I

ARTCULO

ESPAOL

Hipomineralizacin incisivo molar (HIM).

Una revisin sistemtica
Tania Prez Martn, Myriam Maroto Edo, M. Concepcin Martn lvaro, Elena Barbera Leache

La hipomineralizacin incisivo-molar (HIM) es una

condicin clnica cuya prevalencia ha sido estudiada
en Europa ya desde 1987 y alcanza valores promedio
de 3,6-25%. Se ha relacionado con varias posibles causas como las infecciones del aparato respiratorio en el
perodo posnatal o el consumo de antibiticos entre otras, sin establecerse una etiologa especfica. Esta patologa se manifiesta con manchas
opacas en la corona dental, que son consecuencia de un defecto cualitativo del desarrollo del esmalte en el cual los niveles de fosfato y calcio
estn reducidos. El diagnstico se har por la historia clnica y por la
exploracin de manchas blancas o amarillo-marrn. El tratamiento en
estos dientes depender de la severidad del defecto y del momento de
aplicacin del mismo. El material de restauracin ms utilizado es el
composite. Es importante tener en cuenta las medidas preventivas.
Palabras clave. Hipomineralizacin incisivo molar (HIM), sndrome, opacidades, factores ambientales, restauracin.
N

U A
D A

EDC

En la poblacin infantil es frecuente detectar primeros molares

permanentes hipomineralizados

A D A

EPIDEMIOLOGA

RESUMEN

A
E D U C

a terminologa hipomineralizacin incisivo-molar

(HIM) fue sugerida en el
ao 2001 por Weerheijm
y cols.1 para describir una
condicin clnica caracterizada por
defectos de hipomineralizacin del
esmalte que afectan desde uno a
cuatro de los primeros molares
permanentes y que est frecuentemente asociada a opacidades en
los incisivos. En la literatura tambin se conoce como hipoplasia intrnseca del esmalte, opacidades
del esmalte no-fluorticas, hipomineralizacin idioptica del esmalte o cheese molars, entre
otras.2 Se manifiesta en el esmalte
con opacidades anormales y delimitadas que presentan una coloracin que vara desde el blanquecino cremoso al marrn amarillento.3
En 1987 un estudio epidemiolgico revel una prevalencia del 15%
en nios nacidos en 1970. Se especul que alguna influencia especfica de carcter ambiental sobre el
desarrollo del esmalte durante un
perodo de tiempo limitado era
responsable de esta condicin.3
Clnicamente existen problemas derivados de este defecto que
conciernen fundamentalmente a
los molares; estos son la hipersensibilidad, la fractura y prdida
precoz e inesperada de esmalte,
as como la frecuente necesidad de
tratamiento. Cuando tambin
existe afectacin de los incisivos,
aflora el problema de la esttica.2

E N
TA L

Artculo original para la edicin espaola de JADA. Aprobado por el Comit Editorial
de dicha edicin, no revisado por el Comit de la edicin original.
Tania Prez Martn es alumna del Mster en Ciencias Odontolgicas. Licenciada en Odontologa
por la Universidad Complutense de Madrid (UCM). Dirigir las solicitudes de reimpresin a Tania Prez:
C/ Julio Palacios, 29 8 B, escalera B, CP 28029 Madrid, Espaa. E-mail: taniapm84@gmail.com.
La Dra. Myriam Maroto es profesora asociada. Miembro del equipo del Programa de Atencin
Odontolgica a Pacientes en Edad Infantil. Departamento de Profilaxis, Odontopediatra y Ortodoncia.
Facultad de Odontologa, UCM.
La Dra. M Concepcin Martn es profesora contratada Doctor. Departamento de Profilaxis,
Odontopediatra y Ortodoncia. Facultad de Odontologa, UCM.
La Dra. Elena Barbera Leache es catedrtica. Directora del Mster de Odontopediatra. Directora del
Programa de Atencin Odontolgica a Pacientes en Edad Infantil. Departamento de Profilaxis,
Odontopediatra y Ortodoncia. Facultad de Odontologa, UCM.

