CIDH apresenta alegações finais no caso Damião Ximenes Lopes contra Brasil

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INTER - AMERICAN COMMISSION ON HUMAN RIGHTS
COMISIN INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS
COMISSO INTERAMERrCANA DE DIREITOS HUMANOS
CMMrSSlN INTERAMERrCAINE DES DROITS DE l'HOMME
ORGANIZATION OF AMERICAN STATES

WASHINGTON, D.C, 2 O O O 6 U.SA.
23 de diciembre de 2005
Ref.:
Caso Damiao Ximenes lpes
Sanar Secretario:
OOO7'i
Tengo el honor de dirgirme a usted. en nombre de la Comisin Interamericana de
Derechos Humanos, en la oportunidad de remitir anexo escrito de alegatos finares que presenta
la Comisin lnteramericana en el caso arriba mencionado.
'"
- Aprovecho
distinguida.
la oportunidad
para
reiterarlelas
muestras
\
de
mi
consideracin
ms
\~
\.
. r
Santiagd Al Cantd[l -' secretaio Ejecutiv"'
Sefior Pablo Saavedra Alessandri, Secretario

Corte Jnteramericana de Derechos Humanos
Apartado 6906-1000
San Jos, Costa Rica
Anexo
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ORGANIZAO DOS ESTADOS AMERiCANOS
COMISSO INTERAMERICANA DE DIREITOS HUMANOS
CASO 12.237
DAMIO XIMENES LOPES
BRASIL
ALEGAES FINAIS ESCRITAS
I.
INTRODUO
1
A Comisso Interamericana de Direitos Humanos (doravante "Comisso" ou
"CIDH") apresenta Corte Interamericana de Direitos Humanos (doravante" Corte" ou "Corte
Interamericana") as suas alegaes finais escritas no Caso 12 237 contra a Repblica
Federativa do Brasil (doravante "Brasil", "Estado brasileiro" ou "Estado") por sua
responsabilidade pelas condies desumanas e degradantes de hospitalizao do senhor
Damio Ximenes Lopes (doravante a "vitima" ou "senhor Ximenes Lopes") em um centro de
sade chamado Casa de Repouso Guararapes, o qual operava dentro do Sistema nico de
Sade brasileiro (doravante "SUS"); pelos golpes e violncia exercidos contra a integridade
pessoal da vtima que resultaram na sua morte; bem como pela falta de investigao e
garantias judiciais que mantiveram o caso em impunidade at a presente data. Esses fatos
produziram violaes dos artigos 4, 5, 8(1) e 25 da Conveno Americana sobre Direitos
Humanos (doravante "Conveno" ou "Conveno Americana"), assim como indicam o
descumprimento pelo Estado demandado de sua obrigao geral de respeito e garantia dos
direitos humanos estabelecida no artigo 1(1) do mesmo instrumento.
2
O Caso tramitou de acordo com o disposto pela Conveno Americana, e em 08
de outubro de 2003, a CIDH aprovou o Relatrio de Mrito n". 43/03, no qual concluiu que o
Estado havia violado os artigos 4,5,8(1) e 25 da Conveno em conjunto com o artigo 1(1) do
mesmo instrumento. Com base nas referidas concluses, a Comisso recomendou ao Estado o
seguinte.
1.
Realizar uma investigao completa, imparcial e efetiva dos fatos relacionados com a
morte de Damio Ximenes Lopes ocorrida na Casa de Repouso Guararapes em 4 de outubro de
1999 Tal investigao deve ser conduzida de modo a determinar a responsabilidade de todos os
responsveis, sejam estas responsabilidades por ao ou por omisso, e a punio efetlva dos
responsveis
2,
Reparar adequadamente os familiares de Damio Ximenes Lopes pelas violaes de
direitos humanos estabelecidas no presente relatrio, incluindo o pagamento efetivo de urna
indenizao.
3
Adotar as medidas necessrias para evitar que ocorram fatos similares no futuro.
3
Este relatrio foi encaminhado ao Estado em 31 de dezembro de 2003, com um
prazo de dois meses para que adotasse as recomendaes supramencionadas. Este prazo,
por sua vez, foi prorrogado em duas ocasies, e em 29 de setembro de 2004 o Estado
brasileiro apresentou suas observaes sobre o cumprimento das recomendaes
A
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Comisso analisou detalhadamente a resposta do Estado e decidiu que a informao

apresentada indicava, inler alia, que no havia avanos substanciais no esclarecimento judicial
dos fatos que levaram morte da vitima, nem no julgamento dos responsveis, como
tampouco haviam sido adotadas medidas adequadas destinadas reparao, conforme
recomendava o Relatrio nO 43/03 da CIDH. Por todo o exposto, e de acordo com o disposto
nos artigos 51(1) da Conveno e 44 do Regulamento da CIDH, a Comisso submeteu o
presente Caso jurisdio da Corte Interamericana em 01 de outubro de 2004
4.
Este Caso reveste-se de particular importncia dado que oferece ao Sistema
Interamericano de Proteo dos Direitos Humanos a oportunidade de desenvolver sua
jurisprudncia em relao aos direitos e situao de vulnerabilidade especial das pessoas
portadoras de deficincia mental, bem como sobre o tratamento cruel e discriminatrio a que
so frequentemente expostas Alm disso, o presente Caso tambm possibilita Corte
pronunciar-se sobre as obrigaes especiais do Estado em relao s pessoas que esto sob
sua custdia, incluidas as portadoras de deficincia que se encontram internadas em centros
de sade que atuam em nome e representao do Estado, assim como sobre a necessidade
de efetuar investigaes efetivas e de oficio nesse tipo de caso. Em ltima instncia, alm do
simbolismo do Caso para as referidas questes de direitos humanos, o Caso trata da
necessidade de fazer justia ao senhor Ximenes Lopes e a seus familiares, e oferecer uma
reparao adequada em decorrncia do tratamento a que foi submetido e que resultou em sua
morte, assim como pelas violaes relacionadas ineficincia do aparato estatal para
investigar, julgar e sancionar os responsveis pelas violaes praticadas contra a vitima num
prazo razovel
5
Os argumentos de fato e de direito apresentados no escrito de peties,
argumentos e provas de 14 de janeiro de 2005, remetido pelo Centro de Justia Global na
qualidade de representantes de Irene Ximenes Lopes Miranda e demais familiares da vtima
(doravante "representantes da vitima"), coincidem em geral com aqueles apresentados pela
CIDH em sua Demanda
6
Aps ser devidamente notificado, e de acordo com o Regulamento da Corte, o
Estado apresentou seu escrito de interposio da exceo preliminar, contestao Demanda,
e observaes ao escrito de peties, argumentos e provas (doravante "Contestao" ou
"Contestao da Demanda"), em 09 de maro de 2005, no qual interps uma exceo
preliminar relativa falta de esgotamento dos recursos internos Tanto a Comisso quanto os
representantes da vitima apresentaram suas razes por escrito sobre esta exceo preliminar,
em 06 de maio de 2005 Em 22 de setembro de 2005 , o Presidente da Corte convocou uma
audincia pblica sobre a exceo preliminar e eventuais mrito e reparaes, a ser realizada
em 30 de novembro e 01 de dezembro de 2005
7
Durante a audincia pblica, e aps escutar os argumentos orais das partes na
fase inicial da audincia sobre a exceo preliminar, na data de 30 de novembro de 2005 a
Corte emitiu uma Sentena atravs da qual rejeitou a exceo preliminar apresentada pelo
Estado devido a sua extemporaneidade 1 Nos pontos resolutivos da Sentena, a Corte decidiu.
1
Estado
Rejeitar a exceo preliminar de no esgotamento dos recursos internos interposta pelo
1 Ver Corte lDH Caso ximones Lopes vs Brasil, Excec Preliminar, Sentena de 30 de novembro de
2005, para 9
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Continuar com a realizao da audincia pblica convocada mediante Resoluo da
Corte Interamericana de Direitos Humanos de 22 de setembro de 2005. assim como os demais
2
atos processuais relativos ao mrito. e eventuais reparaes e custas no presente caso..
8
Nesta oportunidade, a Comisso reitera a sua saudao ao Estado brasileiro
pela boa-f traduzida em sua declarao pblica de reconhecimento de responsabilidade
parcial, pronunciada aps a devida notificao da Sentena supramencionada s partes, ainda
durante a audincia pblica do Caso realizada em 30 de novembro de 2005. Os fatos
reconhecidos pelo Estado estabelecem sua responsabilidade internacional pela violao dos
artigos 4 e 5 da Conveno Americana, nos seguintes termos:
[O Brasii] apresenta nesse sentido o reconhecimento da procedncia do pedido da Comisso
lnteramericana de Direitos Humanos no que se refere violao dos artigos 4 e 5 da Conveno
Americana sobre Direitos Humanos, [.] e solicita nesses termos sejam cessadas as controvrsias
sobre os citados artigos. prosseguindo o feito nas demais questes pertinentes
[ ]
Este reconhecimento se d no que diz respeito ao pedido primrio da Comisso Interamericana,
no sentido de declarao por essa Corte da responsabilidade internacional do Estado por violao
dos artigos que especifica no seu escrito de Demanda No estamos reconhecendo o direito dos
peticionrios e da Comisso no sentido de ver o Brasil condenado s reparaes decorrentes
3
dessa declarao .
9.
Em resposta a pedidos de esclarecimento do Presidente da Corte a respeito dos
fatos alegados na Demanda que o Brasil reconhecia como verdadeiros, e aqueles cuja
veracidade contestava, o Agente do Estado adicionou que:
reconhecimento no que diz respeito aos fatos relacionados Demanda, diz respeito morte,
ao falecimento de Damio Ximenes Lopes quando aos cuidados da Casa de Repouso
Guararapes Reconhecimento de que na oportunidade havia precariedade da assistncia de
sade mental no casai que permitiu que ocorresse o infeliz incidente [.) Como reconhecemos
tambm a responsabilidade pelo artigo 5, reconhecemos tambm os fatos relacionados aos maus
Iratos a que foi submetido Damio Ximenes Lopes antes de ter terminada sua vida..
No reconhecemos falha, qualquer falha ou falIa de investigao dos fatos: no reconhecemos a
inrcia do Estado na promoo de potiticas pblicas tendentes a evitar que fatos da mesma
natureza no se repetissem em territrio brasileiro; no reconhecemos o pedido de reparaes
sobre cuslas [ j; no reconhecemos qualquer responsabilidade relacionada tramitao da

