Artculo / Article

Medical power and the crisis in bonds of trust within

contemporary medicine

Yuri Nishijima Azeredo1, Lilia Blima Schraiber2

1
Psiclogo. Estudiante de
Maestra, Programa de
Posgrado en Medicina
Preventiva, Faculdade de
Medicina, Universidade
de So Paulo (USP).
Becario, Coordenao de
Aperfeioamento de Pessoal de
Nivel Superior (CAPES), Brasil.
yuri.azeredo@gmail.com
2
Mdica, Doctora en
Medicina. Profesora,
Departamento de Medicina
Preventiva, Faculdade de
Medicina, Universidade de
So Paulo (USP). Investigadora
1A, Conselho Nacional de
Desenvolvimento Cientfico
e Tecnolgico (CNPq), Brasil.
liliabli@usp.br

RESUMEN Basados en el contexto brasileo, en este artculo abordamos el poder mdico en trminos de los actuales conflictos en las relaciones intersubjetivas que el mdico establece en su trabajo, conflictos considerados aqu como producto de una crisis
de confianza vinculada a los recientes cambios histricos de la prctica mdica. Al interpretar esos conflictos como cuestiones de orden tico y moral, recurrimos a las formulaciones tericas de Hannah Arendt para analizar con mayor profundidad dicha crisis de
confianza. De este modo, a partir de los conceptos arendtianos de crisis, tradicin,
poder, autoridad y natalidad, realizamos una lectura con nuevos significados de
estos conflictos, que posibiliten futuros caminos y nuevas soluciones que eviten una
nostalgia del pasado.
PALABRAS CLAVES Poder Profesional; Humanizacin de la Atencin; tica Mdica;
Humanidades.
ABSTRACT Based on the Brazilian context, this paper addresses medical power in terms
of the current conflicts in the intersubjective relationships that doctors establish in their
work, conflicts considered here as a product of a crisis of trust connected to recent
historical transformations in the medical practice. Reading these conflicts as questions
of an ethical and moral order, we use Hanna Arendts theoretical formulations to further
analyze this crisis of trust. In this way, utilizing the concepts of crisis, tradition,
power, authority, and natality, we search for new meanings regarding these
conflicts, enabling new paths and solutions that avoid nostalgia for the past.
KEY WORDS Power, Professional; Humanization of Assistance; Ethics, Medical;
Humanities.

Salud Colectiva | Universidad Nacional de Lans | ISSN 1669-2381 | EISSN 1851-8265

SALUD COLECTIVA. 2016;12(1):9-21. DOI: 10.18294/sc.2016.864

El poder mdico y la crisis de los vnculos de

confianza en la medicina contempornea

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Azeredo YN, Schraiber LB.

INTRODUCCIN
En este trabajo abordaremos los cambios
de la relacin mdico-paciente en la prctica
mdica contempornea. A travs del contraste entre la medicina establecida por
la tradicin, concepto que tomamos de
Arendt(1), y la medicina tecnolgica actual(2),
analizamos de qu modo las transformaciones
en las relaciones del trabajo y la insercin
de nuevas tecnologas afectan un elemento
central del encuentro clnico. Se trata de un
vnculo de confianza entre el mdico y el
paciente construido a lo largo del desarrollo
de la medicina liberal, durante el siglo XIX
y hasta mediados del siglo XX. Ese vnculo
se encuentra extremadamente tensionado en
la contemporaneidad, debido a las rupturas
en la interaccin por las que hoy pasan esas
relaciones.
La presente reflexin forma parte de una
investigacin titulada Salud Colectiva y
Filosofa: contribuciones de Hannah Arendt
al debate de la humanizacin[a], que estudia
las producciones bibliogrficas brasileas
en el campo de la salud colectiva sobre el
tema de la humanizacin/deshumanizacin
en salud. Estas producciones sealan la
ocurrencia progresiva, en los servicios de
salud, de maltratos, agresiones verbales, negligencia en los cuidados, u obstculos en
el acceso y en el uso de los servicios, que
son vistos como actos de violencia contra
los usuarios.
Aunque mucho se discute, por un lado,
sobre las condiciones de trabajo de los profesionales y las dificultades del sistema de salud
brasileo para brindar un mejor modelo de
atencin y, por otro, acerca de la base extremadamente tcnica de la formacin y
de la prctica profesional, un aspecto que,
a nuestro juicio, debe ocupar el centro del
debate es la transformacin del poder mdico
en violencia institucional.
Entendemos que dicha transformacin
requiere una reflexin crtica ms profunda,
por lo que recurrimos al pensamiento de
Hannah Arendt, cuya diferenciacin entre los
conceptos de poder, autoridad y violencia se

ha revelado como fuente fundamental para

este anlisis.
La eleccin del pensamiento de esta
autora se ve reforzada por nuestra tesis: comprendemos la mencionada crisis de los vnculos de confianza como producto de diversas
rupturas en las interacciones entre los mdicos y otros sujetos presentes en la prctica
mdica. Dicha crisis estara relacionada
con conflictos de orden tico y moral en la
prctica de los mdicos, que conducen a la
prdida de autoridad legtima de esos profesionales en las intervenciones sobre el cuerpo
y la persona del paciente. Debido a esto,
buscamos en Arendt, como gran pensadora
de aquellas cuestiones contemporneas de
la accin poltica que involucran autoridad
y moral, algunas formulaciones tericas que
apoyen el desarrollo de esa tesis.

