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DOLOR ONCOLGICO
J. Cassinello Espinosa
Unidad de Oncologa Mdica
Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara

CONCEPTO DE DOLOR
El dolor es la causa ms frecuente de consulta mdica en el mundo y es tan
antiguo como la vida misma(1). La Asociacin Internacional para el Estudio del
Dolor (IASP) califica al dolor como una desagradable experiencia sensorial y
emocional que se asocia a una lesin real o potencial de los tejidos. La experiencia dolorosa es siempre subjetiva, por lo que la intensidad del dolor es la
que el paciente expresa. Debe sostenerse como mxima que el mdico debe
admitir, y creer siempre, que a un paciente le duele lo que dice que le duele.
Componentes y procesos de la experiencia dolorosa
La experiencia dolorosa es el resultado final de dos experiencias subjetivas
simultneas: la capacidad sensible del individuo para percibir desagradablemente una alteracin tisular daina y su capacidad para soportarla. As pues,
interviene un componente objetivo de dao (cognitivo, conocible) y un componente subjetivo-afectivo (umbral del dolor). Esta resultante de dos situaciones explica por qu ante un mismo estmulo doloroso hay individuos que
no reaccionan de igual manera. Dicho de otra forma, la experiencia dolorosa
es individual, es decir, personal e intransferible.
La experiencia dolorosa puede dividirse en estos componentes:
a) Componente sensorial: recoge las cualidades estrictamente neurosensitivas del dolor.
b) Componente cognitivo-evaluador: considera el significado de lo que est
ocurriendo y de lo que puede ocurrir en una especie de valoracin consciente.
c) Componente afectivo-emocional: en el que confluyen el miedo, el temor, la
angustia, la ansiedad, etc., y que influye esencialmente en el umbral del
dolor.

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CLASIFICACIN DEL DOLOR: TIPOS PATOGNICOS

La clasificacin del dolor la podemos hacer atendiendo a su duracin y a su
patogenia.
Divisin del dolor por su duracin
En funcin de su duracin, el dolor se ha clasificado en dolor agudo y dolor
crnico.
Dolor agudo
El dolor agudo es limitado en el tiempo y suele ser protector, dado que
induce al individuo que lo sufre a eliminar la causa que lo produce.
Presenta un escaso componente psicolgico/emocional. Puede etiquetarse de biolgicamente til e inductor de una respuesta valiosa ante la amenaza orgnica. Generalmente el dolor agudo desaparece cuando lo hace
la lesin causal.
Dolor crnico
El dolor crnico, por el contrario, es destructor, pernicioso para el individuo, ilimitado en su duracin y se acompaa con mayor frecuencia de depresin psquica
y de alteraciones en el estado de nimo. Este dolor es sntoma de enfermedad
crnica y la sensacin dolorosa a veces persiste incluso tras la desaparicin
de la lesin causal. Este tipo de dolor ya no es til, es en s mismo perjudicial y se asocia conceptualmente a lo que antes aludamos como sufrimiento
o dolor total. Presenta una enorme influencia psicolgica, emocional y del
entorno socio-familiar.
Este es el dolor tpico del paciente con cncer y constituye, en s mismo, un objetivo teraputico de primer orden.

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Divisin del dolor por su patogenia

Dolor nociceptivo
Proviene de la excitacin anormal de los nociceptores somticos o viscerales. Este tipo de dolor es el ms frecuente y se relaciona bien con la exten-

