Cap.

02

EXAME FSICO
Eduardo Antunes Martins
Ariana Paula de Campos Jumes
Rafaela Galli

NOME DO CAPTULO
SUMRIO

Introduo

....................................................................

Pele ...........................................................

Crnio ......................................................

Face ......................................................

Aparelho Cardiovascular..........................................................

Aparelho Respiratrio ...........................................................

Abdome ...........................................................

Aparelho Genital ...........................................................

Sistema Nervoso ...........................................................

Sistema Hematolgico ...........................................................

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Aparelho Urinrio ...........................................................

16

Sistema Ortopdico ...........................................................

17

Outros ......................................................

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Referncias Bibliogrficas..............................................

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Neonatologia
Ponta Grossa
2015

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O exame fsico do RN uma parte essencial para avaliao de possveis problemas que aquele indivduo
apresenta. Ele deve ser feito nas primeiras 24 horas de vida (obviamente aps a obteno do boletim APGAR e o
escore NewBallard), sendo que dividido em: pele, crnio, face, aparelho cardiovascular, abdome, aparelho genital,
sistema nervoso, sistema endcrino, sistema hematolgico, sistema ortopdico, aparelho urinrio e outros.

PELE
A colorao normal do RN vermelho escura ou violcea, em decorrncia de sua natural instabilidade
vasomotora e circulao perifrica lentificada. Observamos os seguintes pontos:

Presena de cianose em extremidades (chamado de acrocianose), com a exposio ao frio;

Figura 1 Presena clara de acrocianose em p de RN.

Presena de cianose central (geralmente em associao a acrocianose);

Figura 2 Cianose central em RN. Aparentemente no apresenta acrocianose associada.

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Presena de morteamento da pele, que pode indicar sepse, desconforto respiratrio ou flutuao
de temperatura;
Espessura da pele: quanto mais prematuro o RN, menor ser sua IG. Prematuros extremos
possuem muita gua, o que resulta em uma pele mais gelatinosa;
Lanugem (ou lanugo): so pelos muito finos, macios e imaturos. Aparece mais em prematuros.
Caso essa pelugem se mantiver na criana apenas em um ponto especfico da coluna (como um
tufo de pelos na coluna lombossacra) pode-se suspeitar de espinha bfida, fstula ou tumor;
Palidez pode representar asfixia, anemia, choque ou edema;
Pele com tom de vermelho intenso (aparncia pletora) pode ocorrer na policitemia vera

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Figura 3 Aparncia pletora de RN com PV.

Vrnix: substncia grudenta, branco-amarelada, formado por sebo e debris de queratincitos. Quanto
mais prematuro, mais vrnix;
Prolas de Epstein: placas brancas formadas por clulas epiteliais que se acumulam no palato duro.
Desaparecem em algumas semanas.

Figura 4 Prolas de Epstein.

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Manchas monglicas: pigmentao cinza-azulada no dorso e ndegas que no possuem importncia
clnica. Formadas pela presena de melancitos na derme que ainda no foram para a epiderme.
Tendem a desaparecer depois de 1 ano. Ocorrem em 80% dos RN asiticos ou da raa negra.

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Figura 5 Manchas monglicas em dorso e ndegas.

Hemangiomas: achados clnicos usuais em RN. Mais comuns em pescoo e plpebras.

Figura 6 Hemangioma em face.

Manchas salmo: so manchas rseas ou vermelhas que pioram durante o choro. Mais comuns em
plpebras, nuca e glabela. Ocorrem devido a ectasia capilar e desaparecem com 1 ou 2 anos.

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Figura 7 Comparao entre a mancha salmo e a vinho do porto (geralmente vista na sndrome de Weber).

