Professional Documents
Culture Documents
FACULDADE ING
CURSO DE ESPECIALIZAO EM CIRURGIA E
TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL
RAFAEL ZANETTE
PASSO FUNDO
2007
RAFAEL ZANETTE
PASSO FUNDO
2007
RAFAEL ZANETTE
PROTOCOLO DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PARA
PACIENTES SUBMETIDOS QUIMIOTERAPIA E
RADIOTERAPIA DE CABEA E PESCOO.
.
Monografia apresentada comisso julgadora da
Unidade de Ps-graduao da Faculdade Ing UNING - Passo Fundo - RS como requisito parcial
para obteno do ttulo de Especialista em Cirurgia
e Traumatologia Bucomaxilofacial.
Orientador: Prof. Ms. Alessandra Kuhn Dall Magro.
Apresentada em ___/___/___.
Banca Examinadora:
PASSO FUNDO
2007
4
Agradecimentos:
5
Epgrafe:
Hay que endurecesse, pero sin perder la ternura jmas (Ernesto Che
Guevara).
Se voc treme de indignao perante uma injustia, ento somos
companheiros (Ernesto Che Guevara).
Resumo:
A quimioterapia, a cirurgia e a radioterapia so na atualidade as
principais modalidades teraputicas para o cncer. Essas formas de tratamento
visam a destruio de clulas malignas tanto por ao localizada, como na
radioterapia e cirurgia, como por ao sistmica no caso da quimioterapia.
Devido ao fato da radioterapia e quimioterapia no serem seletivas somente
para a supresso e destruio das clulas tumorais, mas tambm atuarem nas
clulas que esto em constante turn over, muitos tecidos que possuem alta
capacidade mittica so atingidos, entre eles a cavidade oral. Entre os
principais efeitos colaterais que se manifestam na cavidade oral, teremos:
mucosite e candidase se manifestando de forma aguda; cries rampantes,
xerostomia, osteoradionecrose e necrose de tecidos moles e trismo
manifestando-se cronicamente. Tais complicaes restringem funes como
deglutio e fala, predispe a infeces oportunistas ocasionando um
decrscimo na qualidade de vida do paciente, tanto por sintomatologia dolorosa
quanto pela diminuio da ingesto alimentar. Esse quadro pode provocar em
algumas situaes a interrupo do tratamento antineoplsico. O objetivo deste
trabalho elaborar um protocolo de suporte odontolgico para pacientes
submetidos quimioterapia, radioterapia de cabea e pescoo e transplante de
medula ssea (TMO) realizando desta forma um guia para a preveno e
tratamento de efeitos colaterais intrabucais para toda equipe envolvida no
tratamento antineoplsico, contribuindo para a obteno de resultados mais
efetivos da terapia oncolgica.
Palavras-chave: quimioterapia, radioterapia, efeitos colaterais.
Abstract:
The chemotherapy, the surgery and the radiotherapy are at the present
time the main therapeutic modalities for the cancer. Those treatment forms aim
the destruction of evil cells so much for located action, as in the radiotherapy
and surgery, as for action systemic in the case of the chemotherapy, due to the
fact of the radiotherapy and chemotherapy they are not only selective for the
suppression and destruction of the tumors cells, but they also act in the cells
that are in constant " turn over ", many woven that posse high capacity mitotic
are reached, among them the oral cavity.. Among the principal collateral effects
in the oral cavity, we have: mucositis, decays ramparts, dry mouth and
osteoradionecrosys. Such complications restrict functions such swallowing and
spech predisposes infections opportunists causing a fall decair in the quality of
the patient's life for the painful symptoms as the decrease of entate. That
picture can provoke in some situations the interruption of the treatment
oncologic.The objective of this work is to elaborate a protocol of support
deontological for patients submitted to the chemotherapy and radiotherapy of
head and neck accomplishing this way a guide for the prevention and treatment
of effects collateral mouth-in for every team involved in the treatment oncology,
contributing to the obtaining of results more cashes of the therapy oncology.
Key-words: chemotherapy, radiotherapy, collateral effects.