que suelen acompaarse de incisivos afectados por la misma alteracin, existiendo un rango de
prevalencia de HIM en la literatura de entre 3,6 y 25%.2 Son muchos los odontopediatras de pases europeos que refieren este
sndrome y la mayora lo considera como un problema clnico importante.4 Este fenmeno fue
analizado por primera vez por
Koch y cols.3 en un estudio epidemiolgico desarrollado en Suecia

en 1987, en nios de 8 a 13 aos

nacidos entre 1966 y 1974, con
un pico de prevalencia de un
15,4% en aquellos nacidos en
1970. Preusser y cols.5 en una
muestra de nios alemanes de
entre 6 y 12 aos, observaron que
el 5,9% manifestaba HIM. Incluso en ese mismo pas se ha observado un incremento de la prevalencia de este sndrome del ao
1999 al 2003.6 Jlevik y cols.7 en
una muestra de nios de ocho
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aos nacidos en Suecia en 1990 observaron molares

afectados por HIM en el 18,4%. Ms recientemente,
se desarroll un estudio sobre HIM en Grecia, encontrando una prevalencia del 10,2% de este sndrome en nios de 1 a 12 aos, siendo tambin los
dientes maxilares los ms afectados y, de entre
ellos, los molares.8
Fuera de nuestro continente tambin se ha observado esta patologa recogida en estudios como el
de Crombie FA y cols.9 de 2008, en el que concluyen
que la HIM es una condicin ampliamente reconocida por la comunidad de dentistas en Australia, concretamente por miembros del Comit Federal de la
Sociedad Australiana y Neozelandesa de Odontopediatra, y supone para la mayora un problema clnico importante, fundamentalmente a la hora de
ofrecer un tratamiento restaurador de gran calidad.
Teniendo en cuenta los datos de prevalencia de los
estudios previamente citados podemos considerar
este fenmeno como un problema de salud oral por
las repercusiones que conlleva, especialmente porque sucede en una edad en que los dientes permanentes son afectados.
En cuanto a la distribucin de la afectacin de esta enfermedad, el nmero de primeros molares permanentes con HIM en un individuo vara de uno a
cuatro. No todos los pacientes con HIM presentan
opacidades en el esmalte de sus incisivos permanentes, pero la prevalencia de estos casos supera el
30% en algunas poblaciones.3 En el caso de afectacin de incisivos, con mayor frecuencia se van a ver
afectados los centrales superiores.5 En ellos, los defectos no suelen suponer una prdida de esmalte.10
En cuanto a la arcada, son los incisivos y molares
maxilares los que se afectan en mayor extensin y
proporcin en comparacin con los mandibulares.5,8
Se ha visto que existe una relacin directa entre el
nmero de dientes afectados por HIM y la severidad de su afectacin. Por otra parte, existen investigadores que han estudiado el promedio de dientes
afectados por nio, encontrando que este dato puede variar entre 2 y 5,7.5,6 En lo referente al factor sexo, no se han detectado diferencias entre los nios y
las nias,5 y tampoco entre grupos de los 6 a los 12
aos de edad en cuanto a la frecuencia de aparicin
de HIM.5
ETIOPATOGENIA

A pesar de los esfuerzos realizados por buscar la

causa de desarrollo de HIM, todava no se ha establecido un factor etiolgico inequvoco de esta condicin. Se han sugerido varias causas posibles de tipo
ambiental: la escasez de oxgeno en el momento del
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parto o a partir de desrdenes respiratorios durante

los tres primeros aos, el bajo peso al nacer y partos
complicados, el nacimiento pretrmino, las infecciones del aparato respiratorio durante el perodo posnatal,11 otitis media o procesos de fiebre alta.12 Tambin se ha asociado a la exposicin a dioxinas por
una lactancia materna prolongada o incluso toxinas
dainas presentes en el plstico de los biberones y
chupetes,5 aunque no existe consenso al respecto
pues Laisi y cols.13 no encontraron asociacin entre
la exposicin del nio a dioxinas va placenta/leche
materna y HIM. Tambin se baraja el consumo de
antibiticos como factor etiolgico,11 aunque la concurrencia de la enfermedad y la terapia antibitica
dificultan asociar uno u otro factor a la HIM. Beltri
y cols.14 proponen tambin la enfermedad celaca al
observar una mayor frecuencia de anomalas en el
esmalte dentario de los pacientes celacos en comparacin con los controles, siendo la hipocalcificacin
la lesin ms frecuente y fundamentalmente en primeros molares permanentes e incisivos superiores.
HISTOLOGA

