TERAPIA DE CONDUCTA DE TERCERA GENERACION.

(Francisco del Castillo de la Torre).

Psiclogo Clnico).

ESQUEMA:

O. INTRODUCCIN.

I.. PERSPECTTVA FUNCIONAL Y CONTEXTUAL.

A) Anlisis de la conducta verbal.
B) La clarificacin de valores
C) Aspecto contextual.

- El ambiente.
- Lt percona.
- La relacin Teraputica.

2.. MODELO CONTEXTUAL DE LAS TERAPIAS PSICOLCICAS.

A) Caractersticas del modelo mdico psiquitrico.

B) Caractersticas del modelo contextual de la terapia psicolgica.
3.. TERAPIA DE ACEPTACTN Y COMPROMISO.

A) Caractersticas y premisas de ACT.

B) Objetivos.
C) Mtodos Clnicos:

las metforas
las paradojas.

Ejerciciosexperienciales.

4.-F,L TRASTORNO DE EVTTACIN nXpnRrENCrAL (TEE).

Definicin.
El auto-distanciamiento comprensivo como objetivo teraputico.
La Terapia de aceptacin y compromiso en TEE.

5.- CASO CLNICO DESDE ESTE MODELO.

6. .BIBLIOGRAT'A

LAS TERAPIAS DE CONDUCTA DE TERCERA GENERACIN

.TERAPIA DE ACEPTACIN Y COMPROMISO.

1.. INTRODUCCIN

Se habla de tercera "generacin" en relacin con distintos tipos de

medicamentos que se utilizan en Salud Mental, Ej. ANTIDEPRESIVOS DE TERCERA

GENERACION:

FLIIVOXAMINA

TRAZODONA
FLUOXETINA
Tambin podemos hablar de Tratamientos psicolgicos de tercera generacir as se ha
defendido abiertamente la existencia de una 'otercera generacin" de las terapias
cognitivas conductuales .
Las terapias de conducta de 'tercera generacin" es una designacin, y tambin un
slogan, establecido por Steven Hages .
Se irata de una serie de Terapias que surgen en la dcada de 1990 y emergen como toda
una nueva generacin en la primera dcada del siglo XXI.
Si bien son terapias que estn cometuando a utilizarse en el campo Psicoteraputico,
slo han comenzado pero sus expectativas son muy positivas planteando dos objetivos:
a) Aumentar la comprensin a los problemas del ser humano
b) Mejorar los resultados en la intervencin psicolgica
CUADRO 1. (Podemos ver la enumeracin y autores que estn definiendo estas terapias
de'tercera generacin".
2.- PERSPECTIVA FUNCIONAL Y CONTEXTUAL
Qu tienen en comn?

Cuales la generacin anterior y en qu se diferencia de esta?

Las nuvas terapias tienen en comn una perspectiva funcional

contextual de los

trastornos psicolgicos. Esta perspectiva se ha identificado como

CONTEXTUALISMO FLTNCIONAL.
Definimos CONTEXTUALISMO FLTNCIONAL, como el estudio de los eventos
psicolgicos, incluyendo los trastornos como INTERACCIONES entre la persona y el
iontexto, entendidas de acuerdo con su HISTORIA y CIRCUNSTANCIAS
ACTUALES.
Por otro lado se trata del eNftStS FI-INCIONAL DE LA CONDUCTA, de
siempre, un aspecto siempre tenido muy en cuenta en la historia de la psicologa clnica,
pero con dos rnatices a tener en cuenta que el anlisis tradicional no haba desarollado
suficientemente. Estos matices son:
A) El ansis de la conducta verbal
B) La clarificacin de valores

A) EL ANLISIS DE LA CONDUCTA VERBAL

a)

Lo que la gente

se dice a s misma (pensamientos, cogniciones)

b) Lo que cuenta a los dems acerca de sus problemas

(explicaciones,

narrativas)
A este respecto, se bebe aclarar, que lo que el paciente (cliente) se dice a,s mismo y
cuenta de s a otros es analuado y entendido ms en trminos de la FIINCION que est
cumpliendo en la situacin actual de la persona, mas que de su posible CONTENIDO

