Professional Documents
Culture Documents
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Artculo de revisin
Remes-Troche JM,1 Gmez-Escudero O,2 Nogueira-de Rojas JR,3 Carmona-Snchez R,4 Prez-Manauta J,5 LpezColombo A,6 Sanjurjo-Garca JL,5 Noble-Lugo A,5 Chvez-Barrera JA,7 Gonzlez-Martnez M.8
1
2
3
4
5
6
7
8
Laboratorio de Fisiologa Digestiva y Motilidad Gastrointestinal, Instituto de Investigaciones Mdico-Biolgicas, Universidad Veracruzana. Veracruz, Ver.
Coordinador, Divisin de Gastroenterologa, Hospital ngeles. Puebla, Puebla.
Hospital General de Irapuato. Irapuato, Guanajuato.
Hospital ngeles-Centro Mdico del Potos. San Luis Potos, San Luis Potos.
Hospital Espaol de Mxico. Mxico, D. F.
Unidad Mdica de Alta Especialidad, IMSS. Puebla, Puebla.
Centro Mdico Nacional La Raza, IMSS. Mxico, D. F.
Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS. Mxico, D. F.
Correspondencia: Dr. Jos Mara Remes Troche. Laboratorio de Fisiologa Digestiva y Motilidad Gastrointestinal, Instituto de Investigaciones
Medico-Biolgicas, Universidad Veracruzana, Veracruz. Iturbide S/N, Colonia Flores Magn, C.P. 91400. Veracruz, Veracruz. Telfono: (229) 922
3292. Fax: (229) 202-1231. Correo electrnico: joremes@uv.mx, jose.remes.troche@gmail.com
Resumen
Abstract
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Introduccin
El sndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno heterogneo que puede afectar a 10% a 20% de
la poblacin mexicana.1 Debido a su elevada prevalencia, la cronicidad de sus sntomas y el efecto
en la calidad de vida, sus consecuencias socioeconmicas son enormes.2,3 Hoy en da, el diagnstico
de SII se considera un diagnstico positivo y no
de exclusin, lo cual significa que se basa en la
presencia de sntomas o criterios caractersticos.
Dado que no existen biomarcadores en el SII, se
han ideado a travs de los aos criterios clnicos
basados en estos sntomas. En la actualidad, los
ms utilizados son los criterios de Roma II, aunque
desde el ao 2006 estn disponibles los nuevos criterios de Roma III,4 que se encuentran en proceso
de traduccin y validacin para las naciones hispanoparlantes. En esencia, la propuesta novedosa
de los criterios de Roma III radica en subclasifi-
43
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Tabla 1.
Intervenciones farmacolgicas para el tratamiento del sndrome de intestino irritable.
Guas clnicas de la Asociacin
Mexicana de Gastroenterologa
Intervencin teraputica
Fibra y agentes formadores de
bolo fecal
Antiespasmdicos
Solos
Combinaciones con dimeticona
Material y mtodos
II
II
II
Antiflatulentos
ND
Menta piperita
ND
Antidiarreicos
Loperamida
Colestiramina
Nivel de
evidencia
Serotoninrgicos
Alosetrn
Tegaserod
Psicofrmacos
Antidepresivos tricclicos
Inhibidores de la recaptacin
de serotonina
II
ND
I
I
II
II-III
Antibiticos
Rifaximina
Probiticos
Grado de
recomendacin
A
B
B-C
D
D
B
D
A
A
B
C
B
B
ND: no disponible.
44
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
pidi que se resumiera la informacin ms relevante tras considerar para cada grupo de frmacos
los siguientes tpicos: a) mecanismos de accin y
efecto adversos, b) evidencia clnica, c) disponibilidad en Mxico y d) conclusiones. A continuacin
se realiz un taller de dos das durante la Reunin
Regional Centro de la Asociacin Mexicana de
Gastroenterologa (10 y 11 de julio de 2009), en la
que de forma sinptica se analizaron las consideraciones de cada uno de los grupos de medicamentos. Al final se redact el presente documento con
la aprobacin de todos los autores.
Tabla 2.
Clasificacin de los antiespasmdicos.
A) Antiespasmdicos
Los antiespasmdicos, tambin llamados espasmolticos, son un grupo de sustancias que previenen o
interrumpen los espasmos del msculo liso intestinal, uno de los mecanismos referidos en la gnesis del dolor en sujetos con SII.7 En Mxico son los
agentes ms utilizados de manera inicial para tratar
el dolor o el malestar abdominal vinculados con el
SII.8,9
Agentes bloqueadores de los canales del calcio. Los antagonistas del calcio relajan el intestino
al prevenir la entrada de calcio en las clulas del
msculo liso intestinal. Dado que el calcio desencadena la cascada de sucesos que activa la contraccin muscular, la inhibicin del calcio en las
clulas causa relajacin intestinal. Este grupo de
medicamentos, al reducir el ndice de motilidad,
puede disminuir el reflejo gastroclico y modificar
el tiempo de trnsito colnico. A este grupo pertenecen el bromuro de pinaverio, bromuro de otilonio, alverina, fenoverina, rociverina y pirenzepina.
Las reacciones secundarias de los antagonistas del calcio como clase pueden incluir nusea,
exantema, diarrea y xerostoma. En el caso de la
fenoverina, se han descrito casos de miositis y rabdomilisis con insuficiencia renal secundaria.11
Antiespasmdicos
anticolinrgicos.
Este
subgrupo de antiespasmdicos atena los espasmos
o contracciones en el intestino y por lo tanto tiene
el potencial de reducir el dolor abdominal. En este
grupo se incluyen la butilhioscina, hioscina, hiosciamina, levsina, dicicloverina, butilescopolamina y
bromuro de cimetropio. Los efectos secundarios ms
comunes de los anticolinrgicos son cefalea, mareo,
visin borrosa, disuria, disminucin de la sudacin,
exantema y xerostoma. Debido a ello, en Estados
Unidos algunos anticolinrgicos se emplean en
combinacin con clorodiazepxido para disminuir
los efectos secundarios.11
45
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Tabla 3.
