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2009
Guia para vigilncia, preveno, controle e manejo clnico da doena de Chagas aguda
transmitida por alimentos. Rio de Janeiro: PANAFTOSA-VP/OPAS/OMS, 2009.
92 p.: il. (Serie de Manuais Tcnicos, 12)
PAHO/HSD/CD/539.09
Inclui anexos.
ISSN 0101-6970
1. Doena de Chagas guias. 2. Inocuidade de alimentos. 3. Sade pblica veterinria.
4. Doenas transmissveis. 5. Vigilncia. 6. Diagnstico. 7. Tratamento. 8. Transmisso
pela via oral
Emanuel Martins
Erica Tatto
Fabiana Alves
Glria Melo
Greice Madeleine do Carmo
Joo Carlos Pinto Dias
Maria Aparecida Shikanai Yasuda
Secretariado Tcnico
Enrique Perez-Gutierrez
Roberto Salvatella
Srgio Sosa-Estani
Mauro Elkhoury
Rubn Figueroa
NDICE
APRESENTAO DO GUIA....................................................................................... 9
CAP. 1 - EPIDEMIOLOGIA DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL.. 11
Introduo............................................................................................................. 12
Agente Etiolgico................................................................................................... 14
Vetores.................................................................................................................. 14
Reservatrios......................................................................................................... 17
Modalidades de Transmisso da Doena de Chagas............................................. 23
Via Oral como Mecanismo de Transmisso da Doena de Chagas........................ 24
CAP. 2 - CLASSIFICAO DA DOENA DE CHAGAS NA FASE AGUDA POR
TRANSMISSO ORAL............................................................................................ 29
Definies de Caso de DCA.................................................................................... 30
CAP. 3 - DIAGNSTICO DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL...... 33
Diagnstico Clnico da Doena de Chagas Aguda.................................................. 34
Aspectos Clnicos Gerais da Doena de Chagas................................................ 34
Abordagem Clnica Inicial dos Casos................................................................. 34
Sndrome Clnica da Doena de Chagas Aguda................................................. 35
Diagnstico Diferencial..................................................................................... 36
Diagnstico Laboratorial da DCA........................................................................... 37
Exames Especficos................................................................................................ 37
Exames Inespecficos............................................................................................. 38
CAP. 4 - TRATAMENTO DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL....... 41
Tratamento de Suporte......................................................................................... 42
Tratamento Especfico........................................................................................... 42
Intolerncia ao Benznidazol.................................................................................. 43
Onde Tratar?.......................................................................................................... 44
Critrios de Cura.................................................................................................... 45
Quadro de Deciso para Atendimento de Pacientes com DCA............................. 46
CAP. 5 - VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA DOENA DE CHAGAS AGUDA POR
TRANSMISSO ORAL............................................................................................ 49
Fontes de Informao............................................................................................ 52
Notificao de Casos de Doena de Chagas Aguda............................................... 52
Investigao Epidemiolgica................................................................................. 53
CAP. 6 - PREVENO DA DOENA DE CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL......... 57
REFERNCIAS........................................................................................................ 65
Manuais e Documentos Tcnicos.......................................................................... 65
Referncias Consultadas........................................................................................ 67
Links....................................................................................................................... 67
ANEXOS................................................................................................................. 69
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APRESENTAO
A transmisso do Trypanosoma cruzi por via oral tem carter habitual no ciclo
endmico primitivo deste parasito, atravs da ingesto - por mamferos suscetveis - de vetores e reservatrios infectados. No caso do homem, esta transmisso ocorre atravs de alimentos contaminados com o parasito, principalmente a
partir de triatomneos ou de suas dejees (WHO 2002). Tambm ocorre atravs
da ingesto de carne crua ou mal cozida de caa, ou de alimentos contaminados
por urina ou secreo anal de marsupiais infectados, ou mesmo por meio de hbitos primitivos de ingesto de triatomneos. Muito cedo, Nathan-Larrier (1921)
comprovou experimentalmente possibilidade de transmisso oral em pequenos
animais utilizando sangue com tripomastigotas, seguindo-se experimentos e comprovao por Brumpt (1931), Kofoid e Donat (1933), Cardoso (1933), Dias (1933 e
1940) e Marsden (1967).
A emergncia da Doena de Chagas (DC) por esta modalidade de transmisso,
em especial na regio Amaznica, pode estar fundamentada no consumo de alimentos contaminados pela no adoo de boas prticas de higiene na manipulao dos alimentos e pela invaso humana de habitats silvestres que aumenta
os riscos associados proximidade de vetores e reservatrios silvestres.. Hoje, a
maior capacidade e disponibilidade de diagnstico tambm permite caracterizar
casos e surtos de maneira mais gil e adequada.
As peculiaridades da epidemiologia da DC nas reas de ocorrncia de casos
por esta modalidade de transmisso trazem novos desafios aos pases, no que se
refere estruturao de aes voltadas para ateno, vigilncia, preveno e controle, com vistas a respostas oportunas para toda a sociedade. Considerando-se
que h no momento uma srie de lacunas no conhecimento tcnico especfico
sobre a transmisso oral da doena de Chagas (DC), o presente Guia de VIGILNCIA, PREVENO, CONTROLE E MANEJO CLNICO, DA DOENA DE CHAGAS AGUDA TRANSMITIDA POR ALIMENTOS destina-se em particular queles gestores e
trabalhadores da sade que exercem suas atividades em regies onde o acesso
informao difcil, reduzindo a possibilidade de trocar experincia com outros
parceiros, particularmente com a populao, e que vem enfrentando uma demanda crescente casos suspeitos deste agravo, em particular na regio amaznica.
Os trabalhadores da sade em ateno primria, vigilncia epidemiolgica e
sanitria, devem enfrentar esta nova realidade de forma eficiente e integrada com
outros setores, como o de educao, agrcolas, meio ambiente, e outros servios
de sade e at as instncias superiores, para que estas possam organizar e ajustar
as respostas necessrias.
DESCRITORES: Doena de Chagas Aguda. Guia prtico. Diagnstico. Tratamento. Transmisso pela via oral.
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CAPTULO 01
EPIDEMIOLOGIA DA DOENA DE
CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL
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Introduo
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foi produzida por transmisso vetorial ou por transmisso oral. Outros surtos com
suspeita de transmisso oral ocorreram em 1999 - Departamento de Magdalena,
zona ribeirinha no Municpio de Guamal. Finalmente existem informaes de surtos em Barranquilla, e em Lebrija, Santander, ocorrida em dezembro de 2008.
De fato, as peculiaridades da epidemiologia da DC nas reas de ocorrncia de casos por esta modalidade de transmisso trazem novos desafios aos pases, no que se refere
vigilncia em sade, com vistas a respostas oportunas para
toda a sociedade.
Agente Etiolgico
A doena causada pelo protozorio T. Cruzi, caracterizado pela presena de
um flagelo. No sangue dos mamferos, o T. Cruzi apresenta-se na forma de tripomastigota (flagelada) que extremamente mvel e, nos tecidos, como amastigota
(sem flagelo). No tubo digestivo dos triatomneos, insetos vetores, ocorre transformao do parasito dando origem as formas infectantes, presentes nas fezes do
inseto.
Vetores
A maioria das espcies de triatomneos deposita seus ovos livremente no ambiente, entretanto, algumas espcies possuem substncias adesivas que fazem
com que os ovos fiquem aderidos ao substrato. Essa uma caracterstica muito
importante, uma vez que ovos aderidos s penas de aves e outros substratos podem ser transportados passivamente por longas distncias promovendo a disperso da espcie.
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Figura:3: Vetores
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Um triatomneo, seja ninfa ou adulto, que tenha se alimentado em um mamfero infectado com o T. Cruzi pode adquirir a infeco que persiste em geral durante
toda a sua vida. No existe transmisso transovariana do T. Cruzi.
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Reservatrios
O Trypanosoma cruzi um parasito de muitos hospedeiros capaz de infectar
dezenas de espcies de mamferos silvestres e domsticos pertencentes a oito diferentes ordens. As aves e os vertebrados de sangue frio so refratrios ao parasito. Esse flagelado encontra-se distribudo em todas as regies fitogeogrficas do
pas, sendo encontrado nos mais diversos nichos ecolgicos contribuindo, em cada
tipo de ectopo, para formar modalidades distintas de focos naturais de transmisso. Como parasito de animais silvestres, podemos encontrar diferentes espcies
de mamferos sustentando distintos ciclos de transmisso os quais podem estar
isolados ou conectados. Este carter particular e nico para cada localidade.
