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DOSSIER N1 : Mtrorragies du 1
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1
trimestre de grossesse
Madame M., 26 ans, consulte pour mtrorragies apparues ce matin. Elle prsente un retard de rgles de trois
semaines. La possibilit d'une grossesse est envisage.
1. Que recherchez-vous l'interrogatoire?
2. Dcrivez votre examen clinique.
3. Votre examen est normal, en dehors de la mise en vidence de mtrorragies de sang noir, peu abondantes,
venant de l'endocol, et de l'utrus qui est lgrement augment de volume. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous? Dans quel ordre?
4. Analysez l'chographie fournie.
5. L'chographie fournit galement un lment essentiel dans ce contexte, qui n'apparat pas sur cette image.
Lequel?
6. En fonction de l'lment cit la question 5, quelle sera votre conduite tenir dans chacun des cas possibles? (sans la surveillance)
chographie sus-pubienne
DOSSIER N1
1. Que recherchez-vous l'interrogatoire? (15)
Abondance du saignement..........................................................................................................................1
Date des dernires rgles...........................................................................................................................1
Contraception (et existence de rapports sexuels).......................................................................................1
ATCD gynco-obsttricaux
- IVG ou FCS . ...............................................................................................................................................1
- curetages utrins (synchies utrines).......................................................................................................1
- facteurs de risques de GEU . ......................................................................................................................1
- gestit, parit (droulement d'ventuelles grossesses antrieures) ..........................................................1
- fausses couches spontanes .....................................................................................................................1
Circonstances d'apparition des mtrorragies (effort, toilette, rapport sexuel) ............................................1
Signes sympathiques de grossesse............................................................................................................1
Douleurs pelviennes, crampes hypogastriques (contractions utrines)......................................................1
Recherche de pathologies extragravidiques
-ATCD de mtrorragies inexpliques...........................................................................................................1
- facteurs de risques de cancer du col utrin ............................................................................................NC
- caractre spontan ou provoqu des mtrorragies ................................................................................NC
- facteurs de risque de salpingite, d'endomtrite..........................................................................................1
- l eucorrhes .................................................................................................................................................1
Groupe sanguin et rhsus ..........................................................................................................................1
3. Votre examen est normal, en dehors de la mise en vidence de mtrorragies de sang noir, heu
abondantes, venant de l'endocol, et de Putmm qui est lgrement augment de voltane. Que(s)
examen(s) complmentaires) demandez-vous? Dans quel ordre? (20)
1. Bta HCG plasmatiques quantitatives ....................................................................................................4
2. chographie pelvienne (si (3 HCG +), endovaginale si besoin ...............................................................4
3. Groupe Rhsus RAI ................................................................................................................................4
4. NFS plaquettes et TP TCK......................................................................................................................3
5. L'chographie fournit galement un lment essentiel dans ce contexte, qui n'apparat pas sur
cette image. Lequel? (10)
Activit cardiaque ( AC)................................................................................................................................5
Qui traduit la vitalit embryonnaire..............................................................................................................5
6. En fonction de l'lment cit la question 5, quelle sera votre conduite tenir dans chacun des
cas possibles?
(sans la surveillance) (20)
SiAC+........................................................................................................................................................2
- repos...........................................................................................................................................................2
- dclaration de grossesse (et bilan obligatoire) 10-12 SA si la grossesse volue ................................... 2
- arrt des traitements contre indiqus pendant la grossesse .....................................................................2
Si AC . . .........................................................................................................................................................2
- hospitalisation pour curetage utrin ...........................................................................................................3
- Traitement par Mthergin-Mthylergomtrine per os ..........................................................................3
Pour toutes : injection IV de Gammaglobulines anti D si Rhsus ngatif ...... .Q..
4
Pour toutes : surveillance (oubli = p) .......................................................................................................NC
chographie sus-pubienne
chographie endo-vaginale
DOSSIER N2
1. Quelle(s) hypothses) diagnostique(s) Pouvez-vous formuler? (10)
Grossesse extra utrine (oubli = 9).............................................................................................................2
Salpingite aigu...........................................................................................................................................1
Torsion d'annexe droite (oubli = 0)..............................................................................................................2
Torsion de fibrome utrin sous sreux pdicul..........................................................................................1
Ncrobiose de fibrome utrin ......................................................................................................................1
Kyste hmorragique du corps jaune ...........................................................................................................1
Douleurs ovariennes : dystrophie ovarienne polykystique type Il...............................................................1
Appendicite aigu (oubli = 0).......................................................................................................................1
Occlusion intestinale aigu sur bride pritonale ...................................................................................NC
Hernie inguinale trangle ......................................................................................................................NC
Colique nphrtique droite.......................................................................................................................NC
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8. Quelles sont les diffrentes varits anatomiques possibles de cette pathologie? Quelle est la
1 plus frquente? (5)
Ampullaire....................................................................................................................................................1
- le plus frquent...........................................................................................................................................1
Isthmique.....................................................................................................................................................1
Interstitielle ..................................................................................................................................................1
Ovarienne....................................................................................................................................................1
I ntraabdominale........................................................................................................................................NC
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DOSSIER N3
1. Cormnent affirmez-vous que madame R est en travail? (10)
Modifications cervicales ..............................................................................................................................5
et
Contractions utrines rgulires..................................................................................................................5
2 Quels lments de l'examen clinique recherchez-vous particulirement l'entre en salle de travail? (15)
Mre
- tension artrielle .........................................................................................................................................1
- pouls ...........................................................................................................................................................1
- temprature (oubli = 0) ...............................................................................................................................1
- signes respiratoires ....................................................................................................................................1
- signes neurologiques..................................................................................................................................1
- hauteur utrine ...........................................................................................................................................1
- tat du col (oubli = 0)..................................................................................................................................1
- contractions utrines ..................................................................................................................................1
Foetus
- nombre........................................................................................................................................................1
- vitalit (bruits du coeur la trompette de Pinard ou aux ultrasons, ex = Sonic Aid)................................ 1
- trophicit . ....................................................................................................................................................1
- prsentation (type, et hauteur) (oubli = 0) ..................................................................................................1
tat des membranes ...................................................................................................................................1
Saignements (oubli = 0) ..............................................................................................................................1
Bandelette urinaire (protines, nitrites) .......................................................................................................1
3. La patiente est en effet en dbut de travail normal. Vous cherchez savoir si la prsentation est
engage. Qu'est ce que cela signifie? (15)
Franchissement du dtroit suprieur.........................................................................................................10
Par l'quateur de la prsentation (tte fcetale) ...........................................................................................5
4. Quels sont les deux signes cliniques classiques permettant d'affirmer que la prsentation cphalique est engage? Dtaillez leur recherche et leur(s) critres) de positivit. (15)
Signe de Farabeuf : ....................................................................................................................................5
- deux doigts verticaux intra vaginaux dirigs vers la deuxime vertbre sacre rencontrent la tte fcetale
et sont arrts par elle ................................................................................................................................5
Signe de Le Lorier : ....................................................................................................................................3
- le moignon de l'paule fcetale est moins de trois travers de doigt (7 centimtres) de la symphyse
pubienne ..................................................................................................................................................2
5. Un des deux signes prcdents peut tre positif alors que la prsentation n'est pas engage.
Quel signe? Dans quelle circonstance frquente? (15)
Signe de Farabeuf.....................................................................................................................................10
En cas de bosse srosanguine...................................................................................................................5
7. Quels sont les critres de normalit d'un enregistrement du rythme cardiaque fcetal? (15)
Rythme de base autour de 140 battements par minute (120-160).............................................................3
Oscillations entre 10 et 20 battements par minute .....................................................................................3
Ractivit : Acclrations ...........................................................................................................................3
Pas de ralentissement.................................................................................................................................3
Pas de variation pendant la contraction utrine ni au dcours...................................................................3
DOSSIER N4
4. Vous pratiquez une chographie pelvienne qui retrouve des images multiples intra-utrines,
chognes, vsiculeuses, floconneuses et sans cho embryonnaire ni activit cardiaque. Quelle
est votre principale orientation diagnostique? (15)
Mole hydatiforme.......................................................................................................................................13
Macroscopique ............................................................................................................................................2
6. Votre suspicion diagnostique a t confinvKe. Quelle surveillance mettezvous en place aprs votre
traitement? (15)
Clinique
- tension artrielle, pouls...............................................................................................................................1
- temprature ................................................................................................................................................1
- globe utrin (bonne involution) ...................................................................................................................2
- mtrorragies (absentes ou minimes)..........................................................................................................2
- douleurs......................................................................................................................................................1
- disparition des signes sympathiques de grossesse ...................................................................................1
Paraclinique
- btaHCG quantitatifs: (dcroissance) 48h, J7, Jl5, un mois, deux mois, trois mois, six mois et un an..... 5
- radiographie de thorax................................................................................................................................1
- chographie hpatique ...............................................................................................................................1
7. La patiente est amene aux urgences quelques semaines plus tard pour crise convulsive gnralise. Cela ne lui tait jamais arriv auparavant. Quel diagnostic voquez-vous? (15)
Mtastase(s) crbrale(s) ...........................................................................................................................5
De choriocarcinome ..................................................................................................................................10
DOSSIER N5
1. Quel(s) lment(s) clinique(s) sont ou seraient vocateurs dune candidose vaginale? (20)
Prurit intense (voire cuisson).......................................................................................................................4
Caractres des leucorrhes : .....................................................................................................................4
- blanches .....................................................................................................................................................2
- caillebottes, paisses (yaourt) ..................................................................................................................2
- inodores......................................................................................................................................................2
Autres localisations
- i nterfessire ................................................................................................................................................2
- i ntertrigo......................................................................................................................................................2
- prionyxis....................................................................................................................................................2
2 Vous allez utiliser de la potasse (KOH). Continent et dans quel(s) but(s)? (15)
Sur la deuxime lame d'talement des leucorrhes (premire pour l'examen direct : cytologie) ..............2
Potasse (KOH) 10% si la cytologie montre un frottis sale (cellules vaginales lyses et polynuclaires) .......2
- odeur de poisson pourri (Sniff test) ............................................................................................................2
- si vaginose bactrienne (Gardnerella vaginalis, anarobies) ....................................................................2
Ou potasse 5% si frottis propre (cellules vaginales intactes, rares polynuclaires) .........................2
- montre des filaments et/ou spores au microscope ...................................................................................2
- si mycose vaginale .................................................................................................................... ............ . .... 3
3. Si vous vous orientiez vers une trichomonase, quel serait votre traitement? (20)
Traitement local : ........................................................................................................................................3
- toilette vaginale au savon acide (ex : Cytal) ..........................................................................................
- ovules de mtronidazole-Flagyl* (1/j pdt 10j) ............................................................................................. 2
Associ un traitement gnral : ...............................................................................................................3
- per os..........................................................................................................................................................2
- Mtro nidazole-Flagyl (10 j).......................................................................................................................2
- galement accept : traitement minute Tinidazole-Fasigyne 500 (2 grammes en une prise unique) .....2
Traitement du partenaire .............................................................................................................................2
- traitement minute par voie gnrale...........................................................................................................2
Abstinence sexuelle une semaine...............................................................................................................2
Surveillance..............................................................................................................................................NC
5. Quelles pathologies gnrales doit-on rechercher devant des candidoses vulvovaginales rcidivantes? (20)
Diabte ......................................................................................................................................................10
Immunodpression (infection VIH en particulier) . ..................................................................................10
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6. Quels consens donnez-vous la patiente afin d'viter les rcidives frquentes? (10)
viter le port de pantalons serrs (jeans) et de sous vtements impermables (culottes synthtiques) ...2
viter les toilettes trop frquentes (et trop rares)........................................................................................2
viter les savons acides .............................................................................................................................2
Traiter son partenaire .................................................................................................................................2
Discuter un traitement par voie entrale (foyer digestif frquent)...............................................................2
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DOSSIER N6
1. Quelles sont les causes classiques d'avortements spontans rptition? (20)
Causes ovulaires : anomalies chromosomiques essentiellement...............................................................2
Causes utrines : .......................................................................................................................................2
- malformations (cloisons, hmimatrices, hypoplasies) ................................................................................2
- tumeurs (fibromes sous muqueux, polypes) .............................................................................................2
- synchies utrines......................................................................................................................................2
Cause cervicoisthmique : bance du col essentiellement ..........................................................................2
Causes gnrales maternelles : .................................................................................................................2
- infections chroniques ou rptes (maternelles ou ovulaires) ..................................................................2
- immunologiques : lupus, syndrome des antiphospholipides, alloimmunisation fcetomaternelle................ 2
- diabte ....................................................................................................................................................NC
- hypothyrodie...........................................................................................................................................NC
- insuffisance lutale .....................................................................................................................................2
2 Quels types de causes sont les plus probables chez madame B.? Pourquoi? (20)
l
3. Vous avez demand une hystrosalpingographie. Quelles sont les contre indications la ralisation de cet examen? (10)
Deuxime partie du cycle menstruel...........................................................................................................3
Grossesse ...................................................................................................................................................2
Infection gnitale haute volutive ...............................................................................................................5
Mtrorragies abondantes : contre indication relative.............................................._................................NC
Allergie l'iode : contre indication relative..........................................................._.............................. ..... NC
4. Un clich d'hystrosalpingographie est reproduit ici. Quel est maintenant votre diagnostic prcis? (15)
Utrus bicorne ...........................................................................................................................................10
- a priori non cloisonn ..............................................................................................................................NC
- unicervical...................................................................................................................................................5
Bonne permabilit tubaire .....................................................................................................................NC
Trompes de morphologie normale ..........................................................................................................NC
Une bance cervicoisthmique est associe dans 30% des cas ............................................................NC
La distinction utrus bicorne ou cloisonn peut faire appel des arguments chographiques, IRM, ou hys
troscopiques...........................................................................................................................................NC
6. En dehors du bilan obsttrical, vous allez rechercher une autre anomalie morphologique.
Laquelle? Par quel examen? (20)
Malformation de l'appareil urinaire ............................................................................................................10
Urographie intraveineuse ..........................................................................................................................10
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chographie sus-pubienne
DOSSIER N7
1. Vous recherchez la prsence l'interrogatoire de signes sympathiques de grossesse. Quels
sont-ils? (13)
Tension mammaire ......................................................................................................................................2
Troubles du cycle du sommeil.....................................................................................................................1
Nervosit, irritabilit.....................................................................................................................................1
Nauses ......................................................................................................................................................2
Vomissements .............................................................................................................................................2
Dgot de certains aliments, certaines odeurs...........................................................................................1
Polyurie........................................................................................................................................................2
Hypersialorrhe . ..........................................................................................................................................2
2. Votre examen clinique est en faveur d'une grossesse. Dcrivez les signes d'examen
que vous retrouvez. (30)
Visage
- masque de grossesse (chloasma) .............................................................................................................2
Seins
gonfls ........................................................................................................................................................2
- sensibles..................................................................................................................................................NC
- dilatation du rseau veineux (de Haller).....................................................................................................2
- hyperpigmentation arolaire .......................................................................................................................2
- tubercules de Montgomery saillants sur l'arole ........................................................................................2
Utrus
- palpation hypogastrique du globe utrin ( partir de 3 mois de grossesse en gnral) ......................... NC
- signe de Noble : utrus peru dans les culs de sac vaginaux latraux (ds la 6e semaine) .....................2
- mou.............................................................................................................................................................3
- globuleux (augment de volume) ...............................................................................................................3
Spculum
- col lilas, violac...........................................................................................................................................2
- col sec ........................................................................................................................................................2
- col augment de volume ............................................................................................................................2
- glaire coagule ou absente ........................................................................................................................2
Organes gnitaux externes
- hyperpigments . .........................................................................................................................................2
- cedmatis..................................................................................................................................................2
but(s) ?