LISTA DE ILUSTRAES:
Figura 1: Paciente pr-tratamento oncolgico, dentes em pssimo
estado de conservao.......................................................................... 13
Figura 2: Organizao normal do epitlio e tecido conjuntivo
subjacente.............................................................................................. 19
Figura 3: Alteraes estruturais decorrentes da radioterapia e
quimioterapia. Clulas da camada basal do epitlio e endotlio oral
entram em apoptose desencadeando-se processo inflamatrio local... 21
Figura 4a: Ulcerao do epitlio oral com exposio do tecido
conjuntivo devido ao rompimento da camada basal. Infeco bacteriana
no local................................................................................................... 22
Figura 4b: Reorganizao da camada basal do epitlio, incio da
fase de cicatrizao atravs do restabelecimento da camada basal e
neoformao epitelial............................................................................. 22
Figura 5: MO grau III................................................................... 28
Figura 6: MO grau IV.................................................................. 28
Figura 7: Aps 7 dias de tratamento com laser de baixa
intensidade, uma aplicao diria.......................................................... 29
Figura 8: Candidase ocorrida durante a radioterapia................ 31
F i g u r a 9 : P aciente
aps
27
sesses
de
radioterapia,
LISTA DE TABELAS:
Tabela 1: Evidncia cientfica dos agentes estudados na
preveno e tratamento de MO.............................................................. 24
Tabela
2:
10 1.
11
SUMRIO:
1. INTRODUO....................................................................................12
2. REVISO DE LITERATURA..............................................................14
2.1 ASPECTOS BIOLGICOS DA RADIOTERAPIA.............................14
2.2 ASPECTOS BIOLGICOS DA QUIMIOTERAPIA...........................15
2.3 EFEITOS COLATERIS INTRA-BUCAIS..........................................18
2.3.1 EFEITOS COLATERAIS AGUDOS...............................................18
2.3.1.1 Mucosite oral............................................................................18
2.3.1.2 Candidase................................................................................29
2..3.2 EFEITOS COLATERAIS CRNICOS..........................................31
2..3.2.1 Xerostomia...............................................................................31
2..3.2.2 Crie de radiao................................................................... 34
2.3.2.3 Osteorradionecrose................................................................ 35
2.3.2.4 Necrose de tecidos moles e trismo........................................37
3. PROTOCOLO................................................................................... 39
4. CONCLUSO....................................................................................41
5. REFERNCIAS................................................................................. 42
12
1. INTRODUO:
distantes
a t r a v s d e metstases
( http://www.inca.gov.br/conteudo
view.asp?id=322).
Anualmente so diagnosticados no mundo cerca de 870 mil novos casos
de tumores malignos das vias aero-digestivas superiores. As taxas de
incidncia destas neoplasias em pases subdesenvolvidos so superadas
somente pelas taxas de cncer de colo uterino (JHAM, FREIRE, 2006).
A quimioterapia, a radioterapia e a exrese cirrgica so na atualidade
as principais formas de tratamento utilizadas para o cncer. Elas podem ser
utilizadas isoladas ou em combinao, dependendo do tipo de neoplasia
diagnosticada (ALMEIDA et al, 2004).
13
A radioterapia atua de forma localizada atravs da utilizao de radiao
ionizante enquanto que a quimioterapia atua de forma sistmica atravs da
administrao de um protocolo de vrias drogas em combinao de acordo
com o regime de tratamento proposto. A ao da radioterapia de cabea e
pescoo e da quimioterapia no se d somente em clulas cancergenas,
podero ser atingidas pela ao citotxica das drogas e da radiao
principalmente os grupos celulares da mucosa oro-farngea, provocando uma
srie de efeitos adversos que so extremamente desconfortveis ao paciente
(SCHLIEPAKE, JAMIL, 2002; KROETZ e CZLUSNIAK, 2003).
Dentre esses efeitos esto a mucosite oral (MO), a xerostomia, a crie
de radiao, a osteorradionecrose (ORN), a necrose de tecidos moles e o
trismo. Por vezes a severidade desses efeitos poder provocar decrscimo na
qualidade de vida e interrupo da terapia antineoplsica (JHAM e FREIRE,
2006).
