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Guas
de Prctica Clnica
EXARMED
EDITOR EN JEFE
Carlos J. Gonzlez Quesada, M.D.

EDITOR ASOCIADO
Dra. Tamar Alkon Meadows
Contenido
PRLOGO ...............................................................................
XIX
Dr. Alberto Lifshitz G.

PREFACIO ..............................................................................
Aarn Daz Flores

XXI
Carlos Joaqun Gonzlez Quesada, M.D.
Seccin 1: Cardiologa . . ...............
16. Diseccin aguda de aorta

torcica descendente........................................ 35
17. Aneurisma artico abdominal

infrarrenal ............................................................. 38
Patricia Aragn Han
1. Hipertensin arterial............................................ 3
18. Enfermedad arterial perifrica.................... 40
Alonso Morales Rivero
Patricia Aragn Han

Jess Barraza Valenzuela
2. Crisis hipertensiva.................................................. 6
19. Insuficiencia venosa crnica......................... 43
3. Hipertensin arterial pulmonar primaria

en el adulto............................................................... 10
20. Enfermedad tromboemblica venosa....... 45
Leslye Pamela Hernndez Becerril
Patricia Aragn Han

Patricia Aragn Han
Nayeli Jannet Melchor Durn
4. Factores de riesgo cardiovascular............ 12
Paola Bautista Gmez

5. Riesgo de enfermedad cardiovascular
en la mujer................................................................ 14
21. Rehabilitacin cardiaca..................................... 47
Seccin 2: Neumologa................. 51
1. Bronquiolitis............................................................... 53
6. Aspirina y clopidogrel en prevencin

primaria y secundaria ...................................... 16
2. Neumoconiosis por slice ................................... 55
Carlos Joaqun Gonzlez Quesada
Genezareth Miranda Figueroa
7. Prevencin secundaria en el tratamiento

con warfarina......................................................... 18
3. Neumona adquirida en la comunidad........ 57
Paola Bautista Gmez
Adrin Tllez Santoyo
Adrin Tllez Santoyo

4. Neumona asociada al ventilador................. 60
8. Sndromes coronarios agudos sin

elevacin del segmento ST............................... 20
Adrin Tllez Santoyo
Paola Bautista Gmez
5. Vacuna antineumoccica.................................... 62
9. Aneurisma ventricular........................................ 22
Lynda Evelyn Gmez Lugo

6. Vacuna antiinfluenza............................................ 64
Paola Bautista Gmez
Anglica Jurez Lpez

11. Sndrome de Eisenmenger................................. 25
7. Derrame pleural........................................................ 66
Jhobana Dennis Rodrguez Antillon
Ana Cecilia Lozada Navarro
10. Estenosis artica.................................................. 24
12. Insuficiencia cardiaca aguda ....................... 27
Seccin 3: Nefrologa................... 69
1. Pielonefritis aguda no complicada

en el adulto............................................................... 71
13. Endocarditis infecciosa.................................... 29
William Gandoy Vzquez
2. Enfermedad renal crnica temprana ........ 72

14. Fibrilacin auricular.......................................... 31
Paola Bautista Gmez
Andrea Crdenas Ortega
15. Bloqueo auriculoventricular....................... 33
3. Anemia secundaria a enfermedad

renal crnica.......................................................... 75
Andrea Crdenas Ortega
XI
4. Peritonitis infecciosa en dilisis peritoneal

crnica en adultos.............................................. 78
5. I nfecciones de transmisin sexual

que producen lceras genitales ............... 131
Delia Edith Theurel Martn
Paolo Alberti Minutti
5. Terapia inmunosupresora
en trasplante renal............................................. 80
William Gandoy Vzquez
Seccin 4: Neurologa.................. 83
6. C
lamidia......................................................................... 134
7. A
rtritis sptica........................................................... 136
1. C efalea aguda............................................................. 85
8. F
iebre tifoidea............................................................ 139
2. C efalea tensional y migraa............................ 88
9. I nfluenza estacional ........................................... 142
Jorge Ely Ortiz Balderas
3. E pilepsia en adultos............................................... 90
Ivn Eduardo Alcntara Arreola

10. Herpes zster............................................................. 144
4. E stado epilptico...................................................... 94
11. Meningitis aguda bacteriana.......................... 146
Juan Carlos Rodrguez Aldama

Jorge Ely Ortiz Balderas
Mnica Elizabeth de la Torre Garca
12. Infeccin por el VIH............................................... 149

5. Aneurisma cerebral sin rotura..................... 97
Luis Adrin Soto Mota

13. Sarcoma de Kaposi asociado a VIH............... 154
6. Evento vascular cerebral isqumico......... 99
Bogar Pineda Terreros

Ana Cecilia Gonzlez de Cosso Hernndez
Seccin 6: Endocrinologa ....... 157

1. Diabetes mellitus tipo 2........................................ 159
7. R ehabilitacin tras un evento

vascular cerebral.............................................. 103
Sergio Gabriel Muoz Martnez

2. R etinopata diabtica.............................................. 162
8. Demencia........................................................................ 106
3. Neuropata perifrica diabtica..................... 165
9. Demencia tipo Alzheimer..................................... 108
4. P ie diabtico................................................................. 168
10. Demencia vascular.............................................. 111
5. Neuropata y pie diabtico................................... 170
11. Enfermedad de Parkinson................................. 114
Seccin 5: Infectologa . . ............. 119
6. Sndrome hiperglucmico
hiperosmolar.......................................................... 173
1. S epsis grave y choque sptico

en adultos.................................................................. 121
7. C etoacidosis diabtica (en nios y adultos) 175
2. Caso nuevo de tuberculosis

pulmonar.................................................................... 124
8. Evaluacin nutricional........................................ 180
9. O
besidad......................................................................... 182
3. Tuberculosis pulmonar en pacientes
mayores de 18 aos............................................... 127
Alexander Heinze Rodrguez
Delia Edith Theurel Martn
10. Ndulo tiroideo....................................................... 184
4. Dengue............................................................................. 129

XII
11. Tumor maligno de tiroides............................. 186
12. Hiperparatiroidismo primario....................... 188
3. Diarrea aguda en adultos.................................. 248
Andrea Villa Gonzlez
Seccin 7: Reumatologa............. 191

1. Artritis reumatoide................................................ 193
Roberto Carlos Sarabia Estrada
4. A
pendicitis aguda..................................................... 251
Aarn Daz Flores

5. C olecistitis y colelitiasis................................... 254
2. F iebre reumtica....................................................... 197
Aarn Daz Flores

6. Cncer de vas biliares......................................... 256
3. Hiperuricemia y gota............................................. 199
Aarn Daz Flores

7. P
ancreatitis aguda................................................... 259
4. Sndrome de Sjgren............................................. 202
Luz Mara del Carmen Guilln Garca

5. Fibromialga................................................................ 205
8. A
denocarcinoma de pncreas ........................ 265
Ma. Patricia Osorio Navarrete
6. Sndrome de Kawasaki........................................... 208
9. H epatitis A...................................................................... 267
7. Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos 211
10. Hepatitis B................................................................... 269
8. Miastenia grave en el adulto............................ 214
11. Hepatitis C................................................................... 271
9. Nefropata lpica...................................................... 217
12. Hepatoblastoma....................................................... 274
Seccin 8: Dermatologa............. 223
13. Insuficiencia heptica crnica..................... 276
1. Acn................................................................................... 225
Nicole Mouneu Ornelas

14. Vrices esofgicas................................................. 279
2. Dermatitis seborreica en el adulto............. 227

15. Hemorragia de tubo digestivo alto............. 282
3. P itiriasis versicolor.............................................. 229
Aarn Daz Flores