investigao criminal e da ao penal em curso contra os indicados como responsveis pela morte
de Damio Ximenes Lopes l.. ]; sobre essa parte relacionada aos artigos 8 e 25 tambm no h
reconhecimento de responsabilidade.
[. J
Objetivamente, lodos os pedidos secundrios da Comisso Interamericana, que sejam
decorrenles da responsabilidade internacional do Estado brasileiro por violao dos artigos 4 e 5,
permanecem abertos ao debate e portanto deveriam ser objeto da instruo que ter lugar nesta
sesso 4
10
Em seguida, a Corte continuou a celebrao da audincia pblica, na qual
escutou duas testemunhas da Comisso, Irene Ximenes Lopes Miranda e Francisco das
Chagas Melo; as testemunhas apresentadas pelo Estado, Pedro Gabriel Godinho Delgado e
Luz Odorico Monteiro de Andrade, e a testemunha e perito oferecidas pelos representantes da
vitima, Joo Alfredo Teles e Udia Dias da Costa, respectivamente.
ld., pontos resolutivos 1 e 2 (Espanhol original, traduo livre)
a Declarao pblica realizada pelo Agente do Estado brasileiro, Millon Nunes Toledo Jnior, durante a
audincia publica em 30 de novembro de 2005,
, Id
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A responsabilidade internacional do Estado pela violao dos artigos 4 e 5 da
Conveno Americana, portanto, foi reconhecida pelo Brasil durante a audincia pblica
realizada perante a Corte lnteramericana. Adicionalmente, e em conformidade com sua
argumentao oral apresentada Corte durante a audincia, a CIDH considera que os
depoimentos apresentados durante a audincia pblica, juntamente com as demais provas dos
autos indicam a responsabilidade internacional do Estado brasileiro no Caso Ximenes Lopes
pelo descumprimento da sua obrigao geral de respeito e garantia contida no artigo 1(1) da
Conveno, bem como do dever de garantias e proteo judicial previstos nos artigos 8(1) e 25
do mesmo instrumento. Em seguida, a Comisso apresentar as suas alegaes finais sobre a
responsabilidade internacional do Estado pela falta da devida investigao, julgamento e
sano de todos os responsveis pelas violaes ao direito vida e integridade pessoal da
vitima, atravs de um recurso efetivo e dentro de um prazo razovel, bem como a respeito das
reparaes devidas ao senhor Ximenes Lopes e seus familiares
II.
FATOS
12
Em primeiro lugar, a CIDH solicita Corte que descreva em sua Sentena os
fatos cuja veracidade foi ratificada pelo Estado em seu reconhecimento parcial de
responsabilidade, bem como os fatos controvertidos que foram provados, conforme a Demanda
da Comisso, sobre todas as violaes sofridas pela vitima. Sobre os fatos reconhecidos pelo
Estado, a Comisso permite-se observar que o reconhecimento de responsabillidade
internacional do Estado tal qual alegado na Demanda da Comisso, conforme descrito nos
pargrafos 8 e 9 supra, faz cessar a controvrsia em torno dos fatos que esto relacionados s
reconhecidas violaes dos artigos 4 e 5 da Conveno. De acordo com o reconhecimento
efetuado pelo Estado brasileiro, no h controvrsia em relao aos fatos descritos na
Demanda da Comisso que antecederam o bito da vitima, quais sejam os lncludos entre os
pargrafos 38 e 88, bem como os fundamentos de direito contidos nos pargrafos 147 a 168
Portanto, ficou confirmada a veracidade dos fatos descritos na Demanda que antecederam a
morte do senhor Ximenes Lopes," bem como aqueles relacionados s condies de
hospitalizao desumanas ou degradantes poca dos fatos e falta de fiscalizao e
preveno para superar essas condies," e aos golpes com punhos OU objetos contundentes
perpetrados por funcionrios da Casa de Repouso Guararapes, e que resultaram na morte do
senhor Ximenes Lopes 7
13.
Por outro lado, h fatos e violaes controvertidas pelo Estado no presente
Caso Com efeito, toda a matria relacionada com a investigao policial e a posterior
apurao judicial dos fatos e causas que levaram morte da vtima, assim como os esforos
empreendidos pelos familiares da vitima e o impacto das violaes sobre os mesmos, isto , os
fatos relacionados s violaes dos artigos 8(1) e 25, em conjunto com o artigo 1(1) da
Conveno, bem como os relacionados reparao devida, foram contestados pelo Estado A
Comisso reitera os fatos descritos na sua Demanda, os quais foram suficientemente provados
durante o procedimento perante a Corte, tanto luz da prova documental como da prova
testemunhal e pericial. Em seguida, a CIDH apresenta um resumo apenas dos fatos
controvertidos pelo Estado e que so relevantes determinao das violaes controvertidas
pelo Estado, isto , aqueles referentes s aes judiciais empreendidas pelo Estado aps a
morte da vitima .
5
Demanda da Comisso. paras.. 40 a 49. e 55 a 63

SOeS!
/d , paras 64 a 88
"ta.. paras
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14
O Inqurito Policial sobre a morte da vitima, de no 404/99, foi instaurado no dia
09 de novembro de 1999 pela Delegacia de Polcia de Sobral, atravs da Portaria no 172/99,
na qual o Delegado responsvel, Dr Francisco de Assis Ribeiro Macdo, indica que o fato
chegou a seu conhecimento atravs do Promotor de Justia, Dr Alexandre de Oliveira
Alcntara, no dia anterior o Este Inqurito foi concludo e enviado autoridade judiciria em 25
de fevereiro de 2000 9
15
Com base neste Inqurito Policial, o Promotor de Justia, Dr Alexandre Pinto
Moreira, apresentou Denncia contra quatro acusados, quais sejam, Sergio Antunes Ferreira
Gomes (proprietrio da Casa de Repouso Guararapes), Carlos Alberto Rodrigues dos Santos
(auxiliar de enfermeiro da Casa de Repouso Guararapes), Andr Tavares do Nascimento
(auxiliar de ptio da Casa de Repouso Guararapes) e Maria Salete Moraes Melo de Mesquita
(enfermeira da Casa de Repouso Guararapes), em 27 de maro de 2000 ' 0
16.
O Promotor caracterizou a morte do senhor Ximenes Lopes como resultado da
"no realiza[o] [dias condutas necessrias para zelar pela integridade daquele paciente,
deixando de tomar cuidados indispensveis para a sade da vtima ,,11 Concluiu ainda o
referido Promotor, que "as leses existentes na vitima eram compatveis tanto com
espancamento como tombos, demonstrando de qualquer forma que a sade do paciente era
exposta a perigo, por abusos dos meios de correo, ou ento, privao de cuidados
indispensveis"" Com base nessas concluses, imputou-se aos quatro acusados o delito de
maus tratos seguido de morte da vitima, contemplado no artigo 136, pargrafo 2 do Cdigo
Penal brasileiro.
17
Recebida a Denncia pelo Juiz da 3" Vara da Comarca de Sobral em 07 de abril
de 2000,13 foram ouvidos os quatro acusados." as oito testemunhas de acusao." trs
mtorrnantes." e as seis testemunhas de defesa H A instruo foi ento concluda, com a
colheita dos depoimentos de todas as testemunhas e informantes, e os autos foram conclusos
ao Juiz em 04 de julho de 2002 ' 8
18
Em 24 de setembro de 2003, a Promotora de Justia, Ora Rosina Lcia Frota de
Arago, solicitou ao Juiz o Aditamento da Denncia para incluir mais dois rus: Francisco Ivo
de Vasconcelos (Diretor Clnico da Casa de Repouso Guararapes) e Elias Gomes Coimbra
(auxiliar de enfermagem da Casa de Repouso Guararapes), e os autos foram conclusos ao Juiz
o Ver Portaria de numero 172199 - Anexo 50 da Demanda da Comisso

9 Ver Ao Penal 674100, pa9.. 9 (fazendo referncia a devoluo dos autos do Inqurito Policial nesta data,
atravs da devoluo de no 11512000) - Anexo 1 da Contestao da Demanda.
10
11
Ver Denncia do Ministrio Publico - Anexo 47 da Demanda da Comisso.
Id. pag.. 3
12 to., pag 4
"Ver Ao Penal 674100,pag . 426 (frente e verso) - Anexo 1 da Contestao da Demanda
"Ver Ao Penal 674/00, pags 428 a 438 - Anexo 1 da Contestao da Demanda
15 Ver Ao Penal 674/00, pags 467 e anteriores at 454, 510 a 513, e 525 e anteriores at 520 - Anexo 1
da Contestao da Demanda
15 Ver Ao Penal 674/00. pags 569 e 570. 574 a 577, e 644 a 647 - Anexo 1 da Contestao da
Demanda.
17
Jnicialmenle, apenas 2 dos quatro acusados ofereceram testemunhas de defesa, num total de 8
testemunhas de defesa.. Posteriormenle. a defesa desistiu de duas dessas, portanto tiveram que ser ouvidas apenas
6 testemunhas de defesa Ver Ao Penal 674/00, pags 585 e anteriores at 578, 611 e 612, e 625 a 627 - Anexo 1
da Contestao da Demanda
10 Ver Ao Penai 674100, pag 649 - Anexo 1 da Contestao da Demanda
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para decidir sobre o pedido. 19 Este pedido de Aditamento foi recebido pelo Juiz da 3" Vara da
Comarca de Sobral, Dr. Emilio de Medeiros Viana, em 17 de junho de 2004 20
19.
Desde esta data do Aditamento da Denncia, o Juiz realizou o interrogatrio dos
novos acusados," e as oitivas das cinco testemunhas de acusao listadas no pedido de
Adltarnento." A audincia de oitiva das testemunhas de defesa dos novos acusados foi
marcada para o dia 17 de novembro de 2005 23 Portanto, at a presente data,
aproximadamente seis anos aps o crime, no havia sido prolatada sentena de primeira
instncia em relao a nenhum dos seis acusados dentro da Ao Penal 674/00 .
III,
A DIMENSO ESPECIAL
DEFICINCIA MENTAL
DOS
DIREITOS
DOS
PORTADORES
DE
20
A Comisso ressalta a importncia do presente caso no sentido de que
possibilita Corte emitir um pronunciamento no que se refere aos direitos humanos e
situao de especial vulnerabilidade das pessoas portadoras de deficincia mental, bem como
sobre o tratamento cruel e discriminatrio a que estas so frequentemente expostas." Com
efeito, um dos maiores problemas enfrentados pelas pessoas portadoras de deficincia mental
exatamente a falta de percepo geral de que sua vulnerabilidade, suas necessidades
especiais e as situaes delas decorrentes, so problemas de direitos humanos, apesar dos
frequentes ataques sua integridade pessoal, sua vida e outros direitos fundamentais
21
Alm disso, esta oportunidade reveste-se de especial relevncia devido
magnitude do problema de sade mental no mundo atual. Segundo estimativas da Organizao
Mundial de Sade.
Os transtornos mentais e de conduta so frequentes: mais de 25% da populao padece de um
transtorno em algum momento de sua vida, So tambm universais, pois afetam a pessoas de
todos os pai ses e sociedades, a individuas de todas as idades, a mulheres e homens, a ricos e
pobres. a residentes de reas urbana e rural Tm um impacto econmico sobre as sociedades e
sobre a qualidade de vida dos individuas e das farnlias. Os translornos mentais e de conduta
afetam num dado momento qualquer a aproximadamente 10% da populao adulla,25
22.
Esse considervel setor da sociedade mundial, em termos gerais, vive
temporariamente ou permanentemente sob uma situao de especial vulnerabilidade, visto que
exposto a preconceito, estigmatizao e a tratamento desumano ou deqraoante" Estas
condies acabam resultando frequentemente no silncio das vitimas e de seus familiares a
respeito das violaes que sofrem, o que por sua vez facilita a impunidade e a repetio
dessas violaes de direitos humanos O Caso Ximenes Lopes particularmente emblemtico
nesse sentido, pois segundo o prprio Estado, no foi um caso isolado, mas foi aquele que
"Ver Ao Penal 674/00, pags 668 a 672, e 674 - Anexo 1 da Contestao da Demanda
Ver Ao Penal 674100, pag 674 - Anexo 1 da Contestao da Demanda
at Ver Ao Penal 674/00, pags 744 a 751 - Anexo 1 da Contestao da Demanda.
aa Ver Ao Penai 674100, pags . 769 e anteriores al 764, 781 e anteriores at n6 - Anexo 1 da
Contestao da Demanda: Termo de Audincia de 02 de maro de 2005 - Anexo 1 das Alegaes Finais Escrilas
da CIDH: e Termo de Audincia de 05 de abril de 2005 - Anexo 2 das Aiegaes Finais Escritas da CIDH
23 Ver Carta de Intimao - Anexo 3 das Alegaes Finais Escrilas da CIDH
'" Sobre esse ponlo. ver Perilagem do Dr. Eric Rosenthal, apresentada pela CID H atravs de declarao
juramentada nos autos do processo perante a Corte. paqs. 2-5
25 Organizao Mundial da Sade, Rela/rio sobro a Sade no Mundo 2001, Sade Mental: novos
conhecimentos, novas osperenes, pag19 (Espanhol original, traduo livre)
26 Ver Perilagem do Dr Eric Rosenthal, supra nota 24, pag. 2
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provocou efeitos catalizadores no tratamento da sade mental no rnurncrpro de Sobral, no

