Nutricin y Diettica, 2016.

Accidente Vascular Isqumico Detalles del

Manejo Mdico y Dietoterapetico
Scarlett Escobar Fritz

Resumen
En esta Revisin Bibliogrfica se conocer la importancia del manejo
mdico y dietoterapetico en la atencin Terciaria de Salud, si bien el
desarrollo del ACV, se manifiesta segn factores condicionantes y de
riesgo, es importante saber con interioridad su fisiopatologa,
evaluacin inicial y el diagnstico clnico para poder realizar un buen
tratamiento mdico, sin olvidar que todo debe ir relacionado con una
correcta dietoterapia, mejorando as los sntomas y signos carenciales
que podemos percibir en un paciente con esta patologa.

Introduccin
La Isquemia cerebral es un fenmeno complejo y dinmico. Si bien esta enfermedad se
presenta de manera abrupta, las alteraciones que se producen en las clulas ocurren de
manera secuencial y estas depende de la gravedad de la isquemia, y repercutiendo en
una patologa permanente o transitoria. Se debe tener en cuenta que el tejido cerebral es
dependiente del aporte adecuado de oxgeno y glucosa para su funcionamiento normal, el
cese del mismo ocasionar diversas alteraciones funcionales que conducirn finalmente a
la muerte celular. Las manifestaciones clnicas dependern de la arteria afectada y de la
extensin de tejido lesionado. En la siguiente recopilacin de revisiones bibliogrficas que
se vern a continuacin se conocer a fondo la patologa, cuyo objetivo principal es
informar al equipo de salud el manejo mdico y dietoterapetico.
Objetivo General
Informar al equipo de Salud el manejo mdico y dietoterapetico del Accidente Vascular
Isqumico.
Objetivos Especficos

Conocer la fisiopatologa del AVE isqumico.

Relacionar el AVE con diferentes factores de riesgo que desencadenan y agravan
la patologa.
Contribuir a reducir la mortalidad y complicaciones de las personas con AVE en
Chile, a travs de recomendaciones de buena prctica clnica basada en la
evidencia cientfica.
Demostrar que el buen manejo dietoterapetico puede contribuir a prevenir y
mejorar la enfermedad.

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Desarrollo
Cada ao, alrededor de seis millones de personas en el mundo mueren de un ataque
cerebral, constituyndose como la patologa neurolgica ms comn y primera causa de
discapacidad en la poblacin adulta.
En Chile se estima una incidencia de 130 por 100.000 habitantes/ao y una prevalencia
de 6 por habitantes, aumentando con la edad (hasta 25 x 1.000 sobre los 65 aos) y se
constituye como la 2a causa de muerte general y representa el 9% de todas las muertes
en nuestro pas (1).
Es una de las patologas seleccionadas para ingresar en el primer Rgimen de Garantas
Explcitas en Salud, uno de los ejes centrales de la Reforma de la Salud implementada en
Chile en los ltimos cinco aos.(2)

Fisiopatologa

Fisiopatologa del ACV Isqumico (3).

