GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO XI

Encefalopata heptica
Manuel Mojica Pearanda, MD
Profesor titular de Gastroenterologa
Universidad Libre, Barranquilla.
Vicepresidente Asociacin Colombiana de Hepatologa
Elisa Mojica Muoz, MD
Hospital de Puerto Colombia
Puerto Colombia, Atlntico

DEFINICIN

s un estado reversible de alteracin en la

funcin cognitiva o de la conciencia que
ocurre en pacientes con enfermedad heptica aguda o crnica o shunts porto-sistmicos.
Siendo una alteracin funcional neurotransmisora, no tiene sustrato anatomopatolgico
concreto. Las manifestaciones son consecuencia del trastorno en el sistema nervioso
central provocado por la incapacidad del hga-

do para metabolizar sustancias neurotxicas,

la mayora de ellas procedentes del intestino.
La aparicin de encefalopata heptica es de
mal pronstico en cualquier enfermedad heptica.
En la cirrosis heptica la encefalopata est
incluida dentro de la clasificacin de ChildPugh.

CLASIFICACIN DE CHILD-PUGH
Puntos
Encefalopata
Ascitis
Bilirrubina
(mg/dL)
Albmina
(gr/dL)
Protrobina
(%)

auusente
I-II
III-IV
ausente
leve
a tensin
2
2-3
>3
3,5
2,8-3,5
2,8
50
30-50
<30

1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3

A = 5-6
B = 7-9
C = >10

Adaptado de Ghany M, Hiifnagle H. Aproach to the patient with liver disease. En: Harrisons Principles of Internal Medicine 15 Ed.
Braunwald F, Fauci A, Kasper D (eds) Mc Graw Hill. New York, 2001.

772

CAPTULO XII: ENCEFALOPATA HEPTICA

EPIDEMIOLOGA

FISIOPATOLOGA

La mayora de los casos de encefalopata

heptica ocurre en pacientes cirrticos, y menos de 5% se presenta en pacientes no cirrticos. La combinacin de encefalopata heptica y hemorragia de vas digestivas es de muy
mal pronstico.

Actualmente se considera un trastorno multifactorial y no existe una teora nica que explique los hallazgos. La reversibilidad de la encefalopata heptica y la ausencia de alteraciones morfolgicas neuronales sugieren que se
trata de un trastorno metablico. Los elementos fundamentales parecen ser las toxinas provenientes del intestino que pasan a la circulacin general. El principal factor es el amonaco; sin embargo, 10-20% de los pacientes con
encefalopata heptica tienen niveles sanguneos normales de amonaco, lo que sugiere
que no es el nico mecanismo responsable.

Luego del primer episodio de encefalopata

heptica debida a cirrosis la supervivencia es
de 42% a un ao y de 23% a tres aos, por lo
cual se debe considerar el trasplante heptico.

EVIDENCIAS A FAVOR DEL PAPEL DEL AMONACO EN LA ENCEFALOPATA HEPTICA

El amonaco est aumentado en el 80-90% de los pacientes con encefalopata heptica.
Los compuestos nitrogenados inducen encefalopata heptica en pacientes con cirrosis o shunts
portosistmicos.
La glutamina en el LCR, derivada del metabolismo astrocitario del amonaco, est aumentada
en prcticamente todos los pacientes con encefalopata heptica.
En pacientes con errores congnitos en el ciclo de la rea, los niveles elevados de amonaco se
asocian con encefalopata y los tratamientos dirigidos a prevenir/reducir el amonaco adems
previenen/mejoran la encefalopata.
Los tratamientos dirigidos a reducir la llegada de amonaco y otras sustancias nitrogenadas al
sistema nervioso central benefician a los pacientes con tendencia a la encefalopata heptica.
Se han descrito mltiples mecanismos para la neurotoxicidad del amonaco.
Tomado de: J. Gonzlez-Abraldes, A. Mas. Encefalopata heptica, patogenia y formas clnicas. Medicine 2000; 8(10): 508-15.