Existe uma falta de conhecimento e treinamento tanto por parte da
Equipe Mdica quanto do Cirurgio-Dentista sem treinamento para tal, de como
realizar um protocolo adjuvante ao tratamento antineoplsico para a preveno
de intercorrncias intraorais. A partir de uma reviso de literatura e dispondo
deste protocolo poderemos aplic-lo em todos os pacientes que realizam estas
modalidades de tratamento antineoplsico, contribuindo para a melhora da
sade oral neste perodo.
Figura 1
Paciente pr-tratamento oncolgico, dentes em pssimo estado de
conservao
14
2. REVISO DE LITERATURA:
15
Por estarem em contnuo processo de multiplicao, as clulas tumorais
so passveis de sofrerem o efeito da radiao. Entretanto, a capacidade
reprodutiva varia de acordo com o tipo celular. Desta maneira, existe uma
escala de radiossensibilidade tanto pra clulas tumorais quanto para as
normais. Neoplasias embrionrias e linfomas so tumores radiossensveis,
enquanto que carcinomas apresentam radiossensibilidade moderada (JHAM;
FREIRE, 2006).
Para expressar a quantidade de radiao absorvida pelos tecidos se faz
o uso de uma unidade chamada Gray, definido como 1 joule por quilograma
(JHAM; FREIRE, 2006).
A radioterapia pode ser realizada em esquemas tanto de curta quanto de
longa durao. As aplicaes em pequenas fraes dirias tm sua justificativa
nos 5 Rs da radiobiologia: reoxigenao, redistribuio, recrutamento,
repopulao e regenerao (JHAM; FREIRE, 2006).
A maior parte dos pacientes submetidos radioterapia recebe uma dose
total de 50 a 70 Gy como dose curativa. Essas doses so fracionadas em um
perodo de 5 a 7 semanas, uma vez ao dia, 5 dias por semana e com dose
diria de aproximadamente 2 Gy. Nos tratamentos adjuvantes so aplicados no
pr-operatrio 45 Gy e no ps-operatrio 55 a 60 Gy (JHAM; FREIRE, 2006).
16
como plaquetas, hemcias e leuccitos so atingidos resultando num efeito
mielossupressivo. Esta mielossupresso manifesta-se clinicamente atravs de
quadros clnicos de gengivite, podendo ocorrer sangramento espontneo e de
considervel quantidade, predispondo desta maneira o paciente a um quadro
infeccioso e podendo interferindo na terapia antineoplsica. (FRANCHESCHINI
et al, 2003; MILLER et al 2006).
O mecanismo preciso pelo qual as drogas citotxicas causam MO ainda
no foi claramente delineado. Presumivelmente, os agentes causadores
lesionam rapidamente as clulas epiteliais mucosas em reproduo, levando a
inflamao da mucosa e ulcerao (FRANCHESCHINI et al, 2003; MILLER et
al 2006).
As drogas quimioterpicas so classificadas de duas maneiras: de
acordo com sua estrutura qumica e de acordo com a especificidade no ciclo
celular. A classificao conforme a especificidade no ciclo celular divide os
agentes em especficos e no especficos. Os especficos so mais ativos no
combate s clulas que se encontram em uma determinada fase do ciclo, so
eficazes em tumores com grande nmero de clulas em processo de diviso
rpida e ativa. Como exemplo teremos a citarabina, o methotrexate, vincristina
e a vimblastina. As no especficas so letais s clulas em qualquer fase que
se encontrem, agem sobre a frao proliferativa e no proliferativa do tumor.
No exigem uma alta taxa de crescimento para serem efetivos, tendem a ser
mais dose-dependentes, e como exemplo podemos citar a ciclofosfamida,
metacloretamina, bussulfan, dactinomicina, doxorrubicina e danurrobicina
(BARBOSA, 1996).