LITERAL.
1.- EJEMPLO: Cogniciones o "pensamientos automticos"

..I{O VALGO NADA''

..MI VIDA NO MERECE LA PENA''

..ESTO NO LO PUEDO SOPORTAR"

trata de contrastar su adecuacin a la REALIDAD, ni de disputar su racionalidad,

sino de IDENTIFICAR y ENTENDER el sentido funcional que pudieran estar
cumpliendo en el problema presentado.
Ta ..cognicions") FLTNCIN ) EVITACIN, de manera que paradjicamente
ms al mantenimiento del problema. que a su correcto anlisis y solucin.

No

se

2.- EJEMPLO:
Si el cliente cuenta una historia de DIFICULTADES PASADAS, la cuestin no seria
tanto saber si la historia es ajustadaalareadad, sino saber al sercio de qu est esta
forma de hablar y analizar si tal narrativa est contribuyendo a mejorar la situacin o
incluso a pesar de seguir con estos pensamientos hacer algo interesante con su vida.
B) LA CLARIFICACIN DE VALORES
(Se refiere a la identificacin de direcciones significativas de la vida)
Los valores son direcciones de la vida que a uto le gustara seguir pero que, en realidad,
no se pued en alcaruan porque suponen ms un horizonte o sentido (DIRECCIN que
propiamente una meta o prmtg de llegada'
b"Nt'O dE IA CLARIFICACIN DE VALORES, SETA AdECUAdO ACIATAT:
- los objetivos: seran metas alcanzables que figuran en el "horizonte pragmitico"
(Ej. Tener tal trabajo o tal relacin)
- las acciones: seran las actividades prcticas puestas en juego para alcanzar los
objetivos y estar en direccin a los valores.
Las direcciones que orientan la vida como por ejemplo ser alguien que cumple con
su deber , familiar, laboraf de amistad, Ser 'obuena persona" como compaero,
padre, amigo..., esto sera en s los VALORES.
La clarificacin de valores se determina en diferentes mbitos de la vida: familiar,
laboral, amistades, ocio, bienestar, etc.
Se pueden emplear los ejercicios que proponen Wilson y Luciano en Pgs. 151-161
fibr "Terapia de aceptacin y compromiso un tratamiento conductual orientado a los
valores".
Qu quieres hacer de tu vida?
- el anlisis de situaciones cotidianas
- el epitafio
Lo importante es que la clarificacin de valores nos lleve a sacar al paciente de su
circuit AUTOREFLBXVO, sobre sus problemas y reponerlo cara a la da sobre sus
posibilidades.

En este sentido, se podra decir que los valores dirigen la terapia; ya no se trata de seguir
analizando el problema, sino de poner el camino de soluciones posibles, por ello y en
resumen, podemos decir que estas terapias proponen a sus clientes @acientes) dejar de
luchar contra los sntomas y, en su lugar, reorientar la vida en una direccin valiosa. Se
puede utilizar el Registro de actividades.
vida a salir de la ansiedad
Le gustara tener un epitafio que dijera "ha dedicado toda su
o de la depresin?- NOsu vida al final de los
Qu le gustara que dijeran de usted las personas importantes de
das?

ASPECTO CONTEXTUAL
Se refiere al contexto entendido de acuerdo con tres dimensiones:

EL AMBIENTE
LAPERSONA
LA RELACIN TERAPEUTICA

AMBIENTE: Se defiere al medio en el que se dsenvuelve la vida de la persona de que

se trate, medio social, cultural, familia, relaciones sociales, formacin, trabajo, etc', con

nofiIvls y valores.
PERSONA: Se refiere a la persona como sujeto social-verbal que incorpora todo un
pasado y se caracterizapor un modelo de ser.
En la actuadad el contexto social-verbal especifica las explicaciones, valoraciones y
formas de control que uno ha aprendido acerca de sus sentimientos, pensamientos y
dems eventos psicolgicos.
Se trata pues, de las IDEAS, CREENCIAS y CONOCIMIENTOS
(metacogniciones) que uno tiene sob're su propio funcionamiento, incluyendo los
sus

