Professional Documents
Culture Documents
MAZZARELLO
Delfn Trevio S12-109 y William Shung (El Recreo)
Telf. 2 653 242
FOTO
DOMICILIO:
..
SECTOR:
PARROQUIA:
TELEFONO CONVENCIONAL:
TELEFONO CONVENCIONAL DE REFERENCIA DE ALGUN FAMILIAR:
PLANTEL DONDE PROCEDE
DESERCION ESCOLAR:
SI_________ NO________ AO_____________
NO PROMOCION EDUCATIVA SI_________ NO________ AO_____________
RELIGION QUE PROFESA:
A QUE PARROQUIA ASISTE:
EL NI@/ADOLESCENTE ES BAUTIZADO : SI_________ NO________
2. DATOS FAMILIARES
NOMBRE DE LA MADRE
EDAD
ESTADO
CIVIL
INSTRUCCI
N
PROFESIO
NU
OCUPACIO
N
LUGAR DE
TRABAJO
EMPLEADO:
Publico_____
Privado ______ Autnomo_______ Jubilado_______
No trabaja _______
NIVEL DE INSTRUCCIN:
Bsica
Bsica completa.. Bachillerato
Incompleto.. Bachillerato completo
Correo electrnico:
EDAD
ESTADO
CIVIL
INSTRUCCI
N
PROFESIO
NU
OCUPACIO
N
LUGAR DE
TRABAJO
EMPLEADO:
Publico_____
Privado ______ Autnomo_______ Jubilado_______
No trabaja _______
NIVEL DE INSTRUCCIN:
Bsica
Bsica completa.. Bachillerato
Incompleto.. Bachillerato completo
Superior Incompleto Superior completo. Ttulo:
.
Telfonos de contacto: (convencional y Celular):
Correo electrnico:
.
*La siguiente casilla se completa en caso de que el estudiante se encuentre bajo el cuidado de
otra persona que no sean sus progenitores y que se consideren representantes legales.
NOMBRE DEL
REPRESENTANTE LEGAL
EDAD
ESTADO
CIVIL
EMPLEADO:
Publico_____
Privado ______
No trabaja _______
NIVEL DE INSTRUCCIN:
INSTRUCCI
N
Autnomo_______
PROFESIO
NU
OCUPACIO
N
LUGAR DE
TRABAJO
Jubilado_______
Bsica
Bsica completa.. Bachillerato
Incompleto.. Bachillerato completo
Superior Incompleto Superior completo. Ttulo:
.
Telfonos de contacto: (convencional y Celular):
Correo electrnico:
.
Padres:
Unin Libre
Matrimonio Civil
Matrimonio
Eclesistico
Divorcio
Separacin
Fallecimiento
padre/madre soltera
En caso de fallecimiento especificar el nombre y parentesco del fallecido:
(padres)
El padre o la madre se encuentra fuera del pas?:
NO
SI
Lugar..
.
3. REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE:
*Personas con quien vive el/la estudiante
Papa y mama __________ Madre_________ Padre _________
Abuelos______ Tios ________ Otros_____
El padre o la madre tienen algn tipo de restriccin para acercarse al
estudiante? Si_____ No______
Lugar que ocupa dentro de la estructura familiar el/la estudiante:
______de ______ hermanos
Nombres de los hermanos que estudian en la Institucin (nombre y
curso)
NOMBRE
GRADO/CURSO
PARALELO
Condiciones de la vivienda:
Propia
arrendada
prestada
anticresis
Hipoteca
4. DATOS ACADEMICOS/RENDIMIENTO ESCOLAR
Fecha de Ingreso a la Institucin: (dd/mm/aa) :
DATOS ACADMICOS
Asignaturas de preferencia del estudiante:
Logros acadmicos:
.
Sufri algn tipo de accidentes en el embarazo:
Si No..
En
caso
de
ser
afirmativa
su
respuesta
especificar
Tomo algn tipo de tratamiento durante el embarazo:
Parto: A trmino
Prematuro
Cesrea
Normal
Especificar dificultad luego del parto (sufrimiento fetal, hipoxia, etc)
Enfermedades Importantes:
.
Perdidas de conocimiento:
.
Otros:
..
Antecedentes patolgicos Familiares
Obesidad
Enfermedades cardiacas..
Hipertensin.. Enfermedades mentales:..
Diabetes: Otros
El estudiante tiene alguna condicin mdica especfica:
SI
NO
(Presentar el debido certificado mdico o diagnostico psicolgico, al
DECE)
Determinar cul:
...
Nombre del mdico, especialistas o Centro
que atiende
regularmente al estudiante: (psiclogo, terapista, etc.)
Hbitos de sueo
1.1Cuantas horas duerme el nio habitualmente
.
1.2 El/la estudiante duerme con tranquilidad
.
1.3 Ha tenido pesadillas o sueos que le generen
intranquilidad .
1.4 El/la estudiante ha mojado la cama con frecuencia
.
Hbitos alimenticios
1.1 El/la estudiante se alimenta correctamente
..
1.2 Ha notado que el/la estudiante tiene algn problema
alimenticio
.
Hbitos de estudio
1.1 El/la estudiante tiene bueno hbitos de estudio
..
1.2 El/la estudiante tiene un lugar adecuado para estudiar
..
1.3 Cuantas horas dedica a sus estudios el/la estudiante
..
Actividades en el tiempo libre
1.1 Dedica el tiempo el/la estudiante a actividades
recreativas
..
1.2 Como considera el uso del tiempo libre del/la estudiante
..
Firma de la madre
CI
Receptado por: .