DATOS GENERAL

Nombre: J. P. N.
Edad: 25 aos.
Sexo: Femenino
Grado de instruccin: Superior
Fecha de ingreso: 13 de diciembre del 2013
Lugar de admisin: Urgencias.
Fecha de Nacimiento: 22 de diciembre de 1988.
Domicilio: Col. La esperanza.
Fuente de Informacin: Paciente e Historia clnica.
Motivo de Consulta: Dolor tipo clico en fosa iliaca derecha de fuerte
intensidad.
Recuentro cronolgico: El da viernes 13 present clicos y fue a la
farmacia donde le dieron un analgsico y le calm; el da sbado presentaba
dolor y clicos insoportables y por la noche fiebre, el mismo da domingo
presentaba fiebre y dolor intenso en FID, su mam le da analgsicos como:
paracetamol y no le calma y decide acudir al hospital general.
Estado actual: Paciente adulto joven de contextura delgada, despierta,
activa, comunicativa, refiere que ingreso por emergencia por que presentaba
dolor tipo clicos muy fuertes, con va perifrica permeable en miembro
superior izquierdo pasando NaCl 9% para vena permeable, piel y mucosas
hidratadas,

buen

pasaje

del

murmullo

vesicular

en

pulmonares, abdomen distendido, blando, deprecible.

I. VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

ambos

campos

I.1 PATRON DE PERCEPCION MANEJO DE SALUD

Paciente adulto joven refiere que ingreso por emergencia por que presentaba
dolor y clicos en fosa iliaca derecha que eran muy fuertes, primera
intervencin quirrgica no tiene alergia a ningn tipo de frmaco ni a
alimentos, no consume alcohol, ni tabaco ni drogas. Buen estado de higiene.

I.2 PATRON ROL RELACIONES

Adulto joven refiere que vive con:
NOMBRE Y APELLIDOS

EDAD

OCUPACIN

PARENTESCO

OLGA NEYRA ORTEGA

ANALY PAREDES NEYRA
ANGY PEREDES NEYRA

46 AOS
26 AOS
10 AOS

AMA DE CASA
AMA DE CASA
ESTUDIANTE

MAM
HERMANA MAYOR
HEMANA MENOR

Tienen una buena relacin familiar, familia funcional.

I.3 PATRON NUTRICIONALMETABLICO
Adulto

joven

post

operada

inmediato.

Refiere

que

anteriormente

su

alimentacin era de desayuno: avena, 2 panes con mantequilla; almuerzo,

arroz, pollo sancochado, caldo de habas, jugo surtido; en la cena lo que
queda del almuerzo. Ingesta diaria de lquidos 4 vasos de agua. No ha perdido
peso ni ha ganado, apetito conservado, no siente molestias para ingerir los
alimentos, no tiene dificultad para deglutir los alimentos; presenta piel y
mucosas hidratadas; dentadura completa, Peso 70 kg., talla 1.74 cm, IMC:
23.14
I.4 PATRON DE ELIMINACIN
Miccin espontnea de 2 veces en 200 cc, refiere que normalmente sus
deposiciones son duras 3 vez al da, sus hbitos vesicales son de 4 veces al
da de 400 cc.
I.5 PATRON ACTIVIDADEJERCICIO
Ejercicio: capacidad de autocuidado: es una persona independiente para ir al
bao, baarse, tomar sus alimentos y vestirse, no tiene ningn aparato de
ayuda, no tiene dificultad para movilizar sus miembros superiores ni
inferiores, fuerza muscular conservada.

Actividad respiratoria: respiracin de

22 X ', no se cansa con facilidad,

buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no tiene

oxigenoterapia.
Actividad circulatoria: su pulso 78 X ', su riego perifrico es normal en
todos sus miembros, catter venoso perifrico con NaCl 9% para vena
permeable.
I.6 PATRON DESCANSO-SUEO
Manifiesta que sus horas de sueo por las noche de 11 pm a 6 am; descansa
sola en su cama; no necesita compaa para dormir, no necesita tcnicas de
relajacin, no necesita ningn tipo de medicamento para conciliar el sueo.
I.7 PATRON COGNITIVO PERCEPTIVO
Paciente se encuentra despierta, memoria de fijacin y retencin, recordar; no
presenta problemas en la audicin, gusto, olfato y tacto, no uso correctores;
no tiene dificultad para su aprendizaje; con buen estado afectivo, facies
ansiedad por salir del hospital, tono de voz conservado.
I.8 PATRON AUTOPERCCIN-AUTOCONCEPTO
Adulto joven se describe como una persona alegre, sociable, buena,
manifiesta estar preocupada por sus estudios y su madre.
I.9 PATRON SEXUALIDAD Y REPRODUCCIN
Sin alteraciones.
I.10

