dos mecanismos celulares de

proteo da mucosa intestinal.

22

Figura 22- Representao esquemtica do processo de degradao

antignica intracelular.

Figura 23- Material de bipsia do intestino delgado em microscopia

eletrnica mostrando a formao de um corpo multivesicular, produto
da ao degradativa lisosomal.

Entretanto, a imaturidade no desenvolvimento de vrios destes

componentes da barreira intestinal e do sistema imunolgico nos
lactentes reduz de forma significativa sua eficincia, tornando a
mucosa entrica suscetvel para a penetrao de antgenos
potencialmente alergnicos (protenas do leite de vaca e da soja, por
exemplo) (Figuras 24 e 25). Sabe-se que a atividade enzimtica no
perodo neonatal sub-tima, e o sistema da IgA secretora no se
encontra totalmente maduro antes dos 4 anos de idade.
Conseqentemente, o estado de imaturidade da barreira mucosa joga
um papel importante na prevalncia de infeces entricas e AA
observadas nos primeiros anos de vida. (24)

23

Figura 24- Representao esquemtica da imaturidade da barreira

mucosa no recm-nascido.

Figura 25- Material de bipsia do intestino delgado em microscopia

eletrnica mostrando na figura superior duas clulas intestinais
adjacentes submetidas perfuso com o marcador macromolecular
Horseradish peroxidase representado pela imagem enegrecida
confinada regio das microvilosidades (V), L mostra o lumen
intestinal. Observar o espao intercelular (seta) totalmente
24

preservado e a mitocndria (M) intacta. Na figura inferior resultante

da perfuso com sais biliares secundrios observa-se que o marcador
macromolecular provoca uma ruptura no poro intercelular e a
imagem enegrecida estende-se ao longo de todo o espao intercelular
(seta). No detalhe podem ser observadas alteraes importantes nas
organelas com inchao e degenerao da mitocndria (M) e do
aparelho de Golgi (G).

Papel do Colostro
Como foi anteriormente mencionado, recm-nascidos e lactentes nos
primeiros meses de vida so desprovidos de muitos dos fatores
fisiolgicos de proteo oferecidos pela barreira de permeabilidade
intestinal para enfrentar o meio ambiente da vida extra-uterina.
Afortunadamente, a natureza ofereceu um excelente substituto
para proteger o lactente vulnervel durante este perodo crtico da
existncia. Este substituto, o leite humano, contm inmeros fatores
que compensam de sobra a imaturidade do organismo do lactente, e,
ao mesmo tempo, estimula a maturidade do intestino para tornar-se
funcionalmente independente. Tem sido largamente demonstrado que
a ingesto do colostro favorece a maturao dos entercitos,
aumenta
a
capacidade
absortiva
e
tambm
acelera
o
desenvolvimento da barreira de permeabilidade. Alm disso, o
colostro tem uma ao potencializadora na produo das enzimas das
microvilosidades, possui um fator de crescimento da mucosa,
favorece a colonizao intestinal por lactobacilos bfidos e acidfilos,
oferece lactoferrina, e, mais ainda, contm uma alta concentrao de
IgA secretora, a qual vai proporcionar uma proteo passiva para a
superfcie intestinal ao longo do processo natural de maturao do
intestino do lactente. (25)

Alergenos Alimentares
A diversidade alimentar do ser humano nas mais variadas culturas
vastssima, mas, na verdade apenas um nmero relativamente
pequeno de alimentos responsvel pela ocorrncia das Alergias
Alimentares no nosso universo.
25

A sensibilizao pelos alergenos

basicamente de 2 formas, a saber:

alimentares

pode

acontecer

1- Trato Gastrointestinal, considerada tradicional ou Classe 1 de AA;

2- Inalao, denominada de AA Classe 2.

