Tipo: Formato

Cdigo

BC-FSST-033

Registro de Investigacin de Accidente de Trabajo

Versin

O1

Pgina

1 de 2

N REGISTRO:
1

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

(1)

N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR

(2)

(1)

RUC

N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
SCTR

N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR

(1)

TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA

N DE TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA

N DE TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN. CONTRATISTAS, SUBCONTRATISTAS, OTROS SI ES UN EVENTO DE CONTRATISTA

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

(1)

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

(1)

RUC

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
SCTR

(1)

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL INVOLUCRADO ( personal y laboral)

2.1 Nombres y Apellidos

2.5 Edad

2.2

2.6 rea de Trabajo

2.7 Ocupacin

2.8 Empresa

Sexo (F/M)

2.3 DNI

2.9 Antigedad en la empresa

2.4 Tipo de Contrato

2.10 Experiencia en el puesto

Si
2.13 Da de rgimen

2.12Jefe Inmediato ( Nombre y Apellido)

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE

3.1

LUGAR EXACTO DE OCURRENCIA

3.2

FECHA DEL INCIDENTE (DIA/MES/AO)

3.4

CLASIFICACIN DEL EVENTO

2.14 Turno de trabajo

(Para Obra)

3.3

3.5

No

2.15 Horas trabajadas

(D/N)

2.11 Tiempo de experiencia

2.16 Fecha de Ingreso al Proyecto / Instalacin

(Previo al Incidente)

(DA / MES / AO)

FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION (DIA / MES/ AO)

GRADO DE INCAPACIDAD

Accidente Leve

6.1 Total Temporal

Accidente Incapacitante

6.2 ParcialTemporal

Accidente Mortal

6.3 Parcial Permanente

N Das de Descanso Mdico

N de Trabajadores afectados

6.4 Total Permanente

3.9

DESCRIPCIN DEL EVENTO

9.1 DESCRIPCION DEL EVENTO (Dnde y cmo ocurri el incidente? Qu estaba haciendo la/las persona/s en el incidente? Qu sucedi inesperadamente?. Incluya las condiciones de terreno, herramientas/equipo usado, diagramas o fotos. Mencione solo los hechos. No incluya suposiciones. De ser necesario, aada hojas adicionales.)

9.2 EQUIPO / OBJETO / SUSTANCIA QUE CAUSO EL EVENTO:

3.10

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS

IDENTIFICACIN DE LAS CAUSAS (Identifique el/los causante/s que contribuyeron y originaron el evento )
10.1 Causas Inmediatas (Ver tabla N 2)
ACTOS SUBESTNDARES

3.11

10.2 Causas Bsicas (Ver tabla N 3)

CONDICIONES SUBESTNDARES

FACTORES PERSONALES

MEDIDAS CORRECTIVAS (Descripcin de las medidas de prevencin ante posibles ocurrencias) (Ver tabla N 4)
DESCRIPCION DE LA MEDIDAD CORRECTIVA

RESPONSABLE

Adjunte hoja adicional, de ser necesario

FACTORES DE TRABAJO

FECHA DE IMPLEMENTACIN

FECHA EJECUTADA

Leyenda: E=Ejecutado, P=Pendiente, EE= En Ejecucin

RESPONSABLES DEL REGISTRO E INVESTIGACION

ELABORADO POR:

REVISADO POR:

REVISADO POR:

APROBADO POR:

SUP. DE PREVENCION

JEFE INMEDIATO

REPRESENTANTE DEL COMIT SST

RESIDENTE DE OBRA

Nombre:

Nombre:

Nombre:

Nombre:

Cargo:

Cargo:

Cargo:

Cargo:

Firma

Firma

Firma

Firma

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

STATUS (E/P/EE)

Tipo: Formato

Cdigo

Reporte de Investigacin de Incidentes

Versin

O1

Pgina

2 de 2

INVESTIGACIN DE INCIDENTES - TABLA SCAT

TABLA 1: Tipo de Contacto

1- Golpeado contra (corriendo hacia o

tropezado con) (Vea CI: 1,2,4,5,12,14,15,16,
17,18,19,26)
2- Golpeado por (objeto en movimiento) (Vea
CI: 1,2,4,5,6,9,10,12,13,14,15,16,20,26)