EL MDICO Y EL PODER
Encontramos en la sociologa mdica y en
la sociologa de las profesiones el fundamento
macrosocial para el fenmeno contemporneo de la crisis de los vnculos de confianza.
La sociologa es un campo de estudio privilegiado para la reflexin sobre la relacin entre
la agencia y la estructura: la relacin entre la
accin humana y la determinacin estructural
de las relaciones sociales a travs de las denominadas relaciones de poder. De acuerdo
con Turner(3), cuando la sociologa trata el rea
mdica, lo que le interesa es la relacin entre el
saber y el poder en la distribucin de la salud
y la enfermedad dentro del cuerpo social. Se
tratara de una sociologa preocupada por el
papel que tienen los discursos mdicos en la
fundamentacin del poder mdico que, por su
parte, disea las posibilidades de comprensin
de la relacin entre salud y enfermedad, as
como su distribucin.
Este autor seala que, para abordar el poder mdico, fue fundamental la clasificacin
de la imprecisa nocin de enfermedad en tres
categoras distintas: disease, illness y sickness.
De forma general, podemos decir que la primera alude al carcter anatomopatolgico de

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La jerarqua diferenciada con relacin

al estatuto cientfico de esos conocimientos
produce que la patologa sea entendida
como entidad natural y neutra sobre la cual
el mdico actuar a partir de tcnicas cientficamente fundamentadas. Por lo tanto, seran
intervenciones tcnicas de carcter neutro
sobre una disfuncin de origen natural. En
esta visin, ampliamente criticada por la
sociologa de la salud y de la medicina, se
sustenta el poder del mdico, su neutralidad
ante los intereses sociales y polticos y su naturalizacin como accin.
Es fundamental la contribucin del filsofo francs Michel Foucault para la deconstruccin de la enfermedad como ente
natural, as como para la formulacin del saber
como dispositivo de control. Especialmente
relevante para nuestro estudio es la preocupacin del autor por examinar la relacin
entre ciertos discursos mdicos y el ejercicio
del poder. Esos discursos evolucionan a la par
del aumento de la vigilancia de los Estados a
travs de la disciplina del cuerpo y del control
de las poblaciones. En ese sentido, Foucault
ve la misma forma de actuar en la clnica, en
el asilo y en la prisin, a travs de una forma
de vigilancia panptica(5). En el anlisis de la
relacin entre el discurso, las prcticas, los
grupos profesionales y el Estado, Foucault argumenta que el saber-poder se organiz sobre
la disciplina del cuerpo individual, dentro de
esas instituciones, y sobre el cuerpo de las
poblaciones, a travs del nacimiento de la
medicina social(6).
La epistemologa foucaultiana sostiene
que el ser humano solo puede conocer (o
ver) aquello que permite el lenguaje y, por
consiguiente, el discurso cientfico es comprendido como una narracin determinada
por las convenciones lingsticas: diferentes
sociedades en la historia de la humanidad
poseen diferentes convenciones y, por lo
tanto, realidades distintas. En el caso de la
patologa, deja de ser posible comprenderla
como un evento natural fuera del lenguaje
que lo describe, y pasa a convertirse en un
ente producido por el discurso mdico que
refleja el modo dominante del pensamiento
de la sociedad(4),(7). Por lo tanto, para el autor,

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los desrdenes, como indica Foucault(4); la

segunda categora se refiere a la experiencia
subjetiva de enfermarse; y la ltima (sickness)
designa el sentido de la enfermedad relacionada con las fuerzas culturales macrosociales
y culturales, en cuanto a la determinacin
de los papeles de los enfermos y de las enfermedades dentro de la sociedad. As, este
abordaje muestra la enfermedad ms all del
carcter biolgico, colocndolo en el constructo social de las sociedades modernas.
Turner menciona, adems, que otro punto
a tener en cuenta es la divisin del trabajo en
el rea de la salud, ya que los mdicos se responsabilizan del tratamiento de las patologas
(disease), los psicoterapeutas se ocupan de
los padecimientos (illness), y los cientistas sociales buscan comprender el proceso de la enfermedad socialmente construida (sickness).
El autor seala que el estatuto de cientificidad
de los conocimientos de esas profesiones
son jerrquicos, puesto que la intervencin
mdica es vista socialmente como precisa,
exacta y cientfica mientras que la interpretacin del cientista social, habitualmente, es
considerada como una opinin.
Sin embargo, si Turner identific los distintos poderes relacionados con el ejercicio
de la autoridad en la intervencin profesional, en funcin de la diversificacin de los
saberes implicados en esas definiciones del
proceso salud-enfermedad se pueden aadir
otras modalidades de saberes que tambin
compiten en jerarquas subalternas por el estatuto de cientificidad: fruto de las respectivas
experiencias con la enfermedad, tendremos
el saber de los propios enfermos (que son los
que efectivamente lidian con las teraputicas
para su cuidado) o saber popular, y el saber
prctico de los mdicos(2).
Este ltimo deriva de sus experiencias
asistenciales y fue fundamental en la construccin de la medicina moderna al tener
otro estatuto en la prctica del mdico liberal
frente a su casi nula importancia en la medicina tecnolgica actual. De esa forma, el
saber prctico de los profesionales fue relevante para la construccin de la tradicin de la
medicina, en trminos del encuentro clnico y
de la creacin de vnculos de confianza.