(12)
4. L'chographie
fournit
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6. Certaines complications ont une frquence accrue dans ce type de grossesse. Lesquelles? (15)
Prmaturit..................................................................................................................................................3
Retard de croissance i ntrautrin .................................................................................................................1
Toxmie gravidique .....................................................................................................................................3
Hydramnios .................................................................................................................................................1
Procidence du cordon du premier jumeau ..................................................................................................2
Anmie ferriprive .........:...............................................................................................................................2
Risques hmorragiques ...........................................................................................................................NC
Dystocie dynamique ....................................................................................................................................2
Placenta praevia..........................................................................................................................................1
Q7
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DOSSIER N8
1. Quel est votre diagnostic? (10)
Madame X. est en travail ..........................................................................................................................10
2 Quel examen radiologique aurait d tre pratiqu pendant cette grossesse? Pourquoi? Quel(s)
renseignement(s) en auriez-vous attendu? Dans quel tout? (15)
Radiopelvimtrie (ou scannopelvimtrie, moins irradiante) ........................................................................5
- car fracture du bassin aprs le dernier accouchement ..............................................................................2
Mesures du dtroit suprieur : ...................................................................................................................2
- diamtre promonto rtropubien (normale > 10,5 cm) ................................................................................1
- diamtre transverse mdian (normale > 12,5 cm) .....................................................................................1
- indice de Magnin (PRP + TM) (normale > ou gale 23 cm) ...................................................................1
Mesures du dtroit moyen...........................................................................................................................1
- diamtre transverse bipineux (normale > ou gale 9,5 cm)..................................................................1
Aide dcider de la voie d'accouchement (voie basse ou csarienne) .....................................................1
3. Vous passez ensuite la patiente en salle de travail. Votre examen retrouve maintenant une tte
fixe, dans la varit de prsentation la plus frquente. Laquelle est-ce? (10)
Occipito iliaque gauche antrieure............................................................................................................10
DOSSIER N9
1. Quels sont les principaux lments cliniques de surveillance dans les premiers jours? (15)
Temprature (oubli = 0) ...............................................................................................................................2
Pouls............................................................................................................................................................1
Tension artrielle .........................................................................................................................................2
Membres infrieurs = cedme, phlbite ......................................................................................................2
Conjonctives (pleur) ..................................................................................................................................1
Lochies (abondance, aspect, odeur)...........................................................................................................2
Globe utrin (involution) (oubli = 0).............................................................................................................2
Seins (tension, douleur) et mammelons (crevasses)..................................................................................1
Prine ....................................................................................................................................................NC
Mictions....................................................................................................................................................NC
Douleurs (utrines, mammaires, pulmonaires, thoraciques).......................................................................1
Hmorrodes.............................................................................................................................................NC
Signes fonctionnels urinaires (brlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie) ................................................ 1
Cicatrice d'pisiotomie (pas ici) ...............................................................................................................NC
2 L'volution est normale jusqu' la 48e heure, o l'on note une fivre 38,2 C. L'examen clinique
est sans particularit en dehors des seins qui sont durs, tendus, sensibles. Les mamelons sont normaux. Quel est le diagnostic le plus probable? (10)
Engorgement mammaire.............................................................................................................................5
Contemporain de la monte laiteuse ..........................................................................................................5
5. L'examen clinique vous oriente vers une complication infectieuse. Quel(s) examen(s) coMplmentaire(s) demandez-vous? (15)
chographie pelvienne (rtention placentaire infecte) ..............................................................................3
ECBU...........................................................................................................................................................3
PV et culture de lochies ..............................................................................................................................2
Hmocultures ..............................................................................................................................................2
NFSplaquettes.............................................................................................................................................2
CRP (lment pour le suivi volutif)............................................................................................................1
Bandelette urinaire ......................................................................................................................................2
6. La bandelette urinaire est normale. L'chographie pelvienne est normale. Quelle est votre principale hypothse diagnostique? (15)
Endomtrite du post partum......................................................................................................................15
DOSSIER N10
1. Vers quelle pathologie expliquant l'ensemble du tableau clinique vous orientez-vous? (20)
Endomtriose ............................................................................................................................................15
Externe ........................................................................................................................................................5
4. Quel autre examen complmentaire allez-vous ensuite pratiquer? Dans quel(s) but(s)? (25)
Coelioscopie................................................................................................................................................9
Confirme le diagnostic.................................................................................................................................4
Prcise l'tendue des lsions......................................................................................................................4
Permet la thrapeutique .............................................................................................................................4
- adhsiolyse, ablation des nodules endomtriosiques volumineux.............................................................4
5. Quelle est l'volution habituelle de cette pathologie selon les vnements de la vie gnitale et
en dehors de tout traitement? (20)
volution chronique.....................................................................................................................................2
Apparat aprs la pubert............................................................................................................................3
Amliore par la grossesse.........................................................................................................................5
Disparat avec la mnopause....................................................................................................................10
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DOSSIER N11
1. Quelles sont les principales causes d'amnorrhe secondaire? (15)
Grossesse (oubli = 0)..................................................................................................................................2
Mnopause prcoce....................................................................................................................................1
Iatrogne (mdicaments, ex = neuroleptiques)...........................................................................................2
Synchies (tuberculeuses, curetage) ..........................................................................................................1
Ovaires polykystiques (type I ou II).............................................................................................................1
Tumeurs ovariennes....................................................................................................................................1
Hyperprolactinmie......................................................................................................................................2
Tuberculose.................................................................................................................................................1
Hypothyroidie...............................................................................................................................................1
Insuffisance hpatocellulaire .......................................................................................................................1
Infection chronique svre ..........................................................................................................................1
Amnorrhe hypothalamique (anorexie mentale...)....................................................................................1
3. Vous vous orientez vers une cause non hypothalamohypophysaire. Vous demandez l'examen suivant. Quelle est votre interprtation? (21)
Synchie utrine..........................................................................................................................................3
- i sthmocorporale ........................................................................................................................................3
- en doigt de gant..........................................................................................................................................3
Stnose isthmiques multiples droite, aspect moniliforme ........................................................................3
Stnose tubaire proximale droite .............................................................................................................3
vocatrice de tuberculose utrine...............................................................................................................6
6. Que(s) examens) cornplmentaire(s) demandez-vous dans le cadre de votre principale hypothse diagnostique? (Diagnostic positif, bilan d'extension) (15)
RP................................................................................................................................................................2
IDR la tuberculine.....................................................................................................................................2
VS................................................................................................................................................................1
Culture des scrtions cervicoutrines (avec inoculation au cobaye) sur milieu de Loewenstein.............. 2
Biopsie d'endom tre (en fin de cycle) ......................................... .. . . . ... . ................... . . .. . ...............................2
Coelioscopie................................................................................................................................................2
UIV (recherche une tuberculose urinaire associe)....................................................................................2
ECBU avec recherche de BK (recherche une tuberculose urinaire associe) ...........................................1
Recherche de BK dans les crachats...........................................................................................................1
DOSSIER N12
1. Qu'appelle-t-on une menace d'accouchement prmatur? (10)
tat clinique donnant un accouchement prmatur s'il n'est pas trait ...................................................... 5
Survenant donc entre 28 et 37 semaines d'amnorrhe............................................................................5
2 Quelles sont les tiologies organiques les plus courantes de NIAP? (20)
Causes maternelles
- infections.....................................................................................................................................................1
- urinaires essentiellement............................................................................................................................1
- cervicovaginales . ........................................................................................................................................1
- hyperthermie en elle-mme........................................................................................................................1
- anmie ........................................................................................................................................................1
- toxmie gravidique .....................................................................................................................................1
- diabte maternel .........................................................................................................................................1
-traumatismes (violents, microtraumatismes rpts : voiture...) et efforts violents ................................... 1
- altration de l'tat gnral ..........................................................................................................................1
- insuffisance cardiaque................................................................................................................................1
Malformations utrines (congnitales, acquises) ........................................................................................2
Bance cervicoisthmique ............................................................................................................................1
Grossesses multiples ..................................................................................................................................1
Placenta praevia..........................................................................................................................................1
Hydramnios .................................................................................................................................................1
Malformations fcetales.................................................................................................................................1
Souffrance fcetale........................................................................................................................................1
Infection ovulaire .........................................................................................................................................1
Rupture prmature des membranes .........................................................................................................1
NB : Les conditions socioconomiques sont galement trs importantes et sont prises en compte dans le
CRAP (coefficient de risque d'accouchement prmatur) labor par le Pr Papiernik.
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5. Quelles sont les principales contre indications du mdicament principal que vous avez utilis?
(15)
Maternelles
-cardiopathie en insuffisance cardiaque ......................................................................................................1
- insuffisance coronarienne...........................................................................................................................1
-troubles du rythme cardiaque.....................................................................................................................1
- cardiopathie obstructive, rtrcissement aortique......................................................................................1
- HTA svre non contrle ..........................................................................................................................1
- hypotension artrielle (systolique < 90 mm Hg) .........................................................................................1
- hypokalimie...............................................................................................................................................1
- relatives : hypercalcmie, hyperthyrodie, diabte, glaucome angle ferm, migraine svre, troubles
psychiatriques ..........................................................................................................................................NC
Ovulaires
- preclampsie ..............................................................................................................................................1
- chorioamniotite ...........................................................................................................................................1
- hyperthermie...............................................................................................................................................1
- malformation foetale (non viable, non oprable) ........................................................................................1
- souffrance foetale aigu..............................................................................................................................1
- mort fcetale i n utero ....................................................................................................................................1
- dcollement prmatur d'un placenta normalement insr .......................................................................1
- placenta praevia hmorragique (selon l'abondance) .................................................................................1
- relatives : hydramnios, retard de croissance in utero non expliqu........................................................NC
6. L'auscultation cardiaque est normale. L'ECG de la patiente vous est fourni. Qu'en pensez-vous?
(10)
Bloc de branche droit complet.....................................................................................................................3
- largeur de P en DII gale 0,12 secondes : hypertrophie auriculaire gauche possible ............................ 1
Rythme sinusal, frquence ventriculaire 60/mn .......................................................................................1
Pas de contre indication aux btamimtiques ...........................................................................................5
8. L'utrus reste contractile et le col se modifie encore, actuellement ouvert deux doigts, centr,
mi-long, mou. Elle se plaint de plus depuis quelques heures de faire pipi tout le temps sans pouvoir se retenir, et sans sentir l'urine passer. Quel diagnostic voquez-vous? Comment l e continuer?
(10)
Rupture prmature des membranes .........................................................................................................6
Test la diamine oxydase (prlvement d'endocol) . ..................................................................................4
Autres mthodes moins fiables : recherche de cellules oranges, tude du pH vaginal, tude de la cristall i sation, tests colorimtriques (ex : Amniocator)
'qitr
t4
t<
51
ub : hysrero-saipingograpnie
(en vacuation, tardive)
Q6 : Hystro-salpingographie
(en rpltion, vue oblique)
DOSSIER N13
1. Quel est le diagnostic le plus probable? (10)
Salpingite aigu.........................................................................................................................................10
3. Quelles sont les trois tiologies les plus frquentes de cette Pattiob9ie? (15)
Chlamydiae..................................................................................................................................................5
Gonocoque..................................................................................................................................................5
Mycoplasma hominis (et uraplasma uralyticum) . ....................................................................................5
<-
;,
Hydrosalpinx droit........................................................................................................................................3
Ou pyosalpinx droit......................................................................................................................................3
Absence de permabilit tubaire droite.......................................................................................................3
1 Absence d'injection tubaire gauche (obstruction proximale)..................................................,......,.......3
7. Une nouvelle coelioscopie est pratique, et, outre l'aspect prcdemment dcrit, retrouve les
i mages suivantes (cf icono). Quel est votre diagnostic? (10)
Adhrences .................................................................................................................................................2
- i nterhpatoparitales ..................................................................................................................................2
- et i nterhpatocoliques ................................................................................................................................2
~- en cordes de violon ....................................................................................................................................2
Prihpatite de Fitz Hugh Curtis ................................................................................................................ <_
r
xx
chographie sus-pubienne
DOSSIER N14
1. Quelles sont les principales causes de mtrorragies du troisime trimestre de la grossesse? (en
dehors du travail) (20)
Placenta praevia..........................................................................................................................................3
Hmatome rtroplacentaire (dcollement prmatur du placenta normalement insr)............................ 3
Rupture utrine (uniquement sur utrus cicatriciel) ....................................................................................3
Hmatome dcidual marginal......................................................................................................................3
Hmorragie de Benkiser (insertion vlamenteuse du cordon).....................................................................3
Causes cervicales
- polypes cervicaux .......................................................................................................................................2
- cancer du col ..............................................................................................................................................2
- cervicite.......................................................................................................................................................1
2 Quels sont les deux premiers paramtres valuer devant un tel tableau? (20)
3. Quelles sont les trois principales urgences obsttricales rvles par une hmorragie du troisime
trimestre? (15)
Hmatome rtroplacentaire (dcollement prmatur d'un placenta normalement insr) ......................... 5
Placenta praevia..........................................................................................................................................5
Hmorragie de Benkiser (insertion vlamenteuse du cordon)....................................................................5
4. Le rythme cardiaque ftal est satisfaisant, la tension artrielle maternelle est stable. Votre
externe commence in staller la patiente en vue d'un examen gyncologique. Que faites-vous?