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Cascada isqumica
La reduccin del flujo sanguneo cerebral por debajo de ciertos valores es un evento
crtico que origina una serie de cambios funcionales, bioqumicos y estructurales que
culminan en la muerte neuronal irreversible. Los eventos moleculares desencadenados
por la isquemia focal aguda pueden resumirse en una cascada dependiente del tiempo,
caracterizada por disminucin en la produccin de energa, falla en las bombas inicas y
estimulacin persistente de los receptores de glutamato que produce toxicidad sobre las
neuronas del rea comprometida. La reduccin del flujo sanguneo cerebral priva a la
neurona de sus principales sustratos energticos: oxgeno y glucosa. La recaptacin
sinptica de glutamato es un proceso dependiente de energa; por lo tanto, en la isquemia
se produce acumulacin extracelular de glutamato, lo cual induce la estimulacin de los
receptores NMDA, AMPA, KAINATO y metabotrpico.
Posterior a la reduccin del flujo sanguneo cerebral, hay disminucin de ATP, falla en la
recaptacin sinptica del glutamato, estimulacin de los receptores NMDA y AMPA,
ingreso masivo de sodio, agua y calcio, lo cual activa a la cinasas de protenas
dependientes de calcio (PKC) (fosfolipasa, PLA2, xido ntrico sintetasa, SON,
endonucleasas y proteasas), lo que origina una excesiva acumulacin intraneuronal de
sodio y calcio. El sodio y el cloro ingresan al citosol por canales inicos monovalentes, lo
cual se acompaa de difusin pasiva de agua que produce edema citotxico. El
incremento del calcio intracelular activa fosfolipasas que lesionan la membrana celular,
generan cidos grasos libres y producen cido araquidnico, prostaglandinas y
leucotrienos.
El calcio estimula la activacin de proteasas que fragmentan el ADN y el citoesqueleto;
adems, activa lipooxigenasas, ciclooxigenasas, oxidasa de xantinas y sintetasas de
xido ntrico, lo cual resulta en acumulacin de radicales libres muy citotxicos
Los radicales libres lesionan la membrana mitocondrial interna, lo cual afecta la oxidacin
de protenas que median en el transporte de electrones en la cadena respiratoria;
concomitantemente, se produce edema de la mitocondria y liberacin de citocromo C, el
cual es un generador de apoptosis.
Con la isquemia se activan los leucocitos, los cuales producen citocinas proinflamatorias,
como el factor de necrosis tumoral alfa y la interleucina IB que, a su vez, inducen la
expresin de molculas de adhesin endotelial: ICAM-1, selectinas P y E, que permiten la
adhesin de los macrfagos y monocitos al endotelio. Estos cruzan, luego, la pared del
vaso e ingresan al parnquima, liberan mediadores inflamatorios y se producen radicales
libres (4). Todo lo anterior genera muerte celular (5), la cual es el resultado final de dos
procesos principales: la necrosis y la apoptosis; necrosis predomina en el centro del
infarto y la apoptosis predomina en el rea de penumbra isqumica.

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Factores de Riesgo No Modificables

-

Personas mayores de 55 aos.

Antecedentes familiares de la Patologa.
Los hombres tienen mayor riesgo de tener un ACV.

Los factores de riesgo ms importantes en los accidentes cerebrovasculares son la

hipertensin, la enfermedad cardiaca, la diabetes y el consumo de cigarrillos. Otros
factores incluyen el elevado consumo de alcohol, niveles altos de colesterol en la sangre,
inactividad fsica, consumo de drogas ilcitas y condiciones genticas o congnitas,
especialmente anomalas vasculares. Las personas con ms de un factor de riesgo tienen
lo que se conoce como una "amplificacin del riesgo". Esto significa que los factores de
riesgo mltiples aumentan sus efectos destructivos y crean un riesgo general mayor que
el efecto acumulativo simple de los factores de riesgo individuales. (6)

Evaluacin Inicial
Como toda patologa, la evaluacin inicial debe partir por la obtencin de la historia
mdica, muchas veces interrogando familiares, y de un examen fsico adecuado,
orientado principalmente a distinguir entre isquemia cerebral y otras condiciones que
puedan imitarla. Es importante preguntar dirigidamente por diabetes mellitus, uso de
insulina o hipoglucemiantes orales, historia de convulsiones, abuso de sustancias y
trauma reciente. El examen fsico debe incluir un examen vascular completo, palpado
pulsos carotideos, radiales y de las extremidades inferiores consignando su ausencia,
asimetra y si existe un ritmo irregular. La auscultacin cardiaca debe ser hecha a
conciencia. Es importante fijarse si existe alguna relacin entre la gravedad de los
sntomas y variaciones de la presin arterial (7).La piel debe ser examinada, buscando
signos sugerentes de endocarditis, embolias de colesterol o prpura. El fondo del ojo es
especialmente til si encontramos embolias de colesterol o edema de papila.
Ante una sospecha de AVE se debe realizar una tomografa computada (TC) de encfalo
para hacer el diagnstico diferencial entre una hemorragia o infarto cerebral ya que los
tratamientos pueden ser muy distintos. La isquemia cerebral es irreversible despus de
algunas horas (8).
Las tcnicas de TC ms modernas como la TC por perfusin y la angiografa tomogrfica
permiten seleccionar mejor a los pacientes destinados al tratamiento agudo. En la
actualidad, la tcnica de eleccin es la resonancia magntica (RM).