PATRON ADAPTACIN TOLERANCIA ESTRS

Paciente manifiesta estar mayormente tensa por la relacin de trabajo y

estudiar a la misma vez, se encuentra preocupada por enfermedad actual,
cuenta con el apoyo de su familia.
I.11

PATRON CREENCIAS Y VALORES

Paciente prctica la religin catlica, cree en la existencia de DIOS; la religin

no interfiere en ninguna prctica de los quehaceres diarios que deseara
realizar. Los valores que prctica son la solidaridad, amor, respeto y orden.

II. EXAMEN FSICO

1. APARIENCIA GENERAL
Paciente
de
contextura
delgada,
ventilando
espontneamente,
hemodinmicamente estable, presenta dolor en fosa iliaca derecha, facies de
ansiedad y preocupacin.
2. MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
Peso: 70 kg;

Talla: 1.74 cm

3. SIGNOS VITALES
T: 36.8C

P.A: 110/80 mmHg

FR: 22 x

P: 78 x

4. PIEL Y ANEXOS
Piel triguea, normotrmica, sensibilidad al tacto, no masas, no ndulos, dolor
en hipogastrio derecho; buena cantidad y distribucin de pelo, no dermatitis
seborreica, uas cortas.
5. CABEZA
Crneo de forma redonda, simtrico, proporcional al cuerpo, a la palpacin
no presenta dolor, no abombamiento, no depresin, cabello con buena
implantacin y distribucin, sin brillo, de color negro, no lesiones, no
lceras.
6. CARA
Cara de forma ovalada, simtrica, proporcional al cuerpo, no normotrmica,
color trigueo, piel lisa, suave, ntegra, hidratada, no cicatrices, no lesiones,
no dolor, no masas.
7. OJOS
Presenta ojos de color caf con brillo, simtricos, buena implantacin y
distribucin de cejas y pestaas, no lesiones. Prpados simtricos, ntegros,
buena oclusin, aparato lacrimal permeable e ntegro, pupilas de tamao
normal y fotoisoreactivas y fotoisocricas, no estrabismo, no lesiones,
integro, crnea transparente e integra, conjuntiva palpebral y bulbar
ntegras y de color rojizas, buen tono ocular, no edemas, no masas.
8. ODO
ntegros, ubicados en la parte lateral de la regin temporal, proporcionales
al cuerpo, simtricos, normotrmico, presenta conducto auditivo externo en
forma de S, sensibles, no masas, no lesiones.

9. NARZ

De forma corta, triangular, tabique nasal central, proporcional al rostro,

suave, permeable, ntegro, no lesiones, no masas, no nevus, no dolor, senos
paranasales sin dolor.
10.CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE
Labios simtricos, ntegros, rosados, sensibles, normotrmicos, lengua
simtrica y mvil, frenillo largo, paladar duro blanco, paladar blando rosado,
dientes completos, mucosa oral hidratada, buen estado de higiene bucal.
11.CUELLO
ntegro, corto, mvil, simtrico, buen desarrollo muscular, normotrmico,
sensible, cadena ganglionar sin dolor, no lesiones, no ndulos, no cicatrices.
12.TRAX
Presenta una piel lisa de color trigueo, simtrico, forma elptica, simetra en
escpula y clavcula, normotrmico, columna vertebral sin desviaciones,
frmito tctil normal, respiracin diafragmtica normal, a la palpacin no
masas, no ndulos, movimientos respiratorios normales, a la auscultacin
presenta buen pasaje de murmullos vesiculares, bronco vesicular en ambos
campos pulmonares.
13.CORAZN
A la inspeccin y palpacin presenta latidos en rea artica, pulmonar,
tricspide y apical se localiza en el quinto espacio intercostal izquierdo que
queda en la unin media clavicular, es palpable y preciso, a la auscultacin
no presenta soplos, no arritmias, no lesiones, no taquicardia, no hay
presencia de lesiones.
14.ABDOMEN
Distendido, blando, deprecible, dolor a la palpacin, ombligo invertido y
simtrico, piel lisa, con apsitos hmedos y secreciones sanguinolentos.
15.GENITALES
Buen estado de higiene.
16.SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO
Adulto joven camina equilibrada, ritmo normal, fuerza y tono muscular
conservado, buena coordinacin y seguridad, no necesita ayuda para
caminar.
17.SISTEMA NERVIOSO
Activo, responde a estmulos, sensibilidad tctil, memoria de
fijacin,
retencin y evocacin, con presencia de movimientos voluntarios sin
alteraciones y tono muscular conservado, pensamiento en ideas completas.
Pares craneales presentes.