Alguns mamferos silvestres como quatis, gambs (mucuras, cassacos ou sarigues) e tatus aproximam-se das casas, freqentando galinheiros, currais e depsitos na zona rural e periferia das cidades. De fato os gambs so atualmente
considerados como uma espcie sinantrpica, muito mais do que silvestre. Outros
animais, como os morcegos, compartilham ambientes com o homem e animais
domsticos. Deste modo, essas espcies podem estar servindo como fonte de infeco aos triatomneos que ocupam os mesmos habitat dos humanos.
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1) O conjunto dos mamferos existentes no local (composio faunstica e abundncia relativa das espcies de mamferos), o qual nos permite reconhecer o
papel que as diferentes espcies desempenham no ciclo de transmisso. Assim,
uma espcie de mamfero que apresentar altas prevalncias da infeco por
T. Cruzi, mas que tenha baixa densidade populacional no local de estudo no
representar um risco de infeco muito expressivo.
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Sempre que possvel deve ser construdo um banco de dados com todas as
informaes, para posterior anlise espacial e definio das reas de risco.
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Modalidades de Transmisso
da Doena de Chagas
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A transmisso do T. cruzi para o ser humano pode ocorrer por diversas formas:
Vetorial: ocorre por meio das fezes dos triatomneos, tambm conhecidos
como barbeiros ou chupes. Esses, ao picarem os vertebrados, em geral
defecam aps o repasto, eliminando formas infectantes de tripomastigotas metacclicos, que penetram pelo orifcio da picada ou por soluo de continuidade
deixada pelo ato de coar, ou, mesmo, atravs de penetrao ativa em mucosas
como da boca e dos olhos.
Transfusional / Transplante: ocorre pela passagem por transfuso de sangue
e/ou hemocomponentes ou transplante de rgos de doadores infectados a
receptores sadios.
Vertical ou congnita: ocorre pela passagem de parasitas de mulheres infectadas pelo T. Cruzi, para seus bebs durante a gestao ou o parto.
Acidental: ocorre pelo contato da pele ferida ou de mucosas com material
contaminado (sangue de doentes, excretas de triatomneos, animais contaminados) durante manipulao em laboratrio (acidental), em geral sem o
uso adequado de equipamentos de proteo individual.
Oral: ocorre pela ingesto de alimentos contaminados com parasitas provenientes de triatomneos infectados ou, ocasionalmente, por secrees das
glndulas de cheiro de marsupiais (Didelphis sp: mucura ou gamb).
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Deve-se lembrar que a contaminao dos alimentos poder ocorrer em quaisquer das seguintes situaes/momentos: na origem ou local de procedncia; no
armazenamento e/ou transporte e em seu processamento ou preparao.
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CAPTULO 02
CLASSIFICAO DA DOENA DE
CHAGAS NA FASE AGUDA POR
TRANSMISSO ORAL
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Chagoma de inoculao,
Sinal de Romaa, ou
Miocardiopatia aguda aps contato com triatomneo (por exemplo: ter
encontrado barbeiro no interior do domiclio, ter sido picado por barbeiro etc).
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1. Critrio parasitolgico
T. Cruzi circulante no sangue perifrico identificado por exame parasitolgico direto, com ou sem identificao de qualquer sinal ou sintoma.
2. Critrio sorolgico
Sorologia positiva com anticorpos IgM anti-T. Cruzi na presena de evidncias clnicas e epidemiolgicas indicativas de DCA, ou
Sorologia positiva com anticorpos IgG anti-T. Cruzi por IFI com alterao
na sua concentrao de pelo menos trs ttulos em um intervalo mnimo
de 21 dias em amostras pareadas, na presena de evidncias clnicas e
epidemiolgicas indicativas de DCA,ou
Soroconverso em amostras pareadas com intervalo mnimo de 21 dias,
ou seja, sorologia negativa na primeira amostra e positiva na segunda,
por qualquer mtodo.
3. Critrio clnico-epidemiolgico: exames parasitolgicos e sorolgicos inicialmente negativos na presena de quadro febril com manifestaes clnicas
compatveis com DCA em pacientes com:
Vnculo epidemiolgico com casos confirmados de DCA durante surto
por transmisso oral, ou
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Reserva-se o critrio epidemiolgico apenas para subsidiar o tratamento emprico em pacientes hospitalizados. Deve-se insistir na realizao de exames sorolgicos para a confirmao dos casos e, se resultarem continuamente negativos,
recomendvel suspender o tratamento especfico.
necessrio ter sempre em mente que as definies de caso suspeito e de
caso confirmado foram estabelecidas com o objetivo de favorecer a suspeio em
situaes de rotina clnica, evitando sempre que possvel a perda de casos.
Neste documento optou-se por uma definio com elevada sensibilidade diagnstica considerando-se a necessidade de integrao desta condio na rede de
sade dos pases endmicos.
Aps a confirmao do caso de doena de Chagas aguda, quando h possibilidade de o evento ou surto ter ocorrido por transmisso oral, considera-se:
Caso suspeito de transmisso oral: presena de manifestaes clnicas
compatveis e ausncia de outras formas provveis de transmisso;
Caso provvel de transmisso oral: diagnstico confirmado de DCA por
exame parasitolgico direto, com provvel ausncia de outras formas de
transmisso e ocorrncia simultnea de mais de um caso com vinculao
epidemiolgica (procedncia, hbitos, elementos culturais);
Caso confirmado de transmisso oral: caso com diagnstico confirmado
de DCA por exame parasitolgico direto, em que se excluram outras vias
de transmisso, e com evidncia epidemiolgica de um alimento como
fonte de transmisso.
De acordo com as especificidades locais, tais definies podem sofrer alteraes quando da investigao de um surto, onde j h casos confirmados. Nestas
situaes, o conceito de casos suspeitos inclui necessariamente todos os contatos
do caso ndice. Para tanto necessria a existncia de tcnicos treinados para
identificar casos suspeitos, distinguir claramente casos agudos de crnicos, identificar a existncia de resultados laboratoriais falso-positivos, observar diagnsticos diferenciais para outros agravos de acordo com a rea geogrfica (malria,
leishmanioses, hepatites, leptospirose), avaliar corretamente casos crnicos em
reas endmicas ou com exposio prvia ao T. Cruzi. Incluir inadvertidamente
um caso crnico em um surto de DCA pode contaminar a investigao e dificultar
a identificao do local e veculo provveis de infeco.
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03
DIAGNSTICO DA DOENA DE
CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL
CAPTULO 03
DIAGNSTICO DA DOENA DE
CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL
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03
DIAGNSTICO DA DOENA DE
CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL
Diagnstico Clnico da
Doena de Chagas Aguda
Aspectos Clnicos Gerais da Doena de Chagas
Aps a entrada do parasito no organismo, basicamente ocorrem duas etapas
fundamentais na infeco humana pelo T. Cruzi:
I. Fase aguda (inicial): predomina o parasito circulante na corrente sangunea, em quantidades expressivas. As manifestaes de doena febril podem
persistir por at 12 semanas. Nesta fase os sinais e sintomas podem desaparecer espontaneamente evoluindo para a fase crnica ou progredir para
formas agudas graves que podem levar ao bito.
II. Fase crnica: existem raros parasitos circulantes na corrente sangnea. Inicialmente, esta fase assintomtica e sem sinais de comprometimento cardaco e/ou digestivo. Pode apresentar-se como uma das seguintes formas:
Forma indeterminada: paciente assintomtico e sem sinais de comprometimento do aparelho circulatrio (clnica, eletrocardiograma e radiografia de trax normais) e do aparelho digestivo (avaliao clnica e radiolgica normais de esfago e clon). Esse quadro poder perdurar por
toda a vida da pessoa infectada ou pode evoluir tardiamente para uma
das formas a seguir.
Forma cardaca: evidncias de acometimento cardaco que, freqentemente, evolui para quadros de miocardiopatia dilatada e insuficincia cardaca
congestiva (ICC). Essa forma ocorre em cerca de 30% dos casos crnicos e
a maior responsvel pela mortalidade na doena de Chagas crnica.
Forma digestiva: evidncias de acometimento do aparelho digestivo
que, freqentemente, evolui para megaclon ou megaesfago. Ocorre
em cerca de 10% dos casos.
Forma associada (cardiodigestiva): ocorrncia concomitante de leses
compatveis com as formas cardacas e digestivas.
A fase crnica da doena de Chagas (DCC) evolui para bito em cerca de 1% a
10% dos casos estudados e no tratados, especialmente em crianas.
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No processo diagnstico, a abordagem clnica cuidadosa por meio de aconselhamento dos casos suspeitos pr-testagem e ps-testagem possibilita o estreitamento da relao profissional de sade e caso suspeito com vistas qualificao
da ateno.