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lo que entendemos como enfermedad es un

efecto de las relaciones de poder-saber. De
acuerdo con Foucault(4),(5) y tambin con lo
sealado por el socilogo americano Elliot
Freidson(8) si la expansin del conocimiento
cientfico incorporado por la medicina le
otorg a los mdicos un prestigio y una influencia enorme a fines del siglo XIX, esto
ocurri porque todo un campo institucional
que tambin form el Estado moderno
cre las condiciones para ello, permitiendo a
los mdicos definir lo que es norma y lo que
es desvo.
Al avanzar sobre cuestiones de la medicina en el siglo XX, Freidson(8) muestra
que la constitucin de una profesin mdica,
dotada de autonoma, que monopoliza conocimientos, prcticas, instituciones y su evaluacin social, incluy una serie de procesos.
En primer lugar, la escuela mdica universitaria de la Edad Media prepar el contexto
en el que se desarrollaron los criterios que
identificaron a ese grupo especfico de trabajadores. Despus, debido a la importancia
que el estudio universitario tena para la elite
de la poca, rpidamente los mdicos graduados obtuvieron el apoyo del Estado para
convertirse en rbitros de su propio trabajo.
Eso signific el control sobre la formacin de los futuros mdicos por parte de
sus colegas, as como la limitacin y hasta la
prohibicin de otras actividades que se ocupaban del mismo objeto. Posteriormente, el
Estado cedera a los mdicos el derecho de
limitar, supervisar y dirigir el ejercicio de las
ocupaciones que pudieran rivalizar con la
medicina. Esta es la definicin de autonoma
profesional: el derecho de diagnosticar y
prescribir segn los criterios habituales del
saber mdico y el derecho de que los pares
evalen el propio trabajo. Desde esta perspectiva, se entiende por poder mdico a la
capacidad de la corporacin de controlar la
formacin de nuevos mdicos, as como de
las profesiones paramdicas, adems de una
autonoma profesional autorregulada(8).
Pierre Bourdieu, en la compilacin de
entrevistas y dilogos titulada Um convite
Sociologia Reflexiva(9), define campo como
una red o una configuracin de relaciones

objetivas entre posiciones. Estas posiciones

pueden ser identificadas materialmente y
tambin en funcin de las relaciones que
guardan entre s(10). Los campos, as pensados, son relacionales, dinmicos, contingentes y en constante cambio, lo que apunta
a la necesidad de que se piensen de forma
relacional o dialctica(11). El dinamismo que
marca las estructuras del campo no se da, sin
embargo, de forma aleatoria, sino que sigue
una lgica propia, que determinar su funcionamiento particular(9). Por lo tanto, pensar
en el campo mdico es pensar en un espacio
constituido por un conjunto de instituciones
que proponen, a travs de leyes y reglas, la
cuestin sanitaria en una sociedad, o sea, las
polticas de salud y sus formuladores, los diversos profesionales que actan en las redes
de servicios, las instancias de formacin de
esos profesionales, y los propios usuarios de
los servicios de salud(10).
Bourdieu formula tambin el concepto
de habitus: ...un cuerpo estructurado, un
cuerpo socializado, un cuerpo que ha incorporado las estructuras inmanentes de
un mundo o de un sector particular de ese
mundo(12). As, el estudio del poder mdico
a partir de la perspectiva de Bourdieu se dar
en el anlisis de las instituciones que, en red,
son formadas por el campo mdico y en las
relaciones de estas con la formacin del habitus profesional.
Por su parte, el socilogo Paul Starr(13)
considera que el poder mdico se funda
en la autoridad tcnico-cientfica de la profesin, a partir de la legitimidad cientfica de
sus conocimientos y de la dependencia de
la sociedad de esos mismos conocimientos.
De esta forma, el poder mdico se originara
en la posibilidad de que los grupos profesionales organizados generen nuevas formas
de dependencia de sus conocimientos y su
competencia. Lo que le da un carcter distintivo a esas relaciones de dependencia
entre el pblico consumidor y la profesin es
el hecho de que los grupos profesionales, a
travs de los mecanismos institucionales ms
diversos, consiguen que sus interpretaciones
del mundo sean consideradas como verdades
y que se transformen en referencias sociales

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De esta forma, identificamos la tradicin

con la modalidad liberal de la prctica y de
la profesin en medicina(2),(15). El profesional
se sita en el mundo laboral como detentor
de los medios de produccin de su trabajo y
como regulador del flujo de su clientela. Esta
posicin, configurada en Brasil a lo largo de
las primeras tres dcadas del siglo XX, hace
referencia a una autonoma de carcter mercantil, debido a la amplia libertad en la ejecucin de su prctica como produccin social
de un servicio, y libertad en la fijacin de su
remuneracin, a la que se suma la autonoma
tcnica y la de la organizacin y control de
su servicio(2).
Donnangelo(16) definir tal condicin
como autonoma tpica, en contraste con
las readaptaciones que sufre la insercin del
mdico en su mercado de trabajo en las dcadas de 1970 y 1980. Con la rpida incorporacin de las tecnologas a mediados del siglo
XX, sea en forma de nuevos tratamientos o
como recursos diagnsticos, casi desaparece el
trabajo mdico liberal que, adems, se trataba
de una prctica solitaria(2),(8), es decir, basada
en un nico productor. El mdico, entonces,
creaba e incorporaba la cultura de trabajar
solo y valerse, sobre todo, de su autoridad en
las decisiones clnicas que tomaba.
La imposibilidad del productor individual de hacerse cargo de los costos de adquisicin y mantenimiento de los medios de
produccin de su servicio llevan la categora
mdica rumbo al asalariamiento, tanto en el
sector pblico como en el sector privado,
con el surgimiento de las grandes empresas
de servicios de salud.
Algunos autores consideran que esa
nueva posicin de los mdicos forma parte de
un proceso mayor de desprofesionalizacin(17)
o de proletarizacin(18),(19) de los mdicos, aspectos que no sern abordados en este texto.
Lo que destacamos es el impacto y el significado que gener esa nueva posicin en los
vnculos relacionales de los mdicos y los
pacientes. Esto se debe a que los mdicos
pierden el control sobre el acceso del pblico, lo que los convierte, para la poblacin,
en intermediarios en el acceso a la salud: el
paciente busca al mdico solo si este integra