A classificao dos quimioterpicos de acordo com sua estrutura
qumica
segue:
alquilantes,
antimetablitos,
antibiticos
antitumorais,
mais
comuns
so: cloretamina,
17
sntese de substncias fundamentais ou interpondo-se s cadeias de DNA e
RNA. So exemplos o methotrexate, a mercaptopurina, a tioguanina, a
citarabina e o fluorouracin. Os efeitos colaterais dessas drogas so a
mielodepresso, a alopecia e a MO. Os antibiticos antitumorais atuam
interferindo com a sntese de cidos nuclicos atravs de um processo
denominado intercalao, os principais representantes so: dactinomocina,
doxorrubicina, danurrobicina, bleomicina, mitomicina e mitoxantrona. So
txicos ao sistema gastrointestinal (nusea, vmitos, diarria) e hematolgico
(leucopenia e trombocitopenia). As nitrosurias agem de forma similar aos
alquilantes, trs drogas constituem o grupo: carmustina, lomustina e o
sterptozocin. A maior toxicidade que apresentam a mielodepresso intensa,
prolongada e cumulativa. Os alcalides de vinca atuam especificamente em
clulas em fase de mitose, fazem parte do grupo a vincristina e a vimblastina. A
vimblastina mielodepressora e a vincristina neurotxica. O grupo das
miscelneas possuem drogas de mecanismos de ao variados com
caractersticas e toxicidades diferentes entre si. Como exemplo temos a
procarbazina, hidroxiuria e a asparaginase.
(BARBOSA, 1996).
No caso das leucemias o tratamento atravs de quimioterapia
realizado em trs fases: induo, consolidao ou intensificao e manuteno.
Na fase indutria so administradas altas doses de agentes anti-neoplsicos
tendo por objetivo promover a morte rpida das clulas leucmicas.
justamente nessa fase que surgem os efeitos adversos na cavidade oral. A
resposta a terapia dada entre quatro a seis semanas, o que traduz o
prognstico da doena. A fase de consolidao ou intensificao utilizada
para matar clulas residuais, as quais podem persistir em um significativo
nmero aps a induo. uma fase de curta durao, porm muito intensa na
concentrao ou combinao das drogas utilizadas. Na manuteno
esperada a completa remisso da doena, a qual comprovada atravs de
exame de aspirao da medula ssea (mielograma), revelando menos de 5%
de clulas imaturas e nenhuma evidncia clnica de leucemia, uma avaliao
detalhada realizada de 6 a 12 vezes por ano (KROETZ e CZLUSNIAK, 2003).
18
2.3 Efeitos colaterais intra-bucais:
19
elevam-se e o prognstico da terapia oncolgica pode ser diretamente afetado
(SONIS, 2004).
A escala mais utilizada para medir MO aquela da organizao mundial
da sade (OMS), que classifica a mucosite em cinco graus. O grau 0 aquele
no qual no existem sinais ou sintomas. No grau 1 a mucosa apresenta-se
eritematosa e dolorida. O grau 2 caracterizado por lceras e o paciente
alimenta-se de forma normal. No grau 3 o indivduo apresenta lceras e s
consegue realizar a ingesto de lquidos. Por ltimo no grau 4 o paciente no
consegue se alimentar, tendo assim que lanar mo do uso de sondas para
uma ingesta alimentar (JHAM e FREIRE, 2006).
Fisiopatologia da MO:
20
21
Figura 3
Alteraes estruturais decorrentes da radioterapia e quimioterapia. Clulas da camada
basal do epitlio e endotlio oral entram em apoptose desencadeando-se processo
inflamatrio local.
22
potencializao da injuria tecidual. As clulas inflamatria migram por
quimiotaxia para a base da leso produzindo enzimas inflamatrias (figura 3a).
Cicatrizao: sinais da matriz celular submucosa
mesenquimal
23
A radioterapia provoca MO pela sensibilizao da mucosa oral por
radiao ionizante e pela diminuio da microvascularizao local (PETERSON
et al, 2000; FRANCESCHINI et al, 2004).
Clinicamente a MO induzida tanto por radioterapia de cabea e pescoo
quanto por quimioterapia apresentam-se semelhantes quanto aos sintomas e
aspectos clnicos, variando somente quanto ao incio de seu aparecimento e
durao (SONIS, 2004 b). A MO oriunda da quimioterapia aparece entre 5 a 7
dias aps a administrao das drogas e sua durao varia de 15 a 21 dias,
enquanto que a MO decorrente da radioterapia de cabea e pescoo aparece
cerca de duas semanas e demora mais tempo para cicatrizar, tornando-se
crnica conforme o esquema de aplicao da radioterapia. (SONIS, 2004).