Verificar antecedentes de contato com o vetor (barbeiro), de transfuso de
sangue ou transplante de rgos recente (ltimos 120 dias). Em recm nascidos
DIAGNSTICO DA DOENA DE
CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL
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verificar a histria sorolgica da me. No plano profissional, averiguar se o paciente entrou em contato com material contendo o parasito ou os vetores. No mbito
da transmisso oral, verificar a ocorrncia de outros casos com quadro febril nas
imediaes, a realizao de refeies em comum com tais casos, a ingesto de
alimentos de produo artesanal e sem cozimento no mesmo perodo, a ingesto
de alimentos expostos aos vetores (barbeiros) ou reservatrios (ex: mucuras, conhecidos tambm como gambs).
Questionar se o paciente refere algum desconforto (prostrao, irritabilidade),
algia (cefalia, dor ocular, dor ao deglutir, dor torcica, epigastralgia, lombalgia,
mialgias, artralgias), dificuldade de manter os hbitos fisiolgicos (inapetncia,
vmitos, diarria, disfagia, dispnia), presena de manifestaes hemorrgicas de
qualquer natureza (digestiva alta ou baixa, urinria, nasal, gengival, genital, conjuntival, petquias, hematomas etc.).
A conduta clnica diante de casos agudos de DC por transmisso oral deve,
necessariamente, incluir: diagnstico por meio de mtodos complementares adequados; instituio do tratamento etiolgico o mais precocemente possvel, para
reduzir a morbi-mortalidade e seguimento clnico padronizado.
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DIAGNSTICO DA DOENA DE
CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL
notransferase) podem ocorrer e tm significao prognstica variada, devendo ser
rotineiramente pesquisados e monitorados pelo clnico.
Sintomatologia inespecfica
Na maioria dos casos aparentes ocorre:
Prostrao, diarria, vmitos, inapetncia, cefalia, mialgias, aumento de
gnglios linfticos;
Manchas vermelhas na pele, de localizao varivel, com ou sem prurido;
Crianas menores freqentemente ficam irritadias, com choro fcil e copioso.
Sintomatologia especfica
caracterizada pela ocorrncia, com incidncia varivel, de uma ou mais manifestaes:
Miocardite difusa com vrios graus de severidade;
Pericardite, derrame pericrdico, tamponamento cardaco;
Cardiomegalia, insuficincia cardaca, derrame pleural.
So ainda comumente observados:
Edema de face, membros inferiores ou generalizado;
Tosse, dispnia, dor torcica, palpitaes, arritmias;
Hepatomegalia e/ou esplenomegalia leve a moderada;
Sinais de porta de entrada, prprios da transmisso vetorial, como o sinal de Romaa (edema bipalpebral unilateral por reao inflamatria penetrao do parasito na conjuntiva e adjacncias) ou o chagoma de inoculao (leses furunculides
no supurativas em membros, tronco e face, por reao inflamatria penetrao
do parasito, que se mostram descamativas aps duas ou trs semanas) so menos
freqentes atualmente.
Deve se ressaltar que a picada de um triatomneo pode causar reaes alrgicas
locais ou sistmicas sem que isso signifique necessariamente infeco pelo T. Cruzi.
Tm sido observados casos por transmisso oral com presena de manifestaes
digestivas de maior gravidade, como por exemplo, epigastralgia, ictercia, eventos
hemorrgicos (hematmese, hematoquezia ou melena) e outros tipos de sinais hemorrgicos concomitantes.
Quadros clnicos graves podem cursar com meningoencefalite, especialmente
em lactentes ou em casos de reativao (imunodeprimidos).
Diagnstico Diferencial
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A abordagem sindrmica uma estratgia epidemiolgica que se baseia na deteco de um conjunto de manifestaes clnicas comuns a muitas doenas, visando captar um maior nmero de casos, de forma oportuna, de modo que contribua
DIAGNSTICO DA DOENA DE
CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL
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DIAGNSTICO DA DOENA DE
CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL
o mtodo imunoenzimtico (ELISA). A reao de fixao de complemento
(reao de Guerreiro-Machado) no mais utilizada pelos laboratrios da
rede do Sistema nico de Sade do Brasil. Ressalta-se que para a existncia
de evidncia clnico-epidemiolgica aumenta o valor preditivo positivo das
abordagens sorolgicas abaixo:
Anticorpos IgG: A confirmao de caso por pesquisa de IgG demanda
duas coletas que possibilitem comparar a soroconverso (passar de negativo para positivo no mtodo) ou a variao de trs ttulos sorolgicos
(IFI), com intervalo mnimo de 21 dias entre uma coleta e outra; no entanto, no favorvel para o diagnstico oportuno, especialmente para
os casos graves.
Anticorpos IgM: mtodo recentemente incorporado na rotina de poucos laboratrios de referncia no Brasil. Representa tcnica complexa,
de uso restrito. mais til na fase aguda tardia, aps pelo menos 30 dias
de febre quando repetidos exames de pesquisa direta do parasito forem
negativos.
Na prtica, recomenda-se que, diante de um caso suspeito de DCA, sejam realizados exames parasitolgicos diretos para leitura imediata, repetidas vezes se for necessrio. Colher soro para testes convencionais (IgG). Caso os parasitolgicos resultem
negativos ou no possam ser lidos no local da coleta, recomenda-se coleta de sangue
total com anticoagulante, para realizar mtodo de concentrao, os quais sero enviados para laboratrios de referncia nos pases. Caso a sorologia inicial resulte negativa, repeti-la aps 3 semanas: uma soroconverso indicar a ocorrncia de DCA.
III. Diagnstico Molecular:
O diagnstico molecular da infeco por T. Cruzi por meio da reao em
cadeia da polimerase - PCR (Polymerase Chain Reaction) de uso restrito
e realizado por centros colaboradores em carter experimental at que se
tenham protocolos definidos e procedimentos operacionais padronizados.
Exames Inespecficos
Para a verificao do estado geral dos casos de DCA, em especial dos sistemas
usualmente mais acometidos, proposta uma relao de exames laboratoriais
complementares para o seguimento dos casos e manejo clnico de eventuais complicaes. Ressalta-se que o incio do tratamento etiolgico independe da realizao de tais exames.
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I. Hemograma completo com plaquetas: so observadas leucopenia ou leucocitose discreta, com desvio esquerda, associado linfocitose, bem como
eventual anemia hipocrmica e velocidade de eritrosedimentao (VES ou
velocidade de hemosedimentao [VHS]) moderadamente aumentada. Em
casos graves podem ocorrer plaquetopenia e leucopenia moderadas.
DIAGNSTICO DA DOENA DE
CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL
II. Urinlise (EAS): usado para avaliao relativa da funo renal; til para
verificar a ocorrncia de sangramento pelas vias urinrias.
III. Provas de funo heptica: so importantes marcadores para verificao
do acometimento heptico, especialmente em casos de DCA por transmisso oral. As aminotransferases (AST e ALT) freqentemente aparecem elevadas. Bilirrubinas (totais e fraes) tambm podem estar alteradas, com
ou sem ictercia visvel. O Tempo de Protrombina (TAP ou TP) prolongado
sugere dano heptico.
IV. Radiografia de Trax: na forma indeterminada e na cardaca e digestiva com
pequenas alteraes, a rea cardaca estar normal em quase todos os casos. comum o aumento global da rea cardaca de pequena ou moderada
intensidade, evoluindo para um grande aumento (cardiomegalia) na dependncia do grau da cardiopatia chagsica crnica (CCC). Nos casos agudos, a
cardiomegalia pode ser decorrente da miocardite ou derrame pericrdico.
Os campos pleuro-pulmonares geralmente esto limpos, podendo ocorrer
derrame pleural em casos de insuficincia cardaca congestiva.
V. Eletrocardiografia: Na fase aguda so sugestivos os sinais de sofrimento
miocrdico, com alteraes de T, aumento de PR, taquicardia sinusal e baixa
voltagem de QRS. Extrassistoles ventriculares e bloqueios AV ou intraventriculares avanados so raros e de mau prognstico. O eletrocardiograma
se normaliza em alguns meses com o tratamento especfico ou a evoluo
da doena e, freqentemente, se mantm normal por muitos anos durante
o perodo de forma indeterminada. A cardiopatia chagsica crnica envolve a presena de distrbios do ritmo cardaco (extrassstoles ventriculares,
fibrilao atrial e outras) e /ou distrbios de conduo (bloqueio completo
do ramo direito, bloqueios divisionais do ramo esquerdo, bloqueios atrioventriculares) e as alteraes da repolarizao ventricular, presentes em
aproximadamente 50% dos pacientes.
VI. Outros exames recomendados:
Provas de coagulao (TTPA): devem ser realizadas sempre que possvel,
especialmente nos casos nos quais haja acometimento heptico importante ou manifestaes hemorrgicas.