estado do Cear, e no Estado brasllero," especialmente devido visibilidade que ganhou em
decorrncia da incansvel luta de sua famlia por justia, pela apurao dos fatos, punio dos
responsveis e melhoria da situao das pessoas portadoras de deficincia mental no Brasil.
23.
A CIDH enfatiza que este o primeiro caso relacionado a violaes de direitos
humanos de uma pessoa portadora de deficincia mental, cuja morte ocorreu dentro de uma
instituio psiquitrica, que julgado pela Corte Interamericana A Comisso j teve a
oportunidade de aplicar estandares especiais para casos cujas vitimas eram portadoras de
deficincia mental." bem como de fazer recomendaes gerais aos Estados no que se refere
promoo e proteo dos direitos das pessoas portadoras de deficincia mental." Tambm a
Corte Europia teve a oportunidade de tratar do tema, e reconheceu que a posio de
inferioridade e impotncia dos pacientes internados em hospitais psiquitricos requer a
aplicao de estandares especiais e especlficos para analisar o cumprimento das normas da
Conveno Europia de Direitos Humanos 30 No rnblto das Naes Unidas, pode-se citar o
ltimo Reiatrio do Relator Especiai sobre o direito ao gozo do mais alto nivel possivel de
sade fisica e mental, de 11 de fevereiro de 2005, onde o mesmo indicou que:
Em resumo, a sade mental est entre os elementos do direito sade mais grosseiramente
negligenciados
31
O Relator Especial recebeu inmeros relatos sobre a institucionalizao inapropriada e por longos
perodos de pessoas com deficincia mental em hospitais psiquitricos e outras instituies onde
elas foram submetidas a violaes de direitos humanos, incluindo: estupro e abuso sexual por
outros pacientes ou funcionrios; esterilizaes foradas; ser acorrentados a camas sujas com
fezes por longos perodos de tempo, e, em alguns casos, ser presas em jaulas; violncia e tortura;
a ministrao de tratamento sem o consentimento informado; aplicao crua (ou seja, sem
anestesia ou relaxante muscular) de terapia elero-convulsiva (TEC); condies sanitrias
grosseiramente inadequadas; e escassez de comida?2
24.
Esta lrnpcrtncla do reconhecimento da situao de especial vulnerabilidade em
que vivem os portadores de deficincia mental tambm tem se traduzido num desenvolvimento
normativo para enfrentar o problema, especialmente nos ltimos anos . Dentro do Sistema
Interamericano, por exemplo, aprovou-se em 1999 a Conveno Interamericana sobre a
Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra as Pessoas Portadoras de
Deficincia, que a primeira conveno internacional de direitos humanos especificamente
dedicada aos direitos humanos das pessoas portadoras de deficincia" Outros tratados,
declaraes e instrumentos que estabelecem importantes padres relacionados com a
promoo e proteo dos direitos da pessoa com doena mental tambm foram adotados em
todo o mundo."
27 Ver, inter alia, Contestao da Demanda, paras 5, 111125, 130 e 13 t: Depoimento prestado perante a
Corte pelo Sr Pedro Gabriel Godinho Delgado. em 30 de novembro de 2005; e Depoimento prestado perante a
Corte pelo Sr Luiz Odorico Monteiro de Andrade, em 30 de novembro de 2005.
ae Ver CIDH. Victor Rosario Congo vs.. Equador, Caso 11.427. Informe No 63/99, OEAlSer UVIII 95 Doc 7
rev en 475 (1998), paras 35,53,54,63-68,73,77 e 81
29 Ver CIDH, Retatrio Anual da Comisso Interamericana de Direitos Humanos 2000, OEAlSer LN/IL95
Doe 7 rev Capitulo VI (Estudos Especiais)
3 Ver ECHR, Herczegfalvy vs.. ustria, Sentena de 24 de selembro de t 992, Srie A No.. 244, para.82
31
Comisso de Direitos Humanos, Relatrio do Relator Especial sobre o direito ao gozo do mais alto nivel
passivei de sade fisica e mental, E/CN 4/2005/51,11 de fevereiro de 2005, para 6 (Ingls original, traduo livre)
32 Id , para.. 9
33 Resoluo AGIRES 1608 (XXIX-O/99), Vigsimo Nono Periodo Ordinrio de Sesses da Assemblia
Geral da OEA: adotada e aberta para assinatura em 7 de junho de 1999, entrou em vigor em 14 de setembro de
20001 O Brasil ratificou esta Conveno eml5 de agosto de 2001
,,' Ver Peritagem do Dr Eric Rosenthal, supra nota 24, pags 5-8
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IV.
FUNDAMENTOS DE DIREITO
A.
DIREITO S GARANTIAS JUDICIAIS E PROTEO JUDICIAL (VIOLAO

DOS ARTIGOS 8(1) E 25 DA CONVENO AMERICANA) EM RELAO
COM O ARTIDO 1(1) DA CONVENO
25
O artigo 25 da Conveno Americana dispe que
1 Toda pessoa tem direito a um recurso simples e rpido ou a qualquer outro recurso efetivo,
perante os juizes ou tribunais competentes, que a proteja contra atos que violem seus direitos
fundamentais reconhecidos pela constiluio, pela lei ou pela presente Conveno, mesmo
quando tal violao seja cometida por pessoas que estejam atuando no exercido de suas funes
oficiais.
2" Os Estados partes comprometem-se:
a)
a assegurar que a autoridade competente prevista pelo sistema legal do Estado decida sobre
os direitos de toda pessoa que interpuser tal recurso;

b)
a desenvolver as
possibilidades de recurso judicial; e
c) a assegurar o cumprimento, pelas auloridades competentes. de toda deciso em que se tenha

considerado procedente o recurso
26.
O artigo 8(1) da Conveno estabelece que:
1 Toda pessoa tem direito a ser ouvida, com as devidas garantias e dentro de um prazo razovel,
por um juiz ou tribunal competente, independente e imparcial, estabelecido anteriormente por lei,
na apurao de qualquer acusao penal formulada contra ela. ou para que se determinem seus
direitos ou obrigaes de natureza civil, trabalhista, fiscal ou de qualquer outra natureza
27
Esta Corte tem afirmado reiteradamente que os direitos aqui implicados, a partir
dos critrios estabelecidos pela Conveno Americana, exigem que os Estados forneam
recursos judiciais efetivos a vitimas de violaes de direitos humanos (artigo 25), recursos que
devem ser conduzidos conforme as regras do devido processo legal (artigo 8(1)), tudo isto no
contexto da obrigao geral, a cargo dos mesmos Estados, de garantir o livre e pleno exerccio
dos direitos reconhecidos pela Conveno a todas as pessoas sob sua jurisdio (artigo 1(1 .35
28
A Comisso reconhece que existe um processo penal em trmite a respeito da
morte da vtima, mas sustenta que o mesmo no vem sendo conduzido de forma sria e
diligente, e que falhas, omisses e negligncias atribuveis a autoridades estatais
impossibilitam que se chegue verdade dos fatos, de modo que os recursos internos que o
Estado aponta em sua defesa claramente no so efetivos, ademais de no respeitarem o
conceito de prazo razovel
29.
Segundo a Corte Interamericana, a obrigao dos Estados de investigar e punir
as violaes de direitos humanos deve ser empreendida de maneira sria, ou seja:
as Ver Corte IDH. Caso de la Masacre de Maplripn Vs Co/ombia Sentena de 15 de setembro de 2005
Srie C No. 134, para. 195; Corte IDH Caso de la Cornunidad Moiwana Vs Suriname Sentena de 15 de Junho de
2005 Srie G No 124, para 142; Corte I D H, Caso de las Hennanas Serrano Cruz Vs EI Salvador. Sentena de
01 de maro de 2005.. Srie C No 120, para 76; e Corte I D H, Caso "19 Comerciantes" Sentena de 5 de julho
de 2004 Srie C No 109, para 194
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deve ser empreendida com seriedade e no como uma simples formalidade condenada de
antemo a ser infrutffera Deve ter um sentido e ser assumida pelo Estado como um dever jurdico
prprio e no como uma simples gesto de interesses particulares. que dependa da iniciativa
processual da vitima ou de seus familiares ou do aparte privado de elementos probatrios, sem que
a autoridade publica busque efetivamente a verdade 36
30
Alm disso, a Corte tambm estabeleceu que o direito de acesso justia no
se esgota simplesmente com o trmite de processos internos, seno que estes devem
assegurar adicionalmente o direito das presumidas vitimas ou seus familiares a que se faa
todo o necessrio para descobrir a verdade sobre o ocorrido e para que se sancione os
possveis responsveis, tudo dentro de um prazo razovel 37
31
No presente Caso, tanto porque os recursos internos foram conduzidos de forma
a afetar decisivamente e de forma prejudicial a efetividade dos mesmos, como porque o
processo interno para apurar a verdade dos fatos do presente Caso e punir os responsveis
no ocorreu dentro de um prazo razovel e resultou na impunidade destes 6 anos aps a
ocorrncia dos fatos; a Comisso considera volados pelo Brasil os artigos 25 e 8(1) em
conjunto com o artigo 1(1) da Conveno Americana no Caso Ximenes Lopes, como especifica
a seguir
Sobre a inefetividade das investigaes realizadas pelas autoridades brasileiras
32
No Caso sub judice a falta de efetividade do processo interno pode ser
demonstrada de duas formas, quais sejam, as omisses das autoridades, que deixaram de
realizar aes e investigaes fundamentais para coletar todas as provas possveis a fim de
determinar a verdade dos fatos; assim como pelas deficincias e falhas das aes que foram
efetuadas A Comisso considera que a Corte deve levar em considerao como as omisses
na investigao policial afetaram a eficcia do processo que se seguiu; bem como afirmar que
as investigaes e o julgamento de violaes de direitos humanos no podem ser realizadas
atravs de uma mera repetio mecnica de atos processuais que no vsam de fato descobrir
a verdade, identificar os responsveis e sancion-los.
33
A primeira deficincia que a Comisso destaca na apurao da morte do senhor
Ximenes Lopes pelas autoridades estatais diz respeito prpria autpsia que se realizou no
corpo da vitima no Instituto Mdico Legal de Fortaleza, em 04 de outubro de 1999 36 Faz-se
mister destacar que a referida autpsia incompleta em relao a elementos fundamentais e
parece ter sido praticada de maneira incompativel com os requisitos minimos obrigatrios,
segundo os padres internacionais, como detalhado a seguir No existem fotos do cadver da
vitima, nem do corpo inteiro, nem de partes do corpo." Essa omisso ainda mais inexplicvel
em decorrncia da descrio de leses externas causadas pelos golpes sofridos pela Vtima, e
35 (Espanhol originai, traduo livre) Caso de las Hermanas Serrano Cruz vs. EI Salvador, supra nota 35,
para 61; Caso "19 Comercianles", supra nota 35, para 184; Corte I D H, Caso Bulaeio Sentena de 18 de
setembro de 2003 Srie C No 100, para 112; Corte I D H, Caso Juan Humberto Snchcz Sentena de 7 de junho
de 2003. Srie C No 99, para 144; e Corte i D H . Caso Bmaea Velsquez Sentena de 25 de novembro de 2000
Srie C No 70, para . 212
37 Ver Caso de las Hermanas Serrano Cruz Vs EI Salvador, supra nota 35, para
66; Caso 19
Comerciantes, supra nota 35, para 188; e Corte I DH , Caso Myma Mae/( Chang.. Sentena de 25 de novembro de
2003 Srie C No 10 1, para 209
30
Ver Auto de Exame de Corpo de Delito - Cadavrico, de 04 de outubro de 1999 - Anexo 4 t da
Demanda.
ue
39 Ver, nesse sentido. Corte I D H , Caso