Dolor oncolgico

sin del dao al tejido y su localizacin. El dolor nociceptivo se divide en

somtico y visceral:
Dolor nociceptivo somtico: se origina en estructuras somticas superficiales
o profundas: piel, mucosas, tejido subcutneo, conjuntivo, msculos, huesos, articulaciones, vasos, pleura y peritoneo. Se localiza con precisin, es de
curso constante y se irradia siguiendo los trayectos nerviosos. Entre los
dolores somticos el ms frecuente es el dolor seo, que constituye el dolor
ms frecuente en el enfermo oncolgico.
Dolor nociceptivo visceral: se origina en los rganos inervados por el simptico e incluyen las mucosas, serosas, msculos o vasos viscerales u orgnicos (hgado, pulmn, bazo, estmago, vejiga, rin, pncreas, etc.). Este
dolor suele ser sordo, continuo y profundo; se localiza mal, puede tener
carcter intermitente (incluso de carcter clico) y puede irradiarse de forma
difusa a zonas corporales alejadas del lugar donde se origin. El dolor visceral se produce por la activacin de los nociceptores mediante mecanismos
de infiltracin, compresin, distensin o traccin, de las distintas vsceras.
Tiene tambin un frecuente cortejo vegetativo asociado.
Dolor neuroptico
Tambin llamado dolor por desaferentacin, est producido por infiltracin tumoral de las races nerviosas, los plexos o los nervios perifricos o
por toxicidad neurolgica inducida por el tratamiento con quimioterapia o
con radioterapia; se describe como una descarga o latigazo o como una
sensacin de quemazn, de cuerpo extrao. Representa el 15-20% de los
problemas dolorosos de la poblacin con dolor oncolgico. El dolor neuroptico puede asociarse a una prdida de la capacidad sensitiva del nervio lesionado; tambin puede producir crisis intermitentes paroxsticas de
sensaciones quemantes o elctricas; estas crisis lancinantes habitualmente responden mejor a medicamentos antiepilpticos (carbamazepina,
gabapentina) que a los AINE o a los opioides. A veces son tiles los corticoides. Por su parte, el componente disestsico responde mejor a los antidepresivos tricclicos que a otros frmacos. Este dolor presenta la hiperpata o alodinia: el simple roce es doloroso. Son cuadros frecuentes de

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Gua rpida TRATAMIENTO MDICO DEL DOLOR ONCOLGICO

dolor neuroptico las plexopatas, la neuropata post-quimioterapia y la

compresin medular.
Dolor psicgeno o psico-social
Es un dolor complejo, dado que interaccionan en l, fuertemente, factores
tales como la ansiedad, la angustia y el miedo. Al ser el dolor una experiencia somato-psquica, la experiencia dolorosa se ve muy influida por el
ambiente psico-social que rodea al individuo; as, se acua el trmino dolor
psicosocial que hace referencia a la influencia negativa de factores tales como
miedo, angustia, desconocimiento de la enfermedad, existencia de conflictos
internos, aislamiento personal o social etc., sobre la respuesta al tratamiento analgsico. Este dolor psico-social se caracteriza por la necesidad de un
aumento constante de las dosis de analgsicos con nula o escasa eficacia.
Los hallazgos ms frecuentes en los pacientes con dolor psicosocial son:
conflictos familiares no resueltos, aislamiento, soledad, falta de adaptacin
con miedos y angustias no expresadas, y atribucin al dolor de mensajes
negativos para el paciente y su familia. Hoy da parece claro que las conexiones mltiples que existen entre las estructuras nociceptivas con los circuitos
afectivos cerebrales permiten integrar los beneficios de la solidaridad, la
humanidad y el afecto en el abordaje del control del dolor, con claras ventajas para el paciente.

DOLOR ONCOLGICO. FORMAS DE PRESENTACIN

Generalidades
Se estima que el dolor est presente entre el 30 y el 40% de los pacientes
en el momento del diagnstico de cncer y que puede aparecer hasta en el
65-85% de los pacientes con cncer avanzado(2). En trminos de frecuencia,
el dolor oncolgico es un dolor crnico y nociceptivo, con ms frecuencia
somtico.