Endoscopia digestiva alta: indicada em casos de dor epigstrica intensa e
refratria ao tratamento especfico, ou na vigncia dos seguintes sinais de
alarme: hematmese, melena, vmitos persistentes, disfagia ou anemia.
Ecodopplercardiografia: recomendada em casos com comprometimento cardaco clinicamente importante, em razo da elevada freqncia de
derrame pericrdico nos casos de DCA e disfuno miocrdica na cardiopatia chagsica crnica.
Exame do lquor: deve ser realizado em casos que apresentem sinais e
sintomas de meningoencefalite (convulses, torpor ou queda da conscincia ou coma de origem neurolgica). Geralmente aparece limpo, com
pequeno aumento de clulas e teor de glicose e protenas normal. Podese identificar o parasito por exame direto ou isol-lo mediante cultivo do
lquor em meio adequado, do mesmo modo que feito com o sangue.
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TRATAMENTO DA DOENA DE
CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL
CAPTULO 04
TRATAMENTO DA DOENA DE
CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL
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TRATAMENTO DA DOENA DE
CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL
O processo teraputico dos casos identificados deve necessariamente incorporar prticas que fortaleam ao longo do seguimento clnico a abordagem de aconselhamento iniciado no momento diagnstico.
Na fase aguda, definida pela evidncia do T. Cruzi no exame direto do sangue
perifrico, o tratamento deve ser realizado em todos os casos e o mais rpido possvel, aps confirmao diagnstica, independente da via de transmisso. Entretanto, devido toxicidade dos medicamentos atualmente disponveis, no recomendado o tratamento durante a gestao.
Nos casos suspeitos de transmisso vertical, alm dos eventos diagnosticados
pela observao do parasito, a maioria dos pacientes identificada pelos testes
sorolgicos. Como os anticorpos maternos, evidenciados pelos testes sorolgicos
convencionais, podem persistir na criana at 9 meses aps o nascimento, tais
testes devem ser repetidas aps este perodo e, quando positivas, o tratamento
deve ser institudo.
Tratamento de Suporte
Afastamento das atividades profissionais, escolares ou desportivas fica a critrio mdico. Dieta livre, evitando-se bebidas alcolicas. A internao hospitalar
indicada em casos de maior comprometimento geral, cardiopatia de moderada a
grave, quadros hemorrgicos e meningoencefalite.
Tratamento Especfico
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TRATAMENTO DA DOENA DE
CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL
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Adultos 5 mg/kg/dia
Crianas 5 -10 mg/kg/dia
Lactentes 10 mg/kg/dia
Para crianas, deve-se discutir o melhor esquema e o modo mais aceitvel da
administrao, no menor volume possvel, de modo que seja garantida a adeso
teraputica. A dose mxima recomendada de benznidazol de 300mg/dia. Para
adultos com peso acima de 60 kg, deve ser calculada a dose total esperada do
medicamento, estendendo-se o tempo de tratamento para alm dos 60 dias, at
completar a dose total necessria.
O Nifurtimox, droga que pode ser utilizada em casos de intolerncia droga
anterior, pode ser encontrado em comprimidos de 120mg e, de forma semelhante
ao outro medicamento (Beznidazol), deve ser usado em duas ou trs tomadas dirias, por via oral, durante 60 a 90 dias. A dose indicada tambm est relacionada
idade e peso do paciente:
Intolerncia ao Benznidazol
A intolerncia ao Benznidazol raramente observada em crianas e em pacientes em fase aguda de qualquer faixa etria, sendo mais freqente em
adultos na fase crnica.
As reaes adversas mais freqentes so a dermopatia, e a neuropatia.
Distrbios gastrintestinais como nuseas, vmitos e diarria, ocorrem em
aproximadamente 10% dos casos e devem receber tratamento clnico sintomtico.
A neuropatia perifrica ocorre em menos de 1% dos casos, aps a quinta
semana de tratamento, sendo indicada a interrupo do tratamento at a
melhora dos sintomas. No h vantagens em introduzir o Nifurtimox, que
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TRATAMENTO DA DOENA DE
CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL
tambm est relacionado a efeitos colaterais neurolgicos.
Na ocorrncia de dermopatia de grau leve (<20% dos casos) o tratamento deve ser continuado; naquelas de grau moderado (<5%), recomenda-se
interrupo temporria do tratamento, prescrio de antihistamnicos ou
corticides e reintroduo do tratamento especfico conforme a tolerncia
clnica. Nos quadros de grau acentuado (<1%) o tratamento deve ser interrompido e o paciente hospitalizado. O Nifurtimox produz menos efeitos
dermatolgicos.
Nos casos de aparecimento de ageusia (perda parcial ou total do paladar)
que pode ocorrer em menos de 0,5% dos casos, o tratamento deve ser interrompido.
A hipoplasia medular no freqente com o uso do Benznidazol (<1%). No
entanto, nos pacientes em tratamento, a constatao de leucopenia, granulocitopenia, neutropenia, agranulocitose e/ou plaquetopenia (<50.000 plaquetas/mm3)
deve ser indicativa de hipoplasia de medula devendo o Benznidazol ser suspenso,
sem possibilidades de reintroduo. Manter suporte clnico e transferncia imediata do paciente para Centro de Referncia.
Onde Tratar?
O tratamento especfico dos casos leves, sem complicaes e das formas indeterminadas, pode ser feito em unidade ambulatorial (ateno primria) por mdico generalista que conhea as particularidades do medicamento e da doena de
Chagas, sendo referenciados para unidades de sade de maior complexidade os
casos que apresentam complicaes, como: cardiopatia aguda grave, sangramento
digestivo, intolerncia ou reaes adversas ao beznidazol (dermopatia grave, neuropatia, leses em mucosa, hipoplasia medular).
importante ressaltar que todos os pacientes referenciados estaro sob coresponsabilizao das equipes de ateno primria de seu territrio de moradia,
devendo essas equipes acompanhar e apoiar os pacientes durante tratamento em
unidades de referncia.
46
TRATAMENTO DA DOENA DE
CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL
04
Critrios de Cura
Recomenda-se a rotina de avaliaes sugeridas no Consenso Brasileiro em Doena de Chagas (BRASIL, 2005) para a verificao de cura e o acompanhamento de
longo prazo do paciente chagsico tratado.
Geralmente, no ocorre cura espontnea em casos crnicos de doena de Chagas, embora casos espordicos bem documentados tenham sido registrados na
Costa Rica, no Uruguai e no Brasil.
No existem critrios clnicos que possibilitem definir com exatido a cura de
pacientes com DCA. Conforme o critrio sorolgico, a cura a negativao sorolgica, que ocorre, na maioria dos casos em at cinco anos aps o tratamento.
Recomenda-se realizar exames sorolgicos convencionais (IgG) a cada seis meses
ou anualmente, por cinco anos, devendo-se encerrar a pesquisa quando dois exames sucessivos forem no reagentes.
Na criana filha de me chagsica, os ttulos sorolgicos de IgG para T. Cruzi,
ao longo do 1 ms, so iguais aos da me. No 2 ms, caem dois a trs ttulos,
ocorrendo queda progressiva at o 5 ms. No 6 ms, a maioria das crianas ter
sorologia negativa. Nos raros casos em que a sorologia persiste positiva aps o 6
ms, um ltimo exame aos 9 meses de idade dar a cobertura necessria. Caso
haja persistncia de positividade, a partir de ento, considera-se caso de DCA congnita, devendo a criana ser tratada.
Em gestante ou lactente com diagnstico de DCA ou co-infeco T. Cruzi-HIV,
recomenda-se no oferecer amamentao no peito em virtude da possibilidade de
transmisso por meio do leite ou de fissura mamilar. Em relao s crianas nascidas de mes com diagnstico de DCA ou com co-infeco T. Cruzi+HIV, recomenda-se a pesquisa do parasito at dois meses aps o nascimento (pesquisa direta,
xenodiagnstico, hemocultura).
47
04
TRATAMENTO DA DOENA DE
CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL
Quadro de Deciso para Atendimento de Pacientes com DCA
Definio de Caso
TRATAMENTO DA DOENA DE
CHAGAS POR TRANSMISSO ORAL
Abordagem
Conduta
Se comprometimento grave:
manifestaes de gravidade
OU
Encaminhamento para Hospital de
inoculao?
Sim___ No___
coma.
04
manifestaes de gravidade ou
manifestaes hemorrgicas,
Medidas de Suporte
Aguda SFINDA
Conduta
Cruzi
manifestaes de gravidade
Seguimento Clnico
OU
manifestaes de gravidade ou
manifestaes hemorrgicas,
acompanhamento ambulatorial
Medidas de Suporte
Se comprometimento cardaco ou
48
Abordagem
Servio de Referncia.