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y subjetivas que ayudan a comprender el

mundo y nuestra realidad. A este tipo particular de autoridad, Starr(13) la denomina autoridad cultural. En ella, si bien el mdico es
buscado y consultado por los consumidores,
no tiene el poder de imponer un tratamiento
determinado, en caso de que el paciente se
rehse a seguirlo.
Qu significa esa imposibilidad de los
mdicos de imponer algo a sus pacientes?
Desde nuestra perspectiva, y de acuerdo
con el estudio de Freidson(8), la medicina
es una profesin consultante y, como tal,
los pacientes la buscan espontneamente y
lo hacen porque estn aculturados en ese
mismo orden social, compartiendo esa medicalizacin de los determinantes de la enfermedad. Ese proceso se da por la educacin de
las poblaciones(8) y, ms que por la eficacia
tcnico-cientfica o por el xito tcnico,
como dira Ayres(14), por la conquista de la
confianza en el encuentro clnico(15).
Tanto en el xito tcnico como en el desarrollo de los vnculos de confianza aunque
con cierta asimetra de autoridad de los sujetos
implicados se fundamenta el proceso material y simblico para la construccin de una
tradicin de la profesin mdica, ideario
en el que los profesionales y la sociedad se
aculturan. Un amplio conjunto de valores y
virtudes corresponde a esa tradicin, como
se discutir ms adelante. Sucede que parte
de ese ideario persiste hasta hoy, sobre todo
aquel referido a la autoridad cultural, incluso
con diversos valores y virtudes presentes en
la poca de su construccin y actualmente en
contraste con los profundos cambios de conformacin material, institucional y tcnica de
la profesin.
De hecho, como muestran los relatos
de mdicos paulistas, entrevistados como
testigos de los cambios histricos de la profesin mdica en Brasil(2), con el desarrollo de
una medicina progresivamente tecnolgica,
los vnculos que fundaron la confianza en el
mdico fueron rompindose, ocasionando,
en la actualidad, importantes crisis en el encuentro clnico con respecto a las relaciones
intersubjetivas y las tensiones radicales para
que el mdico pueda ejercer su poder.

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su plan de salud o si est ligado a determinado

hospital. El mdico tiene contacto con el paciente solo en el hospital o si se encuentra
en la cartilla del plan de salud(2).
A ese anonimato, que evidencia la
despersonalizacin de la relacin mdico-paciente, se suman las exigencias de la productividad empresarial, pblica o privada, adems
de la valorizacin progresiva de una prctica
centrada en el uso de los exmenes complementarios o de las tecnologas teraputicas.
Todo ello genera la percepcin, tanto por parte
de los mdicos como de los pacientes, de que
la esfera de la interrelacin est muy mal. A
todo ello hay que aadir el crecimiento de las
tecnologas de la informacin y su incorporacin en la prctica mdica, lo que tambin
contribuye al desgarro de los vnculos interpersonales en los que reposa la confianza.
Dos declaraciones de mdicos entrevistados en el referido estudio de Schraiber(2)
ilustran esas cuestiones:
Haba una poca en que las personas
elegan mucho a los mdicos por una
cuestin de confianza en un buen mdico,
y sera muy difcil que se fuera de ese de
confianza, perdiera la confianza, y le preguntara a otro, y regresara a l para operarse. El sistema de confianza ha quedado
un poco debilitado [] Por ejemplo,
yo no poda atender aquel da por algn
imprevisto y las personas pedan ser
atendidas por otro mdico, que pudiera
atenderlas ese da. Entonces, en vez de ir
al mdico X, va al mdico Y, y punto. No
cambia nada. Es ir al mdico, y basta. Da
igual uno u otro...(2 p. 123-124)
Hoy en da, una cosa que ha cambiado
es el acceso a la informacin. El paciente
te llega con la informacin llega ya
con la carpetita debajo del brazo, y
discute de igual a igual! [] Cmo me
posiciono como mdico, con relacin a
todo esto? Porque yo voy a usar valores
para la decisin que son diferentes de
los del hijo de un paciente con cncer.
Para l eso que est ah va a ser siempre
una maravilla!(2 p.200-201)

TCNICA, VALORES Y RUPTURAS EN

LA INTERACCIN
La prctica mdica es el ejercicio de una
determinada tcnica de intervencin, una teraputica que busca la curacin o el control de
enfermedades. Aunque se haya dicho mucho
sobre el carcter tico de esa tcnica entendido
por el sentido comn como una consecuencia
de la realizacin de esa intervencin sobre las
personas lo que afirmamos aqu es la consustancialidad de la tica con la tcnica, debido
al entrelazamiento completo de esas dimensiones en la prctica del mdico. A tal punto se
da ese entrelazado que la propia tcnica puede
ser considerada moral dependiente(2),(15), una
accin revestida de valores que, por medio de
las modalidades de interaccin, permiten establecer el uso ms objetivo de los conocimientos
de carcter cientfico y de sus recursos tecnolgicos. En este sentido, afirmamos que la tica
no se reduce a una disposicin personal del
profesional, como realizacin individual e independiente de la accin tcnica. La ausencia
de ese ejercicio tico compromete la propia
fundamentacin de la accin cientfica(2). A
fin de cuentas, la prctica mdica es la intervencin del hombre sobre el hombre mismo,
intermediada por la tecnologa y por la ciencia.
Si esa prctica se fundamentara solo a travs
de aspectos tcnicos, la relacin transmutara hacia la intervencin del hombre sobre
un objeto. Por esta razn, no se trata solo de
adicionar al acto tcnico elementos ticos,
como una especie de complemento circunstancial. Muchas veces vemos incentivos para
estimular, por ejemplo, la conversacin con el
paciente, como solucin a las crticas hechas
en torno al tiempo irrisorio de la consulta que,
a su vez, demostrara la falta de inters por los
pacientes. As, si se plantea como algo externo
a la competencia y al uso de los recursos cientficos que deja de interactuar con el momento
propiamente tecnolgico de la intervencin,
esa conversacin corre el riesgo de establecerse desde un falso inters por el paciente o
como una conversacin intil, en contraste
con aquella que genera el conocimiento necesario para la intervencin(2).