Las sustancias nitrogenadas proceden de la

digestin intestinal y se generan por accin
de las bacterias de la flora local sobre las protenas de la dieta; otra parte viene de la mucosa intestinal, que utiliza la glutamina como
fuente de energa y su metabolito es el amonaco. Luego el amonaco va por la circulacin portal y normalmente es metabolizado en
el hgado a travs del ciclo de la rea, la cual
es eliminada por el rin. En los pacientes que
tienen shunts porto-sistmicos ya sea espon-

tneos, quirrgicos o por la implantacin de

una DPPI (Derivacin Porto-sistmica Percutnea Intraheptica o TIPS), existe deterioro
de la funcin hepatocelular y se disminuye la
depuracin del amonaco. Por lo tanto, ste
llega al cerebro sin haber sido depurado por
el hgado, y con fcil acceso, pues la barrera
hematoenceflica tiene una permeabilidad
anormal, todo lo cual resulta en la aparicin
de los signos caractersticos de la encefalopata heptica.

773

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

En el sistema nervioso central, el amonaco acta en varias formas: altera el metabolismo energtico cerebral y la formacin de potenciales de
accin en la membrana postsinptica, interrumpe la recaptacin en la hendidura sinptica
astrocitaria del glutamato. Tambin se observa
un aumento en la neurotransmisin mediada por
GABArgica, que es el principal mecanismo
inhibidor del sistema nervioso central.

ANATOMA PATOLGICA
En la encefalopata heptica se evidencia aumento del tamao de los astrocitos con ncleos edematosos y nuclelos prominentes,
lo que se denomina degeneracin astrocitaria
de Alzheimer tipo II. Estos hallazgos, junto con
las alteraciones de la neurotransmisin, sugie-

ren que la encefalopata heptica es el resultado de una disfuncin astrocitaria.

CUADRO CLNICO
Las alteraciones afectan el comportamiento,
personalidad, inteligencia, neuromotricidad y
nivel de conciencia. La encefalopata heptica se clasifica en encefalopata aguda, crnica y subclnica. La forma aguda es el resultado de un brusco e intenso deterioro de la funcin heptica, como sucede en la falla heptica aguda, cirrosis y/o derivacin porto-sistmica. Los principales factores desencadenantes son la hemorragia digestiva, las infecciones, la insuficiencia renal, la hipocalemia y el
uso de sedantes. Generalmente mejoran al
corregir el factor precipitante.

Factores precipitantes

Mecanismo de accin

Estudio

Hemorragia de vas digestivas

(vrices gastroesofgicas,
erosiones gastroduodenales)

Aumento en la produccin de amonaco intestinal

por la digestin de la sangre intraluminal

Anlisis de heces y/o colocacin

de sonda nasogstrica

Infecciones (peritonitis bacteriana espontnea, infeccin

urinaria, infeccin respiratoria)

El aumento del catabolismo tisular supone una

carga endgena de nitrgeno que provoca un
aumento del amonaco y puede causar insuficiencia
renal prerrenal.

Cultivos de fludos corporales,

especialmente en la ascitis

Insuficiencia renal

Disminuye la eliminacin de productos nitrogenados,

aumento de secrecin digestiva de rea, que es
degradada en el intestino producindose amonaco

Qumica sangunea

Desequilibrios hidroelectrolticos (diurticos, vmito,

diarrea)

La alcalosis metablica favorece el paso de amonaco

a travs de la barrera hematoenceflica. La hipocalemia favorece la produccin renal de amonaco.

Qumica sangunea

Sedantes (benzodiazepinas,
barbitricos, analgsicos)

Niveles anormalmente altos por alteracin del metabolismo heptico; en el caso de las benzodiazepinas sensibilidad exagerada por hiperactividad
GABArgica

Uroanlisis para benzodiazepinas,

narcticos y otra sedantes

Estreimiento

El trnsito intestinal lento deja ms tiempo para que

las bacterias acten sobre los sustratos nitrogenados
de la dieta y se produzca y absorba ms cantidad
de amonaco

Historia clnica

Exceso de protenas en la dieta

Aumento de la produccin de amonaco en el intestino

Historia clnica

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CAPTULO XII: ENCEFALOPATA HEPTICA

Las manifestaciones clnicas son de dos clases: alteraciones neuropsiquitricas y alteraciones neuromusculares. Las primeras son las
de un sndrome confusional, y pueden desarrollarse en forma rpida o lenta. Las altera-

ciones neuromusculares consisten en asterixis

y signos piramidales (paresia, hiperreflexia,
clonus y signo de Babinski), los cuales pueden ser unilaterales y complican el diagnstico diferencial.

