19.

TOXOPLASMA Y OTRAS INFECCIONES

Dra. Marta Lpez

Curso Online
ACTUALIZACIN EN MEDICINA MATERNOFETAL
Servicio de Medicina Maternofetal - ICGON
Hospital Clnic
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TOXOPLASMA GONDII
GENERALIDADES

VA DE INFECCIN
1. Ingestin de carne o productos crnicos crudos o poco cocinados (va ms
frecuente)
2. Agua, tierra o vegetales contaminados
3. Contacto con gatos domsticos (bajo riesgo)

Periodo de incubacin: 5 - 23 das

CLNICA

SEROPREVALENCIA mujeres edad frtil

INCIDENCIA en gestantes:Primoinfeccin 0,7-1/1000 gestantes

Infeccin congnita 0,3/1000 nacimientos

Asintomtica en el adulto inmunocompetente

12-50%

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INTERPRETACIN SEROLGICA
IgG

IgM

No infeccin

Repetir determinacin trimestral ?

Consejos prevencin primaria

Falso positivo IgM

Infeccin aguda

Confirmacin laboratorio referencia

Infeccin aguda

Infeccin antigua

< 18 sem: Infeccin pregestacional

No riesgo para gestacin en
inmunocompetentes

Falso positivo IgM

Infeccin reciente

Confirmacin laboratorio referencia

Infeccin aguda
Infeccin subaguda con IgM + residual

+
+

Significado

Relevancia clnica

IgM: puede persistir >1 ao

FP: hasta 62% LABORATORIO DE REFERENCIA / CONFIRMACIN
Toxoplasma

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DIAGNSTICO de INFECCIN MATERNA

INFECCIN MATERNA
TOXOPLASMA

Seroconversin IgG
- Infeccin durante
la gestacin

IgG -

Toxoplasma

IgG +

IgG + / IgM +
- Infeccin reciente
- Infeccin pregestacional
con IgM persistente

IgG + / IgM - Infeccin pregestacional

(NO riesgo para gestacin
excepto
inmunodeprimidos)

Repetir determinacin +
Avidez IgG TOXOPLASMA

Baja (<20%)

Probable infeccin reciente <12sem

Intermedia (20-30%)

Probable infeccin >12sem

Alta (>30%)

Confirma infeccin >20sem

Muy alta (>45%)

Probable infeccin >40sem

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TRANSMISIN VERTICAL
Riesgo de transmisin vertical y afectacin fetal en funcin de la edad
gestacional

EDAD
GESTACIONAL
< 14 semanas
14-28 semanas
>28 semanas

TRANSMISIN
VERTICAL
<15%
15-55%
55-80%

Riesgo de transmisin materno-fetal

AFECTACIN
FETAL
60%
25%
15%

Riesgo de infeccin fetal

Montoya JG et al. CID 2008;47;554-63

Toxoplasma

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INFECCIN FETAL: DIAGNSTICO

Si serologa compatible con primoinfeccin durante gestacin

AMNIOCENTESIS

> 4 semanas postinfeccin

> 18 semanas de gestacin

PCR DNA
toxoplasma en
lquido amnitico

Sensibilidad 70 80 %
Especificidad 100%.

No transmisin vertical
detectada

Diagnstico de
Infeccin Fetal

Toxoplasma

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INFECCIN FETAL: DIAGNSTICO y TRATAMIENTO

Si serologa compatible con primoinfeccin durante gestacin
INICIAR TRATAMIENTO
ESPIRAMICINA 1g/8h
AMNIOCENTESIS

> 4 semanas postinfeccin

> 18 semanas de gestacin

PCR DNA
toxoplasma en
lquido amnitico

Sensibilidad 70 80 %
Especificidad 100%.