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Causas de dolor en el paciente oncolgico

Por su elevada frecuencia, un alto porcentaje de pacientes con cncer y dolor
va a ser portador de un tumor de mama, pulmn, colon o prstata como

Dolor oncolgico

Tabla I.
Sndromes frecuentes de dolor oncolgico asociados a causa tumoral
directa
1. Afectacin sea
- Invasin de la base del crneo
- Sndromes vertebrales
- Sndromes de pelvis sea y cadera

2. Afectacin del tejido nervioso

- Dolor radicular
- Mononeuritis y polineuritis perifricas
- Dolor en los plexos cervical, braquial y lumbosacro
- Compresin medular espinal
- Metstasis leptomenngeas

3. Afectacin tumoral visceral

- Sndrome retroperitoneal de la lnea media
- Dolor de distensin heptica
- Obstruccin intestinal y carcinomatosis peritoneal
- Dolor perineal y plvico malignos
- Dolor rectal
- Dolor vesical

causa responsable, dado que son stos los ms frecuentes en nuestro

medio.
Cabe afirmar que en el 80% de los casos la causa del dolor vendr originada
por el propio tumor y en el 20% restante est relacionado por los tratamientos aplicados, ya sea la ciruga, la quimioterapia o la radioterapia. Analicemos
cada captulo por separado.
Dolor oncolgico asociado a causa tumoral directa
Ms de las tres cuartas partes de nuestros pacientes sufrirn dolor oncolgico por invasin directa del hueso, de las estructuras nerviosas, de las vsceras o de las partes blandas (Tabla I). En relacin con el hueso cabe decir

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Gua rpida TRATAMIENTO MDICO DEL DOLOR ONCOLGICO

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que la metstasis sea es la causa ms frecuente de dolor por cncer.

Respecto a las estructuras nerviosas puede estar afectado el sistema nervioso central (SNC) o los nervios perifricos, los plexos braquiales (tumores de
pulmn o de mama) o los plexos lumbosacros (tumores ginecolgicos, urolgicos, digestivos). El compromiso visceral suele provocar dolor y acompaarse adems de otros sntomas y signos como derrame pleural, pericrdico o peritoneal u obstruccin de vsceras huecas. Veamos algunos casos
importantes de dolor producido directamente por el tumor:
Afectacin sea: es una complicacin frecuente de los pacientes con enfermedad neoplsica, la tercera en frecuencia tras las metstasis en pulmn e
hgado. Las aferencias nociceptivas se concentran ms en el periostio,
mientras que la corteza y la mdula producen menos dolor. Los tumores
primarios ms frecuentes son los de pulmn, mama, prstata, tiroides y
rin. En ms del 50% de los casos el sntoma de presentacin de la
metstasis es el dolor. La exploracin ms sensible para detectar lesiones
seas es la gammagrafa sea. Desde un punto de vista clnico las caractersticas del dolor seo difieren segn su localizacin: el dolor vertebral
empeora con el decbito y con el reposo, mientras que el dolor de los huesos largos se agrava con la deambulacin. El dolor por metstasis seas
suele localizarse bien por el paciente.
Dolor visceral: ya se ha apuntado que el dolor visceral puede ser provocado por estmulos de distensin y contraccin de la musculatura lisa o de
la fascia visceral por traccin, compresin o torsin de los mesos. Es
conocido que diversos rganos slidos como el pulmn, el hgado y el
parnquima renal son insensibles al dolor, que slo aparece cuando se
afecta la cpsula correspondiente. Cabe destacar en este apartado el dolor
por cncer de pncreas que produce dolor en epigastrio, se exacerba con
el decbito supino y se alivia en posicin fetal y el dolor por cncer plvico,
que puede representar el prototipo de los tres tipos de dolor, somtico,
visceral y neuroptico y que supone muchas veces un verdadero reto teraputico.
Dolor neuroptico: comprende las radiculopatas, las mono o polineuropatas
y las plexopatas. La radiculopata provoca un dolor sordo con crisis de dolor