El esmalte es el tejido ms duro del organismo debido a que estructuralmente est constituido por millones de prismas altamente mineralizados que lo
recorren en todo su espesor. Est compuesto qumicamente por una matriz orgnica (1-2%), una matriz inorgnica (95%) y agua (3-5%). El esmalte es
translcido, a mayor mineralizacin, mayor translucidez. La amelognesis comienza con la secrecin de
la matriz del esmalte por los ameloblastos una vez
formadas las primeras capas de dentina. Coincidiendo con la deposicin de la matriz aparecen dentro de ella los cristales de hidroxiapatita. La calcificacin se desarrolla en tres etapas: impregnacin de
la matriz por estratos, impregnacin en masa y cristalizacin. Para la impregnacin de las sales de calcio en la sustancia orgnica es necesaria una gran
proporcin de agua, pero la cristalizacin requiere
que gran parte de esa sustancia orgnica y agua
sean nuevamente eliminadas. Despus de la cristalizacin, el esmalte pierde agua, se vuelve duro y se
hace soluble a los cidos.15
Generalmente, el desarrollo de la hipomineralizacin incisivo-molar ocurre durante los tres primeros
aos de vida, perodo durante el cual tiene lugar el
proceso de mineralizacin de la corona de primeros
molares, incisivos y caninos permanentes.5,11
La hipomineralizacin es un defecto cualitativo
del desarrollo del esmalte producido por la mineralizacin y maduracin incompletas del esmalte bajo
una superficie intacta en el momento de la

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erupcin.16 Como los tejidos duros dentarios no poseen mecanismos reparadores, los trastornos de la
mineralizacin o maduracin se manifiestan en la
zona del diente correspondiente al estadio de desarrollo en el cual incide. Se piensa que este defecto es
debido a una alteracin en el poder de reabsorcin
de la matriz orgnica y a la inhibicin de las enzimas proteolticas, lo que supone la retencin de protenas e interferencia con la formacin de cristales
al faltar espacio para la deposicin de los
minerales.14 Existe un defecto mineral en la composicin, pero el espesor del esmalte en un principio
no est alterado.1 Es un esmalte poroso donde los
prismas ofrecen una morfologa alterada.11 Las propiedades mecnicas de ese esmalte alterado se asemejan a las de la dentina, la dureza y el mdulo de
elasticidad se reducen del esmalte cervical clnicamente normal a la regin oclusal hipomineralizada,
siendo esa reduccin predominantemente lineal.17
Jlevik y Norn11 concluyeron que aquellas opacidades que varan del color amarillo al amarillo-marrn se deben a un dao irreversible de los ameloblastos. Por el contrario, aquellas opacidades blancas a amarillo crema se deben a ameloblastos que se
han recuperado tras la agresin del agente causal.
DIAGNSTICO

Para el diagnstico de este sndrome, en el apartado

de anamnesis de la historia clnica se debe preguntar por los antecedentes durante los tres primeros
aos de vida, perodo crtico de formacin de la corona de primeros molares, incisivos y caninos permanentes.11,12 En cuanto a la sintomatologa, el paciente suele referir sensibilidad durante el cepillado e
incluso al inspirar aire fro.5,18
A la exploracin clnica, un rasgo tpico de HIM
es la presencia de opacidades bien delimitadas en el
esmalte,2 inicialmente de espesor normal, y de coloracin blanca, amarilla o marrn.16 Estos defectos
varan mucho en cuanto a la forma y el tamao. Generalmente, se localizan en los dos tercios oclusales/incisales de la corona.2 En los incisivos permanentes se evidencian en su superficie vestibular18
(Figura 1). Tanto la frecuencia como la severidad
del material afecto se reducen de oclusal/incisal a
gingival.17 Otro criterio diagnstico de HIM es la
fractura del esmalte despus de la emergencia, normalmente asociada a la existencia previa de opacidad, as como la presencia de restauraciones de localizacin atpica, sobre todo en pacientes con un ndice de caries bajo.16 En las arcadas se manifiesta de
forma asimtrica.2 Se diferencian tres grados de severidad de los defectos:16