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Rehabilitacin Precoz, Intensiva y Multidisciplinaria del ACV. (9)

Tratamiento AVE isqumico

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Neuroproteccin
Las
medidas
de
neuroproteccin
son:
1) Reposo absoluto con cabeza a 30: Esto para disminuir por presin hidrosttica la
formacin de edema y la posibilidad de aspiracin en un paciente con compromiso de
conciencia
o
vmitos.
2) Rgimen 0: al menos hasta que se estabilice el cuadro, para evitar vmitos y
aspiracin.
3) Normotermia. La temperatura elevada favorece la isquemia (antipirticos en caso de
fiebre)
4)
Normoglicemia:
la
hiperglicemia
favorece
la
isquemia.
5) Normotensin: mantener PAM No bajar PA: irrigacin colateral en el cerebro isqumico
depende de esta. Se baja solo si hay hipertensin maligna, isquemia concomitante del
miocardio o presin arterial mayor de 185/110 mmHg y se prev el uso de trombolticos.
6)
Normoxemia.
SI
hay
Glasgow<8
se
debe
intubar.
7) Control de Frecuencia cardiaca. Ayuda a disminuir riesgo de isquemia cardiaca o
embolos
que
agraven
la
condicin
clnica.
8) Trombolisis dentro de las primeras 3 hrs de comenzado el ACV isqumico: ver cuadro
de
indicacin
y
contraindicacin.
9) Normonatremia: No dar soluciones hipotnicas (como suero glucosado al 5%,
hidrosalino 0,45%) aumentan el edema cerebral. SI hay hipovolemia, usar soluciones
hipertnicas (como manitol, disminuye edema cerebral) o isotnicas, pues agrava el
infarto.
10) Descompresin cerebral: Entre 5 y 50% de pacientes desarrollan edema cerebral
significativo; hay ms posibilidad mientras ms grande es el infarto. Es mximo entre 2y
3dia,
pudiendo
ser
reconocible
hasta
el
10da.
11)Trombectomia o trombolisis endoarterial: la FDA no ha aprobado la administracin
endoarterial de los trombolticos contra ACV agudo; sin embargo, muchos centros
especializados ofrecen el tratamiento. Ha sido promisoria la trombectoma mecnica
intravascular hasta 8 hrs despus de iniciado los sntomas, aprobada por la FDA. En 48%
de los pacientes hubo recanalizacin del vaso y tambin la hubo en 60% despus de
emplear mtodos endovasculares complementarios. La recanalizacin satisfactoria a los
90
das
tuvo
relacin
con
resultados
favorables.
12)Aspirina: Por cada 1000 ACV tratados con este frmaco, en promedio se evitarn en
las primeras semanas 9 fallecimientos o recurrencias no fatales y aproximadamente 13
pacientes menos habrn muerto o quedarn invlidos en los siguientes seis meses.
Un paciente post ACV debe permanecer de 7 a 10 das (GES) hospitalizado para el
manejo de medidas de neuroproteccin. Si el cuadro ha evolucionado sin complicaciones
se podr proceder al alta luego de terminado el perodo. (10)

Medicamentos
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Existen diferentes tipos de tratamientos para tratar el tipo de Accidente cerebrovascular.