(26)

Os alergenos Classe 1 mais freqentemente descritos como

causadores de AA nas crianas so o leite, soja, ovo, e, nos EUA, o
amendoim, enquanto que nos adultos os alergenos alimentares que
mais comumente causam reaes alrgicas so o amendoim,
castanhas, peixes e frutos do mar.
A maioria dos alergenos alimentares Classe 1 so glicoprotenas
solveis em gua com peso molecular que varia entre 10 e 70
kilodaltons, e so razoavelmente estveis ao aquecimento,
desnaturao cida e ao das proteases.
Por outro lado, importante ressaltar que protenas vegetais tm
sido cada vez mais caracterizadas como alergenos alimentares e
cujas composies aparentemente se assemelham dos alergenos
animais. A maioria dos alergenos de origem vegetal, descritos at o
presente, podem ser enquadrados em 2 grandes grupos, de acordo
com suas funes na prpria planta, a saber:
1- Protenas de Defesa (includas as denominadas protenas PR ou
protenas relacionadas patogenicidade), as quais esto envolvidas
em mecanismos de auto-proteo contra pragas, vrus e parasitas.
Estas protenas tambm so produzidas como respostas s agresses
ambientais e conseqentemente podem estar presentes em
quantidades variveis dentro de uma mesma espcie de fruta ou
vegetal. As profilinas, que tem um papel fundamental na regulao
da polimerizao dos filamentos de actina e correspondem maior
poro dos alergenos Classe 2, so altamente preservadas em todo o
reino vegetal e freqentemente apresentam uma reao cruzada
entre o plen e o alimento. Os pacientes com freqncia tornam-se
sensibilizados ao plen inalado e, em virtude das reatividades
cruzadas com as profilinas das frutas ou vegetais, apresentam
sintomas orais e farngeos aps a ingesto da fruta crua ou do
vegetal, o que denominado de AA ao plen ou Sndrome Alrgica
Oral.
2- Protenas de Estocagem, as quais se encontram acumuladas
principalmente nas sementes maduras, e que so mobilizadas
26

durante a germinao como fonte de Nitrognio (amino-cidos) e

cadeias de Carbono para o embrio e a nova planta, nos momentos
iniciais do desenvolvimento da mesma. Neste grupo esto includas
as superfamlias das prolaminas e das cupinas.
A superfamlia das prolaminas inclui as protenas majoritrias das
farinhas de trigo (asma do padeiro), cevada e centeio, e a albumina
2S das leguminosas, frutos secos e especiarias. A superfamlia das
cupinas agrupa as protenas tipo germinas, leguminas e vicilinas.
Germinas alergnicas tm sido caracterizadas na laranja, pimenta e
trigo. As leguminas so alergenos proeminentes no amendoim, soja e
frutos secos (castanha do Par e avel). As vicilinas esto presentes
nos frutos secos e em sementes como o ssamo.

Manifestaes Clnicas no Trato Digestivo das

Alergias Alimentares

As hipersensibilidades alimentares, como j anteriormente referidas,

so deflagradas em indivduos geneticamente susceptveis,
presumivelmente quando fracassa o desenvolvimento natural da
tolerncia oral ou quando este mecanismo sofre algum agravo
importante. As reaes alrgicas mediadas por IgE surgem quando
anticorpos IgE alimentos-especficos residindo nos mastcitos e
basfilos entram em contacto e se ligam aos alergenos alimentares
circulantes e ativam as clulas para a liberao de potentes
mediadores qumicos e citoquinas. Na Tabela 2 esto discriminadas
as afeces digestivas causadas por AA at o presente momento
conhecidas e seus respectivos mecanismos imunolgicos de ao. (27)

27

Sndrome Alrgica Oral

Esta afeco causada por uma grande variedade de protenas de
plantas que apresentam reao cruzada com alergenos dispersos no
meio ambiente, especialmente os polens liberados pelas seguintes
plantas: Ambrosia, Btula e Artemsia. Indivduos alrgicos a
Ambrosia podem apresentar alergia a melo e banana, aqueles que
so alrgicos a grama podem desenvolver sintomas ao ingerir tomate
cru, e indivduos alrgicos ao plen da Btula podem deflagrar
sintomas depois da ingesto de alimentos crus tais como cenouras,
mas, peras e kiwi. Tendo em vista que os alergenos responsveis
por essas reaes so facilmente destrudos pelo calor e pelos cidos
gstricos, na maioria dos pacientes, as manifestaes de alergia
permanecem circunscritas s mucosas orais e farngeas. (28)

Anafilaxia Gastrointestinal
Esta uma manifestao que se apresenta tipicamente de forma
aguda com nuseas, dor abdominal em clica e vmitos; pode
ocorrer tambm o surgimento, em forma concomitante, de
manifestaes sintomticas em outro rgo alvo.
28

