FICHA DE ANAMNESIS (Confidencial)

I.- ANTECEDENTES DE IDENTIFICACIN

1.- Nombre del nio(a)_______________________________________________________
2.- Cmo le llaman? _______________________________________________________
3.- Fecha de nacimiento: _______________________________ Edad: _____________
4.- Direccin: ____________________________________ Telfono. ________________
5.- Nivel de escolaridad: ________________________ Escuela actual:_____________
6.- Nombre Profesor de aula:_________________________________________________
7.-Nombre de la madre: _____________________________________Edad:__________
8.- Ocupacin de la madre: __________________________________________________
9.- Nombre del padre: ______________________________________ Edad: __________
10.- Ocupacin del padre: ___________________________________________________
11.- Estado Civil de los padres: ______________________________________________
12.- Nombre y Edades de hermanos:
a) ___________________________________________
b) ___________________________________________
c) ___________________________________________
d) ___________________________________________
13.- Motivo de Consulta: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
14.- Diagnstico anterior: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
15.- Datos aportados por: ___________________________________________________
II.- ANTECEDENTES DEL EMBARAZO Y PARTO
1.- Cuntos embarazos ha tenido?__________________________________________
2.-Ha
tenido
prdidas?
____
Seale
motivos.
_____________________________________________________________________________________
3.- Fue embarazo deseado? ________________________________________________
4.- Qu edad tena usted al momento de concebir a su hijo?_________________
5.- Fue un embarazo asistido? (problemas de fertilizacin) __________________
6.- Present sntomas de aborto? Durante que mes? _______________________
7.-Consumi Ud. Algn medicamento o droga durante el embarazo?
Cigarrillo
Frecuentemente
Espordicamente No Consumi
Alcohol
Marihuana
Otras drogas
Medicamentos

Tranquilizantes
** Si consumi medicamentos especificar cual:_______________________________________
___________________________________________________________________________________
8.- Tuvo Ud. Alguna enfermedad durante el embarazo? Especifique
_____________________________________________________________________________________
9.- Duracin del embarazo: trmino____
prematuro (n de semanas)_____________
10.-Tipo de parto: normal o cesrea? ______________________________________________
11.- Cunto peso y midi al nacer? _______ kg.__________ cm.
12.- cul fue puntaje apgar? ________/_______/_______/________
III.- ANTECEDENTES MRBIDOS DEL NIO
1.- Ha tenido el nio(a) enfermedades significativas?____________________________
________________________________________________________________________________
2.- Ha sido operado alguna vez? De qu? Cundo?___________________________
________________________________________________________________________________
3.- Ha sufrido accidentes? De que tipo? _______________________________________
________________________________________________________________________________
4.- Ha consultado algunos de stos especialistas? Motivo (solicitar informe)
PROFESIONAL
Neurlogo
Psiquiatra
Psiclogo
Psicopedagogo/Educadora
Diferencial
Fonoaudilogo
Otros (especificar)

NOMBRE

DIAGNSTICO

EDAD

5.- Antecedentes mrbidos familiares. Especifique (padres, hermanos, familiares

cercanos:____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
VI.-ANAMNESIS ACTUAL
1.- Cmo y cuando detecta el problema por el cual consulta?
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.- Hubo alguna situacin significativa cercana al momento de la aparicin de los
sntomas? Especificar_______________________________________________________