III. EXAMENES AUXILIARES E IMGENES

Hgb

13.6

g/dl

Glicemia 1.97 mg/dL

Creatinina 1.2mg/dL

Leucocitos 21. 000

Grupo sanguneo O+

IV. DIAGNOSTICO MDICO

Plastrn Apendicular
Apendicitis Aguda Gangrenada

V. INTERVENCIN QUIRRGICA
Apendicetoma
VI. TRATAMIENTO

Reposo absoluto, cabecera 30

NaCl 9% 1000 ml para 8 horas

ketorolaco 30 mg IV C/8 hrs

Ranitidina 50 IV C/8 hrs

Gentamicina 160 IV C/24 hrs

Metronidazol 500 IV C/8 hrs

Deambulacin

VII. DIAGNSTICO DE ENFERMERA

DATOS SIGNIFICATIVOS

Edad: 25 aos

PESO:

Post operado inmediato.

Con apsitos hmedos y secreciones sanguinolentos.

Dolor en fosa iliaca derecha.

Tensa por la relacin de trabajo y estudiar a la misma vez.

Preocupada por estudios y su madre.

Leucocitos 21. 000

70 Kg

TALLA: 1.7 cm

IMC: 23.14

DX.
. DOLOR MODERADO EN ZONA OPERATORIA R/C INCISIN
QUIRRGICA Y MANIPULACIN DE RGANOS INTERNOS.
. RIESGO DE INFECCIN R/C PROCEDIMIENTO INVASIVO.
.ALTERACIN DE LA INTEGRIDAD
INTERVENCIN QUIRRGICA

CUTNEA

R/C

Preocupada, intranquila por estudios y por su trabajo.

Una de las manifestaciones psicolgicas del estrs incluye la ansiedad, la

clera, la cual se manifiesta en un tono de voz alterado como una comunicacin de
desistir de la accin u otra cosa. La expresin de la preocupacin puede ser
considerada como un aviso a los dems de un malestar psicolgico interno y una
llamada de ayuda para hacer frente al estrs. Por lo contrario la hostilidad est
marcada habitualmente

por

un abierto

antagonismo

y un

comportamiento

perjudicial o destructivo. Lo que podemos evidenciar en el paciente al quejarse de

los procedimientos que le realizan, refiriendo que ya no quiere que le hagan nada.
As mismo se muestra preocupado por su situacin, preguntando sobre lo que
pasar con ella.

La ansiedad es un estado que se caracteriza por un incremento de las

facultades perceptivas ante la necesidad fisiolgica del organismo de incrementar el
nivel de algn elemento que en esos momentos se encuentra por debajo del nivel
adecuado, o por el contrario ante el temor de perder un bien preciado.
La ansiedad es una respuesta emocional o conjunto de respuestas que
engloba: aspectos subjetivos o cognitivos de carcter displacentero, aspectos
corporales o fisiolgicos caracterizados por un alto grado de activacin del sistema
perifrico, aspectos observables o motores que suelen implicar comportamientos
poco ajustados y escasamente adaptativos. La ansiedad tiene una funcin muy
importante relacionada con la supervivencia, junto con el miedo, la ira, la tristeza o
la felicidad. La preocupacin o los sntomas fsicos provocan un malestar
significativo o deterioro en las relaciones familiares, sociales, laborales o de otras
reas importantes de la actividad de la persona.