3- Cada a un nivel bajo (Vea CI: 3,5,6,7,

11,12,13,14,15,16,17,22)
4- Cada al mismo nivel (resbalar y caer,
volcarse) (Vea CI: 4,9,13,14,15,16,19,22,26)
5- Atrapado por (Puntos filosos o cortantes)

(Vea CI: 5,6,11,13,14,15,16,18)

6- Atrapado en (agarrado, colgado)
(Vea CI: 5,6,11,12,13,14,15,16,18)
7- Atrapado entre o debajo (aplastado o
amputado) (Vea CI: 1,2,5,6,9,11,12,13,14,

ACTOS SUBESTNDARES
1. Manejo de equipo sin autorizacin (Vea
CB: 2,4,5,7,8,12,13,15)
2. Falta de advertencias (Vea CB: 1,2,3,4,5,6,
7,8,9,12,13,15)
3. Falta de asegurar (Vea CB: 2,3,4,5,6,7,8,9,
12,13,15)
4. Manejo a velocidad inadecuada (Vea CB: 2,3,
4,5,6,7,8,9,11,12,13,15)
5. Hacer inoperables los instrumentos de
seguridad (Vea CB: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)
6. Uso de equipo defectuoso (Vea CB: 2,3,4,5,6,

7,8,9,10,11,12,13,14,15)
7. Uso inapropiado de EPP (Vea CB: 2,3,4,5,7,
8,10,12,13,15)
8. Carga inadecuada (Vea CB: 1,2,3,4,5,6,7,8,
9,11,12,13,15)
9. Almacenamiento inadecuado (Vea CB: 1,2,3,
4,5,6,7,8,9,12,13,15)
10. Levantamiento inadecuado (Vea CB: 1,2,3,
4,5,6,7,8,9,12,13,15)
11. Posicin de tarea inadecuada (Vea CB: 1,2,
3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)
12. Manutencin de equipo en reparacin (Vea

CB: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)
13. Bromas (Vea CB: 2,3,4,5,7,8,13,15)
14. Bajo influencia alcohol otras drogas (Vea
CB: 2,3,4,5,7,8,13,15)
15. Uso inapropiado del equipo (Vea CB 1,2,3,4,
5,6,7,8,9,10,12,13,15)
16. No seguir procedimiento (Vea CB 1,2,3,4,5,
6,7,8,13)

FACTORES PERSONALES
1. Capacidad Fsica/Fisiolgica Inadecuada
(Vea AM 1,3,4,7)
1.1 Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc.
inapropiados
1.2 Movimiento corporal limitado
1.3 Capacidad limitada sostener posiciones
corporales
1.4 Sensibilidad a sustancias o alergias
1.5 Sensibilidad a extremos sensoriales
(temperatura, sonido, etc..)
1.6 Deficiencia visual
1.7 Deficiencia auditiva
1.8 Otras deficiencias (tacto, gusto, olfato,
equilibrio)
1.9 Incapacidad respiratoria
1.10 Otras incapacidades fsicas permanentes
1.11 Incapacidades temporales
2. Capacidad Mental/Psicolgica Inadecuada
(Vea AM 1,3,4,5,7)
2.1 Temores y fobias
2.2 Disturbios emocionales
2.3 Enfermedad mental
2.4 Nivel de inteligencia
2.5 Incapacidad para comprender
2.6 Mal Juicio
2.7 Mala coordinacin
2.8 Reaccin lenta
2.9 Poca actitud mecnica
2.10 Poca actitud de aprendizaje
2.11 Falla de memoria
3. Tensin Fsica o Fisiolgica
(Vea AM 1,3,4,7)
3.1 Lesin o enfermedad
3.2 Fatiga por carga o duracin de tarea
3.3 Fatiga por falta de descanso
3.4 Fatiga por sobrecarga sensitiva
3.5 Exposicin a riesgos contra la salud
3.6 Exposicin a temperatura extrema
3.7 Insuficiencia de oxgeno
3.8 Variacin de presin atmosfrica
3.9 Movimiento restringido