Efecto del uso de los antiespasmdicos en el SII: evidencia clnica.
Nm. pacientes con dolor
abdominal en grupo de
tratamiento
Cimetropio
15/79
42/79
Hioscina
63/215
97/211
Pinaverio
26/94
57/94
Trimebutina
Mebeverina
28/70
27/70
35/40
111/216
28/40
155/219
26/53
21/48
7/12
31/54
33/49
6/12
0.85 (0.60-1.22)
0.65 (0.45-0.95)
1.17 (0.56-2.45)
3/9
4/39
6/9
3/36
0.50 (0.18-1.40)
1.23 (0.30-5.13)
11/30
350/905 (39%)
10/30
495/903 (56%)
1.10 (0.55-2.19)
0.68 (0.57-0.81)
Otilonio
Alverina
Dicicloverina
Pirenzepina
Prifinio
Propinox
Rociverina
Total
Fuente: Modificado de Ford AC et al. BMJ 2008;337:1-11;14 NNT: nmero necesario a tratar.
sustancias tensoactivas que disminuyen la formacin de gas gastrointestinal mediante una accin directa sobre la tensin superficial de las burbujas de
gas, tras desintegrar dichas burbujas y evitar su formacin, por lo que se han usado de modo adicional
para mejorar la distensin abdominal relacionada y
reducir la expulsin de flatos.
46
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Tabla 4.
Efecto de los antiespasmdicos sobre la mejora del dolor abdominal en el SII.
11/1260
1/101
1/325
3/158
2/456
3/140
0/0
1/180
Parmetro
estadstico
RR
RR
RR
RR
RR
RR
RR
RR
1.34 (1.13-1.59)
2.15 (1.54-3.00)
1.27 (0.96-1.68)
1.57 (1.08-2.26)
1.11(0.84-1.46)
1.32 (1.07-1.64)
N/A
0.82 (0.38-1.76)
0/0
1/70
2/114
3/146
0/0
1/68
1/69
SMV
SMV
SMV
SMV
SMV
SMV
SMV
N/A
-0.43 (-0.91-0.04)
-0.44 (-1.08-0.20)
-1.08 (-1.43,-0.73)
N/A
-0.45 (-0.93-0.04)
-0.22 (-0.70-0.25)
#Estudios/
#Participantes
Agente
Mejora del dolor abdominal
Aceite de menta
Compuestos de amonio
Pinaverio
Derivados de escopolamina
Trimebutina
Propinox
Mebeverina
Mejora en puntaje del dolor abdominal
Aceite de menta
Compuestos de amonio
Pinaverio
Derivados de escopolamina
Trimebutina
Propinox
Mebeverina
Efecto
47
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Antiespasmdicos anticolinrgicos. En Mxico, la butilhioscina se encuentra disponible en grageas, sola o en combinacin con metamizol sdico, paracetamol o ibuprofeno y debe administrarse
por corto tiempo para evitar efectos deletreos sobre la motilidad del colon. Adems, la butilhioscina se halla disponible en ampolletas de 20 mg
para administracin parenteral. El clorhidrato de
dicicloverina (diciclomina) est disponible en cpsulas de 10 mg y se administra con los alimentos.
ste es uno de los pocos medicamentos de clase B
para su administracin durante el embarazo. En
fecha reciente se ha puesto a disposicin el bromuro de otilonio en tabletas de 40 mg y se administra
cada 8 h.
Agentes bloqueadores de los canales del calcio. Los agentes bloqueadores del calcio disponibles
en Mxico son bromuro de pinaverio en cpsulas de
100 mg, solo o en combinacin con 100 o 300 mg
de dimeticona, y se administra cada 8 o 12 h. El
citrato de alverina est disponible en cpsulas de
60 mg combinado con 300 mg de simeticona y se
suministra con cada alimento. La presentacin de
fenoverina es la en cpsulas de 200 mg y se administra cada 8 h.
A4. Conclusiones
Existe suficiente evidencia que apoya el uso de los
antiespasmdicos, solos o en combinacin, para
tratar el dolor en los pacientes con SII.
48
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Menta piperita. Aunque existe un meta-anlisis y cuatro estudios controlados con uso de sta,
existe evidencia que sustenta la administracin
de este compuesto en el tratamiento del SII. Se ha
demostrado la efectividad a corto plazo (dos a 11
semanas) en el tratamiento del SII, si bien slo en
el meteorismo y la flatulencia. En el meta-anlisis
mencionado,14 aunque todos los estudios fueron
de corto plazo, el riesgo relativo de permanecer
asintomtico bajo el tratamiento activo fue de 0.43
comparado con placebo (IC 95%: 0.32-0.59), de tal
manera que el nmero necesario de pacientes tratados para mejorar a un paciente (NNT) es excelente: 2.5 (IC 95%: 14). El nico estudio de largo
plazo del uso de la menta piperita en 181 pacientes24 inform cierta mejora en la calificacin global de los sntomas a las dos semanas en 69%; al
ao, slo 12% permaneca asintomtico.
49
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Tabla 5.
Clasificacin de los laxantes.
Mecanismo de accin
Fibra y formadores de bolo
Osmticos
Estimulantes
Lubricantes
Otros
Agentes
Fibra insoluble: salvado de trigo, fibra de maz, metilcelulosa
Fibras solubles: psyllium, ispaghula, policarbfilo
Iones: sales de magnesio (hidrxido, sulfato y citrato), sodio (fosfato y sulfato),
tartrato de potasio.