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05
CAPTULO 05
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA
DOENA DE CHAGAS AGUDA POR
TRANSMISSO ORAL
50
51
05
52
Os Sistemas Nacionais de Vigilncia Epidemiolgica dos diferentes pases endmicos devem basear-se na definio de caso, com foco no monitoramento das condies de sade de uma determinada populao. Desta forma, a definio de caso
representa um conjunto especfico de critrios aos quais um indivduo deve atender
para ser considerado um caso do agravo sob investigao. Esta definio inclui critrios para pessoa, espao, tempo, caractersticas clnicas, laboratoriais e epidemiolgicas, com equilbrio no que se refere sensibilidade, especificidade e viabilidade.
Para tanto, so essenciais a clareza quanto aos objetivos e focos deste processo.
No caso da DCA, os objetivos so:
Captar precocemente os casos com vistas aplicao de medidas de preveno secundria, de reduo de morbi-mortalidade.
Proceder investigao epidemiolgica de todos os casos agudos, por todas
as modalidades de transmisso, visando a adoo de medidas adequadas de
controle.
Incorporar aes de vigilncia sanitria oportunas, que envolvem aes capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de
bens. Estas aes envolvem, necessariamente: controle de bens de consumo
que, direta ou indiretamente, se relacionem com a sade, compreendidas
todas as etapas e processos, da produo ao consumo.
05
Incorporar aes de vigilncia ambiental oportunas, incluindo vetores e reservatrios, na perspectiva da vigilncia em sade da doena de Chagas.
Os instrumentos a serem adotados para sistematizao dos dados especficos
para doena de Chagas devem configurar-se como roteiro de investigao, devendo
ser utilizados, preferencialmente, pelos servios locais de vigilncia ou servios de
sade capacitados para a realizao da investigao epidemiolgica. Este instrumento permite obter dados que possibilitam a identificao de aspectos epidemiolgicos
e clnicos relacionados ao caso.
Prope-se, de maneira geral, que estes instrumentos sejam preenchidos pelos
profissionais de sade nas unidades assistenciais, as quais devem, na medida do possvel, manter uma segunda via arquivada, pois a original remetida para o servio
de vigilncia epidemiolgica responsvel pelo desencadeamento das medidas de
controle necessrias.
Os dados, gerados nas reas de abrangncia dos respectivos estados e municpios, devem ser consolidados e analisados considerando aspectos relativos organizao, sensibilidade e cobertura do prprio sistema de notificao, bem como os das
atividades de vigilncia epidemiolgica.
Quando ocorre um caso agudo, deve-se sempre solicitar vigilncia epidemiolgica municipal que realize medidas de controle no local provvel de infeco. No
caso da transmisso oral estas medidas envolvem pronta investigao clnica, entomolgica, de reservatrios bem como inspeo sanitria para avaliao do alimento
contaminado.
A doena de Chagas aguda como agravo de notificao imediata deve ser prontamente notificada a partir do nvel local que abordou o caso via fax, telefone ou
e-mail, a depender da realidade local. Todo este processo deve ser desenvolvido sem
prejuzo do registro das notificaes pelos procedimentos rotineiros dos sistemas
nacionais de vigilncia epidemiolgica.
Uma adequada gesto da vigilncia implica o melhoramento da deteco de surtos, casos e fatores de risco e ampliao das fontes de
informao, da anlise e do uso nos diferentes nveis e das instncias
da infraestrutura de sade pblica, elaborao das caracterizaes
dos cenrios de risco e resposta dentro dos pases, e fortalecimento
das capacidades com nfase no nvel local. Em particular no caso de
DCA por transmisso oral:
1. Iniciar oportunamente a investigao
2. A investigao de surtos deve ser aprofundada at determinar o
alimento associado, o lote e os fatores que durante o processo
puderam determinar a perda da inocuidade; ,
3. Uma vez identificado o alimento suspeito, adotar medidas de
preveno e controle.
4. Instituir tratamento precoce para reduzir letalidade
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05
Fontes de Informao
Formal
05
Para todos os casos suspeitos de DCA deve ser preenchida a Ficha de Notificao e Investigao de Caso de Doena de Chagas Aguda, do Sistema de Informao
de Agravos de Notificao (SINAN) e enviada por fax.
Todos os casos confirmados de DCA por transmisso oral tambm devero ser
notificados no Sistema de informao de Doenas de Transmitidas por Alimentos.
Servios de sade
Rede assistencial pblica e privada (Demanda espontnea dos servios
com suspeita clnica de DCA)
Deteco pelos agentes comunitrios de sade e equipes de sade da
famlia
Laboratrios
Diagnstico especfico para DCA
Diagnstico diferencial (ex: Malria, Leishmaniose)
Servios de hemoterapia, triagem neonatal e central de transplantes
Informal
Comunicao do caso suspeito pelo prprio paciente, familiares e outros aos servios de vigilncia
Mdia e rumores
Notificao de Casos de
Doena de Chagas Aguda
Todos os casos suspeitos de DCA, por ser um agravo de notificao compulsria
e imediata, devero ser comunicados por telefone, e-mail, endereo eletrnico,
fax ou outra forma de comunicao em at 24 horas ao servio de Sade Pblica
e ao sistema de informao. Os casos de reativao ou crnicos no devem ser
notificados.
54
Investigao Epidemiolgica
A investigao deve ser iniciada imediatamente a partir do conhecimento do
caso suspeito no sentido de averiguar a veracidade da informao e se confirmada,
orientar aes de promoo, preveno e controle.
As principais atividades a serem realizadas so:
Surtos
Estudos analticos (coorte retrospectiva/histrica ou caso-controle) para
identificao de fatores de risco
Investigao de contatos
Na residncia, com familiares, colegas de trabalho e lazer
Pesquisa laboratorial (parasitolgica e sorolgica) em contactantes
Busca de casos suspeitos nos registros de sade (incluir diagnsticos diferenciais tais como miocardites)
Investigao sanitria
Identificao da forma como o alimento foi contaminado em todas as
etapas da produo, armazenamento e transporte do alimento suspeito
(do campo mesa)
Busca dos fatores de risco associados contaminao, multiplicao e
sobrevivncia do T. Cruzi no alimento
Investigao entomolgica (durante todas as etapas da produo, armazenamento e transporte do alimento suspeito
do campo mesa)
55
05
possvel estabelecer uma rotina de captura dos vetores de Doena de Chagas, na Regio Amaznica, uma vez que esses vetores possuem caractersticas de
habitat silvestres, por meio da vigilncia passiva via PIT (postos de informao de
triatomneos) e da vigilncia ativa via busca ativa com pessoal capacitado e por
meio da utilizao de armadilhas em reas estratgicas.
Podem por um lado favorecer a colonizao de triatomneos no peridomiclio por outro atuam como barreira biolgica para infeco do homem. Aves so
refratrias, ces, porcos e caprinos podem e devem ser monitorados por exames
parasitolgicos e sorolgicos como sentinelas de um ciclo de transmisso nas proximidades do homem. Recomendam-se ainda medidas de educao em sade s
comunidades envolvidas.
A associao entre espcies vetores, reservatrios e cepas circulantes se d em
relao a espcies vetoras e reservatrios. Por outro lado, no que se refere s cepas de T. Cruzi so necessrios mais estudos, sendo que, provavelmente, h variaes regionais importantes. Tem sido descrita a associao entre os dois gentipos
principais de T. Cruzi, a saber, TC1 e TC2, em regies geogrficas. A cepa TC1 at
hoje o nico gentipo descrito na Amaznia.
No h associao dentro do ciclo biolgico entre o triatomneo com a presena de T. Cruzi e alimentos. No entanto, podem vir a ocorrer acidentalmente transmisso por via oral. A transmisso oral da Doena de Chagas sempre uma transmisso dependente do vetor infectado ou de seus reservatrios. Portanto, sem a
presena de um reservatrio ou vetor o T. Cruzi no se multiplica em alimentos.
Recomendam-se ainda medidas de educao em sade s comunidades envolvidas.
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06
CAPTULO 06
PREVENO E VIGILNCIA
SANITRIA DA DOENA DE CHAGAS
POR TRANSMISSO ORAL
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06
Governos
Adotar medidas multissetorias e multidisciplinares que visem promoo
da qualidade sanitria dos alimentos envolvidos na ocorrncia de DCA;
Garantir um arcabouo legal e um sistema de controle e fiscalizao eficiente para que em todas as etapas da cadeia produtiva dos alimentos
envolvidos sejam adotadas medidas necessrias para que a populao
disponha de produtos seguros para o consumo;
Estabelecer parcerias com setores de apoio ao segmento produtivo e comercial do alimento com objetivo de disseminar e apoiar a implementao da legislao por meio de capacitaes, orientaes tcnicas e assessorias aos estabelecimentos;
Orientar a populao sobre os riscos relacionados incorreta manipulao e conservao dos alimentos e sobre as medidas e prticas de higiene
que devem ser adotadas a fim de prevenir o risco de contaminao pelo
T. Cruzi;
06
60
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06
.