Constipao
Muito embora desde longa data haja referncia da associao de
constipao e APLV, mais recentemente Iacono e cols. em 1995, na
Itlia, trouxeram este tema de volta literatura mdica. Foram
avaliadas 27 crianas menores de 3 anos que sofriam de constipao
crnica funcional, as quais foram submetidas a uma dieta de excluso
de leite de vaca e derivados durante 1 ms. Neste perodo de tempo
observou-se que houve aumento no nmero das evacuaes, que
estas ocorriam sem dor, houve eliminao de fezes pastosas, e,
tambm, ocorreu cura das fissuras anais em 78% dos casos (21/27).
O teste de desencadeamento realizado nas 21 crianas resultou
positivo, ou seja, as crianas voltaram a sofrer de constipao, em
mdia 48 horas aps a reintroduo do leite de vaca. Ao ser
novamente retirado o leite de vaca da dieta destas crianas houve
total normalizao das evacuaes. Posteriormente, em 1998, Iacono
e cols., estudaram 65 crianas menores de 6 anos de idade que
sofriam de constipao crnica funcional e que no responderam ao
tratamento com laxantes. Foram realizados dois testes de
desencadeamento duplo-cego e 68% (44/65) dos pacientes
revelaram-se alrgicos ao leite de vaca, apresentando normalizao
das evacuaes quando submetidos dieta isenta de leite de vaca e
derivados. (29-30)
Em 2001, Daher e cols., em So Paulo, investigaram 25 crianas com
idades que variaram de 3 meses a 11 anos que sofriam de
constipao funcional e constataram que em 7 (28%) delas a
constipao se resolveu quando o leite de vaca foi retirado da dieta
por um perodo de 4 semanas, e, reapareceu dentro das primeiras
48-72 horas aps a reintroduo do leite de vaca na dieta. Nveis
elevados de IgE foram observados em 5 delas e que regrediram com
a dieta de eliminao. Desta forma, alergia ao leite de vaca deve ser
considerada naqueles casos de constipao refratrios aos
tratamentos habituais, muito embora o mecanismo fisiopatolgico
ainda no esteja definitivamente elucidado. (31)

Gastrite Hemorrgica
Trata-se de manifestao clnica bastante incomum e at 2003
tinham sido descritos apenas 10 casos na literatura mdica.
29

Entretanto, em 2003, Machado e cols., em So Paulo, descreveram

mais 2 casos de gastrite hemorrgica, em crianas de 2 anos de
idade que apresentavam desde os 2 meses hematmese, vmitos e
desnutrio. Submetidos endoscopia digestiva alta observou-se em
ambos os pacientes pangastrite erosiva hemorrgica e a bipsia
gstrica revelou gastrite aguda ulcerada com intenso infiltrado
eosinoflico (24,1 eosinfilos/campo de grande aumento). A bipsia
duodenal evidenciou atrofia vilositria sub-total e a bipsia retal colite
inespecfica. Aps a eliminao de leite de vaca e derivados da dieta
houve total regresso da sintomatologia e recuperao do estado
nutricional. (32)

Esofagite Eosinoflica e Gastroenterite Eosinoflica

Estas duas entidades alrgicas podem ser mediadas por IgE e
tambm no mediadas por IgE, ou ainda por ambos os
mecanismos imunolgicos. Caracterizam-se por intensa infiltrao de
eosinfilos ao longo das mucosas do esfago, estmago e intestino
delgado, associada hiperplasia da zona basal, alongamento das
papilas, ausncia de vasculite e eosinofilia perifrica em at 50% dos
casos (Figura 26). (33)

Figura 26- Material de bipsia do intestino delgado de paciente

portador de Gastroenteropatia Eosinoflica, evidenciando importante
atrofia vilositria e intenso infiltrado linfo-plasmocitrio e eosinoflico
na lmina prpria.

30

Esofagite Eosinoflica mais frequentemente observada em escolares

e adolescentes e tipicamente se apresenta com sintomas de refluxo
gastro-esofgico, como por exemplo, nusea, disfagia, vmitos e dor
epigstrica.
Gastroenterite Eosinoflica pode ocorrer em qualquer idade, inclusive
em lactentes, particularmente nestes ltimos a manifestao clnica
pode ser de estenose hipertrfica do piloro, com vmitos intensos.
Perda de peso ou ganho pondero-estatural insuficiente uma
caracterstica marcante dessa entidade clnica. Na dependncia da
extenso e da localizao do envolvimento do processo inflamatrio,
o paciente pode apresentar dor abdominal, vmitos, diarria,
sagramento intestinal, anemia ferropriva e at mesmo enteropatia
perdedora de protenas, levando a edema dos membros inferiores
devido hipoalbuminemia (Figura 27).

