TIPOLOGA DEL PACIENTE DIFCIL

Los pacientes difciles; como conjunto, pueden compartir ciertas caractersticas

comunes:

Acostumbra a sentirse insatisfecho de los servicios que recibe.

Suele presentar ms problemas de salud crnicos que otros pacientes
de igual sexo y edad.
Suelen generar mayor nmero de exploraciones complementarias,
derivaciones a especialistas y gasto en la prescripcin.
Presentan sus problemas (crnicos y agudos) de forma ms compleja,
inusual y variada en elementos de referencia
Suelen ser fieles a sus profesionales de referencia (negndose a
cambiar de cupo en las ocasiones en que ste se lo ha propuesto)

Paciente somatizador:
El paciente somatizador es aquel que manifiesta en forma de sntomas fsicos
su malestar psicolgico.
Es un problema muy frecuente en la poblacin y puede conllevar: a) un
importante sufrimiento para las personas que lo padecen, b) un elevado coste
econmico en trminos de asistencia sanitaria y absentismo laboral, c) un difcil
manejo clnico y d)una importante repercusin en los profesionales que los
atienden, generando emociones negativas como puede ser frustracin, ira y
temor.
Criterios diagnsticos del trastorno somatomorfo:

Consejos para la prctica diaria con pacientes somatizadores:

Las expectativas del paciente somatizador respecto al mdico y el sistema

sanitario son:
a) Que se le escuche y se le comprenda.
b) Que se le acepte como enfermo (pero no como un enfermo psiquitrico).
c) Que se le informe sobre su enfermedad.
d) Que se le ayude a aliviar su malestar y sufrimiento

Hiperfrecuentadores:
El paciente que acude con gran frecuencia a la consulta no tiene por qu ser un
problema, pero a menudo lo es. La mayora de ellos presentan multitud de
motivos de consulta, ms o menos cambiantes, frecuentemente de poca
importancia, aunque a veces vienen motivados por problemas crnicos e
incapacitantes. Hay gente a la que la gusta acudir a la consulta. Por nosotros,

por el tiempo que ocupan, por la relacin que establecen con otros pacientes,
etc.
En los casos en que sea posible, es aconsejable manifestar al paciente la
frecuente periodicidad de las consultas e intentar espaciarlas. En ocasiones
ser cuestin de informacin y tranquilizacin (ej., ante una madre que en cada
catarro de su hijo pequeo acude 5 o 6 veces para informarnos cada da de la
evolucin: hoy tiene ms mocos, o tose ms, o ha hecho una deposicin suelta,
o se ha levantado con algunas legaas, etc; en este caso puede ser til
explicar en la primera consulta los aspectos normales en la evolucin de una
infeccin respiratoria y advertir de los sintomas y signos de alarma por los que
debera volver a consultar). En otros, adems de informacin podremos intentar
pactar una periodicidad de visitas programadas, como en los pacientes
somatizadores.

El paciente bien informado:

Esto es aplicable a dos aspectos:
a) El paciente bien informado del sistema sanitario, de sus derechos y deberes,
as como del funcionamiento y vericuetos del mismo
b) El paciente bien informado respecto al problema de salud que le afecta,
situacin frecuente en algunas personas de determinados niveles culturales y/o
profesionales, que presentan algunos padecimientos crnicos.
Hoy da muchas personas tienen acceso a informacin de calidad a travs de
otros compaeros, de otros pacientes, de su experiencia, de la prensa general,
de publicaciones profesionales, internet, etc.
Existen situaciones en las que el paciente puede estar mejor informado que
nosotros de aspectos puntuales de su proceso, lo que deberamos reconocer
sin sentirnos mal. Cuando percibamos que el paciente est mejor informado
que nosotros deberamos explorar lo que realmente sabe y tomarnos nuestro
tiempo para responder, aclarar o matizar sus planteamientos.
No se trata de que sepamos todo, sino de cmo obtenerlo, interpretarlo y
transmitirselo al paciente.

El paciente desinformado:
Por desgracia es ms frecuente que el paciente bien informado.
Cada da somos testigos de informacin y noticias sesgadas, cuando no
errneas, lanzadas por los distintos medios de comunicacin. Aclarar la

informacin errnea a menudo es difcil, pero siempre lo debemos intentar, sin

crispacin, y procurando ser capaces de relativizar los distintos conocimientos
y opiniones.