DX: ANSIEDAD R/C CAMBIOS EN EL ESTADO DE SALUD Y/O

HOSPITALIZACIN.

VIII. PRIORIZACIN DE DIAGNSTICO DE ENFERMERA

DOLOR

MODERADO

EN

ZONA

OPERATORIA

R/C

INCISIN QUIRRGICA Y MANIPULACIN DE RGANOS

INTERNOS.
ANSIEDAD R/C CAMBIOS EN EL ESTADO DE SALUD Y/O
HOSPITALIZACIN.
ALTERACIN

DE

LA

INTEGRIDAD

INTERVENCIN QUIRRGICA.

CUTNEA

R/C

 RIESGO DE INFECCIN R/C LEUCOCITOS AUMENTADOS Y

PROCEDIMIENTO

INVASIVO

(INTERVENCIN

QUIRRGICA, CVP).

DIAGNOSTICO

Ansiedad r/c
cambios en el
estado de
salud actual
y/o
hospitalizaci
n

OBJETIVOS

ACCIONES DE
ENFERMERIA
Control
de
signos vitales
PA, R, P.

Paciente
lograr
experimentar
una reduccin
de la ansiedad

FUNDAMENTO CIENT

los Los signos vitales son m

T,
externas de las de las funcio
cuales pueden ser fcilmente
los sentidos del examinador o
instrumentos adecuados, y q
en una persona dentro de l
normales.

Valorar el grado de Es una respuesta emocional

ansiedad:
respuestas
que
englob
-Estado de alerta
subjetivos
o
cognitivos
-Capacidad
de
displacentero,
aspectos
entender.
fisiolgicos caracterizados po
-Fijacin
y
de activacin del sistem
dispersin
de
la
aspectos observables o moto
atencin.
implicar comportamientos po
-Respuesta correcta
escasamente adaptativos.
a la situacin.

Usuario
verbalizar la
resolucin de
la ansiedad a
niveles
tolerables

Entablar
una La relacin emptica que se
relacin emptica y
dos o ms personas signif
una
comunicacin
ponerse en el lugar del otro,
horizontal con el
y comprender sus pensam
paciente.
inquietudes, angustias, et
comunicacin
horizontal
incentivar a que la usuaria
expresando, sus dudas, se
preocupaciones, ya que es u
profesional de enfermera
preguntas que pueda ten
respecto a su enfermedad y/o

La aplicacin de tcnicas de
msico terapia, son ideales

 Ensear al paciente
tcnicas
de
relajacin, como:
1. Respiracin
simple.
2. Distractores.

DIAGNOSTICO

Dolor
moderado en
zona
operatoria r/c
incisin
quirrgica y
manipulacin
de rganos
internos.

OBJETIVOS

Paciente
lograr
reducir
dolor.

los signos del estrs entre

tenemos:
Respiracin
sencilla.manera,
inspiracin
expiracin por la boc
lenta, profunda rtmica,
cerrados, tratar de estar
no ruidoso, y con la men
gente posible de preferen

Aplicando distractores.
revistas o libros, escuc
conversar con alguien.

ACCIONES DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTO CIENT

1.

Control
de
signos vitales

1.

Son los primero indi

funcionamiento del organi

2.

Valorar el tipo
y
la
localizacin del
dolor
del
paciente.

2.

Se espera que haya dolo

cualquier procedimiento;
tejidos
blandos
y
musculares contribuyen a
el dolor es subjetivos
mediante la descripcin
enfermo de de sus cara
localizacin, lo que reviste
para determinar la causa
planear
las
interven
continuacin del dolor
trastornos neurovasculare

3.

La experiencia del dol

individuo incluye la prec
sensacin y la respues
percepcin que se pro

el

3.

Valorar
caractersticas
del
dolor:
Intensidad.
*Apariencia: palidez,
tensin muscular
*Comportamiento
motor:
postura
corporal rgida

*Respuestas
afectivas y verbales:
inquietud,
ceo
fundido, quejidos.

4.

5.

6.

7.

corteza
como
resultad
estmulos
transmitidos
ascendente
por
lo
espinolamicos y tlamo co
4.