Figura 27- Paciente portador de Gastroenteopatia Eosinoflica com

enteropatia perdedora de protenas; notar discreto edema tibial
biteral devido hipoalbuminemia.

31

Colite Alrgica
A manifestao clnica mais intensa e exuberante a diarria
sanguinolenta associada a clicas, as quais esto presentes em crca
de 90% dos pacientes. Geralmente os sintomas apresentam-se de
incio insidioso instalando-se na imensa maioria dos casos nos
primeiros 6 meses de vida, mais particularmente ainda nos primeiros
3 meses. O sangue costuma ser "vivo" misturado s fezes, e, em
algumas circunstncias pode haver apenas sangramento retal em
decorrncia do processo inflamatrio que afeta a mucosa colnica,
tratando-se, portanto, de uma leso interna. O sangramento costuma
ser intermitente e de escassa quantidade; somente em raras
situaes pode haver perda importante de sangue, acarretando
anemia aguda. Em alguns casos, especialmente quando o lactente
est recebendo aleitamento natural o sangramento pode no ser
visvel a "olho n", e isto o que se denomina sagramento "oculto", o
qual detectado atravs de mtodo imunolgico em fezes recm
eliminadas. (34)
Regurgitao e vmitos tambm podem estar presentes com
frequncia muito varivel entre 20 e 100% dos pacientes, o que pode
ser um fator de interpretao equivocada da Doena do Refluxo
Gastroesofgico. Na maioria das vezes no h uma clara percepo
do agravo do crescimento pondero-estatural, porm, ao se instituir o
tratamento correto nota-se nitidamente a ocorrncia de uma rpida
recuperao nutricional, com ganho pondero-estatural acelerado

Enteropatia Alrgica
A Enteropatia Alrgica provocada por uma ou mais protenas
heterlogas da dieta geralmente surge nos primeiros 3 a 6 meses da
vida, na imensa maioria dos casos em lactentes recebendo
aleitamento artificial (no freqente em lactentes recebendo
aleitamento natural, porm possvel a passagem de antgenos
alimentares via leite humano e em conseqncia disto ocorrer
manifestao de AA; vale frisar que a -lactoglobulina, a principal
protena alergnica do leite de vaca, pode ser detectada no leite
humano em 95% das mulheres durante a fase da amamentao),
seja atravs do leite de vaca ou de outro animal, frmulas lcteas
e/ou frmulas de soja. As principais manifestaes clnicas so
diarria, caracterizada por fezes amolecidas e volumosas devido
32

esteatorria, perda de peso ou ganho ponderal inadequado, parada

no ritmo de crescimento em estatura, distenso abdominal com
flatulncia e em algumas ocasies vmitos associados. Ao exame
fsico o paciente mostra-se com aspecto desnutrido, aptico, tecido
celular subcutneo escasso ou mesmo praticamente ausente e
hipotrofia e hipotonia muscular, em especial na regio gltea (Figuras
28 e 29). (35)

33

Figuras 28 e 29 Paciente por ocasio do diagnstico de APLV; notar

o aspecto emagrecido, hipotonia e hipotrofia da musculatura,
diminuio do tecido celular sub-cutneo, distenso abdominal e
dermatite de fralda caracterizada por leses eritemato-papulosas na
regio gltea.

O aspecto fsico dos pacientes em muito se assemelha ao que se

poderia alcunhar de Doena Celaca em miniatura, a qual pode ser
totalmente descartada, posto que, na quase totalidade dos casos,
devido precocidade da faixa etria, os lactentes ainda no tiveram a
oportunidade de entrar em contacto com o trigo e derivados em suas
dietas. importante salientar que cerca de 30 a 50% dos pacientes
com APLV e derivados apresentam reao alrgica cruzada
Protena da Soja. Outro aspecto que merece ser ressaltado que
este tipo de AA transitrio tendendo a desaparecer ao final do
primeiro ou segundo ano de vida, em contraste com a Doena Celaca
que uma intolerncia definitiva ao trigo e derivados. Os testes de
avaliao da funo digestivo-absortiva mostram-se anormais,
caracterizados por m absoro da D-xilose e excreo
anormalmente aumentada de gordura nas fezes, e a bipsia do
intestino delgado revela uma atrofia vilositria subtotal, que pode ser
focal (Figuras 30-31 e 32).
34

Figura 30- Grfico de crescimento pondero-estatural da paciente por

ocasio do diagnstico; observar a perda de peso e a parada do rtmo
de crescimento, uma evidencia de importante agravo do estado
nutricional devido sndrome de m absoro como consequncia da
Enteropatia Alrgica.