Disacridos-alcoholes: lactulosa, lactosa, sorbitol
Glicerina
Polietilenglicol
Emolientes: docusato
Derivados del difenilmetano: fenolftalena, bisacodilo, picosulfato de sodio
Antraquinonas: sensidos
cido ricinoleico: aceite de castor
Aceite mineral
Parafina
Agonistas colinrgicos: betanecol, neostigmina
Agonistas 5-HT4: cisaprida, tegaserod
Antagonistas opiceos: naloxona, naltrexona
Anlogos de prostaglandinas: misoprostol
Procinticos: eritromicina
Orlistat, colchicina
B4. Conclusiones
Aunque son frmacos empleados con frecuencia,
la evidencia que apoya su uso es muy limitada.
C) Laxantes
50
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
51
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Agentes estimulantes. Otros laxantes disponibles en Mxico, como los estimulantes (docusato,
picosulfato de sodio, bisacodilo, sensidos) y osmticos (parafina, glicerina, leche de magnesia, lactulosa), no se han estudiado en el SII-E. Tambin
existen en Mxico diversas combinaciones de los
anteriores que tampoco se han probado, en particular en el SII-E.
C4. Conclusiones
Algunos compuestos como la lactulosa y el PEG
son tiles en el manejo del estreimiento crnico;
sin embargo, existe poca evidencia que demuestre
su efectividad en el tratamiento del SII-E.
Otros agentes. En un estudio publicado en fecha reciente en forma de resumen se evalu la combinacin de colchicina y olsalzina en 12 pacientes
52
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
D) Antidiarreicos
til, segura y efectiva.42 Dentro de sus efectos secundarios se incluyen mal sabor de boca, hipercolesterolemia, distensin abdominal y flatulencia.
Colestiramina. Este frmaco, que es una resina de intercambio inico, ha demostrado atenuar la
diarrea en pacientes siempre y cuando se determine que el sujeto cursa con mala absorcin de sales
biliares, como algunos individuos colecistectomizados,39 algunos casos de colitis colagenosa40 y en
la diarrea relacionada con antibiticos.41 En fecha
reciente, el suministro de 4 g de colestiramina al da
para el control de la diarrea crnica en pacientes
con incontinencia fecal demostr ser una terapia
D4. Conclusiones
Aunque los agentes antidiarreicos gozan de amplio uso en la prctica clnica en el tratamiento del
53
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Alosetrn. El alosetrn es un antagonista de los receptores 5-HT3 y acta a travs de varios mecanismos como son la reduccin del reflejo gastroclico,
la disminucin del tiempo de trnsito colnico, la
reduccin de la secrecin de agua y cloro, el aumento de la distensibilidad colnica y la menor
sensibilidad rectal a la distensin.6,48 Sin embargo,
despus de su aparicin en Estados Unidos a principios del 2000, el alosetrn se retir del mercado
en noviembre de 2000 por el reporte de casos de colitis isqumica y episodios adversos graves, como
impaccin fecal y obstruccin intestinal, razn por
la cual no lleg a Mxico. El frmaco se reintrodujo
en el mercado estadounidense dos aos despus,
pero con indicaciones restringidas. Chang y colaboradores54 realizaron un meta-anlisis que incluy informacin de 1995 a 2004, en el que encontr
que la frecuencia de colitis isqumica y sucesos adversos graves relacionados con estreimiento fue
muy baja. Estos episodios rara vez se vincularon
con secuelas y no se encontr mortalidad atribuida
al tratamiento con alosetrn.
E) Agentes serotoninrgicos
54
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
y han demostrado ser eficaces para aliviar los sntomas del SII, por lo que en la mayor parte de las
guas de prctica clnica su grado de recomendacin es A. Sin embargo, son frmacos que requieren
precaucin en su uso y una seleccin adecuada del
paciente.
F) Psicofrmacos
Cuando los pacientes con SII incurren en incumplimiento del tratamiento con las terapias farmacolgicas convencionales, y si el sntoma predominante es el dolor abdominal grave, deben considerarse
candidatos para recibir tratamiento con propiedades analgsicas viscerales como los antidepresivos
tricclicos (ATC) y los inhibidores de la recaptacin
de serotonina (IRSS).6,9,10,66 Aunque existen otros
frmacos como los inhibidores de la recaptacin
de norepinefrina, los ATC y los IRSS son los ms
estudiados en el SII.
Se han administrado los antidepresivos en el
SII porque estos frmacos pueden alterar la percepcin visceral del dolor por una modulacin
central de las vas viscerales aferentes, adems de
que pueden actuar sobre la comorbilidad psicolgica y modificar el trnsito intestinal.6,66 Las diferentes clases de antidepresivos actan por combinaciones de mecanismos.10,67,68
E4. Conclusin
Los serotoninrgicos son medicamentos que actan
sobre los mecanismos fisiopatolgicos especficos
55
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
En la Tabla 6 se mencionan los ATC ms utilizados, efectos adversos, dosis y tiempo recomendado en el control del SII. Un hecho relevante es
que por lo regular las dosis necesarias para la
obtencin de los efectos de analgesia visceral son
bastante menores (12.5 a 25 mg) que las empleadas
para el manejo de la depresin (100 mg).
SII: el dolor abdominal. El riesgo relativo acumulado para la mejora clnica con ATC se calcula en
1.93 (IC 95%: 1.44-2.6), con un cambio porcentual
en la mejora sintomtica promedio de 44.15% (IC
95%: 35-52%) comparado con el placebo. An ms,
se calcula que el nmero necesario a tratar (NNT)
para prevenir los sntomas persistentes del SII es de
4 (IC 95%: 3-8).