(15)
/I
Arrter l'externe ...........................................................................................................................................5
Pose prudente d'un spculum (limine les causes cervicovaginales)........................................................5
chographie obsttricale avant d'effectuer le TV........................................................................................5
5. L'chographie obsttricale a montr les images suivantes. Quel est maintenant votre diagnostic? (15)
Placenta antrieur .......................................................................................................................................3
- bas insr ...................................................................................................................................................3
- languette placentaire recouvrant partiellement le col .................................................................................3
Placenta praevia..........................................................................................................................................6
+n lectrocardiotocographie (oubli
= 0) ...........................................................................................................3
Groupe - Rhsus-RAI..................................................................................................................................2
NFS .............................................................................................................................................................2
TP-TCK........................................................................................................................................................2
Ionogramme sanguin (propratoire standard et prthrapeutique pour btamimtiques) .......................2
Test de Kleihauer.........................................................................................................................................2
Consultation d'anesthsie (dans l'ventualit d'une extraction en urgence) ..............................................2
Mammographie
57
DOSSIER N15
1. Quels lments recherchez-vous l'interrogatoire? (15)
ATCD familiaux de cancer du sein ..............................................................................................................3
Prise de traitements hormonaux, de contraception orale ...........................................................................3
Douleurs locales.......................................................................................................................................NC
volutivit : date d'apparition ......................................................................................................................3
volutivit : caractre variable du volume du nodule et/ou des douleurs avec le cycle menstruel ............ 3
e( coulement mamelonnaire..........................................................................................................................3
~ Non cots ici : ATCD gyncoobsttricaux : grossesses, allaitement, nodules mammaires ....................NC
2 Quels si jnes cliniques de l'examen locorgional vous feraient voquer un cancer du sein? (15)
Nodule dur...................................................................................................................................................1
- indolore .......................................................................................................................................................1
- caractre irrgulier......................................................................................................................................2
- avec rtraction cutane ..............................................................................................................................2
- adhrent la peau, aux plans profonds ( manoeuvre de Tillaux) ...............................................................3
Adnopathies axillaires dures fixes indolores ...........................................................................................3
coulement mamelonnaire unilatral, mono ou paucipore, sanglant .........................................................3
3. 11 n'existe aucun argument clinique pour un cancer du sein. Le nodule est de taille constante
durant le cycle menstruel, il est isol, indolore, dur et rgulier, trs mobile. Quel est le diagnostic
le plus probable pour la nature de ce nodule? (10)
Adnofibrome ...........................................................................................................................................10
5. Un de ces examens est reproduit ici. Quelle est votre interprtation? (15)
Opacit (nodule)..........................................................................................................................................2
- du quadrant suproexterne . .......................................................................................................................2
- du sein gauche ...........................................................................................................................................1
- mesurant environ 2 cm x 2 cm (taille palpe cliniquement).......................................................................2
- contours rguliers .......................................................................................................................................4
Pas de modifications du liser cutan (mais nodule profond).................................................................NC
Pas de foyer de microcalcifications.............................................................................................................4
Structure mammaire dense (riche en lments fibroglandulaires) . .........................................................NC
6. Quelle est votre conduite tenir en cas de discordance entre la clinique et les examens corn.
plmentaires? (15)
Exerse chirurgicale du nodule ................................................................................................................10
Avec examen extemporan.........................................................................................................................3
Et examen anatomopathologique dfinitif de la pice d'exerse................................................................2
58
7. Quelles sont les autres teneurs bnignes clu sein les plus frquentes? (15)
Dystrophie fibrokystique (maladie de Reclus).............................................................................................3
Kyste du sein...............................................................................................................................................3
Papillome i ntraductal ...................................................................................................................................3
Tumeur phyllode (rcidives trs frquentes) ...............................................................................................3
Lipomes .......................................................................................................................................................3
DOSSIER N16
1. Quel est votre diagnostic complet? (10)
Pr clampsie (ou toxmie gravidique).......................................................................................................5
-Avec retard de croissance in utro (ou souffrance fcetale chronique) ........................................................5
En urgence...............................................................................................................................................NC
lectrocardiotocographie (oubli = 0) ...........................................................................................................2
NFS - Plaquettes (oubli = 0)........................................................................................................................2
Uricmie (oubli = 0).....................................................................................................................................2
Bilan hpatique : ASAT-ALAT-GammaGT-Phosphatases alcalines-Bilirubine (oubli = 0)...........................2
Bilan rnal : Ionogramme sanguin et urinaire avec ure et cratinine .......................................................2
Hmostase complte (recherche de CIVD) : TP-TCK- Fibrinogne- DDimres-Produits de dgradation de
l a fibrine (oubli = 0) .....................................................................................................................................2
Diurse des 24 h avec protinurie des 24 h (oubli = 0).............................................................................2
Echographie obsttricale avec Doppler des artres utrines (tudie les rsistances vasculaires), des
artres ombilicale et crbrales foetales (oubli = 0)....................................................................................2
ECG.............................................................................................................................................................1
Fond d'oeil . ..................................................................................................................................................2
Consultation d'anesthsie et bilan propratoire (dans l'ventualit d'une extraction d'urgence) comprenant groupe ABO, rhsus, RAI....................................................................................................................1
7. Quels sont les diffrents mdicaments antihypertenseurs utilisables pendant la grossesse? (8)
Alphamthyldopa/Aldometo.........................................................................................................................4
Btabloquants/ex : l abtalol-Trandate.......................................................................................................4
En seconde intention : inhibiteurs calciques (nifdipine, nicardipine), dihydralazine ..............................NC
Contre-indiqus : diurtiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ........................NC
Y
aa
DOSSIER N17
1. Quels sont les lments cliniques du pronostic obsttrical recueillir ds l'arrive d'une patiente consultant pour hyperthermie au troisime trimestre de la grossesse? (15)
Terrain maternel (ex : drpanocytose homozygote)....................................................................................2
Vitalit fcetale : ........................................................................................................................................NC
- bruits du cceur fcetal (trompette de Pinard)................................................................................................2
- mouvements actifs......................................................................................................................................2
Hauteur utrine (hydramnios, retard de croissance in utero) .....................................................................1
Vrifier la prsentation : tte, sige, transverse..........................................................................................2
valuer le risque d'accouchement prmatur : ..........................................................................................1
- contractions utrines ..................................................................................................................................2
- modifications cervicales..............................................................................................................................2
- coulement de liquide amniotique (rupture prmature des membranes) ................................................1
2 Quels sont les 3 examens complmentaires demander systmatiquement vise bactriologique devant toute fivre au cours de la grossesse? (10)
ECBU...........................................................................................................................................................3
Hmocultures (avec recherche spcifique de Listeria) aro et anarobies................................................ 4
PV................................................................................................................................................................3
4. Les examens cits la question deux ont t pratiqus, ainsi cire les examens suivants: NFS,
CRP, bilan propratoire et consultation d'anesthsie (dans l'ventualit d'une extraction d'urgen
ce). L'lectrocardiotocographie de la patiente son arrive vous est fournie. Quelle est votre interprtation? (14)
*Tachycardie fcetale (frquence de base autour de 160 bpm) .....................................................................4
Normooscillant . ...........................................................................................................................................2
Normoractif................................................................................................................................................2
Pas de modification du RCF (ralentissement) au cours ni au dcours des contractions utrines .............2
Contractions utrines frquentes (toutes les deux minutes).......................................................................4
5. Quel traitement devez vous mettre en route sans attendre les rsultats des examens complmentaires? (15)
Hospitalisation en units de grossesses pathologiques ..........................................................................NC
- repos strict au lit......................................................................................................................................NC
Antibiothrapie.............................................................................................................................................2
- rarentrale (intraveineuse) .........................................................................................................................2
-active sur Listeria monocytogenes.............................................................................................................2
- exemple : amoxycilline/Clamoxyl hors allergie.........................................................................................2
- exemple: 3 grammes/24h.......................................................................................................................NC
Antipyrtiques..............................................................................................................................................2
- exemple : paractamol/Prodafalgan.........................................................................................................2
- exemple : 8 grammes/24h.......................................................................................................................NC
Discuter la tocolyse si les contractions persistent et l'infection ovulaire est limine ................................2
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................1
66
7. L'volution est favorable sous traitement, mais au cinquime jour, la patiente entre en travail et
accouche d'une fille de 2200 grammes, Apgar 3 1 minute, puis 7 5 et 10 minutes. 11 existe des
microabcs jauntres sur le placenta. Quel est votre diagnostic? (15)
Infection maternofcetale . .............................................................................................................................5
A Listeria monocytognes ...........................................................................................................................5
Responsable d'un accouchement prmatur..............................................................................................5
chographie sus-pubienne
(coupe longitudinale)
chographie sus-pubienne
(coupe transversale)
69
DOSSIER N18
1. Dcrivez l'aspect du col utrin gravide (15)
Augment de volume (mais rgulier) ..........................................................................................................5
Violac, lilas ................................................................................................................................................5
Glaire cervicale coagule ou absente.........................................................................................................5
2 Quelles sont les principales causes de mtrorragies du premier trimestre de grossesse? (20)
Grossesse extra utrine ..............................................................................................................................3
Mle hydatiforme............................................................................... .........................................................3
Fausse couche spontane (grossesse arrte)....-..G....G.:u....
~e....................................................3
Insertion ovulaire basse ..............................................................................................................................3
Dcollement trophoblastique (plus ou moins tendu).................................................................................3
. Lyse d'un jumeau vanescent ...............................................................................................................3
Idiopathique ................................................................................................................................................2
3. L'chographie retrouve un embryon avec une activit cardiaque, dont le terrine chographique
est en rapport avec le terne thorique. Les images suivantes sont soumises votre interprtation.
(15)
Dcollement trophoblastique.......................................................................................................................5
- partiel ..........................................................................................................................................................5
Menace de fausse couche .........................................................................................................................5
5. Malheureusement, madame K revient vous voir en urgence 48 heures plus tard, car elle a expuls spontanment en allant aux toilettes. Il persiste des mtrorragies d'abondance modre. Il existe par ailleurs des douleurs hypogastriques rythmes, type de crampes. L'examen clinique est
sans particularit, en dehors de la prsence de quelques dbris ovulaires intravaginaux. Quel est
votre traitement immdiat? (20)
Hospitalisation en gyncologie....................................................................................................................2
- jeun.......................................................................................................................................................NC
- bilan propratoire et consultation d'anesthsie........................................................................................2
Curetage utrin sous anesthsie gnrale .................................................................................................4
- avec envoi des dbris en anatomopathologie....yIj.t.................................................................................4
Antispasmodiques parentraux en attendant le curetage (ex : phloroglucinol/Spasfon@).......................... 4
Surveillance : douleurs, mtrorragies, pouls, tension artrielle (oubli = 0) .................................................4
73
DOSSIER N19
1. Quel est votre diagnostic? (20)
Allo Immunisation sanguine fcetomaternelle ...............................................................................................8
Anti D...........................................................................................................................................................4
Responsable d'un hydramnios....................................................................................................................8
3. L'chographie suivante vous est fournie. 11 s'agit d'une coupe sagittale de l'abdomen ftal. La
flche indique l'piploon. Que pouvez-vous en dduire? (10)
Anasarque foetale . .......................................................................................................................................5
piploon flottant dans l'ascite......................................................................................................................5
6. 11 existe une prophylaxie de cette pathologie. Laquelle? A quelles) occasion(s) doit-on la pratiquer? (20)
Injection intraveineuse de gammaglobulines antiD.....................................................................................2
Chez toutes les femmes enceintes rhsus ngatif (oubli = 0), l'occasion de : ....................................1 !,
- post partum ( faire dans les 48 heures si l'enfant est Rhsus positif) .....................................................2
- post abortum...............................................................................................................................................2
- post IVG (et interruption mdicale de grossesse, rduction embryonnaire) ..............................................2
- biopsie de trophoblaste, amniocentse, cordocentse ..............................................................................1
- cerclage du col (et chirurgie pelvienne aux 2e et 3e trimestres) ................................................................1
- mtrorragies du premier trimestre de grossesse .......................................................................................2
- grossesse extrautrine ...............................................................................................................................2
- placenta praevia .........................................................................................................................................2
- version par manceuvres externes...............................................................................................................1
- traumatisme direct pelvien au troisime trimestre......................................................................................2
~Y
t
DOSSIER N20
1. Quel est l'indice utilis pour valuer l'efficacit des moyens contraceptifs? Donner sa dfinition.
Quelle est sa valeur pour les pilules stroprogestatives? Pour les micropilules progestatives?
Pour les dispositifs intrautrins? (15)
Indice de Pearl . ...........................................................................................................................................3
Pourcentage de femmes traites ayant eu une grossesse en une anne .................................................3
CEstroprogestatifs : 0,15 0,45% AF..........................................................................................................3
Micropilules : 1 2 % AF.............................................................................................................................3
Dispositif intrautrin : 1 % AF .....................................................................................................................3
2 Vous allez rechercher des contre indications la contraception stroprogestative orale par l'intenogatoire. Quels en sont les points principaux? (20)
Habitus : tabagisme.....................................................................................................................................4
ATCD personnels et familiaux de
- cancer du sein ............................................................................................................................................3
- hyperlipidmie.............................................................................................................................................4
- accidents vasculaires thromboemboliques.................................................................................................3
- hypertension artrielle ................................................................................................................................3
- diabte........................................................................................................................................................3
Rares : Lupus rythmateux dissmin, porphyries, tumeur hypophysaire, otospongiose, cardiopathies,
hpatopathies, migraine svre (facteur de risque vasculaire en association avec oestroprogestatifs et
tabac) ................. ;~.,k
~....
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C-
3. Votre examen clinique complet recherche galement des contre indications la contraception
orale aestroprogestative. Quels en sont les points principaux? (20)
Taille et poids .............................................................................................................................................2
Tension artrielle .........................................................................................................................................3
Palpation des seins (nodule suspect, mastopathie bnigne, galactorrhe)................................................ 3
Auscultation cardiaque ...............................................................................................................................3
Palpation hpatique (hpatopathie) ............................................................................................................3
tat veineux des membres infrieurs..........................................................................................................3
Examen gyncologique (limine une grossesse, cherche une endomtriose...) avec frottis cervicovaginal..... 3
4. Vous ne retrouvez priori pas d'obstacle cette prescription. Vous devez toutefois pratiquer un
certain nombre d'examens complmentaires avant d'autoriser cette contraception. Lesquels? (15)
Mdicolgaux
- glycmie jeun...........................................................................................................................................3
- glycmie post prandiale..............................................................................................................................2
- cholestrol total ..........................................................................................................................................2
- triglycrides.................................................................................................................................................2
- remarque : mammographie aprs 40 ans...............................................................................................NC
Conseills
- frottis cervicovaginal ...................................................................................................................................2
- bilan hpatique : transaminases, bilirubine, gammaGT, phosphatases alcalines ...................................... 2
- hmostase : hmogramme, TP, TCK . ........................................................................................................2
5. Cette fille n'a finalement aucune contre indication la contraception orale cestroprogestative,
a des cycles rguliers et des rgles non douloureuses; quel type de pilule allez vous prescrire en
premire intention? (donnez un exemple) (15)
Combine cestroprogestative . ....................................................................................................................5
Monophasique.............................................................................................................................................5
Soit superminidose ...................................................................................................................................2
- dose 20 microgrammes d'ethynilcestradiol............................................................................................2
- exemple: Mercilon, Cycleane 20...........................................................................................................1
Soit minidose classique (galement accepte).........................................................................................2
- dose 30 microgrammes d'thynilcestradiol............................................................................................2
- exemple : Cycleane 300 , Varnoline, Cilest, Moneva, Minulet, Minidril(D............................................ 1
6. Au cas o mademoiselle P. se soit plainte d'une acn svre, quelle pilule auriez-vous plutot
prescrit? Pourquoi? (15)
Diane 35....................................................................................................................................................3
- l'actate de cyprotrone ..........................................................................................................................3
- climat cestrognique dominant................................................................................................................3
Possdant un effet antiandrogne . .............................................................................................................3
Action bnfique sur l'acn .........................................................................................................................3
Bassin de face
Bassin de profil
DOSSIER N21
1. L'observation montre qu'un examen complmentaire gyncologique doit tre pratiqu dans de
brefs dlais. Lequel? Pourquoi? (10)
Frottis cervico-vaginal .................................................................................................................................4
Car
Mtrorragies provoques ............................................................................................................................2
Facteurs de risques de cancer du col utrin : multiparit, mariage avant 20 ans, premier accouchement
prcoce, tabagisme (1 pt par item). ...........................................................................................................4
3. Vous proposez en fait madame Z. une contraception par dispositif intrautrin. Quelles en sont
les principales contre-indications? (20)
Nulliparit (oubli = 0) ..................................................................................................................................2
Grossesse en cours (oubli = 0). .................................................................................................................2
ATCD de GEU .............................................................................................................................................2
ATCD d'infection gnitale haute ou d'infections cervicovaginales rptes ...............................................2
Mnorragies.................................................................................................................................................2
Mtrorragies non diagnostiques................................................................................................................2
Fibromes sous muqueux, endocavitaires....................................................................................................1
Malformations utrines................................................................................................................................1
Cardiopathie risque d'endocardite (oubli = 0) ..........................................................................................2
Diabte (risque d'infections) .......................................................................................................................2
Troubles de l'hmostase .............................................................................................................................1
Syndrome inflammatoire chronique ncessitant la prise d'antiinflammatoires non strodiens (risque d'inefficacit) .....................................................................................................................................................1
Relatives : anmie ferriprive, drpanocytose, utrus cicatriciel, stnose ou bance cervicale, post partum
et post abortum immdiats, dysmnorrhe svre .................................................................................NC
Hystrographie ............................................................................................................................................6
Car utrus cicatriciel (risque accru de perforation utrine lors de la pose) ................................................2
Vrifie l'absence de dhiscence de la cicatrice utrine. ............................................................................2