tos 'Niiios de la Cai/e" (Vii/agrn Morates yolros) Sentena de
19 de novembro de 1999 Srie C No 63, para 231
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da informao contida na Guia Policial no 796/99 que acompanhava o corpo e indicava que a
vitima havia sido espancada at a morte 40
34.
Ainda sobre as leses descritas, no existe nenhuma meno ao tipo de ao ou
objeto que poderia t-las produzido," nem se a morte poderia ter sido causada por essas
leses Os mdicos legistas, Drs Jos Albertino Souza e Almir Gomes de Castro, limitaram-se
a indicar que a causa da morte era indeterminada Qualquer tipo de explicao para as
referidas leses s veio a ser solicitada, de forma tardia, pela autoridade policial em 24 de
janeiro de 2000, nos seguintes termos, "[solicito] informao dos mdicos que realizaram o
exame cadavrico para definir se as leses sofridas podem ter sido em decorrncia de
espancamento ou de tombos sofridos pela vitima ,,42
35.
Em 17 de fevereiro de 2000, 4 meses aps a morte da vtima e a realizao do
exame, os mdicos do Instituto Mdico Legal responderam pergunta da seguinte forma "as
leses descritas foram provocadas por ao de instrumento contundente (ou por espancamento
ou por tombos) no nos sendo passivei afirmar o modo esoecico?" A CIDH observa que essa
tentativa de esclarecimento sobre a forma especifica em que foram produzidas as leses em
um cadver analisado pelos referidos mdicos 4 meses antes, e sem a possibilidade de
reexaminar o cadver, alm da inexistncia de fotos retratando as leses, era absolutamente
infrutfera.
36
Adicionalmente, dentre as deficincias na autpsia que foi realizada no corpo da
vitima, a Comisso destaca que a mesma no contm uma descrio do aspecto geral do
crebro do senhor Ximenes Lopes, e nem foram enviados fragmentos desse rgo para exame
histopatolgico 44 Segundo a peritagem da Dra Ldia Dias Costa perante a Corte
Interamericana, a descrio do crebro obrigatria em qualquer autpsia em que se decide
fazer exame nos rgos internos Segundo a perito, ainda, essa omisso estranha e muito
grave em havendo nos autos depoimentos que indicam que a vitima foi espancada e teve
sangramento pelo nariz antes da morte e pelas orelhas depois da morte, portanto, conforme o
Protocolo de Istambul a autpsia deveria ser a mais minuciosa passivei 45 Enfim, todas essas
deficincias supramencionadas terminaram impossibilitando a elucidao do caso atravs de
provas forenses
37.
Em relao ao Inqurito Policial que apurou a morte da vitima, a Comisso
observa que a notta criminis sobre a morte violenta do senhor Ximenes Lopes chegou ao
conhecimento das autoridades policiais no mesmo dia do crime, atravs da famllia da vtima,
,o
Ver descrio do contedo da Guia Policial no 796/99, no Aulo de Exame de Corpo de Delito -
Cadavrico, supra nota 39" As leses externas so descritas da seguInte forma: "Exame Externo: escoriaes
localizadas na regio nasal, ombro direito, face anterior dos joelhos e p esquerdo; equimoses localizadas na regio
orbltrlo esquerda, ombro homolateral e punhos"
41 Ver. nesse sentido, Corte I D.H , Caso de 10s"Nifios de la Celte", supra nota 40, para 158
"Ver Oficios122/00 e 216/00 - Anexo 43 da Demanda
O> Oficio 173/2000 - Anexo 44 da Demanda
.,. Ver Auto de Exame de Corpo de Delito - Cadavrico. supra nota 39
45 Ver peritagem da Ora.. Lldia Dias Costa, apresentada perante a Corte em 30 de novembro de 2005 O
fato de que a cavidade craniana foi aberta e de que o crebro foi examinado. mas a sua descrio foi omitida do
Auto de Exame de Corpo de Delito, foi atestada pela Ora Ldia Dias Costa quando acompanhou a exumao do
cadver, segundo seu depoimento perante a Corte" Ver tambm Auto de Exame Cadavrico (Ps-Exurntlco), que
descreve que "o crnio apresentava craniotomia transversal (resultado de exame peticle! anterior)", nos autos da
Ao Penal 674/00. pag 655 - Anexo 1 da Contestao da Demanda
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mais especificamente atravs de seu cunhado, o Sr Antnio Airton Miranda .'6 O Delegado de
Polcia, no entanto, no procedeu imediatamente, como lhe cabia, a instaurar o respectivo
Inqurito Policial de oficio aps receber a comunicao da ocorrncia de uma infrao penal"
Sobre este ponto, cabe fazer meno ln verbis aos termos da Guia Policial de no 796/99 da
Delegacia de Sobral que informava que "[a vitima] encontrava-se internado no hospital
Guararapes de doente mental h 03 dias e hoje pela manha a sua me foi visit-lo em crise
nervosa, com nariz sangrando e com sinais de espancamento, tendo falecido s 1 1'30 horas de
hoje no referido Hospital em Sobral- CE ",B
38
Portanto, ciente do fato criminoso tal como descrito supra, uma morte violenta,
possivelmente um homicidio, o Delegado de Polcia de Sobral no instaurou imediatamente o
respectivo Inqurito Polcial para apurar o fato S veio a faz-lo 35 dias depois, em 09 de
novembro de 1999, segundo o prprio Delegado, Dr.. Francisco de Assis Ribeiro Macdo,
porque a ocorrncia do fato teria chegado a seu conhecimento no dia anterior (para 14 supra),
o que sabidamente errneo" O prprio Estado reconheceu que o Inqurito Policial foi
instaurado somente 35 depois de ocorrida a morte do senhor Ximenes Lopes," ainda que no
tenha atribuido a esse fato maiores repercusses A Comisso, por outro lado, enfatiza que
essa demora em iniciar uma investigao afetou de forma crucial a eficcia da mesma, e por
conseguinte dificultou a elucidao da verdade sobre os fatos que levaram morte da vitima,
bem como prejudicou a identificao, julgamento e sano dos responsveis
39.
Entre outros aspectos negativos e irreparveis decorrentes do inicio tardio da
investigao policial, a Comisso destaca que foi impossivel examinar as circunstncias da
morte da vtima atravs da coleta oportuna de provas ln loco, uma vez que a autoridade policial,
ao tomar conhecimento da morte violenta do senhor Ximenes Lopes, no se dirigiu
imediatamente ao local do crime, nem nunca o fez depois de iniciado o Inqurito Policial 51 Com
efeito, no consta dos autos que o Delegado ou outra autoridade policial tenham sequer ido
Casa de Repouso Guararapes alguma vez Essa omisso impossibilitou a recuperao e
" Ver Depoimento de Irene Ximenes Lopes Miranda perante a Corte em 30 de novembro de 2005;
Depoimento de Irene Ximenes Lopes Miranda perante o Juiz da 3" Vara - Anexo 24 da Demanda; e Depoimento de
Irene Ximenes Lopes Miranda no Inqurito Policial- Anexo 45 da Demanda
'17 A prpria legislao brasileira, em especifico, o Cdigo de Processo Penal estabelece que:
Art 52 Nos crimes de ao pblica o inqurito policial ser iniciado:
I - de oficio;
32 Qualquer pessoa do povo que tiver conhecimento da existncia de infrao penal em que
caiba ao publica poder, verbalmente ou por escrito. comunic-la autoridade policial, e esta,
verificada a procedncia das informaes. mandar instaurar inqurito
<lS Descrio do contedo da Guia Policial, no Auto de Exame de Corpo de Delito -
Cadavrico, supra nota
39
49 Ver id , referncia Guia Policial no.. 796/99; e Depoimento de Irene Ximenes Lopes Mirandaperante a
Corte em 30 de novembro de 2005 (no sentido de que antes da abertura do Inqurito, o fato j havia sido
denunciado a esse Delegado no mesmo dia do crime, em 04 de outubro de 1999, e tambm durante a sesso do
Conselho Estadual de Defesa dos Direitos Humanos) O Promotor Publico, Dr Alexandre de Oliveira Alcntara
tambm fez meno a essa sesso na requisio para abertura de Inqurito Policial, (Ao Penal 674/00, pag 4Anexo 1 da Contestao da Demanda) quando a irm da vitima j denunciava no s a morte ocorrida, mas a
inrcia das autoridades policiais.. Segundo o depoimento prestado perante a Corte, o Delegado inciusive estava
presente nessa sesso do Consellho
50 Ver Contestao da Demanda, para t 3
51 A prpria legislao brasileira, em especfico. o Cdigo de Processo Penal estabelece que:

Art. 6 D - Logo que tiver conhecimento da prtica da infrao penal, a autoridade policial dever:
I - dirigir-se ao local. providenciando para que no se alterem o estado e conservao das coisas.
at a chegada dos peritos criminais;
II - apreender os objelos que tiverem relao com o fato, aps liberados pelos peritos criminais;
III - colher todas as provas que servirem para o esclarecimento do fato e suas circunstncias
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preservao do material probatrio relacionado com a forma em que ocorreu a morte da vitima,
a identificao de possveis testemunhas oculares, e o exame exaustivo da cena do crime,
todos elementos fundamentais na apurao de uma morte violenta de uma vitima que sangrava
e tinha sinais de espancamento
40
Em relao s circunstncias em que ocorreu a morte do senhor Ximenes Lopes,
a Comisso adiciona que a omisso inicial das autoridades policiais nunca foi nem
tentativamente corrigida, pois no foi realizada uma reconstituio do crime posteriormente a
fim de esclarecer tais circunstncias 52
41
No que diz respeito a posslveis testemunhas oculares dos fatos, houve pouco
esforo das autoridades policiais em lograr que comparecessem para depor todos os
funcionrios da Casa de Repouso Guararapes que estavam presentes na hora da morte da
vitima O Delegado de Sobral limitou-se a solicitar Direo da clnica uma lista dos
funcionrios em servio nos dias 1, 2, 3 e 4 de outubro de 1999,53 a qual nunca foi enviada,
segundo a anlise dos autos da Ao Penal 674/00,54 Tampouco consta dos autos que o
Delegado tivesse reiterado tal pedido de documento fundamental para identificar as
testemunhas oculares, ou ento solicitado autoridade judiciai a sua obteno por mandado,
Como resultado dessa omisso, a Comisso observa que dos catorze funcionrios da Casa de
Repouso Guararapes que prestaram declaraes perante a autoridade policial, 8 deles sequer
estava trabalhando no momento, e 2 que estavam no local supostamente no viram nada."
Observa a CIDH, por fim, que dos cinco funcionrios arrolados na posterior Denncia do
Ministrio Pblico como testemunhas da acusao - Francisco Ivo de Vasconcelos, Antonio
Vitorino de Sousa Rufino, Elias Gomes Coimbra, Marcelo Messias Barros e Maria Claudenice
Silva Partiria - todos ou nem estavam na Casa de Repouso Guararapes no momento da morte
da vitima, ou estavam mas no viram como ocorreu, segundo suas declaraes no Inqurito
PoliciaL 56
42
A Comisso observa que, os parmetros internacionais para analisar a
efetividade de uma investigao em casos de morte violenta como a do senhor Xmenes Lopes
so especiais" Segundo os fatos provados e reconhecidos pelo Estado como verdadeiros, as
violaes dos artigos 5 e 4 ocorreram devido:
[A]s condies de hospitalizao na Casa de Repouso Guarompes eram per se incompatveis com
o direito ao respeito dignidade da pessoa humana: pelo mero fato de ter sido internado nesta
instituio como paciente do SUS, o senhor Damio Xirnenes Lopes foi submetido a tratamento
S2 O artigo 7 do Cdigo de Processo Penal brasileiro estabelece que: "Para verificar a possibilidade de
haver a infrao sido praticada de determinado modo, a autoridade policial poder proceder reproduo simulada
dos fatos~ desde que esta no contrarie a moralidade ou a ordem publica"
"Ver Ao Penal 674/00, paq. 166 - Anexo 1 da Contestao da Demanda
" Existe um documento que foi juntado aos autos, intitulado "Averiguao de denuncias conforme Of no
446/99, da Comisso de Direitos Humanos da Assemblia Legislativa do Estado do Cear - ALEC:' consistente em
um relatrio elaborado pelo Conselho Federal de Enfermagem e encaminhado ao Deputado Joo Alfredo Teles
atravs do Oficio COREN-CE GAB No.. 51/99, no qual consta como anexo a Escala do Servio de Enfermagem Ver
Ao Penal 674/00, em especial pags 321,329,337 e 338 -Anexo 1 da Contestao da Demanda
55 Ver Depoimentos de Antonio Vilorino de Sousa Rufino, Elias Gomes Coimbra, Andr Tavares do
Nascimento. Carlos Alberto Rodrigues dos Santos, Maria Vernica Miranda Bezerra, Francisco Alexandre Paiva
Mesquita, Srgo Antunes Gomes Ferreira, Francisco Ivo de Vasconcelos, Marcelo Messias Barros, Maria Salete
Morais Melo de Mesquita, Maria Claudcnice Silva Partiria, Maria Gorete Marques, Jos Elieser Silva Procpio e
Sebastio Alves Costa Filho, nos aulas da Ao Penal 674/00, pags 133 a 136,163 a 165, 168 a 171, 191 e 192,
199 a 202 - Anexo 1 da Contestao da Demanda
56 Ver depoimentos dessas cinco pessoas citadas, supra nota 56
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desumano ou degradante e o Estado brasileiro violou, em seu detrimento. o artigo 5 da Conveno
Americana."
Adicionalmente, o senhor Damio Ximenes Lopes foi golpeado por enfermeiros da
Repouso, que lhe causaram diversas leses
r.]
Casa de
Tais fatos constituem e evidenciam que o Estado
desrespeitou a integridade do senhor DamioXimenes Lopes
58
No presente caso ficou estabelecido que Damio Ximenes Lopes morreu em consequncia de
golpes com punhos ou com objetos contundentes que lhe foram desferidos de maneira intencional
por enfermeiros da Casa de Repouso Guararapes Consequentemente. a Comisso entende que o
59
Estado brasileiro violou o seu direito vida.

