PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Manejo inicial del shock

C.R. Ramrez Gonzlez, M. Daz Cmara y J.A. Peral de Ceballos
Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Shock

El shock es una situacin hemodinmica frecuente y altamente letal. De etiologa multifactorial,

engloba un amplio espectro clnico que obliga a elaborar un adecuado diagnstico. La correccin
de las alteraciones de la precarga ventricular, contractilidad, postcarga y oxigenacin sistmica
sern los pilares bsicos para el manejo. La perfusin tisular inadecuada que no responde al tratamiento inicial debe llevar a valorar un abordaje agresivo y dirigido por objetivos. A su vez, la identificacin de la causa subyacente y el abordaje teraputico precoz son los objetivos diana para evitar complicaciones potencialmente devastadoras que supongan la instauracin de un fracaso multiorgnico.

- Hipoperfusin tisular
- Resucitacin
- Noradrenalina
- Hemodinmica

Keywords:
- Shock
- Hypoperfusion
- Resuscitation
- Norepinephrine
- Hemodynamic

Abstract
Initial management of shock
The shock is a common and highly lethal hemodynamic status. Multifactorial etiology encompasses
a wide clinical spectrum that forces develop a proper diagnosis. The correction of changes in ventricular preload, contractility, afterload, and systemic oxygenation will be the cornerstones for management. Inadequate tissue perfusion that does not respond to initial treatment, must take an aggressive approach to value and goal-directed. In turn, the identification of the underlying cause
and early therapeutic approach are the target objectives to prevent potentially devastating complications involving the establishment of multiple organ failure.

Concepto

Clnica y diagnstico etiolgico

El shock es un sndrome multifactorial que representa un estado de colapso circulatorio, generando una disminucin de
la perfusin y oxigenacin tisular. Si dicha situacin se prolonga en el tiempo, genera una incapacidad para satisfacer las
demandas metablicas, dando lugar a una disfuncin orgnica. De esta forma, la identificacin temprana del estado de
hipoperfusin, la cuantificacin de su gravedad y el manejo
teraputico sern la clave determinante del pronstico vital
de los pacientes.

La identificacin rpida del paciente en shock es fundamental

para iniciar medidas de resucitacin lo antes posible. Por ello,
aunque la presentacin clnica depender de muchos factores
(tipo de shock, grado y duracin de la hipoperfusin, nmero de
sistemas orgnicos afectados y la presencia de una disfuncin
orgnica previa), la evaluacin diagnstica y etiolgica del cuadro guardan unas caractersticas comunes que debemos conocer.

Hipotensin arterial

Clasificacin
Desde el punto de vista fisiopatolgico, podemos diferenciar
cuatro grandes tipos de shock, con caractersticas clnicas y
hemodinmicas propias (tabla 1).
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Cuando la tensin arterial sistlica (TAS) es inferior a

90 mm Hg o hay una disminucin de 30-40 mm Hg respecto
a la basal. Signo presente de manera casi constante, aunque en
los estadios iniciales (shock compensado) la presin arterial
puede ser normal.

MANEJO INICIAL DEL SHOCK

TABLA 1

Sin embargo, en fases precoces podemos encontrar compensacin respiratoria secundaria a hiperventilacin.

Clasificacin fisiopatolgica del shock

Hipovolmico
Hemorrgico

Alteracin del nivel de conciencia

No hemorrgico: deshidratacin (prdidas gastrointestinales, urinarias, evaporativas),

tercer espacio
Cardiognico

Variable, con estados que pueden oscilar desde la agitacin,

obnubilacin y confusin, al coma profundo. Esta alteracin
es indicativa de una reduccin de la perfusin cerebral y debida a la disminucin de la presin sangunea arterial, presencia de lesiones limitantes de flujo o a un aumento de la
presin intracraneal.

Infarto agudo de miocardio

Miocardiopatas
Mixomas
Comunicacin interventricular
Valvulopatas
Arritmias
Obstruccin del tracto de salida (diseccin artica)
Distributivo

Otros

Sptico
Neurognico

Taquipnea, trabajo respiratorio y otros signos de mala perfusin tisular por bajo gasto (hepatitis isqumica, colitis isqumica o isquemia miocrdica).
En base a ello, la identificacin del shock proviene de la
suma de hallazgos fsicos y medidas fisiolgicas bsicas. Una
exploracin fsica completa y sistemtica, as como otras
pruebas complementarias dirigidas sern las herramientas
necesarias para su reconocimiento (tabla 2).

Endocrinolgico (insuficiencia suprarrenal, coma mixedematoso)

Anafilaxia
Disfuncin heptica grave
Obstructivo
Enfermedades tromboemblicas: tromboembolia pulmonar, gaseosa, grasa
Taponamiento cardaco
Neumotrax

Alteracin de la frecuencia cardaca

Manejo teraputico

Es ms frecuente la taquicardia en consecuencia directa de la

prdida de volumen intravascular. Por su parte, la bradicardia
denota un trastorno fisiolgico grave y un colapso cardiovascular inminente. En el shock neurognico la bradicardia representa una lesin de las fibras simpticas que nacen en la
regin torcica superior de la mdula espinal.

