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En el caso del infarto son tres los parmetros en los que se basa el diagnstico,
aunque con la presencia de dos de ellos suele ser suficiente:
Aparte iniciaremos el tratamiento general del infarto para lo cual suelen emplearse
los siguientes frmacos:
OXIGENO
ANALGSICOS
OPIACEOS
SEDANTES
NITROGLICERINA
BLOQUEANTES
INHIBIDORES
ECA
DE
ASPIRINA
LA
TABAQUISMO
HIPERCOLESTEROLEMIA
HIPERTENSIN ARTERIAL
DIABETES MELLITUS
Tambin parece existir cierta predisposicin familiar para el desarrollo de este tipo
de afecciones, de forma que el efecto combinado de esta tendencia familiar junto
con los factores de riesgo ambiental determina que se desarrolle la enfermedad.
Estos factores influyen en la formacin de placas de ateroma en el interior de los
vasos y posteriormente oclusiones que desencadenan en obstrucciones en el flujo
de los vasos sanguneos. Cuando estas obstrucciones se desarrollan en la
circulacin que irriga el corazn se desencadena una cardiopata isqumica.
Otros factores de importancia menor son el estrs, la vida sedentaria, la obesidad,
etc.
QUE FACTORES PREVIENEN LA CARDIOPATIA ISQUEMICA?
La correccin de estos factores de riesgo arriba descritos y su control dentro de los
lmites normales establecidos es importante en la prevencin de esta enfermedad,
y sobre todo es fundamental en los enfermos que ya han tenido uno o ms
episodios para disminuir el riesgo de repeticin.
QUE DEBE HACERSE?
Ante la aparicin de un dolor de caractersticas semejantes a las ya descritas sin
haberlo sufrido previamente, debe acudir al centro de salud para que un mdico
valore la necesidad de realizar ms estudios o derivar a un hospital.
Si ya ha tenido episodios anteriores de cualquiera de estas patologas la primera
medida a tomar es la administracin de nitroglicerina por va sublingual, que se
puede repetir dos o tres veces, tras las cuales si no ha cedido la clnica se acudir
lo ms rpidamente posible a un servicio de urgencias. En el caso de ceder la
sintomatologa se puede demorar la consulta con un mdico.
El traslado a un servicio de urgencias debe de hacerse de forma segura pero
primando la rapidez sobre la idoneidad del medio de transporte.
Es fundamental el adiestramiento del paciente con problemas coronarios previos
en el reconocimiento de la sintomatologa de esta enfermedad, pues gran parte del
xito del tratamiento depende de la instauracin precoz del mismo.
Tras el alta hospitalaria el paciente debe ser visto por su mdico de cabecera
peridicamente con el objeto de efectuar un control intenso sobre los factores de
riesgo. Se considera que puede volver a la actividad normal social y profesional en
el plazo de uno a dos meses. Si permanece asintomtico no sern necesarias
revisiones por el cardilogo, estas solo se realizarn en aquellos pacientes que
hayan tenido un infarto de miocardio complicado.
TRABAJO DE
CARDIOPATIA
LA
EPIDEMIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
Factores de riesgo, progresin e inestabilizacin de la aterosclerosis
En el ltimo ao, se han producido importantes avances en el conocimiento de factores que
contribuyen al desarrollo y las complicaciones de la enfermedad coronaria. Un trabajo realizado a
partir de datos de 36 estudios epidemiolgicos muestra la importancia relativa de diferentes
factores ambientales en el desencadenamiento del infarto agudo de miocardio (IAM) 1. Para un
individuo, el factor de mayor riesgo es el consumo de cocana seguido de una comida pesada, el
consumo de marihuana, las emociones y el ejercicio fsico. A escala poblacional, los factores
ambientales de mayor riesgo son la exposicin al trfico, el ejercicio, el consumo de alcohol o
caf y el aumento de partculas contaminantes en el aire (fig. 1). En nuestro medio, dos estudios
recientes han destacado una prevalencia relativamente alta de consumo de cocana en pacientes
atendidos por dolor torcico en nuestros hospitales y la asociacin de este hbito con el
diagnstico de IAM y con un pronstico peor2,3. Por otro lado, trabajos recientes de genoma
completo han permitido identificar nuevos genes asociados a la cardiopata isqumica 4,5.
Figura 1. Relacin entre las odds ratio (OR) y las fracciones atribuibles poblacionales (PAF) para
cada uno de los factores desencadenantes de infarto analizados en el estudio de Nawrot et al
(adaptado con permiso)1.
Con la idea de perfeccionar la capacidad de predecir el riesgo cardiovascular en nuestro medio,
se ha validado la funcin REGICOR adaptada de la original de Framingham para la estimacin
del riesgo cardiovascular a 10 aos6, y se ha demostrado que un ndice tobillobrazo disminuido
reclasifica como de alto riesgo a una proporcin significativa de individuos con respecto a las
funciones de riesgo clsicas7. Tambin se han hecho esfuerzos importantes en la descripcin de
la prevalencia y el control actual de los factores de riesgo en nuestro pas 8,9.