Figura 31- Testes da funo digestivo-absortiva por ocasio do

diagnstico em um grupo de 40 pacientes portadores de Enteropatia
Alrgica. Notar que tanto o teste de absoro da D-xilose quanto o
teste da digesto e absoro dos Triglicrides encontram-se
significativamente abaixo dos valores observados em indivduos
normais.

35

Figura 32- Material de bipsia de intestino delgado microscopia

ptica comum, aumento mdio, evidenciando atrofia vilositria subtotal e discreta hipertrofia das glndulas crpticas.

Aps a introduo de dieta apropriada os pacientes apresentam

rpida reverso do quadro diarrico passando a se recuperar clnica e
nutricionalmente, e, concomitantemente, o mesmo ocorre com os
testes de avaliao da funo digestivo-absortiva, e da morfologia do
intestino delgado (Figuras 33-34 e 35).

Figura 33- Grfico pondero-estatural do paciente aps tratamento

diettico e recuperao clnica e nutricional.

36

Figura 34- Comparao da avaliao da funo digestivo-absortiva

antes e aps o tratamento em um grupo de pacientes portadores de
Enteropatia Alrgica; notar tambm a recuperao da morfologia do
intestino delgado evidenciando vilosidades digitiformes, dentro dos
padres da normalidade.

37

Figura 35- Paciente ps tratamento diettico apropriado em plena

recuperao clnica e nutricional (trata-se da mesma paciente das
figuras 28 e 29).

Enteropatia Alrgica PsEnterite

O quadro clnico dessa sndrome em muito se assemelha anterior, a
diferena fundamental reside no fato de as manifestaes clnicas
surgirem em um lactente, at aquele momento sem qualquer
sintomatologia suspeita de AA, aps um episdio de gastroenterite
aguda por algum agente enteropatognico capaz de provocar uma
leso importante na mucosa do intestino delgado levando ruptura
da barreira de permeabilidade intestinal (Figuras 19-36-37-38 e 39),
proporcionando, assim, a penetrao macia das protenas
heterlogas da dieta, potencialmente alergnicas.

Figura 36- Material de bipsia de intestino delgado microscopia

ptica comum, grande aumento, mostrando nichos de Escherichia coli
enteropatognica firmemente aderidas superfcie mucosa do
intestino delgado provocando intensa atrofia vilositria.

38

Figura 37- Material de bipsia do intestino delgado microscopia

ptica comum, corte semi-fino, evidenciando nichos de Escherichia
coli aderidas superfcie epitelial do intestino delgado.

Figura 38- Material de bipsia do intestino delgado microscopia

eletrnica mostrando o incio da leso provocada por cpa de
Escherichia coli sobre as microvilosidades, levando a distorso e
alongamento das mesmas.
39

Figura 39- Material de bipsia do intestino delgado microscopia

eletrnica evidenciando a tpica leso em pedestal provocada por
cpa de Escherichia coli enteropatognica. Notar que h total
destruio das microvilosidades.

Em pacientes susceptveis de Alergia, pode-se instalar um quadro

clnico de perpetuao da diarria (diarria persistente) associada
sndrome de m absoro com perda de peso e parada do ritmo de
crescimento (Figuras 40-41 e 42).

Figura 40- Grfico do crescimento pondero-estatural da paciente

portadora de AA ps gastroenterite. Notar a significativa perda de
peso e completa parada do rtmo de crescimento.

40

Figuras 41 e 42- Paciente portadora de AA (a mesma do grfico

acima) evidenciando grave desnutrio devido sndrome de m
absoro por ocasio do diagnstico de AA.

41

Os principais agentes enteropagnicos potencialmente causadores

deste tipo de leso da mucosa do intestino delgado so as cepas
enteropatognicas de Escherichia coli e o Rotavirus. As Alergias
Alimentares podem ser a mltiplos alimentos, e igualmente
situao acima descrita, a durao da AA transitria, e aps a
introduo de tratamento diettico apropriado ocorre completa
recuperao clnica e nutricional (Figuras 43 e 44).