3.10 Insuficiencia de azcar en la sangre

3.11 Drogas
4. Tensin Mental o Psicolgica
(Vea AM 1,3,4,5,7,9)
4.1 Sobrecarga emocional
4.2 Fatiga por carga o velocidad de tarea mental
4.3 Demandas extremada de opinin/decisin
4.4 Rutina, monotona de trabajos no importantes
4.5 Demandas extremadas de concentracin o
percepcin
4.6 Actividades sin sentido o degradantes
4.7 Direcciones y demandas confusas
4.8 Peticiones conflictivas
4.9 Preocupacin por problemas
4.10 Frustracin
4.11 Enfermedad mental
5. Falta de Conocimiento
(Vea AM 1,2,3,4,5,6,7)
5.1 Falta de experiencia
5.2 Orientacin deficiente
5.3 Adiestramiento inicial inadecuado
5.4 Adiestramiento actualizado deficiente
5.5 Direcciones malentendidas
6. Falta de Habilidad
(Vea AM 1,2,3,5,6,7)
6.1 Instruccin inicial deficiente
6.2 Prctica insuficiente
6.3 Ejecucin poco frecuente
6.4 Falta de preparacin o asesoramiento
6.5 Revisin inadecuada de instrucciones
7. Motivacin Inadecuada
(Vea AM 1,3,4,5,7)
7.1 Premiacin (tolerancia) de desempeo
inadecuado
7.2 Castigo del desempeo adecuado
7.3 Falta de incentivos
7.4 Frustracin excesiva
7.5 Agresin inapropiada
7.6 Intento inapropiado de ahorrar tiempo o
esfuerzo
7.7 Intento inapropiado de evitar la incomodidad
7.8 Intento inapropiado de captar la atencin

7.7 Intento inapropiado de evitar la incomodidad

7.8 Intento inapropiado de captar la atencin
7.9 Disciplina inadecuada
7.10 Presin inapropiada de los compaeros
7.11 Ejemplo inapropiado de supervisin
7.12 Retroalimentacin deficiente del desempeo
7.13 Refuerzo deficiente del comportamiento
adecuado
7.14 Incentivos de produccin inapropiados

1. Liderazgo y Compromiso de la Gerencia

1.1 Poltica de Seguridad e Higiene
1.2 Responsabilidades de la Lnea
1.3 Personal de soporte de Seguridad e Higiene
1.4 Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo
1.5 Objetivos de Seguridad y Salud en el Trabajo
1.6 Actividades de la Gerencia
1.7 Entrenamiento de la Gerencia
1.8 Evaluacin al sistema de Seguridad e Higiene

3.5 Reportes de Riesgos y Seguimiento

3.6 Equipo de proteccin personal
3.7 Procedimientos en Operacin
3.8 Observacin Planeada del Trabajo
3.9 Anlisis de Operaciones Crticas
3.10 Ergonoma
3.11 Seguridad de los Contratistas

15,16,22,28)
8- Contacto con (electricidad, calor, fro,
radiacin, substancias casticas, sustancias
txicas, biolgicas, ruido) (Vea CI: 5,6,7,11,12,
13,14,15,16,17,18,20,21,23,24,25,27,28)

9- Sobretensin (sobresfuerzo, sobrecarga,

ergonoma) (Vea CI: 8,9,10,11,13,14,15)
10- Falla del equipo (Vea CI: 1,4,6,8,15)
11- Derrame/escapes al ambiente (Vea CI: 1,2,
3,4,5,6,8,9,12,15,18,19,20,22,25,27,28,29)

18. EPP inadecuado o impropio (Vea CB 5,7,8,

9,10,12,13)
19. Herramienta equipo o material defectuoso
(Vea CB: 8,9,10,11,12,13,14,15)
20. Congestin o accin restringida (Vea CB:
8,9,13)
21. Sistema de advertencia inadecuada (Vea
CB: 8,9,10,11,12,13,14,15)
22. Peligro de explosin o incendio (Vea CB:
5,6,7,8,9,10,11,12,13,15)
23. Desorden/Aseo deficiente (Vea CB 5,6,7,
8,9,10,11,12,13,15)

