4 ANOTAES DE ENFERMAGEM

Todos os registros das informaes do paciente, das observaes feitas sobre o

seu estado de sade, das prescries de enfermagem e sua implantao, da
evoluo de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execuo das
prescries
mdicas devem ser anotados em registros formais, como por exemplo, pronturio,
ficheiros e outros conforme rotina da Instituio de Sade.

indispensvel e est presente em todas as fases da internao (admisso,

tratamento e alta).
4.1 - FINALIDADES
1.

Contribuir com informaes para o diagnstico e tratamento mdico e de

enfermagem.

2.

Conhecer o paciente, famlia e comunidade.

3.

Construir fator decisivo entre a vida e a morte atravs dos dados colhidos.

4.

Auxiliar a equipe multiprofissional na tomada de decises especificas.

5.

Verificar os problemas aparentes e inaparentes.

6.

Planejar cuidados de enfermagem.

7.

Analisar os servios hospitalares prestados.

8.

Analisar os cuidados de enfermagem prestados.

9.

Servir de base para qualquer documentao e anotao.

4.2 CRITRIOS
Todos os dados devem ser registrados imediatamente aps o fato ocorrido, evitando
assim, o dficit do cuidado por falha na comunicao, levando em considerao os
seguintes critrios:
a) Exatido: os fatos devem ser anotados com preciso e veracidade. A omisso de

dados ou
o registro errado demonstram inexatido. As observaes devem ser especficas e
exatas.
b)

Brevidade: todo registro deve ser conciso, objetivo e completo.

c)

Legibilidade: a anotao deve ser feita de forma ntida, legvel e

tinta.
d)

Identificao: logo aps a anotao, o profissional deve assinar seu

nome seguido do nmero do COREN. Sendo aluno, colocar seu nome e instituio
de ensino.
4.3 TIPOS

Vrios so os tipos de anotaes de enfermagem e que podem ser realizaregistrados no

pronturio do paciente. Dentre eles:
A.

Grfico: facilita a visualizao de oscilaes dos parmetros vitais do

paciente, como temperatura (T), pulso (P), respirao (R) e presso arterial
(PA) ou dos sinais objetivos, tais como: peso, altura, permetros; presso
venosa central, entre outras.

B.

Sinal grfico: realizado por meio do checar li ou (I) significa que a ao

prescrita (mdica ou de enfermagem) foi realizada e, do circular @ significa
que a ao prescrita (mdica ou de enfermagem) no foi realizada. Quando
um horrio est circulado, importante uma justificativa da no-realizao
do cuidado na anotao de enfermagem.

C.

Descrio: numrica - so anotados valores de parmetros mensurveis.

Podem ser locais especficos para o registro desses valores para facilitar a
visualizao; narrao escrita - registro da forma narrativa daquilo que foi
realizado, observado e ou informado pelo paciente ou familiar. o tipo de
anotao mais freqentemente utilizado em pronturio de paciente.

4.4 COMPOSIO
A anotao de enfermagem, quando cientificamente estruturada, apresenta
elementos valiosos para o diagnstico das necessidades do paciente, da famlia e
da

comunidade,

facilitando

planejamento

de

assistncia

ao

paciente

apresentando elementos para o ensino e pesquisa no campo profissional.

O profissional da enfermagem dever sempre compor suas anotaes com

riqueza de contedo, e assim, colaborar efetivamente, para a elaborao de
cuidados de enfermagem individualizados a cada paciente.

4.5 - ROTEIRO (EVOLUO DE ENFERMAGEM)

Deve-se utilizar como eixo as categorias descritas a seguir, bem como a sequencia.
1.

Nvel de conscincia (consciente ou insconsciente).

2.

Nvel de orientao no tempo e no espao (orientado ou desorientado).

3.

Queixas (dor, ferida, dieta, conforto, higiene, se houver).

4.

Estado emocional (calmo, agitado, nervoso, ansioso, deprimido, choroso).

5.

Aceitao de dieta (regular ou boa).

6.

Integridade da pele e mucosa (normocoradas ou hipocoradas ou hipercoradas).

7.

Hidratao oral ou venosa.

8.

Manuteno venclise.

9.

Presena de cateteres, drenos, feridas, ostomias, e outros.

10.

Deambulao (frequentes (+) ou ausentes (-), e restries se houver).

11.

Funes Fisiolgicas (evacuao e diurese).

12.

Acidentes/incidentes

(ressuscitao

evaso do paciente, e outros).

cardio-pulmonar,

atendimento

espiritual,