Figura 43- Grfico de crescimento da paciente acima aps a

introduo de dietoterapia apropriada; notar a significativa
recuperao pondero-estatural, mas ao mesmo tempo a ocorrncia
de AA mltipla por tempo prolongado.

42

Figura 44- Paciente em fase de total recuperao clnica e nutricional.

Outro agente bacteriano patognico para o ser humano que deve ser
considerado como potencial causador de AA devido s suas
propriedades de invaso da mucosa gstrica o Helicobacter pylori
(Figuras 45 e 46). Como do conhecimento geral, a prevalncia da
infeco por esta bactria extremamente elevada em ambientes
desprovidos de saneamento ambiental, com alto grau de
confinamento e ntimo contacto fsico interpessoal, o que pode se
tornar em fator altamente propcio para a deflagrao de AA nos
indivduos susceptveis.

43

Figura 45- Esquema de leso da mucosa gstrica provocada pelo

Helicobacter pylori.

Figura 46- Esquema de proposta de provocao de AA devido a

infeco pelo Helicobacter pylori.

Critrios Diagnsticos
Histria Clnica e Testes de Provocao
A Histria Clnica continua a ser o principal pilar para estabelecer o
diagnstico de AA, em especial nos pacientes menores de 6 meses de
idade, posto que at esta idade a imensa maioria dos lactentes
44

recebe apenas um tipo de alimento, seja leite de vaca ou de outro

animal, frmula lctea ou de soja. Por esta razo, torna-se mais fcil
estabelecer uma relao direta causa-efeito, devido monotonia da
dieta ofertada ao lactente, diferentemente daquelas situaes em que
o paciente de maior idade j recebe uma dieta bastante diversificada.
Vale salientar que mesmo lactentes em aleitamento natural exclusivo,
embora raramente, tambm podem apresentar manifestaes clnicas
de AA devido passagem de antgenos alimentares via leite
materno. Por outro lado, naquelas crianas maiores, que j recebem
uma dieta com grande diversidade de alimentos, inmeras outras
variveis passam a entrar em jogo, o que vai dificultar sobremaneira
estabelecer a qual ou a quais alimentos o paciente apresenta
Alergia. A confeco de dirios alimentares costuma ser til,
principalmente quando a dieta do paciente bastante diversificada e,
tambm, quando o problema se torna crnico.
Do ponto de vista diagnstico interessante tentar categorizar a
afeco alrgica pelo rgo alvo predominantemente atingido e pelo
mecanismo de resposta imunolgica observado. Reaes mediadas
por IgE costumam surgir rapidamente, enquanto que as no
mediadas por IgE tornam-se evidentes apenas algumas horas ou
dias aps a ingesto do alergeno.
Atualmente h um consenso internacional de que o Padro Ouro
(Gold Standard) para o diagnstico de AA o teste de Provocao
Duplo-Cego Controlado com Placebo (PDCCP). Entretanto, h
tambm uma aceitao geral de que na imensa maioria das vezes a
realizao do teste de PDCCP praticamente invivel, em especial
quanto menor for a idade do paciente. Diante da notria dificuldade
de se realizar rotineiramente o teste PDCCP, tem sido tambm
preconizada a realizao de testes de provocao abertos ou simplescegos no rastreamento de possveis alergenos alimentares. Para
aumentar a acurcia dos testes de provocao, o alimento ou os
alimentos supostamente provocadores de Alergia devem ser
retirados da dieta do paciente por um perodo de 7 a 14 dias antes da
realizao do teste de provocao. Vale lembrar que alguns pacientes
podem sofrer de Alergia a mltiplos alimentos e, ento, nestes casos
recomendvel submet-los a uma dieta base de hidrolisado
protico extensivamente hidrolisado por um perodo de 4 a 6
semanas antes de serem iniciados os testes de provocao. (36)