16. Enfermedad diverticular.................................. 285
4. O nicomicosis............................................................... 231
Aarn Daz Flores

17. Isquemia intestinal................................................. 288
5. Verrugas vulgares................................................. 233

18. Cncer de colon....................................................... 291
6. Melanoma cutneo................................................. 235
Aarn Daz Flores

19. Enfermedad hemorroidal................................. 294
7. Sndrome de Stevens-Johnson
y necrlisis epidrmica txica.................... 237
Aarn Daz Flores
20. Fstula anal................................................................. 296
Seccin 9: Gastroenterologa. 241

1. lcera pptica............................................................ 243

Adriana Marroqun Esquivel
Aarn Daz Flores
Seccin 10: Ciruga......................... 299

1. H
ernia umbilical...................................................... 301
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
2. Dispepsia funcional................................................ 246
2. H ernias inguinal y femoral.............................. 303

XIII
3. H ernia ventral........................................................... 305
9. R initis alrgica ......................................................... 345
Mariana Gabriela Fonseca Chvez
4. I nfeccin del sitio quirrgico

superficial en ciruga abdominal............. 307
10. Sinusitis aguda....................................................... 347

11. Faringoamigdalitis aguda................................ 349
5. E splenectoma............................................................ 309

12. Absceso profundo de cuello ......................... 351
6. Apendicitis aguda..................................................... 311

Lorraine Lpez Ornelas
Mnica Jazmn Almanza Monterrubio
7. Vlvulo de sigmoides............................................. 312

8. G ran quemado............................................................ 314
13. Cncer epidermoide de la cavidad oral.. 353

Lorraine Lpez Ornelas
Seccin 12: Oftalmologa. . .......... 357
9. Fascitis necrosante................................................ 316
1. O rzuelo y chalazin.............................................. 359
10. Trauma abdominal por proyectil

de arma de fuego................................................... 318
2. C onjuntivitis............................................................... 361
3. Tracoma.......................................................................... 363
11. Trauma craneoenceflico
en adultos.................................................................. 320

4. Catarata ......................................................................... 365
12. lceras por presin.............................................. 322
Federico Bertrand Noriega
Seccin 11:
Otorrinolaringologa. . ............... 325
1. Caries............................................................................... 327
5. C
atarata no complicada ..................................... 367

6. C
atarata complicada.............................................. 369

7. P
terigin primario recurrente....................... 371
2. H ipoacusia neurosensorial
bilateral e implante coclear........................ 329

3. H ipoacusia sensorineural
sbita idioptica.................................................... 331

8. E
strabismo paraltico........................................... 373

9. E
strabismo concomitante
convergente............................................................. 375
4. Otitis externa aguda.............................................. 333
10. Degeneracin macular relacionada

con la edad................................................................ 377
5. Vrtigo postural paroxstico benigno....... 335

6. E pistaxis ......................................................................... 339
11. Desprendimiento de retina

regmatgeno no traumtico........................ 379
7. Plipos nasales en el adulto............................. 341
12. Desprendimiento de retina

seroso.......................................................................... 380
8. Desviacin septal nasal....................................... 343
XIV
13. Neuritis ptica.......................................................... 382
14. Glaucoma de ngulo abierto.......................... 384
5. Trastorno por dficit

de atencin e hiperactividad.......................... 429
Gina del Carmen Chapa Koloffon
15. Glaucoma de ngulo cerrado........................ 386
6. Anorexia nerviosa y bulimia............................. 432
16. Contusin ocular y orbitaria........................ 388

17. Hemorragia vtrea.................................................. 390

18. Toxicidad ocular por cloroquina
o hidroxicloroquina.......................................... 392
7. Violencia de pareja y sexual.............................. 434
Paola Bautista Gmez, Genezareth Miranda Figueroa
Seccin 15: Ginecologa

y Obstetricia..................................... 437
1. Vaginitis infecciosa ............................................... 439
Tamar Alkon Meadows, Cecilia Gallego Surez

2. E
nfermedad inflamatoria plvica................. 441
19. Endoftalmitis posquirrgica......................... 394
Seccin 13: Ortopedia................... 397
Cindy Yatziry Tabares Garcia

3. E
ndometriosis............................................................ 444
Cindy Yatziry Tabares Garca
1. Bursitis........................................................................... 399
Luis ngel Medina Andrade
4. Dismenorrea................................................................ 447
2. E sguince cervical.................................................... 401
5. H
emorragia uterina disfuncional............... 450
Renee Gabriela Bernal Hernndez
3. Sndrome de hombro doloroso...................... 403
6. C
limaterio y menopausia..................................... 452
4. Sndrome de abduccin dolorosa

del hombro............................................................... 406
7. H
iperplasia endometrial..................................... 454
5. Sndrome de tnel del carpo............................ 408
8. Miomatosis uterina................................................. 455
Alejandra Amezcua Paredes
6. Lumbalgia...................................................................... 410
9. H isterectoma............................................................. 457
7. O steoartrosis de rodilla.................................... 412
10. Oclusin tubrica bilateral ........................ 458
Mnica Olavarra Guadarrama
8. Lesiones de ligamentos de rodilla............... 414
11. Enfermedad mamaria benigna....................... 459
9. E sguince de tobillo................................................. 416
12. Cncer de mama....................................................... 461
Betania Mazn Gonzlez
Seccin 14: Psiquiatra................. 419
13. Cncer cervicouterino....................................... 466
1. Trastorno de ansiedad ........................................ 421

14. Incontinencia urinaria en la mujer........... 469
2. Depresin....................................................................... 423

15. Anticoncepcin de emergencia...................... 471
3. Trastorno bipolar................................................... 425

16. Control prenatal.................................................... 473
4. E squizofrenia............................................................. 427

Tamar Alkon Meadows
Myrna Mara Alfaro
XV
17. Amenaza de aborto ................................................ 476
35. Rotura uterina......................................................... 521
Tamar Alkon Meadows

Ignacio Osvaldo Fortis Olmedo
18. Aborto espontneo y manejo inicial

del aborto recurrente...................................... 479

19. Placenta previa........................................................ 482
36. Sepsis puerperal..................................................... 522
Tamar Alkon Meadows

Diego Ontan Zurita
Seccin 16: Pediatra .................... 523
20. Emergencias obsttricas................................... 484
Karen Rub Ignorosa Arellano
1. Atencin del recin nacido sano.................... 525

21. Hemorragia obsttrica en la segunda
mitad del embarazo
y puerperio inmediato........................................ 489

22. Embarazo tubario................................................... 491

23. Enfermedad hipertensiva
del embarazo........................................................... 493
2. E
ncefalopata hipxico-isqumica
en el recin nacido............................................... 528
Gabriela Careaga Crdenas

3. H
ipoglucemia neonatal transitoria............ 530
Marcos Eduardo Muoz Gonzlez

Miguel Santana Benites
4. Hiperbilirrubinemia en nios
de 35 sdg a dos semanas.................................... 532
Jos Luis Muoz Gonzlez

24. Preeclampsia............................................................. 495
5. Hipotiroidismo congnito neonatal............ 534
Joanna Jacob Kuttothara

Jos Luis Muoz Gonzlez
25. Diabetes en el embarazo..................................... 498
6. Glaucoma congnito............................................. 537
26. Hipertiroidismo durante

el embarazo.............................................................. 500
7. Hipoacusia en el recin nacido....................... 539
27. Infeccin de vas urinarias durante

el embarazo.............................................................. 502
8. Estenosis hipertrfica
congnita de ploro............................................. 540
28. Parto pretrmino.................................................. 504
9. Displasia en el desarrollo de la cadera... 542
Joanna Jacob Kuttothara
29. Trabajo de parto...................................................... 506
10. Enfermedad de Fabry........................................... 544
Tamar Alkon Meadows

