Universit degli Studi di Genova

Dimi - Medicina Interna ad orientamento immunologico

Approccio al paziente
con scompenso cardiaco
2- strategie terapeutiche
F. Indiveri, M.D.
M.D

Regole generali per lapproccio terapeutico

Valutare la gravit dello scompenso

Valutare la durata della sindrome clinica
Valutare la risposta terapeutica
Valutare levoluzione del quadro clinico
Valutare la qualit della vita
Valutare gli effetti collaterali dei farmaci

Ridurre il precarico

Ridurre lipertono
simpatico
ed il RAAS

Terapia medica
dello SC

Ridurre il postcarico

< Precarico= < pressione

capillare polmonare
< trasudazione alveolare

Inibizione RAAS e
Ipertono simpatico=
Vasodilatazione
Gittata cardiaca
< volume ematico
< Consumo O2
miocardico

< Postcarico= > gittata sist.

> Perfusione renale
> diuresi

Soggetti con alterata funzione del VS

o valvulopatie acute

ipotensione
Intolleranza medicamenti per
riduzione precarico e postcarico

Farmaci inotropi per mantenere

la PA

Nitroglicerina :
Eficace e Rapida (5)
Sublinguale, percutanea, vena
Meglio di furosemide e morfina

Diuretici dellansa:
Farmaci basilari, agiscono
su diuresi e riduzione presione
capillare ( ar.e ven.) polmonare
Possono agire dopo 20-90
Possono avere effetti coll. P.e.
deplezione potassica
Utile lassociazione con ACE-Inib.

< precarico
Solfato di morfina :
Antialdosteronici :
Farmaco pi usato in passato
Hanno attivit sul tono simpatico
e promuovono la diuresi
studi dimostrano che possono

Azione sul SNC e riduzione

resistenze vascolari
Depressione respiratoria (digitale del respiro)

essere attivi come furosemide

Nausea e vomito

Nitrati

Diuretici

Diuretici 2

ACE inibitori : vasodilatano e

Sartanici:

riducono il postcarico,

Farmaci di scelta nellimpossibilt di uso degli ACE-inib.

migliorano la gittata,
riducono il precarico.

Lassociazione con ACE-inibitori

promettente

< postcarico
e precarico
Idralazina : il pi antico vasodilatartore che , a differenza degli
ACE-inib. ha azione diretta
Pu essere usata in gravidanza
Rispetto ad ACE-inib. riduce meno
il consumo di O2 miocardico
Associata ai nitrati migliora la sopravvivenza

Nitroprussiato di sodio: agisce

prevalentemente sul versnte
arterioso, da origine a tiocianati
possibilimente tossici.

Indicato nello scompenso refrattario

Induce ipotensione

ACE-inibitori

Digitale : inibisce il trasporto

di Na e K attraverso la
membrana cellulare velocit
di accorciamento della fibra
muscolare
Non migliora la sopravvivenza ma
riduce la morbidit

Dobutamina : agonista beta-1 rec.,

poco alfa e beta-2
Inotropo e cronotropo,modico
vasodilatatore
Associato a NTG ideale nellIMA

> inotropismo
Dopamina : Simpaticomimetico
Effetto dose dipendente nei vari
tessuti 0,5-3mcgr/kg/m renale
3-10mcgr/Kg/m cardiaca
> 10mcgr/Kg/m vascolare

N.E.
Inibitori delle fosfodiesterasi

Digitale

E dimostrato che i betabloccanti migliorano i

sintomi, la resistenza a
lo sforzo,lemodinamica,
la FE, e contribuiscono
alla riduzione della
mortalit

Molti dati indicano che i B-bl :

Migliorano la funzione cardiaca a
lungo termine,riducono lischemia e
il consumo di ossigeno.
Essi possono ridurre lincidenza di
morte improvvisa da aritmia

Beta-blocco

Gli effetti del trattamento con beta-bloccanti si

Evidenziano dopo 1-3 mesi (funzione ventric.)
O dopo 12-18 mesi ( riduzione massa musc.)
I beta- bloccanti ch esplicano attivit vasodilatante
(calvedilolo, labetalolo) hanno anche attivit su
questo versante

Beta-bloccanti

Pericardio
Pericardiocentesi
decorticazione

Alterata funzione
diastolica

Sovraccarico sistolico:

Ipertrofia ventricolare :

ACE inib., antiischemici,

Trattamento aggressivo
Ipertensione.

Ca antagonisti

Correzione valvulopatie

Misure
igieniche
Dieta :

leggera,piccoli pasti,
ridurre lassunzione di Na da < 3 gr./die a < 1,5gr/die
adatta alla eventuale malattia metabolica presente

Alvo :

correggere stipsi o diarrea

Abitudini :

eliminare fumo, caff, alcool

Attivit fisica :

utile con modalit idonee

Insonnia e depressione

Terapia farmacologica moderata

Monitorare il peso ed educare il paziente a farlo regolarmente

Monitorare

Gerarchia dei farmaci da usare nello SC

Altro :

Terzo impiego :

Secondo impiego :
Primo impiego :
ACE inibitori
Antialdosteronici
Diuretici
Glicosidi cardioattivi

Sartanici
Nitroderivati
Ca-antagonisti
Vasodilatatori

Beta-bloccanti
Nitroprussiato
Inotropi

Anticoagulanti
Antiaritmici
PM biventricolare
Defibrillatore
Contropulsazione
aortica
Chirurgia