Por ejemplo, en uno de los mejores estudios
realizado, Drossman y colaboradores69 demostraron
que la administracin de desimipramina durante 12
semanas para tratar el SII moderado a grave fue significativamente mejor que el placebo (73% vs 49%),
aunque 11% de los pacientes interrumpi el agente
en algn momento debido a los efectos adversos.
Pese a que estos resultados son contundentes, los
estudios que comparan la efectividad entre los diversos ATC son escasos. Forootan y colaboradores68
cuantificaron los efectos de nortriptilina, amitriptilina y fluoxetina, lo que demostr que los tres frmacos mejoran el dolor abdominal y la flatulencia,
pero que la amitriptilina y la nortriptilina mejoraron
la frecuencia de la defecacin tanto en el grupo de
estreimiento como en el de diarrea, en tanto que
la fluoxetina mejor el trnsito intestinal y el estreimiento. Por otra parte, en otro estudio, Talley y
colaboradores71 demostraron que los sntomas del
SII despus de la administracin de imipramina, citalopram y placebo son similares (56%, 47% y 56%,
respectivamente).
En cuanto a los efectos adversos, en todos los
estudios valorados se asevera que 18% de los sujetos que reciben algn ATC manifiesta alguna reaccin secundaria, en comparacin con 9% de la poblacin que recibe placebo. Se calcula que el riesgo
relativo para sufrir un efecto adverso relacionado
con los ATC es de 1.63 (IC 95%: 0.942.80). Los
efectos ms comunes de estos medicamentos se
mencionan en la Tabla 6, as como las dosis y el
tiempo recomendado en el tratamiento del SII.
56
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Tabla 6.
Psicofrmacos empleados en el control del SII y otros trastornos funcionales digestivos.
Grupo de medicamentos
Amitriptilina
Imipramina
Desipramina
Fluoxetina
Paroxetina
Citalopram
Escitalopram
Sertralina
Fluvoxamina
Venlaflaxina
Duloxetina
Mirtazapina
Indicacin
Dosis recomendada
Antidepresivos tricclicos
Xerostoma, hiperpirexia, reten12.5 a 50 mg c/24 h
cin urinaria, estreimiento,
Se recomienda iniciar dosis
SII, SII-D
trastornos de la acomodacin
ms baja e incrementar de
visual, midriasis
acuerdo con respuesta
Temblor, insomnio, taquicardia,
25 a 50 mg c/24 h
alteraciones de la acomodacin
Iniciar dosis mnima una
SII-D, SII-A, SII-E
visual, xerostoma, estreia dos semanas despus de
miento, nusea, vmito
acuerdo con la respuesta
Nusea, cefalea, vrtigo, visin
borrosa, sudacin, estrei50 a 100 mg c/24 h
miento, hipotensin postural,
Iniciar 50 mg una semana
SII-E, SII-D
taquicardia, disuria, mal sabor
despus hasta 100 mg de
de boca, adenitis sublingual,
acuerdo con la tolerancia
estomatitis, xerostoma
Inhibidores de la recaptacin de serotonina
Cefalea, nerviosismo, agitacin,
SII, SII-E
20 mg c/24 h
alteraciones del apetito
Disminucin del apetito, somSII, SII-E,
nolencia, insomnio, diarrea,
10 a 40 mg c/24 h
SII-D
estreimiento, taquicardia,
cefalea, agitacin
20 a 40 mg c/24 h
Diarrea, sudacin, insomnio,
Iniciar dosis baja durante
SII
ansiedad, temblor, ganancia
tres semanas e incrementar
ponderal, impotencia sexual
a dosis mxima de acuerdo
con la respuesta
Mismos que citalopram, pero
SII
10 a 20 mg c/24 h
menos frecuentes
Somnolencia, mareo, cefalea,
insomnio, vmito, nusea, dia?
rrea, disfuncin eyaculatoria,
25 a 50 mg c/24 h
agitacin, ansiedad, nerviosismo, palpitaciones
Astenia, cefalea, irritacin,
SII
diarrea, taquicardia, dispepsia,
100 mg c/24 h
xerostoma, galactorrea
Estreimiento, astenia, hiperDispepsia
tensin arterial, hipotensin,
funcional, no
75 a 150 mg c/24 h
vasodilatacin, disminucin del
evaluado en SII
apetito
Vrtigo, taquicardia, xerostoma, xeroftalma, estreiSII
30 a 60 mg c/24 h
miento, fatiga, vmito, cefalea,
disminucin ponderal
Incremento del apetito, auDispepsia funmento ponderal, somnolencia,
15 a 45 mg c/24 h
cional
sudacin profusa, hipotensin,
mana
57
Duracin del
tratamiento
8 a 12 semanas
12 semanas
6 a 8 semanas
6 a 12 semanas
6 semanas
6 a 12 semanas
6 a 12 semanas
12 semanas
8 semanas
12 semanas
12 semanas
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
G) Antibiticos
entre los estudios analizados. El nmero necesario a tratar con IRSS para evitar la recada del SII
es de 3.5 (IC 95%: 2-14).
Este grupo de frmacos es mejor tolerado
que los ATC e incluso, debido a algunos efectos procinticos, se considera que estos medicamentos pueden funcionar mejor en los pacientes
con SII-E respecto de los que sufren SII-D. Debido a la limitada informacin especfica sobre
el control del SII, existen pocos datos sobre la
interrupcin del tratamiento en virtud de los
efectos adversos. No obstante, por ejemplo, para
el control del dolor neuroptico, se sabe que el
nmero necesario para daar es de 16.2 con estos frmacos (IC 95%: 8-436).