Se han publicado los resultados del estudio PROSPECT 10, que valor con ecografa intravascular
e histologa virtual el rbol coronario en 697 pacientes con sndrome coronario agudo (SCA)
tratados con intervencin coronaria percutnea (ICP) en la lesin causal y seguidos durante una
mediana de 3,4 aos. Casi la mitad de los eventos recurrentes se debieron a complicaciones en
lesiones distintas de la causal, la mayora de ellas ligeras en la evaluacin angiogrfica inicial.
Los predictores de complicaciones en estas placas fueron una carga de placa 70%, un rea
luminal mnima 4,0 mm2 y una clasificacin de la placa como fibroateroma con cpsula fina.
Respecto a las estrategias antiaterognicas, un metaanlisis de 26 ensayos clnicos demostr
que, cuanto mayor es la reduccin del colesterol ligado a las lipoprotenas de baja densidad
(cLDL), menor es la incidencia de infarto, revascularizacin e ictus, subrayando la superioridad de
los regmenes hipolipemiantes agresivos en prevencin cardiovascular 11. Otro estudio mostr una
asociacin inversa entre la capacidad de las lipoprotenas de alta densidad (HDL) de aceptar
colesterol de los macrfagos y la presencia de aterosclerosis, lo que indicara que el efecto
antiaterognico de las HDL puede no depender slo de su concentracin sangunea, sino
Comparado con clopidogrel, el prasugrel se asoci sobre todo con ms sangrados relacionados
con la ICP y con sangrados gastrointestinales. Este importante tema es objeto de revisin en un
reciente artculo del grupo de trabajo de trombosis de la Sociedad Europea de Cardiologa 33.
Tratamiento antitrombtico
Siguiendo la controversia sobre la interaccin de los inhibidores de la bomba de hidrogeniones
con el metabolismo del clopidogrel, se han publicado los resultados del estudio COGENT 34. En
este ensayo, el omeprazol asociado a clopidogrel y cido acetilsaliclico en pacientes con
enfermedad coronaria redujo de forma significativa los problemas digestivos relevantes (el 1,1
frente al 2,9%; p < 0,001), fundamentalmente las hemorragias digestivas. Adems, no se apreci
un incremento de eventos coronarios en los sujetos que tomaban omeprazol, aunque cabe
resaltar que el estudio se detuvo por motivos econmicos antes de lo previsto. En la misma
direccin, los resultados del registro FAST-MI en pacientes con IAM reciente 35 ponen de
manifiesto que el tratamiento concomitante con clopidogrel e inhibidores de la bomba de
hidrogeniones no interfiere en el pronstico de estos pacientes.
En 2011 han aparecido varias publicaciones secundarias del ensayo clnico PLATO. Entre ellas,
destaca el anlisis de los resultados por regiones geogrficas con menor beneficio del ticagrelor
comparado con clopidogrel en los pacientes de Estados Unidos 36. Este hallazgo podra explicarse
por el azar, aunque no se descarta una posible interaccin con las dosis de cido acetilsaliclico,
que fueron mayores en los pacientes americanos. Tambin se ha analizado el beneficio del
ticagrelor en los pacientes del PLATO con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 60
ml/min)37. En este subgrupo, el ticagrelor redujo la incidencia del objetivo primario (muerte, infarto
o ictus) de forma significativa (el 17,3 frente al 22,0%), con una reduccin del riesgo en trminos
absolutos mayor que la de los pacientes sin insuficiencia renal (el 7,9 frente al 8,9%), y tambin
redujo significativamente la mortalidad (el 10 frente al 14%) sin un incremento en las hemorragias
mayores (el 15,1 frente al 14,3%). El ticagrelor fue aprobado por la EMA en diciembre de 2010
para reducir el riesgo de eventos en pacientes con IAM o angina inestable, incluidos los tratados
medicamente, con angioplastia o con ciruga de revascularizacin coronaria, y por la FDA en julio
de 2011 para reducir el riesgo de muerte o infarto en pacientes con SCA, especialmente en los
que toman dosis de cido acetilsaliclico entre 75 y 100 mg diarios.
Respecto al tratamiento anticoagulante, se han publicado los resultados del estudio
FUTURA/OASIS-838, que muestran que la utilizacin de una dosis baja no es mejor que la dosis
estndar de heparina no fraccionada en el momento de la ICP en pacientes con SCASEST
previamente anticoagulados con fondaparinux. Se ha publicado tambin un estudio de fase II con
el inhibidor oral del factor Xa darexabn (YM150) en pacientes con SCA tratados con doble
antiagregacin39. Este estudio mostr un incremento, dependiente de la dosis, del riesgo de
hemorragias con darexabn, sin una eficacia clnica mayor aparente, aunque el estudio no estaba
diseado para comprobar la eficacia del frmaco.