sntomas clnicos.
Actualmente tiene muy en cuenta esta dimensin, y trata de cambiar la relacin que la
persona mantiene con sus propios sntomas (experiencias, sentimientos, pensamientos,
obsesiones, roces, etc.)
RELACIN TERAPEUTICA: Se refiere al contexto dado por la psicoterapia como
lugar y ocasin en el que tener "experiencias" que pudieran ser correctoras y as REAPRENDER nuevas formas de entender y tratar los problemas presentados.
El marco conceptual de la terapia viene a ser tambin un contexto en el que se explica,
replantea e interpreta el problema.

MoDELo coNTExruAL DE TERAPTA Pslcor,crca

La terapia de tercera generacin representa un modelo contextual de TERAPIA
pSrCOrCrCA o e pSICOTERAPIA, alternativo al modelo mdico de terapia
psicolgica o PsicoteraPia.
Caracterizacin del modelo mdico-psiquitrico

propone una explicacin psicolgica

INTERNA de los trastornos *intul"s (psicolgicos o psiquitricos) sea en trminos
(de
psicodinmicos o mils frecuentemente hoy en da en trminos cognitivos

1) El modelo mdico de psicoterapia

procesamiento de informacin).

modelo mdico psicoterapia supone una disfuncin o dficit en el

"avera"
funcionamiento psicolgic. Et modelo mdico psiquitrico supone una

2) El

neurobiol gica" un desequibrio neuroquimico'

3) El modelo mdico de psicoterapia aplica tcnicas especficas para cada trastorno

El
spuestamente dirigidas a separar o reestructurar la disfuncin subyacente.
el
trastornoo
cada
"indicadt'pata
-"to mdico pri{oitti"o odr"" la medicacin
modelo mdico isicolgico (terapia cognitiva) ofrece una tcnica especfica,
o
tpicamente, de reestruciuracin cognitiva para los_ esquemas, creencias
del
esquema
cgniciones subyacentes conespondientes (esquema de la depresin,

pnico, etc.).
,, .
^
La cuestin es que no hay tratamientos especficos, ni psicofarmacolgico nt
ha dicho
psicolgicos, que ,"p*"r, la supuesta causa del trastorno, porque como se
tal causa no est establecida.
de
4) El modelo mdico de psicoterapia tiene como criterio de eficacia la reduccin
escucha
psiquitrico
los sntomas que definen un cuadio clnico. El modelo mdico
al farmaco, preguntando al paciente en firncin de las mejoras sensibles a la
psicolgico
medicacin (no en funcin deiproblema presentado), el modelo mdico
que
(en particular la terapia cognitiva) parece escuchar mas al sujeto concreto,
p.ottu mal la informacin (distorsiones co gnitivas)'
con sntomas
Puede suceder que un sujeto puede seguir con sntomas de acuerdo
su vida
patolgicos y, sin Lmbargo, sts sean ahora un problema que trastorne
icambio en el procesamiento de la informacin)'
puede que haya mejorado mas aquel que sigue oyendo voces y sin

in

este sentido,
que aquel que ya no las oye
embargo ha retomado las cosas que importan en tl "iq?
su vida, slo toma la
ig.""ir a h medicacin) pero que tampoco est tealnando
medicacin.

Caracterizacin del modelo contextual de terapia psicolgica

A) El modelo contextual de psicoterapia explica el trastorno en trminos interactivos

-FLINCIONALES Y CONTEXTUALES- y no como algo que estuera defectuoso
dentro del indiduo, en el cerebro o en la mente, ni tampoco fuera, en la sociedad o
en la cultura" sino en la historia evolutiva de la persona y sus circunstancias'

Ej. La depresin no sera algo que uno tiene dentro sino una situacin en la que uno
est.

de psicoterapia supone que el problema tiene que ver con

la persona en sus relaciones con los dems y consigo misma con sus propias
experiencias, sentimiento s, pensamientos y demas "eventos privados".