En el caso de un AVE Isqumico el tratamiento medicamentoso que se inicia es la
Acetilsaliclico cido (AAS) en dosis de 150-300mg da durante 14 das.No existen
estudios clinicos que hayan probado la eficacia de otro antiagregante plaquetario
distinto al AAS en la etapa aguda.El uso de trombolisis intravenosa con r-TPA (Activadores
recombinantes del plasmingeno tisular) administrado antes de 4,5 horas de iniciados los
sntomas en pacientes con con ACV isquemico disminuyendo la la probabilidad de
dependencia o muertes a los 3-6 meses.(11)

Cirugas
La ciruga puede utilizarse para prevenir un accidente cerebrovascular, para tratar un
accidente cerebrovascular agudo o para reparar el dao vascular o las malformaciones en
el cerebro y alrededor del mismo.
La endarterectoma carotdea es un procedimiento quirrgico que consiste en cortar y
extraer las acumulaciones de grasa (placa aterosclertica) de una arteria del cuello que
lleva al cerebro sangre rica en oxgeno. El procedimiento puede ser beneficioso en
pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular, pero es necesario esperar por lo
menos seis semanas tras el accidente cerebrovascular antes de poder considerar una
intervencin quirrgica.
La angioplastia cerebral es una tcnica experimental que la mayora de los hospitales an
no ofrece. Se realiza utilizando balones, stents y espirales como los que se emplean para
tratar las arterias coronarias enfermas. El procedimiento puede utilizarse para tratar
ciertos tipos de problemas cerebrovasculares. Esta tcnica, aunque muy prometedora,
sigue considerndose experimental. (12)

Dietoterapia
Ante un ACV el paciente se debe evaluar la posibilidad de alimentacin oral. Si esto no es
posible debido a una disfagia, pero el paciente tiene adecuada funcin intestinal se
utilizara la va enteral por sonda en lo posible sonda naso-yeyunal por el riesgo de
aspiracin .Si la imposibilidad de ingesta oral se prolonga por ms de cuatro a seis
semanas o existe posibilidad de no recuperar la capacidad de ingesta oral en ese tiempo,
se sugiere gastrostoma. (13-14)
Para la hidratacin se sugiere que se utilice la va intravenosa, segn las necesidades o
demandas, como en casos de diarreas, vmitos, sudor excesivo, o drenajes. (15)

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Protocolo

del

Manejo Nutricional en pacientes con ACV. (16)

Las modificaciones del estilo de vida se recomiendan en todos los pacientes e incluyen
reduccin de peso si existe sobrepeso, limitacin de la ingesta de alcohol, incremento del
ejercicio fsico aerbico (30-45 minutos diarios), reduccin de la ingesta de sodio a menos
de 2,34 g al da, mantenimiento de una adecuada ingesta de potasio a ms de 120
milimoles al da, dejar de fumar y la dieta DASH.
La dieta DASH (Enfoques Dietticos Para Reducir la Hipertensin; en Ingls - Dietary
Approaches to Stop Hypertension) se resume en las tablas II .(17)

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Tabla II
Principios generales de la dieta DASH

Baja cantidad en grasa saturada, colesterol y grasa total.

Alta cantidad de frutas, vegetales y productos lcteos de bajo contenido de grasa.
Productos de cereales completos.
Carnes de corte delgado, pescados y nueces.
Reducir la carne roja, dulces y bebidas azucaradas.
Alimentos ricos en magnesio, potasio y calcio, protenas y fibra.

Resumen Dieta DASH. (17)

La dieta DASH es rica en frutas, verduras, cereales integrales, lcteos descremados,

pollo, pescado y nueces que proporcionan minerales como potasio, magnesio y calcio, a
la vez que es baja en carnes rojas, productos dulces, bebidas azucaradas y sal comn,
que es fuente de sodio, mineral que favorece la elevacin de los niveles de presin
arterial.
El rgimen estndar de la dieta DASH contempla una combinacin de productos que
aportan aproximadamente 2.000 caloras al da, las mismas que cubren el requerimiento
de energa de un paciente; sin embargo, este plan alimenticio no es completamente
rgido y tiene la posibilidad de ser ajustado en caso de que el paciente con hipertensin
tenga que bajar de peso.

Efectos de la Dieta DASH a nivel Cardiovascular (18).