El paciente querulante:
Es aqul que est buscando enfrentamientos y conflictos constantes con el
mdico, el sistema o la sociedad en general. Casi cualquier actuacin o
decisin en relacin a sus problemas le parece motivo de discusin cuando no
de denuncia.
Estos individuos pueden ser pacientes psiquitricos o simplemente "malas
personas"

El paciente con el que nos equivocamos:

El mdico tambin se equivoca. El paciente puede conocer o no esas
equivocaciones. Y si las conoce, puede aceptarlas o no. Todos tenemos
pacientes con los que nos hemos equivocado en uno u otro sentido, con unas
consecuencias u otras.
Si las consecuencias han sido importantes, la relacin con el paciente y sus
familiares va a depender mucho de nuestra relacin previa con ellas y de cmo
manejemos la situacin.
Es importante reconocer la equivocacin con humildad, dar las explicaciones
que consideremos oportunas y manifestar nuestra intencin de enmienda y
disponibilidad.

Relaciones afectivas:
Nos referimos aqu a la situacin que se crea cuando se establecen o
pretenden establecerse relaciones afectivas entre mdico y paciente de distinto
grado e intensidad. Es una situacin difcil en la que se deben poner lmites
oportunos.

El amigo paciente:
Con frecuencia somos consultados por las personas de nuestro entorno. En
caso de amistad, lo importante es saber mantener la independencia y
racionalidad profesional independientemente de los vnculos personales que
tengamos. De no ser as, lo aconsejable ser recomendar la visita con un
compaero.

Esta situacin puede facilitar la relacin por la confianza existente y por el

mayor inters prestado, pero es aconsejable enmarcar la relacin teraputica
en el contexto profesional (como por ejemplo, realizando las consultas en el
consultorio).

El paciente compartido:
Muchos de nuestros pacientes son compartidos con otros profesionales. Esto
sera lo ideal cuando derivamos a un paciente, sin caer en la situacin o en la
actitud de "quitarnosle de encima". La situacin problemtica se da cuando no
estamos de acuerdo con las actuaciones del otro compaero o cuando no
estamos de acuerdo con que el paciente haya consultado en otro lugar (a otros
profesionales o paraprofesionales). Suele generar bastante irritacin en el
mdico el que estos pacientes le infravaloren frente a otros, de una forma ms
o menos explcita ("pues el mdico de Madrid me ha dicho....", "esto que me ha
mandado el especialista me sienta mucho mejor, porque si sigo tomando las
pastillas que usted me mand, no s qu habra sido de m....").
En estas situaciones debemos ser claros con nuestras opiniones, sin crticas al
compaero con el que no estamos de acuerdo delante del paciente y estando
abiertos a la existencia de posibles discrepancias normales en nuestra
profesin. En las situaciones de discrepancia e incertidumbre debemos
hacrselo saber al paciente, procurando darle todos los elementos para que
pueda tomar las decisiones que correspondan.

El paciente "abusn"
Tambin conocido como "abusuario". Individuos que abusan o pretenden
abusar, normalmente sin muchas contemplaciones, de nosotros o del sistema.
Piden consultas y ms consultas, derivaciones, medicamentos, transporte
sanitario, pruebas complementarias, bajas, etc.
Ms an cuando las cosas que les son negadas por un mdico son capaces de
conseguirlas de otros o por otros medios.

El paciente desconfiado
Hay personas desconfiadas. Con el mdico y con todo. Son personas
problemticas porque de una forma ms o menos clara nos expresan su
desconfianza hacia nuestra persona, nuestras opiniones o comportamiento. A
nosotros nos hacen dao, pero ms an se hacen o sufren ellos mismos. A
veces la desconfianza es fruto de malos resultados previos. Es importante
explicarles claramente qu es lo que pretendemos con cada una de nuestras

actuaciones y las expectativas que tenemos (con una prueba diagnstica, una
derivacin, un tratamiento farmacolgico, etc), explorar sus expectativas y/o
preferencias e intentar llegar a puntos de encuentro con ellos.

El paciente desagradable:
Referido a los pacientes que de una u otra forma nos desagradan. En este
sentimiento tiene tanto que ver las caractersticas del paciente como del
mdico (especialmente, su tolerancia). Debemos intentar evitar estos
sentimientos que nos hacen sentir mal y prestar una atencin sesgada (cuando
vemos a uno de estos pacientes en la sala de espera, ya nos inquietamos y
estamos deseando acabar cuanto antes con l). Es bueno preguntarnos por los
motivos que hacen que un paciente nos sea desagradable y nos produzca
reacciones negativas.

El paciente desplazado:
No tendra que generar muchos problemas si se asumiese esa situacin de
"desplazado" por sanitarios y pacientes. Una persona que se desplaza de su
domicilio habitual de forma provisional a otro lugar, sera aconsejable que
prevea lo que va a necesitar desde el punto de vista sanitario (sobretodo
recetas) y llevarlo resuelto desde su lugar de origen. O al menos, llevar un
breve informe en el que se seale qu es lo que precisa de forma peridica. En
caso de que necesite atencin en el lugar de destino por motivos agudos o no
previstos no debe existir problema en recibir atencin. Los problemas suelen
surgir por el abuso en la solicitud de recetas, pruebas complementarias o
derivaciones; tambin cuando solicitan nuestra valoracin y opiniones, sin
hacer explcita la informacin que ya han recibido de su mdico habitual, para
contrastar distintas fuentes (como si nos quisieran examinar).