Dolor oncolgico

tenebrante agudo superpuesto, referido en direccin distal; se intensifica

con la tos, los estornudos o los esfuerzos; la causa ms importante son las
metstasis vertebrales. Las mononeuropatas estn producidas por la compresin de un nervio perifrico y se presentan como dolor urente continuo
o paroxstico con disestesias y prdida de sensibilidad. Las plexopatas pueden ser cervicales (en relacin con tumores de cabeza y cuello), braquiales
(por afectacin directa de un tumor de Pancoast o por compromiso de los
ganglios axilares en el caso de cncer de mama) o lumbosacras (asociada
a tumores colo-rectales y genitourinarios). Las plexopatas cursan con
dolor neuroptico y producen un dficit neurolgico con debilidad, atrofia
y cambios sensitivos. En el estudio de las plexopatas es necesario realizar
el diagnstico diferencial entre las causas tumorales y las secundarias al
tratamiento; la RMN es de eleccin para dicho diagnstico diferencial, en el
que puede necesitarse en ocasiones la biopsia para llegar a un diagnstico
definitivo.
Sndrome de dolor oncolgico causado por el tratamiento
El dolor puede estar originado por la ciruga (sndromes dolorosos postmastectoma, diseccin radical del cuello, dolor fantasma del amputado sndrome de Dejerine-Roussy-, etc.), la quimioterapia (neuropata txica,
mucositis, extravasacin, necrosis tisular) y la radioterapia (mucositis,
proctitis, cistitis, enteritis, osteonecrosis, plexopata braquial o lumbosacra, etc.) (Tabla II).
Presentacin especial del dolor: dolor irruptivo
Debemos tambin referirnos al dolor incidental, que lo definimos como un
dolor transitorio e intenso que aparece aadido al dolor habitual del paciente, desencadenado por el movimiento, por la tos, por algn esfuerzo, etc., y
que requiere un enfoque teraputico especial. Al ser un dolor muchas veces
esperable o predecible, el tratamiento se basar en la administracin de frmacos con tiempo de actuacin ms rpido y breve.
Un tipo especial de dolor incidental es el dolor irruptivo que es un dolor inesperado que aparece sbitamente y es tambin de mxima intensidad; si los

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Gua rpida TRATAMIENTO MDICO DEL DOLOR ONCOLGICO

Tabla II.
Sndromes de dolor oncolgico asociado al tratamiento
Tras la ciruga
- Sndrome postoracotoma
- Sndrome postmastectoma
- Sndrome del miembro fantasma

Tras la quimioterapia
- Neuropata perifrica txica
- Mucositis dolorosa
- Extravasacin

Tras la radioterapia
- Mucositis, proctitis, cistitis y enteritis
- Radiodermitis
- Plexopata lumbosacra
- Plexopata braquial
- Necrosis sea

pacientes estn tratados ya con opioides, el frmaco de eleccin en el contexto ambulatorio es el citrato de fentanilo, que se aplica en la mucosa oral,
lo que permite una rpida absorcin y efecto analgsico, sin necesidad de utilizar la va parenteral.

EVALUACIN DEL DOLOR

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En qu consiste y qu utilidad tiene la evaluacin del dolor

Evaluar correctamente el dolor significa considerar su intensidad, conocer su
patogenia, determinar la relacin entre el dolor y la enfermedad causal, establecer su influencia en la calidad de vida del paciente y realizar una aproximacin uni o multidimensional con una nomenclatura estandarizada. El objetivo final de la valoracin del dolor es aplicar un tratamiento eficaz y ajustado a cada paciente.