5. Cet examen est normal, vous autorisant la pose d'un strilet avec les prcautions habituelles.
Quels sont les incidents et complications immdiates possibles lors de la pose? (10)
Douleurs d'insertion.....................................................................................................................................2
Dchirure cervicale......................................................................................................................................2
Syncope et choc vagal ................................................................................................................................3
Perforation utrine.......................................................................................................................................3
6. La pose se droule sans problrne particulier. Vous dites madame Z d'arrter de furner, et
vous allez surveiller le retour la normale de la tension artrielle et du bilan lipidique. Vous devez
galerrrent donner la patiente un certain nombre d'infonrations et de conseils de surveillance
propos du strilet. Quels sont ils? (20)
Consulter 3 mois puis annuellement........................................................................................................2
Informer sur l'augmentation de l'abondance et de la dure des rgles ...................................................... 2
Autoexamen : apprendre reprer les fils (consulter si disparition)...........................................................3
Si grossesse intrautrine : faire retirer le DIU.............................................................................................3
Informer sur le risque de grossesse extrautrine........................................................................................3
Consulter si signes d'infection (leucorrhes, douleurs) ..............................................................................3
viter les anti-inflammatoires (diminuant l'efficacit contraceptive) (oubli = 0) ..........................................3
Dlai de changement : entre 18 mois et 4 ans (selon le modle) ..............................................................1
7. Malgr vos bons conseils, la patiente ne se fait pas suivre, et reconsulte un an plus tard en raison de la disparition (rcente d'aprs elle) des fils. Quelles en sont les causes possibles? (10)
*Ascension simple des fils ............................................................................................................................1
Expulsion inaperue du DIU........................................................................................................................3
Grossesse (intrautrine ou extrautrine).....................................................................................................3
Perforation utrine (myomtre) avec migration intra-abdominale...............................................................3
8. La radiographie suivante d'abdomen sans prparation vous est fournie. Quel est votre diagnostic? Quelle va tre votre prise en charge? (10)
Migration intraabdominale du DIU...............................................................................................................4
- par perforation utrine ................................................................................................................................2
*Ablation du DIU par coelioscopie ou laparotomie .......................................................................................4
- aprs confirmation de la migration par chographie, ou hystroscopie .................................................NC
,kfa
85
coupe transversale
coupe longitudinale
chographie sus-pubienne
DOSSIER
N22
2 Vous expliquez mademoiselle G. que votre examen clinique est en faveur d'une grossesse
intrautrine volutive. Elle fond en larmes et rclame une interruption volontaire de grossesse.
Vous pratiquez des IVG dans cet tablissement. Conunent se droule la suite de l'entretien? (20)
3. Vous allez pratiquer une chographie pelvienne. Dans quel(s) but(s) ? (10)
Confirmer la grossesse ...............................................................................................................................2
Affirmer le caractre i ntrautrin ...................................................................................................................2
Embryon(s) : prsence et nombre .............................................................................................................2
Vrifier le caractre volutif.........................................................................................................................2
valuer le terme chographique .................................................................................................................2
4. Les images suivantes d'chographie vous sont fournies. Quelle est votre interprtation? (20)
Sac ovulaire (gestationnel)..........................................................................................................................4
- i ntrautrin....................................................................................................................................................4
Vsicule vitelline (ombilicale) ......................................................................................................................4
Prsence d'un embryon (cho embryonnaire)............................................................................................4
De 9 mm de longueur craniocaudale . .....................................................................................................NC
- avec AC ......................................................................................................................................................4
5. Vous allez pouvoir pratiquer l'IVG demande par aspiration endoutrine. Quelle est l'autre
mthode la plus employe en France? (20)
RU486 ( Mifpristone/Mifgyne) ..............................................................................................................15
- per os..........................................................................................................................................................5
-Associe des prostaglandines intravaginales (ex : Misoprostol/PGEl/Cytotec) ................................NC
Efficace dans 95% des cas .....................................................................................................................NC
Utilise surtout entre 42 et 49 jours d'amnorrhe..................................................................................NC
Ncessite une chographie de contrle J10.........................................................................................NC
3. Quels signes cliniques typiques de cette pathologie recherchez-vous l'examen gyncologique ? (10)
Clitoridomgalie modre ...........................................................................................................................2
Ovaires (au toucher vaginal) .......................................................................................................................2
- gros.............................................................................................................................................................2
- lisses...........................................................................................................................................................2
- indolores ....................................................................................................................................................2
4. Quels examens complmentaires biologiques demandez-vous? Quels sont les rsultats attendus (normal, bas, haut)? (20)
Bta HCG : recherche plasmatique ngative (oubli = 0) ............................................................................3
Dosages hormonaux : ................................................................................................................................3
- LH : augmente ..........................................................................................................................................3
- FSH : normale ou basse (avec rapport LH/FSH suprieur 2).................................................................3
- test la LHRH : augmentation explosive de LH (rponse normale du taux de FSH) ...............................3
- cestradiol ; normal ou augment .................................................................................................................1
- progestrone : basse..................................................................................................................................1
- prolactine : normale ou augmente (modrment) ....................................................................................1
- androstnedione (delta 4) : leve.............................................................................................................1
- testostrone : leve (modrment) .........................................................................................................1
5. L'chographie pelvienne montre les images suivantes. Quelle est votre interprtation? (10)
Ovaires augments de volume ...................................................................................................................3
Nombreux microkystes anchognes priphriques ..................................................................................4
Stroma ovarien paissi................................................................................................................................1
Aspect vocateur de syndrome de Stein Leventhal....................................................................................2
6. Les rsultats des examens clinique et biologiques vont dans le sens du diagnostic voqu. Que
rrmntrerait probablement l'tude de la courbe mnotherrnique? (10)
Anovulation ..................................................................................................................................................5
Avec courbe thermique plate (absence de dcalage thermique ovulatoire) ...............................................5
7. Quel traitement mdical allez-vous proposer en premire intention madame Y pour son dsir
de grossesse? (10)
Citrate de clomifne/Clomid....................................................................................................................10
- per os ......................................................................................................................................................NC
- du 5e au ge j our du cycle .......................................................................................................................NC
8. Chez les femmes atteintes de cette pathologie, mais non dsireuses de grossesse, il faut tout
de mme donner un traitement hormonal dans un but prventif. Quel en est le principe? Quelle(s)
pathologie(s) cherche-t-on ainsi prvenir? (20)
Principe
- lutter contre l'hypercestrognie relative ......................................................................................................5
- par la prescription de progestatifs (seuls ou bien cestroprogestatifs en fonction des signes d'hyperandrognie) ..........................................................................................................................................................5
Pour prvenir principalement
- cancer du sein ............................................................................................................................................5
- cancer de l'endomtre ................................................................................................................................5
lectrocardiotocographie
DOSSIER N24
1. Dtaillez votre examen clinique. (25)
Contrle de la temprature rectale..............................................................................................................1
Pouls et pression artrielle..........................................................................................................................1
Toucher vaginal : tat du col (oubli = 0)......................................................................................................2
Auscultation des bruits du cceur foetaux (sthtoscope obsttrical ou ultrasons) (oubli = 0).......................2
Mesure de la hauteur utrine ......................................................................................................................2
Mouvements actifs fcetaux (oubli = 0).........................................................................................................2
Contractions utrines (oubli = 0) .................................................................................................................2
SIGNES FONCTIONNELS
- toux/expectoration . .....................................................................................................................................1
- brlures mictionnelles/lombalgies/hmaturie/pyurie...................................................................................1
- nauses/vomissements/diarrhe/douleurs abdominales............................................................................1
- leucorrhes/mtrorragies/douleurs pelviennes...........................................................................................1
- signes cutans + organes gnitaux externes : rash, vsicules herptiques, varicelle ..............................1
SIGNES PHYSIQUES
- auscultation cardio-pulmonaire...................................................................................................................1
- recherche d'un syndrome mning (oubli = 0)...........................................................................................1
- palpation abdominale .................................................................................................................................1
- palpation des fosses lombaires (oubli = 0).................................................................................................2
- inspection des urines : hmatiques, troubles, bandelette (oubli = 0).........................................................2
- spculum : leucorrhes/mtrorragies/vsicules d'herps ..........................................................................1
2 L'examen clinique est normal, en dehors d'un syndrome pseudogrippal. Quels examens complmentaires allez-vous prescrire? (15)
BIOLOGIE
- NFSplaquettes............................................................................................................................................1
- VS/CRP ......................................................................................................................................................1
- srologies rubole/toxoplasmose/CMV/hpatite B et C/VIH selon ATCD.................................................. 3
- prlvements vaginaux...............................................................................................................................1
- ECBU (oubli = 0) ........................................................................................................................................2
- hmocultures (oubli = 0).............................................................................................................................2
- avec recherche spcifique de Listria (oubli = 0).......................................................................................2
- ionogramme, glycmie, protidmie/ure/cratinine, bilan hpatique selon signes d'appel ....................NC
Bandelette urinaire...................................................................................................................................NC
IMAGERIE
- monitoring du rythme cardiaque fcetal ( RCF) et des contractions utrines (oubli = 0)..............................2
- chographie obsttricale ............................................................................................................................1
- chographie rnale et abdominale selon la clinique...............................................................................NC
ECG . . ......................................................................................................................................................NC
- Rp selon la clinique .................................................................................................................................NC
3. Quelle sera votre attitude thrapeutique en attendant les rsultats de ces examens? (20)
Hospitaliser (oubli = 0) ................................................................................................................................5
- repos au lit strict .........................................................................................................................................1
- voie veineuse priphrique .....................................................................................................................NC
Antibiothrapie parentrale active sur Listria dbuter aprs les prlvements bactriologiques (oubli
= 0)... ..........................................................................................................................................................5
- amoxycilline = Clamoxyl 4 g/j IV (toutes les 8 heures) (hors allergie) .....................................................5
- relais per os aprs 48 heures d'apyrexie................................................................................................NC
94
r
~. t
t
Echographie pelvienne
(coupe transversale)
DOSSIER N25
3. Vous allez pratiquer une chographie pelvienne. Quels lments allez-vous rechercher particulirement? (20)
L'utrus........................................................................................................................................................2
- sa taille .......................................................................................................................................................2
- son contenu : vide, caillots, sac gestationnel .............................................................................................2
- sac gestationnel : nombre et sige, insertion.............................................................................................2
- en cas de sac gestationnel : recherche d'un dcollement trophoblastique ...............................................2
- en cas d'embryon visible : recherche de la vitalit : activit cardiaque .....................................................2
Recherche de signes chographiques de mle.................................................................................._.......2
Recherche d'un neuf clair (image aplatie anchogne sans cho embryonnaire) .....................................2
* Visualisation des ovaires.............................................................................................................................1
- recherche d'une masse latro-utrine........................................................................................................2
Recherche de liquide (dclive, mobile, anchogne) dans le cul-de-sac de Douglas ...............................1
4. Interprtez l'iconographie. (Quelles que soient les coupes, les images sont toujours quivalentes
celle-ci) (15)
Image aplatie anchogne parois fines sans cho embryonnaire, correspondant un veuf clair .......... 9
Pas de masse latro-utrine .......................................................................................................................2
Pas de liquide dans le cul-de-sac de Douglas............................................................................................2
Conclusion : grossesse arrte sur ceuf clair .............................................................................................2
effets
DOSSIER N26
1. Quels sont les facteurs de risque de cette pathologie? (18)
GYNCO-OBSTTRICAUX
- grossesses multiples ..................................................................................................................................2
- accouchements traumatiques (forceps, dystocies, dlivrances artificielles) ..............................................2
- gros poids de naissance.............................................................................................................................2
- absence d'pisiotomie prventive ..............................................................................................................2
- absence de rducation prinale du post-partum....................................................................................2
- mnopause prcoce................................................................................................................................NC
CHIRURGICAUX
- hystrectomie .............................................................................................................................................2
- chirurgie pelvienne .....................................................................................................................................2
ANATOMIQUES
- amaigrissement rapide ...............................................................................................................................2
- obsit ............... .............. .................. . .......................................................................... ..............................2
2 Votre examen clinique a not une cystocle antrieure de grade II l'effort, une hystrocle de
grade II l'effort et au repos, ainsi qu'une rectocle de grade II l'effort.