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Recomendaciones
Los pacientes que presentes un AVE isqumico, por lo general se encuentran en peligro
de desnutricin o desnutridos en el ingreso hospitalario, por lo que la terapia nutricional
oportuna, es fundamental para la evolucin favorable.
Todo paciente que ingrese con un AVE debe realizarse una evaluacin nutricional a fin de
diagnosticar su estado nutricional y la presencia de disfagia. Si existe posibilidad de
iniciar la alimentacin por va oral, ante la ausencia de disfagia, el aporte nutricional debe
ser progresivo y dividido en fases, con progresin hasta una nutricin estndar.

Discusin
Como discusin de la recopilacin de revisiones bibliogrficas se puede comparar que la
mayora de informacin recopilada anteriormente, llegan a un consenso similar en cuanto
a diagnstico, evaluacin, fisiopatologa y tratam iento mdico y dieto teraputico.
Hay muchos factores de riesgo que pueden desencadenar un ACV, aunque la mayora de
los factores tiene un efecto independiente, tambin puede haber importantes
interacciones entre ellos. Cada individuo debe ser valorado por su riesgo de padecer
Ictus, donde se destacan la edad, el sexo, la raza, factores genticos (diabetes,
hipertensin,
dislipidemia,
etc.),
como
se
plantea
en
la
pgina
http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/accidente_cerebrovascular.htm#top. Todo debe
evaluarse segn las condiciones que presente el paciente, tomando en cuenta signos,
sntomas, exmenes bioqumicos y valoracin nutricional.
En cuanto a los tratamientos que podemos encontrar hoy en da, son diferentes segn el
tipo de ACV (isqumico o hemorrgico), sin embargo en el ACV isqumico se debe
predominar las siguientes recomendaciones: Evaluar regularmente la presin arterial,
glucemia sangunea, tratamiento con estatinas, abandonar el hbito tabquico, dieta baja
en sal y grasas saturadas, tratamiento hormonal sustitutivo no se recomienda para la
prevencin secundaria del ACV, segn los autores; Cceres, M, Argello, R, Castro, G,
Galeano, M, & Figueredo Grijalba, R.
Sin embargo las modificaciones del estilo de vida son recomendaciones que se les dan a
todos los pacientes e incluso la reduccin del peso si es posible.
En cuanto al consenso respecto a la dieto terapia de esta patologa, se puede resumir que
los pacientes con ACV no presentan requerimientos de caloras y nutrientes diferentes al
de las persona de su misma edad y sexo, salvo que tenga alguna condicin o patologa
aparte. Buena parte de los pacientes van a poder recibir una alimentacin oral, a no ser
que haya problemas de deglucin y aspiracin, donde se deben seguir un protocolo
alimentario segn las capacidades del paciente al momento de alimentarse. La dieta
DASH es recomendable por excelencia como factor protector y de mejora en el alta de los
pacientes con esta patologa, segn los sgtes. Autores; Sanz Paris, A.; lvarez Ballano,
D.; de Diego Garca, P.; Lofablos Callau, F.; Albero Gamboa, R.

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Conclusiones
Segn la recopilacin e informaciones de estudios cientficos sobre el Accidentes
Cerebrovascular Isqumico que se present anteriormente se puede tener como
conclusin que es una enfermedad que afecta la calidad de vida de las personas y sus
familias. Como es sabido el dao cerebral se produce en las horas inmediatas posteriores
al episodio, y este es el momento de actuar, durante la ventana teraputica, para tratar de
atenuar el pronstico.
El tratamiento de ACV se basa en una serie de medidas que podran ser consideradas
como detalles ms que intervenciones directas sobre la enfermedad: corregir la posicin
del enfermo, aportar volumen, no bajar la presin arterial, mantener la normo glicemia,
evitar la fiebre, evitar la alimentacin oral por 24 horas, realimentar precozmente, evitando
la aspiracin y pesquisando y tratando lo antes posible las complicaciones mdicas. El rol
de un equipo multidisciplinario es fundamental en el pronstico y desarrollo de esta
patologa.

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Nutricin y Diettica, 2016.

Bibliografa

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Nutricin y Diettica, 2016.

17.- Sanz Paris, A.; lvarez Ballano, D.; de Diego Garca, P.; Lofablos Callau, F.; Albero
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