Petquias e equimoses: comum no RN pelo aumento da presso durante o parto. Desaparecem em

dias.
Eritema torcico: desaparece em 1 semana;
Melanose pustulosa: erupo cutnea pustulosa autolimitada, de causa desconhecida. Ocorrem em
2-5% da raa negra e 0,6% da raa branca. So grupamentos de pstulas estreis (somente
neurfilos e eosinfilos) que predominam na fronte, abixo do mento, retroauricular, cervical, dorso
das mos e ps. Depois de 2-3 dias as pstulas desaparecem e deixam mculas hipocrmicas.

Figura 8 Melanose pustulosa.

Milium sebceo;
Miliria: so vesiculoppulas causadas por obstruo ductal das glndulas sudorparas. Ocorrem em
aproximadamente 7 dias aps o nascimento, por sudorese excessiva. H 2 tipos (ambos deve-se
aplicar compressa fria):
o Miliria cristalina: obstruo ao nvel da crnea. Lembram gotas de orvalho, geralmente
localizando-se na fronte;
o Miliria rubra (brotoeja): ocluso intraepidrmica. Ocorre rotura de ducto sudorparo,
causando extravasamento de suor para os tecidos ao redor, causando inflamao.

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Figura 9 Miliria cristalina e rubra (dir).

CRNIO
Em geral, o permetro enceflico varia entre 33 e 38 cm. Temos duas estruturas nessa regio: as suturas,
que so as juntas fibrosas entre os ossos do crnio; e as fontanelas, que so espaos fibroelsticos que representam
as convergncias das suturas. Temos:

Fontanela brgmtica (anterior): formada pelo encontro das suturas metotpica (frontal), coronal e
sagital. Apresenta 1-3 cm e fecha com 14 a 18 meses.
Fontanela posterior: formada pela sutura sagital e lambdoide. Apresenta 0,5-0,7 cm e fecha em 2
meses de vida.

Figura 10 Fontanelas no RN.

As seguintes alteraes podem ocorrer:

Craniotabes: rea amolecida e deprimida no osso parietal, prximo sutura sagital. Ele fruto da
compresso da cabea da criana contra o osso plvico da me.
Bolsa serossangunea (caput succedaneum): abaulamento do tecido subcutno com ou sem
equimose que ultrapassa as linhas das suturas. Causado por trauma durante o parto, sendo que
desaparece depois de alguns dias.
Cefalohematoma: abaulamento causado por um hematoma superiorbital causado pelo trauma do
parto. Geralmente em osso parietal. Ele no ultrapassa a sutura e no apresenta equimose.
Desaparece progressivamente em 2-3 meses.

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Figura 11 Diferenciao dos vrios subtipos de sangramentos cranianos que podem ocorrer.

Craniossinostose: fechamento prematuro de 1 ou mais suturas. Caso esse fechamento ocorra em

todas as suturas h um impedimento do crescimento normal do crnio, desenvolvendo aumento
importante da presso IC.

Figura 12 Comparao entre um crnio normal e um com craniossinostose.

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Fontanelas muito amplas: associa-se com doenas como acondroplasia, hipotireoidismo congnito,
hidrocefalia, raquitismo, osteognese imperfecta e trissomias (21, 13 e 18).
Hemorragias subconjuntivais e retinianas: causadas por lacerao de vasos pelo aumento da
presso torcica durante o parto. Resolve-se em 2 semanas.
Cavalgamento de suturas: achado bastante comum em decorrncia da passagem pelo canal do
parto. No RN aparecem como um leve desnvel entre as placas sseas que formam o crnio.
Desaparecem em algumas semanas (como o crescimento do encfalo e fechamento das suturas).

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Figura 13 Situao das suturas durante o parto vaginal.