Dfinissez les degrs de gravit d'un prolapsus. (18)
Degr I : i ntravaginal . ..................................................................................................................................6
Degr II : vulvaire........................................................................................................................................6
Degr III : extravaginal................................................................................................................................6
3. Comment allez-vous poser l'indication d'un geste urinaire lors du traitement chirurgical de
cette patiente? (20)
Recherche l'interrogatoire d'une incontinence urinaire d'effort (IUE) ......................................................6
- si IUE : manceuvre de Bonnet (2 doigts vaginaux de part et d'autre du mat urthral dirigs vers la symphyse arrtent une IUE lors d'un effort de pousse).....................................................................................6
preuves uro-dynamiques . ..........................................................................................................................8
4. Un geste urinaire est ncessaire. Quels autres examens complmentaires allez-vous prescrire
avant l'intervention? (20)
ECBU...........................................................................................................................................................8
Urographie intraveineuse (hors contre-indication) ......................................................................................2
Frottis cervico-vaginaux ..............................................................................................................................2
chographie pelvienne ...............................................................................................................................8
Bilan propratoire standard (dont consultation d'anesthsie)................................................................NC
5. Quel doit tre votre traitement? (Dtaillez en 4-5 lignes les principes et les buts recherchs) (24)
Traitement chirurgical ..................................................................................................................................5
- hystrectomie .............................................................................................................................................5
- colpopexie rtropubienne (ex. : Burch) traitant les troubles urinaires........................................................5
- temps de prine postrieur corrigeant la rectocle . .................................................................................5
Kinsithrapie prinale..............................................................................................................................2
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................2
DOSSIER N27
1. Quel est le diagnostic? Justifiez (20)
Utrus polymyomateux................................................................................................................................5
Avec un fibrome accouch par le col ..........................................................................................................5
car:
- terrain : antillaise .....................................................................................................................................NC
- arguments cliniques : mnomtrorragies ................................................................................................NC
-fibromes connus......................................................................................................................................NC
- utrus polylob, rgulier, ferme, augment de volume ..............................................................................1
- au TV : fibrome accouch par le col...........................................................................................................1
Arguments chographiques
- utrus contenant plusieurs masses............................................................................................................2
- rondes.........................................................................................................................................................1
- hypochognes . .........................................................................................................................................2
- rgulires....................................................................................................................................................1
- dont une saillant dans le vagin...................................................................................................................2
4. Vous hospitalisez madame J. M. Six heures plus tard, les mtrorragies deviennent encore plus
abondantes. La pression artrielle est 100150 mmHg et le pouls 105/mn. Les examens biologiques sont normaux en dehors de l'hmoglobine 7,5 gfdl.
Quel est votre traitement en urgence? (27)
Traitement chirurgical d'hmostase.............................................................................................................5
- en urgence..................................................................................................................................................5
-aprs remplissage vasculaire ou transfusion de culots globulaires...........................................................5
- polymyomectomie ou hystrectomie ........................................................................................................10
Surveillance post-opratoire (oubli = 4) ......................................................................................................2
NB : la ligature chirurgicale des artres utrines peut tre discute, ainsi que l'embolisation vasculaire des
artres hypogastriques ou utrines; mais peu de centres ont accs ce dernier traitement. Ces techniques
seront particulirement discutes en cas de dsir de grossesse avec myomectomie techniquement impossible et saignements abondants.
5. Elle ne dsire pas de nouvelle grossesse. Quelle doit tre votre attitude thrapeutique par la
suite? (15)
Transfusion de culots globulaires selon la clinique.....................................................................................3
Supplmentation en fer : Tardyfron.........................................................................................................1
-en folates : Spciafoldine.........................................................................................................................1
Discuter une anticoagulation dose isocoagulante en cas de facteurs de risque de thrombo-embolies .......NC
Prvoir une hystrectomie distance dans 3 4 semaines avec l'accord de la patiente .........................8
* Surveillance (oubli =0) ................................................................................................................................2
107
DOSSIER N28
1. Quels renseignements attendez-vous du TR? (10)
Le TR (au mieux ralis sous anesthsie gnrale) renseigne parfaitement sur l'extension aux paramtres 6
- sur l'tat de la cloison recto-vaginale (lorsqu'il est coupl au toucher vaginal) .........................................2
- recherche de nodules de carcinose pritonale ........................................................................................2
- explore le rectum.....................................................................................................................................NC
3. Quels examens complmentaires allez-vous prescrire, une fois votre diagnostic confirm?
Pourquoi? (20)
BIOLOGIE
- ECBU avant la chirurgie .............................................................................................................................2
- prlvements vaginaux (cervicite frquente)..............................................................................................2
- marqueurs tumoraux sriques : SCC (pour surveiller l'volution ultrieurement) ...................................... 1
- bilan pr-opratoire si chirurgie envisage .............................................................................................NC
- NFS - VS .................................................................................................................................................NC
IMAGERIE
Bilan d'extension loco-rgionale
- chographie pelvienne voire endovaginale (visualise l'extension au pelvis, l'utrus, recherche des adnomgalies).................................................................................................................................................3
-scanner et/ou IRM pelvienne (visualise mieux les adnomgalies) ..........................................................3
-UIV (recherche une extension vsico-urtrale)........................................................................................3
Bilan d'extension gnrale
-radiographie pulmonaire (recherche de mtastases pleuro-pulmonaires).................................................3
- chographie et/ou scanner abdominal (recherche de mtastases hpatiques) ........................................3
5. Quels autres examens complmentaires (non systmatiques dans le bilan d'extension des cancers du col utrin) allez-vous demander chez cette patiente? (18)
Cystoscopie .................................................................................................................................................8
Rectosigmodoscopie . .................................................................................................................................8
- avec biopsies pour examen anatomopathologique ....................................................................................2
NB : L'UIV est prescrite systmatiquement ce stade.
6. Ces examens sont normaux. Vous proposez une intervention de Wertheim aprs curiethrapie.
En quoi consiste cette intervention? Quel est son principal risque? (30)
Elle consiste en
- exploration abdomino-pelvienne.................................................................................................................4
- lymphadnectomie iliaque externe.............................................................................................................4
- hystrectomie totale ...................................................................................................................................4
- largie aux paramtres jusqu' la paroi pelvienne.....................................................................................4
- annexectomie bilatrale..............................................................................................................................4
- et exrse d'une collerette vaginale...........................................................................................................4
Le risque principal consiste lser les uretres.........................................................................................6
r ti
K
Hystrographie
DOSSIER N29
1. Quel diagnostic devez-vous suspecter en priorit? Pourquoi? (25)
Cancer de l'endomtre..............................................................................................................................15
En raison
- de la mnopause ........................................................................................................................................3
- de l'obsit (facteur de risque, par hypercestrognie) . ..............................................................................3
- mtrorragies post-mnopausiques : cancer de l'endomtre jusqu' preuve du contraire .........................4
3. Votre examen clinique retrouve un col sain, une absence de saignements et de leucorrhes, un
utrus atrophique, mobile et indolore. Les frottis endomtriaux sont normaux. Quels examens
complmentaires allez-vous prescrire? (15)
Frottis cervico-vaginaux ..............................................................................................................................2
Hystrographie (hors contre-indications) ....................................................................................................2
Hystroscopie diagnostique avec biopsies diriges (et examen anatomo-pathologique) ..........................9
chographie abdomino-pelvienne...............................................................................................................2
Bilan biologique pr-opratoire ...............................................................................................................NC
5. Quels sont les principes de votre traitement, en absence d'extension gnrale? (20)
Hospitalisation .............................................................................................................................................1
Traitement chirurgical ..................................................................................................................................2
- en l'absence de contre-indications opratoires ..........................................................................................1
- laparotomie : bilan lsionnel.......................................................................................................................2
- hystrectomie totale (et examen anatomopathologique) ...........................................................................3
.:.,,,.~}.... : . .........................................................................................2
- avec annexectomie bilatrale ....z.:
- et curage ganglionnaire..............................................................................................................................3
- en cas d'atteinte ganglionnaire : radiothrapie externe complmentaire...................................................4
j Surveillance (oubli = 8)................................................................................................................................2
chographie pelvienne
(coupe transversale)
DOSSIER N30
1. Quelles sont vos deux principales hypothses diagnostiques? (10)
Tumeur ovarienne droite .............................................................................................................................5
Fibrome sous-sreux pdicul droit............................................................................................................5
3. Quels que soient les renseignements obtenus cliniquement, quels sont les 3 premiers examens
complmentaires d'imagerie prescrire (prcisez en 2-3 lignes les renseignements ventuels
attendus)? (15)
chographie pelvienne : .............................................................................................................................3
- visualise la ou les masse(s) . ......................................................................................................................1
- contenu (solide ou liquide) .........................................................................................................................1
- sige, taille, forme (rgulire ou non) .....................................................................................................NC
- ascite ..........................................................................................................................................................1
Scanner abdomino-pelvien : ......................................................................................................................3
- adnopathies ..............................................................................................................................................2
ASP..............................................................................................................................................................3
- calcifications (vocatrices de kyste dermode)...........................................................................................1
Madame Vronique G., 30 ans, est convoque en consultation pour frottis cervico-vaginaux pathologiques.
Ses antcdents gynco-obsttricaux sont : premires rgles et premiers rapports sexuels 13 ans, cycles
rguliers de 28 jours, nulligeste, partenaires sexuels multiples, deux pisodes de salpingite traits mdicalement. Elle fume deux paquets de cigarettes par jour.
Les rsultats des frottis sont : classe IV de Papanicolaou et prsence de kolocytes au niveau de l'exocol. Les
prcdents frottis raliss un an plus tt taient classe II.
1. Interprtez les rsultats des frottis.
2. Dtaillez votre examen gyncologique (interrogatoire exclu).
3. L'examen clinique tant normal, quels premiers examens complmentaires allez-vous prescrire pour
confirmer le diagnostic?
4. L'examen anatomo-pathologique retrouve une tumeur pidermode de 3 mm de surface, localise sur la
face antrieure de l'exocol, tendue sur 2 mm de profondeur au del de la membrane basale, sans embol
l ymphatique. Qu'en pensez-vous? Quelle est la conduite--tenir?
5. Si la lsion franchissait la membrane basale sur 4 mm de profondeur, changeriez-vous votre traitement?
Dtaillez.
6. Dans ce contexte, quelle maladie gnrale devez-vous rechercher? Pourquoi?
DOSSIER N31
1. Interprtez les rsultats des frottis. (10)
Prsence de cellules malignes....................................................................................................................5
Existence d'une infection HPV (Human Papilloma Virus)........................................................................5
NB : la classification de Papanicolaou a t dclare officiellement abandonne depuis plus de 20 ans,
mais trane encore dans beaucoup d'ouvrages.
3. L'examen clinique tant normal, quels premiers examens complmentaires allez-vous prescrire
pour confirmer le diagnostic? (15)
Colposcopie.................................................................................................................................................5
- avec coloration par l'acide actique (colorant la jonction pavimento-cylindrique endocol-exocol et dlimitant la lsion) .................................................................................................................................................2
- puis coloration au lugol (test de Schiller) recherchant une zone iodo-ngative suspecte ......................... 5
Biopsies diriges sur les zones suspectes (oubli = 0) ................................................................................3
4. L'examen anatomo-pathologique retrouve une tumeur pidermode de 3 mm de surface, localise sur la face antrieure de l'exocol, tendue sur 2 mm de profondeur au del de la membrane
basale, sans embol lymphatique. Qu'en pensez-vous? Quelle est la conduite--tenir? (19)
Cancer cervical micro-invasif ......................................................................................................................3
Au stade lai ................................................................................................................................................3
Bilan d'extension clinique et paraclinique . ..................................................................................................1
Bilan pr-opratoire..................................................................................................................................NC
Traitement conservateur..............................................................................................................................5
- conisation du col (par exempe au laser C02 ou l'anse diathermique) ...................................................5
- examen anatomo-pathologique (oubli = 0).................................................................................................1
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................1
5. Si la lsion franchissait la rnembrane basale sur 4 nxn de profondeur, changeriez-vous votre traitement? Dtaillez. (14)
Oui ...............................................................................................................................................................3
Traitement radio-chirurgical
-curiethrapie cervico-vaginale....................................................................................................................2
- aprs dsinfection et en l'absence de contre-indications...........................................................................1
- six semaines plus tard, intervention de Wertheim...........................................................,..........................2
- colpohystrectomie totale largie aux paramtres.....................................................................................1
-avec l ymphadnectomie.............................................................................................................................1
- et transposition d'un ovaire en gouttire parito-colique (en prvision de radiothrapie postopratoire) .1
- examen anatomo-pathologique (oubli = 0).................................................................................................2
-en cas de ganglions envahis : radiothrapie externe complmentaire......................................................1
Surveillance (oubli = 0) ............................................................................................................................NC
Echographie pelvienne
(coupe transversale)
DOSSIER N32
1. Quel est votre diagnostic? (10)
Carcinose pritonale ...............................................................................................................................10
4. Quels examens complmentaires d'imagerie allez-vous demander si le reste de l'examen clinique est normal? (20)
chographie abdomino-pelvienne...............................................................................................................5
Tomodensitomtrie abdomino-pelvienne.....................................................................................................5
Coloscopie totale (lavement baryt si ncessaire) .....................................................................................2
Fibroscopie ceso-gastro-duodnale . ...........................................................................................................2
Radiographie thoracique .............................................................................................................................5
Hystrosalpingographie (hors contre-indications).......................................................................................1
r ,
e4
DOSSIER N33
1. Quel diagnostic suspectez-vous en priorit (par argument de frquence)? (15)
Adnofibrome . ...........................................................................................................................................10
- du sein gauche ...........................................................................................................................................5
3. La mammographie du sein droit est normale, celle du sein gauche retrouve une opacit homogne polylobe rgulire de 3 x 4 cm, sans microcalcifications. Quel traitement allez-vous proposer votre patiente? (25)
Traitement chirurgical ..................................................................................................................................2
- exrse du probable adnofibrome..........................................................................................................10
- examen anatomo-pathologique (oubli =)...............................................................................................10
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................3
4. Dix ans plus tard, la mme patiente consulte en raison d'un coulement marnelonnaire sro-sanglant unipore du sein gauche. Vous ne palpez aucune masse suspecte dans les deux seins. Toutes
les aires ganglionnaires sont libres. La mammographie est normale. Quelles sont vos hypothses
diagnostiques? (15)
Cancer du sein ............................................................................................................................................7
Papillome bnin i ntra-canalaire...................................................................................................................7
Ectasie galactophorique (diagnostic d'limination) .....................................................................................1
6. Quel est votre traitement si ces examens n'apportent aucun autre lment diagnostique? (15)
Traitement chirurgical ..................................................................................................................................1
il- i njection de bleu de mthylne dans le canal qui saigne...........................................................................2
- exerse de la zone injecte........................................................................................................................5
- examen anatomo-pathologique extemporan et dfinitif (oubli = a) ..........................................................5
- curage ganglionnaire dans le mme temps si l'extemporan est positif ...................................................1
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................1
DOSSIER N34
1. Dtaillez votre examen clinique. (18)
Interrogatoire la recherche de facteurs de risque du cancer du sein ................................................... NC
SIGNES FONCTIONNELS
- altration de l'tat gnral ..........................................................................................................................1
- temprature ................................................................................................................................................1
- mastodynies................................................................................................................................................1
- coulement mamelonnaire . ........................................................................................................................1
- mtro rragies/leucorrhes/douleurs pelviennes .......................................................................................NC
SIGNES PHYSIQUES
Inspection
- examen cutan des seins (recherchant un signe du capiton spontan, une peau d'orange) ...................2
- inspection des mamelons........................................................................................................................NC
Palpation mammaire (nodule?) ..................................................................................................................5
- bilatrale .....................................................................................................................................................2
Palpation des aires ganglionnaires.............................................................................................................5
Palpation et percussion abdominale recherchant une hpatomgalie....................................................NC
Spculum et toucher vaginal recherchant une pathologie utro-annexielle associe ............................NC
Examen pulmonaire, palpation du squelette osseux, examen neurologique ....................................... ...NC
t ti
DOSSIER N35
1. Quel est le premier diagnostic que vous devez suspecter dans ce cas prcis? Au moyen de quels
examens complmentaires allez-vous essayer de le confirmer? (20)
Cancer de l'endomtre..............................................................................................................................10
chographie pelvienne ou endo-vaginale...................................................................................................2
Hystrosalpingographie en absence de contre-indications.........................................................................2
Hystroscopie en absence de contre-indications........................................................................................2
Frottis de l'endomtre ..............................................................................................................................NC
Curetage la canule de Novak pour examen anatomo-pathologique .......................................................2
- au mieux curetage tag sous hystroscopie pour examen anatomo-pathologique................................. 2
Frottis cervico-vaginaux ...........................................................................................................................NC
2 Quel est l'apport du dosage biologique prescrit par le mdecin traitant pour le diagnostic positif
de la pathologie voque la question ni ? Justifiez. (20)
Nul ...............................................................................................................................................................5
Aucun intrt pour le diagnostic positif de cancer de l'endomtre .............................................................5
Utile pour la surveillance post-opratoire (si lev en pr-opratoire) .......................................................5
Examen non spcifique...............................................................................................................................5
4. Allez-vous devoir poursuivre les investigations? Si oui, comment? Si non, pourquoi? (20)
Oui c'est indispensable ...............................................................................................................................5
Curetage au mieux tag et dirig sous hystroscopie pour examen anatomo-pathologique................. 15
5. Les autres examens complmentaires pratiqus ne montrent rien de plus. Vous retenez le diagnostic voqu la question 3. Que dcidez-vous? (20)
Rassurer la patiente ....................................................................................................................................2
Prvention des effets secondaires de la mnopause
- traitement hormonal substitutif ...................................................................................................................2
- associant cestrognes naturels (ex. CEstrogel) et progestatif per os (ex. Utrogestan) ou 19-Norprogestatif (ex.