A Comisso deseja destacar as condies em ~ue ocorreu a morte de Damio Ximenes Lopes. que
morreu no cho, com as mos atadas para trs o
43
Em resumo, a vitima morreu no cho, com as mos atadas para trs, aps ter
sido golpeado com punhos ou objetos contundentes A Comisso enfatiza que uma morte
violenta dessa natureza deve ser investigada a partir de requisitos minimos de diligncia e
eficcia, especialmente em se tomando em considerao a especial condio da vtima, e o
fato de que em um dado momento teve suas mos amarradas para trs, o que lhe
impossibilitou defender-se dos golpes que causaram a sua morte. A Comisso considera
adequado, portanto, utilizar os critrios estabelecidos no Manual sobre a Preveno e
Investigao Efetiva de Execues Exlrajudiciais, Arbitrrias e Sumrias das Naes Unldas,"
para analisar a eficcia da investigao do presente Caso
44
A Corte Interamericana lem usado o referido Manual para estabelecer os
princpios que devem direcionar a investigao de uma morte violenta, e declarou que como
requisitos minimos, as autoridades estatais devem:
a) identificar a vitima; b) recuperar e preservar o material probatrio relacionado com a
morte, a fim de ajudar qualquer investigao penal em potencial conlra os responsveis: c)
identificar possveis testemunhas e ouvir seus depoimentos em relao com a morte que se
invesliga; d) determinar a causa, forma, lugar e momento da morte, assim como qualquer
padro ou prtica que possa haver causado a morte; e e) distinguir entre morte natural, morte
acidental. suicldlo e homicdio. Ademais, necessrio Investigar exaustivamente a cena do
crime, deve-se realizar autpsias e anlises de restos humanos, de forma rigorosa, por
profissionais competentes e empregando os procedimentos mais apropiados.G2
45.
A Comisso reitera que o presente Caso diz respeito a uma vitima que era
portadora de deficincia mental e que foi golpeada at a morte. Nesse sentido, considera
importante tambm fazer meno, em relao investigao dos fatos, ao Manual para a
Investigao e Documentao Eficazes da Tortura e Outros Tratos ou Penas Cruis, Desumanas
ou Degradantes ("Protocolo de tstambui")" A Corte Interamericana tambm j teve a
oportunidade de fazer referncia ao referido instrumento para verificar se uma investigao de
57
Demanda da Comisso. para 149
"Id. para 150

59 Id, para.. 162
60 Id , para. 163
" UN Doe E/8T/CSDHAJ 12 (1991)
" (Grifo Nosso) (Espanhol originai, traduo livre) Caso de la Masacre de Map/r/plJ vs. Colombie, supra
nola 35, para 224; Caso de la Comun/dad Mo/wana, supra nola 35, para 149; e Caso Juan Humberto Snchez,
supra nola 36, para 127
63
Ver, nesse sentido, peritagem da Ora Lidia Dias CosIa, apresentada perante a Corte em 30 de novembro
de 2005
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fatos que podem consistir em tortura e outros tratos cruis, desumanos ou degradantes de fato
realizada de forma efetiva fi'
46
No seu captulo III, intitulado "Investigao", o Protocolo de Istambul estabelece os
principias fundamentais que deve seguir toda investigao sobre passiveis incidentes de tortura
que pretenda ser eficaz, quais sejam, competncia, Imparcialidade, independncia, prontido e
minuciosidade, A Comisso considera que os referidos princpios devem orientar toda e
qualquer investigao de presumidas torturas, inclusive porque em casos que ferem a
integridade pessoal da vitima, a tipificao adequada das aes dos responsveis elemento
fundamental para analisar se houve acesso justia e combate impunidade
47
Sobre este ultimo ponto, a Comisso observa que, baseado na suprareferida
investigao policial recheada de falhas graves, o Ministrio Pblico apresentou uma Denncia
em 27 de maro de 2000, na qual tipificou a morte por golpes do senhor Ximenes Lopes como
uma morte por omisso ou privao de cuidados indispensveis (paras, 15 e 16 supra)S5
Alternativamente, o Ministrio Pblico concluiu que, se a morte tivesse sido causada por
espancamento, o artigo 136 do Cdigo Penal brasileiro (Maus Tratos) continuaria sendo a
tipificao adequada, pois a conduta dos autores caracterizaria um mero abuso dos meios de
correo e disclplina"
48
A Comisso considera que essa tipificao da morte violenta de uma pessoa
portadora de deficincia mental como um mero crime de perigoS7 de menor gravidade
absolutamente inadequada'" e no corresponde gravidade das violaes perpetradas contra a
vitima, nem condio especial de vulnerabilidade desta Ou seja, devido ao fato de que a
investigao dos fatos e das circunstncias da morte da vtima no foi realizada de forma sria
a fim de apurar as violaes e identificar os responsveis pela morte por golpes do senhor
X/menes Lopes, esta originou uma Ao Penal em que se acusam alguns dos funcionrios
presentes na Casa de Repouso Guararapes no dia da morte da vitima por mera negligncia no
tratamento desta e exposio a perigo que culminou na sua morte Em concluso, a Comisso
ressalta que a Ao Penal que se encontra em trmite sobre a morte da vitima no se prope a
identificar os autores materiais dos golpes que causaram a morte do senhor Ximenes Lopes,
aplicando-lhes a sano correspondente com a gravidade dos atas praticados; e portanto, no
pode ser considerado como um processo judicial eficaz
49
Sobre esse ponto, cabe mencionar que a pena codificada para o delito de Maus
Tratos, previsto no artigo 136, pargrafo 2, do Cdigo Penal brasileiro de 4 a 12 anos de
s' Ver Corte IDH Caso Gulirrez Soler vs Cdcmbie. Sentena de 12 de setembro de 2005, Srie C No
132, para" 100
65
Ver Denuncia do Ministrio Publico, pag 3 - Anexo 47 da Demanda
Ver id, pag 4

67 O crime de Maus Tratos, artigo 136 do Cdigo Penal est inserido no Capitulo 1/1 deste diploma legal, que
intitulado "Da Periclitao da Vida e da Sade."
GG
66
Essa tipificao, para um crime praticado por enfermeiros e mdicos contra pacientes em geral, seria
inadequada segundo a prpria doutrina criminal/stica brasileira, que estabelece que o delito de Maus Tratos por
abuso dos meios de correo ou disciplina pressupe o fim licito de corrigir e disciplinar na relao entre o sujeito
alivo e o passivo (Ver Noronha, E. Magalhes. Direito Penal, Volume 2, So Paulo, Saraiva, 1996, pags 103-106)
Ou seja. o sujeito ativo somente pode ser aquele que tem o dever ou direito legal de corrigir e disciplinar o sujeito
passivo, como um pai a um filho, por exemplo, o que obviamente no aplicvel relao mdico (ou enfermeiro) e
paciente, onde o fim Ifcito o tratamento, e no a correo ou disciplina (Ver, nesse sentido, peritagem da Dra L1dia
Dias Costa, apresentada perante a Corte em 30 de novembro de 2005) Neste caso, s caberta o delito de Maus
Tratos por "privao de alimentos" ou "privao de cuidados indispensveis", que so condutas omissivas prprias.
i-e, s podem ser cometidas mediante omisso, o que evidencia que absolutamente no se aplica a uma morte por
golpes como a da vtima do presente Caso
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recluso, enquanto que a pena para o Homicdio qualificado por tortura de12 a 30 anos de
recluso, conforme o artigo 121, pargrafo 2, inciso III do mesmo Cdigo, e para o delito de
Tortura seguida de morte de 8 a 16 anos de recluso, segundo o artigo 1, pargrafo 3 da Lei
de Tortura brasileira (Lei 9455/97)
50.
Em resumo, a Comisso observa que as seguintes omisses e deficincias
identificadas afetaram a efetividade do processo interno sobre a morte da vtima:
a) A autpsia que se realizou descumpriu com os requisitos minimos exigiveis, no
identificando ou omitindo a causa morts, alm de no incluir a descrio do crebro da vitima;
b) A autpsia tambm foi incompleta no sentido de que no foram tomadas e juntadas
fotografias do corpo inteiro da vitima, nem das leses descritas;
c) Nunca foi realizado um exame da cena do crime;
d) No se pode afirmar que todas as testemunhas oculares do crime foram ouvidas;
e) Nunca foi realizada uma reconstruo do crime para explicar as circunstancias em
que o mesmo ocorreu
51
Portanto, no presente Caso, as autoridades forenses e policiais do Estado, longe
de cumprir com os supramencionados critrios internacionais mnimos, por negligncia e por
omisses no tomaram as medidas necessrias para preservar a prova que hava na cena do
crime, identificar as possveis testemunhas oculares e os responsveis pela morte da vtima, e
realizar uma autpsia minuciosa que possibilitasse uma investigao sria e efetiva sobre a
morte, com a posterior punio aos responsveis pelos atas que cometeram em detrimento da
vitima . Como consequncia, a Comisso conclui que essas deficincias evidenciam que as
autoridades do Estado brasileiro no buscaram efetivamente desvendar a verdade sobre a
morte da vitima atravs de uma investigao imediata, sria e exaustiva
Sobre o principio de prazo razovel
52
Aim de realizar investigaes efetivas, tendentes a elucidar os fatos e
possibilitar a punio dos culpados, os artigos aqui implicados exigem que os Estados
proporcionem o acesso justia das vitimas e de seus familiares em um prazo razovel Em
reiteradas oportunidades, a Corte Interamericana estabeleceu que uma demora prolongada
pode constituir uma violao per se das garantias judiciais. 09
53
Adicionalmente, a Corte observou que recai sobre o Estado o nus de demostrar
e provar as razes pelas quais teria sido necessrio mais tempo do que seria razovel
primeira vista para que se produza um resultado judicial num determinado caso 70
A fim de analisar a questo da razoabilidade do prazo para a prestao de
justia, faz-se mister ainda mencionar os critrios estabelecidos pela Corte, a fim de demonstrar
que o artigo B( 1) da Conveno Americana foi violado no presente Caso Segundo a prpria
Corte, necessrio levar em considerao trs elementos para determinar a razoabilidade do
prazo de um processo. a) complexidade do assunto, b) atividade processual do interessado e c)
54
G9 Ver Caso de las Hennenes Serrano Cruz vs, EI Salvador, supra nota 35, para.. 69; Corte J D H , Caso
Ricardo Canese. Sentena de 31 de agosto de 2004. Srie C No. 111, para 142; Caso "19 Comercianles", supra
nota 35. para 191: e Corte I DH, Caso H/faire, Constantine y Benjamin y otros Sentena de 21 de junho de 2002
Srie C No. 94, para 145.
10 Ver id
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conduta das autoridades judiciais 71 A Corte tambm esclareceu que a aplicabilidade ou no de