Os aspectos clnicos da mucosite so dor, digeusia, disfagia, odinofagia
(dificuldade do olfato) (SHARMA et al, 2005). A disgeusia, ou seja, alterao no
paladar causada principalmente pela radiao na regio das papilas
gustativas, geralmente ocorre restabelecimento do quadro em torno de quatro
meses aps o trmino do tratamento e no existe teraputica eficaz para
combat-la. A disfagia a dificuldade para deglutir, e explicada pela falta de
lubrificao do bolo alimentar, presena de infeco oportunista em mucosa
geralmente ulcerada e conseqente sintomatologia dolorosa (ALMEIDA et al,
2004). A restrio pode chegar a tal ponto que o indivduo no consegue ingerir
alimentos por via oral, o que causa um decrscimo na expectativa do
tratamento antineoplsico, que por vezes necessita ser interrompido. Esse se
torna o maior problema e um fator extremamente limitante na terapia
oncolgica, desmotivando o paciente e influindo para uma pior qualidade de
vida (RUBESTEIN et al, 2004).
Agentes e prticas utilizados na MO:
24
Em 2004, Rubenstein et al reuniram dados publicados na literatura entre
janeiro de 1966 e maio de 2002, com a inteno de avaliar a evidncia
cientfica dos agentes estudados na preveno e tratamento de MO. As
principais prticas e agentes estudados e revisados nesta meta-anlise pelo
comit esto descritos na tabela abaixo.
Tabela 1
Agente
Preveno
Tratamento
Clorexedine
acelerao da
cicatrizao.
Solues
tpicas: R e c o m e n d a d o n o
lidocana, benzocana.
utilizar.
No h evidncia da
sua eficcia, sugere-se
mais estudos.
Analgsicos
No utilizados.
Recomendados para
sistmicos
Higiene oral
controle da dor.
Sugere-se o seu uso.
Importante para
equilibrar a microflora
oral e reduzir sintomas
de dor e infeces.
Laser
de
intensidade
baixa Em
TCPH
recomendado.
randomizados placebocontrolados
comprovando sua
eficcia, apenas relatos
de casos sugerindo sua
indicao.
25
Solues tpicas:
Clorexedine:
O exaguatrio bucal gluconato de clorexedine a 0,12% tem sido testado
na profilaxia e tratamento da MO. Essa substncia tem efeito bactericida,
inibindo o consumo de glicose pelos microorganismos da flora bucal normal.
Porm, uma reviso de trabalhos para o tratamento da MO j instalada no
mostrou resultados positivos para a sua cicatrizao, no sendo ento
recomendado o seu uso como tratamento, mas sim como parte do protocolo de
higiene oral na preveno da MO (ARAJO et al, 2001; DODD et al, 2000;
PITTEN et al, 2003.).
Benzidamida:
Este produto pode inibir o TNF- reduzindo a intensidade e durao da
MO em pacientes submetidos radioterapia de cabea e pescoo com doses
dirias abaixo de 220cGy. Alm disso, a sua utilizao concomitante
radioterapia diminui a necessidade de medicao analgsica especialmente a
opiide (SIRONI et al, 1997; SCULLY et al, 2006).
Outros Agentes:
O uso de solues tpicas como lidocana, benzocana, leite de
magnsio, entre outras, no esto recomendados, pois no h evidncias
suficientes na literatura que sustentem sua utilizao no tratamento MO
26
instalada, entretanto podem ser utilizadas como substncias para promover a
anestesia tpica antes das refeies e desta forma proporcionar maior conforto
ao paciente. Embora a utilizao da tetracana gel tenha mostrado benefcios
na reduo da severidade da MO induzida por radioterapia de cabea e
pescoo, ensaios clnicos randomizados controlados so necessrios para
testar esta hiptese (ALTERIO et al, 2005, DODD et al, 2000.). A camomila no
apresentou benefcios quando comparada utilizao de placebo (SCULLY et
al, 2006).
Adequao de higiene oral:
Medidas de adequao oral so importantes fatores na preveno da
MO. Dentes com prognstico duvidoso, acometidos por crie, abscessos,
leses periapicais, gengivite e periodontite devero ser removidos ou tratados
antes que se inicie a quimioterapia ou a radioterapia. Alguns autores tm
sugerido a hiptese de que a patognese da MO est relacionada em parte
com uma interao das bactrias com o tecido oral. Sendo assim, a adequao
da micro-flora oral poderia melhorar a qualidade da higiene oral, podendo desta
forma retardar o desenvolvimento da MO (BIRON et al, 2000; CHENG et al,
2001).