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dleve, opacidades aisladas y bien delimitadas en

reas de no estrs con ausencia de prdida de tejido
duro;
dmoderada, opacidades delimitadas en el tercio
oclusal/incisal sin producirse fractura del esmalte
tras la erupcin, pudiendo observarse restauraciones
atpicas pero intactas y con compromiso esttico;
dsevera, fractura del esmalte tras la emergencia
del diente, caries extensas asociadas al esmalte defectuoso y/o presencia de restauraciones atpicas defectuosas y con compromiso de la esttica.
Se debe hacer un correcto diagnstico diferencial
del HIM con otras patologas derivadas de alteraciones del desarrollo del esmalte. Los pacientes con defectos generalizados del esmalte en denticin temporal o permanente deberan considerarse potencialmente afectados por amelognesis imperfecta,
patologa de origen gentico, o bien afectados por un
factor sistmico de una duracin suficiente como para afectar a los dientes que se desarrollan en diferentes perodos de tiempo. Cuando existe historia
familiar conocida del problema, debe descartarse la
HIM ya que es una patologa de origen ambiental y
no hereditaria como ocurre en los casos de amelognesis imperfecta.16 El desarrollo de los defectos del
esmalte con hipoplasia puede confundirse con HIM
ya que el esmalte tambin aparece translcido u
opaco, pero el defecto es cuantitativo, existe una reduccin localizada del espesor del esmalte.11 La hipomineralizacin (HIM) y la hipoplasia del esmalte
son difciles de diferenciar en el diagnstico cuando
ya se ha producido fractura de ese esmalte.2 Por
otro lado, la fluorosis dental tambin va a tener una
presentacin clnica en forma de opacidades blanquecinas, pero a diferencia de las de HIM, son difusas. Adems, la aparicin de HIM no est relacionada con el flor.1
PREVENCIN

Ya desde el inicio de su erupcin los dientes con

HIM son ms susceptibles a la caries y a la erosin.
Por ello, las medidas preventivas van a ser un elemento clave para la supervivencia de los dientes
afectados.
Se recomienda como medida preventiva evaluar
en primer lugar la cariogenicidad y el potencial erosivo de la dieta del nio y ofrecer las recomendaciones apropiadas para la modificacin de sta.
Adems, es imprescindible enfatizar tanto al paciente como a los padres la importancia de una buena
higiene oral con el uso de pasta dental fluorada.12,16
Tan pronto como la superficie defectuosa se hace
accesible debe instaurarse una terapia de remineraJADA, Vol. 5 N 5

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225

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(A)

Figura 1. Imgenes clnicas intraorales del sndrome de HIM en

denticin mixta segunda fase: (A) imagen intraoral frontal en la
que se aprecian opacidades blancas, amarillas y marrones en los dos
tercios incisales de los incisivos centrales superiores e inferiores de
carcter leve, sin prdida de estructura, siendo ms leves en los incisivos laterales; (B) imagen clnica intraoral lateral derecha; (C) Imagen clnica intraoral lateral izquierda; (D) Imagen intraoral oclusal
superior en la que se pueden observar en los primeros molares permanentes la presencia de selladores como mtodo preventivo y lesiones de hipomineralizacin de carcter moderado con prdida de
estructura y (E) Imagen intraoral oclusal inferior en la que se destaca la presencia de los primeros molares permanentes afectados por
hipomineralizacin, estando el izquierdo obturado con resina compuesta.