Lutnyl) ..........................................................................................................................................................................2
- cestrogne prescrit en continu (schma sans rgles) ou du 1 er au 25e jour (schma avec rgles) .......... 1
- progestatif prescrit au moins 13 jours par mois (ex. J13-J25) ...................................................................1
- traitement local : Colpotrophine (cestrognothrapie l ocale) ...................................................................3
Arrt dfinitif du tabac et lutte contre les facteurs de risque de l'athrosclrose .......................................3
Expliquer la ncessit d'un suivi rgulier au moins annuel : clinique, frottis, chographie pelvienne .......2
Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................4
DOSSIER N36
1. Quelles sont vos principales hypothses diagnostiques? (20)
( Torsion d'annexe droite ...............................................................................................................................6
Appendicite aigu ........................................................................................................................................6
Colique nphrtique droite ..........................................................................................................................6
Torsion de fibrome sous-sreux pdicul droit ...........................................................................................2
.kir
~
DOSSIER N 37
1. Quel geste thrapeutique spcifique devez-vous raliser en premier? Dtaillez (20)
Rvision utrine manuelle sous valves.....................................................................................................10
- en urgence..................................................................................................................................................2
- au bloc opratoire.......................................................................................................................................2
- pour vacuation des caillots (afin d'viter d'entretenir une CIVD) .............................................................2
- et la recherche de dbris placentaires ....................................................................................................4
4. Devant une persistance de l'hmorragie, de quels autres moyens thrapeutiques disposeriezvous? Hirarchisez vos rponses. (20)
On suppose que
- les causes cervico-vaginales ont t limines (ventuellement sutures)
- les ocytociques IV ainsi que les prostaglandines E2 ont t prescrits
- les troubles de coagulation ont t limins (ventuellement traits)
Ocytociques intra-muraux ..........................................................................................................................5
Tamponnement intra-utrin (champs, poing gant) ....................................................................................5
Embolisation des artres hypogastriques (accessible dans certains centres) ........................................NC
Ligature chirurgicale des artres hypogastriques . .................................................................................._...5
Hystrectomie d'hmostase en dernier recours..........................................................................................5
5. Dans le cas prsent, l'hmorragie se tarit rapidement aprs le geste pratiqu en 1. Au bout de
quelques heures l'hmodynamique est stable (TA 130180 rmnHg, pouls 80/mn), sans ncessi.
ter de mesures particulires de ranimation. La semaine suivante se droule sans problme
hmorragique ou infectieux. A quelle complication spcifique reste nanmoins expose cette
patiente du fait de l'hmorragie de la dlivrance? Quels sont les lments cliniques qui vous per.
mettraient de l'voquer? (20)
Syndrome de Sheehan . ..............................................................................................................................6
- ncrose hypophysaire : tableau de panhypopituitarisme ...........................................................................6
Absence de monte laiteuse .......................................................................................................................2
* Absence de retour de couches ...................................................................................................................2
Dpilation.....................................................................................................................................................2
Pleur (dpigmentation cutane) ................................................................................................................2
NB : La traction-rotation cervicale la prise de Museux est abandonne actuellement.
DOSSIER N38
1. L'inspection et la palpation du sein gauche sont normales. Le sein droit est porteur d un placard
inflammatoire de 7 x 6 cm dans le quadrant i nfro-externe. La palpation du sein droit retrouve une
masse dure irrgulire, fixe, douloureuse de 6 x 6 cm dans le quadrant infro-exterie. La
manuvre de Tillaux est ngative. Les aires ganglionnaires sont libres, il n'existe pas d'hpatomgalie, l'examen pleura-pulmonaire est normal; la palpation du cadre osseux et l'examen neurologique galement. Vous constatez un dme du bras droit.
Interprtez la mammographie. (les clichs du sein gauche sont nonmaux) (20)
'\ ,.,~~:.
Opacit stellaire, spiculee, i rrgulire ..................... .................~.:
..
.f
...~?:. a..c.
.}......8
- de 6 cm x 3 cm (plus petite que la tumeur palpe)............................ ....... c
T.......................8
- dense, htrogne......................................................................................................................................4
3. Quels examens complmentaires allez-vous prescrire, une fois le diagnostic confirm? (10)
Imagerie
- scanner thoraco-abdominal ........................................................................................................................2
- radiographie thoracique (double emploi avec le scanner) .........................................................................1
- chographie hpatique et abdominale .......................................................................................................2
- scintigraphie osseuse puis radiographies centres sur les zones hyperfixantes....................................... 1
- scanner crbral en fonction de la clinique.............................................................................................NC
Biopsie ostomdullaire . .............................................................................................................................2
Biologie : bilan propratoire standard ....................................................................................................NC
- marqueurs tumoraux sriques : ACE et CA15,3 pour suivre l'volution post opratoire ........................... 1
- bilan hpatique (transaminases ; bilirubine; yGT; phosphatases alcalines) ..............................................1
6. En principe ce cancer aurait pu tre dcouvert plus tt, quels sont les moyens de dpistage du
cancer du sein? (10)
Autopalpation mammaire mensuelle par la patiente (aprs la fin des rgles) ............................................ 2
Examen clinique annuel par le gyncologue et/ou le mdecin traitant.......................................................2
Mammographie............................................................................................................................................3
chographie (surtout pour les femmes jeunes aux seins denses) .............................................................3
lectrocardiotocographie
DOSSIER N39
1. Quelle est votre principale hypothse diagnostique? (20)
Primo infection herptique gnitale...........................................................................................................20
3. Quelques heures plus tard, le toucher vaginal retrouve un col postrieur, semi4ong, mou, permable deux doigts l'orifice interne. Interprtez l'iconographie. (20)
-Rythme cardiaque fcetal normo-oscillant.....................................................................................................5
- et normo-ractif ..........................................................................................................................................5
-Contractions utrines amples, rptes et frquentes ................................................................................5
-Conclusion : menace d'accouchement prmatur.......................................................................................5
5. Si la patiente chappait au traitement et entrait en travail, quelle serait votre attitude? (20)
Extraction foetale en urgence par csarienne (autre traitement = 0) .........................................................8
- prlvements multiples du nouveau-n (recherche HSV)..........................................................................2
- dsinfection cutane par polyvidone iode (Btadine) ............................................................................2
- dsinfection oculaire par aciclovir pommade (5 j) ......................................................................................2
- aciclovir par voie gnrale (10 j) ................................................................................................................2
Isolement mre-enfant (quelques jours) .....................................................................................................2
*Allaitement autoris par la suite...............................................................................................................NC
Surveillance nonatale continue (oubli = 0)................................................................................................2
Commentaire : La csarienne est systmatique jusqu' un mois aprs une primo-infection hrptique, et
j usqu' une semaine aprs une rcurrence.
144
DOSSIER N40
1. Quelles peuvent tre les consquences d'une infection toxoplasmique pendant la grossesse?
( 20)
Avortement spontan ..................................................................................................................................2
Malformations crbrales :..........................................................................................................................2
- microcphalie..............................................................................................................................................2
- hydrocphalie .............................................................................................................................................2
- calcifications crbrales .............................................................................................................................2
Atteintes mdullaires ...................................................................................................................................2
Atteintes ophtalmologiques
- choriortinites . ............................................................................................................................................2
- microphtalmie . ............................................................................................................................................2
- cataracte .....................................................................................................................................................2
Atteinte hpatique........................................................................................................................................2
NB : En cas de sroconversion toxoplasmique, l'atteinte fcetale est plus frquente au 3e trimestre qu'au premier, mais les lsions du ter trimestre sont les plus graves.
4. Quel est votre traitement en cas d'atteinte ftale sans malfonnations chographiques? (25)
el,41
Pyrimthamine = MalocidO..........................................................................................................................4
- posologie : 50 mg/j ..................................................................................................................................NC
- per os..........................................................................................................................................................1
- associe de l'acide folinique (ex. OsfolateO), posologie : 15 mg/j per os............................................... 2
Sulfadiazine = Adiazine.............................................................................................................................4
- posologie : 3 g/j .......................................................................................................................................NC
- hors contre-indication... ...........................................................................................................................NC
- per os..........................................................................................................................................................1
Pyrimthamine et sulfadiazine en cures de 4 semaines.............................................................................2
- jusqu' l'accouchement ..............................................................................................................................2
*Surveillance clinique et chographique (oubli = 0) .....................................................................................2
DOSSIER N41
1. Quels sont les rsultats des dosages et tests hormonaux de routine qui confimneraient le
diagnostic? En pratique, le(s)quel(s) est (sont) irquenvrnent prescrit(s) dans ce contexte? (20)
Test aux progestatifs : 1 cp de Lutnyl en absence de contre-indications, pendant dix jours .................2
- on observera une hmorragie de privation la fin du traitement (test positif) ........................................... 2
- demander en pratique .............................................................................................................................4
Dosage de la FSH : augmente..................................................................................................................2
- demander en pratique .............................................................................................................................4
Dosage de la LH : normale ou trs peu augmente...................................................................................2
Dosage du 17f3 Estradiol : normal ..............................................................................................................2
Dosage de la progestrone : abaisse ou normale ....................................................................................2
3. Un an plus tard, la patiente revient consulter en raison de bouffes vasomotrices trs gnantes
et d'une arnenon1he depuis six mois. L'examen clinique est normal, quels examens conmplmentaires prescrivez-vous? (20)
Test aux progestatifs : ngatif .....................................................................................................................5
Dosage de la FSH : trs augmente...........................................................................................................5
Frottis cervico-vaginaux (oubli = 0) .............................................................................................................2
Glycmie......................................................................................................................................................2
Bilan lipidique ..............................................................................................................................................2
Mammographie (oubli = 0) ..........................................................................................................................2
chographie pelvienne................................................................................................................................2
Dosage de la LH : augmente ( ne pas demander) ..............................................................................NC
Dosage du 17f3oestradiol : effondr ( ne pas demander) ......................................................................NC
Dosage de la progestrone : effondre ( ne pas demander) ................................................................NC
153
DOSSIER N42
1. Quel est votre diagnostic? (10)
Cancer du col utrin (probablement de l' endocol) . .....................................................................................5
I - tendu.........................................................................................................................................................5
2 La patiente continue de saigner abondamment, la tension artrielle est 100/50 mmHg, le pouls
est 110/mn. De quels moyens disposez-vous pour arrter l' hmorragie? (20)
Mchage vaginal .........................................................................................................................................5
Ligature chirurgicale des artres hypogastriques .......................................................................................5
Embolisation artrielle des artres hypogastriques ....................................................................................5
Chirurgie (hystrectomie) en dernier recours, car il est prfrable de la raliser froid, une fois le bilan
d'extension effectu.......................................................................................................................................5
3. L'hmorragie est contrle sans recours la chirurgie et sans ncessit de transfusion sanguine. Cela permet de raliser un bilan paraclinique en hospitalisation confirmant votre hypothse diagnostique, et qui comprend le scanner suivant. Interprtez-le. (20)
Masse pelvienne dveloppe aux dpens du col utrin .............................................................................5
- htrogne (zone centrale hypodense)......................................................................................................2
- aux contours irrguliers ..............................................................................................................................2
- tendue aux paramtres.............................................................................................................................3
Avec de volumineuses adnopathies iliaques.............................................................................................3
- latro-aortiques et prrnales.....................................................................................................................2
- bilatrales ...................................................................................................................................................1
Sans envahissement net de la vessie ou du rectum ...............................................................................NC
Conclusion : aspect de cancer tendu du col utrin...................................................................................2
4. II s'agit d'un carcinome pidermode. Quel est le stade FIGO de ce cancer? Justifiez (20)
Stade I Vb...................................................................................................................................................10
- car adnopathie sus-claviculaire gauche (mtastase distance)............................................................10
91 - I R4 - P1 DOSSIER N7
Cette mre de famille de 42 ans prsentait depuis 6 mois une sensation de pesanteur hypogastrique avec
troubles dyspeptiques vagues. Elle vient d'tre laparotomise pour tumeur abdomino-pelvienne
chographiquement discutable. L'intervention a confirm le diagnostic de tumeur ovarienne gauche et a
permis de constater l'existence de nombreuses granulations pritonales atteignant les coupoles
diaphragmatiques. II a t pratiqu une hystrectomie totale avec annexectomie bilatrale et omentectomie.
L'examen anatomo-pathologique a prcis qu'il s'agissait d'un pithlioma sreux avec greffe tubaire et
pice d'omentectomie infiltre. En post-opratoire, on a confirm l'absence d'anomalie pleuro-pulmonaire
ou hpatique dcelable.
1. A quel stade de la classification de la Fdration Internationale de Gyncologie et Obsttrique (FIGO)
correspond cette observation ?
2. Quel est, en prsence d'une prolifration tumorale ovarienne, le marqueur srique la fois le plus
sensible et le plus spcifique?
3. Citer les quatre diffrents types d'pithliomas ovariens en prcisant celui qui est le plus frquent.
4. La situation carcinologique de cette patiente justifie une chimiothrapie.
Citez les deux produits cytotoxiques indiscutablement les plus actifs pour traiter les carcinomes ovariens.