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situacin de crisis no se caracteriza como degeneracin, sino como ruptura de las normas
que distinguen, por ejemplo, lo verdadero de
lo falso(22). O sea, la prdida de referenciales
antes legtimos, en los que se constituy la
confianza, para poder resolver los conflictos
en los vnculos relacionales.
Con esto queremos decir que, para nosotros, la tradicin est histricamente emplazada en la constitucin de la medicina de
la modernidad, por tratarse de una prctica
que se fundamenta en la ciencia moderna y
por construir, al interior de ese mismo fundamento, vnculos de confianza entre mdicos y
pacientes. As, acta como medicina liberal,
cuyo modo de realizacin converge ms con
lo artesanal que con lo tecnolgico. Nos referimos aqu a la figura clsica del mdico en su
consultorio particular, como el pequeo productor privado de servicios que cuenta con un
arsenal tecnolgico considerablemente menor
al actual, pero que ya procede a la intervencin
en los marcos de la biociencia moderna.
Lo que cambi radicalmente fueron los
vnculos de confianza fundados en las relaciones intersubjetivas construidas por la medicina liberal y a los que se poda recurrir en
situaciones dilemticas. La ausencia de esos
vnculos es el resultado de rupturas en la interaccin, dadas por el cambio material y simblico que la medicina tecnolgica provoc
en la posicin de los mdicos, de otros profesionales de la salud y de los pacientes, con
respecto a las relaciones que establecen entre
s: el lugar que ocupan y el sentido que tienen
en las relaciones de asistencia y cuidado hoy
son otros, con relacin a lo tradicional.
Freidson(8) caracteriza la prctica del
mdico como el difcil ejercicio de un juicio
complejo y de la toma de decisiones arriesgadas, dificultades que apasionan a los que
eligen la profesin, como lo demuestran las
declaraciones de los estudiantes de medicina
en muchos estudios(23), y cuyo enfrentamiento
no depende solo de sus competencias cientficas, como apresuradamente presupone el
sentido comn. El mismo autor muestra que
esta complejidad, como desafo profesional,
reside en que, en la medicina de la modernidad, el juicio clnico tuvo que responder

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Estas consideraciones tienen como propsito alertar sobre una visin diferente de
la prctica mdica en funcin de cmo los
propios profesionales la llevan a cabo. Para
estos, su intervencin reside en la dimensin
tcnica, y las cuestiones sociales o ticas
actan como perturbadoras o alterando la libertad de la tcnica(2). Desde esta concepcin,
cuando existe un reconocimiento de la necesidad tica en el plano de las relaciones entre
el mdico y el paciente como, por ejemplo,
en situaciones de conflicto con la libertad
tcnica, la solucin pasa por agregar un comportamiento personal ms amistoso o simptico con el paciente. Pero ese componente
no interacta con la tcnica.
En la produccin asistencial, actualmente
se produce un desplazamiento de la prctica
hacia el polo cientfico-tecnolgico, con una
aparente supresin de los valores ticos antes
adoptados. Se trata de un gran cambio en las
formas de relacionarse de los mdicos con
los pacientes o incluso entre los profesionales, sean mdicos o no. Desde la dcada de
1990, con el desarrollo del modelo de la medicina tecnolgica(2 p.67), las modalidades de
interaccin se transformaron, agravando los
desafos profesionales. A causa de la generalidad del cientfico frente al caso singular de
la prctica asistencial, estos desafos siempre
estn presentes en forma de conflictos de deberes, conflictos morales. Podemos incluso
afirmar que, a raz del propio desarrollo del
polo cientfico-tecnolgico, se ampla mucho
el abanico de acciones y, en consecuencia, el
abanico de conflictos. Estas son las diversas
situaciones que hoy requieren atencin y
cuidado en los servicios de salud y que sirven
de referencia para la crisis de carcter humanstico, tan debatida(20),(21).
Segn Arendt(1), la crisis se experimenta
como una ruptura de la tradicin cuando,
frente a un conflicto, el pasado ya no proporciona criterios que validen y autoricen las
respuestas; es decir, no podemos valernos de
las mismas referencias que han estructurado
el mundo hasta ahora. Siendo as, los mdicos no pueden apelar a los modos a travs
de los cuales la medicina del pasado habra
solucionado los conflictos. De esta forma, la

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al pragmatismo de la intervencin que necesitaba siempre encontrar soluciones, incluso

para los casos en que la ciencia no tena una
respuesta. De ah la identificacin de la medicina como prctica artesanal en la modernidad. Sin embargo, esa falta de respuesta
cientfica se sustentaba en la idea de que la
ciencia todava no tena una respuesta, siendo
esta una formulacin derivada del gran valor
dado al conocimiento cientfico y a los recursos tecnolgicos, convertidos en un bien
en s mismo en la modernidad.
El pragmatismo le exigi a los mdicos
una doble actuacin tcnica: por un lado,
valerse del conocimiento cientfico cuando
fuese pertinente y, por otro, valerse de una
sabidura prctica propia de la profesin, es
decir, la rica experiencia adquirida por cada
cual y por el conjunto de los mdicos sobre
casos semejantes y sin fundamento cientfico
para la accin. Fue por esta razn que la medicina se establece en la modernidad como
la ciencia y el arte de curar.
Adems, como afirma Schraiber(2), al usar
la ciencia como aplicacin de un conocimiento
universal a casos singulares, justamente porque
la prctica mdica se realiza en forma de consultas individuales (lo que se corresponde con
la prctica liberal del consultorio privado), la
complejidad del juicio clnico se intensifica. A
ello se suma la necesidad de que el mdico
decida cmo adecuar el uso del conocimiento
universal a las contingencias del caso particular, es decir, en qu medida y qu tan apropiado es este uso, dadas las particularidades
especficas de la situacin del caso.
Destacamos aqu, no solo el carcter
reflexivo que se le exiga al juicio mdico,
sino tambin el hecho de que por esa razn
el mdico fue quien simboliz a la medicina,
en evidente contraste con los referenciales
actuales.