Figura 2. Imagen clnica de un primer molar permanente inferior

derecho con lesiones
de hipomineralizacin
leves en el que se ha
aplicado un sellador de
surcos y fisuras como
mtodo preventivo.

lizacin, siendo el objetivo no slo la

remineralizacin sino tambin reducir la sensibilidad del diente. Se recomienda la aplicacin tpica
de barniz de flor al 5% en los dientes HIM cada 3-6
meses en la consulta dental y la utilizacin de pasta
dental fluorada y colutorios de fluoruro en la higiene oral diaria del nio en el hogar.12,16
Por otro lado, los selladores (Figura 2) parecen
ser otro tratamiento preventivo de eleccin, aunque
no existe ninguna evidencia concluyente sobre la
eficacia de los selladores en molares defectuosos.16,17
Algunos autores consideran que si las fosas y fisuras aparecen opacas o de color amarillo/marrn, se
recomienda el tratamiento previo con hipoclorito al
5% para una mejor adhesin del material.16 Es importante monitorizar el mantenimiento del sellador
y del tejido dental subyacente y perifrico.18,16
TRATAMIENTO

Cuando se desarrolla la patologa de caries en dientes con HIM (Figuras 3 y 4), los objetivos bsicos del
tratamiento sern:
226

(C)

(B)

JADA, Vol. 5 N 5

Octubre 2010

(D)

(E)

dconservar los molares afectados hasta que se

complete el crecimiento, manteniendo una correcta
dimensin vertical y longitud de arcada;19
dconservar la vitalidad pulpar.
Segn la literatura cientfica se han propuesto
varios materiales para restaurar estos dientes con
HIM que ofrecen ventajas y desventajas, como el cemento de vidrio ionmero, la amalgama de plata,
las coronas y la resina compuesta.
Cemento de vidrio ionmero. Este material
puede ser til en la obturacin temporal a corto o
medio plazo pero no como obturacin definitiva ya
que ofrece escasa resistencia al desgaste.18 Se puede
emplear para cubrir las superficies afectadas en casos de molares parcialmente erupcionados en los que
no es posible el aislamiento.16
Amalgama de plata. Se descarta como material
de restauracin de eleccin en molares afectados por
HIM ya que no se adhiere a la estructura dentaria,
no ofrece soporte mecnico al tejido dental adyacente y es un mal aislante.16,18
Coronas. En muchos casos de defectos extensos
con implicacin cuspdea son necesarias las coronas
de confeccin en laboratorio. A pesar de sus ventajas respecto a otras opciones de tratamiento,19 este
tipo de coronas slo son de eleccin una vez que el
paciente ha completado su denticin permanente y
una enca estable determina la altura clnica de la
corona, es decir, una vez que el paciente llega a la
edad adulta.16 Durante toda la etapa de crecimiento,
las coronas preformadas podran solucionar con
efectividad la sensibilidad caracterstica de los molares con HIM y proteger el tejido dental remanente
de las fuerzas mecnicas,18 pero, debido a la gran
variabilidad en la longitud de la corona de estos molares, la extensin cervical de las coronas preformadas no suele ajustarse con precisin a nivel del ter-

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ARTCULO

Figura 3. Imagen intraoral oclusal superior en

la que los primeros molares permanentes
muestran lesiones de hipomineralizacin de color blanco y caries oclusales.

Figura 4. Imagen clnica de un primer

molar permanente superior izquierdo
afectado por un grado severo de hipomineralizacin y gran destruccin por caries.