El Paciente itinerante:
Referido a los pacientes, normalmente ancianos, que pasan una temporada en
cada sitio. Se les aplican distintas denominaciones como "anciano-golondrina",
"anciano-maleta", etc.
En estos pacientes, sera conveniente que su historia clnica fuera con ellos.

MANEJO DEL PACIENTE DIFCIL

Adoptar una actitud evaluativa
Es imposible intentar abordar apropiadamente una relacin difcil si el
profesional no adopta claramente la voluntad y actitud de estudiar
objetivamente tal relacin.
Es decir, querer observar crticamente la situacin, sin nimo justificativo.

Aceptar los sentimientos que el paciente genera en nosotros

Los profesionales como seres humanos tenemos nuestra propia vulnerabilidad
y, por tanto, los pacientes pueden despertar en nosotros emociones que, a
veces, pueden ser realmente intensas. Tales emociones inciden en nuestra
objetividad, y a travs de ello, en nuestra actitud y capacidad diagnstica y
teraputica, lo que influye en el resultado de nuestra labor profesional.
Slo a partir de entonces podremos analizar y, por tanto, tratar de mejorar la
situacin.
El profesional debe tener claro que, ante todo, sus sentimientos y su actitud
hacia el paciente debe ser positiva, es decir, debe siempre basarse en el trato
respetuoso, digno, amable y bien intencionado.

Analizar la situacin.
1. Descartar la patologa mental
Deberemos valorar lo ms objetivamente posible la situacin, cul es nuestro
papel y el del paciente en el problema, buscaremos sus causas nucleares y
valoraremos si el paciente presenta o no un proceso psicopatolgico.
Para que este anlisis sea ms objetivo es a veces necesario contar con la
opinin de otros profesionales, incluso del psiquiatra que adems de
diagnosticar mejor la situacin puede establecer planes de accin pertinentes.

Plantear acciones globales

1. Modificaciones en el entorno
Pueden existir ciertos factores ambientales que favorecen situaciones
problemticas.
Influyen en todos los pacientes, pero de manera especial en los ms
susceptibles pudiendo motivar reacciones desproporcionadas en cada visita.

En la medida que estos factores podamos corregirlos, la calidad de la relacin

en la consulta puede mejorar:
Tiempo excesivo de espera a veces despus de haberse apresurado a llegar
puntual, o dificultades habituales de comunicacin en el centro.
Interrupciones frecuentes pueden violentar la intimidad del paciente y ponerlo a
la defensiva. La actitud de escucha atenta puede restaurar el equilibrio perdido,
pero debe acompaarse de otras medidas.
Las sugerencias de los pacientes y los defectos observados por ellos o
nosotros, son una buena herramienta para mejorar las condiciones
ambientales.
2. Modificaciones

en

el

perfil profesional

En ocasiones las dificultades residen en los profesionales. Aunque

clsicamente se ha discutido la posibilidad de modificar el patrn de
comportamiento profesional como estrategias de formacin en comunicacin
de base cognitiva-conductual han mostrado su eficacia para modificar y mejorar
aspectos deficitarios de los profesionales.
Debemos pensar que cuando estamos con el paciente nuestros intereses se
deben centrar en l sin dejar traslucir si uno est triste, cansado, disgustado, o
simplemente no se encuentra bien.
La prisa que nos lleva, al tener otros quehaceres nos puede conducir a eludir
responsabilidades derivando en exceso, o a estar pensando en lo que tenemos
que hacer a continuacin y pasar por alto algn detalle importante.
Ante un temperamento difcil, el profesional tiene que hacer esfuerzos para
dominarse si el paciente dice algo ofensivo o chocante; considerar todo como
un sntoma ms de la enfermedad y esto no puede ofender a nadie. Incluso
demostrar amabilidad dentro de la manera de ser de cada cual.

Recomendaciones generales ante pacientes "difciles"

Ante todo paciente "difcil" hay una serie de recomendaciones generales como
son:

Mostrar inters y respeto.

Mantener la calma, con baja reactividad hacia los problemas que surgen
en la relacin, controlando nuestras reacciones negativas.

Realizar un enfoque sistmico, centrando la atencin en la persona y no

slo en su enfermedad o problema puntual, valorando sus expectativas,
opiniones, preferencias, temores, etc.

Informar, aclarar, negociar los asuntos en que pueda haber

discrepancias.

No dejar que nos responsabilicen injustamente.

Intentar poner lmites razonables en la relacin y en las prestaciones.

Buscar apoyos cuando sean necesarios.

Expresar nuestras experiencias y sentimientos (por ejemplo, a los

compaeros).

Evitar posturas "numantinas".