No transmisin vertical
detectada
STOP ESPIRAMICINA
(excepto
seroconversin)
Toxoplasma

Diagnstico de
Infeccin Fetal
ALTERNAR cada 3 SEMANAS
ESPIRAMICINA
1g/8h
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SULFADIACINA 3g/24h +
PIRIMETAMINA 50mg/24h +
AC FOLNICO 15mg/d 7

INFECCIN FETAL: TRATAMIENTO

Lancet 2007
N=1438 gestantes
Posible beneficio tratamiento < 3 sem
de seroconversin
N = 550 recin nacidos
No disminucin manifestaciones
clnicas si tratamiento prenatal

Todava no se conoce si el tratamiento prenatal en mujeres

con supuesta toxoplasmosis reduce la transmisin cngnita
de Toxoplasma gondii
Toxoplasma

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INFECCIN FETAL: SEGUIMIENTO

PCR DNA toxoplasma en lquido amnitico

No transmisin vertical
detectada

Diagnstico de
Infeccin Fetal

- Tranquilizar a la paciente
- Suspender tratamiento excepto
seroconversin

- Asesoramiento sobre riesgo de

afectacin fetal, pronstico y
seguimiento
- Tratamiento toda la gestacin

- Ecografa mensual
- Seguimiento peditrico 1 ao.

- Ecografa cada 2-3 semanas

- Neurosonografa
- RM intracraneal 30-32 semanas
Infeccin fetal Afectacin fetal

Toxoplasma

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AFECTACIN FETAL

Ventriculomegalia con dilatacin de astas

anteriores y posteriores

Toxoplasma

Ventriculomegalia severa

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AFECTACIN FETAL

Neurosonografa: Ventriculomegalia severa.

Lesiones qusticas y slidas periventriculares
sugestivas de porencefalia

Toxoplasma

RM : quiste septum pellucidum.

Ventriculomegalia izquierda leve.

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AFECTACIN FETAL

Riesgo de afectacin fetal depende de edad gestacional

15% neonatos sintomticos

85% neonatos asintomticos

Afectacin OCULAR (infeccin 3er trimestre)

Ttrada de SABIN (Secuelas de toxoplasmosis
congnita). Clsico pero POCO FRECUENTE
- Hidrocefalia
- Calcificaciones intracraneales
- Coriorretinitis
- Convulsiones
Clnica inespecfica: exantema, ictericia,
hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia,
cardiomegalia y microoftalma
20%
Afectacin ocular a largo
plazo (coriorretinitis)

4%

- Secuelas neurolgicas permanentes

- Ceguera bilateral
- Muerte

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Toxoplasma

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CRIBADO EN GESTACIN
Coste-efectivo?
Baja incidencia
Diagnstico complejo y tardo
Interrupciones de la gestacin no
justificadas
Impacto psicolgico
No tratamiento eficaz
Espaa
No recomendado (SEGO 2002)
Trimestral en gest seronegativas

PREVENCIN 1aria

Productos crnicos
- Bien cocinados
- Congelacin < -18C >24h
- Embutidos bien curados

El agua, la tierra y los vegetales
- Pelar y/o lavar alimentos
- Guantes jardinera
- Lavado de manos tras
manipulacin

Evitar contacto con heces de gatos, no
alimentarlos con carne cruda.

Francia
Mensual en gest seronegativas.
Toxoplasma

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CHAGAS

Parsito: Trypanosoma cruzi

VA DE TRANSMISIN:

VECTORIAL: Picadura insecto
chinche / vinchuca

SANGUINEA: Transfusiones,
transplantes

VERTICAL: 4-7%

Enfermedad endmica en zonas continentales de Centro y Sur Amrica

Prevalencia entre 0,06% (Uruguay) y 28,8% (Bolivia)
Catalua: Prevalencia 3,4% de gestantes latinoamericanas
27,7% de gestantes bolivianas

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ADULTO
FASE AGUDA

Asintomtica

FASE CRNICA

4-7 %

Forma indeterminada (60%)

Riesgo reactivacin

Forma sintomtica (40%)

Alt. Cardacas (10-30%)

Alt. Digestivas (5-10%)
Alt. Sistema nervioso

Tratamiento: Benznidazol

CHAGAS CONGNITO

Eficacia fase crnica 25%

Efectos 2arios +++
Contraindicado gestacin

Asintomtico (80%)
Clnico (20%)