45

Testes Laboratoriais
Para as afeces mediadas por IgE, os testes cutneos (prick tests)
se constituem em um rpido e sensvel mtodo de rastreamento para
alimentos especficos. Testes negativos essencialmente confirmam a
ausncia de reao alrgica mediada por IgE (acurcia preditiva
negativa >95%). Em geral, respostas negativas aos testes cutneos
so extremamente teis para excluir Alergias Alimentares
mediadas por IgE, e, por outro lado, testes cutneos positivos, na
maioria das vezes, sugerem a existncia de AA, embora sua
especificidade (taxa de falso positivos) no seja to elevada quanto a
sensibilidade. Idealmente, ao se obter uma resposta positiva do teste
cutneo deve-se considerar confirmatrio o diagnstico de AA
quando este vier associado a uma histria clnica altamente sugestiva
de reao alrgica ao alimento em questo. (37)
importante assinalar que at o presente momento no se dispe de
nenhum teste cutneo que seja confivel para o diagnstico de AA
NO mediada por IgE.
O teste sorolgico qualitativo denominado Radioallergosorbent test
(RAST) fornece evidncias sugestivas de AA mediadas por IgE,
porm este mtodo tem a tendncia de vir a ser progressivamente
substitudo por outros que so quantitativos, como por exemplo o
CAP System FEIA, os quais tem demonstrado experimentalmente
serem mais eficientes quanto aos seus valores preditivos. (38)
No caso especfico das manifestaes das hipersensibilidades
gastrointestinais uma variedade de outros testes laboratoriais podem
ser extremamente teis. Por exemplo, cerca de 50% dos pacientes
portadores de Esofagite Eosinoflica e de Gastroenteropatia
Eosinoflica apresentam eosinofilia perifrica e podem tambm sofrer
de anemia por perda de sangue nas fezes e diminuio nos nveis das
protenas sricas, em especial a albumina. A Endoscopia e/ou
Colonoscopia com a realizao das respectivas bipsias se constituem
em excelentes testes diagnsticos complementares, muitas vezes
evidenciando aspectos bastante caractersticos das leses causadas
pelos alergenos alimentares.
Os Esquemas 1 e 2, extrados de Philippe Eigenmann e por mim
modificados, ilustram uma sugesto, quanto realizao dos testes
de provocao, para os passos diagnsticos das Alergias
Alimentares mediadas por IgE e as no mediadas por IgE. (39)
46

Tratamento
O tratamento da AA baseia-se estritamente na eliminao do
alergeno da dieta do paciente. Enquanto o paciente estiver recebendo
uma dieta baseada em apenas um determinado alimento, como
geralmente ocorre com os lactentes menores de 6 meses, seja
frmula lctea ou frmula de soja, torna-se facilmente identificvel
qual a protena que deve ser retirada da dieta. Entretanto, quando a
dieta do paciente passa a ser mais variada j tendo ocorrido a
introduo de outros alimentos a identificao do alergeno pode ser
47

uma tarefa extremamente difcil de ser exercida com sucesso.

Portanto, quanto mais diversificada for a dieta de um paciente que se
suspeita ser portador de AA mais trabalhoso ser identificar um ou
mais agentes alergnicos. Por esta razo, estrategicamente, deve-se
sempre restringir ao mximo o nmero e a variedade dos alimentos
empregados na dieta do paciente, porm, imperioso que se tome
todo o cuidado para no provocar alguma deficincia nutricional.

Lactente em Aleitamento Artificial

Nesta circunstncia o paciente deve receber nica e exclusivamente
uma dieta hipoalergnica, ou seja, uma frmula base de hidrolisado
protico extensivamente hidrolisado durante um perodo no inferior
a 12 semanas, podendo inclusive prolongar-se at o final do primeiro
ano de vida dependendo do critrio do mdico assistente. esperado
que as manifestaes clnicas desapaream dentro das prximas 48
horas depois da introduo da frmula hipoalergnica. Caso os
sintomas persistam ou reapaream dentro de alguns dias aps a
introduo da frmula hipoalergnica, deve-se suspeitar de
intolerncia frmula base de hidrolisado protico. Apesar das
protenas serem extensivamente hidrolisadas nas frmulas base de
hidrolisados proticos disponveis no mercado ainda assim
apresentam em sua composio pequenas fraes peptdicas que
podem desenvolver estmulo antignico. Tem sido nossa experincia
pessoal, aliada experincia internacional, que cerca de 10 a 15%
dos pacientes podem desenvolver intolerncia s frmulas base de
hidrolisado protico. Ao se suspeitar ou mesmo se caracterizar a
ocorrncia de intolerncia frmula base de hidrolisado protico,
deve-se substitu-la para uma frmula base de mistura de aminocidos, a qual no tem qualquer estmulo antignico, visto que so
desprovidas de fraes peptdicas potencialmente alergnicas. Aps o
sexto ms de vida devem ser introduzidos novos alimentos, porm,
sempre tendo-se a devida precauo de evitar a utilizao de leite de
vaca e derivados, bem como produtos contendo soja. A introduo
desses novos alimentos deve ser feita de forma gradual para que se
possa ter uma observao criteriosa da sua tolerabilidade por parte
do paciente. Como esta enfermidade tem carter transitrio, no final
do primeiro ano de vida pode-se realizar um teste de
desencadeamento com frmula lctea. O desencadeamento deve ser
realizado com superviso mdica, posto que, embora muito

48

raramente, pode ocorrer choque anafiltico caso o paciente ainda

seja alrgico ao leite de vaca.