Morfina:
Como tratamento de escolha para analgesia da MO instalada em
27
pacientes submetidos TCPH, recomendada a utilizao de morfina. Outros
agentes opiides podem ser utilizados para o controle da dor, porm a morfina
requer doses relativamente mais baixas e pode ser mais bem tolerada . A dose
geralmente utilizada a de aplicao endovenosa de 4 ml a cada trs horas.
Um dos efeitos colaterais do uso da morfina a induo de nusea e vmito
em alguns pacientes, ocorrendo esse quadro poderemos lanar mo do uso de
um anti-hemtico. O mais recomendado o Zofran 4mg a cada oito horas via
endovenosa, por possuir ao central e eficcia superior quando comparado a
outros (PILLITTERI e CLARCK, 1998).
Glutamina:
Agentes antimicrobianos
H evidncias cientficas demonstrando que a utilizao de antibiticos
tpicos em forma de pastilha ou pasta, comparados a placebo, so eficazes na
preveno da MO. Tambm existe a possibilidade da utilizao de antibiticos
via endovenosa, sendo que o mais utilizado o Kefazol 1G a cada seis horas,
porm da mesma forma no h uma evidncia cientfica slida para seu
emprego como rotina (CLARKSON, 2006; HERRSTEDT, 2000).
Crioterapia:
conseqente
diminuio
da
toxicidade
local
dos
28
minutos da administrao do 5FU em bolsas na face externamente mantendose por at 30 minutos (SCULLY et al., 2006).
os
processos
de
reparao
tecidual,
efeito
analgsico,
Figura 6
MO grau III
MO grau IV
29
Figura 7
Aps 7 dias de tratamento com laser de baixa intensidade, uma aplicao diria.
2.3.1.2 Candidase
30
Tabela 2
Classificao
Clnica Aspectos
C l n i c o s
Stios comuns
Sintomatologia
Pseudomembranosa
Placas brancas,
Mculas vermelhas;
s e n s a o
d e
queimao.
Atrofia papilar central reas vermelhas com Dorso
de
lngua
(glossite romboidal
atrofia
mediana)
assintomtica.
Queilite angular
Leses avermelhadas,
Comissura labial
fissuradas e cruentas.
(associada perda de
de
dimenso vertical).
Estomatite por prtese Petquias hemorrgicas Esto
na
dentadura
crnica)
mucosa bucal.
Hiperplsica
(leucoplasia cndida)
removveis;
base
da
no
na
anterior
da
mucosa jugal.
Assintomtica.
Muco cutnea
Sndrome candidase- P l a c a s b r a n c a s ,
endcrina
palato.
normalmente no
removveis
com
distrbios endcrinos
posteriores candidase
Apresentaes clnicas das candidases orais, sintomatologia e stios mais freqentes
(NEVILLE,1998).
31
Figura 8
Candidase ocorrida durante a radioterapia.
32
severamente prejudicadas (ALMEIDA et al, 2004). Conseqentemente o
paciente oncolgico pode apresentar disfagia, disfonia, disgeusia e a longo
prazo crie de radiao e doena periodontal (PETERSON et al, 2000). O
desconforto e a sintomatologia dolorosa causada pela falta de saliva so
importantes.
Como a fibrose sofrida pelo tecido glandular irreversvel, o tratamento
da xerostomia tambm se torna paliativo, assim como os dos outros efeitos
colaterais bucais da terapia oncolgica (GUEBUR et al, 2006). Para amenizar
esse quadro podemos lanar mo de substitutos da saliva, como a saliva
artificial, que o paciente pode aplicar vrias vezes ao dia, porm o seu efeito
fugaz. Veja sua frmula na tabela abaixo.
Tabela 3
Cloreto de Potssio
4,8g
Cloreto de Sdio
3,37g
0,204g
0,584g
1,37g
Mpetil-p-Hidroxibenzoato
0,05g
Propil-p- Hidroxibenzoato
0,5g
33
frmaco amplamente utilizado no tratamento do glaucoma. Sua ao consiste
na estimulao por resposta muscarnica da secreo de glndulas
sudorparas, lacrimais, brnquicas, alm das salivares (ALMEIDA et al, 2004).