REFERENCIALES CONTEMPORNEOS
Si no es el mdico, cul es el referencial
de la medicina? Podemos responder: la tecnologa; los equipos o las grandes instituciones,

como los hospitales que son sede de las tecnologas; o los seguros de salud y la seguridad
estatal que dan acceso a las tecnologas. Las
tecnologas son hoy el referencial de la medicina y la simbolizan. Por lo tanto, generan
comportamientos profesionales que acentan
esa referencia enfatizando la prdida de los
antiguos referenciales.
Tal configuracin produce en el mbito
intersubjetivo un cambio segn el cual los
medios pasan a constituir fines en s mismos,
alterando el sentido de la relacin entre las
personas: ya no es el mdico el que se relaciona con el paciente, mientras los recursos
tcnicos estn al servicio de esa relacin. El
mdico ahora es un medio para la relacin
de los pacientes con la tecnologa de la medicina. Del mismo modo, los pacientes se han
convertido en medios para los mdicos en su
relacin con el conocimiento la ciencia
y los descubrimientos, y medios tambin
para la relacin del mdico con los engranajes empresariales propios del ejercicio de
la profesin.
Cuando mdicos y pacientes son instrumentalizados en el sentido de convertirse en
un medio para determinado fin, es fundamental recordar que la hegemona del utilitarismo sistemtico en la modernidad, que
impone su lgica de medios y fines a todas
las categoras de la vida, trae consigo importantes consecuencias. Entre ellas, la imposibilidad de comprender la diferencia entre
utilidad y pleno significado, que expresamos
lingsticamente mediante la distincin entre
con el fin de y en beneficio de(24 p.191).
As, todo se coloca en la cadena de medios
y fines y, como consecuencia, todo se vuelve
un medio para algn fin y solo ser la razn
de algo, o en beneficio de. Esta va posibilita que la utilidad (para qu es o para qu
sirve) suprima el significado (qu es), cuya
consecuencia es presentada por Arendt: El
con el fin de ha pasado a ser el contenido
del en beneficio de; en otras palabras, la utilidad establecida como significado genera la
significacin(24 p.192).
No se trata aqu de hacer apologa de
la abolicin de los recursos tecnolgicos
en salud, como si nuestro horizonte fuera

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El poder mdico y la crisis de los vnculos de confianza en la medicina contempornea

DESAFOS CONTEMPORNEOS
Qu hacer en situaciones clnicas en las
que los exmenes ms usuales no muestran
un diagnstico taxativo? Dar ms crdito al
raciocinio clnico, valindose de la reflexin
y de la experiencia adquirida, manteniendo
la tecnologa como complemento, o creer

ms en la ayuda de la tecnologa? Seguir investigando e intentar conocer ms, o aceptar

la posibilidad de proponer una teraputica
que requiera ser revisada? Aceptar que la
investigacin genera desventajas en cuanto
a los costos, lo que puede apartar clientes,
o mantener la tecnologa de punta como criterio, elitizando al pblico?
Estas cuestiones fueron sealadas por
muchos de los mdicos entrevistados. Son
situaciones de conflicto que le marcan a la
medicina contempornea qu camino tomar
en el juicio clnico, cuya solucin podra ser
el encuentro de la mejor resolucin posible
para el caso en su contexto, es decir que en
la eleccin entre dos valores igualmente aceptados (valor de raciocinio clnico y valor de la
objetividad de los exmenes) se opte cada vez
por el mejor camino. La mejor manera no es
siempre la tecnologa o la experiencia prctica
de la profesin, sino que cada opcin es, al
mismo tiempo, una eleccin responsable y
prudente ante una situacin particular y concreta del caso. Responsabilidad y prudencia caracterizan la deliberacin moral y el ejercicio
tico de la intervencin tcnico-cientfica.
Sin embargo, ya sabemos que la tendencia general de los profesionales es la de
aumentar la espiral de los exmenes, ya que
estn situados en un referencial tecnolgico,
crendose un crculo vicioso en que los excesos producen ms excesos y los lmites de
la tecnologa son los ms difciles de ver.
Sobre esta cuestin del aumento en la
utilizacin de los llamados exmenes complementarios, Hannah Arendt nos ayuda a
analizar los cambios en el proceso productivo
en la modernidad. Para la autora, uno de los
signos de la revolucin industrial es la transformacin de toda la produccin humana en
bienes de consumo:
La interminabilidad de la produccin
solo puede asegurarse si sus productos
pierden su carcter de uso y cada vez se
hacen ms objetos de consumo, o bien si,
para decirlo de otro modo, la proporcin
de uso queda tan tremendamente acelerada que la objetiva diferencia entre
uso y consumo, entre la relativa duracin