Estrategia revascularizadora
Un metaanlisis con datos de 4.013 pacientes con SCASEST procedentes de los ensayos
ABOARD, ELISA, ISAR-COOL y TIMACS40 confirma las ventajas de una estrategia invasiva
precoz (entre 2 y 14 h) frente a una estrategia ms retrasada (entre 20 y 86 h) en reducir la
isquemia recurrente y la estancia hospitalaria, con tendencia a menos hemorragias. Por otro lado,
se han publicado los datos del estudio RIVAL41, que aleatoriz a 7.021 pacientes con SCA a
abordaje femoral o radial. Ambas tcnicas se mostraron igualmente seguras, pero en los
hospitales con mayor volumen y ms experiencia en el abordaje radial y en los pacientes con
SCACEST, la va radial present mejores resultados, con menor incidencia de muerte, infarto,
ictus o hemorragias mayores. Adems, las complicaciones vasculares locales tambin fueron
menores con la va radial en el total del grupo de pacientes.
Figura 3. El infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST, en ausencia de terapias
de reperfusin, comporta una gran muerte celular por isquemia prolongada. La reperfusin
permite salvar miocardio, pero conlleva un dao asociado, el dao por reperfusin. La utilizacin
de terapias de cardioproteccin durante la reperfusin, como los bloqueadores beta o el
poscondicionamiento, puede permitir reducir an ms la extensin de la necrosis mediante una
atenuacin del dao por reperfusin. Adaptado con permiso de Ibez et al 49.
En aspectos ms relacionados con el dao estructural asociado al IAMCEST, la resonancia
magntica ha permitido comprobar que el infarto de ventrculo derecho no es exclusivo de los
infartos inferiores: en infartos anteriores se ha detectado edema en el ventrculo derecho en el
33% y necrosis en el 12% de los casos51. Por otro lado, el estudio minucioso del derrame
pericrdico postinfarto en una serie de 446 pacientes con IAMCEST (228 con derrame) 52 nos
muestra que, aunque la presencia de taponamiento y disociacin electromecnica se asocia a
una mortalidad superior al 85%, los pacientes con taponamiento sin disociacin manejados
conservadoramente (slo con pericardiocentesis) tienen una alta supervivencia (89%), lo que
hace reflexionar sobre el manejo ideal en esta complicada situacin. Gracias a la creciente
disponibilidad de angiografa inmediata, el sndrome de Tako-Tsubo es una entidad cada vez ms
tras el alta, independientemente del historial psiquitrico, y se mantiene al menos hasta los 5
aos del IAM76.
Prevencin de la insuficiencia cardiaca postinfarto
El ensayo EMPHASIS-HF77 ha demostrado que la eplerenona mejora el pronstico de los
pacientes con disfuncin sistlica moderada o grave (ms de 2/3 pacientes tenan como causa
una cardiopata isqumica) en clase funcional II y con tratamiento farmacolgico ptimo. La
eplerenona redujo la incidencia del objetivo primario (combinado de muerte cardiovascular y
hospitalizacin por insuficiencia cardiaca) del 25,9 al 18,3% (p < 0,001) y adems redujo la
mortalidad cardiovascular en un 24% (p < 0,01), objetivo secundario del estudio. En la misma
dinmica, el estudio RAFT78 en pacientes con disfuncin grave del ventrculo izquierdo (dos
tercios de origen isqumico), QRS ancho y clase funcional no muy deteriorada (el 80% en clase
II) muestra que la terapia de resincronizacin aadida al desfibrilador automtico implantable
mejora el pronstico al reducir la incidencia de muerte y hospitalizacin por insuficiencia cardiaca
(el 33 frente al 40%; p < 0,001) y disminuir significativamente la mortalidad total en un 25%.
Arritmias y muerte sbita postinfarto
Un subestudio del ensayo VALIANT79 aporta informacin relevante sobre las causas de muerte
sbita tras un IAM. Se trata de un estudio anatomopatolgico que incluy a 105 sujetos fallecidos
sbitamente; en la mitad se consigui determinar una causa orgnica (fundamentalmente un
nuevo infarto o una rotura cardiaca) y en el resto se supuso una causa arrtmica ante la ausencia
de hallazgos significativos en la necropsia. Adems, se document una cronologa especfica, de
manera que en los primeros 2 meses predominaron claramente las causas orgnicas, mientras
que a partir del tercer mes predominaron las arritmias (tabla 2). Estos datos ayudan a
comprender la eficacia no ptima del desfibrilador en la prevencin de la muerte sbita que
acontece precozmente tras un IAM.