F4. Conclusiones
Los ATC y los IRSS muestran clnica y estadsticamente mejora en el control de los sntomas en pacientes con SII pero, en virtud de los efectos colaterales, slo deben emplearse en casos moderados o
graves. Debe iniciarse el tratamiento con dosis menores a las prescritas en la depresin y la eleccin
del medicamento debe tener en cuenta los sntomas. En los pacientes ancianos con predominio de
estreimiento, se sugiere iniciar con el ATC de menor efecto anticolinrgico, como doxepina y desipramina. En los pacientes con la variedad diarreica
del SII e insomnio, la imipramina y la amitriptilina
son efectivas. En los sujetos con estreimiento predominante, se recomienda un IRSS, como paroxetina o fluoxetina, ya que puede acelerar el trnsito
intestinal. Son necesarios nuevos estudios con una
estricta vigilancia sobre el cumplimiento del tratamiento para valorar la funcin de los antidepresivos en la prctica diaria.
58
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Tabla 7.
Efecto del uso de antibiticos en el tratamiento del SII.
Antibitico
Dosis
Autor
Mejora
clnica (%)
Neomicina
1 g/da por 10
das
Pimentel, et al.
43%
<0.5
Clortetraciclina
1 g/da por 7
das
Di Stefano,
et al.
27%
NS
1 200 mg/da
por 7 das
Di Stefano,
et al.
70%
<0.01
1 200 mg/da
por 7 das
Lauritano, et al.
60%
<0.001
Sharara, et al.
41%
0.03
Pimentel, et al.
36%
0.02
George, et al.
64%
Rifaximina
Estudio/respuesta clnica
Controlado, contra placebo.
Respuesta: mejora en dolor abdominal/
diarrea/estreimiento
Controlado, contra placebo.
Respuesta: normalizacin de pruebas de
aliento
Controlado: contra clortetraciclina.
Respuesta: normalizacin de pruebas de
aliento
Contra dosis de rifaximina de 600 mg/da
Respuesta: normalizacin de pruebas de
aliento
Controlado, contra placebo.
Respuesta: mejora de sntomas SII
Controlado, contra placebo.
Respuesta: mejora global de sntomas SII
Respuesta: mejora en distensin y estreimiento
perfil de seguridad ms favorable que los antibiticos sistmicos. No se ha observado resistencia bacteriana con relevancia clnica al antibitico en los
ms de 20 aos de uso en Europa, ni hay evidencia de colitis por Clostridium difficile en pacientes
tratados con rifaximina.76,77 A pesar de lo anterior,
existe el temor de que el uso de la rifaximina para
un nmero cada vez mayor de indicaciones pueda
causar la aparicin de bacterias resistentes (micobacterias, Neisseria meningitidis y Enterococcus),
lo cual se vincula con el riesgo terico de resistencia cruzada con rifampicina. Esto podra ocurrir si
la rifaximina se utiliza de modo indiscriminado,
por periodos prolongados o de manera recurrente.
La rifaximina tiene mnima absorcin gastrointestinal (0.4%), lo cual se vincula con un efecto
local a nivel intestinal sobre los agentes patgenos
enterales y bajo riesgo de efectos adversos (0.7%
a 2%). Dichos efectos se limitan casi de manera
exclusiva al tubo digestivo (nusea, dispepsia, vmito, urgencia para defecar, estreimiento y dolor
abdominal), con intensidad leve a moderada y en
59
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
uso de agentes sintomticos en el SII. Es importante destacar que tambin los pacientes con SII
sin sobrecrecimiento bacteriano presentan mejora
con la administracin de rifaximina.
Una revisin sistemtica reciente muestra que
un curso corto de antibitico no absorbible es ms
efectivo que el placebo para lograr una mejora global del SII y la distensin.9 En pacientes tratados
con rifaximina se observa adems, en un seguimiento a 10 semanas, mejora del dolor abdominal,
diarrea y estreimiento. La mejora de los sntomas
dura hasta 10 semanas, aunque existe recurrencia
posterior. De manera gradual, las pruebas de aliento se vuelven positivas de nueva cuenta (13% a los
tres meses, 28% a los seis meses y 46% a los nueve
meses). Las dosis de rifaximina utilizadas fueron
de 400 mg dos veces al da (800 mg/da) por 10
das, 400 mg tres veces al da (1 200 mg/da) por
10 das y 550 mg dos veces al da (1 100 mg/da)
por 14 das. Esta revisin sistemtica concluye que
la dosis apropiada de rifaximina debe ser de 1 100
a 1 200 mg diarios por 10 a 14 das. Adems, se ha
observado que los pacientes con recurrencia de los
sntomas pueden responder a cursos repetidos del
antibitico.9
G4. Conclusiones
Existe evidencia cientfica que sustenta el uso de
un antibitico no absorbible, la rifaximina, en un
subgrupo de pacientes que sufren SII. De forma especfica, los sujetos que no han cumplido las terapias previas y cuyos sntomas predominantes son
distensin abdominal y evacuaciones lquidas son
los que se benefician ms de este frmaco, Aunque
la evidencia es slida en trminos cientficos, se
necesitan ms estudios al respecto para recomendar su uso definitivo.
H) Probiticos
60
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Aunque por lo regular son compuestos considerados seguros y con mnimos efectos secundarios, de manera excepcional se reportan efectos
adversos como incremento de los sntomas gastrointestinales (distensin abdominal, diarrea,
estreimiento, nusea y dolor epigstrico), epistaxis, ansiedad y dolor torcico. Otros efectos
ms raros son infecciones en pacientes inmunocomprometidos.91,92
alcanzan el colon y pueden actuar como sustratos para las bacterias intestinales; no obstante,
su actividad osmtica puede promover diarrea y
la lactulosa meteorismo y dolor abdominal frecuentes. De igual forma, la inulina y las oligofructosas pueden incrementar la flatulencia en
voluntarios sanos, lo cual resulta poco til para
los pacientes con sndrome de intestino irritable
y probablemente poco tolerado. La posibilidad de
una respuesta favorable al combinarlos con los
probiticos an es imprecisa.
