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Nombre:
________________________________________________________________________
_______
Sexo: masculino Edad: 16 aos Escolaridad: secundaria
Fecha de nacimiento______________________
Lugar de nacimiento: Romita
Guanajuato
No. De hermanos y lugar que ocupa entre los hermanos: hijo nico
Direccin actual_________________________________________________________
Telfono_____________________
Nombre del Psiclogo: Nancy Berenice Snchez Prez
Institucin por la que se remite: DGRSA
Nombre de la persona por la que fue remitido: Alejandro Ypez torres
Infrmate(s)
______________________________________________________________________
Motivo de estudio: Por el delito de asalto equiparado agravado y robo.
Exploracin, descripcin del joven:
______ Edad aparente y cronolgica
1. No difiere
2. Se observa de menor edad
3. Se observa de mayor edad *
______Integridad fsica:
1. Integro *
2. Falta miembro superior
3. Falta miembro inferior
4. Defecto visual
5. Defecto auditivo
6. Defecto facial
______Actitud general:
1. Libre *
2. Forzada
3. Sugerida
4. Tensin
______Actividad general:
1. Normal
2. Hiperactivo *
3. Pasivo
______Alio
1. Bien aliado
2. Descuidado, limpio *
______Cooperatividad:
1. Coopera espontneamente
2. Coopera forzadamente *
3. No coopera
4. Se resiste a cooperar
______Afectividad:
1. Normal
2. Angustiado
3. Deprimido
4. Enojado *
5. Agresivo
6. Lbil
7. Temeroso
______Tono de voz:
1. No habla
2. Normal
3. Bajo
4. Alto *
5.
3. Descuidado, sucio
4. Muy desaliado
______Lenguaje forma:
1. Coherente *
2. Incoherente
______Contenido del lenguaje:
1. Normal para su edad *
2. Prolijo
3. Perseverante
4. Pobre para su edad
5. Florido para su edad
6. Fantasioso en exceso
______Memoria:
1. Normal *
2. Fallas leves
3. Fallas marcadas
______Alteraciones de la conciencia:
1. No hay *
2. Somnoliento
3. Dormido
4. Hiperactivo
______Relaciones con el medio:
1. Se relaciona adecuadamente
2. Coopera muy bien
3. No
coopera,
lo
hace
pasivamente *
4. Coopera forzadamente
5. Se resiste a cooperar
______Orientacin:
1. Normal *
2. Des. Parcial
3. Des. Parcial persona
4. Des. Parcial lugar
Antecedentes Personales:
No. De abortos 1
No. De embarazos 2
______Condiciones del Embarazo:
1. Se ignora
2. Embarazo normal *
3. Complicaciones en el 1 trimestre
4. Complicaciones en el 2 trimestre
______Problemas de Oxigenacin Durante el Embarazo
1. Se ignora
2. No hubo *
3. Hipoxia moderada o leve
4. Hipoxia severa, cianosis
5. Amerito reanimacin
6. Amerito incubadora y/u oxigenacin
______Problemas Durante el Embarazo
1. Traumatismos
2. Intoxicaciones
3. Medicamentos
4. Infecciones *
5. Radiaciones
6. Incompatibilidad sangunea
7. Problemas emocionales
______Nmero de embarazos previos al paciente 1
______Nmero de abortos 1
Desarrollo Psicomotriz:
(Especificar en meses)
______Sostener la cabeza
3 meses
______Sentarse
6 meses
______Pararse solo
8 meses
______Monoslabos
______Avisar del bao
16 meses
______Control de esfnteres 24 meses
______Hablar
16 meses
______Caminar
13 meses
_____Trastornos psicofisiolgicos 0
_____Psicosis o autismo infantil 0
_____Crisis convulsivas 0
_____Retraso mental aparente 0
_____Uso de drogas 1
_____Problemas de lenguaje 0
_____Problemas de audicin 0
_____Evaluacin Global: Considerando su experiencia que tan enfermo
mentalmente considera al sujeto que entrevista en este momento:
1= levemente alterado no amerita atencin
0 = Es normal, no tiene problema alguno
1 = Levemente alterado, no amerita atencin
2 = Moderadamente enfermo, debe tratarse
3 = Esta muy enfermo
Antecedentes Teraputicos:
Utilice 1 = Si 2 = No Especificar en cada caso:
_____Recibe tratamiento actualmente. Especificar: SI actualmente se encuentra
en terapia de plticas sin medicamento alguno solo se ingres a un equipo de futbol donde puede descargar gran parte de sus energas.
_____Ha estado alguna vez internado. Especificar: no puesto que nunca haba
realizado conductas antisociales
_____Ha recibido tratamiento psiquitrico. Especificar: no, no se ha requerido.
_____Ha recibido tratamiento psicolgico. Especificar: solo hasta ahora donde se
le esta proporcionado es aqu en DGRSA ya que se not que tiene un problema de
depresin por la falta de atencin por parte de sus padres
_____Ha recibido tratamiento mdico. Especificar: no
Especificar si estos terminaron, continan o se abandonaron:
Problemas Conductuales:
Utilice 0 = No 1 = Si, lo hace actualmente 2 = Lo hizo anteriormente. Y anote que
medidas correctivas se han utilizado para cada caso.
0_Chuparse el dedo__________________________________________
__2__Agresivo anteriormente lo era le molestaba que le dijramos las cosas
__0__Sonmbulo____________________________________________________
__0__Habla dormido_____________________________________________
__2__Tiene pesadillas con frecuencia deca que soaba que alguien venia por l y
lo mataban
__2__Hiperactivo lo era en la escuela por eso decid meterlo a un equipo de futbol para que hay desgastara sus energas
__0__Mentiroso___________________________________________________
__2__Hurta objetos lo hizo una vez cuando estaba en la primaria pero no lo volvi
hacer
__0__Tmido y se relaciona con dificultad_______________________________
__0__Desobediente_________________________________________________
__0__Hay que forzarlo para completar una tarea___________________________
__2__Irritable antes de que lo metiera al equipo de fut- bol
__0__Impulsivo___________________________
__0__Se muerde los labios__________________________________________
1:00
3.
4.
5.
6.
Amenazas
Privaciones
Explicaciones
Otros
(especificar):________________________________________________
______________
Antecedentes Escolares:
Anotar el nmero total de aos estudiados: 14 AOS
__2___Guardera
Nombre de la Institucin: ___________________
__3___Kinder
Nombre de la Institucin: ________________________
__6___Primaria
Nombre de la Institucin: ___________________________
__3___Secundaria Nombre de la Institucin: ____________________________
_____ Preparatoria Nombre de la Institucin: __________________________
En caso de haber estado en Guardera, sealar el tiempo y motivo: su duracin
fue de 2 aos ya que el padre el abandono y la madre tuvo que buscar un trabajo.
2 = No
Antecedentes Familiares:
Estado civil de los padres: madre soltera
Datos del Padre
Edad al casarse o 1 Edad
6 casarse
17
unirse
unirse
33
Edad actual
32
Edad actual
trabajado
trabajador
r
Ocupacin
a
Ocupacin
3
de
2
de
secundari
secundari
a
Escolaridad
a
Escolaridad
Lugar
de
Romita
Lugar
Romita Nacimiento
Nacimiento
Datos de la madre
al
o
de