5. L'objectif de ce traitement est pour le moins d'obtenir une rmission clinique apparente. Dans cette
ventualit, quel moyen sera envisag pour prciser l'tat (souhaitable) de rmission clinique (complte)
(strilisation microscopique du processus) ?
91 - I R4 - P1 DOSSIER N7
1. A quel stade de la classification de la Fdration Internationale de Gyncologie et Obsttrique
(FIGO) correspond cette observation? (20)
Stade III de la FIGO : Tumeur ovarienne avec implants pritonaux......................................................20
Commentaires : La stadification des tumeurs ovariennes et le diagnostic histologique de ces tumeurs
supposent une laparotomie (c'est une exception aux systmes de classification prthrapeutiques qui
sont habituellement purement cliniques).
L'examen de la cavit abdominale sera systmatique. La classification de FIGO est la plus utilise et
prsente de lgres diffrences par rapport la classification TNM. II faut cependant noter que
l' apprciation ventre ouvert se heurte plusieurs difficults
- la nature des lsions n'est pas toujours vidente et il peut tre utile de demander un examen
extemporan.
- l'tat des trompes et de l'endomtre dans les tumeurs apparemment localises est impossible
connatre, une hystroscopie ou un curetage peuvent tre effectus en per opratoire.
Ainsi dtermin le stade de la tumeur est l'lment pronostique majeur. Le taux de survie 5 ans est
environ de
- 80 % au stade I (tumeur limite aux ovaires)
- 50% au stade II (tumeur tendue au pelvis: trompes, pritoine)
- 10 % au stade III (tumeur tendue au grle, au grand piploon, aux ganglions rtropritoneaux) et stade
I V (mtastases distance)
En raison notamment du caractre intra pritonal de l'ovaire : 60 % des tumeurs de l'ovaire sont
dcouvertes aux stades III et IV.
2. Quel est, en prsence d'une prolifration tumorale ovarienne, le marqueur srique la fois le
plus sensible et le plus spcifique? (20)
La CA125 . . .....................................................................................................................................20
En prsence d'une masse pelvienne, un taux de CA125 suprieur 35U/ml est un lment de
prsomption pour le diagnostic de cancer de l'ovaire.
Commentaire : L'antigne CA125 n'est pas retrouv dans le tissu ovarien normal mais est exprim dans
plus de 80 % des cas de cancers pithliaux non mucineux de l'ovaire.
Le dosage srique se fait par mthodes immunoradiomtriques ou immunofluorescence avec un rsultat
dans les 24 h. La valeur maximale des taux usuels se situe 35U/ml : moins de 1 % des sujets normaux,
prsentent un taux suprieur ce chiffre.
La production et la scrtion du CA125 dpendent de l'activit du tissu ovarien avec des variations
physiologiques en fonction de l'imprgnation hormonale (notamment lvation au cours de la grossesse) ;
actuellement ce marqueur ne peut servir la dtection prcoce du cancer de l'ovaire.
En revanche il constitue un lment d'apprciation avant toute laparotomie exploratrice dans le cas de
masses pelviennes palpables; Plus de 85 % des malades avec une tumeur ovarienne ont un taux
suprieur 65 U/ml alors que moins de 2 % des malades prsentant une maladie bnigne ont un taux
suprieur cette valeur.
Les taux sriques de CA 125 sont gnralement corrls avec la taille de la tumeur sans oublier qu'une
valeur normale ou faible n'exclut pas la prsence d'une tumeur.
Le CA 125 est trs intressant dans la surveillance des cancers : sa demi vie de 4,8 jours implique une
normalisation dans les trois mois si la rsection tumorale a t totale. La corrlation est de 98% entre
l' volution de la maladie et les modifications du taux du CA125 avec prcession de la biologie sur la clinique
bien souvent, donc surveillance mensuelle la premire anne puis bisannuelle partir de la troisime
anne.
L'lvation du CA125 se voit chez 6 % des patients avec une maladie bnigne et 28 % des malades avec
un cancer d'origine non gyncologique. En particulier son taux peut tre trs lev dans les
panchements sreux (ascite, panchement pleural) non noplasiques.
3. Citer les quatre diffrents types d'pithliomas ovariens en prcisant celui qui est le plus
frquent? (20)
1) Cystadnocarcinomes sreux: les plus frquents (42%) ............................................................4+4
2) Cystadnocarcinomes mucineux (12%)..........................................................................................4
3) Cystadnocarcinomes endomtriodes (15 %).................................................................................4
4) Epithliomas ovariens indiffrencis...............................................................................................4
Commentaire : Les tumeurs pithliales communes reprsentent 85 90 % des tumeurs de l'ovaire.
La frquence du type histologique de ces diffrentes tumeurs pithliales est de 42 % pour les
cystadnocarcinomes sreux, 12% pour les cystadnocarcinomes mucineux, 15% pour les carcinomes
endomtriodes. Cependant le facteur le plus important semble tre le degr de diffrenciation
histologique. Le pronostic des cystadnocarcinomes sreux peu diffrencis se rapproche des
carcinomes indiffrencis. A cot des carcinomes, les tumeurs faible potentiel de malignit reprsentent
environ 20% des tumeurs ovariennes; ces dernires supposent l'absence d'invasion du stroma ovarien.
Ces tumeurs la limite de la malignit peuvent tre sreuses, plus souvent mucineuses, posent des
problmes diagnostiques. Leur pronostic est nettement meilleur que celui des tumeurs malignes de
l' ovaire.
5. L'objectif de ce traitement est pour le moins d'obtenir une rmission clinique apparente. Dans
cette ventualit, quel moyen sera envisag pour prciser l'tat (souhaitable) de rmission
clinique (complte) (strilisation microscopique du processus)? (20)
Lorsque la laparotomie initiale n'a pas permis l'ablation totale des lsions noplasiques, une
chimiothrapie est habituellement institue.
Aprs plusieurs cures, il peut tre envisag une seconde laparotomie ou laparotomie de "deuxime
l ook" ..........................................................................................................................................20
Le but de cette intervention est de pratiquer l'exrse de toutes les lsions rsiduelles ainsi qu'un bilan
trs prcis de ces lsions.
Pour beaucoup, cette intervention ne doit tre envisage que si l'on a observ une rponse clinique et
radiologique complte.
Lorsqu'il n'existe aucune lsion vidente l'intervention, il faut prlever du liquide pritonal pour tude
cytologique dans le Douglas et faire des prlvements pritonaux multiples ainsi que des ganglions
l atroaortiques.
Les prlvements et leur examen anatamopathologique sont trs importants, pour que l'on puisse
considrer la patiente comme tant en rmission complte et arrter la thrapeutique.
Le but de cette seconde laparotomie est donc de dterminer le moment d'arrt de la chimiothrapie
adjuvante.
Si la rgression chirurgicale n'est que partielle, il faudra poursuivre la chimiothrapie en modifiant son
protocole.
Si la rgression chirurgicale est complte, la question persiste de savoir s'il faut poursuivre ou non la
chimiothrapie quelques temps.
91 - I R5 - P1 DOSSIER N4
Une femme ge de 24 ans, mesurant 1,50 m pour un poids de 62 kg, consulte pour troubles des rgles.
Elle a dans ses antcdents une primo-infection tuberculeuse traite. Elle a eu ses mnarches 15 ans,
des cycles trs irrguliers, puis 17 ans une amnorrhe de 2 ans accompagne d'une prise de poids. Elle
commence sa contraception peu de temps aprs par une pilule cestroprogestative minidose.
A l'arrt de cette contraception, dsirant une grossesse, elle prsente une oligospaniomnorrhe qui
confine depuis 8 mois l'amnorrhe.
L'examen clinique retrouve une pilosit excessive, au toucher vaginal l'utrus parat de volume normal mais
l es annexes semblent tre augmentes de volume.
L'examen des seins n'objective pas de galactorrhe.
1. Vous envisagez le diagnostic de Stein Leventhal (dystrophie ovarienne micropolykystique de type I).
Citez 3 autres diagnostics possibles.
2. numrez les lments qui, la lecture de l'observation, vous ont fait porter le diagnostic de Stein
Leventhal.
3. Quels dosages hormonaux plasmatiques de base prescrivez-vous pour confirmer ce diagnostic (7 au
maximum) ?
4. Dans le Stein Leventhal, quel est le test dynamique le plus utile au diagnostic?
5. Quel traitement, sans dcrire sa prescription, proposez-vous en 1 re intention s'il y a un dsir de
grossesse?
6. Quelle classe thrapeutique proposez-vous s'il n'y a qu'un souhait de menstruations rgulires?
91 - I R5 - P1 DOSSIER N 4
1. Vous envisagez le diagnostic de Stein Leventhal (dystrophie ovarienne micropolykystique de
type I). Citez 3 autres diagnostics possibles. (20)
5 points par item, 20 au maximum.
Grossesse dbutante........................................................................................................................5
Hyperprolactinmie ...........................................................................................................................5
Ovaires polykystiques type il ..............................................................................................................5
Tumeur virilisante ovarienne (adnoblastome)........................................................................._.,...5
Tumeur virilisante surrnalienne (adnome ou carcinome) .................................................................,.5
Bloc enzymatique surrnalien partiel en 21 hydroxylase.....................................................................5
2 numrez les lments qui, la lecture de l'observation, vous ont fait porter le diagnostic de
Stein Leventhal. (20)
Age au moment du diagnostic (3e dcennie) .......................................................................................3
Spaniomnorrhe, surtout progressivement et rgulirement aggrave, confinant finalement
l'amnorrhe.......................................................................................................................................3
Rgles tardives .................................................................................................................................3
Pilosit excessive (hirsutisme)............................................................................................................3
Obsit ............................................................................................................................................3
Hypertrophie ovarienne bilatrale indolore lisse..........................................................,..................5
4. Dans le Stein Leventhal, quel est le test dynamique le plus utile au diagnostic? (20)
i
6- Quelle classe thrapeutique proposez-vous s'il n'y a qu'un souhait de menstruations rgulires?
(9)
CEstroprogestatifs normodoss et plutt squentiels type Ovanonet Gynophase............................. 9
Mais il faudra galement agir sur l'hirsutisme par l'emploi d'actate de cyprotrone ( AndrocuM) la dose
d'au moins 50 mg/jour, soit 1 cp/jour, associ un cestrogne normodos 21 jours par mois.
91 - I R6 - P1 DOSSIER N2
Madame X, ge de 53 ans, consulte pour pesanteurs pelviennes apparues depuis 2 mois. Elle est
amnorrhque depuis 3 ans et quelques mtrorragies minimes sont apparues depuis 7 jours. L'tude des
antcdents ne montre rien de particulier.
L'examen gyncologique montre un col sain, un gros utrus bossel, une masse latro-utrine gauche
sensible, de la taille d'une orange, non mobile.
1. Quels sont les diagnostics que vous devez suspecter en priorit?
2. Quels sont les examens complmentaires non invasifs que vous demanderez pour tayer votre
diagnostic?
3. A la suite de l'examen clinique et des examens complmentaires on retient la notion de masse d'origine
ovarienne. Quels sont les arguments chographiques en faveur de la malignit?
4. Quels sont les examens biologiques qui ont un intrt diagnostique?
5. Quelle est l'attitude thrapeutique s'il s'agit d'une pathologie bnigne?
91 - IRG - P 1 DOSSIER N2
1. Quels sont les diagnostics que vous devez suspecter en priorit? (20)
Toute mtrorragie post-mnopausique doit tre considre comme un cancer jusqu' preuve du
contraire:
- tumeur ovarienne scrtante.............................................................................................................6
- cancer de l'endomtre ......................................................................................................................6
- cancer des trompes ..........................................................................................................................2
sont les diagnostics voquer en priorit devant l'association de mtrorragies post mnopausiques + gros
utrus + masse latro-utrine.
En seconde intention
- kyste ovarien et fibromes utrins........................................................................................................6
2 Quels sont les examens complmentaires non invasifs que vous demanderez pour tayer votre
diagnostic? (20)
Pour tayer le diagnostic, on retiendra comme examens complmentaires non invasifs
Abdomen sans prparation ................................................................................................................2
Scanner abdomino-pelvien pour prciser l'image.................................................................................7
chographie abdominale, rnale et pelvienne (transparitale et endovaginale) . ....................................7
Hystrosalpingographie (hors contre-indications) ................................................................................2
Frottis cervicaux-vaginaux, frottis endomtriaux...................................................................................2
4. Quels sont les examens biologiques qui ont un i ntrt diagnostique? (20)
Les marqueurs tumoraux sriques (ACE, CA 125, CA 199, alpha FP, HCG)............. .............................. 5
Ont seulement un intrt de rfrence pour la surveillance ultrieure .................................................15
5. Quelle est l'attitude thrapeutique s'il s'agit d'une pathologie bnigne? (20)
Le traitement de tout kyste organique de l'ovaire est chirurgical
- chez cette femme mnopause, on ralisera une hystrectomie totale avec annexectomie bilatrale ..15
aprs exploration des piliers et de l'abdomen (aspect du kyste ovarien, de l'ovaire controlatral, de l'utrus,
du pritoine et de l'piploon) + palpation du foie.
- la pice d'exrse sera ouverte la recherche de vgtations et toujours confie l ' anatomopathologiste........................................................................................................................................5
- un lavage pritonal pour cytologie est systmatique en dbut d'intervention ...................................NC
-surveillance post opratoire............................................................................................................NC
170
92 - I R1 - P1 DOSSIER N8
Madame Josiane B., ge de 43 ans, serveuse dans un restaurant, 4e geste, 3e pare, consulte pour une
menace d'accouchement prmatur. Son terme est de 29 semaines d'amnorrhe. Dans ses antcdents
on note
- une fausse couche spontane 6 semaines non curete
- 2 accouchements prmaturs (l'un 7 mois de grossesse et l'autre 7 mois 1/2). Les accouchements se
sont drouls par voie basse, spontanment, sans problme particulier. Les enfants ont 3 et 7 ans et sont
en bonne sant.
On a une appendicectomie l'ge de 15 ans.
La grossesse actuelle a t correctement suivie. Le terme est sr, authentifi par une chographie prcoce.
La grossesse est unizygote. La ponction amniotique prcoce a t ralise. Le caryotype fcetal est normal,
de type masculin.
Lors de votre examen d'entre, vous constatez
- des contractions utrines douloureuses
- des mouvements actifs fcetaux normaux
- l'absence de saignements
- l'absence de signes urinaires
- la TA est 120/80 mm Hg
- il existe des cedmes des membres infrieurs modrs
- une prise de poids harmonieuse de 7 kg depuis le dbut de la grossesse
- l'auscultation cardiaque fcetale est positive
- la hauteur utrine est de 28 cm
- le toucher vaginal retrouve un col modifi, toujours postrieur, mais raccourci, ramolli et permable un
doigt large sur toute sa longueur
- la prsentation est cphalique plongeante
- au Labstix, la protinurie et glycosurie sont ngatives
- les nitrites sont ++
Vous confirmez le diagnostic de menace d'accouchement prmatur et vous dcidez d'hospitaliser cette
patiente.