Ana Luisa Bravo Mercado
Miguel ngel Mndez Acosta

11. Enfermedad de Gaucher tipo I......................... 547
30. Episiotoma.................................................................. 509

12. Mucopolisacaridosis tipo I.............................. 549
31. Cesrea.......................................................................... 510

13. Hidrocele en nios................................................. 552
32. Hemorragia posparto........................................ 512

14. Circuncisin.............................................................. 554
33. Enfermedad trofoblstica

gestacional............................................................... 514
15. Escarlatina................................................................. 555
34. Rubola durante el embarazo....................... 518
Tamar Alkon Meadows

Rosa Martha Lara Enrquez
XVI
16. Rubola.......................................................................... 557
Diana Mnica Garca Aorve
17. Sarampin..................................................................... 559
34. Quemaduras en menores de 18 aos........... 596
18. Dermatitis atpica.................................................. 561
35. Nio gran quemado........................................... 598
19. Dermatitis seborreica

en menores de 18 aos........................................ 563
36. Nutricin parenteral........................................... 601
Luis Ernesto Varela Snchez

37. Sndrome de falla medular.............................. 603
20. Deficiencia de niacina (pelagra)................... 564
Luis Ernesto Varela Snchez

38. Ependimoma................................................................ 605
21. Raquitismo carencial.......................................... 566

39. Astrocitoma y meduloblastoma.................. 607
22. Fiebre sin evidencia de infeccin

(RN a menor de 3 meses)..................................... 569
Carlos Andrs Aceves Barrios
40. Neuroblastoma........................................................ 609
23. Enuresis no orgnica

en edad peditrica................................................ 571
41. Tumor de Wilms........................................................ 611
24. Asma................................................................................. 573
Seccin 17: Toxicologa. . .............. 613
1. Intoxicacin por agroqumicos..................... 615
25. Laringotraquetis aguda................................... 575

26. Diabetes mellitus tipo I........................................ 577
2. Intoxicacin por veneno de alacrn........... 617

Hctor Martn Reyes Virgen
3. Mordedura por serpiente venenosa........... 618
27. Sobrepeso y obesidad

en nios y adolescentes................................... 580
Seccin 18: Anexos ............ . ............ 621

Yesenia Guadalupe Arellano Hernndez
1. Virus sincicial respiratorio.............................. 623
28. Tratamiento quirrgico

de la obesidad mrbida.................................... 582
2. Neumotrax espontneo...................................... 624
Leasly Michelle Garca Arana
29. Hemofilia pediatrica............................................. 585
3. Hemoptisis...................................................................... 626
30. Leucemia aguda........................................................ 587
4. Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica........................................... 628
31. Artritis idioptica juvenil................................ 589
5. Tos crnica.................................................................... 630
32. Escroto agudo.......................................................... 592

33. Intoxicacin aguda por medicamentos
en menores de 5 aos.......................................... 594
Guas de Prctica Clnica Exarmed

en orden alfabtico ............................................ 633
Atlas EN COLOR.................................................................. 637

Alain Michel Alvarado Padilla
XVII
GUAS DE PRCTICA CLNICA
Cardiologa
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16
1.17
1.18
1.19
1.20
1.21
Seccin 1
Hipertensin arterial ............................................................................................................... 3

Crisis hipertensiva..................................................................................................................... 6
Hipertensin arterial pulmonar primaria en el adulto................................................. 10
Factores de riesgo cardiovascular...................................................................................... 12
Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer...................................................... 14
Aspirina y clopidogrel en prevencin primaria y secundaria................................... 16
Prevencin secundaria en el tratamiento con warfarina........................................... 18
Sndromes coronarios agudos sin elevacin del segmento ST............................... 20
Aneurisma ventricular............................................................................................................. 22
Estenosis artica ..................................................................................................................... 24
Sndrome de Eisenmenger..................................................................................................... 25
Insuficiencia cardiaca aguda................................................................................................ 27
Endocarditis infecciosa .......................................................................................................... 29
Fibrilacin auricular.................................................................................................................. 31
Bloqueo auriculoventricular.................................................................................................. 33
Diseccin aguda de aorta torcica descendente......................................................... 35
Aneurisma artico abdominal infrarrenal........................................................................ 38
Enfermedad arterial perifrica.............................................................................................. 40
Insuficiencia venosa crnica................................................................................................. 43
Enfermedad tromboemblica venosa................................................................................ 45
Rehabilitacin cardiaca.......................................................................................................... 47
Cardiologa
Seccin1
1.1 Hipertensin arterial
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial en
el primer nivel de atencin.
Diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial en
el adulto mayor y situaciones especiales.
GENERALIDADES
tas del receptor de angiotensina (ARA). Vale la pena mencionar que la microalbuminuria no slo es un marcador de
dao renal sino tambin de riesgo cardiovascular elevado.
Hiperaldosteronismo
El diagnstico se debe sospechar en todo paciente que padezca hipertensin refractaria con ms de tres frmacos en el
control, hipopotasiemia espontnea o hiperpotasiemia que no
mejora despus de 2 a 4 semanas de haber suspendido diurticos, o con suplementos de potasio.
Definicin
La hipertensin arterial (HTA) se define como el aumento de

la resistencia vascular por vasoconstriccin arteriolar e hipertrofia de la pared vascular, que conduce la elevacin de las cifras
de la tensin arterial por arriba de 140/90. En el Cuadro 1.1.1
se presenta la clasificacin de la hipertensin arterial.
Cuadro 1.1.1 Clasificacin de la hipertensin arterial

Categora
Sistlica
Diastlica
Feocromocitoma
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tres

frmacos en su esquema de tratamiento y no hayan logrado
un control de las cifras, o cuando el descontrol ocurra en forma de paroxismos. El manejo est encaminado a controlar las
cifras de la tensin arterial y la expansin de volumen; son tiles la prazosina, los calcioantagonistas y los betabloqueadores.
El principal tratamiento es la reseccin del tumor.
ptima
< 120
< 80
PREVENCIN PRIMARIA
Normal
120-129
80-84
Normal alta
130-139
85-89
Hipertensin grado 1
140-159
90-99
Hipertensin grado 2
160-179
100-109
Hipertensin grado 3
180
110
Hipertensin sistlica aislada
140
< 90
La modificacin del estilo de vida disminuye su incidencia y

favorece el control. Se recomienda tener un ndice de masa
corporal (IMC) de 20 a 25 kg/m2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 g/da, ya que ello disminuye las cifras de tensin arterial.
En el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y mejorar la calidad de vida.
En pacientes con ictus o evento vascular, el control de las
cifras de tensin arterial disminuye la probabilidad de nuevos
episodios. La monoterapia con diurtico reduce el riesgo de
padecer ictus. En estos pacientes la meta es alcanzar cifras por
debajo de 130/80 mm Hg; lo ptimo es 120/80 mm Hg. La monoterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardio;
en general, se debe preferir la monoterapia con IECA, tiazidas
o ARA, segn sea la tolerancia de las enfermedades concomitantes de los pacientes.
Hipertensin en el adulto mayor
Durante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias, lo

cual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente a
la periferia, con el consecuente aumento de la presin sistlica
y la cada brusca de la presin diastlica. Estas alteraciones son
causales de nefroangioesclerosis, que en pacientes mayores de
80 aos puede afectar hasta 40% de los glomrulos.
A los pacientes se les debe de tomar la tensin arterial de pie
y sentados, ya que en ellos es comn la hipotensin ortosttica.
Hipertensin en pacientes diabticos
De los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1), 25% padecen hipertensin arterial, mientras que en aquellos con
DM2 este porcentaje aumenta significativamente (80%).
Debido a la alteracin del sistema renina-angiotensina y al
aumento del tono simptico, los pacientes con DM se benefician del tratamiento con betabloqueadores, inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
PREVENCIN SECUNDARIA
No se ha relacionado directamente el hbito tabquico con la
elevacin de la tensin arterial; sin embargo, se recomienda
dejarlo. La proteinuria est relacionada con aumento de la
morbimortalidad cardiovascular, y la hiperpotasiemia sugiere
dao renal. La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo, hipertiroidismo o uso de diurticos.
La determinacin de glucosa srica y perfil de lpidos ayuda
a identificar el riesgo cardiovascular. En los pacientes ancianos
se recomienda buscar dao a rgano blanco (Cuadro 1.1.2).
3
Cuadro 1.1.2 Bsqueda de dao a rgano blanco y factores adversos