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la restitucin de la medicina tradicional. En

este sentido, concordamos con Ayres(25) en la
conceptualizacin del cuidado como el acto
asistencial que ampla y flexibiliza la normatividad de la aplicacin de las tecnociencias;
normatividad que surge de la constitucin
del cuerpo como ente abstracto y genrico en
las ciencias, en sus productos tecnolgicos y
en los protocolos de los procedimientos.
Ampliacin y flexibilizacin significan aqu no
solamente tratar el cuerpo y las enfermedades
en sus singularidades morfofuncionales, sino
tambin, junto al paciente, establecer un proyecto teraputico compartido. As, si el xito
tcnico y el prctico(14) dialogaran a travs de
la permeabilidad entre los aspectos tcnicos
y los no tcnicos, la relacin entre el mdico
y el paciente dejara de ser el encuentro del
mdico con la ciencia intermediado por un
cuerpo y se convertira en un recorrido compartido a travs del dilogo intersubjetivo,
cuya direccin es el resultado de esa negociacin entre los sujetos y sus proyectos de
vida pretendidos y posibles(14).
Mdicos brasileos, entrevistados a fines
de la dcada de 1990(2) y en los primeros aos
de la dcada siguiente(21), expresaron un gran
malestar por los nuevos contextos del ejercicio profesional. Manifestaron, con cierta
indignacin, cmo se convirtieron en annimos para los pacientes, pero sin percibir
que hicieron lo mismo con sus pacientes.
Otro aspecto que ilustra estas transformaciones de la prctica mdica se puede observar en el modo de utilizar los exmenes
complementarios a la historia clnica, a los
que denominan solo como exmenes diagnsticos, por lo que desaparece la nocin de
que complementan el raciocinio clnico(21).

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de los objetos de uso y el rpido ir y venir

de los bienes de consumo, disminuye
hasta la insignificancia.(24 p.137)

El aumento en la utilizacin de los exmenes complementarios muestra cmo estos

se convierten en bienes consumibles, incluso
se constituyen en una de las razones econmicas de la existencia de las empresas mdicas y del complejo mdico-industrial. En
la actualidad, la relacin del paciente con la
salud se construye sobre el consumo de los
exmenes diagnsticos y en la posibilidad
de acceso a los aparatos hospitalarios y, en
esa relacin, el mdico ocupa el lugar de
mero intermediario. Ello tambin se debe a
la transformacin del significado y del ejercicio relativo a la prctica responsable. Los
referentes para esta ltima tambin cambiaron, como veremos ms adelante, pero
ahora analizaremos otro calificador/atributo
de la prctica mdica: el de ser un acto difcil
que implica adems tomar decisiones que
siempre son arriesgadas.
Las decisiones clnicas implican riesgos
basados en incertidumbres, porque refieren
a conocimientos de naturaleza probabilstica
sobre eventos vitales y, por ello, con fluctuaciones segn el resultado esperado. Pero
ms all de estas incertidumbres, hay otras
propias de los estratos sociales y subjetivos
que son consustanciales a las caractersticas
naturales de esos eventos, complicando an
ms nuestro tema. Si bien puede parecer que
la decisin clnica se refiere a las enfermedades, de hecho la intervencin se realiza
sobre los enfermos: el desarrollo de la decisin teraputica concreta depende del todo
bio-psico-social que el enfermo representa.
Es interesante la reflexin de Freidson(8)
acerca del siguiente contraste: la prctica
mdica est impregnada de incertidumbre,
pero lo que puebla el imaginario social es la
referencia a la intervencin segura, porque
est cientficamente fundamentada. La construccin del conocimiento cientfico en salud
se fundamenta en el establecimiento de universales sobre el funcionamiento del cuerpo,
de la mente y de las enfermedades (diseases). El lugar de las decisiones mdicas se

encuentra en el espacio entre lo universal de

la ciencia y la singularidad del caso atendido.
La aplicacin directa de los universales de la
ciencia a travs de sus aparatos tecnolgicos
y farmacuticos es uno de los principales
cambios de la medicina, desde su carcter
liberal al tecnolgico, y puede ser entendido
como una de las razones de la percepcin,
entre mdicos y pacientes, de que se estn
convirtiendo en meros intermediarios de
estas relaciones.
Para los profesionales tambin hubo, en
su ideario ocupacional, una construccin
de seguridad, aunque diferente de la anterior, que ha tomado esa misma direccin.
Analizar ese movimiento es la clave para
nuestra comprensin sobre cmo se dio la
construccin de los vnculos de confianza
en la relacin mdico-paciente durante la
medicina liberal y por qu con ese cambio
que sucede en la medicina tecnolgica tales
vnculos se rompen y se pierde la tradicin
de las relaciones.
En la medicina liberal tal construccin
se basa en que los mdicos creen en sus
propios discernimientos, o sea, se crean
efectivamente capaces de usar bien la articulacin entre lo cientfico y la experiencia
prctica, y se reforzaba la figura del mdico
como referencia de una intervencin prudente y segura. Y de all que tambin estaban a disposicin, profesionalmente, para
acompaar siempre sus intervenciones,
siguiendo muy de cerca sus casos y, ante
cualquier necesidad de revisin de la teraputica adoptada, admitan la posibilidad y
la necesidad de esa revisin.
Sobre la base de esa conducta moral de
la profesin, se construy la confianza en
la prctica liberal. Se asent tal confianza
en la disposicin de pensar sobre el caso,
al juzgarlo, y en la disposicin de acompaar el caso. Esos aspectos hoy ya se han
transformado, sea por recurrir casi de forma
automtica a la tecnologa, como una especie de juicio fijo y a priori; sea por el gran
cambio, en la medicina empresarial contempornea, respecto de las posibilidades de seguimiento de los casos y de la vinculacin
interpersonal, dado que en la medicina