Ela pode ser administrada sob a forma de comprimidos de 5 mg, trs vezes ao
dia por via oral, aumentando a dose gradativamente at atingir 30 mg ao dia.
Os efeitos colaterais que acompanham a terapia com pilocarpina so:
bradicardia, vasodilatao, aumento da sudorese, queda da presso arterial,
aumento da freqncia urinria, fadiga, nusea, corrimento nasal e tontura
(FRANCESCHINI et al, 2004). Quanto s contra-indicaes ela no deve ser
administrada em pacientes com asma incontrolada, hipersensibilidade a
pilocarpina e portadores de doenas oftlmicas na qual a miose seja
indesejvel.
Figura 9
Paciente aps 27 sesses de radioterapia , apresentando radio dermite e
xerostomia, respectivamente.
34
35
Figura 10
Crie de radiao iniciando-se na regio cervical dos dentes com destruio
coronria
osso
atingido
torna-se
hipxico,
hipocelular
risco
de
desenvolver
tal
complicao
permanece
indefinidamente
36
fraturas patolgicas. A dor referida pode atingir tal magnitude e ser considerada
intratvel, porm, passvel de controle com a utilizao de drogas (analgsicos
opiides) isolados ou em combinao com outros frmacos (antidepressivos,
anticonvulsivantes, antiinflamatrios)
(PETERSON
et
al,
2000).
quando
na
verdade,
uma
progressiva
diminuio
da
37
Paciente que no realizou adequao meio bucal antes da radioterapia de
cabea e pescoo.
Figura 11
Figura 12
Aspecto clnico
Aspecto radiogrfico
Figura 13
ORN em paciente edntulo, exposio ssea na mandbula
38
presena de neoplasia residual. A incidncia de necrose de tecido mole est
relacionada com a dose, tempo e volume da glndula irradiada, sendo que o
risco maior quando a braquiterapia usada. A necrose de tecido mole uma
condio normalmente dolorosa e a boa higiene bucal, bem como o uso de
analgsicos e muitas vezes antibiticos so necessrios para a resoluo da
condio. Como as ulceraes geralmente so visualizadas no stio primrio do
tumor, avaliaes peridicas se fazem necessrias at que a necrose regrida,
excluindo assim a possibilidade de recidiva. Alm disso os tecidos moles
podem sofrer fibrose ps radioterapia, tornado-se plidos, delgados e sem
flexibilidade. Quando a fibrose acomete a musculatura mastigatria ocorre o
trismo. A exposio radiao dos msculos masseter, temporal e
pteriogoideos, alm da cpsula da articulao temporomandibular, so a causa
mais freqente de trismo ps-radioterapia, devido fibrose ocorrida nessas
estruturas (ALMEIDA et al, 2004). A limitao na abertura bucal diminui
significativamente a qualidade de vida do paciente e seu relacionamento social,
por interferir na fala e deglutio (PETERSON et al, 2000). Novamente a
preveno, atravs da orientao adequada e realizao de fisioterapia diria
evita o quadro de trismo (ALMEIDA et al, 2000).
Figura 14
Fisioterapia pra trismo.
39
3. PROTOCOLO:
Mucosite:
Preveno:
- uso de soluo gluconato de clorexedine a 0,12% duas vezes ao dia por um
min atravs de bochechos.
40
- higiene oral rigorosa.
- laser de baixa intensidade a partir do primeiro dia do tratamento oncolgico.
- crioterapia: gelo em luvas antes da quimioterapia, cinco minutos, na face
externamente .
Tratamento:
- analgesia opiide quando necessrio.
- laser de baixa intensidade.
- higiene oral rigorosa.
Xerostomia:
- uso de saliva artificial vrias vezes ao dia conforme frmula descrita na
tabela 2.
- em casos mais severos uso de pilocarpina via oral 5 mg trs vezes ao dia at
atingir a dose diria de 30 mg, discutir com o oncologista.
Candidase:
- uso de Nistatina soluo 100.000 UI bochechos trs vezes ao dia.