Medidas generales
Basadas en una adecuada y estrecha monitorizacin hemodinmica y metablica. Para ello, se debe tener control constante de signos vitales (tensin arterial TA, frecuencia cardiaca FC, saturacin de O2 y electrocardiograma ECG),
as como un estricto control hdrico a travs de la sonda vesical, canalizacin de al menos dos vas venosas de calibre
grueso que permitan una adecuada infusin hdrica o, en
casos de necesidad de uso de drogas vasoactivas, insercin de
catter venoso central (CVC).

Sudoracin cutnea, alteracin de la

temperatura y coloracin cutnea
Livideces y prdida de recuperacin capilar. Datos generados
por la vasoconstriccin perifrica, presentes en las fases ms
evolucionadas del shock.
TABLA 2

Oligoanuria

Diagnstico del shock

Examen fsico

Diuresis inferior a 500 ml/24 horas

o menor a 0,5 ml/kg/hora como
consecuencia de la reduccin del
filtrado glomerular secundario a
hipoperfusin renal.

Acidosis metablica

Pruebas complementarias

Neurolgico: agitacin, confusin, delirio, coma

Analtica

Cuello: distensin yugular, pulso dbil

Recuento leucocitario, hematocrito, iones, perfil heptico y

renal

Piel, mucosas: frialdad, sequedad, palidez

Pulmn: taquipnea, secreciones, hipoventilacin, roce
pleural
Cardiovascular: arritmias, taquicardia/bradicardia, galope,
roce pericrdico, pulso paradjico

PCR, procalcitonina, sistemtico de orina

Estudio de coagulacin y pruebas cruzadas
Gases arteriales con lactato

Abdomen: distensin, hepato/esplenomegalia, masa, ascitis

Toma de muestras microbiolgicas (HC) antes de

antibiticos

Extremidades: asimetra pulsos, cordn palpable

ECG y radiografa de trax

Valorar arritmias, isquemia

Consecuencia del metabolismo

anaerbico, con aumento de lactacidemia dado por el trastorno de su
aclaramiento heptico y renal.

Cardiomegalia, EAP, neumona, neumotrax

Sonda vesical
Valorar necesidad de CVC
CVC: catter venoso central; EAP: edema agudo de pulmn; HC: hemocultivos; PCR: protena C reactiva.
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URGENCIAS (IV)

Resucitacin

tras incrementar la contractilidad. Poco efecto sobre la TA,

frmaco de eleccin en el shock cardiognico.

De manera simultnea a las medidas previas, se ha de poner

en marcha el tratamiento de reanimacin, cuyo objetivo se
dirige a sobreponer el dao hemodinmico y asegurar la perfusin orgnica. Para ello seguiremos los siguientes pasos.
Soporte respiratorio
Debemos asegurar la llegada de oxgeno a los tejidos y, por
ello, hemos de adaptar el aporte del mismo a la demanda del
paciente, consiguiendo una presin arterial de oxgeno
(PaO2) superior a 60-65 mm Hg.
Fluidoterapia
Pilar teraputico de todo tipo de shock (salvo ante evidentes
signos de congestin pulmonar). Uso de cristaloides o coloides que deben adaptarse a la situacin hemodinmica del
paciente.
Soporte vasoactivo
Cuando a pesar de una adecuada replecin de volumen no se
consiguen cifras ptimas de TA (con tensin arterial media
TAM menor de 65 mm Hg). Su uso implica monitorizacin invasiva de TA y asegurar una correccin ptima del
pH, ya que su accin no es plenamente efectiva si este se
encuentra inferior a 7,20-7,25 (tabla 3).
Dopamina. Efecto dosis dependientes: menos de
5 mcg/kg/minuto posee efecto sobre los receptores dopaminrgicos, produciendo vasodilatacin esplcnica, aunque su
uso es controvertido en la actualidad. Con dosis de
5-10 mcg/kg/minuto se estimulan principalmente los receptores E1, aumentando la contractilidad y la FC; y con dosis superiores a 10 mcg/kg/minuto se estimulan los receptores D1.
Noradrenalina. Agonista directo sobre receptores D (1 y 2)
y E11. Potente vasoconstrictor, incrementando las resistencias vasculares perifricas (RVP) en los lechos vasculares y la
consecuente disminucin de flujo sanguneo en el rin, hgado y msculo. Especialmente indicada en el shock distributivo y de eleccin en el shock sptico.
Adrenalina. Catecolamina endgena derivada de la noradrenalina. Aumenta el inotropismo, las RVP e induce efecto
broncodilatador. De eleccin en el shock anafilctico, as
como en el shock sptico y/o cardiognico que fueron refractarios a noradrenalina.
Dobutamina. Anlogo sinttico del isoproterenol, con actividad selectiva de los receptores E. Aumenta el gasto cardaco
TABLA 3

Principales frmacos vasoactivos

Noradrenalina

Dopamina

Cronotropismo

++

++

Inotropismo

++

++

++++

++++

++

++

Vasoconstriccin
Vasodilatacin

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Dobutamina

Otros
Correccin de acidosis metablica grave (pH menor de
7,20-7,15) con aporte de bicarbonato segn clculos (dficit
de HCO3 = 0,6 kg peso exceso de bases).
Control de temperatura corporal, evitando la hipotermia
(menos de 35 C) que influye en el retraso del metabolismo
farmacolgico, alteraciones del ritmo cardaco o funcin plaquetaria, entre otros.