Los
cambios
de
deambulacion ayudan a
circulacin y disminuir
muscular y por ende a
dolor. Disminuye la
experimenta el paciente
inters y disponibilidad p
enfrentar el dolor.

5.

La alineacin del cuerp

comodidad, la posicin qu
cuenta la funcin disminu
al sistema msculo esq
cambios de posicin alivi
y molestias relacionadas.

6.

Los
narcticos
tiene
farmacolgicos principalm
sistema
nervioso
gastrointestinal. La an
produce por accin de los
nivel supraespinal y espin
la transmisin del d
componentes emocional
asociados.
La
estim
receptores ubicados en
dolor produce analgesia
potencia.

7.

La
percepcin
del
d
disminuir se por distracci
del foco de atencin:
- La
interacc
distraccin y
sensorial pued
las experiencia

Ayudarla
a
cambios
de
posicin c/d 2
horas
y
deambulacin

Acomodar
al
paciente
en
posicin
anatmica
para contribuir
a
su
comodidad
y
funcionamient
o.

Administrar
analgsicos
segn
indicacin.

Usar
estrategias de
modificacin
del
dolor:
como
distractores o

administrar
analgsicos
prescritos.

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

Riesgo de
infeccin r/c
leucocitos
aumentados y
procedimiento
invasivo

La persona

ACCIONES DE

FUNDAMENTOS

ENFERMERA

CIENTFICOS

los

Valorando

La valoracin regular permite

no

factores de riesgo de

precoz

evidenciar

la

tratamiento precoz.

ningn

(ambiente,

signo

infeccin

vas venosas, estado

conocer

nutricional,

medidas para
prevenir

procesos

infec

herida,

de infeccin y
las

de

higiene)

durante el turno.

la

infeccin
durante

su

(Intervencin

estancia

quirrgica,

hospitalaria.

Valorando la herida
quirrgica una vez en
cada turno.

CVP).

La valoracin de la herida pe

cicatrizacin es normal o n

presencia de secrecin purulen

maloliente, y si hay tejido de g

Manteniendo
incisin

limpia

seca.

la
y

Las precauciones apropiada

riesgo de transmisin de micro

persona y de los de stos a otr

Controlando

las

constantes vitales y

el color de la piel, en
cada turno.

El aumento de la temperatu

enrojecimiento de la piel y l

cardaca y respiratoria aumen

indicar una infeccin sistmica.

Enseando
fomentando

y
una

nutricin adecuada.

Una dieta equilibrada (hiperp

ingesta

de

lquidos

(2,500

incrementa la salud de tod

corporales y permite a stos
reconstruirse.

DIAGNSTICO

OBJETIVOS

Alteracin de la
integridad cutnea
R/C intervencin
quirrgica

La paciente ser
capaz de lograr
mejora la
integridad del
tejido cutneo
donde se realizo
la incisin
quirrgica.

ACCIONES DE
ENFERMERA

FUNDAMENTO CIENT

-Valorar El Estado
Del Tejido Cutneo

La piel es la primera l
defensa contra microorga

-Valorar
la
coloracin de la piel,
presencia
de
secreciones.

La coloracin y la prese
secreciones indica prese
microorganismos patgen

-Valorar apsitos y
suturas.

Por lo tanto los apsitos

permanecer limpios y se
suturas integras

-Realizar higiene con

tcnica asptica.

La higiene es fundamen
estos
casos
para
infecciones

-Administracin
de Se aplica un antibiti
medicamentos para amplio aspecto bacterian
una
posible
infeccin.

BIBLIOGRAFA

Diagnsticos de enfermera: definiciones y clasificaciones. NANDA 20092011.

Mosby: tratado de enfermera, tercera edicin, harcount. Brace de Espaa

s.a 1999

Dugas: tratado de enfermera prctica- 4ta edicin revisada

BRUNNER Y SUDDARTH. Enfermera medicoquirrgica. Edicin 10ma.

Editorial Mc Graw Hill. Mxico DF, 2004

POTTER A., Patricia. Fundamentos de enfermera. Edicin 6ta. Editorial

Harcourt S.A. Madrid-Espaa, 2007.