1. Comment dfinit-on en France un accouchement prmatur?
2. Quels sont les principaux risques nonatals de l'accouchement prmatur?
3. Chez cette patiente, quels facteurs de risque d'accouchement prmatur retenez-vous?
4. Quels sont les moyens du traitement de la menace d'accouchement prmatur dont vous disposez ?
numrez-les.
5. Vous dcidez d'instaurer une perfusion de Ritodrine ( Prepar). Quelles sont les contre-indications des
btamimtiques ?
6. Les examens complmentaires suivants sont-ils utiles, et si oui pourquoi ?
- chographie obsttricale
- monitoring foetal
- radio-pelvimtrie
7. La menace d'accouchement prmatur a t contrle. Un relais oral a t entrepris. Vous dcidez de
raliser une corticothrapie par btamthasone ( Betnesol). Dans quel but?
92 - I R1 - Pl DOSSIER N8
1. Comment dfinit-on en France un accouchement prmatur? (10)
II s'agit d'un accouchement survenant avant 37 semaines d'amnorrhe rvolues .................................5
(et aprs 28 semaines d'amnorrhe) .................................................................................................5
3. Chez cette patiente, quels facteurs de risque d'accouchement prmatur retenez-vous? (15)
Age (43 ans) .....................................................................................................................................3
Facteurs socio-conomiques: travail pnible, 2 enfants charge de 3 et 7 ans...................................... 3
Antcdent de fausse couche spontane ..........................................................................................3
Et surtout, deux antcdents d'accouchement prmatur ...................................................................3
Infection urinaire probable (nitrites ++) ................................................................................................3
4. Quels sont les moyens du traitement de la menace d'accouchement prmatur dont vous
disposez? numrez-les. (15)
Arrt de travail, aide-mnagre, repos.................................................................................................3
Le traitement d'une cause favorisante : infection urinaire ou cervico-vaginale ........................................3
Mdicaments vise tocolytique .......................................................................................................:3
- antispasmodiques, d'efficacit discute ..........................................................................................NC
-progestatifs: UtrogestanO4 6 comprims/jour..................................................................................3
- les btamimtiques : Salbutamol........................................................................................................3
- les anti-inflammatoires non strodiens : Indomtacine, utiliss prudemment comme antiprostaglandines,
si contre-indication aux autres tocolytiques.........................................................................................NC
5. Vous dcidez d'instaurer une perfusion de Ritodrine (Prepar). Quelles sont les contre.
indications des btamimtiques? (15)
Cardiopathies: troubles du rythme, cardiomyopathie, tachycardie ........................................................3
HTA non quilibre ...........................................................................................................................3
Diabte mal quilibr .........................................................................................................................3
Hypokalimie, hypercalcmie . ............................................................................................................3
Thyrotoxicose ...................................................................................................................................3
Contre-indications gnrales la tocolyse : infection amniotique, hmatome rtroplacentaire, hmorragie
svre de placenta praevia................................................................................................................NC
92 - I R2 - P1 DOSSIER N5
Une femme de 50 ans consulte en urgence pour apparition brutale de douleurs pelviennes, sans trouble du
transit ni fivre. Ses antcdents sont
- pas d'antcdents mdicaux
- appendicectomie l'ge de 7 ans
- cycles rguliers sans mnomtrorragies
A l'examen
- malade apyrtique avec un pouls bien frapp 110/mn
- une tension artrielle 10/7 cm Hg
- ses muqueuses sont bien colores
- l'abdomen est souple, non ballonn
- il existe, au niveau de la fosse iliaque gauche, une discrte dfense, une masse mate la percussion, trs
douloureuse
- les touchers pelviens confirment l'existence d'une masse arrondie de la taille d'un melon, difficile
mobiliser, accole l'utrus qui est latro dvi droite
- le cul-de-sac de Douglas est indolore
- l'ASP ne montre pas de niveau liquide ni de pneumopritoine
- l'chographie abdominopelvienne confirme l'existence d'une tumeur associant des plages solides et
l i quides dveloppes au dpens de l'annexe gauche avec un discret panchement du cul-de-sac de
Douglas
- l'utrus semble normal ainsi que l'annexe droite
La radiographie pulmonaire est normale ainsi que le bilan biologique. La malade est opre en urgence
l aparotomie par incision mdiane sous ombilicale confirmant l'existence d'une tumeur de l'ovaire gauche
mixte solide et liquide, hmorragique et ncrotique, avec 100 ml d'ascite hmorragique. II est pratiqu une
annexectomie gauche. Le reste de l'exploration de la cavit abdominale pelvienne parat
macroscopiquement normale.
1. Le diagnostic le plus probable est celui de tumeur maligne de l'ovaire. Quels arguments plaident en sa
faveur?
2. Le diagnostic anatomo-pathologique est celui d'un adnocarcinome ovarien diffrenci avec cytologie
d'ascite positive. Proposez-vous des mesures thrapeutiques complmentaires? Si oui, lesquelles?
3. Quel(s) facteur(s) pronostic(s) favorable(s) relevez-vous dans cette observation ?
4. Quel(s) facteur(s) pronostic(s) dfavorables(s) relevez-vous dans cette observation ?
5. Quelle(s) raison(s) fait (font) prfrer pour l'ensemble des tumeurs malignes du revtement pithlial de
l' ovaire une chimiothrapie la radiothrapie?
6. Quelle est la localisation la plus frquente des rechutes des cancers du revtement pithlial de l'ovaire?
92 - IR2 - Pl DOSSIER N5
1. Le diagnostic le plus probable est celui de tumeur maligne de l'ovaire. Quels arguments
plaident en sa faveur? (20)
Terrain: femme de 50 ans ..................................................................................................................4
Volume important de la masse annexielle ............................................................................................4
Signes chographiques : tumeur mixte, solide et liquide, (htrogne) avec panchement intrapritonal .....4
Constatations per-opratoires: tumeur mixte hmorragique et ncrotique, ascite hmorragique ............ 4
"Toute tumeur ovarienne chez une femme de 50 ans est un cancer jusqu' preuve du contraire" ...........4
5. Quelle(s) raison(s) fait (font) prfrer pour l'ensemble des tumeurs malignes du revtement
pithlial de l'ovaire une chimiothrapie la radiothrapie? (20)
Les tumeurs du revtement pithlial de l'ovaire sont plus chimio-sensibles que radio-sensibles .........15
Ncessit de l'irradiation de tout le volume tumoral potentiel, c'est--dire la cavit pritonale dans son
ensemble ...........................................................................................................................................5
- pour cette raison, les doses utilises sont faibles (20 45 Gray), dans le but de protger les organes
nobles (foie, rein, tube digestif) .........................................................................................................NC
6. Quelle est la localisation la plus frquente des rechutes des cancers du revtement pithlial
de l'ovaire? (20)
Les rcidives des cancers de l'ovaire sont principalement intra-pritonales dissmines .................... 20
- gouttires pari to-coliques, coupoles diaphragmatiques, pritoine pelvien .......................................NC
94 - I R1 - DOSSIER N6
Une femme de 58 ans consulte car elle a dcouvert lors de la toilette, un nodule du sein gauche. Dans ses
antcdents familiaux, on note une hystrectomie pour fibrome chez sa mre l'ge de 48 ans, un cancer
du sein chez une tante l'ge de 62 ans. Sur le plan personnel, elle a eu trois enfants avec une premire
grossesse 31 ans. Elle n'a pas allait. Elle est mnopause depuis Page de 48 ans. L'examen clinique met
en vidence un nodule dur de 2 cm de diamtre dans le quadrant supro-externe du sein gauche, non
adhrent aux plans profonds, ni aux plans superficiels. II existe un petit mplat en regard. II n'y a pas de
signes inflammatoires. La palpation des aires ganglionnaires met en vidence un petit ganglion axillaire
gauche, dur, roulant sous le doigt. Le reste de l'examen clinique est normal. Une mammographie est
ralise.
1. Quels sont les signes radiologiques en faveur de la malignit?
2. Quel examen complmentaire est ralis pour confirmer le diagnostic?
3. Quel bilan d'extension ralisez-vous titre systmatique ?
4. Ce bilan est ngatif, quelle est la classification TNM de ce cancer?
5. Quels sont les facteurs de risque de cancer du sein que prsente cette patiente?
6. Quel traitement chirurgical peut-on proposer cette patiente?
7. Citez les facteurs pronostiques dont on disposera aprs examen anatomo-pathologique de la pice
opratoire.
94 - I R1 - DOSSIER N 6
i
5. Quels sont les facteurs de risque de cancer du sein que prsente cette patiente? (10)
Age . . ................................................................................................................................................2
Sexe (vident)................................................................................................................................NC
Antcdent de cancer du sein dans la famille (tante) ............................................................................4
Pas d'allaitement aprs ses 3 enfants..................................................................................................2
Premire grossesse tardive................................................................................................................2
96-Nord-DOSSIER N6
Madame X., primigeste de 30 ans, est enceinte de 32 semaines et se prsente comme quelqu'un en
parfaite sant. Elle mesure 170 cm. Elle pse 72 kg. Elle n'a pas d'cedmes nets (le poids avant la
grossesse tait de 50 kg). La prise de poids a t progressive. La TA est 16/10 cmHg, la mme valeur est
retrouve aprs 20 minutes de repos. Le labstix est normal (pas de protinurie).
La hauteur utrine est gale 25 cm. Le col n'est pas modifi.
1. Quel diagnostic cette lvation de la tension artrielle voque-t-elle ?
2. Que pensez-vous de cette prise de poids ?
3. Quelle est votre conduite immdiate?
4. Quels examens biologiques allez-vous demander?
5. Quel est votre diagnostic sur le plan fcetal ?
6. Quels examens allez-vous demander pour prciser la croissance foetale?
1 83
96-Nord-DOSSIER N 6
1. Quel diagnostic cette lvation de la tension artrielle voque-t-elle? (20)
Hypertension gravidique pure ..........................................................................................................20
NB : L'volution vers la toxmie gravidique (dfinie par hypertension artrielle, protinurie, cedmes), l a
Pr-clampsie ou l'clampsie est possible par la suite.
96-Sud-DOSSIER N 7
Une femme de 55 ans, sans antcdent pathologique particulier, prsente un cancer du quadrant infroi nterne du sein gauche, confirm histologiquement, class T2, N1, M0. Le traitement consiste dans un
premier temps, en une tumorectomie, un curage axillaire. Sur le plan histopathologique, il s'agit d'un
adnocarcinome galactophorique invasif de grade histopronostique III avec des embolies vasculaires. La
recherche de rcepteurs d'estradiol est positive, celle des rcepteurs de progestrone ngative.
Sur les 18 ganglions prlevs, 3 sont positifs, l'un d'eux avec une rupture capsulaire.
Le traitement est complt par une radiothrapie, une chimiothrapie associant pirubicine,
cyclophosphamide, fluorouracile et une hormonothrapie par tamoxifne pour une dure de 3 ans.
1. Quels sont les facteurs histopathologiques de mauvais pronostic?
2. Quels doivent tre les champs d'irradiation ?
3. Quels sont les effets secondaires possibles du protocole de chimiothrapie?
4. Quels sont les effets bnfiques possibles de l'hormonothrapie?
5. Comment se fera la surveillance de la patiente?
96-Sud-DOSSIER N 7
1. Quels sont les facteurs histopathologiques de mauvais pronostic? (20)
Caractre invasif de la tumeur.............................................................................................................3
Prsence de ganglions envahis .........................................................................................................4
Rupture capsulaire ganglionnaire .......................................................................................................3
Embols vasculaires tumoraux. ............................................................................................................3
Grade III de Scarff Bloom Richardson (pliomorphisme des noyaux, index mitotique, degr de
diffrenciation). ...................................................................................................................................4
Rcepteurs progestrone ngatifs.....................................................................................................3
SOMMAIRE
Dossier N1 : Mtrorragies du ter trimestre de grossesse .......................................................................7
Dossier N2 : Douleurs de fosse iliaque droite chez une antillaise de 27 ans........................................ 11
Dossier N3 : Un accouchement.............................................................................................................15
Dossier N4 : Mtrorragies du le, trimestre de grossesse .....................................................................19
Dossier N5 : Prurit vulvaire....................................................................................................................23
Dossier N6 : Consultation pour dsir de grossesse ..............................................................................27
Dossier N7 : Un certain type de grossesse ...........................................................................................29
Dossier N8 : Un autre accouchement....................................................................................................33
Dossier N9 : Fivre du post-partum.......................................................................................................37
Dossier N10 : Dsir de grossesse et dyspareunie................................................................................41
Dossier N11 : Une amnorrhe secondaire..........................................................................................43
Dossier N12 : Une menace d'accouchement prmatur ......................................................................47
Dossier N13 : Brlures mictionnelles, leucorrhes et douleurs pelviennes.. ........................................51
Dossier N14 : Mtrorragies du 3e trimestre de grossesse....................................................................55
Dossier N15 : Un nodule mammaire .....................................................................................................57
Dossier N16 : Consultation du 8e mois de grossesse...........................................................................61
Dossier N17 : Hyperthermie 34 SA....................................................................................................65
Dossier N18 : Mtrorragies du ter trimestre de grossesse...................................................................69
Dossier N19 : Une autre consultation du 8e mois de grossesse..........................................................73
Dossier N20 : Une demande de contraception orale ............................................................................77
Dossier N21 : La contraception d'une multipare de 31 ans ..................................................................81
Dossier N22 : Une grossesse non dsire............................................................................................85
Dossier N23 : Amnorrhe secondaire et dsir de grossesse 21 ans ..............................................89
Dossier N24 : Fivre 39` C 37 SA ..................................................................................................93
Dossier N25 : Mtrorragies 9 SA .......................................................................................................97
Dossier N'26 : Un prolapsus utrin ......................................................................................................101
Dossier N27 : Mtrorragies et fibromes utrins...................................................................................103
Dossier N28 : Cancer du col utrin .....................................................................................................107
Dossier N29 : Mtrorragies post-mnopausiques................................................................................111
Dossier N30 : Une pesanteur pelvienne..............................................................................................113
Dossier N31 : Un autre cancer cervical...............................................................................................117
Dossier N32 : Ascite et altration de l'tat gnral .............................................................................121
Dossier N33 : Une tumeur mammaire gauche....................................................................................125
Dossier N34 : Examen clinique normal, mais que penser de la mammographie? ............................. 127
Dossier N35 : Mtrorragies post-mnopausiques chez une religieuse ............................................... 131
Dossier N36 : Algies pelviennes aigus..............................................................................................133
Dossier N37 : Une hmorragie de la dlivrance .................................................................................135
Dossier N38 : Un cancer du sein ........................................................................................................139
Dossier N39 : Fivres et colpodynies 34 SA....................................................................................143
Dossier N40 : Sroconversion toxoplasmique 20 SA ......................................................................145
Dossier N41 : Cycles irrguliers 49 ans...........................................................................................149
Dossier N42 : Une hmorragie gnitale abondante ............................................................................153
Dossiers des annales 1991-1996................................................................................................... 15 9