24. Exposiciones a ruido (Vea CB 5,6,7,8,9,10,

11,12,13,15)
25. Exposiciones a Radiacin (Vea CB 5,6,7,8,
9,10,11,12,13,14)
26. Exposicin a temperaturas externas (Vea
CB: 1,2,3,8,9,11,12)
27. Iluminacin inadecuada (Vea CB 8,9,10,11,
12,13)
28. Ventilacin inadecuada (Vea CB 8,9,10,11,
12,13)
29. Condiciones ambientales peligrosas (Vea
CB: 8,9,10,11,12,13)

TABLA 2:Causas Inmediatas (CI)

CONDICIONES SUBESTNDARES
17. Protecciones y barreras inadecuadas (Vea
CB: 5,7,8,9,10,11,12,13,15)

TABLA 3: Causas Bsicas (CB)

9.5 Evaluacin inadecuada de las condiciones

operacionales
9.6 Controles inadecuados
9.7 Monitoreo u operacin inicial inadecuada
9.8 Evaluacin inadecuada de cambio
10. Adquisiciones Inadecuadas
(Vea AM 1,3,4,6,7)
10.1 Especificaciones deficientes de ordenes y
pedidos
10.2 Especificaciones inadecuadas a vendedores
10.3 Modalidad o ruta de embarque inadecuada
FACTORES DE TRABAJO
10.4 Inspeccin de recepcin deficiente
8. Liderazgo y/o Supervisin Inadecuada
10.5 Comunicacin inadecuada de informacin de
(Vea AM 1,3,4,5,7)
de salud y seguridad
8.1 Relaciones jerrquicas poco claras o conflictiva
10.6 Manejo inadecuado de materiales
8.2 Asignacin de responsabilidad poco clara o o conflictiva 10.7 Almacenamiento inadecuado de materiales
8.3 Delegacin insuficiente o inadecuada
10.8 Transporte inadecuado de materiales
8.4 Dar polticas, procedimientos, prcticas o pautas de
10.9 Identificacin deficiente de materiales
accin inadecuadas
peligrosos
8.5 Dar objetivos, metas, normas contradictorias
10.10 Disposicin inadecuada de residuos y
8.6 Programacin o planificacin inadecuada de trabajos
desperdicios
8.7 Instruccin/orientacin y/o preparacin deficiente
10.11 Seleccin inadecuada de contratistas
8.8 Documentos referencia, instrucciones y publicaciones 11. Mantenimiento Inadecuado
de asesoramiento
(Vea AM 1,3,5,7,)
8.9 Identificacin y evaluacin deficiente de exposiciones
11.1 Prevencin inadecuada
a prdida
11.1.1 Evaluacin de necesidades
8.10 Conocimiento inadecuado del trabajo de
11.1.2 Lubricacin y servicio
supervisin y administracin
11.1.3 Ajuste/ensamblaje
8.11 Asignacin inadecuada del trabajador, a las
11.1.4 Limpieza o pulimiento
exigencias de la tarea
11.2 Reparacin inadecuada
8.12 Medicin y evaluacin deficiente del
11.2.1 Comunicacin de necesidades
desempeo
11.2.2 Planeamiento de trabajo
8.13 Retroalimentacin deficiente o incorrecta del
11.2.3 Examinacin de unidades
desempeo
11.2.4 Substitucin de partes
9. Ingeniera Inadecuada
(Vea AM 1,3,4,7)
12. Herramientas y Equipos Inadecuados
9.1 Evaluacin inadecuada de exposiciones a
(Vea AM 1,3,4,5,6,7)
prdidas
12.1 Evaluacin deficiente de necesidades y
9.2 Consideracin deficiente de los factores
riesgos
humano/ergonmicos
12.2 Consideracin inadecuada factores
9.3 Estndares y especificaciones y/o criterios
humanos/ergonmicos
de diseo deficientes
12.3 Estndares o especificaciones inadecuadas
9.4 Control inadecuado de la construccin
12.4 Disponibilidad inadecuada