Dolor oncolgico

Medicin del dolor(3)

El dolor no es solamente una sensacin primaria, es sobre todo un estado
emocional, lo cual dificulta su medida. Los estados emocionales son subjetivos, por lo que es imprescindible la informacin directa del paciente. Los
propios componentes del dolor van a implicar una respuesta de corte sensorial, afectivo y cognitivo, por lo que la informacin del paciente es fundamental. La medicin ideal del dolor debera ser sensible, vlida, simple, fiable,
reproducible y asequible.
Pasos para la correcta evaluacin del dolor(4)
Debe realizarse una correcta historia mdica y psicolgica del paciente.
Debe especificarse el modo de inicio y duracin del cuadro doloroso, su
localizacin e irradiacin, sus causas probables, los factores desencadenantes y modificadores. Tambin ser interesante determinar los tratamientos previos y la respuesta obtenida con los mismos. Finalmente,
debern incorporarse las consecuencias funcionales y familiares-socialesprofesionales que va a suponer el dolor, as como conocer el estado de
nimo y las consecuencias que sobre el comportamiento y conducta del
paciente induce el dolor.
Existe una importante mxima en la valoracin del dolor que debe tenerse muy presente: el dolor es lo que el paciente dice que padece y no lo que
el mdico piensa que debe ser o espera que sea. Entre los factores que
debemos incorporar en la valoracin del dolor y las preguntas asociadas
a los mismos, se encuentran las siguientes: (constituira una historia clnica dirigida al paciente oncolgico con dolor). (Tabla III).
Dimensiones del dolor
En la valoracin del dolor debemos considerar, al menos, seis dimensiones:
1) Fisiolgica (localizacin, duracin, etiologa);
2) Sensorial (intensidad, cualidad y patrn);
3) Afectiva (influencia sobre el estado de nimo, nivel de ansiedad, bienestar);
4) Cognitiva (significado del dolor para el paciente, relacin con la neoplasia);

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Gua rpida TRATAMIENTO MDICO DEL DOLOR ONCOLGICO

Tabla III.
Factores y preguntas para la valoracin del dolor
Factor

Pregunta

Comienzo

Cundo se inici su dolor?

Causalidad

Apareci el dolor asociado a su enfermedad? Se

desarroll en relacin con algn tratamiento oncolgico aplicado?

Intensidad

Cmo de intenso es su dolor?

Carcter

Cmo describira su dolor? Cul es el aspecto cualitativo predominante?

Localizacin

Dnde sita su dolor?

Irradiacin

Se traslada su dolor a otra zona?

Tiempo

Cundo le aparece el dolor, en qu momento del da?

Factores asociados

Qu hace que su dolor disminuya o aumente?

Implicaciones

De qu forma le afecta el dolor a su vida diaria?

Significado

Qu significado le da a su dolor?

5) Conductual (impacto del dolor sobre el comportamiento y la conducta:

actividad fsica, sueo, etc.);
6) Socio-cultural (factores tnicos, familiares, laborales, sociales y espirituales).
La consideracin de estas dimensiones del dolor va a precisar ms su valoracin y mejorar, por consiguiente, su tratamiento.
20

Dolor oncolgico

Escalas y cuestionarios
Las escalas establecen una valoracin unidimensional mientras que los cuestionarios realizan una valoracin multidimensional. La ventaja de las escalas
es la rapidez; en menos de 30 segundos podemos hacernos una idea de
cunto le duele al paciente. Existen escalas de valoracin de la intensidad, del
componente afectivo y de la localizacin.
Escalas de intensidad
Las escalas de intensidad pueden ser numricas, verbales o visuales analgicas.
a) Escala numrica(5), donde la intensidad del dolor viene dada por un nmero del 0 al 10, donde 0 significa ausencia de dolor y 10 dolor de la mxima intensidad.
b) Escala descriptiva simple o verbal(6), donde una palabra define la intensidad
del dolor. El paciente elige la categora que ms se ajusta a la intensidad de
su dolor:
Ausencia de dolor
1