FCE
Na face devemos pesquisar as pregas epicnticas
(nos olhos), microftalmia (que pode indicar uma infeco
congnita de toxoplasmose ou rubola), hipertelorismo ocular
(aumento da distncia entre os olhos, podendo indicar
alguma sndrome, como de Apert), base nasal achatada, filtro
longo, micrognatia, baixa implantao das orelhas, pala
ogival. Tambm importante analisarmos a mmica facial,
principalmente na busca de assimetrias (que pode ser
paralisia do 7 NC, hipoplasia do msculo depressor do ngulo
da boca) e ausncia de mmica (paralisia bilateral do 7 NC,
conhecido como sndrome de Mebius).
Para avaliao dos olhos do RN necessitamos
realizar o reflexo labirntico. Nele o RN abre os olhos quando
inclinado para frente. Alm disso, devemos avaliar a presena
do reflexo vermelho dos olhos (um reflexo branco pode
indicar catarata ou retinoblastoma).
Nas orelhas devemos observar se a hlice se
encontra no plano dos olhos. Tambm importante realizar o
teste da orelhinha e ver a membrana timpnica. Mais sobre
esses testes de triagem sero vistos em captulos
posteriores.
Na boca pesquisamos a presena de anquiloglossia
(frnulo curto), prolas de Epstein, aftas de Bednar (lceras
aftosas e simtricas em palato) e dentes neonatais (caem
espontaneamente).
Figura 14 Sndrome de Moebius.

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O nariz deve ser simtrico, sendo que atresia de coanas pode ser um sinal precoce de insuficincia
respiratria. Uma coriza mucossanguinolenta sugere sfilis congnita.

PRELHO CRDIOVSCULR
Do aparelho cardiovascular devemos pesquisar os pulsos, avaliar a FC, colorao da pele e a presena
de sopros. Todos os pulsos perifricos devem ser palpados (com exceo do carotdeo, pela grande chance de
fazer extrema bradicardia). Pulsos amplos em MMSS e filiformes em MMII podem indicar persistncia do canal
arterial, sendo que nesses casos deve-se aferir a PA em todos os membros. A FC do RN deve ficar entre 120-160
bpm, enquanto a PA sistlica de 70 mmHg. A saturao fica em 90% nos primeiros minutos de vida. Contudo,
cianose central ou/e perifrica podem indicar cardiopatia congnita.

PRELHO RESPIRTORIO
A FR de 30-90 irpm, sendo que um RN normalmente tem 50 irpm. importante frisar que a respirao do
RN pode ser facilmente confundida com um sopro ao auscultar o pr-crdio, logo cuidado! A tiragem comum em
prematuros.

BDOME
Devemos atentar para:

Presena de escavao abdominal: hrnia diafragmtica congnita, sendo que as alas podem
passar para o trax.

Figura 15 Hrnia diafragmtica congnita.

Fgado pode ser palpvel at 2 cm do rebordo;

Bao no palpvel;
Ictercia pode ser fisiolgica (cuidado com kernecterus!);

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Quando o abdome do RN est muito distendido ao nascer devemos pensar em obstruo por leo
meconial;
Mecnio: geralmente eliminado ao nascer, mas pode demorar de 10-12 horas. Caso esse perodo
atrase pode sugerir presena de doena de Hirschprung. Caso mecnio seja notado antes do
nascimento, indica sofrimento fetal;
Coto umbilical mumifica na 1 semana e cai entre 7-10 semanas;
Palpao de rins pode ocorrer na hidronefrose ou rim multicsitico.

PRELHO GENITL
A aderncia do prepcio glande bastante comum, assim como a hidrocele no comunicante, no
necessitando interveno imediata. Hipertrofia das glndulas mamrias comum em ambos os sexos. H uma hiperreflexia cremastrica fisiolgica.

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SISTEM NERVOSO
O exame neurolgico no recm-nascido (RN) no precisa ser muito detalhado, apenas em casos em que h
indicao, como:

RN com parto difcil ou com asfixia, baixo ndice no APGAR ou que tenham necessitado de manobras
de reanimao;
RN hipotnico, com dificuldade em se alimentar, com crises de cianose, apneia, instabilidade trmica,
vmitos, convulso, apatia e tremores;
Malformaes congnitas dos ps, mos, luxao coxofemoral, anormalidades estruturais na linha
mdia ao longo do crnio e coluna vertebral, tufos de pelos, lipomas e angiomas;
RN pr-termo e de baixo peso;

Nas primeiras 48h aps o nascimento o RN pode apresentar flutuaes fisiolgicas, interferindo nos achados
ao exame. Desta forma, o ideal que a anlise neurolgica seja realizada aps o terceiro dia de vida, exceto em
casos de urgncia. Como h uma acelerao na maturao do sistema nervoso no terceiro trimestre, a partir da 28
semana gestacional a cada duas ou quatro semanas existem variaes nos reflexos e no tnus muscular.