Factores de riesgo cardiovascular
Dao a rgano blanco
Comorbilidad asociada
Grado de hipertensin arterial sistlica y

diastlica
Hombres > 55 aos
Mujeres > 65 aos
Tabaquismo
Colesterol total de ms de 6.5 mmol/L
Diabetes
Historia familiar
Hipertrofia ventricular
Proteinuria y/o creatinina mayor a
150 mmol/L
Evidencia de placa ateroesclertica en
arterias mayores
Evento cerebrovascular
Isquemia transitoria
Demencia vascular
Infarto agudo de miocardio
Angina
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad renal
Enfermedad vascular perifrica
Aneurisma de la aorta
Retinopata
Obesidad
Otros factores adversos: HDL bajo, LDL elevado, microalbuminuria, intolerancia a la glucosa.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Y DE DETECCIN ESPECFICA
Durante la consulta mdica se debe llevar a cabo el escrutinio
como estrategia oportuna; esto se realiza de una manera sistemtica y estandarizada con el esfigmomanmetro, aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes.
A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmtica de renina/
aldosterona. Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando los
niveles de 18-hidroxicorticosterona estn elevados, ello sugiere
diagnstico de hiperaldosteronismo.
Cuando la sospecha es de feocromocitoma, se deben determinar los niveles sricos y urinarios de catecolaminas. Una prueba
positiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma, de
manera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de resonancia magntica y tomografa computada, ya que stas tienen alta
sensibilidad para detectar ndulos de ms de 1 cm en abdomen.
DIAGNSTICO
En pacientes mayores de 18 aos, el diagnstico se establece
cuando al realizar una medicin de tensin arterial con tcnica
adecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a
140/90 mm Hg. Es conveniente tomar la presin en dos ocasiones durante la consulta, en por lo menos dos consultas, con un
intervalo de una semana de separacin. Se debe hacer una historia
clnica con interrogatorio detallado y exploracin fsica a conciencia para buscar signos y sntomas de hipertensin secundaria, as
como para determinar dao a rgano blanco. La auscultacin de
focos cardiacos tiene valor significativo para diagnstico de evento
cerebrovascular, no as el examen de fondo de ojo, la palpacin de
pulsos perifricos y la bsqueda de datos neurolgicos.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse frmula roja,
creatinina srica, electrolitos sricos (Na, K, Ca), colesterol
total y triglicridos; la creatinina sirve para vigilar dao renal
y seleccionar tratamiento, mientras que el sodio srico es de
utilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnstico
en hipertensin secundaria. Asimismo, se debe realizar Rx de
4
trax para hipertrofia ventricular, as como electrocardiograma

de 12 derivaciones a fin de establecer condicin basal para futura referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccin.
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular

y muerte. En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas disminuye la incidencia de enfermedad cardiovascular, as como
los trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general.
Debe iniciarse tratamiento farmacolgico en pacientes con
cifras de 160/100 mm Hg persistentes, as como en pacientes
con cifras de 140/90 mm Hg con riesgo cardiovascular elevado
o con dao a rgano blanco. En mayores de 55 aos debe brindarse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas, y en menores de 55 aos el frmaco de eleccin es un IECA. Si el frmaco
de eleccin inicial fue un IECA y se requiere escalar el tratamiento, esto se debe hacer mediante la adicin de un diurtico
como las tiazidas. Dicha combinacin reduce en 43% el evento
vascular cerebral (36% para isqumico y 76% para hemorrgico). Si se requiere usar tres frmacos, se agrega a los anteriores
un calcioantagonista. Si el tratamiento inicial fue con un betabloqueador, se sugiere aadir un calcioantagonista sobre las tiazidas para disminuir el riesgo de aparicin de diabetes mellitus.
En pacientes diabticos, el tratamiento adecuado reduce
el riesgo de neuropata y de eventos cardiovasculares con cifras menores a 130/90 mm Hg; los IECA son los frmacos de
eleccin. En pacientes con cardiopata isqumica tambin se
recomiendan cifras menores de 130/90 mm Hg, y los frmacos
de eleccin son los betabloqueadores y los calcioantagonistas.
En pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteria
renal el tratamiento de eleccin son los IECA.
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia inicial, pero se debe considerar su uso en pacientes jvenes con
intolerancia o contraindicacin a IECA, mujeres en edad frtil
y pacientes con actividad simptica aumentada. Para aquellos
que han llevado un control adecuado (con cifras menores a
140/90 mm Hg) bajo un rgimen de betabloqueador por largo
tiempo, no hay indicacin para suspenderlo; en caso de que se
Seccin1
hasta 10 mm Hg; esto reduce la necesidad de tratamiento

farmacolgico antihipertensivo. En general, la ingesta de
una dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadas
reduce la presin arterial hasta en 14 mm Hg.
En los individuos bebedores se busca disminuir 60% la ingesta de alcohol para conseguir una reduccin en la presin
arterial de hasta 4 mm Hg. Por su parte, el consumo moderado
de potasio en la dieta mejora las cifras de tensin arterial en
pacientes sin tratamiento farmacolgico, mientras que el consumo excesivo de caf (ms de cinco tazas al da) aumenta las
cifras de tensin arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacientes
hipertensos como no hipertensos.
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpacin del adenoma disminuye significativamente las cifras de tensin arterial; la va preferida para extirparlo es la laparoscpica.
Cardiologa
deba retirar, se tiene que hacer de manera escalada, salvo en

