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MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGA
FICHA EPIDEMIOLGICA
DE CASOS Y EVENTOS EN TUBERCULOSIS
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fecha de notificacin: ______/______/______
OTROS
especificar
Peruana
otro
Sexo: M
DNI [
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Departamento__________________________
Ocupacin en los ltimos 6 meses ____________________________
Direccin de domicilio actual:
____________________________________________________________________Telefono_____________________
Departamento____________________________ Provincia
__________________________________Distrito________________________________
Localidad________________________
Rural
Urbano-marginal
: EsSalud
FFAA
PNP
Privado
Sin seguro
otro
especificar____________________
III. DATOS DEL CASO O EVENTO
Captacin de caso
Pasiva (Captacin en centros de salud)
Activa (bsqueda en comunidad o contacto de caso)
Caso derivado de otro
establecimiento
Fecha de captacin______/______/______
Fecha de Inicio de Sntomas ______/______/______
Eventos sujetos a notificacin: (es necesario marcar una opcin)
[ ]A15 [ ]A16 [ ]A18 [ ]A17 [ ]U32.6 [ ]U32.4 [ ]U20.2 [ ]U20.3 [ ]U20.4
[ ]U20.5
Localizacin anatmica de la TB
(es necesario marcar una opcin)
Pulmonar
Extra Pulmonar
Especificar localizacin de extra-pulmonar: Menngea
Pleural
Gastrointestinal
Piel
Genitourinaria
Miliar
Otro especificar_________________
Criterio diagnstico:
Renal
Bacteriolgico
histopatolgico
Clnico
Radiolgico
Epidemiolgico
Clnico Epidemiolgico
Otros
especificar __________________________________________
Fecha de diagnstico _____/_____/_____
Resultado de baciloscopa de diagnstico (Bk Inicial)
(es necesario marcar una opcin)
resultado pendiente
no se realizo
resultado pendiente
no se realizo
Cdigo INS____________
Sensible
MDR
XDR
Monoresistente
Poliresistente
resultado pendiente
Ganglionar
sea
No se realiz
Fecha de resultado del perfil de sensibilidad _____/_____/_____
Tipo de Prueba: MODS
GRIES
GENOTYPE
Prueba convencional
IV. CONDICIONES DE RIESGO (ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS del paciente diagnosticado)
Antecedentes de contacto:
(puede marcar ms de una opcin)
Contacto TB XDR
Resultado positivo
resultado negativo
Comorbilidad y condiciones de riesgo
resultado pendiente
no se realiz
desconocido
Gestante/Purpera
Diabetes
Cncer
Asma/SOBA
Terapia con corticosteroides
de Medicina , Emergencia, Neumologa o Infectologa por ms de 15 das
Factores sociales
Alcoholismo
Usuario de drogas
Ha estado internado en un penal
antecedente de delincuencia
trabajadora sexual
Poblacin de mayor riesgo:
(es necesario marcar una opcin)
Trabajador de salud
Interno de Centro penitenciario
Poblacin Indgena
Es miembro de las fuerzas armadas o Polica
Nacional
Escuelas militares
Usuario de guardera/albergue/asilo
Escuela/Instituto/Universidad
Trabajador de Centro
penitenciario
Centro de Rehabilitacin
Otros
___________________________________ no aplica
Para trabajadores de Salud: Especificar
(es necesario marcar una opcin por cada variable)
Profesin: Mdico
Enfermera
Tcnico enfermera
otros
] (especificar) _______________
Condicin Laboral: Contratado
Nombrado
Residente
Interno
otros
especificar _____________________
Establecimiento donde labora_______________________________________________________________
Servicio donde labora: Programa de Tuberculosis
Emergencia
Consultorios
Hospitalizacin
otros
especificar ________________________________
tiempo en meses que labora en EEE SS _________________________
V. DERIVACIN: (completar estos datos si el paciente es derivado a otro establecimiento)
Derivacin
SI
DIRESA ________________ RED_______________ Establecimiento___________________________
VI.TRATAMIENTO
Fecha de inicio de tratamiento _____/_____/_____
Esquema de Tratamiento
(es necesario marcar una opcin)
En la notificacin del caso o evento, si no se tiene una condicin de egreso marcar la opcin
En tratamiento
Curado
tratamiento completo
Abandono
Fracaso
Fallecido
No evaluado (trasferencia sin confirmar)
cambio por prueba de sensibilidad
Esquema de Tratamiento final
Esquema I (para TB sensible)
Estandarizado
Emprico
Individualizado
no recibi tratamiento
Fecha de trmino de tratamiento o egreso por otra causa _____/_____/_____
Para pacientes fallecidos:
Fecha de Fallecimiento: ____/____/____
Causa de Muerte asociada a tuberculosis SI
NO
VIII. COMENTARIOS
IX. CONTACTOS
tipo de contacto
Domiciliario (1)
Habitual (2)
Parentesco
Madre (1),
Padre (2),
hijos (3),
hermana (4),
esposa(o) (5)
otros
(especificar)
Edad
sexo
PPD
Positivo (1)
Negativo( 2)
No se realizo
(3)
Se desconoce
(4)
Sintomtico
Respiratorio
Si (1)
No (0)
Resultado BK
Positivo (1)
Negativo (2)
No se realizo (3)
Resultado pendiente (4)
(En esta seccin especificar residencias y domicilios anteriores del paciente en los ltimos 2 aos u otra informacin de relevancia)
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__________________
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Firma responsable de llenado de ficha
Nombre:...
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Firma del Jefe del Establecimiento
Nombre:...
Celular.....
Celular.