Dolor leve
2

Dolor moderado
3

Dolor intenso
4

c) Escala Visual Analgica (EVA o VAS) ideada por Scott Huskinson en 1976.
Es la ms utilizada y validada(7). El paciente marca el lugar en la recta que ms
se ajusta a su grado de dolor (Figura 1). Con esta escala podremos comparar la intensidad del dolor con otro momento posterior para ver los posibles
progresos realizados con el tratamiento aplicado.
Escalas de afectividad
La ms utilizada es la denominada subescala afectiva del cuestionario de Mc Gill,
que mide la intensidad y naturaleza del dolor y su impacto vital y emocional.
Los cuestionarios, a su vez, permiten un enfoque multidimensional que aade
precisin a la informacin del dolor y aumenta la fiabilidad de su estudio.
Adems, incrementan la sensibilidad diagnstica, aumentan la comunicacin

21

Gua rpida TRATAMIENTO MDICO DEL DOLOR ONCOLGICO

Figura 1.
Escala Visual Analgica (EVA)
Por favor, marque con una cruz, en la siguiente Escala Visual Analgica
de 0 a 10, la intensidad de su dolor (0= No dolor y 10= Mximo dolor)
0
No tengo
dolor

22

10
El peor dolor
posible

sobre el sntoma, la empata con el paciente y mejoran la correlacin entre

datos neurofisiolgicos y psicolgicos. Entre los cuestionarios con valoracin
multidimensional ms utilizados se encuentran el Brief Pain Inventory(8), la
Memorial Pain Assessment Card(9) y el Mc Gill Pain Questionnaire(10).
1) El Brief Pain Inventory (BPI) mide la intensidad, localizacin y calidad del
dolor. Recoge efectos del dolor sobre el estado de nimo y funciones personales. Registra la historia personal, la intensidad, las caractersticas,
los factores agravantes, la etiologa y la localizacin del dolor. Las preguntas del cuestionario se refieren al momento de la prueba y a la semana anterior (Figura 2).
2) La Memorial Pain Assessment Card: mide la intensidad del dolor, su cualidad, el grado de alivio obtenido y la repercusin sobre el humor (Figura 3).
Es un mtodo rpido (se tarda menos de 1 minuto) y consta de 4 secciones:
- Una lista desordenada de 8 adjetivos de intensidad (el paciente elige uno)
- Una escala de intensidad
- Una escala del grado de alivio y
- Una escala del estado de nimo
3) El Mc Gill Pain Questionnaire (Cuestionario de dolor de Mc Gill) es ms complejo y ms largo. Son 78 adjetivos distribuidos en 20 categoras. Las preguntas versan sobre la localizacin del dolor, los factores modificadores del dolor,
el patrn temporal, la intensidad del dolor y la eficacia del tratamiento analgsico. Evala 4 dimensiones: sensorial, afectiva, valorativa y miscelnea.

Dolor oncolgico

Figura 2.
Brief Pain Inventory (BPI)
Date:

Time:

Name:

1) Throughout our lives, most of us have had pain from time to time (such as minor headaches, sprains, and toothaches). Have you had pain other than these everyday kinds of
pain today?
1. Yes
2. No
Right

2) On the diagram, shade in the areas where you feel

pain. Put an X on the area that hurts the most.

Left
Left

Right

3) Please rate your pain by circling the one number that best
describes your pain at its WORST in the last 24 hours.
0
No Pain

7
8
9
10
Pain as bad as you can imagine

4) Please rate your pain by circling the one number that best describes your pain at its
LEAST in the last 24 hours.
0
No Pain

7
8
9
10
Pain as bad as you can imagine

5) Please rate your pain by circling the one number that best describes your pain on the AVERAGE
0
No Pain

7
8
9
10
Pain as bad as you can imagine

6) Please rate your pain by circling the one number that tells how much pain you have RIGHT NOW
0
No Pain

7
8
9
10
Pain as bad as you can imagine

7) What treatments or medications are you receiving for your pain?