los pacientes donde hay indicacin absoluta (como en los que
padecen isquemia o infarto agudo de miocardio).
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales, o con
evento vascular cerebral hemorrgico reciente, rin nico, alteraciones de la coagulacin o en cualquier comorbilidad grave, el control de la tensin arterial debe ser estricto, con cifras
menores a 130/80 mm Hg.
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendan
los alfabloqueadores (como prazosina); se puede aadir espironolactona al tratamiento.
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitoma
se les debe controlar la tensin arterial mientras se define el
diagnstico y se les da tratamiento quirrgico definitivo.
Tratamiento no farmacolgico
Si en los pacientes con tensin arterial normal alta es bueno hacer una modificacin del estilo de vida porque de esta manera se
logra retrasar la progresin a hipertensin arterial, en quienes ya
son hipertensos es imprescindible instaurarla, ya que coadyuva
con el tratamiento farmacolgico (cuando as lo necesiten los
pacientes) al disminuir las cifras de tensin arterial y la dosis de
los frmacos, adems de reducir los factores de riesgo.
La reduccin en la ingesta de sodio tiene efectos significativos en pacientes mayores de 45 aos sin tratamiento farmacolgico; en los pacientes de 60 a 80 aos esta medida aunada a
educacin sanitaria puede evitar el uso de frmacos.
El ejercicio aerbico disminuye las cifras de tensin arterial
sistlica y diastlica de 2 a 3 mm Hg; se recomienda realizarlo
de 30 a 60 min, por lo menos de tres a cinco veces por semana.
El ejercicio de resistencia isomtrica no se recomienda en pacientes hipertensos.
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en caloras ayuda a que las cifras de tensin arterial disminuyan
de 5 a 6 mm Hg, y se estima que con cada 10 kg de peso
perdidos se consigue una reduccin de la presin arterial de
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuente
con la infraestructura necesaria para el cumplimiento de las
recomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensin secundaria renovascular o endocrina; tambin se
debe considerar el envo cuando haya una crisis hipertensiva
(para que se haga la valoracin integral previo manejo con medidas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuarto
frmaco para el control.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicin de la tensin arterial se debe realizar mensualmente, y en quienes padecen hipertensin mayor a estadio 1 se
debe llevar a cabo con mayor frecuencia.
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmlogo
como a medicina interna de segundo nivel para valorar dao a
rgano blanco. Tambin se les debe enviar a un segundo nivel
de atencin a los que se les ha detectado alguna complicacin y
a los pacientes ancianos o con hipertensin secundaria (a estos
dos ltimos por lo menos una vez al ao).
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA. The diagnosis of heart disease by clinical assessment
alone.Dis Mon. 2002;48:7-98.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-52.
Phillips RA, Weinberg JM. Hypertension 2005: an evidence-based approach to diagnosis and treatment -an American perspective. Expert
Rev Cardiovasc Ther. 2005 Jul;3(4):691-704.
Rosas M, Pasteln G, Martnez RJ, Herrera-Acosta J, Attie F. Hipertensin

arterial en Mxico. Guas y recomendaciones para su deteccin, control y tratamiento. Arch Cardiol Mex. 2004;74(2):134-57.
Zanchetti A, Mancia G, Black HR, et al. Facts and fallacies of blood pressure control in recent trials: implications in the management of patients with hypertension. J Hypertens. 2009 Apr;27(4):673-9.
1.2 Crisis hipertensiva

Prevencin, diagnstico y tratamiento de las crisis hipertensivas.
DEFINICIN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severa
elevacin de la presin arterial (esto se considera as cuando la
cifra diastlica es mayor de 120 mm Hg). Estas crisis se dividen
en emergencias y urgencias. Las emergencias hipertensivas generalmente se presentan con cifras de ms de 200/120 mm Hg e
implican dao a rgano blanco y el peligro de deterioro a nivel
renal, cardiaco o cerebral; requieren manejo con frmacos endovenosos con el fin de controlar las cifras de tensin arterial en
horas. Por su parte, las urgencias hipertensivas son formas menos graves de hipertensin arterial aguda que tambin requieren
control de las cifras de tensin arterial; sin embargo, este control
se puede lograr en periodos de 24 a 48 h con frmacos va oral.
PREVENCIN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportunamente a los pacientes con hipertensin arterial sistmica e
iniciar cambios en el estilo de vida, ya que esto no slo ayuda a
reducir la dosis de frmacos, sino que tambin reduce el riesgo
cardiovascular. Entre las medidas recomendadas estn abandonar el tabaco, reducir el consumo de alcohol, llevar a cabo
actividad fsica de manera regular, disminuir la ingesta de sal
y aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que se
busca reducir la ingesta de grasas saturadas.
PREVENCIN SECUNDARIA
Se estima que 1% de los pacientes hipertensos pueden padecer
crisis hipertensivas. Las emergencias hipertensivas ocurren con
mayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratados,
de manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamiento
inmediato con el fin de limitar o prevenir daos, como encefalopata hipertensiva, hemorragia intracraneal, angina de pecho,
infarto agudo de miocardio (IAM), diseccin artica o incluso
preeclampsia o eclampsia.
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otros
factores de riesgo metablico. Quienes tienen tres o ms de
estos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 veces
mayor, y se caracterizan por:
Tensin arterial (TA) sistlica mayor a 180 mm Hg, y/o TA
diastlica mayor a 100 mm Hg.
6
TA sistlica mayor a 160 mm Hg con diastlica menor a

70 mm Hg.
Diabetes mellitus.
Sndrome metablico.
Uno o ms de los siguientes datos de dao: hipertrofia
ventricular, ultrasonido con engrosamiento de la cartida o placa de ateroma, incremento de creatinina, microalbuminuria o proteinuria, enfermedad cardiovascular o renal establecida, disminucin de depuracin de
creatinina.
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el tercer nivel de atencin con estricto control.
Medicin correcta de la presin arterial
Se debe usar esfigmomanmetro certificado, de preferencia

en un lugar tranquilo y despus de que el paciente haya estado en reposo por lo menos 15 min, sin previo consumo de
cafena. Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatorio
de presin arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hipertensin de bata blanca, evaluacin de hipertensin refractaria
a tratamiento, hipotensin arterial sintomtica en pacientes
tratados y discordancia entre cifras de presin arterial y presencia de dao a rgano blanco.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

En todo paciente hipertenso se debe realizar biometra hemtica, perfil de lpidos, examen general de orina, electrocardiograma y ecocardiograma (este ltimo proporciona orientacin
teraputica en pacientes con emergencia hipertensiva, adems
de que permite descartar aneurisma de aorta, diseccin artica,
coartacin de aorta descendente y cor pulmonale, que limita el
uso de bloqueadores ).
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de la
masa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidad,
y el ecocardiograma es el mtodo de referencia en la cuantificacin de la hipertrofia ventricular.
EXPLORACIN FSICA
Se debe buscar de manera dirigida dao a rgano blanco,
las cifras de tensin arterial en las cuatro extremidades, alteraciones en los pulsos y dolor torcico transflictivo, sbito,
irradiado a trax posterior para sospechar diseccin artica.
Esta ltima entidad puede manifestarse de forma retrgrada
al corazn; cuando afecta la coronaria derecha el paciente
presenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda el
curso es rpidamente fatal.
Grado I. Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianas.

Grado II. Retinopata hipertensiva marcada, esclerosis moderada, reflejo luminoso arteriolar exagerado, compresin
venosa en cruces arteriovenosos.
Grado III. Retinopata angioplstica, edema retiniano,
manchas algodonosas y hemorragias.
Grado IV. Todo lo anterior ms edema del disco ptico.
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hipertensin arterial crnica son focales, mientras que las relacionadas con las agudas son difusas. Se debe buscar intencionadamente cefalea, nusea, alteraciones visuales, nistagmos,
estado confusional y alteraciones de la movilidad. La cefalea
es el sntoma ms comn y se reporta en 75% de los casos. El
diagnstico de las lesiones neurolgicas es clnico, pero se debe
complementar con estudios de imagen.
EVALUACIN DE LAS EMERGENCIAS

HIPERTENSIVAS: ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensiva
se encuadran en dos niveles de prioridad. Los estudios iniciales
descartan dao a rgano blanco e incluyen biometra hemtica,
anlisis de orina, panel de bioqumica y electrocardiograma, as
como estudios de imagen cuando as se requiera. El siguiente
nivel es cuando hay sospecha de hipertensin secundaria, de
manera que los estudios deben encaminarse en encontrar la
causa de sta.
LINEAMIENTOS GENERALES PARA

EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en s reducir las cifras de tensin arterial hasta
cifras normales, sino lograr una reduccin de 20% en un lapso
no mayor a una hora. Lo ideal es administrar frmacos parenterales en una unidad de cuidados intensivos. Cabe mencionar
que cuando se est frente a un evento vascular cerebral isqumico no se debe reducir la presin arterial.
Encefalopata hipertensiva
La encefalopata hipertensiva es un sndrome en el que hay una

elevacin sbita de la presin arterial, precedida de cefalea y
seguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la resistencia vascular, lo cual debe revertirse rpidamente. El diagnstico que se hace es de exclusin, y en cuanto a tratamiento,
se deben utilizar frmacos con pocos efectos sobre el sistema
nervioso y evitarse otros como clonidina, metildopa y diazxido.
El nitroprusiato de sodio sigue siendo el frmaco de eleccin y
la meta es disminuir la tensin arterial 25% por cada hora manteniendo la cifra diastlica por encima de 100 mm Hg. El uso de
nifedipino y captopril sublingual debe desaparecer.
Seccin1
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Cardiologa
La exploracin cardiovascular se debe centrar en signos de

descompensacin ventricular izquierda como estertores crepitantes, soplos de insuficiencia mitral o artica, o ritmos de
galope, ya que el paciente con emergencia hipertensiva puede
presentar desde ngor hemodinmico hasta IAM como manifestacin de dao miocrdico agudo; el manejo es con nitratos
intravenosos y bloqueadores .
El dao renal no tiene manifestaciones clnicas claras. La
oliguria y la elevacin de azoados, que se toma el paciente
desde su ingreso cada 24 h, orientan a esta posibilidad.
En el fondo de ojo los datos de dao a rgano blanco son
hemorragia y exudado en la retina. Cuando el dao es agudo
se puede apreciar papiledema, sobrellenado de lechos venosos, hiperemia del disco ptico y borramiento de mrgenes y
fvea. Clnicamente hay prdida sbita de la visin. Se utiliza la clasificacin de Keith, Barker y Wegener para definir el
grado del dao:
Hemorragia intracraneal y subaracnoidea
La hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la presin arterial media es mayor de 145 mm Hg. Ante la evidencia
radiolgica de una hemorragia grave lo apropiado es una reduccin cuidadosa de la tensin arterial, ya que un descenso
rpido se asocia a aumento de la mortalidad. En el caso de
la hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presin
arterial, sobre todo cuando la diastlica se encuentra a ms de
160 mm Hg, debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemorragia y mortalidad; sin embargo, todava no hay consenso para
definir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccin.
Para evitar la aparicin de edema vasgeno se ha autorizado el uso de nimodipino va oral.
Infarto agudo de miocardio
La hipertensin puede ser consecuencia de un infarto o viceversa, ya que el aumento de las resistencias vasculares sistmicas incrementa el consumo miocrdico de oxgeno y el estrs
parietal sistlico. Por esta razn, los nitratos intravenosos son el
medicamento de eleccin debido a que aumentan la perfusin
coronaria y reducen las resistencias vasculares. Los bloqueadores como esmolol y labetalol reducen el estrs parietal y el
consumo de oxgeno miocrdico.
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situaciones
de hipertensin refractaria a nitratos y bloqueadores ; esto por
el hecho de que condiciona robo de circulacin coronaria en
presencia de obstruccin en la arteria coronaria responsable del
infarto, condicionando mayor isquemia y extensin del dao.
Edema agudo pulmonar y falla
ventricular izquierda
Para esta entidad el tratamiento de eleccin es nitroprusiato de

sodio y diurticos de asa para reducir pre y poscarga. Si coexiste
un fondo isqumico, los nitratos intravenosos son tambin efectivos para el tratamiento.
Diseccin de aorta
El sntoma ms comn en la diseccin torcica es el dolor sbito e intenso con sensacin de desgarro (95%), ya sea en el trax
7
o en la espalda, o en trax y abdomen, segn sea el lugar de la

diseccin. Cerca de 75% de los pacientes que no reciben tratamiento (que por lo general es quirrgico) en una diseccin tipo
A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas. En cambio, con
tratamiento exitoso, el ndice de sobrevida a 5 aos es de 75%.
Independientemente del tratamiento quirrgico, todos
los pacientes deben recibir tratamiento mdico. Los vasodilatadores deben de ir acompaados de agentes antagonistas
adrenrgicos; la combinacin ms aceptada es esmolol o
metoprolol con nitroprusiato de sodio.
Hipertensin arterial durante el embarazo
La preeclampsia se manifiesta por una elevacin de la presin arterial sistlica a ms de 140 mm Hg y de la diastlica a
90 mm Hg; en estas condiciones, despus de la semana 20
acontece la preeclampsia acompaada de proteinuria de ms
de 0.3 g en un periodo de 24 h. Cuando a lo anterior se le agregan convulsiones, se trata de eclampsia. El tratamiento se hace
con hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetalol
y nifedipino) cuando as se requiera. El tratamiento definitivo
es la interrupcin del embarazo.
Manifestaciones renales
La hematuria microscpica (la macroscpica es menos frecuente) y el empeoramiento de la funcin renal caracterizan
la afectacin en la emergencia hipertensiva. El deterioro,
aunque sea transitorio, puede requerir incluso dilisis aguda. El tratamiento est encaminado a reducir la resistencia
vascular sistmica, sin que disminuya el flujo sanguneo renal; el fenoldopam (agonista dopaminrgico) y el nicardipino
son los frmacos indicados para esto. El fenoldopam mejora
la natriuresis y la depuracin de creatinina en pacientes con
elevacin de la presin arterial y deterioro renal.
ABORDAJE TERAPUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
Medicamentos orales vs. intravenosos
Las urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier medicamento de inicio rpido por va oral, como diurticos de asa,
bloqueadores , IECA, antagonistas alfa 2 y calcioantagonistas.
El nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reducciones sbitas de presin arterial y la taquicardia refleja que puede
ocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemia
miocrdica. En el Cuadro 1.2.1 se resumen los medicamentos
ms utilizados en casos especiales.
Pacientes mayores de 60 aos
De los pacientes mayores de 60 aos, 75% padecen hipertensin arterial, la cual conlleva tres a cuatro veces ms riesgo de enfermedad
cardiovascular. La forma ms comn de hipertensin en el anciano
es la hipertensin sistlica aislada (sistlica > 140 mm Hg), de manera que la principal meta es la reduccin de esta presin a fin de
mejorar el pronstico del paciente; en el manejo se debe evitar siempre disminuir la presin diastlica a un nivel inferior a 55 mm Hg.
8
Cuadro 1.2.1 Medicamentos utilizados en casos especiales

Medicamento
Uso indicado
Nitroprusiato de sodio
Agente de eleccin en las emergencias

hipertensivas por su rpido inicio de
accin y su vida media corta, as como
por tener un efecto mnimo sobre el
flujo sanguneo cerebral
Esmolol
Tratamiento de hipertensin
posoperatoria y durante maniobras de
intubacin y extubacin traqueal
Nicardipino y labetalol
Encefalopata hipertensiva
Nitroglicerina
Crisis hipertensiva concomitante con

isquemia miocrdica
El tratamiento debe incluir modificacin del estilo de

vida, reduccin en ingesta de sodio y diurticos, calcioantagonistas e IECA, dejando a un lado a los bloqueadores
como monoterapia.
Nios y adolescentes
La hipertensin en este grupo etario se define como cifras de