Sd febril, cuadro pseudogripal, ictercia, taquicardia persistente

Sepsis, miocarditis aguda, meningoencefalitis. Mortalidad 5%

Tratamiento: Benznidazol
Chagas

Eficacia < 1 ao: 100%

Muy buena tolerancia

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CRIBADO EN GESTANTES
-Origen latinoamericano
- Madre de origen latinoamericano
Test serolgico +
Test serolgico + de
confirmacin

Valoracin clnica materna

(Descartar afectacin cardaca)

Diferir tratamiento a posparto

NEONATO
Descartar transmisin vertical
- Valoracin clnica
- Test parasitolgico (Microhematocrito 48h)
- Test serolgico 9 meses

+
Tratamiento: Benznidazol < 1 ao
Chagas

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SFILIS
Infeccin por espiroqueta Treponema
pallidum
Incidencia en poblacin gestante
DIAGNSTICO SEROLGICO
REAGINICAS
VDRL, RPR

TREPONEMICAS
ELISA, FTA, TPHA

clnica sugestiva repetir 2-3 s

SFILIS ACTIVA
SFILIS TRATADA RECIENTE

INFECCIN ANTIGUA
INFECCIN TRATADA
TRATAMIENTO INSUFICIENTE

+
-

INTERPRETACIN

FALSO POSITIVO (repetir 3 sem)

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TRANSMISIN VERTICAL y AFECTACIN FETAL

ESTADO CLNICO

T. VERTICAL

AFECTACIN FETAL

Sfilis 1aria y 2aria

50%

Riesgo aborto, muerte fetal, retraso

Sfilis latente precoz

40%

de crecimiento, sfilis congnita EN

Sfilis latente tarda

10%

CUALQUIER FASE

Sfilis 3aria y neurosfilis

10%

PENICILINA BENZATINA 2,4 M

Intramuscular 1-3 dosis (/semana)

BUEN PRONSTICO
Mayor riesgo fetal si:

CRIBADO: universal en el 1er trimestre

Diagnstico y tratamiento > 20 sem

TRATAR SI NO TRATADA !!

Parto < 30 das del tratamiento

ESTUDIO PAREJA SEXUAL Y REPETIR

SEROLOGIA VIH

Evolucin desfavorable ttulo de Ac

Sfilis

Hallazgos ecogrficos

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HEPATITIS B
EPIDEMIOLOGA
Mundo 360 Millones
Espaa 2%
Catalua 0.1-1% gestantes

TRANSMISIN VERTICAL depende de:

HBeAg, DNA viral

10-15%

70-90%
15-25% muerte prematura x:

Cronificacin 90%

Cirrosis (2-3%/ao)
Carcinoma Hepatocel (6.5%)
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500.000
700.000
muertes/ao
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PERIPARTO

Intrauterina
< 2% - 20%
Fact.asociados:
- HBeAg +
- DNA 108cop/ml
Procedimiento invasivo
riesgo?

Conocer serologa
antes de procedimiento

No maniobras invasivas
= Va parto
PROFILAXIS NEONATAL < 12h
HBIG
+
VACUNA
+

Profilaxis
postexposicin?
VHB

LACTANCIA
No > riesgo
transmisin
OR 0,86 (0,51-1,45)

Asegurar
seguimiento y
vacunacin

Recin nacido 918m:

Comprobar HBsAg /
HBsAc

0 - 1 - 6 meses

Eficacia 85-95%

Estudio HBeAg, DNA

No transplacentaria

Puerperio

Fallos de profilaxis 5-15%

- HBeAg +, DNA elevado
- No completan HBIG+vacuna
- No desarrollo anticuerpos
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ANTIVIRALES 3er trimestre

Lamivudina / Tenofovir / Telbivudina

- Disminuir TV intrauterina y periparto

- Seguridad (Experiencia en VIH. FDA B,C)

Shi Z et al. Obstet and Gynecol 2010

Indicacin como prevencin de transmisin vertical

DNA VHB elevado (por ejemplo > 107 UI/ml)

Hijo previo infectado en madre con DNA positivo
- Resistencias (Lamivudina >>> Tenofovir )
- Efecto rebote si suspensin tratamiento

Servicio Hepatologa

Si gestante en tratamiento: No stop teraputico. Ajustar frmacos

VHB

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