Medidas especficas
No olvidar que el verdadero control del shock pasa por resolver la causa o proceso subyacente.
Shock hipovolmico
Es probablemente la forma ms habitual de shock, con la premisa de que casi todas las formas de shock presentan algn
componente de hipovolemia como consecuencia de una reduccin de la precarga. De origen hemorrgico o no, el gasto cardiaco (GC) y las RVP se encuentran elevados como
parte de los mecanismos compensadores.
Requiere un manejo estndar de reanimacin volumtrica
con aporte de cristaloides en bolo o sobrecarga (30 ml/kg en
caso de hipotensin o lactato superior a 4 mmol/l), as como
con coloides y hemoderivados si hay sangrado (adecundolo
segn prdidas) y/o soporte vasoactivo. El mantenimiento de
la TAM por encima de 65 mm Hg, una diuresis mayor de
0,5 ml/kg/hora, con lactacidemia menor de 4 mmol/l y, en los
casos en los que se disponga de CVC (en Urgencias no imprescindible), presin venosa central (PVC) entre 8-12 cm
H2O son indicativos de una adecuada resucitacin.
Shock cardiognico
Generado por un fallo de bomba, presenta un estado hemodinmico caracterizado por la reduccin del GC con aumento de la presin capilar pulmonar (PCP) o PVC e hipotensin arterial. Tras la estabilizacin hemodinmica inicial es
fundamental identificar la causa desencadenante, puesto que
su resolucin ser la clave que determine el pronstico. El
equilibrio entre aporte de volumen y diuresis (que consiga
una precarga ptima sin elevar la PCP por encima de
15-20 mm Hg), con ayuda de soporte vasoactivo (dobutamina como frmaco de eleccin) sern la clave del manejo. Por
su parte, ajustar la oxigenoterapia para saturacin de O2 superior al 90% (aporte convencional o mediante ventilacin
mecnica no invasiva VMNI) que minimice el trabajo respiratorio que puede llegar a consumir grandes recursos metablicos, as como recurrir a terapias ms invasivas (intubacin orotraqueal o dispositivos de asistencia ventricular) son
alternativas a valorar en caso de mala evolucin o respuesta
inicial.
Shock distributivo
Con perfil caracterstico de un descenso de las RVP con incremento del GC como efecto compensador definimos este

MANEJO INICIAL DEL SHOCK

tipo de shock, cuyo desarrollo en el contexto de una sepsis o

anafilaxia es, quiz, una de las situaciones ms frecuentes a las
que nos exponemos a diario.
Ante el desarrollo de un shock sptico, es fundamental el
inicio de medidas establecidas de resucitacin con el fin de
conseguir objetivos de perfusin explcitos (ver shock hipovolmico), as como la obtencin de hemocultivos o muestras
biolgicas del posible foco sptico previo al inicio de antibioticoterapia emprica, siempre que no demore la administracin precoz de los mismos (medida que ha demostrado una
disminucin de la mortalidad en este grupo de pacientes) y
un abordaje del foco sptico.
En un shock anafilctico, la urgencia vital radica en valorar y tratar el compromiso de la va area, asegurando la permeabilidad de la misma (algunos casos requieren intubacin
orotraqueal o la realizacin de una traqueostoma urgente).
Tras ello el manejo teraputico se basa en medidas generales
(monitorizacin, oxigenoterapia, aporte hdrico), as como
en la administracin de adrenalina intramuscular si fuese necesario (ampollas de 1 mg/1 ml al 1:1000, a administrar, sin
diluir, una dosis de 0,3-0,5 ml), o incluso por va intravenosa
(diluir 1 ampolla de 1 mg en 10 ml de suero fisiolgico e
infundir con un mximo de 5 ml), corticoides y antihistamnicos (siendo estos ltimos un tratamiento de segunda lnea).

cin de la causa desencadenante para aportar un tratamiento

especfico: tromboembolismo pulmonar, neumotrax y taponamiento cardaco son las entidades ms frecuentes a las que
se asocia este tipo de shock.

Shock obstructivo
Generado tras la obstruccin mecnica al gasto cardaco, con
disminucin de la perfusin sistmica secundaria. Se debe
iniciar tratamiento de reanimacin general, con identifica-

rr

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa recomendada
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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