B) El modelo contextual

C) El modelo contextual de psicoterapia, en la lnea de la terapia de conducta de la

tercera generacin, se atiene a lo que podramos declarar dos grandes principios
teraputicos: ACEPTACION y ACTIVACION.
La aceptacin se entiende como un acto positivo y un tanto paradjico de querer
tener las experiencias que hasta ahora se intentaba quitar en vaco y hasta
co

ntrapro ducentemente.
Se propone por tanto, el abandono de la lucha contra los sntomas y, a la vez la

ooactivacin",

La activacin consiste bsicamente en "reorientar" la vida en la direccin de los

valores, y reponer a la persona cara a la vida y en ACTUAR, en direccin a las
cosas que le importan, ms que en el empeo de controlar los sntomas, lo que acaso
venga por aadidura.
Resumen: La activacin supone actuar para cambiar la situacin y circunstancias
(contingencias) que estn manteniendo el problema.

N.B. El modelo contextual jubila el papel de pAgig!9--pA51vq y apuesta por un

cliente activo, como cliente AUTOSANADOR) Implica tomar decisiones acerca
de qu hacer con su vida.

psicoterapia mide su eficacia nris por los logros

personales en la direccin de los valores, que por la reduccin de los sntomas.
Ej. Hacer algo valioso, a pesar de los sntomas de tristeza o de voces etc.

D) El modelo contextual de

CUADRO 3
Comparacin entre el modelo mdico psiquitrico
contextual.
Explicacin poner el cuadro.

psicolgico

y el modelo

TERAPIA DE ACEPTACIN Y COMPROMISO

(HAYES, STROSALL, KELLY WILSON,
SoRIANO)

M. CARMEN

LUCIANO

Dentro de este tipo de terapia de tercera generacin de las terapias cognitivo

conductuales, la terapia de aceptacin y compromiso adquiere una importancia
relevante.
Pretende ser la terapia en los siguientes aspectos:
a) Un mayor nfasis en la aceptacin como estrategia de intervencin.

b)

Una nueva concepcin de lo que se ha de entender por

'omejora

clnica".
.'AXIOLGICA" (o centrada en valores sociales) de
Una perspectiva
los problemas psicolgicos y sus posibles soluciones.
La terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) propone a los clientes de la terapia
aceptar y experimentar los eventos privados sin someterlos a un "julgio-valolativ8." ala
vez que les propone perseguir los valores y objetivos relevantes para su vida.
La ACT no se centra en el cambio de la experiencia privada ni de los sntomas
presentados, sino su aceptacin y al mismo tiempo en la orientacin de la persona hacia
objetivos valiosos a pesar de tal experiencia y dems sntomas.
Esta filosofia teraputica es relativamente diferente de la filosoffa de la terapia de
conducta, representada por la terapia cognitivo conductual, en la medida en la que esta
se propone el cambio de la experiencia y de los sntomas presentados'
La ferapia cognitiva se centra genricamente en los sntomas, en trminos del
cambio en el contenido de los pensamientos, u otros eventos privados sobre la base de
que la cognicin es la causa de comportarse "DESADAPTATIVAMENTE" y su
eliminacin permitir al cliente actuar para llegar a ser feliz.

c)

PENSAMIENTO-SENTIMIENTHONDUCTA
En la terapia cognitiva se instruye al cliente para que "piense de otro modo, de modo
positivo". En suma potenciando deliberadamente el control de los eventos privados
(constructos emocionales).
La TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL se orienta a:
a) que los pensamientos y sentimientos son la causa de su sufrimiento y los
problemas en su vida
b) que para vivir felices tienen que aprender, y la terapia les ensea como, a
manejar mejor sus experiencias privadas de amistad, sus pensamientos
negativos e inapropiados. Con la idea "si manejo mis pensamientos
terminaran los problemas y tendr una da felizy productiva"
Tipo de tratamiento psicolgico LA EXPOSICIN AL FENMENO

TEMIDO
Exposicin: estrategia conductual dominante en la terapia de conducta
Habituacin: reforzamiento positivo por la aproximacin a lo temido
Extincin de las respuestas emocionales condicionadas.