tensin arterial por arriba del percentil 95 para edad, sexo y
talla. Estos pacientes se benefician de la disminucin de las cifras por debajo del percentil mencionado; el tratamiento debe
iniciarse con un solo frmaco e incluir cambios en el estilo de
vida. Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccin, a
menos que el paciente presente sobrecarga hdrica importante.
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmente
se usan frmacos intravenosos; sin embargo, los calcioantagonistas va oral son seguros en nios con hipertensin aguda.
Evento vascular cerebral
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normotensin arterial, pero s que mantengan una presin arterial
media de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistlica de 140 a
160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucin
abrupta de la presin arterial, que puede extender el infarto. Por otro lado, la elevacin de la tensin arterial puede
manejarse de forma conservadora e incluso se pueden retirar frmacos, a menos de que la presin arterial media sea
> 130 mm Hg o que la cifra sistlica sea > 220 mm Hg.
Se debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoltica
(meta: sistlica < 185 mm Hg y diastlica < 110 mm Hg). Si la
cifra diastlica es > 140 mm Hg, es contraindicacin para uso de
fibrinolticos; es as que en este caso est indicado el tratamiento agresivo con frmacos como el nitroprusiato de sodio. En la
hemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no est
indicado, salvo que la presin arterial media alcance cifras de
> 130 mm Hg o la presin sistlica sea de 180 mm Hg.
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensin
tratada, donde se registra presin arterial > 220/120 mm Hg,
se deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis que
se usaban cuando ocurri el evento. Si la cifra es menor a lo
descrito, se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivos
a las 24 h, y si la disminucin no es marcada, se utiliza la dosis
Paciente con enfermedad coronaria

e insuficiencia cardiaca
El manejo mdico se debe de realizar con fenoxibenzamina o

bloqueadores alfa 1, como la prazosina e incluso con bloqueadores alfa-beta adrenrgicos, como el labetalol. Se pueden
agregar dosis bajas de bloqueadores , pero siempre despus
de haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diurticos.
Para casos ms rebeldes, se debe usar alfametilparatirosina
con el propsito de inhibir la sntesis de catecolaminas.
El tratamiento quirrgico es definitivo; durante el transoperatorio se debe controlar la tensin arterial con fentolamina
o nitroprusiato, y para el posoperatorio los diurticos son el
frmaco de eleccin.
Seccin1
jvenes, pero tambin se presenta en pacientes embarazadas

con toxiemia.
El objetivo del tratamiento es reducir la presin diastlica
en 1/3 de su valor, pero nunca debajo de 95 mm Hg. Los frmacos de eleccin son intravenosos, se deben administrar de manera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y acelerar la recuperacin de encefalopata e insuficiencia cardiaca.
Cardiologa
completa. Para el caso de los pacientes sin historia de hipertensin tratada se utilizan los mismos lineamientos, pero con
el ajuste de las nuevas dosis segn sea necesario.
El manejo de la presin sistlica es lo que confiere la proteccin primaria, y los frmacos que han demostrado eficacia
en la prevencin del evento vascular cerebral son diurticos,
calcioantagonistas, IECA y antagonistas de los receptores de
angiotensina (ARA).
Feocromocitoma
Los frmacos de primera eleccin para el paciente con hipertensin y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA, excepto en los casos donde el bloqueador est indicado (p. ej.,
angina y arritmia), siempre evitando la disminucin de la cifra
diastlica por debajo de 80 mm Hg.
En el paciente con sndrome coronario agudo se debe manejar bloqueador ; si ste est contraindicado, se utiliza verapamilo o diltiazem. Si la persona presenta IAM con elevacin del
ST, se debe usar bloqueador e IECA; los calcioantagonistas
slo se deben emplear cuando el bloqueador est contraindicado. Los nicos frmacos que se utilizan para la prevencin de
eventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistas
de larga duracin.
Hipertensin arterial maligna
Se define como elevacin de la presin arterial con cifra diastlica mayor a 140 mm Hg, y se manifiesta principalmente
con alteraciones oftalmolgicas. Es muy comn en adultos
Hipertensin arterial por drogas

y medicamentos
El uso indiscriminado de alcohol, anticonceptivos orales, cocana, anfetaminas, eritropoyetina, ciclosporina, tacrolimus y
hormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presin
arterial. La base del tratamiento es retirar el agente causal en
la medida de lo posible y controlar las cifras de tensin como
se indica a lo largo de este captulo.
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D, Straus S. Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies: a systematic review of the literature. J Gen Intern
Med. 2002;17:937-45.
Elliot WJ. Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies. Prog Cardiovasc Dis. 2006;48:316-25.
Mendoza-Gonzlez C, Rosas M, Lomel-Estrada C, et al. Elevacin ex-
trema de la presin arterial (crisis hipertensiva): recomendaciones para

su abordaje clnico-teraputico. Arch Cardiol Mex. 2008;78(S2):74-81.
Varon J. Treatment of acute severe hypertension: current and newer agents.
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Vaughn CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet. 2000;356:411-7.
1.3 Hipertensin arterial pulmonar
primaria en el adulto

Diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial
pulmonar primaria en el adulto.
DEFINICIN
La hipertensin arterial pulmonar (HAP) se define hemodinmicamente como una presin arterial media mayor de 25 mm Hg y
presin capilar pulmonar menor de 15 mm Hg en presencia de gasto cardiaco bajo o normal medido a travs de cateterismo cardiaco.
La HAP primaria o idioptica es cuando no existe causa
conocida, su diagnstico es por exclusin.
CLASIFICACIN
La HAP se clasifica en:
Hipertensin arterial pulmonar.
Hipertensin pulmonar por enfermedades pulmonares
y/o hipoxia.
Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica.
Hipertensin pulmonar por mecanismos poco claros o multifactoriales.
DIAGNSTICO
Manifestaciones clnicas:
Disnea.
Debilidad o fatiga.
Sncope.
Cianosis.
Segundo ruido pulmonar reforzado y a veces un cuarto ruido.
Soplos de insuficiencia tricuspdea y pulmonar.
El diagnstico definitivo se realiza a travs de un cateterismo cardiaco derecho (CCD), el cual tambin es til
para evaluar la gravedad del problema, el deterioro clnico,
la eficacia farmacolgica y la terapia combinada, as como
para plantear la terapia farmacolgica.
La prueba de vasorreactividad es un CCD con vasodilatadores (los ms frecuentes son: xido ntrico inhalado, epoprostenol IV y adenosina IV). Este cateterismo se considera positivo cuando hay una disminucin mayor o igual a 10 mm Hg
de la presin arterial media (PAPm) o bien una reduccin de
la PAPm a un valor absoluto menor de 40 mm Hg. En cualquiera de las dos condiciones el gasto cardiaco suele incrementarse o mantenerse sin cambio; se calcula que slo 10%
de los pacientes van a ser respondedores, y que slo la mitad
de stos lo sern a largo plazo. La prueba de vasorreactividad
10
ayuda a identificar si los pacientes tienen hipertensin fija o