EXAME DO TNUS MUSCULAR MANOBRAS PARA AVALIAO

ngulo p-perna: serve para avaliar o tnus da musculatura da panturrilha. Fixa-se a perna do RN e tenta
se levar o dorso do p superfcie da tbia. No RN a termo no h anormalidades a essa manobra geralmente.
ngulo poplteo: mantem a coxa fixa e se faz extenso da perna na altura do joelho. No RN a termo o
ngulo mximo de 90.
Manobra calcanhar-orelha: fixa-se a pelve na mesa e se eleva o membro inferior na tentativa de encostar o
calcanhar na orelha do RN. Quase impossvel no RN a termo.
Sinal do xale: leva-se a mo do RN em direo ao ombro oposto, tentando
envolver o pescoo. No RN a termo geralmente h resistncia, sendo que o cotovelo
no ultrapassa a linha mdia.
Retrao do antebrao: RN em decbito dorsal, fazer extenso dos
antebraos por dois segundos. No RN se observa uma volta rpida postura de
flexo.
Reflexo cutneo plantar: no se trata de uma avaliao do tnus muscular,
mas de uma reao de sensibilidade cutnea. Pesquisa-se riscando, com a unha a
sola do p do RN na sua borda externa, desde o calcanhar at a ponta.

Figura 16 Reflexo cutneoplantar, com Babinski.

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Aproximadamente at um ano de idade, o reflexo cutneo plantar se faz em extenso, os dedos se estendem e se
abrem em leque, simulando o sinal de Babinski.
Reflexo de reptao ou Propulso: coloca-se o RN em decbito ventral; as mos do examinador apoiam
a planta dos ps do RN; este reage, deslocando-se para frente, simulando um engatinhar.

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Figura 17 Reflexo da propulso.

EXAME DOS REFLEXOS PRIMITIVOS-MANOBRAS PARA AVALIAO

Os reflexos primitivos ou arcaicos so obtidos nos primeiros meses de vida e desaparecem no
desenvolvimento da criana. S no desaparecem aqueles relacionados sobrevivncia, como deglutio, vomito e
tosse. Outros reflexos, como marcha, preenso plantar e palmar incorporam-se a movimentos voluntrios. Caso haja
leso cortical, os reflexos que desapareceram podem reaparecer.
Reflexo tnico-cervical assimtrico ou reflexo de Magnus-De Kleijn ou Reflexo do Esgrimista: manter o
tronco fixo em decbito dorsal, rodar a cabea do RN para um lado: o membro superior do lado da face entra em
extenso e o do lado da nuca entra em flexo (assume a posio do esgrimista). Pode ser que os membros inferiores
assumam a mesma posio. Este reflexo est presente at a 36 semana de gestao, sendo que reaparece em
torno do primeiro ms de vida, desaparecendo novamente ao quinto ms. Indica que as vias bulbares e medulares
esto ilesas.

Figura 18 Reflexo de Magnus-De Kleijn.

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Reflexo do encurvamento do tronco ou de Galant: coloca-se a criana em decbito ventral. Estimula a
pele ao longo da regio paravertebral: o tronco se encurva para o lado estimulado. Desaparece no segundo ms de
vida.

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Figura 19 Reflexo de Galant.