.
Setor Produtivo
Adotar as medidas preventivas e de controle, incluindo as boas prticas em
todas as etapas da cadeia, necessrias para minimizar o risco de contaminao pelo T. Cruzi no alimento, em especial:
62
. Adquirir frutos (ou outros alimentos) somente de fornecedores previamente cadastrados. Os cadastros devem conter, no mnimo, nome e
endereo do fornecedor e identificao do local de origem da matria
prima para facilitar o rastreamento.
. O recebimento dos frutos (ou outros alimentos) para processamento
deve ser realizado em local protegido, limpo, livre de objetos em desuso
e estranhos ao ambiente.
. Os frutos (ou outros alimentos) devem ser avaliados no ato de sua aquisio e na recepo para verificar as condies higinico-sanitrias, a
presena de vetores e pragas e ou de seus vestgios, bem como de materiais contaminantes. Frutos em condies insatisfatrias devem ser
rejeitados.
. Armazenar os alimentos em recipientes sobre paletes, estrados ou prateleiras, confeccionados de material liso, resistente, impermevel e lavvel, conservados, limpos e protegidos de contaminantes e do acesso
de vetores e pragas (como, produtos saneantes, gua da chuva, insetos,
animais domsticos e silvestres). No devem ser armazenados em contato direto com o piso.
. O local de armazenamento deve ser protegido, limpo e organizado, sem
a presena de materiais em desuso, para evitar criadouro de insetos.
. O local de processamento deve ser protegido, para evitar o acesso de
vetores e pragas.
. O local de processamento deve ser limpo quantas vezes forem necessrias ao longo do trabalho e aps o trmino das atividades.
. A fonte de iluminao deve estar instalada distante dos equipamentos,
como o de extrao de suco, para evitar a contaminao acidental por
vetores.
. Os utenslios e as superfcies dos equipamentos e dos mveis que entram em contato com o fruto (ou outros alimentos) devem ser de material liso, impermevel, lavvel, de fcil limpeza e resistentes corroso.
.
.
.
.
06
Consumidor e Sociedade em
Geral
Ao manipular os alimentos, adotar as normas bsicas de higiene, na hora da
compra, da preparao, da conservao e do consumo de alimentos;
Verificar as condies de higiene dos manipuladores, do local de venda e de
conservao dos alimentos;
Lavar as mos antes de manipular os alimentos;
Cozinhar bem os alimentos, especialmente as carnes. No caso de carnes
para saber se o cozimento foi completo, o suco deve estar claro e no rosado e a parte interna tambm no deve estar vermelha ou rosada;
Protejer os alimentos e as reas da cozinha contra insetos, animais de estimao e outros animais;
Lavar os vegetais, especialmente quando forem consumidos crus, e guardeos em geladeira depois de limpos, de preferncia em sacos plsticos secos e
prprios para esta finalidade.
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06
Resfriamento ou congelamento de alimentos no previne a transmisso oral pelo T. Cruzi, mas a coco acima de
45C, a pasteurizao e a liofilizao o fazem. A preveno
por irradiao de alimentos atravs de raios gama mostrase sem eficcia, na prtica. Uma srie de compostos qumicos teoricamente pode eliminar o parasita de alimentos
suspeitos, assunto praticamente no explorado e que merece investigao, particularmente para situaes pontuais
(fabricao de suco de aa, por exemplo). A ultrafiltragem
para reter o T. Cruzi teoricamente possvel, mas mostrouse sem nenhuma praticidade na preveno da transmisso
transfusional.
Do ponto de vista tcnico, o consumo de aa (e de outros alimentos) pasteurizado seguro. Por outro lado, dada realidade econmica das reas da regio
amaznica e a falta de regulamentao em relao aplicao dessa tcnica para
a preveno da contaminao do alimento com T. Cruzi, deve-se fortalecer o consumo de aa (e de outros alimentos) em locais com Boas Prticas implantadas e
que submetam os frutos higienizao e ao branqueamento1, uma vez que esses
procedimentos minimizam o risco de contrair DCA.
64
__________________________________________________________________________
1. O branqueamento um tratamento trmico comumente aplicado aps a colheita, seleo e lavagem dos frutos, com o objetivo de inativar enzimas, fixar cor, remover gases
dos tecidos, alm de diminuir a carga microbiana. Essa operao consiste em mergulhar os
frutos em gua, temperatura pr-determinada ou utilizar vapor fluente ou superaquecido.
O tempo e a temperatura variam conforme o tipo de matria-prima, a carga microbiana
inicial, a dimenso e a forma do material a ser branqueado, o mtodo de aquecimento e o
tipo de enzima a ser inativada.
06
65
referncias
Manuais e Documentos
Tcnicos
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional
de Controle da Doena de Chagas. Vigilncia em Sade: Doena de Chagas.
Braslia: Ministrio da Sade, 2009. p. ilus. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
- Cadernos de Ateno Bsica - n. 22). NO PRELO.
Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Informe Tcnico - n 35 de 19 de junho de 2008. Braslia: ANVISA. Disponvel em: <http://
www.anvisa.gov.br/alimentos/informes/35_190608.htm> . Acesso em 10 mar
2009.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Doena de Chagas
Aguda Aspectos epidemiolgicos, diagnstico e tratamento. Guia de consulta
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Instituto de Patologia Tropical UFG. Financiado pelo Ministrio da Sade, CNPq,
CAPES e PRPG. 2007.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional
de DST e Aids & Programa Nacional de Controle da Doena de Chagas. Recomendaes para diagnstico, tratamento e acompanhamento da co-infeco
Trypanosoma Cruzi: vrus da imunodeficncia humana - HIV. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. 50 p. ilus. (A. Normas e Manuais Tcnicos (Manuais; n.81) &
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 39(4):392-415, 2006. Disponvel em: < http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v39n4/a17v39n4.pdf> . Acessado em: 1 mar 2009.
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Promovendo a alimentao saudvel / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 210p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).
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Vol. 38 (Suplemento III), 2005. Disponvel em: < http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/consenso_chagas.pdf> . Acessado em 10 mar 2009.
Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC Anvisa n 218, de 29 de julho de 2005. Regulamento Tcnico de Procedimentos Higinico-Sanitrios Manipulao de Alimentos e Bebidas Preparados
com Vegetais. Disponvel em http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=18094&word=.
Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de Vigilncia
Epidemiolgica. 6. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2005. 272/296 p. Disponvel em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Guia_Vig_Epid_novo2.
pdf> . Acessado em: 12 dez 2008.
Brasil. Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Manual Tcnico para a Investigao da Transmisso de Doenas pelo Sangue. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 40 p. Disponvel em: < http://www.anvisa.gov.br/divulga/public/sangue/hemovigilancia/manual_atualizado_jul2004.pdf> . acessado
em: 01 mar 2009.
Brasil. Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Manual Tcnico de Hemovigilncia. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 42 p. Disponvel
em: < http://www.anvisa.gov.br/divulga/public/sangue/hemovigilancia/manual_doenca.pdf> . acessado em: 01 mar 2009.
Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de Epidemiologia. Gerncia Tcnica de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas de
Transmisso Hdrica e Alimentar. Manual integrado de preveno e controle de
doenas transmitidas por alimentos. Braslia; FUNASA; 2001. 154 p. Disponvel
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Organizao Pan-Americana da Sade. Guia de sistemas de vigilncia das enfermidades transmitidas por alimentos (VETA) e a investigao de surtos: GuiaVETA.
Buenos Aires: Organizao Pan-Americana da Sade, 2001. 207 p. Disponvel
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Acessado em: 7 mar 2009.
Par. Secretaria Estadual de Sade. Recomendaes Tcnicas para o Preparo do
Aa. SESPA, 2007.10p.
World Health Organization. Control of Chagas disease: second report of the WHO
expert committee. Geneva: World Health Organization, 2002. vi,109 p. tab.
(WHO Technical Report; n.905).
Referncias consultadas
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el Ecuador. Proc. of the International Workshop on Population Genetics and
Control of Triatominae, Santo Domingos de los Colorados, Ecuador, 24-28 September, 1995. Vol. (1)30-38, 1996.
AMNARRIZ, M., CHICO, M.E., GUDERIAN, R.H. Chagas disease in Ecuador: a sylvatic focus in the Amazon region. Jour. Trop. Med. Hyg. 94: 145-149, 1991.