H4. Conclusiones
Con base en lo anterior, puede concluirse que los
probiticos pueden mejorar los sntomas de los pacientes con SII. Sin embargo, la gran heterogeneidad de los estudios, en virtud del reducido nmero
de participantes, diferentes probiticos utilizados
(individuales o combinados, o bien especies y cepas distintas), variaciones notorias en los grupos
de edad (dos estudios se realizaron en nios), dosis
diversas y duracin distinta entre los tratamientos,
puede limitar el grado de recomendacin y obligar
a llevar a cabo un mayor nmero de estudios.
61
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Tabla 8.
Efectividad de los probiticos: resultados de un meta-anlisis de ocho estudios.
Estudio
Edad
(promedio,
aos)
Gnero =
Femenino/masculino
Probitico vs
Placebo
Prebitico vs
placebo
Guyonnet
et al.11
49.4
49.4
106/29
93/39
Gawronska
et al.6
11.9
11.2
23/29
33/19
Kim et al.7
48
38
10/2
8/5
Kajander et
al.9
46
45
39/13
40/11
Bausserrman14
Kim et al.18
Whorwell
et al.19
Nobaek
et al.8
11.6
40
12.4
446
19/6
21/3
Tipo de prebitico
Dosis
Lactobacillus
rhamnosus GG
VSL#3
(B. longum, B.
infantis, B. breve,
Lactobacillus acidophilus, L. casei,
L. bulgaricus, L.
plantarum,
S. thermophilus
Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus rhamnosus
LC705, Bifidobacterium breve Bb99,
Propionibacterium
freudenreichii
6 x109
Ufc/da
Tiempo de
Seguitratamienmiento
to
(semanas)
(semanas)
Respuesta
Mejora en
cuestionario de
calidad de vida
Mejora de sntomas en cambio de
la escala de caras
de dolor, gravedad
y frecuencia del
dolor y uso de
frmacos
4.5 x 108
Ufc/da
Alivio de sntomas
generales en al
menos cuatro de
ocho semanas
valoradas
8-9 x 109
Ufc/da
24
24
Disminucin de
puntacin de
sntomas
21/4
Lactobacillus ramnosus GG
8-9 x 109
Ufc/da
Disminucin en la
escalas del dolor
en una o ms
unidades
24/0
VSL#3
(B. longum, B.
infantis, B. breve,
Lactobacillus acidophilus, L. casei,
L. bulgaricus, L.
plantarum,
S. thermophilus
9 x 1011
Ufc/da
4y8
Mejora en
distensin
abdominal
1 x 106
1 x 108
1 x 1010
Ufc/da
2 x 1010
Ufc/da
48
41.8
42.4
270/0
92/0
Bifidobacterium
infantis
51
46
16/9
20/7
Lactobacillus plantarum
299 V
62
Mejora global de
sntomas (dolor,
flatulencia, hbito
intestinal)
Mejora global
(dolor, flatulencia,
frecuencia,
consistencia)
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Tabla 9.
Nuevos agentes teraputicos en el tratamiento del SII.
I1. Lubiprostona
Agente
Mecanismo de
accin
Trastorno
Estado
clnico
SII-E
Fase III
SII-E
Fase III
SII-E
Fase III
SII-D
Fase III
Accin perifrica
Lubiprostona
Linaclotida
Renzaprida
Ramosetrn
Activador de canales
del cloro
Agonista de la ciclasa
de guanilato
Accin central y
perifrica
Agonista 5-HT4
Antagonista 5-HT3
Antagonista 5-HT3
I1.2. Evidencia clnica. La lubiprostona ha mostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento del estreimiento crnico en diferentes publicaciones. En
un estudio multicntrico de fase III controlado con
placebo que incluy a 242 pacientes de 20 centros
de Estados Unidos con diagnstico de EC basado en
el consenso de Roma II, al principio permanecieron
dos semanas bajo valoracin basal sin medicamen-
63
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
mujeres y dos varones) con SII-E, segn los criterios de Roma II. Se encontr una dosis-respuesta
significativa para el tiempo de trnsito de colon
y colon ascendente, pero no para el vaciamiento
gstrico o el movimiento propulsivo del intestino
delgado. Hubo mejora de los sntomas, con disminucin de la consistencia de las heces y reduccin
del tiempo de trnsito colnico. No se presentaron
efectos adversos clnicos, de laboratorio ni cambios
electrocardiogrficos.110
Se realiz un ensayo clnico de fase IIB y se
informaron los resultados de un estudio doble ciego de 510 pacientes con SII-C que recibieron renzaprida (1, 2 y 4 mg/da) o placebo; la mejora no
alcanz significancia estadstica, pero en un anlisis post hoc se reconoci una respuesta en mujeres
con dosis de 4 mg (12%). Un elevado porcentaje de
los enfermos suspendi el tratamiento, en primer
lugar por los efectos adversos (diarrea, cefalea y
dolor abdominal).111,112 Los estudios indican que la
renzaprida podra ser til en individuos con SII-E.
I2. Linaclotida
I2.1. Mecanismo de accin y efectos adversos. Es
un pptido de 14 aminocidos que acta en el intestino a travs de la activacin de los receptores
de la ciclasa-c de guanilato en los enterocitos. El
efecto en estos receptores propicia un incremento
del monofosfato de guanosina cclico y activacin
del CFRT, lo que lleva al incremento de la secrecin
de cloro y bicarbonato a la luz intestinal.107
I4. Ramosetrn
I3. Renzaprida
Un nuevo agente serotoninrgico en el tratamiento
del SII-R es la renzaprida, un agonista de los receptores 5-HT4 y antagonista de los 5-HT3. El efecto
se ha documentado en pacientes con SII y EC. En
un estudio de farmacodinamia de fase II controlado con placebo se administraron durante 11 a 14
das tres dosis de renzaprida (1, 2 y 4 mg/da) en
comparacin con placebo en 48 pacientes (46
Referencias
1.