8) In the last 24 hours, how much relief have pain treatments or medications provided?
Please circle the one percentage that shows how much RELIEF you have received.
0
No relief

9
10
Complete relief

9) Circle the one number that describes how, during the past 24 hours, pain has interfered
with your:
A. General activity
0
1
Does not interfere

8
9
10
Completely interferes

23

Gua rpida TRATAMIENTO MDICO DEL DOLOR ONCOLGICO

Figura 2.
Brief Pain Inventory (BPI) (continuacin)

24

B. Mood
0
1
Does not interfere

8
9
10
Completely interferes

C. Walking ability
0
1
Does not interfere

8
9
10
Completely interferes

D. Normal work (includes both work outside the home and housework)
0
1
2
3
4
5
6
7
Does not interfere

8
9
10
Completely interferes

E. Relations with other people

0
1
2
3
Does not interfere

8
9
10
Completely interferes

F. Sleep
0
1
Does not interfere

8
9
10
Completely interferes

G. Enjoyment of life
0
1
Does not interfere

8
9
10
Completely interferes

Los problemas ms importantes que plantea el cuestionario de Mc Gill son

que se tarda 20 minutos en completar, que no existe la categora no dolor
y que el vocabulario es difcil de entender, sujeto a interpretacin. Existe, por
otra parte, una versin abreviada, ms asequible, con 15 descriptores de las
dimensiones afectiva y sensorial.
Sin embargo, cabe hacerse una pregunta: cmo evaluamos el dolor en la prctica clnica diaria? El empleo de escalas y cuestionarios supone una ventaja de
mayor sistematizacin y menores sesgos y es de eleccin en estudios epidemiolgicos, en ensayos clnicos, en estudios experimentales y en estudios de
control de calidad. Ahora bien, son tiles en la toma de decisiones en la
prctica clnica diaria? Realmente cabe decir que son de utilidad controvertida, que precisan de un tiempo excesivo y que son de limitada aplicabilidad
en pacientes con deterioro cognitivo o bajo performance status (PS).

Dolor oncolgico

Figura 3.
Memorial Pain Assessment Card
PAIN SCALE

Moderate

LEAST
possible
pain

WORST
possible
pain

Mild

Strong
Just noticeable
Excruciating
No pain

Severe

Weak
2

1
RELIEF SCALE
NO
relief
of pain
3

COMPLETE
relief
of pain

MOOD SCALE
WORST
mood

BEST
mood
4

Niveles de la evaluacin del dolor en la prctica clnica

La evaluacin del dolor en la prctica clnica diaria radica en tres niveles:
a) primer nivel: se debe determinar la intensidad del dolor mediante la EVA.
b) segundo nivel: deben determinarse las caractersticas ms importantes del
dolor: localizacin, patrn temporal, cualidad del dolor, irradiacin y respuesta al tratamiento analgsico previo.
c) tercer nivel: determinacin del impacto del dolor sobre la vida del paciente, en relacin con la calidad de vida, el estado de nimo (aspectos afectivos), la capacidad funcional y la interaccin social y familiar.
Recomendaciones y principios de la evaluacin del dolor en la prctica clnica
Las recomendaciones de Cleeland(11) para la evaluacin del dolor en la prctica clnica cotidiana son:
a) realizar una entrevista clnica para determinar las caractersticas del dolor
y su impacto en el paciente;
b) aplicar una escala numrica de graduacin (de 0 a 10) de la intensidad del
dolor y del componente afectivo.