Es un tratamiento que se centra o gua por los valores personales para producir el
cambio conductual, llevndolo a cabo a travs del cambio del contexto verbal de los
eventos privados en lugar de modificar el contenido'
ACT)ACTUAR)ORIENTACION CENTRADA) LOS VALORES DE CADA
PERSONA

CARACTERISTICAS Y PREMISAS DE ACT

Las principales aportaciones de la ACT se podran cifrar en dos:

1. La identificacin de una dimensin

funcional comn a una diversidad de

trastornos, el as llamado 'oTrastorno de etacin experencial".

2. El auto distanciamiento compresivo como objetivo teraputico consistente

bsicamente en la aceptacin y el compromiso de actuar (aceptacin y
activacin)
ACT: est especialmente ajustada para pacientes o personrs que muestran el Trastorno
de evitacin experencial (T.E.E.)
Evitan entrar en contacto con sus experiencias privadas (pensamiento, sentimientos,
recuerdos)
El fin kimo de la conducta del paciente es evitar ciertos eventos privados y ello limita
de forma seria su vida (T.E.E.).
ACT como tratamiento T:E:E: pretende un doble objetivo:
a) que el paciente llegue a ACEPTAR aquellos aspectos de su experiencia
(pensamientos, emociones, recuerdos, etc.) que ln estado intentando
modificar sin xito.
b) Que tales sucesos privados no paralicen ya la vida de la persona.
De esta forma el propsito de ACT no es conseguir una disminucin de los sntomas,
sino lograr que estos dejen de interferir con la vida del cliente.
"La propuesta de ACT es pues, la aceptacin de los eventos privados que estn en el
camino que el cliente elige para su vidas como un compromiso con lo que esta lleve
consigo en trminos de los eventos privados segn la historia personal". (Luciano y
Hoyos,2001).

RESUMEN
ACT es un comportamiento con los valores de uno. As pues, podramos establecer que
ACT se considera:
(1) Un tratamiento centrado en valores, como medio para el cambio conductual.
(2) Lo que importa es la experiencia que el cente lleva a la sesin.
(3) Esa experiencia seala que centrarse en los sntomas o, lo que es igual, actuar
respecto a ellos es perder la direccin de la vida.
(4) El trabajo se orienta a centrarse en las direcciones valiosas, lo que incluye
generar distanciamiento de los contenidos psicolgicos'
Contrariamente a lo que el funcionamiento socio verbal mas generalizado sostiene, las
premisas ACT sostiene que es mejor:
1. Primero comportarse de acuerdo con tus valores y luego te sentirs bien, en
lugar de primero el sentimiento de bienestar y luego acta y haz tu vida.

a
J.

Se asume que el sufrimiento es normal y que es una seal que est muy cerca de
lo que ala cliente le importa.
Se asume que hay ms vida en un momento de dolor que en un momento de
alegra.

4.

El terapeuta ACT asume con sus pasos (y no slo con la cabeza) que todas las
personas, a algn nivel, esperan, aspiran, suean y quieren una vida ms amplia,
nuis rica y llena de significado.

OBJETIVOS Y METODOS PARA ALTERAR LOS CONTEXTOS VERBALES

ACT

apuesta por clasificar los valores haciendo que el cliente aprenda a elegir la
direccin de su vida, discerniendo entre lo que puede ser cambiado y lo que no, y
apuesta por alterar la funcin de los contextos verbales en los que el cliente est
atrapado.
Los objetivos son:
1. La clarificacin de valores.
2. La aceptacin de los eventos privados ligados a lo que no puede cambiarse.
3. El fortalecimiento del yo como contexto para poder notar o contemplar los
contenidos privados de unoo tomados como lo que son, y desde esa perspectiva
experencial estable y cierta de uno mismo, elegir.

Se diferencian tres mtodos:

las metforas
las paradojas

los ejercicios experienciales.