2.
3.
64
Lopez-Colombo A, Bravo-Gonzalez D, Corona-Lopez A, et al. First community-based study of functional gastrointestinal disorders (FGID) in Mexico
using the modular Rome II questionnaire. Gastroenterology 2006;130(suppl
2):A508.
Gralnek IM, Hays RD, Kilbourne A, et al. The
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC.
Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480-91.
Heaton KW, Radvan J, Cripps H, Mountford RA, Braddon FE, Hughes AO.
Defecation frequency and timing, and stool form in the general population: a
prospective study. Gut 1992;33:818-24.
Schmulson MJ, Noble-Lugo A, Valenzuela de la Cueva VM, et al. Guas clnicas de diagnstico y tratamiento en gastroenterologa del sndrome de intestino irritable. Tratamiento. Rev Gastroenterol Mex 2009;74:63-70.
Spiller R, Aziz Q, Creed FEA, et al. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management. Gut 2007;56:1770-98.
Gmez-Escudero O. Novedades teraputicas en los trastornos funcionales
digestivos. En: Valdovinos-Daz M, Valdovinos-Andraca F, Castro-Narro G,
Uribe-Esquivel M (eds.): Nuevas fronteras en gastroenterologa, hepatologa
y endoscopia gastrointestinal. Elsevier 2007:179-92.
American College of Gastroenterology IBS Task Force. An evidence-based
systematic review on the management of irritable bowel syndrome. Am J
Gastroenterol 2009;104(suppl 1): S8-S35.
Quartero AO, Meiniche-Schmidt V, Muris J, et al.
Bulking agents, antispasmodic and antidepressant medication for the treatment of irritable bowel
syndrome (Review). The Cochrane Collaboration, The Cochrane Library
2009, Issue 2.
Lembo T, Rink R. Current pharmacologic treatments of irritable bowel syndrome. Participate 2002;11:21-4.
Poynard T, Naveau S, Mory B, Chapur JC. Meta-analysis of smooth-muscle
relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol
Ther 1994;8:499-510.
Tack J, Fried M, Houghton LA, et al. Systematic review: the efficacy of
treatments for irritable bowel syndrome a European perspective. Aliment
Pharmacol Ther 2006;24:183-205.
Ford AC, Talley NJ, Spiegel BMR, et al. Effect of fibre, antispasmodics, and
peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Br Med J 2008;337:1-11.
Schmulson M, Lopez-Alvarenga JC, Vargas J, et al. Improvement in the IBSQOL scores of IBS-Rome III patients after 4 weeks of treatment with oral pinaverium bromide 100 mg + simeticone 300 mg BID. A preliminary report
of the Mexican IBS working group. Neurogastroenterol Motil 2008;20 (suppl
1):72 (Abstract).
Schmulson M, Lopez-Alvarenga JC, Vargas J, et al. Improvement in abdominal pain and stool consistency (Bristol scale) in IBS-Rome III patients after 4
weeks of treatment with oral pinaverium bromide 100 mg + simeticone 300
mg BID. A preliminary report of the Mexican IBS working group. Neurogastroenterol Motil 2008;20(suppl 1):91 (Abstract).
Barthet M, Mambrini P, Salducci J, et al. Efficacit
65
Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 28/04/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
67. Truong TT, Naliboff BD, Chang L. Novel techniques to study visceral hypersensivity in irritable bowel syndrome. Curr Gastroenterol Rep 2008;10:369-78.
68. Forootan H, Tahery A, Hooshangi H, Mohammadi HR. Effects of fluoxetine,
nortriptyline and amitriptriptyline in IBS patients. Feyz Kashan. Univ Med
Sci Health Serv 2002;21:49-55.
69. Drossman DA, Toner BB, Whitehead WE, Diamant NE, Dalton CB, Duncan S,
et al. Cognitive-behavorial therapy versus education an desipramine versus
placebo for moderate to severe functional bowel disorders. Gastroenterology
2003;125:19-31.
70. Rahimi R, Nikfar S, Rezaie A, Abdollahi M. Effect of tryciclic antidepressants in irritable bowel syndrome: A meta-analysis. World J Gastroenterol
2009;15:1548-33.
71. Ford AC, Talley NJ, Schoenfeld PS, Quigley EMM, Moayyedi P. Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Gut 2009;58:367-78.
72. Vahedi H, Merat S, Rashidioon A, et al. The effect of fluoxetine in patients
with pain and constipation-predominant irritable bowel syndrome: A doubleblind randomized controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:3815.
73. Kuiken SD, Tytgat GNJ, Boeckxstaens GEE. The selective serotonin reuptake
inhibitor fluoxetine does not change rectal sensitivity and symptoms in patients with irritable bowel syndrome: A double-blind, randomized, placebocontrolled study. Clin Gastroenterol Hepatol 2003;1:21928.
74. Tack J, Broekaert D, Fischler B, et al. A controlled crossover study of the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram in irritable bowel syndrome.
Gut 2006;55:1095103.
75. Peralta S, Cottone C, Doveri T, Almasio PL, Craxi A. Small intestinal bacterial
overgrowth and irritable bowel syndrome-related symtoms: experience with
rifaximin. World J Gastroenterol 2009;15:2628-31.
76. Pimentel M. Review of rifaximin as treatment for SIBO and IBS. Expert Opin
Invest Drugs 2009;18:349-57.
77. Frissora CL, Cash BD. Review article: the role of antibiotics vs. conventional pharmacotherapy in treating symptoms of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:1271-81.