Lactente em Aleitamento Natural

Como j foi referido anteriormente o leite humano pode ser veculo
de transporte de protenas estranhas, potencialmente alergnicas, e
desta forma, indiretamente, provocar manifestaes de AA.
Entretanto, de fundamental importncia que NO seja suspenso o
Aleitamento Materno, e SIM tratar de eliminar da dieta da me o
suposto alergeno. Inicialmente deve-se eliminar o leite de vaca e
seus derivados, bem como a soja e todos os produtos industrializados
que contenham esta substncia. Alm destes alimentos deve-se
tambm propor a eliminao da dieta da me dos seguintes outros
alimentos: amendoim, frutos secos (castanhas, nozes e avel), frutos
do mar , peixe e ovo. Aps a eliminao destes alimentos a
sintomatologia deve regredir significativamente, ou mesmo
desaparecer dentro das prximas 48 horas. Caso a sintomatologia
persista deve-se pensar que outros alimentos, alm dos
anteriormente referidos, tambm podem estar envolvidos como causa
da alergia. Nem sempre fcil detectar qual ou quais outros
alimentos podem estar perpetuando as manifestaes clnicas,
porm, deve-se buscar exaustao o possvel alergeno por meio da
elaborao de dirios da alimentao da me, na tentativa de se
estabelecer uma relao causa-efeito.

Preveno da Alergia Alimentar

Um grupo de experts da seo de Pediatria da Academia Europia
de Alergologia e Imunologia Clnica recentemente publicou as
recomendaes para prevenir as doenas alrgicas em lactentes e
pr-escolares, as quais abaixo esto transcritas: (40)
O aleitamento natural exclusivo altamente recomendado para todos
os lactentes independentemente da sua hereditariedade quanto
Alergia. As seguintes observaes baseadas em evidncias devem
ser levadas em considerao:

49

1- A adoo de um regime diettico para a preveno de Alergia,

nos lactentes de alto risco (antecedentes hereditrios de
Alergia nos pais e/ou irmos), particularmente em relao
AA (Alergia ao Leite de Vaca) e Eczema (atpico ou no
atpico) mostra-se altamente eficiente. O regime diettico de
maior eficcia o aleitamento natural exclusivo por pelo menos
6 meses; porm, no caso de no ser possvel a prtica do
aleitamento natural, a introduo de frmula com documentada
hipoalergenicidade, por pelo menos 4 meses, combinada com a
restrio da introduo de alimentos slidos e leite de vaca
durante o mesmo perodo, altamente recomendada.
2- No h evidncias conclusivas documentadas de que qualquer
excluso diettica na me durante a gravidez ou no perodo de
lactao apresenta efeito protetor sobre o lactente.
3- No h qualquer evidncia quanto a um possvel efeito preventivo
no que diz respeito a imposies de restries dietticas aps os 6
meses de vida. Alm disso, h insuficiente evidncia para que se faa
qualquer recomendao quanto s estratgias para a dieta do
desmame.

Concluso
AA trata-se de uma entidade clnica cada vez mais prevalente
afetando indivduos de todas as faixas etrias, mas especialmente as
crianas nos 2-3 primeiros anos de vida.
APLV a enfermidade mais prevalente apresenta carter temporrio
e tem remisso espontnea. AA pode envolver os mais diversos
mecanismos das reaes imunolgicas, o que lhe confere uma
sintomatologia extremamente diversificada e que pode dificultar o
diagnstico pela falta de testes suficientemente especficos para tal.
O mtodo diagnstico para a maioria das Alergias Alimentares
universalmente mais aceito o da provocao em ensaio duplo-cego,
o qual na prtica, nem sempre exeqvel. O tratamento da AA se
d pela retirada da dieta do paciente do suposto ou confirmado
alergeno.

Referncias Bibliogrficas
1. Cox, H., J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 47:S45-8.
50

2. Venter, C. e cols., J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 1118-24.

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