Cambios en el estado mental

Alteraciones neuromusculares

Grado I

Bradipsiquia, inversin del ciclo de sueo, disminucin

de la atencin, irritabilidad

Incoordinacin motora, alteraciones en la escritura

Grado II

Somnolencia, desorientacin, alteraciones de la persoonalidad, comportamiento inapropiado

Asterixis, disartria, ataxia

Grado III

Estupor, amnesia, desconexin del medio, habla incomprensible

Coma

Asterixis ms intensa

Grado IV

Hiperreflexia, signo de Babinski, posturas de descerebracin

Tomado de: J. Gonzlez-Abraldes, A. Mas. Encefalopata heptica, patogenia y formas clnicas. Medicine 2000; 8(10): 508-15.

DIAGNSTICO
El diagnstico se logra al reunir varios signos
clnicos como:
Alteraciones del estado mental: sirve para
graduar el estado de encefalopata heptica.
Asterixis: no es especfico de encefalopata
heptica, no suele estar presente en las
fases ms avanzadas de la enfermedad,
es el signo ms importante que revela la
alteracin neuromotriz.
Fetor heptico: es un olor dulzn peculiar
en el aliento de algunos pacientes con encefalopata heptica, no se correlaciona
con la intensidad de la misma, es inconstante y difcil de definir.
Trazados electrofisiolgicos: se evidencia
lentificacin del ritmo y su intensidad se
correlaciona con el estado clnico; tambin
muestra alargamiento de latencias y modificaciones en las ondas de los potenciales
evocados.

Existen clasificaciones ms complejas en las

que se valora la intensidad de la asterixis, las
alteraciones en el electroencefalograma, el
estado mental, el nivel de amonemia y la prueba de conexin numrica, que se usa principalmente para monitorizar los pacientes incluidos
en estudios clnico-teraputicos. La resonancia magntica nuclear, resonancia magntica
espectroscpica o la tomografa por emisin
de positrones no se incluyen dentro de la valoracin clnica habitual, y las dos ltimas no
se encuentran disponibles en nuestro medio.

AYUDAS DIAGNSTICAS
El diagnstico de encefalopata es clnico; los
exmenes complementarios se utilizan para
apoyar un diagnstico dudoso, graduar en forma objetiva la encefalopata y la respuesta al
tratamiento, detectar pacientes con encefalopata subclnica y en el diagnstico diferencial.

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

La amonemia puede ser til para apoyar el

diagnstico de encefalopata heptica en pacientes en los que haya dudas; en 80-90% de
los casos se encuentra elevada. Se determina
en sangre arterial, aunque tambin se puede
hacer con sangre del lobulillo de la oreja. No
sirve hacer mediciones seriadas, pues los niveles no se correlacionan con el grado de
encefalopata.
Las alteraciones del electroencefalograma no
son especficas de encefalopata heptica pero pueden ser de ayuda. Existe correlacin entre las alteraciones y la severidad de la ence-

falopata. Hay lentificacin difusa del trazado,

que de ritmo alfa normal de 8-13 ciclos/seg
pasa a ritmo theta de 5-7 ciclos/seg y en las
fases ms avanzadas a ondas delta de mayor amplitud y menor frecuencia.
Para el diagnstico de la encefalopata subclnica se han utilizado los potenciales evocados,
que es el registro de la actividad elctrica que
se genera como respuesta a un estmulo visual, auditivo o somatosensitivo. Tambin se
han usado pruebas psicomtricas. Las neuroimgenes se utilizan sobre todo para excluir
otros diagnsticos.