78. Fumi A, Katherine T. Rifaximin treatment for symptoms of irritable bowel
syndrome. Ann Pharmacother 2008;42:408-12.
79. Jiang ZD, Ke S, Palazzini E, Riopel L, Dupont H. In vitro activity and fecal concentration of rifaximin after oral administration. Antimicrob Agents
Chemother 2000;44:2205-6.
80. Sharara AI, Aoun E, Abdul-Baki H, Mounzer R, Sidani S, Elhajj I. A randomized double-blind placebo-controlled trial of rifaximin in patients with abdominal bloating and flatulence. Am J Gastroenterol 2006;101:326-33.
81. Metchnikoff E. The prolongation of life. New York, Putman & Sons 1908.
82. Quigley EM, Flourie B. Probiotics and irritable bowel syndrome: a rationale
for their use and an assessment of the evidence to date. Neurogastroenterol
Motil 2007;19:166-72.
83. Spiller RC. Role of infection in irritable bowel syndrome. J Gastroenterol
2007;42(suppl 17):41-7.
84. Lin HC. Small intestinal bacterial overgrowth: a framework for understanding irritable bowel syndrome. JAMA 2004;292:852-8.
85. Malinen E, Rinttila T, Kajander K, Matto J, Kassinen A, Krogius L, et al.
Analysis of the fecal microbiota of irritable bowel syndrome patients and
healthy controls with real-time PCR. Am J Gastroenterol 2005;100:373-82.
86. Saps M, Pensabe L, Di Martino L, et al. Postinfectious
93. Gawronska A, Dziechciarz P, Horvath A, Szajewska H. A randomized doubleblind placebo-controlled trial of Lactobacillus GG for abdominal pain disorders in children. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:17784.
94. OMahony L, McCarthy J, Kelly P, et al. Lactobacillus and bifidobacterium in
irritable bowel syndrome: symptom responses and relationship to cytokine
profiles. Gastroenterology 2005;128:54151.
95. Bausserman M, Michail S. The use of Lactobacillus GG in irritable bowel
syndrome in children: a double-blind randomized control trial. J Pediatr
2005;147:197201.
96. Sen S, Mullan MM, Parker TJ, Woolner JT, Tarry SA, Hunter JO. Effect of Lactobacillus plantarum 299 v on colonic fermentation and symptoms of irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 2002;47:261520.
97. OSullivan MA, OMorain CA. Bacterial supplementation in the irritable
bowel syndrome. A randomized double-blind placebo-controlled crossover
study. Dig Liver Dis 2000;32:294301.
98. Niv E, Naftali T, Hallak R, Vaisman N. The efficacy of Lactobacillus reuteri
ATCC 55730 in the treatment of patients with irritable bowel syndrome: a double-blind, placebo-controlled, randomized study. Clin Nutr 2005;24:92531.
99. Nifkar S, Rahimi R, Rahimi F, et al. Efficacy of probiotics in irritable bowel
syndrome: A meta-analysis of randomized, controlled trials. Dis Col Rect
2008;51:1775-80.
100. McFarland L, Dublin S. Meta-analysis of probiotics for the treatment of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol 2008;14:2650-61.
101. Pohl D, Tutuian R, Fried M. Pharmacologic treatment of constipation: what
in new? Curr Op Pharmacol 2008;8:724-8.
102. Brandt LJ, Chey W, Foxx-Orenstein AE, et al. An evidence-based systematic
review on the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol
2009;104(suppl 1):S1-S35.
103. Johanson JF, Morton D, Greenan J. Multicenter, 4-week, double blind, randomized, placebo-controlled trial of lubiprostone, a locally-acting type-2 chloride channel activator, in patients with chronic constipation. Am J Gastroenterol 2007;103:170-7.
104. Johanson JE, Ueno R. Lubiprostone, a locally acting chloride channel activator, in adult patients with chronic constipation, a double-blind placebocontrolled, dose-ranging study to evaluate efficacy and safety. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:1351-61.
105. Johanson JF, Drossman DA, Panas R, et al. Clinical trial: phase 2 study of
lubiprostone for irritable bowel syndrome with constipation. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:685-96.
106. Drossman DA, Chey WD, Panas R. Lubiprostone significantly improves
symptom relief rates in adults with irritable bowel syndrome and constipation (IBS-C): data from two, twelve-week, randomized, placebo-controlled,
double blind trials. Gastroenterology 2007;132:2586-7.
107. Chey WD, Drossman DA, Scott C, et al. Lubiprostone is effective and well tolerate through 48 weeks of treatment in adults with irritable bowel syndrome
and constipation. Gastroenterology 2008;134(suppl 1):A215.
108. Andresen V, Camilleri M, Busciglio IA, et al. Effect of 5 days linaclotide on
transit and bowel function in females with constipation-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2007;133:761-8.
109. Johnson JM, MacDougall J, Lavins B, et al. Linaclotide significatively improved abdominal pain, constipation and global assessments in adults with irritable bowel syndrome with constipation: results from a large twelve-week,
randomized, double-blind, placebo controlled study. Am J Gastroenterol
2008;103:S460.
110. Camilleri M, McKinzie S, Fox J, et al.
Effect of renzapride on transit in constipation-predominant irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol
2004;2:895-904.
111. Meyers NL, Tack J, Middleton S, et al. Efficacy and safety of renzapride
in patients with constipation predominant irritable bowel syndrome. Gut
2002;51:A10.
112. George A, Meyers NL, Palmer RMJ. Efficacy and safety of renzapride in patients with constipation predominant IBS: a phase IIb study in the UK primary healthcare setting. Gut 2003;52:A91.
113. Saad RJ, Chey WD. Recent developments in the therapy of irritable bowel
syndrome. Expert Opin Investig Drugs 2008;17:117-30.
66