TABLA 4: FALLAS DE CONTROL

2. Involucramiento del Personal

2.1 Responsabilidades del Personal
2.2 Capacitacin y Adiestramiento
2.3 Identificacin y control de Riesgos
2.4 Investigacin de Accidentes e Incidentes
3. Identificacin, Prevencin y Control
3.1 Inspecciones Planeadas
3.2 Ingeniera y control de cambios
3.3 Reglamentos, permisos y licencias
3.4 Mantenimiento Preventivo

4. Higiene Ocupacional
4.1 Identificacin y Comunicacin de Riesgos
4.2 Evaluacin de Exposicin
4.3 Controles de Higiene Ocupacional
4.4 Vigilancia Mdica y Epidemiologa

6. Planes de Respuesta a Emergencias

6.1 Identificacin y Evaluacin de Emergencias
6.2 Planes de Emergencia
6.3 Recursos para Respuesta a Emergencias
6.4 Simulacros y Prcticas para Emergencias
7. Investigacin de Incidentes
7.1 Reporte y Comunicacin de Incidente
7.2 INVESTIGACIN DE INCIDENTES
7.3 SISTEMAS DE ACCIONES CORRECTIVAS
7.4 Anlisis Estadstico y de Tendencias

8. Mantenimiento de Registros
8.1 Registros de Accidentes y Enfermedades
5. Entrenamiento en Seguridad e Higiene
8.2 Documentacin Legal de Seguridad y Salud
5.1 Induccin a personal de Nuevo Ingreso
5.2 Evaluacin de Necesidades de Capacitacin
9. Cumplimiento a la Legislacin
5.3 Sistema de Capacitacin y Adiestramiento en habilidades 9.1 Requerimientos Legales Especficos
5.4 Coaching, Tutora y Soportes de Entrenamiento
9.2 Inspecciones Legales
5.5 Calificacin de Instructores
5.6 Evaluacin del Sistema de Capacitacin

La versin impresa o fotocopia de este documento se considera una COPIA NO CONTROLADA. Ser responsabilidad del usuario verificar la vigencia del documento.

12.5 Ajuste/reparacin/mantenimiento deficiente

12.6 Salvamento y reclamacin inadecuada
12.7 Inadecuada remocin y reemplazo de los
artculos deficientes
13. Estndares de Trabajo Inadecuados
(Vea AM 1,3,5,6,7)
13.1 Desarrollo inadecuado de estndares para:
13.1.1 Inventario y evaluacin de
exposiciones y necesidades
13.1.2 Coordinacin en el diseo del proceso
13.1.3 Involucracin del empleado
13.1.4 Estndares, procedimientos y reglas
13.2 Comunicacin inadecuada de estndares
13.2.1 Publicaciones
13.2.2 Distribucin
13.2.3 Traduccin a idiomas apropiados
13.2.4 Entrenamiento
13.2.5 Reforzamiento con smbolos, cdigos
de color y ayuda del trabajo
13.3 Manutencin inadecuada de estndares para:
13.3.1 Seguimiento del flujo del trabajo
13.3.2 Actualizacin
13.3.3 Monitoreo del uso de estndares
procedimientos/reglas
14. Uso y Desgaste Excesivo
(Vea AM 1,3,5,7)
14.1 Planificacin inadecuada de uso
14.2 Extensin inadecuada de la vida til
14.3 Inspeccin y/o control deficiente
14.4 Carga o proporcin de uso deficiente
14.5 Mantenimiento deficiente
14.6 Uso por personas no calificadas o entrenadas
14.7 Uso para propsitos indebidos
15. Abuso o Mal Uso
(Vea AM 1,3,5,7)
15.1 Conducta inapropiada censurada
15.1.1 Intencional
15.1.2 No intencional
15.2 Conducta inapropiada permitida
15.2.1 Intencional
15.2.2 No intencional