todos os trs elementos depende das circunstncias de cada caso 72 Nesse sentido, a
Comisso considera relevante ao presente Caso reiterar que, em se tratando de violaes do
direito vida, as autoridades devem atuar de oficio e impulsionar as investigaes e o
processo, sem esperar que os familiares da vitima se encarreguem das atividades prprias do
Estado, como a de oferecer provas." Com efeito, em processos penais, o "interessado" para
fins de analisar a razoabilidade do prazo (so) o(s) acusado(s), e no as vitimas do crime ou
seus familiares A Comisso portanto ressalta que, no presente Caso, a atividade processual
dos familiares da vitima no relevante para analisar a questo do prazo razovel, mas sim
apenas a complexidade do assunto e a conduta das autoridades judiciais
55
Consequentemente, a CIDH considera que so absolutamente desprovidas de
fundamento as alegaes do Estado no sentido de que as deficincias na investigao e na
produo de provas do presente Caso, que so obrigaes do Estado, poderiam ter sido
supridas pela me da vitima como Assistente de Acusao na Ao Penal 674/00 74 No
obstante isto, a Comisso observa que ficou provado pelos documentos dos autos e peios
depoimentos prestados durante a audincia pblica de 30 de novembro de 2005, que alm de
no obstaculizar o desenvolvimento do Inqurito Policial e da Ao Penal, os familiares da
vtima, em especial a Sra Irene Ximenes Lopes Miranda, foram fundamentais desde o inicio
das investigaes, denunciando a morte da vitima em diversas instncias, denunciando as
falhas e omisses das autoridades estatais na apurao dos fatos, e buscando provas e
testemunhas que pudessem ajudar o Estado a realizar a sua obrigao de elucidar a verdade:"
o que inequivocamente agrava ainda mais as violaes relacionadas com a denegao de
justia no presente Caso
56
Um exemplo em especial que a Comisso considera pertinente reiterar o fato
de que a familia da vtima levou a nolitia ctimlnls autoridade policial, a qual, no obstante
haver sido notificada de uma morte violenta e suspeita, no instaurou imediatamente um
Inqurito Policial (para 38 supra) Posteriormente, o Inqurito Policial foi aberto devido s
continuadas e incansveis denncias da irm da vtima Note-se que durante a referida
audincia perante o Conselho Estadual de Defesa dos Direitos Humanos, a Sra Irene Ximenes
Lopes Miranda denunciava no apenas o crime, mas j clamava justia devido inrcia das
autoridades policiais ante o fato (para 39 supra). Os documentos nos autos e os depoimentos
prestados perante a Corte Interamericana tambm deixam claro que a famlia da vitima seguiu
colaborando com as autoridades, fazendo investigaes, identificando omisses e negligncia,
por vezes tomando como suas obrigaes que so do Estado, em funo de deficincias do
aparato estatal 76
71 Ver Caso de la Comunidad Mowana, supra nota 35, para '160; Caso de las Hermanas Serrano Cruz V.S
EI Salvador, supra nota 35, para. 67; e Corte 10 H, Caso Tibi Sentena de 7 de setembro de 2004 Srie C No
114, para . 175 Ver tambm ECHR Wimmer v Alemanha, no 60534/00, 23, 24 de Maio 2005; Panchenko v
Rssia, no 45100/98, 129, 8 de Fevereiro 2005; e Todorov v Bulgaria, no 39832/98, 45, 18 de Janeiro 2005
Ver Caso de la Masacre de Mapiripn vs Colornbia, supra nota 35, para 218
Ver Caso Juen Humberto Snchez, supra nota 36, para 132; e Caso de la Masacre de Mapiripn vs
Colombia. supra nota 35. para" 219
72
73
7q
75
Contestao da Demanda, para 79

Ver, nesse sentido, Depoimento de Irene Ximenes Lopes Miranda perante a Corte em 30 de novembro
de 2005; e Depoimento de Joo Alfredo Teles perante a Corte em 30 de novembro de 2005

76 Ver Depoimento de Irene Ximenes Lopes Miranda perante a Corte em 30 de novembro de 2005
(especialmente no que diz respeito sua busca por testemunhas do tratamento recebido por seu irmo, da sua
morte, e da situao de violncia reinandte na Casa de Repouso Guararapes)
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57.
Sobre o elemento da complexidade do assunto, o Estado alega que a
busca da verdade real, a
morosidade atribuda ao processo criminal razovel devido
complexidade da causa e as peculiaridades do processo penal brasileiro 77 Para fundamentar
tal concluso, o Estado menciona o grande nmero de testemunhas arroladas, aliado ao fato
que diversas delas residiam em comarcas diversas, tendo portanto que ser ouvidas atravs de
cartas precatrias." O Estado ainda reitera seu compromisso com a verdade real, o qual
haveria levado demora no processo uma vez que a prova testemunhal era a nica capaz de
esclarecer os fatos ocorridos 79
58
A esse respeito, a Comisso considera pertinente afirmar que o presente Caso
no pode ser considerado complexo, e realizar alguns esclarecimentos Em primeiro lugar,
como j mencionado anteriormente, a investigao e o processo que se seguiu morte do
senhor Ximenes Lopes no so considerados efetivos pela Comisso porque a omisso das
autoridades policiais e forenses determinou a inexistncia, inter alia, de uma autpsia detalhada
que determinasse a causa da morte, de fotografias das leses no corpo da vitima, de descrio
do crebro da vitima, de uma anlise da cena do crime, de uma reconstruo do crime, ou seja
de provas tcnicas ou documentais que pudessem complementar a prova testemunhal para
esclarecer a verdade dos fatos A Inexistncia desses importantes elementos probatrios,
portanto, atribuvel ao Estado brasileiro
59
Em segundo lugar, a Comisso no considera que o nmero de testemunhas
arroladas ou a necessidade de expedio de cartas precatrias possa razoavelmente jusitificar
a demora observada no processo penal relacionado ao presente Caso. A partir de uma anlise
detalhada dos autos da Ao Penal 674/00, apresentados pelo prprio Estado como anexo de
sua Contestao da Demanda, a Comisso observa que a demora na realizao de audincias,
nos despachos meramente impulsionadores da ao pelo juiz, e na expedio de cartas
precatrias, entre outros, so todos atribuveis a autoridades estatais, como se detalha a segur
60
Como j reiteradamente mencionado, o Inqurito Policial s foi instaurado 35
dias aps a morte do senhor Ximenes Lopes. Alm de haver afetado a efetividade das
investigaes, a Comisso considera que essa demora inicial deve ser considerada tambm na
anlise do tempo total do processo e sua falta de razoabilidade O Inqurito Policial fo
finalizado em 25 de fevereiro de 2000, a Denncia do Ministrio Pblico foi apresentada em 27
de maro de 2000 e recebida pelo Juiz da 3" Vara da Comarca de Sobral em 07 de abril de
2000, iniciando-se ento a Ao Penal 674/00 (paras 15 a 17 supra).
61
Em relao s alegaes do Estado sobre o grande nmero de nmero de
testemunhas arroladas, a Comisso observa que foram arroladas pelo Ministrio Pblico oito
testemunhas de acusao e trs informantes.80 Dos quatro acusados inicialmente, apenas dois
ofereceram testemunhas de defesa, num nmero total de seis testemunhas de defesa (para 17
supra). Os quatro acusados foram interrogados nos dias 24 e 26 de abril de 2000 (para.. 17
supra) A partir dessa data, as autoridades judiciais brasileiras levaram mais de 2 anos para
realizar as audincias necessrias para os depoimentos de oito testemunhas de acusao, trs
informantes, e seis testemunhas de defesa.
79
da Demanda, para.. 84
Id, para. 53
Id , paras. 62 e 73
80
Ver Denncia do Ministrio Publico, pag 7 - Anexo 47 da Demanda.
77 Contestao
78
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.
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62.
A Comisso enfatiza que essa demora de mais de 2 anos para receber
depoimentos de catorze testemunhas e trs informantes no razovel e atribuvel ao Estado
brasileiro pela conduta negligente das autoridades judiciais. A esse respeito, a Comisso
observa que a audincia de testemunhas de acusao foi inicialmente marcada para 16 de
agosto de 2000, mas no foi realizada por ausncia do Juiz, que se encontrava trabalhando em
outro estabelecimento judicirio B1 A audincia inicial de testemunhas de acusao foi realizada
em 11 de outubro de 2001, e sua continuao foi marcada para 14 de maro de 2001, enquanto
que duas testemunhas tinham que ser ouvidas atravs de carta precatria em Ipueiras e
Fortaleza
63
A oitiva de Francisco das Chagas Melo, em Ipueiras, marcada para 09 de
fevereiro de 2001, no aconteceu nesta data devido "fora maior":" enquanto que a oitiva de
Marcelo Messias Barros, em Fortaleza, no aconteceu por ausncia do representante do
Ministrio Pblico que alegou motivo de doena 83 A instruo seguiu com audincias de
testemunhas de acusao que foram finalizadas em 14 de maro de 2001 84 A primeira
audincia de testemunhas de defesa s foi marcada para 29 de novembro de 2001, oito meses
depois da ltima audincia de testemunhas de acusao. Esta. porm, no ocorreu nesta data
porque o Juiz havia olvidado de ouvir os informantes, e teve que ser remarcada para 08 de
maro de 2002 0 5
64
A audincia no ocorreu no dia 08 de maro de 2002 porque a Secretaria da 3n ..
Vara deixou de expedir carta precatria 86 A primeira audincia de testemunhas de defesa s
foi realizada em 12 de abril de 2002 87 A Comisso ressalta que a audincia iniciou-se com o
depoimento da informante e irm da vitima, Sra Irene Ximenes Lopes Miranda, a qual
compareceu audincia espontneamente, pois at aquela data ainda no havia sido intimada
atravs de carta precatria para depor em Ipueiras
65
Aps a audincia de 12 de abril de 2002, restavam apenas um informante e duas
testemunhas de defesa para ser ouvidos atravs de cartas precatrias, nas Comarcas de
Ipuelras, Senador S e Granja, respectivamente. Em 08 de maio de 2002, a audincia em
Ipueiras no foi realizada por ausncia da representante do Ministrio Pblico, sem
justificativas 88 Esta audincia s veio a ser realizada em 19 de junho de 2002,89 quando as
audincias de testemunha de defesa em Senador S e Granja j haviam ocorrido.?" tendo
portanto sido a ltima da fase de instruo
66
Estando a instruo finalizada, em 04 de julho de 2002 os autos cone/usos foram
encaminhados ao Juiz da 3a Vara para despacho 91 O Juiz somente veio a impulsionar o
processo cinco meses depois. em 09 de dezembro de 2002, abrindo vista s partes, segundo o
artigo 499 do Cdigo de Processo Penal brasileiro 92 Em 24 de setembro de 2003, o Ministrio
Pblico solicitou o Aditamento da Denncia, que s foi recebido pelo Juiz quase nove meses
81 Ver Ao Penal 574/00, pag. 450 - Anexo 1 da Contestao da Demanda
" Ver id pag 509 - Anexo 1 da Contestao da Demanda
03 Ver id ,pag 532 - Anexo 1 da Contestao da Demanda
e< Ver id , pag 525 e anteriores at 520 - Anexo 1 da Contestao da Demanda
85 Ver id , pag 542 - Anexo 1 da Contestao da Demanda
eu Ver id , pag 560 - Anexo 1 da Contestao da Demanda
87 Ver id. pago 585 e anteriores at 574 -Anexo 1 da Contestao da Demanda
na Ver id ,pag 538 - Anexo 1 da Contestao da Demanda
69 Ver id, pags . 644 a 547 - Anexo 1 da Contestao da Demanda
90 Ver kt.. pags 6tl a 613, e 625 a 627, respectivamente - Anexo 1 da Contestao da Demanda
91 Ver id , pag 649 - Anexo 1 da Contestao da Demanda.
92 Ver id , pag 649 - Anexo 1 da Contestao da Demanda
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depois." Como justificativa da demora de nove meses, o Juiz mencionou o volume de trabalho
da 3". Vara, suas frias de um ms, e licena-mdica de dois meses. 94
67
Portanto, aps a oitiva da ltima testemunha, em 19 de junho de 2002 (para. 65
supra), as autoridades estatais levaram quase dois anos, durante os quais se realizaram parcas
diligncias, para decidir pelo Aditamento da Denncia em 17 de junho de 2004 A Comisso
enfatiza que o prprio pedido de Aditamento foi tardio. Com efeito, durante a audincia pblica
do Caso perante a Corte, os representantes da vtima demonstraram atravs de documento
com selo de recebimento da Secretaria da 3" Vara de Sobral, que a me da vtima, como
Assistente da Acusao, j havia solicitado que a Promotora de Justa responsvel pela
acusao pedisse o Aditamento da Denncia, em 27 de maro de 2001 A Comisso adiciona
que a necessidade de Aditar a Denncia tambem j havia sido apontada ao Ministrio Pblico
em 25 de maio de 2000, pelas Procuradoras de Justia, Dra Maria Celeste Thomaz de Arago
e Dra lertes Meyre Gondim Pinheiro, do Centro de Apoio Operacional dos Grupos Socialmente
Discriminados da Procuradoria Geral de Justia."
68
Com esse Aditamento em 17 de junho de 2004, e a incluso de mais dois rus
(para 18 supra), a Ao Penal 674/00 voltou sua fase instrutria, e at a data de 17 de
novembro de 2005, o Juiz havia logrado interrogar os dois novos acusados, e as cinco novas
testemunhas da acusao (para. 1g supra)
69
Por todo o exposto, a Comisso considera que fica evidente que, no foi a
suposta complexidade do Caso devido ao suposto grande nmero de testemunhas, mas sim a
conduta negligente e injustificada das autoridades estatais que levaram demora no processo
interno que apura a morte da vitima Como demonstrado supra, as autoridades brasileiras
tardaram-se em iniciar as investigaes, realizar e inclusive comparecer a audincias, expedir
intimaes e cartas precatrias necessrias, impulsionar o processo atravs de meros
despachos interlocutrios independentes de motivao, e deixaram o processo parado por
meses sem nenhuma diligncia ou deciso, entre outras talhas." A Comisso ressalta que o
volume de trabalho na referida 3" Vara da Comarca de Sobral no pode servir de justificativa
para tamanha demora e lapsos de tempo de inrcia estatal.
70
Por fim, a Comisso ressalta que a inexistncia de uma sentena de primeira
instncia 6 anos aps a morte violenta da vitima, e o atual estado da Ao Penal interna, ainda
na fase instrutria, indicam claramente que os familiares da vitima encontram-se em situao
de denegao de justia por parte das autoridades estatais
Por todas as razes anteriormente expostas, e diante das referidas faltas graves
71 .
que evidenciam a falta da devida diligncia na conduo das investigaes, a falta de
efetividade dos recursos internos, e a falta de razoabilidade do prazo transcorrido no processo
interno, a CIDH reafirma que o Estado brasileiro violou os artigos 8(1) e 25 em conjunto com o
artigo 1(1), todos da Conveno Americana, em detrimento dos familiares da vitima no presente
Caso.
aa Ver id , pag . 674 - Anexo 1 da Contestao da Demanda