PRINCIPALES DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DE ENCEFALOPATA HEPTICA

Signos de sospecha

Prueba diagnstica

Lesiones intracraneales
(hematoma subdural, abscesos,
ACV y tumores)

Signos neurolgicos de focalizacin, antecedentes de traumatismo para el hematoma

subdural

TAC/RMN

Infecciones (meningitis)

Fiebre y leucocitosis

Puncin lumbar

Otras encefalopatas metablicas Historia clnica

(uremia, hipercapnia, hipoglicemia, desequilibrios electrolticos)

Qumica y gases sanguneos

Sndromes relacionados con el

alcoholismo (intoxicacin aguda,
sndrome de abstinencia, encefalopata de Wernicke)

Alcoholismo y sndrome confusional. En encefalopata de Wernicke ataxia y alteraciones

oculomotoras

Alcoholemia, en encefalopata de
Wernicke prueba teraputica con
tiamina

Status no convulsivo

Electroencefalograma

Tomado de: Gonzlez-Abraldes J, Mas A. Encefalopata heptica, patogenia y formas clnicas. Medicine 2000; 8(10): 508-15.

TRATAMIENTO
Los objetivos principales del tratamiento de la
encefalopata heptica son:
a) En el intestino, disminuir la formacin y el
paso a la circulacin de sustancias nitrogenadas intestinales en general y de amonaco en particular.
776

b) A nivel heptico potenciar el metabolismo

de las toxinas.
c) A nivel de la barrera hematoenceflica, disminuir el paso de amonaco.
d) A nivel cerebral contrarrestar las alteraciones en los diferentes sistemas neurotransmisores.

CAPTULO XII: ENCEFALOPATA HEPTICA

Lo primero es disminuir o suspender las protenas en la dieta (20 g/da). Se ha intentado administrar preparados proteicos de origen vegetal con 40-80 g de protena diarios para
complementar el aporte disminuido de protenas de origen animal. Cuando el paciente entre en coma se debe suspender la dieta por
va enteral e iniciar nutricin parenteral total.
Los medicamentos ms usados son la lactulosa y el lactitol por va oral, disacridos sintticos no absorbibles que son fermentados por
la flora intestinal, lo cual produce disminucin
del pH local y disminucin de la produccin y
reabsorcin del amonaco. Se deben mantener luego de haberse resuelto el cuadro de
encefalopata. Algunos efectos secundarios de
los disacridos son flatulencia, diarrea, nuseas y dolor abdominal. Por el sabor, la lactulosa es menos tolerada que el lactitol.
Se administran antibiticos poco absorbibles que
destruyen las bacterias proteolticas y como
consecuencia disminuyen la formacin de derivados nitrogenados. Se prefieren la neomicina
o la paraneomicina. La neomicina, que es tan
eficaz como la lactulosa en el tratamiento de la
encefalopata heptica, se prescribe en dosis
de 2-4 gr/da. El metronidazol es tan eficaz como
la neomicina, en dosis de 800 mg/da.

El paciente debe estar bien hidratado y perfundido. Se administra zinc 600 mg/da, que es
cofactor de dos de las cinco enzimas que intervienen en el ciclo de la rea, y que disminuye los niveles de amonemia con mejora del
cuadro de encefalopata.
Dieta: protenas 0,5 g/kg/da, aporte calrico mediante carbohidratos y lpidos. Si la
encefalopata heptica no se resuelve en
24-48 horas, se debe dar protenas 0,8-1
g/kg/da. La dieta libre de protenas slo
est indicada si se prev que el cuadro se
resuelve en pocas horas (estreimiento,
sedantes).
Lactulosa: por va oral o sonda nasogstrica, 60-80 g divididos en 3 4 dosis; tambin se puede usar en enemas con 200 g
de lactulosa en 700 mL de agua para aplicar cada 8-12 horas con sonda Foley a fin
de prolongar el tiempo de retencin. Se
pueden unir ambas formas en casos avanzados de encefalopata heptica y en hemorragia de vas digestivas.
Lactitol: 60-80 g por va oral en 3-4 dosis,
o en enemas. El objetivo es que el paciente presente 2-3 deposiciones pastosas al
da sin que sean diarreicas.