Las metforas son formulas verbales que permiten socavar lalgica de 'tener razf'y
de las razones como mecanismo de control de la evitacin.
Las paradojas son formulaciones verbales que resaltan la contradiccin entre las
propiedades literales y funcionales de las reglas de etacin.
Los ejercicios experienciales son tcnicas principales en ACT. Se trata de generar mis
condiciones para que el cliente experimente cmo son y cmo actan sus procesos
verbales.

EL TRASTORNO DE EVITACION EXPERIENCIAL O.E.E.)

(T.E.E.) ocurre cuando una persona no est dispuesta a establecer contacto con

sus

experiencias privadas (estados o sensaciones corporales, pensamientos, recuerdos, etc.)

y se comporta deliberadamente para alterar tanto la forma o frecuencia de tales
experiencias, como las condiciones que las generan (Wilson y Luciano, 2002).
Aunque este patrn comportamental pueda resultar efectivo a corto plazo, enla
medida en que consigue reducir o eliminar temporalmente el malestar, puede f;icilmente
convertirse en crnico, llegando a producir una limitacin en la vida personal.
Recurdese que la evitacin no slo no es efrcaz para la pretendida eliminacin del
malestar, envolviendo a uno cada vez ms en esa lucha contra la propia sombra, sino
que a la vez est impidiendo seguir el curso de la da fuera de uno mismo, en el
mundo, al consumir todos los esfuerzos contra los propios sntomas.

Consiste bsicamente en la ACEPTACION de las experiencias que uno intenta etar

sin conseguirlo (T.E.E.) y en el COMPROMISO DE ACTUAR en la direccin de los
valores relevantes para la vida de uno.
La aceptacin supone una actitud positiva.
La aceptacin no significa resignacin, estar de acuerdo con las experiencias
indeseadas, ni tampoco sumisin, sino una actitud positiva consistente en asumir una
parte de s mismo.
La aceptacin siempre ha de estar coordinada con el compromiso o ACTIVACION en
una direccin positiva (no la negativa de quitar los sntomas).

LA TERAPIA DE ACEPTACIN Y COMPROMISO

ACT. resulta paradjica no slo parula opinin comn del paciente, que quiere quitar el
sntoma, sino tambin para la lgica clnica convencional, centrada en la eliminacin de
los sntomas.

ACT. tiene que empezar por "romper los esquemas" del cliente, su esperanzl de que el
clnico le quite los sntomas.
ACT. debe dar lugar a una "desesperarva creativa" que le resite de otra manera frente
al problema, buscando soluciones creativas.
ACT. debe establecer el compromiso de actuar siempre en la direccin de los valores.

CUADRO 4
PASOS Y TCNICAS DE LA ACT.

RESUMEN
ACT.: es una terapia compleja pero, dentro de su complejidad, podra ser facil de llevar
a cabo.

ACT.: supone la capacidad para hacer anlisis funcional de la conducta y obviamente de

la conducta verbal o lenguaje, incluyendo el lenguaje auto-dirigido o habla consigo
mismo en silencio, las explicaciones que uno se da de lo que ocurre Y, n fir las
uuleras de relacionarse con los propios eventos privados y sntomas.
ACT.: anlisis funcional de los sntomas, quejas o problemas presentados por los
clientes.

La "dificultad" de este anlisis funcional contextual es que supone entender los

trastornos psicolgicos de una manera diferente, desde los principios de la Terapia de
Aceptacin y Compromiso esta podra concretarse en dos principios:
A) Aceptacin y por tanto abandono de la lucha contra los sntomas.
B) Activacin y as reorientacin de la persona hacia hoizontes de sentido
(compromiso de actuar, direccin a valores, etc.)
La ACT. no es una terapia protocolizad4 que tenga que seguir determinados pasos y
aplicar tales tcnicas. Es una terapia abierta y adecuada a cada caso.

firndamental es tener claro lo que se propone y dnde quiere ir: DESACTIVAR al cliente de su emedamiento con los sntomas y RE-ACTIVARLO en
direccin a un horizonte de sentido, esto incluso a pesar de los sntomas.

Lo

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