25

Gua rpida TRATAMIENTO MDICO DEL DOLOR ONCOLGICO

Esta evaluacin debe basarse en una estrategia que posea sencillez, posibilidad
de cuantificacin, relevancia de los datos recogidos y que estos sean documentables en la historia clnica. Esta evaluacin debe basarse en 9 principios:
1. Creer en el dolor referido por el paciente.
2. Realizar una historia cuidadosa al paciente:
- localizacin del dolor: signos y sntomas asociados
- cualidad del dolor: interferencia con actividades
- factores modificadores: patrn temporal
- respuesta al tratamiento previo y actual
- instauracin
3. Determinar el estado psicolgico del paciente con entrevistas a familiares
y con registro de la historia psicolgica previa.
4. Efectuar un examen fsico y neurolgico bsico.
5. Llevar a cabo los estudios diagnsticos pertinentes.
6. Individualizar el tratamiento, segn el PS, el estado de la neoplasia, la
expectativa de vida y la capacidad y deseos del paciente.
7. Aplicar, en lo posible, un tratamiento rpido y mximo del dolor.
8. Reevaluar frecuentemente la respuesta al tratamiento.
9. Valorar con el paciente y su familia las decisiones para el futuro.
De hecho, la mayora de los autores recomienda realizar una entrevista clnica bsica y la aplicacin de una sencilla escala de medicin de la intensidad
de dolor (EVA, escala categrica numrica, etc).

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Dolor oncolgico

Resumen bsico de actuacin diagnstica y teraputica

A) Evaluacin diagnstica general
Evaluacin diagnstica general segn patogenia
NOCICEPTIVO
- Somtico (piel, hueso,
articulaciones, msculo,
partes blandas)
Es bien localizado, pulstil
- Visceral (vsceras, mucosas, serosas, msculos
lisos y vasos)
Es sordo, profundo, difuso, como presin, a veces
clico

NEUROPTICO
(afectacin de estructuras
nerviosas)
Descrito como descarga,
corriente, quemazn.

Principales sndromes dolorosos de

causa tumoral (66%)
- Afectacin sea (metstasis craneal, vertebral, costal, hueso largo)
- Afectacin nerviosa (compresin medular,
plexopatas, carcinomatosis menngea)
- Dolor abdominal (compresin gstrica,
estreimiento, dolor heptico, dolor pancretico) dolor plvico

Principales sndromes dolorosos secundarios al tratamiento (25-30%)

- Por ciruga: sndrome post-mastectoma,
post-toracotoma y miembro fantasma
- Por radioterapia: mucositis, plexopatas
- Por quimioterapia: neuropata perifrica,
mucositis, venopuncin dolorosa, extravasacin

Valoracin del dolor. Regla mnemotcnica P Q R I T

P (provocacin o paliacin)
Qu empeora o mejora el dolor)
Q (calidad)
Descripcin del dolor (sordo, agudo, latigazo, etc.)
R (radiacin)
(diseminacin o referencia del dolor)
I (intensidad)
(grado de dolor: leve, moderado, intenso)
T (tiempo)
(duracin y cronologa del dolor)

EVALUACIN
- EVA
- Brief Pain Inventory
- Memorial Pain
Assessment Card

27

Gua rpida TRATAMIENTO MDICO DEL DOLOR ONCOLGICO

B) Evaluacin teraputica general

Evaluacin teraputica general(12)
1. Analgesia a intervalos fijos, anticipndose a la aparicin de dolor.
2. Ajuste individual del tratamiento, mediante reevaluacin peridica.
3. Especificar con claridad la medicacin de rescate, ajustada a cada individuo.
4. Asociar los co-analgsicos que se van a necesitar desde el principio del tratamiento.
5. Prevenir los efectos secundarios de los analgsicos tambin desde el principio del tratamiento.
6. Aplicacin de analgesia rpida y resolutiva, segn la intensidad del dolor y las necesidades de cada paciente (la necesidad determina el escaln OMS necesario).
7. Plantear objetivos realistas y escalonados en la analgesia (bienestar en la cama, en la
sedestacin, en la bipedestacin y en la deambulacin, por este orden).
8. Consideracin a los aspectos psicosociales: presencia de insomnio, ansiedad, desarreglos familiares y problemas emocionales no resueltos.
9. Revisin frecuente de la evolucin del paciente.

BIBLIOGRAFA

28

1. Pain Assessment and Management: an Organizational Approach. Joint Commission on

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