cio cervical del diente, filtrando y perdindose tejido

dentario.18 Con la aparicin de los actuales y mejores materiales de adhesin el uso de estas coronas
ha quedado relegado.20
Resina compuesta. Actualmente es el material
de eleccin (Figura 5). Este material esttico puede
utilizarse como restauracin definitiva cuando el esmalte defectuoso est bien delimitado, confinado a
una o dos superficies, sin afectacin cuspdea y con
mrgenes supragingivales, siendo as el material de
eleccin en estos casos, siempre que pueda aislarse
adecuadamente.16 Resulta difcil determinar el lmite de la preparacin cuando se realiza la cavidad
que alojar el composite. Algunos autores proponen
eliminar todo el esmalte que se visualiza como defectuoso, preconizando que as se evita el fracaso de
la restauracin consecuente a la interrupcin del tejido dentario poroso marginal a la restauracin.5 El
inconveniente es que se requiere sacrificar grandes
cantidades de tejido dental. Por ello, una opcin
ms conservadora es eliminar slo tejido afectado
por la caries. En odontopediatra esta ltima opcin
se considera ms adecuada para actuar de forma
ms conservadora.12,18
En cuanto a la obturacin, Mahoney y cols.17 observaron mediante microscopa electrnica que el
esmalte hipomineralizado de molares HIM no
muestra el patrn clsico de grabado cido.18
No se debe olvidar que la exodoncia ser el tratamiento de eleccin en casos de destruccin extensa
de la corona del molar, frecuentes tratamientos repetidos o cuando existen problemas pulpares de gravedad.5,10 Segn los autores, los mejores resultados
se obtienen cuando la extraccin se realiza a los 8-10
aos de edad,5 cuando radiogrficamente la corona
del segundo molar permanente se ha completado o
es visible la bifurcacin de sus races. La situacin
ideal sera que erupcionase consiguiendo un buen

ESPAOL

Figura 5. Imagen clnica de un primer molar permanente inferior derecho que presenta hipomineralizacin severa y gran reconstruccin con resina compuesta.

punto de contacto con el segundo premolar con cierre

espontneo del espacio,16 pero en muchos casos es
necesario adems un tratamiento de ortodoncia.
En el manejo de incisivos permanentes afectados
por HIM, el compromiso esttico resulta ser el principal motivo de consulta para el paciente con este
sndrome.18 Es importante tener en cuenta que en el
nio en desarrollo los tratamientos de prtesis fija
definitivos estn contraindicados hasta que se complete la erupcin de la corona clnica y hasta que
termine el crecimiento del paciente. En pacientes
infantiles se debe actuar de forma preventiva y poco
intervencionista. En los casos en los que sea necesaria una restauracin, la resina compuesta es el material indicado.16 Algunos autores proponen la tcnica de microabrasin con cido/piedra pmez pero esta tcnica ofrece mejoras mnimas, pues los defectos opacos de HIM se extienden en todo el espesor
del esmalte,18 por lo que se recomienda slo en los
casos leves.16
El problema esttico de la afectacin de los incisivos de HIM podr ser resuelto con carillas de porcelana pero slo una vez finalizado el crecimiento.16
Otra opcin es la aplicacin de perxido de carbamida como tcnica de blanqueamiento, la cual parece
ofrecer cierta mejora, sobre todo en los defectos de
coloracin amarillo-marrn, pero no es adecuado para mejorar la opacidad subyacente.18 De hecho, el
blanqueamiento de lesiones opacas blanquecinas
acenta su color.16 Hay que tener en cuenta que es
una opcin de tratamiento que, al igual que las carillas, debe relegarse a la edad adulta.
Debe tenerse en cuenta que puede haber un incremento de la ansiedad en el nio al presentar hipersensibilidad como consecuencia de la porosidad
del esmalte alterado.10,12 Segn algunos autores, la
sedacin con xido nitroso y oxgeno inhalado puede
ser til aadida a la anestesia local en estos pacienJADA, Vol. 5 N 5

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I N V E S T I G A C I N
ARTCULO

ESPAOL

tes, sobre todo cuando el efecto de la analgesia local

resulta difcil de conseguir.18
CONCLUSIN

La hipomineralizacin incisivo-molar es un problema generalizado en Europa occidental. Los datos de

prevalencia que existen colocan a este fenmeno como un importante problema de salud oral.
Los factores de prevencin como las medidas de
higiene oral, la aplicacin de flor y selladores de fosas y fisuras son importantes en casos de HIM.
El tratamiento en estos dientes depender de la
severidad del defecto y del momento de aplicacin
del mismo.
Son necesarios ms estudios que clarifiquen los
factores etiolgicos subyacentes a estos defectos para poder as aplicar los tratamientos ms adecuados
y en un futuro poder actuar a nivel de la causa base, y que evalen la efectividad de los tratamientos
a largo plazo en los casos de HIM.
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