Reflexo de Moro: uma reao corporal macia, que tem a particularidade de induzir uma brusca extenso
da cabea, alterando sua relao com o tronco. Consiste na extenso, abduo e elevao de ambos os membros
superiores, seguida de retorno habitual atitude flexora em aduo. A literatura indica o decurso do quarto ms como
a idade habitual de sua extino. O Moro inferior persiste algumas semanas aps a extino do Moro superior, o que
constitui mais um dado aos exemplos que assinalam o sentido cfalo-caudal da maturao. Pode ser considerada
uma reao defensiva que tende para uma melhor adequao do corpo no espao, assim que se altere o equilbrio
numa posio determinada.

Figura 20 Reflexo de Moro.

Reflexo de preenso plantar: Pode estar presente desde o nascimento at o 3 trimestre, desaparecendo
com 01 ano de vida. Tocando a planta do p abaixo do grande artelho, o reflexo de preenso plantar, assume os
demais artelhos com a posio em garra. Quando cessa o toque estendem-se os artelhos.

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Figura 21 Reflexo de preenso plantar.

Reflexo de preenso palmar: Ao tocar a superfcie interna da mo, esta se fecha e permanece fechada
enquanto dura o estmulo. Pode-se puxar a criana para cima, mantendo-se, entretanto, as articulaes dos
cotovelos ligeiramente fletidas.

Figura 22 Reflexo de preenso palmar.

Reflexo de Marcha: Esse reflexo testado segurando-se o beb pelas axilas com ps em uma superfcie de
apoio, inclinando-a para frente. Com o estmulo, o beb vai andar realizando flexo alternada de membros
inferiores. Esse reflexo apresenta faixa de normalidade do nascimento at o quarto ms.

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Figura 23 Reflexo da marcha.

Suporte positivo: O suporte positivo considerado normal desde o nascimento at o segundo ou terceiro
ms de vida. Esse reflexo testado segurando-se o beb de p sobre uma superfcie de apoio, e realizando ligeiros
quikes para cima e para baixo. Com isso, o beb realiza suporte em extenso digitgrado, significando resposta em
padro extensor total; resqucios desta resposta so comuns at, aproximadamente, sete meses.

Figura 24 Reflexo de suporte positivo.

Reflexos orais (ou cardeais): Tem a finalidade de possibilitar o ato de se alimentar. Compreendem os
reflexos de busca, suco e deglutio. Consiste tambm, na orientao seletiva dos lbios e da cabea para o local
onde se aplica a estimulao, como reflexo dos quatro pontos colaterais.

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Figura 25 Reflexos de busca.

Reflexo de Landau: O reflexo descrito por Landau resulta de uma complexa interao de reaes
labirnticas e tnico-cervicais. Para observ-lo deve-se manter a criana suspensa horizontalmente, dorso para
cima, posio na qual a cabea da criana se eleva espontaneamente, em dorsiflexo, impulsionada por reflexos
de retificao ceflica de origem labirntica. Tal atitude determina que o tronco e os quatro membros se estendam
dando ao eixo do corpo a disposio de um arco tenso cncavo para cima. Com isso, quando se flexiona
passivamente a cabea, a criana imediatamente flexiona o tronco e os membros. A partir dos 4 ou 5 meses de idade
o beb normal reage a suspenso ventral com extenso de cabea e tronco; por volta dos 6 a 8 meses ele tambm
reage nos membros inferiores. Essa resposta normal pode faltar em bebs com paralisia cerebral ou retardo mental
acentuado.

Figura 26 Reflexo de Landau.

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Reflexo da Suco: estmulo a suco quando algo colocado na boca do RN.
Reao Labirntica de Retificao: Est presente no recm-nascido e comea a ficar mais presente por
volta do quarto ms. Esta reao permite a elevao da cabea na posio prona. No incio a cabea pode ser
mantida levantada fraca ou intermitentemente, mas, o beb ir mant-la bem na linha mdia, a partir da oitava
semana (2 meses). Ao conseguir levantar a cabea na posio prona, inicia-se um processo de extenso geral do
tronco e dos membros, contra a gravidade, que comea cfalo-caudal e alcana a plvis e joelhos por volta do sexto
ms.