DIAZ UNGRA, C., ZEUSS M. Transmisin del Trypanosoma evansi e del Tryapanosoma cruzi a partir de heces de animais infectados por via bucal. Rev. Veter.
Venexolana, 30(176)187, 1971.
MAZZA, S., MONTANA, A., BENITEZ, C., JANZI, E. Transmission del Schizotrypanum
cruzi al nio por leche de madre com enfermedad de Chagas. MEPRA 28:41-46,
1936.
STORINO, R, JRG M.E. Vias de infeccion y aspectos clinicos. In: Storini R. Milei
(eds) Enfermedad de Chagas. Doyma, Argentina, 1994.
Links
Organizaes Oficiais
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, Ministrio da Sade, Brasil - http://www.anvisa.gov.br
Association of Food and Drug Officials - http://www.afdo.org
Association of Public Health Laboratories (APHL) - http://www.aphl.org/
Association of State and Health Officials Territorial (ASTHO) - http://www.astho.org/
Centers for Disease Control and Prevention - http://www.cdc.gov
Council of State and Territorial Epidemiologists (CSTE) - http://www.cste.org/
Food and Drug Administration - http://www.fda.gov
National Association of County and City Health Officials (NACCHO) - http://www.naccho.org/
National Public Health Information Coalition (NPHIC) - http://www.nphic.org/
Role of Government Agencies in Food Safety - http://vm.cfsan.fda.gov/~lrd/foodteram.html
Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Brasil - http://www.saude.gov.br/svs
State and Local Government Agencies - http://www.foodsafety.gov/~fsg/fsggov.html
State Health Departments Search Engine - http://search.cdc.gov/shd/search2.htm
USDA Food Safety and Inspection Service - http://www.fsis.usda.gov
70
anexos
FORMULRIO VETA 1
ENTREVISTA INDIVIDUAL
A. IDENTIFICAO E ALGUMAS CARACTERSTICAS DO ENTREVISTADO
1. Nome completo: ________________________________________________________
2. Endereo: ______________________________________________________________
(Rua e Nmero) (Bairro) (Cidade/Municpio)
3. Idade: ____ anos Sexo: ( ) feminino ( ) masculino
4. Situao do entrevistado: ( ) hospitalizado ( ) paciente ambulatorial ( ) domiclio
5. Sua relao com o surto de ETA: ( ) manipulador ( ) comensal ( ) outra
Especificar: ______________________________________________________________
9. Alimentos ingeridos
71
15.3 Interpretao
Fezes
Vmitos
Sangue
Alimento
Dia
Ms
Ano
Hora
Responsvel
72
II PROCEDIMENTO OPERATIVO
Responsvel: o pessoal da equipe responsvel, tanto pelo preenchimento do formulrio
como pelo processamento e interpretao da informao contida no FORMULRIO VETA 1.
Nmero de vias: um original.
Periodicidade: Este formulrio deve ser utilizado cada vez que houver informao sobre
73
FORMULRIO VETA 2
I OBJETIVO
Registrar uma srie de dados provenientes de casos ETA
74
5.
Caso
#
6.
7.
Data Nome
de
incio
8.
9.
Ende- Fone
reo
10.
Idade
11. 12.
13.
14.
15.
16.
17.
Sexo Enfermi- Agente Confir- Alimento Lugar de Comendade
mao provvel consumo trios
II PROCEDIMENTO OPERACIONAL
Responsvel: Funcionrios de consultrios mdicos e laboratrios selecionados.
Nmero de vias: Um original.
Periodicidade: Este formulrio deve ser utilizado cada vez que for detectado um caso de
ETA. Em particular, nas entidades investigadas.
Destino: O formulrio passar ao Departamento de Estatstica, onde ser tabulado. Depois, ser enviado ao Departamento de Vigilncia correspondente, para seu processamento e, se possvel, mediante um programa Epi-info.
III CONTEDO
IDENTIFICAO E ALGUMAS CARACTERSTICAS DA PESSOA ENTREVISTADA
1 Anotar a data em que est sendo produzida a informao.
2 Nmero da semana estatstica.
3 Nome da provncia ou estado onde est localizada a unidade informante.
4 Auto-explicativo.
5 Colocar o nmero por ordem numrica.
6 Data em que apresentou os primeiros sintomas.
7 Auto-explicativo.
8 Endereo onde a pessoa doente pode ser localizada.
9 Auto-explicativo.
10 Auto-explicativo.
11 Auto-explicativo.
12 Notificar a enfermidade segundo os sinais e os sintomas e pelos resultados laboratoriais.
13 Notificar o agente provvel da enfermidade.
14 Colocar um C quando estiver confirmado e um S quando o diagnstico for
clnico-epidemiolgico.
15 Anotar o alimento provvel, de acordo com a informao do doente.
16 Anotar o lugar onde o paciente informa haver consumido o alimento suspeito.
17 Anotar qualquer comentrio de interesse.
18 Anotar o nome do responsvel pelo relatrio.
75
I. OBJETIVO
Registrar uma srie de dados provenientes de vrias pessoas expostas, entrevistadas com
o fim de caracterizar o surto de ETA. O formulrio VETA 3 colhe informao similar ao
formulrio VETA 1, mas de forma coletiva.
5.2
Data
II. PROCEDIMENTO
Responsvel: A equipe de pesquisa responsvel, tanto pelo preenchimento do formulrio como por seu processamento e interpretao.
Nmero de vias: Um original.
Periodicidade: Cada vez que ocorrer um surto de ETA.
Destino: Depois de analisado, permanece arquivado no escritrio do Servio de Sade que
atuou no surto de ETA.
D
C
B
Hora
Dia
7. RESPONSVEL: ______________________________
A
3.2
Perodo
incubao
3.1
Hora
Sintomas
III. CONTEDO
1 Identificar o lugar onde ocorreu o surto.
2 Preencher os dados do paciente, indicando os seguintes aspectos:
2.1 Comensais saudveis ou enfermos
2.2 Idade
2.3 Sexo
2.4 Indicar o dia e a hora em que ingeriu o alimento suspeito
2.5 Precisar se a pessoa adoeceu ou no apresentou sintomas, incluindo algum indicativo.
3 Indicar, por cada pessoa, a hora do surgimento dos primeiros sintomas
3.1 Indicar horas e minutos
3.2 Precisar o perodo de incubao (horas ou dias) restando o tempo transcorrido entre
o surgimento dos primeiros sintomas e a ingesto do alimento implicado
3.3 Indicar os sintomas, segundo caractersticas da enfermidade.
4 Indicar nas colunas, os alimentos consumidos durante o perodo em estudo.
5 No caso de haver enviado amostras a laboratrios, identificar os seguintes aspectos:
5.1 Indicar o tipo de amostras
5.2 Indicar a data das mesmas.
6 Data do relatrio.
7 Responsvel, nome e assinatura.
2.3
Sexo
M/F
2.2
Idade
2.1
Nome dos
comensais
(saudveis
ou enfermos)
2. PACIENTE
No.
76
2.4
Alimento
2.5
Adoeceu
(Sim ou
No)
3. SINTOMAS
3.3
Sintomas
segundo as
caractersticas
4. ALIMENTOS
5.1
Amostras
5. EXAME LABORATORIAL
FORMULRIO VETA 3
77
FORMULRIO VETA 4
RELATRIO DE COLETA DE AMOSTRAS
A. IDENTIFICAO DO SURTO
1. Especificar o local (lar, restaurante, etc) e endereo onde ocorreu o surto: _______________
_______________________________________________________________________
(Rua e Nmero)
(Bairro)
(Cidade/Municpio)
8.3 Concentrao
8.4 Interpretao
78
Ms
Ano
Hora
Responsvel
B. AMOSTRA A EXAMINAR
8.1 Amostra
examinada
Dia
12.3 Concentrao
12.4 Interpretao
79
Responsvel: __________________________________________
11. Data dia _______ /ms _______ /ano ___________
Sim
No
Saudvel Enfermo
Digestiva Pele
7. Estado
de sade
Respiratria dos conviventes
6. Enfermidade atual
80
No.
C. AMOSTRA CLNICA
3 Auto-explicativo.
4 Copiar os dados do Formulrio VETA 1, item 6.
5 Preencher os itens 5.1 e 5.2. Copiar os dados do Formulrio VETA 1, itens 8.1 e
8.2.
6 e 7 O responsvel pela remessa da amostra deve anotar o diagnstico clnico provvel e o exame solicitado, orientando a pessoa que realizar as provas de laboratrio. Desta
forma, quando o nmero dos casos for grande, possvel economizar recursos fsicos,
humanos e de tempo, sumamente importantes para o laboratrio.
8 O item 8.1 deve ser preenchido pelo responsvel pelo envio da amostra, especificando o tipo (fezes, vmitos, sangue, etc).