reversible, adems de que permite saber quines se beneficiarn a largo plazo con bloqueadores .
El electrocardiograma tiene 55% de sensibilidad y 70% de
especificidad, lo cual no es suficiente para que el diagnstico
HAP sea significativo. Se muestra agrandamiento de la aurcula
derecha, hipertrofia del ventrculo derecho o hipertrofia biventricular. Las arritmias auriculares y ventriculares son frecuentes.
La radiografa de trax es anormal en 90% de los pacientes al momento del diagnstico; se muestra 90% de
dilatacin hiliar, 80% de aumento del dimetro de la pulmonar y 51% de red vascular perifrica visible.
El ecocardiograma transtorcico se recomienda en todos los pacientes con sospecha de HAP.
Cuando la causa de la HAP no se logra identificar, se
debe realizar una pletismografa, tomografa computada
con ventana de parnquima pulmonar y cateterismo cardiaco con prueba de vasorreactividad.
Los biomarcadores bioqumicos son una herramienta para
la evaluacin y pronstico de los pacientes con HAP; los ms
utilizados son el pptido natriurtico auricular (ANP), el pptido natriurtico cerebral (BNP), las catecolaminas y el cido rico. Los valores basales de BNP son entre 150 y 180 pg/mL; un
valor superior se asocia a mal pronstico en pacientes con HAP.
TRATAMIENTO
Farmacolgico
Se divide en:
Especfico. La piedra angular de este tratamiento se basa
en vasodilatadores; los ms utilizados son los siguientes:
Bloqueadores de los canales de calcio: nifedipino, amlodipino, diltiazem.
Inhibidores de fosfodiesterasa: sildenafil y tadalafil.
Prostanoides: epoprostenol, iloprost, treprostinil.
Antagonistas de los receptores de endotelina-1 (ARE):
bosentn, sitaxetn y ambrisentn.
Terapia combinada.
Terapia de soporte. Con anticoagulantes orales, diurticos,
oxgeno y digoxina.
El tratamiento de primera lnea especfico de la HAP es con
bloqueadores de los canales de calcio; su uso depende de la
positividad de la prueba de vasorreactividad y de la frecuencia
cardiaca basal. En los pacientes con tendencia a la bradicardia
se recomienda nifedipino y amlodipino, y en aquellos con propensin a la taquicardia, diltiazem.
No farmacolgica
La administracin de oxgeno en HAP se recomienda para pacientes con:

Clase funcional II y IV de la OMS.
Presin de oxgeno en sangre arterial sistemticamente
< 60 mm Hg.
Datos clnicos importantes de hipoxemia y en los que el
uso de oxgeno mejora la sintomatologa o incrementa la
saturacin de oxgeno por lo menos 10%.
Quirrgico
Septostoma auricular sin baln
Seccin1
Actividades o exposiciones que aumentan la morbimortalidad: fumar, los viajes areos con saturaciones dentro del avin
< 85%, la anestesia general y el embarazo.
Cardiologa
Los prostanoides lograron una mejora significativa en la capacidad para el ejercicio, la hemodinmica cardiopulmonar y la clase
funcional cardiaca en pacientes con hipertensin arterial pulmonar
primaria o secundaria luego de 3 das a 12 semanas de uso. Estos
medicamentos no se encuentran en el cuadro bsico institucional.
En un estudio reciente, se demostr que el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa durante 12 semanas evidenci mejora
de la capacidad funcional, pero no de la disnea.
Los ARE mejoran la hemodinamia en HAP y HAPI, retrasan el empeoramiento clnico y aumentan la tanto la sobrevida
como la capacidad para realizar ejercicio fsico.
La terapia combinada est indicada en la clase funcional IV,
mientras que en las clases funcionales de la OMS II, III, IV est indicada la terapia secuencial combinada, las cuales son las siguientes: iloprost inhalado + bosentn, iloprost inhalado vs. placebo,
bosentn + iloprost, bosentn + placebo, sildenafil + bosentn.
Los efectos secundarios de los prostanoides son: cefalea,
diarrea, nusea, sepsis e infeccin de catter, dolor, tos, y sangrado del sitio de infusin.
Cuando se utilizan los ARE es preciso realizar pruebas de
funcin heptica. Con sitaxetn se revisar INR y TP.
Deber limitarse a pacientes con insuficiencia cardiaca derecha y sncope, as como a todos aquellos en los que se ha
agotado la terapia mdica. Es un puente hacia el trasplante
pulmonar. Se benefician pacientes en clase funcional IV
de la OMS.
El procedimiento produce un cortocircuito intracardiaco de
derecha-izquierda que descomprime el corazn derecho, aumenta la precarga ventricular izquierda e incrementa el gasto
cardiaco sistmico. De esta forma, a pesar de la desaturacin arterial de oxgeno, la entrega a nivel tisular puede ser mejorada.
Trasplante pulmonar
Se indica en pacientes con falla al tratamiento farmacolgico, los cuales cuentan con una buena funcin ventricular
izquierda, una fraccin de eyeccin del ventrculo derecho
mayor de 10% y un defecto congnito simple (CIV, CIA, ductus), sin lesiones valvulares ni coronariopatas. La sobrevida
a un ao en el trasplante pulmonar es de alrededor de 70%,
mientras que a los cuatro aos es < 50%.
REFERENCIA A CENTROS
ESPECIALIZADOS
Los pacientes con HAP deben ser evaluados cada 6 a 12 meses
en centros especializados.
LECTURA RECOMENDADA
Abraham WT, Hasan A, Poole-Wilson P. Chapter 26. Diagnosis and management of heart failure. En: Fuster V, ORourke RA, Walsh RA, PooleWilson P (ed). Hursts the heart, 12th: http://www.accessmedicine.
com/content.aspx?aID=3065126.
Blaukovitsch M, Zabel P, Hauber HP. Vasoproliferation and antiproliferative treatment options in pulmonary arterial hypertension. Recent Pat
Cardiovasc Drug Discov. 2009 Jun;4(2):142-9.
Burger CD. Pulmonary hypertension in COPD: a review and consideration
of the role of arterial vasodilators. COPD. 2009 Apr;6(2):137-44.

Goldberg LR. In the clinic: heart failure. Ann Inter Med. 2010 Jun:ITC62-ITC6-14.
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the diagnosis and
treatment of chronic heart failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005 Jun;26(11):1115-40.
11
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Dra. Tamar Alkon Meadows

Dr. Alberto Lifshitz G.

Aarn Daz Flores

Carlos Joaqun Gonzlez Quesada, M.D.

Seccin 1: Cardiologa . . ...............

16. Diseccin aguda de aorta

17. Aneurisma artico abdominal

Patricia Aragn Han

18. Enfermedad arterial perifrica.................... 40

Alonso Morales Rivero

Patricia Aragn Han

Alonso Morales Rivero

19. Insuficiencia venosa crnica......................... 43

3. Hipertensin arterial pulmonar primaria

20. Enfermedad tromboemblica venosa....... 45

Leslye Pamela Hernndez Becerril

Patricia Aragn Han

4. Factores de riesgo cardiovascular............ 12

Paola Bautista Gmez

21. Rehabilitacin cardiaca..................................... 47

Leslye Pamela Hernndez Becerril

Leslye Pamela Hernndez Becerril

6. Aspirina y clopidogrel en prevencin

2. Neumoconiosis por slice ................................... 55

Carlos Joaqun Gonzlez Quesada

Genezareth Miranda Figueroa

7. Prevencin secundaria en el tratamiento

3. Neumona adquirida en la comunidad........ 57

Paola Bautista Gmez

Adrin Tllez Santoyo

Adrin Tllez Santoyo

8. Sndromes coronarios agudos sin

Adrin Tllez Santoyo

Paola Bautista Gmez

Leslye Pamela Hernndez Becerril

Lynda Evelyn Gmez Lugo

Paola Bautista Gmez

Anglica Jurez Lpez

11. Sndrome de Eisenmenger................................. 25

Jhobana Dennis Rodrguez Antillon

Ana Cecilia Lozada Navarro

10. Estenosis artica.................................................. 24

12. Insuficiencia cardiaca aguda ....................... 27

Leslye Pamela Hernndez Becerril

1. Pielonefritis aguda no complicada

13. Endocarditis infecciosa.................................... 29

William Gandoy Vzquez

Alonso Morales Rivero

2. Enfermedad renal crnica temprana ........ 72

Paola Bautista Gmez

Andrea Crdenas Ortega

15. Bloqueo auriculoventricular....................... 33

3. Anemia secundaria a enfermedad

Alonso Morales Rivero

Andrea Crdenas Ortega

4. Peritonitis infecciosa en dilisis peritoneal

5. I nfecciones de transmisin sexual

Delia Edith Theurel Martn

Paolo Alberti Minutti

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