- casos mais graves: fluconazol 150mg, uma cpsula semanal por duas a
quatro semanas.
Crie de radiao:
- para preveno bochechos com soluo fluoretada a 0,05% duas vezes ao
dia por um minuto.
- quando j ocorre instalao da crie ento sugerimos a restaurao dos
elementos dentais.
ORN:
- como preveno adequao meio bucal, aguardar vinte dias aps as
extraes para iniciar a radioterapia de cabea e pescoo.
- quando instalada tratamento cirrgico atravs da curetagem do osso
necrtico mantendo uma margem de segurana de um cm de osso sadio,
suturar aproximando os bordos em 1 inteno.
- Uso de antibiticos via endovenosa, sendo o de 1 escolha Kefazol 1G de
41
seis em seis horas.
- Uso analgesia opiide, morfina 4 ml a cada trs horas via endovenosa.
- oxignio hiperbrico.
Necrose tecidos moles e trismo:
- para necrose de tecidos moles uso de antibiticos.
- trismo: fisioterapia diria 3 vezes ao dia e aplicao de calor mido trs
vezes ao dia por vinte minutos externamente na face .
8. CONCLUSO:
42
9. REFERNCIAS:
ALMEIDA, F. C. S. et al. Radioterapia em cabea e pescoo: efeitos
colaterais agudos e crnicos bucais. Rev. Bras. Patol. Oral, 3(2): 62-69,
abr.-jun. 2004.
ALTERIO D e t a l . Tetracaine oral gel in patients treated with
radiotherapy for head-and-neck cncer: final results of phase II study. Int J
Radiation Oncology Biol Phys. 2005 (in press).
ARAJO M. T, ARAJO R. P, CAMPOS E. J. Estudo in vitro e in vivo
da clorexedine a 0,12% e dos produtos farmacolgicos Listerine e Duplak.
Rev Odonto Cincia,16:187-197, 2001.
BARBOSA, E. M. A. Enfermagem em quimioterapia. So Paulo:
Editora Athena, 1 edio, 1996.
BIRON P et al. Researches controverses in management of oral
mucositis. Support care center,8:68-71, 2000.
BUI, Q.C. et al. The efficacy of hyperbaric oxygen therapy in the
treatament of radiation-induced late side effects. Int. J. Radiation Biol. Phys,
60(3):871-878, 2004.
CARVALHO, A.A.T; LEO J.C; DU A R T E R . C . Mucosite bucal
decorrente da quimioterapia antineoplsica em paciente peditrico. Rev.
Int Estomatol, 3(8):07-11, jan.-mar. 2006.
CHENG KKF et al. Evaluation of oral care protocol intervention in
the prevention of chemotheraphy-induced oral mucositis in padiatric
cancer patients. Eur Jour Cancer, 37:20056-63, 2001.
CLARKSON J. E, WORTHTHINGON H. V, EDEN O. B. Interventions
for Preventing Oral Mucositis for Patients with Cancer Receiving
Treatment. In: The Cochrane Library, 2006, issue 1 Disponvel:
http://cochrane.bireme.br. Acessado em 26 de dezembro de 2006.
43
CURI, M.M. et al. Opportunistic actinomycosis in osteoradionecrosis
of the jaws in patients affected by head and neck cancer: incidence and
clinical significance. Oral Oncology, 36: 294-299, 2000.
44
KUHN, A (a). Aplicao do laser de baixa intensidade no tratamento
da mucosite oral induzida por quimioterapia e/ou radioterapia. Dissertao
de mestrado, UFRGS, Porto Alegre: 2007.
45
PETERSON, L.J. et al. Cirurgia oral e maxillofacial contempornea.
Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 3 edio, 2000.
PILLITERI L. C, CLARK
analgesia
system
with
R. E. Comparision of a patent-controled
continuos
infusin
for
administration
of
PITTEN
and
treatment
of
cancer
therapy-induced
oral
and
46
SOBRINHO, R. M. Protocolo medicina bucal-Transplante de Medula
ssea-HAOC.
www.saudebucal.med.br -
rmancusi@saudebucal.med.br.
SCULY C, SONIS S, DIZ PD. Oral Mucositis. Oral Diseases. 12:22941, 2006.
47