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Figura 27 Reflexo de retificao.

Retificao ptica de Retificao: Quando os olhos se movem, a cabea e o corpo tambm giram em
direo ao objecto, ao qual a ateno foi direcionada. Com a maturao das vias pticas por volta dos seis meses de
idade, que se inicia a reao de retificao pela viso.

Figura 28 Reao ptica de retificao.

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Reao de anfbio: Esta reao torna o indivduo capaz fazer flexo dos membros inferiores na
preparao para o arrastar, proporcionando a dissociao entre tronco, ombros e plvis. Esta reao inicia-se no
quarto ms e permanece para a toda a vida. O teste realizado levantando-se um lado da plvis, sob a virilha. O
membro inferior deste lado flexiona e abduz, enquanto que o membro do lado oposto entra em extenso.

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Figura 29 - Reao de anfbio.

SISTEM ORTOPEDICO
Temos os seguintes parmetros no RN:

Volemia: 85 ml/kg;
Hb no 4 dia: 16-17;
3
Eritrcitos: 5200000/mm ;
Leucometria ao nascer: 15-20 mil. Final da 1 semana: 12000
3
Plaquetas: 250000mm .

PRELHO URINRIO
90% dos RN urinam em 24 hr e 100% devem urinar em 48 hr. Ao final do 10 dia o volume de 100 a 300
ml/dia.

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SISTEM ORTOPEDICO
Basicamente realiza-se a manobra de Barlow e Ortolani para avaliar a presena de displasia congnita do
quadril. anormal quando se escuta um clique.

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Figura 30 Manobras de Barlow (esq) e Ortolani (dir).

OUTROS
Cordo Umbilical
O umbigo deve ser analisado na sala de parto logo aps o nascimento, verificando-se a presena de 2
artrias e 1 veia. Artria umbilical nica est associada a malformaes do sistema genitourinrio e mortalidade
neonatal.
O curativo umbilical feito com gaze esterilizada, umedecida com lcool, e a sua queda ocorre em
aproximadamente 7 dias. habitual ocorrer um pequeno sangramento que mancha a gaze. Onfalite: sinais
flogsticos na regio periumbilical, com hiperemia, edema e secreo purulenta de odor ftido causada por infeco
por estreptococos, estafilococos e enterobactria. Iniciar tratamento com a associao de aminoglicosdeo e
oxacilina. Granuloma umbilical: consiste em tecido de granulao avermelhado na cicatriz umbilical, com secreo
serosa, s vezes hemorrgica, durante os primeiros dias de vida. O tratamento feito pela cauterizao por lpis de
nitrato de prata 3 vezes ao dia at o desaparecimento.

Medidas Antropomtricas
Comprimento ou estatura
Apoia-se a parte fixa na cabea do beb e a
parte mvel nos ps com as pernas esticadas. A
medida feita com a criana deitada at 2 anos. S a
partir do momento que se mede a estatura em p que
se pode dizer ALTURA.

Figura 31 Rgua para avaliao da altura do RN.

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Permetro ceflico
Deve ser medido com uma fita desde a glabela at a proeminncia ocipital ou ao redor da maior
circunferncia possivel.

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Circunferncia torcica
Com o RN em decbito dorsal, passar a fita mtrica na altura dos mamilos.

Circunferncia abdominal
Com o RN em decbito dorsal, passar a fita mtrica logo acima da cicatriz umbilical. Lembrar que aceita-se
uma diferena de 3 a 5 cm entre permetro torcico e abdominal.

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Resumindo

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Referncias Bibliogrficas
LOPEZ, F.A. & CAMPOS JUNIOR, D. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria 2ed. Barueri,
SP: Manole, 2010.
Tricia Gomella, M. Cunningham, Fabien G. Eyal (Editor). Neonatology / Edition 7.