________________________________________________________________________________
3.-Exmenes realizados (si es posible adjuntar fotocopias)_______________________
________________________________________________________________________________
4.- Tratamientos realizados y cambios percibidos _______________________________
________________________________________________________________________________
5.- Tratamiento actual__________________________________________________________
6.- Especifique los medicamentos que esta consumiendo o halla consumido su hijo(a)
_________________________________________________________________________
V.-ESTRUCTURA FAMILIAR
1.- Con quien vive el nio? ____________________________________________________
2.- Describa relacin existente entre su hijo(a) y hermanos(as)___________________
________________________________________________________________________________
3.- Quin pasa mayor tiempo con l?___________________________________________
4.- Logra su hijo cumplir con ciertas normas y tareas de la casa?
Describa_______________________________________________________________________
VI.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
1.- Tuvo lactancia materna? Duracin__________________________________________
2.- A edad comenz a? Gatear_____________ Caminar__________________________
3.- A edad controlo esfnteres diurno y nocturno? ______________________________
4.- Se baa slo o lo baan? _________________
Se viste slo?______________
5.- Cmo slo? __________ Tiene dificultad para alimentarse?___________________
6.- Cmo duerme? Necesita de algo o de alguien? _____________________________
________________________________________________________________________________
7.- Presenta su hijo(a) pataletas o rabietas ante cualquier cambio impredecible? Como
reacciona la familia.____________________________________________________
________________________________________________________________________________
8.- Presenta su hijo(a) algn medio o fobia especial hacia algo o alguien?________
________________________________________________________________________________
9.- Fue o va al jardn infantil? Le cost ir? ____________________________________
10.- Quin lo lleva y recoge de la escuela? _____________________________________
11.- Ha tenido cambios colegio o ha permanecido siempre en el mismo?
________________________________________________________________________________
VII.- RELACIONES INPERPERSONALES
1.- En el primer ao de vida del nio:
a) Reaccionaba ante la voz y rostro de la madre o cuidador______________________

b) Mostraba algn tipo de reaccin frente a los extraos_________________________

________________________________________________________________________________
c) Establece contacto visual ___________________________________________________
d) Rechaza el contacto fsico____________________________________________________
2.- Actualmente el nio
a) Se relaciona adecuadamente con otros nios__________________________________
b) Se muestra indiferente frente a las emociones de los dems____________________
c) Juega con otros nios________________________________________________________
e) Reacciona inadecuadamente frente a los sonidos______________________________
f) Tiene nocin del peligro_______________________________________________________
IX.- LENGUAJE Y COMUNICACIN
1.- Posee el nio lenguaje: palabras, frases?____________________________________
2.- A edad comenz a hablar? _________________________________________________
3.- Presenta su hijo(a) algn tipo de habilidad especial que le llame a Ud. la atencin?
______________________________________________________________________
4.- Le agrada a su hijo la msica u otra actividad artstica?_____________________
5.- Su hijo(a) se comunica o expresa su cario? De que forma, con quienes y con que
frecuencia. ________________________________________________________________
6.- Describa en cuatro palabras a su hijo:
a) __________________
b) __________________
c) __________________
d) __________________
7.- Hay algo importante que considere que debo saber sobre su hijo(a)?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
X.- FUNCIONES PRE LINGSTICAS Y ENTRETENCIONES
1. Cmo come? ________________________________________________________________
2. Toma Mamadera an?________
3. Tiene algn mal hbito oral?_________________________________________________
4. Existe alguna dificultad con alguna consistencia o temperatura?___________
______________________________________________________________________________
5. Es hipo o hiper reactivo a algn estmulo? ______________________
______________________________________________________________________________
6. Cmo
es
su
ciclo
sueo

vigilia?
______________________
______________________________________________________________________________

7. Cules
son
sus
rutinas
diarias?
______________________
______________________________________________________________________________
8. En qu se entretiene?________________________________________________________
______________________________________________________________________________
9. Qu le gusta hacer?________________________________________________________
______________________________________________________________________________
XI. -ESCOLARIDAD
1-Escolaridad previa, lugar y tiempo de permanencia _______________________________
_____________________________________________________________________________________
2- Escolaridad actual, lugar y tiempo de permanencia_______________________________
_____________________________________________________________________________________
3-Realizacin
de
actividades
extraprogramticas_______________________________
_____________________________________________________________________________________
XII.- OBSERVACIONES: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

XII.- CONCLUSIONES Y DERIVACIONES: _________________________________________

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XIV.- Nombre y firma del evaluador________________________________________________