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Como indica Gomes(21), al discutir la

enajenacin de los mdicos con respecto a la
naturaleza social de su trabajo y su prctica
tcnica, observamos que al interior de la profesin hay cierto descontento y extraeza por
el hecho de que todo lo que haga ya no ser
percibido como orientado hacia lo humano,
en esa prctica que a ellos les parece altamente humanizada.
En este sentido, debemos considerar, y
preferimos creer, que tambin los profesionales quieren superar la crisis de confianza.
Pero es necesario tener en claro que los referentes del pasado ya no pueden operar, por
lo que no hay reconquistas, sino nuevas conquistas para las cuales ser necesario abrirse,
como sujetos histricos, a otras y nuevas
experiencias de la profesin. Sin embargo,
esta no es una posicin fcil, como se puede
apreciar a partir de las reflexiones de Marilena
Chau(27), sobre apelar a la ideologa en situaciones de crisis: los individuos tienen una
gran dificultad para percibirse como sujetos
histricos precisamente por la consciencia
que ello despierta con relacin al cambio
de nuestras posiciones en la sociedad. Chau
comenta este aspecto al analizar cmo, especialmente para la produccin cientfica y
para sus representantes, en los lmites de una
ideologa de la armona y de la permanencia
de las posiciones sociales, el trmino crisis
se transforma en la nocin de desajuste, englobando como solucin, en los marcos de
esa misma ideologa, un retorno a la posicin
supuestamente de ajuste construida anteriormente (al desajuste/crisis).
La tentacin de las reconquistas es
grande pero, como dice Arendt(1), es necesario nacer de nuevo, en el sentido histrico-social. Nacer de nuevo como sujetos,
renovando la tradicin. En ese sentido, solo
para estimular nuevas reflexiones, sealamos dos dimensiones, en las que podemos
buscar este nuevo nacimiento como sujetos,
o una nueva natalidad, en las referencias
arendtianas. La primera dimensin est en
la apuesta a la sociedad de derechos, tal
como la queramos construir, y en la cual
se puedan establecer nuevas relaciones y
otra forma de autoridad. La segunda, que

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empresarial los mdicos pierden el control

sobre los clientes y sobre los equipos con
los que trabajan.
Segn Arendt(24), la comprobacin telescpica realizada por Galileo de que la
tierra es la que gira alrededor del sol y no
al contrario, eleva los instrumentos creados
por el hombre a una posicin de tamiz de la
verdad, instaurando de manera generalizada
la desconfianza en los sentidos humanos
con relacin a su bsqueda. La desconfianza
sobre el juicio mdico parece crecer, en la
modernidad, en proporcin al desarrollo de
los instrumentos que auxilian el discernimiento del profesional, pero que, en la contemporaneidad, tienden a sustituirlo.
De esta forma, el desarrollo cientfico
tecnolgico, por un lado, ampli las posibilidades de la intervencin mdica, generando
mayor comodidad para los profesionales en
su desempeo y, por otro, represent la molestia de verse reducidos a intermediarios en
el acceso a las tecnologas. Comprometida
la figura del mdico como referencia para
la buena prctica, la crisis coloca bajo sospecha la propia autoridad del profesional,
creando en el mdico las actitudes defensivas que vemos hoy con frecuencia y que
se ejercitan tambin a priori. Al buscar que
prevalezca una autoridad que se cree an
ms legtima en razn del mayor desarrollo
de los fundamentos cientficos de su prctica,
el mdico pretende imponer su perspectiva
en vez de dialogar con el paciente, asegurando tal imposicin a travs del control que
efectivamente tiene todava del acceso a las
diversas tecnologas, diagnsticas y teraputicas, y del acceso al propio sistema de salud.
Esas actitudes refuerzan la prdida de la interaccin y se hacen presentes en relaciones
en las cuales la autoridad es sustituida por la
violencia, lo que lleva a los movimientos sociales a luchar por una nueva (otra) humanizacin de la medicina. As, el mdico, ante la
prdida de la legitimidad para hacer uso del
antiguo puesto de poder que antes ocupaba,
convierte la relacin solo en un ejercicio de
mando y control del paciente, situacin en
la que, como dice Arendt(26), no hay ningn
poder, solo violencia.

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interacta con la anterior, reside en el hecho

histrico de que el mdico liberal se construy como sujeto y autoridad con base en
su prctica de consultorio, en la que podemos identificar la marca de una prctica
solitaria, situacin con la que el mdico
identific adems su autonoma profesional.
As, los cambios en las relaciones de trabajo
expuestas en este artculo, sumados a la

diversidad de profesionales que componen

el rea de la salud actualmente, requieren
reflexiones que renueven (y no rescaten)
sus posiciones en el mundo del trabajo. Por
ello, compartir juicios y decisiones con otros
sujetos-pacientes o miembros del equipo
de trabajo, y renovar la forma de actuar responsable de los profesionales, puede ser un
buen reinicio.

NOTAS FINALES

8. Freidson E. Profisso mdica: um estudo de sociologia

do conhecimento aplicado. So Paulo: Editora UNESP,
Sindicato dos mdicos; 2009.

a. El proyecto de investigacin fue aprobado por el

Comit de tica en Investigacin (cdigo No. 728479),
con el Certificado de Apresentao para Apreciao
tica (CAAE) No. 33405514.0.0000.0065.

AGRADECIMIENTOS
Este artculo recibi el apoyo de la Coordenao de
Aperfeioamento de Pessoal de Nivel Superior (CAPES),
a travs de la beca de posgrado 2015, y del Conselho
Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), a travs de la beca de investigacin No.
306881/2013-6.

9. Bourdieu P, Wacquant L. Um convite sociologia reflexiva. Rio de Janeiro: Relume-Dumar; 2002.

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ForMA DE cItAr
Azeredo YN, Schraiber LB. El poder mdico y la crisis de los vnculos de confianza en la medicina contempornea.
Salud colectiva. 2016;12(1):9-21.
Recibido: 6 de julio de 2015 | versin final: 24 de septiembre de 2015 | Aprobado: 30 de noviembre de 2015
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Salud colectiva | Universidad Nacional de lans | iSSN 1669-2381 | eiSSN 1851-8265

SAlUD cOlectiVA. 2016;12(1):9-21. DOi: 10.18294/sc.2016.864

conceitos, dilemas e prticas. Rio de Janeiro: Editora

fiocruz; 2006.

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