TRATAMIENTO Y MECANISMOS DE ACCIN

Accin a nivel intestinal, disminuyendo la produccin
de neurotoxinas y su paso a la circulacin sistmica

Dieta hipoproteica, disacridos no absorbibles (lactulosa,

lactitol), antibiticos no absorbibles

Accin a nivel heptico, potenciando el metabolismo

del amonaco

Suplementos de zinc, formulaciones de ornitina-aspartato

Accin a nivel de la barrera hematoenceflica disminuyendo el acceso de neurotoxinas

Aminocidos de cadena ramificada

Accin a nivel cerebral, contrarrestando las alteraciones

en los diferentes sistemas neurotransmisores

Antagonistas de los receptores de benzodiazepinas

(flumazenil)

Trasplante heptico

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

TRATAMIENTO ESPECFICO
Lo primero es diagnosticar y eliminar los factores desencadenantes: desequilibrios hidroelectrolticos, hemorragia, sepsis, suspensin
de diurticos y sedantes.
Se ha planteado el tratamiento basado en la
hiptesis de los neurotransmisores falsos, el
cual consiste en la administracin intravenosa
de soluciones de aminocidos ramificados (racmicos) que ha mostrado efectos benficos,
aunque no se sabe si se debe incluir como
medida general o especfica para mantener
el estado nutricional del paciente. Los requerimientos energticos son de 20-30 kcal/kg/
da, segn el estado metablico del sujeto.
Tambin se ha administrado benzoato sdico
10 g/da, el cual se combina con el amonaco
para formar cido hiperrico y con la glutamina
para forma fenilglutamina, que son eliminados en la orina. Produce disminucin de la
amonemia, eludiendo el ciclo de la rea. Es
tan efectivo como la lactulosa y no tiene efectos colaterales especficos.

La l-ornitina-l-aspartato se administra por va

oral, 18 g/da en tres tomas; reduce en forma
significativa la amonemia por el aumento de
la sntesis de rea y glutamina.
El bloqueo de los receptores GABA/benzodiacepina con flumazenil slo debe usarse cuando se haya establecido que la encefalopata
es precipitada por la ingesta de benzodiacepinas. Existe una revisin Cochrane sobre el
flumazenil en encefalopata heptica aguda y
crnica, la cual concluye que no tuvo efecto
ni en la recuperacin neurolgica ni en la supervivencia; sin embargo, s se vio efecto en
la mejora de la encefalopata heptica a corto
plazo en pacientes con pronstico favorable.
El tratamiento quirrgico en los pacientes cirrticos con encefalopata crnica y deterioro
progresivo de la condicin clnica, es el trasplante heptico. Luego del primer evento de
encefalopata heptica aguda, se deben iniciar los estudios pretrasplante.

FACTORES PRECIPITANTES DE ENCEFALOPATA HEPTICA Y SUS TRATAMIENTOS ESPECFICOS

Factores precipitantes

Tratamiento

Hemorragia digestiva

Aspiracin de restos hemticos por sonda nasogstrica, disacridos no absorbibles, descontaminacin intestinal

Infecciones

Antibioticoterapia segn foco, por lo general cefalosporinas de tercera generacin

Insuficiencia renal

Tratar el factor desencadenante (retirar AINEs, ajustar dosis de diurticos, etc)

Desequilibrios electrolticos (diurticos,

vmito, diarreas)

Tratamiento del factor desencadenante y corregir segn qumica sangunea, retirar laxantes,
ajustar dosis de diurticos

Sedantes

Retirar benzodiazepinas u otros sedantes, administracin de flumazenil

Estreimiento

Acentuar tratamiento con disacridos no absorbibles incluyendo su administracin mediante

enemas

Dieta hiperproteica

Dieta hipoproteica

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CAPTULO XII: ENCEFALOPATA HEPTICA

PRONSTICO
El pronstico depende de la causa desencadenante y de la severidad del cuadro. Por lo general la encefalopata aguda desencadenada
por factores susceptibles de correccin rpida como el estreimiento, sedantes, hemorragia digestiva, dieta hiperproteica, diurticos,
se soluciona entre 24 horas y una semana.
La respuesta est determinada por la reserva
funcional heptica del sujeto y por la etapa en
que se inicia el tratamiento.

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