"Ver ki., pag. 674 - Anexo 1 da Contestao da Demanda.
95 Ver id ,pags 481 a 495 - Anexo 1 da Contestao da Demanda
96 Ver, tnutetis mutenol. Caso de las Hemwnas Serrano Cruz Vs EI Salvador; supre nota 35, parall
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20
c.
DESCUMPRIMENTO POR PARTE DO ESTADO DA OBRIGAO IMPOSTA

PELO ARTIGO 1(1). DA CONVENO AMERICANA (OBRIGAO DE
RESPEITAR E GARANTIR OS DIREITOS HUMANOS)
72.
O artigo 1(1) da Conveno dispe que:
Os Estados Partes nesta Conveno comprometem-se a respeitar os direitos e liberdades nela

reconhecidos e a garantir seu livre e pleno exerccio a toda pessoa que esteja sujeita sua
jurisdio, sem discriminao alguma por motivo de raa. cor, sexo, idioma. religio, opinies
politicas Oll de qualquer outra natureza. origem nacional ou social, posio econmica, nascimento
ou qualquer outra condio social
73
A este respeito, a Corte estabeleceu que.
o artigo 1(1) fundamental para delerminar se uma violao dos direitos humanos reconhecidos
pela Conveno pode ser alribulda a um Estado Parte Com efeito. o artigo Impe aos Estados
Partes os deveres fundamentais de respeito e garantia, de tal modo que todo desprezo aos
direitos humanos reconhecidos na Conveno que lhes possa ser atribudo, segundo as regras de
Direito Internacional, a ao ou omisso de qualquer autoridade publica, conslitui um fato
imputvel ao Estado que compromete sua responsabilidade nos termos previstos pela mesma
Conveno
Conforme o artigo 1(1) iIIcita toda forma de exerclclo do poder pblico que viole os direitos
reconhecidos pela Conveno Neste sentido, sempre que houver uma circunstncia na qual um
rgo ou funcionrio do Estado ou de uma instituio de carter pblico lesione indevidamente um
destes direitos. estar-se- diante de um pressuposto de inobservncia do dever de respeito
consagrado nesse artigo 97
74
A Comisso observa que a obrigao gefal do artigo 1(1) alcana todos os
direitos proteqidos pela Conveno, pois " uma disposio de carter geral, cuja violao
est sempre relacionada com aquela que estabelece um direito humano esoecuicor" Sempre
que exista a pretenso de violao de algum dos direitos consagrados na Conveno, deve
concluir-se necessariamente que houve infrao da obrigao geral de respeito e garantia.
75
Especificamente, de acordo com o previsto no artigo 1(1) da Conveno, os
Estados Partes tm a obrigao de investigar e punir os responsveis por violaes de direitos
humanos, e eventualmente, indenizar as vitimas das referidas violaes, ou seus familiares
Em suma, as obrigaes do Estado relacionadas aos artigos em questo exigem que o Estado
evite a impunidade em casos de violaes de direitos humanos A Corte Interamericana define
a impunidade, e a obrigao correlata do Estado, da seguinte forma:
a falia em seu conjunto de investigao, perseguio, captura, juigamento e condenao dos
responsveis pelas violaes dos direitos protegidos pela Conveno Amencana."
O Estado tem a obrigao de combater tal situao por todos os meios legais disponiveis, visto que
a impunidade propicia a repetio crnlca das violaes de direitos humanos e deixa as vitimas e
seus familiares totalmente indefesas 100
97 Corte I O H , Caso de los Hennanos Gmez Paquiyauri, Sentena de 8 de julho de 2004. Srie C No
110, para 72 (Espanhol original, traduo livre)
96 Corte I OH, Caso Neira Aiegria yolros Sentena de 19 de janeiro de 1995 Srie C No 20, para 85
(Espanhol original, traduo livre).
99
(Espanhol originai, traduo livre) Caso de los Hermenos Gmez Paquiyauri, supra nota 97, para 148: e
Caso "19 Comerciantes". supra nota 35, para. 175