Os itens 8.2, 8.3 e 8.4, esto disponveis para que os resultados dos exames sejam
anotados pela pessoa que os realizou.
B. AMOSTRA A EXAMINAR
2 Marcar com um X em cada parntese, de acordo com o(s) tipo(s) de amostra(s)
enviada(s) ao laboratrio.
Causa
A. IDENTIFICAO DO SURTO
1 Anotar se ocorreu em domiclio, escola, hospital, hotel, restaurante, clube, ou qualquer
outro lugar onde tenha sido consumido o alimento envolvido no surto de ETA, assim como
o endereo do mesmo.
FORMULRIO VETA 5
III. CONTEDO
81
FORMULRIO VETA 6
I. OBJETIVO
Registrar o estado de sade das pessoas responsveis pela preparao ou processamento,
distribuio, armazenamento ou transporte do alimento envolvido no surto de ETA investigado. muito importante saber se os manipuladores apresentam leses na pele (pstulas,
furnculos, feridas / queimaduras infectadas) e sua localizao. Esta atividade complementa a pesquisa do surto de ETA. Deve-se obter amostras de secreo orofarngea, nasal,
leso cutnea e fezes, dependendo da hiptese levantada em relao contaminao do
alimento envolvido.
82
Relao dos aspectos a serem avaliados a respeito da higiene e da proteo dos alimentos.
A: MANIPULADORES
1. Higiene pessoal: Boa apresentao, corpo limpo, mos limpas, unhas cortadas e sem
esmalte, sem anis ou pulseiras, uniforme completo, de cor clara, em bom estado e limpo.
2. Hbitos Higinicos: Lavagem completa das mos antes de manipular os alimentos e sempre que for ao banheiro. No tossir sobre os alimentos, no comer, no fumar, no tocar em
dinheiro ou executar qualquer ato que possa provocar a contaminao dos alimentos.
3. Estado de Sade: No apresentar afeces na pele, feridas, leses com pus. No
apresentar sintomas de afeces respiratrias (tosse) nem gastrintestinais (vmito,
diarria), tampouco conjuntivite, rinite, otite, etc.
B. ALIMENTOS
4. Alimentos e matrias-primas com Carter Organolptico Normal
5. Alimentos e matrias-primas: Procedentes de estabelecimentos autorizados, com
embalagens, rtulos, informao regulamentar do produto, com registro no Ministrio
da Sade ou Ministrio da Agricultura.
6. Proteo contra contaminao: Alimentos protegidos do p, insetos e roedores.
Substncias perigosas como inseticidas, detergentes, desinfetantes, etc, adequadamente identificadas, armazenadas e usadas em condies que evitem a possibilidade de
contaminar os alimentos. Transporte adequado e limpo.
7. Proteo contra alterao: Alimentos perecveis mantidos temperatura de congelamento, de refrigerao, ou acima de 70o C (158 F), segundo o tipo de produto. Armazenamento, exposio e manuteno dos alimentos de forma higinica.
8. Manuseio dos alimentos: Operaes manuais mnimas e higinicas. Uso de utenslios
limpos e em bom estado de conservao.
9. Eliminao e Destino de Restos de Alimentos
C. EQUIPAMENTOS
10. Maquinrio: para uso alimentar, inoxidvel. Superfcies de contato com os alimentos, lavveis e impermeveis, limpas e em bom estado de conservao e funcionamento.
11. Mveis: Mesas e balces em quantidade suficiente e com capacidade de superfcie,
projetados para limpeza fcil. Superfcies de contato com os alimentos lisas, lavveis e
impermeveis e em bom estado de higiene e conservao.
12. Utenslios: Lisos, de material no contaminvel, de tamanho e forma adequados
para uma fcil higiene, em bom estado de higiene e conservao.
13. Instalaes para Proteo e Conservao de Alimentos: Refrigeradores, congeladores, cmaras frigorficas, etc., adequados finalidade, aos tipos de alimentos e
capacidade de produo e venda. Superfcies lisas, lavveis e impermeveis, em bom
estado de conservao, funcionamento e higiene.
D. MEIO AMBIENTE:
14. Localizao da loja e aspectos da construo em geral.
15. Presena de Insetos, Roedores, outros.
16. Disposio de resduos lquidos e slidos.
17. Programa de higiene (limpeza e desinfeco)
83
I. OBJETIVO
Registrar a informao necessria para o clculo das taxas de ataque especficas para cada
um dos alimentos servidos em um determinado evento, considerando as pessoas que
adoeceram e as que no adoeceram, tanto se ingeriram como se no ingeriram o
alimento. Com esta informao, possvel estimar o risco atribuvel a cada um dos alimentos submetidos a esta anlise.
84
1.Alimentos
servidos
4. Diferena
Responsvel: __________________________________________
FORMULRIO VETA 7
85
FORMULRIO VETA 8
FORMULRIO VETA 9
O FORMULRIO VETA 8 utilizado para analisar as taxas de ataque com relao a combinaes de alimentos.
Combinao de 3
alimentos
Diferena
%
Saudveis: Taxa de
ataque
Alimento I
Carne congeladta
Descongelamento
a 4C (39,2F) / 48 horas
Alimento II
Alimento III
Alimento I II
Preparao
Alimento I III
Alimento II - III
Alimento I - II - III
Coco
100C (212F) / 25
Alimento suspeito:
Anlise:
Lugar e data:__________________________________________________
Funcionrio responsvel: _________________________________________
Resfriamento
(Meio Ambiente)
Refrigerao
(4C) (39,2F)
Reaquecimento
70C (158F) / 10
Servio
86
87
FORMULRIO VETA 10
I. OBJETIVO
Registrar os resultados da pesquisa utilizando os princpios do Sistema Anlise de Perigos e
Pontos Crticos de Controle, com um enfoque sistemtico para identificar, avaliar e controlar
os perigos, enfatizando os fatores que afetam diretamente a inocuidade dos alimentos.
OBSERVAO: Sugere-se que os critrios selecionados estejam devidamente identificados e documentados, claramente definidos, com a especificao de tolerncia no lugar
apropriado. A norma para escolher o controle depende de sua utilidade, custo, viabilidade,
alm da capacidade para oferecer segurana.
ltima pessoa
Dia / ms / ano
Dia / ms / ano
Nuseas
Vmitos
Diarria
Febre
Dor abdominal
Outros
Alimento / veculo:
Confirmao: _____ Laboratrio: ______ Epidemiologia: ____ Sem confirmar: ____
Nome comercial do produto: ________________________________________________
Produzido por: ___________________________________________________________
Mtodo de venda, processo para servir: ________________________________________
Local onde o alimento perdeu sua inocuidade: ___________________________________
Local onde o alimento foi consumido: ______ Data: ________ Cidade: ______________
Fatores que contriburam para o surto: ________________________________________
De contaminao: ________________________________________________________
De sobrevivncia: _________________________________________________________
De multiplicao: _________________________________________________________
Resultados
laboratoriais
N Amostras
N Casos Positivos
Agente
Diarria:
Vmitos:
Sangue:
Alimentos
(especificar):
Ambiente:
88
89
FORMULRIO VETA 11
Sistema de Informao Regional de Enfermidades Transmitidas por Alimentos (SIRVETA)
1. Identificao do surto:
1.1 Pas:
1.3 Data de incio do surto: Dia / ms / ano
1.2 Diviso poltico-administrativa:
1.4 Data deste relatrio: Dia / ms / ano
2. Identificao da enfermidade / agente:
2.1 Diagnstico clnico da sndrome ou enfermidade:
2.2 Agente etiolgico confirmado por laboratrio:
3. Alimento / ingredientes:
3.1 Alimento pertencente ao grupo:
3.2 Ingrediente suspeito:
3.3 Ingrediente confirmado epidemiologicamente:
3.4 Agente etiolgico confirmado por laboratrio:
4. Tipo de local:
4.1 Lugar de consumo do alimento:
4.2 Lugar onde o alimento perdeu a inocuidade:
5. Fatores contribuintes:
5.1 Contaminao:
5.2 Proliferao:
5.3 Sobrevivncia:
6. Pessoas afetadas:
Evoluo / Grupo de idade (anos):
Menor de 1
1a4
5 a 14
15 a 44
45 a 64
65 ou mais
TOTAL
6.1 DOENTES
6.2 BITOS
6.3 HOSPITALIZADOS
A instruo sobre o preenchimento deste formulrio distribuda aos encarregados pelo
Nvel Nacional dos pases, para informarem ao Sistema de Informao Regional para a
Vigilncia das Enfermidades Transmitidas por Alimentos (SIRVETA).
90
91
FORMULRIO VETA 12
ANOTAES
92
93
94