100
(Espanhol originai, traduo livre) Caso BuIBC/O, supra nola 36. para 120; e Caso .Iuen Humberto
Snchez. supra nota 36, para 143
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76
Consequentemente, a partir da violao dos direitos consagrados nos artigos 4,
5, 8( 1) e 25 da Conveno Americana, e devido falta de investigao e sano dos
responsveis pelos fatos denunciados, o Estado brasileiro descumpriu, adicionalmente, com
sua obrigao de respeitar e garantir estes direitos de conformidade com o disposto pelo artigo
1(1) do referido instrumento Tendo em vista as consideraes anteriores, a Comisso solicita a
Corte que declare a responsabiiidade do Estado neste sentido
III.
REPARAES E CUSTAS
77
O Estado brasileiro reconheceu a procedncia da Demanda da Comisso no
que diz respeito s violaes dos artigos 4 e 5 da Conveno Americana contra o senhor
Ximenes Lopes Alm disso, a Comisso demonstrou que o Estado adicionalmente incorreu em
responsabilidade internacionai pelas violaes dos direitos humanos consagrados nos artigos
8(1),25 e 1(1). da Conveno, em detrimento da vitima e de seus familiares Em virtude das
referidas violaes e da jurisprudncia da Corte Interamericana, segundo a qual " um
principio de Direito Internacional que toda violao a uma obrigao internacional que tenha
causado um dano, gera uma obrigao de proporcionar uma reparao eaequeae?", a
Comisso apresenta Corte sua opinio sobre as reparaes e custas que o Estado brasileiro
deve efetuar como consequncia de sua responsabilidade pelas violaes cometidas no
presente Caso
78
A Comisso destaca que a obrigao de reparar, a qual regulamentada em
todos os aspectos pelo direito internacional (alcance, natureza, modalidades e determinao
dos beneficirios), no pode ser modificada ou descumprida pelo Estado em questo
invocando, para isto, disposies de seu direito interno"'02
79
De acordo com o artigo 63 da Conveno Americana e os artigos 23 e
correlatos do Regulamento da Corte, a Comisso entende que corresponde parte lesada
concretizar suas pretenses.. No obstante, a CJDH apresenta sua posio geral e alguns
critrios que, na sua opinio, devem ser levados em considerao pela Corte no que se refere
a reparaes e custas Alm de reparar as violaes cometidas, a Comisso Interamericana
solicita Corte que ordene o Estado a realizar o pagamento das custas e gastos legais que os
familiares da vitima incorreram como consequncia da tramitao do presente Caso no
Sistema Interamericano
80.
Em primeiro lugar, a Comisso ressalta que, no presente Caso no passivei a
plena restituio (restitutio in integrum) dos direitos violados, portanto a Corte deve ordenar
medidas que mitiguem o dano causado, faam cessar as violaes atuais, como a de
denegao de justia, e alm disso sirvam como uma mensagem contra a impunidade em
casos de violncia contra portadores de deficincia mental sob custdia do Estado ou de
entidades privadas sob fiscalizao do Estado
101 Caso Ricardo Canese, supra nota 69, para. 192; Caso de los Hermanos Gmez Paquiyauri, supra nota
97, para. 187; Caso "19 Comerc/antes", supra nota 35, para 219; e Corte ID H. Caso Molina Thetssen
Reparaes (art 63.1 Conveno Americana sobre Direitos Humanos) Sentena de 3 de julho de 2004 Srie C
No 108, para 39
102 Ver Caso R/cardo Canese, supra nota 69, para 194; Caso "19 Comercianles", supra nota 35, para 221;
Caso Molina Thelssen, supra nota 101 para 42
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A Comisso reitera, portanto, suas alegaes orais durante a audincia pblica
no sentido de que cabe ao Estado a obrigao de fazer cessar de forma imediata a denegao
de justia a que continuam sujeitos os familiares do senhor Ximenes Lopes em relao sua
morte, falta de uma investigao efetiva, e falta de punio dos responsveis em tempo
razovel, as quais se traduzem em violaes dos artigos 8(1}, 25 e 1{1} da Conveno
Americana A Comisso reitera tambm, nesse sentido, que a eliminao da impunidade no
presente Caso tambm consiste em uma garantia de no-repetio e preveno; pois somente
a realizao de investigaes srias e efetivas, que possibiiitem o juigamento e a sano de
todos os responsveis pela morte por golpes da vitima, poder enviar uma mensagem
exemplar a toda a sociedade, e especialmente aos funcionrios de sade mental.
82
Em relao ainda a garantias de no-repetio, a Comisso identifica que esto
sob essa categoria a maioria das medidas a que se referiu o Estado tanto na sua Contestao
da Demanda, como durante a audincia pblica sobre o Caso Nesse sentido, a Comisso
reconhece os esforos mencionados pelo Estado relacionados adoo de politicas pblicas e
programas necessrios para assegurar os direitos das pessoas portadoras de deficincia
mental decorrentes das obrigaes convencionais do Estado
83
No entanto, a Comisso observa que dentre esse rol de medidas seria
importante que a Corte Interamericana fizesse meno, em sua sentena, sobre a obrigao
estatal de criar mecanismos de inspeo, denncia e documentao de mortes, tortura ou
tratamento desumano, cruel ou degradante, entre outras violaes, ocorridas em centros de
tratamento a pessoas portadoras de deficincia mental A Comisso enfatiza que tais
mecanismos devem ter, no minimo, algum tipo de ingerncia penal, e no apenas
administrativa ou sanitria, a fim de refietir a gravidade de tais violaes Alm disso, a
Comisso considera importante que o Estado criasse um mecanismo efetivo de
acompanhamento sobre o impacto das suas politicas pblicas de sade mental nos nmeros
de denncias de vioiaes ocorridos, e na correlata porporo de denncias que resultam na
devida investigao, sano judicial e reparao integral
84
No que diz respeito a medidas de satisfao, as quais so na opuuao da
Comisso aplicveis no presente Caso, a CIDH destaca com nfase o reconhecimento parcial
de responsabilidade internacional do Estado durante a audincia pblica do Caso A Comisso,
porm, estima necessrio que tal reconhecimento seja levado ao conhecimento da opinio
pblica de forma oficial Dentro dessa categoria de medidas, a Comisso tambm reconhece a
importncia da inaugurao de um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) com o nome da
vitima, Damio Ximenes Lopes
85
Sobre a indenizao compensatria por danos, tanto materiais como por
imateriais ou morais, a Comisso considera que os representantes da vtima encontram-se em
melhor posio para detalhar suas prestenses No obstante, a CIDH considera necessrio
observar primeiro que, em relao a dano imaterial, no houve qualquer reparao ao
sofrimento fsico e moral da vitima direta, o senhor Ximenes Lopes, como consequncia bvia
da prpria natureza das violaes cometidas contra o mesmo, o que alis sequer requer
prova 103 Tampouco foi reparado o dano imateriai dos familiares da vtima, como decorrncia
103
Ver Caso Juan Humberto Snchez, supra nota 69, para, 175; Corte LD.H, Caso de! Caracazo
Reparaes (art 63 . 1 Conveno Americana sobre Direitos Humanos).. Sentena de 29 de agosto de 2002 Srie C
No 95, para. 50; e Corte I D H . Caso Trujillo Oroza.. Reparaes (art 63 1 Conveno Americana sobre Direitos
Humanos).. Sentena de 27 de fevereiro de 2002. Srie C No 92, para . BB
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das violaes a que foi exposto o senhor Ximenes Lopes e adicionalmente pela denegao de
justia que se seguiu, e a frustrao e o sentimento de impotncia resultantes da impunidade
86
Alm disso, em relao penso mensal e vitalicia concedida a Albertina Viana
Lopes, me da vtima, atravs da Lei Estadual n 13.491, a Comisso considera que a quantia
desta Insuficiente pois no leva em considerao todos os aspectos envolvidos no conceito
de danos materiais e imateriais, portanto tal penso de um salrio minimo no foi calculada
conforme os padres internacionais de compensao por violaes de direitos humanos Em
primeiro lugar, tal penso foi direcionada a apenas um dos familiares da vitima.. Alm disso, a
Comisso ressalta que a penso foi outorgada a partir de 16 de junho de 2004, portanto no
compreende nenhum tipo de indenizao pelo periodo entre a morte da vtima, em 04 de
outubro de 1999, e a aprovao da referida Lei Estadual, quase 5 anos depois Sobre a
inexistncia de lucros cessantes, a Comisso observa que a penso por invalidez do Instituto
Nacional de Previdncia Social - INSS, que a vitima recebia em vida e que agora recebida
por sua me, comprova que no houve perda de ingresso em relao renda da vitima antes
de sua morte No entanto, a Comisso enfatiza que a vitima, ern que pese a sua condio de
portador de deficincia mental, poderia no futuro realizar atividade produtiva que aumentasse a
sua renda. Portanto, a CIDH solicita Corte que por equidade, e considerando a gravidade das
violaes identificadas no presente Caso, determine a quantia da indenizao compensatria
por danos
87
Por ultimo, a Comisso considera relevante que o Estado faa pblico no
apenas seu reconhecimento parcial de responsabilidade internacional, mas tarnbm as partes
pertinentes da sentena da Corte Interamericana, atravs de meios de comunicao em massa
e meios de comunicao oficial
IVo
CONCLUSES E PETITRIO
88
A Comisso conclui, portanto, e solicita Corte que determine que, alm das
violaes dos artigos 4 e 5 da Conveno, publicamente reconhecidas peio Estado, este
responsvel pela violao dos direitos consagrados nos artigos 8(1) e 25, bem como do
descumprimento da obrigao geral contida no artigo 1(1) da Conveno Americana
relacionadas com a investigao dos fatos
89.
A Comisso tambm reitera o pedido Corte que faa meno especial
dimenso dos direitos das pessoas portadoras de deficincia mental e sua vulnerabilidade,
que resta agravada quando estas pessoas esto sob os cuidados de entidades estatais e
sofrem, nestes centros de sade, de preconceito, estigma e outros fatores culturais e prticos
que frequentemente levam ao silncio em relao s violaes a que so submetidos A CIDH
ressalta que o presente Caso outorga ao Sistema Interamericano a oportunidade de motivar a
mudana e avanar em direo a uma verdadeira garantia e respeito aos direitos humanos dos
portadores de deficincia mental
90.
Por todo o exposto anteriormente, a Comisso solicita Corte Interamericana
que ordene ao Estado que:
ao
Efetue uma investigao completa, imparcial e efetiva dos fatos relacionados
com a morte do senhor Ximenes Lopes ocorrida na Casa de Repouso Guararapes em 4
de outubro de 1999 Esta investigao deve estar orientada a determinar a
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responsabilidade de todos os responsveis, sejam tais responsabilidades por ao

sejam por omisso, e a punio efetiva dos responsveis
b
Repare adequadamente os familiares do senhor Ximenes Lopes pelas violaes
de direitos humanos cometidas contra a vitima direta e contra os seus familiares,
incluindo o pagamento efetivo de uma indenizao que cubra tanto o dano moral quanto
o material, de acordo com os padres internacionais sobre a matria
c
Adote as medidas necessrias para tratar de evitar que fatos similares ocorram
no futuro Estas medidas devem incluir, no minimo, a criao de mecanismos de
fiscalizao, denncia e seguimento, inclusive de carter penal, que se destinem a
monitorar a ocorrncia de fatos similares contra portadores de deficincia mental, e a
subsequente resposta policial e judicial a esses fatos
d
Pague as custas e gastos legais incorridos pelos familiares do senhor Damio
Ximenes Lopes na tramitao do caso no mbito nacional, caso houver, bem como
aqueles originados pela tramitao do presente caso no Sistema lnteramericano.
e.
Leve ao conhecimento pblico, atravs de meios oficiais e de comunicao em
massa, os fatos e violaes reconhecidas como verdadeiras pelo Estado durante a
audincia pblica, assim como a Sentena da Corte Interamericana sobre o presente
Caso
Washington D C
21 de dezembro de 2005
5:25PM
5:37PM

CIDH apresenta alegações finais no caso Damião Ximenes Lopes contra Brasil

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CIDH apresenta alegações finais no caso Damião Ximenes Lopes contra Brasil

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19:23 FAX

ORGANIZATION OF AMERICAN STATES

Caso Damiao Ximenes lpes

Santiagd Al Cantd[l -' secretaio Ejecutiv"'

Sefior Pablo Saavedra Alessandri, Secretario

HORA DE RECEPClN DlC,23

HORA DE IMPRESlN DIC,23

HORA DE RECEPClN Drc 23

HORA DE rMPRESrN DrC.23

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Comisso analisou detalhadamente a resposta do Estado e decidiu que a informao

Rejeitar a exceo preliminar de no esgotamento dos recursos internos interposta pelo

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12/23/2005 19:24 FAX

sobre cuslas [ j; no reconhecemos qualquer responsabilidade relacionada tramitao da

ld., pontos resolutivos 1 e 2 (Espanhol original, traduo livre)

HORA DE RECEPCrN Drc 23

HORA DE IMPRESlN DrC 23

12/23/2005 19:24 FAX

Demanda da Comisso. paras.. 40 a 49. e 55 a 63

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12123/2005 19:24 FAX

o Ver Portaria de numero 172199 - Anexo 50 da Demanda da Comisso

Ver Denncia do Ministrio Publico - Anexo 47 da Demanda da Comisso.

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12/23/2005 19:25 FAX

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12/23/2005 19:25 FAX

provocou efeitos catalizadores no tratamento da sade mental no rnurncrpro de Sobral, no

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12/23/2005 19:26 FAX

DIREITO S GARANTIAS JUDICIAIS E PROTEO JUDICIAL (VIOLAO

O artigo 25 da Conveno Americana dispe que

os direitos de toda pessoa que interpuser tal recurso;

possibilidades de recurso judicial; e

c) a assegurar o cumprimento, pelas auloridades competentes. de toda deciso em que se tenha

O artigo 8(1) da Conveno estabelece que:

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Ver Auto de Exame de Corpo de Delito - Cadavrico, de 04 de outubro de 1999 - Anexo 4 t da

39 Ver, nesse sentido. Corte I D H , Caso

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Ao Penal 674/00. pag 655 - Anexo 1 da Contestao da Demanda

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1212:1/2005 19:27 FAX

Cadavrico, supra nota

51 A prpria legislao brasileira, em especfico. o Cdigo de Processo Penal estabelece que:

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