CASO CLINICO, AULA 4 ANORMALIDADES URINARIAS E AZOTERMIA

Investigao clnica da hematria macroscpica

Sintomas urinrios:
- volume urinrio normal: 800 a 2500ml/dia
- capacidade vesical total: 400 600ml
- volume que estimula a diurese: 200ml
- poliria: aumento do volume urinrio (> 2500ml/dia)
- oligria: diurese < 20ml/h ou 400ml/dia
- anria: diurese < 100ml /dia
- polaciria: aumento da frequncia miccional (normal 6 a 8) / intervalos < 2hs.
- disria: desconforto, ardor, dor ou queimao ao urinar
- nictria: volume urinrio noturno > que o diurno
- noctria: necessidade de interromper o sono para urinar.
- enurese: urinar involuntariamente durante o sono
- incontinncia: eliminao involuntria de urina
- urgncia: necessidade sbita e imperiosa de urinar
- hesitao: intervalo maior para que aparea o jato urinrio
- plenitude vesical: sensao de bexiga cheia ou resduo ps-miccional

- reteno urinria
- jato fraco / entrecortado
LITASE URINRIA
Epidemiologia:
- um dos motivos mais freqentes de consulta ao nefrologista/urologista
- terceira afeco mais comum em urologia (< que infeces urinrias e doenas
prostticas)
- incidncia vem aumentando nas ltimas dcadas
- prevalncia geral: 2 a 3 %
- pode provocar transtornos importantes vida social e profissional dos pacientes,
alm de despesas substanciais
- risco mdio ao longo da vida: 12% em homens e 6% em mulheres
- maior incidncia: homens: 30-40 anos e mulheres: 20-30 anos
- ndice de recorrncia: 10% em 1 ano; 35% em 5 anos; 50% em 10 anos (uribarri,
1989)
- brancos > negros (raro em indgenas)
- pode haver predisposio familiar (alterao polignica de penetrncia varivel)
Fisiopatologia (geral):
A formao de clculos urinrios decorre do desequilbrio entre as substncias
formadoras e inibidoras, levando supersaturao e cristalria.
- Supersaturao: concentrao do soluto, carga inica e pH urinrio
- Presena de inibidores: citrato, magnsio, pirofosfato, gag
- Deposio de camada molecular
- Estase
- Infeco
- Matriz (no cristalina - protena e carboidrato)
- Nucleao x Crescimento x Agregao
Formao do clculo:
- Inibidores: cintica urinaria, citrato, magnsio, glicosaminoglicanos, alterao do
pH urinrio, protena de Tam-Hosfall
- Promotores da litognese: hipercalciuria, hiperuricosuria, hiperoxaluria,
cistinuria
Fisiopatologia:
- Supersaturao
- Agregao dos cristais
- Cristalria
- Substncias inibidoras
TEORIAS: 1.Partcula mvel, 2.Partcula fixa e 3.Placa de Randall
Tipos de clculos quanto composio:
Oxalato de Clcio:
- pH>6
- hiperoxalria: primria, diettica e entrica
- hipocitratria
- hiperuricosria
- hipercalciria: idioptica, hiperabsoro jejunal, perdas renais e reabsoro
(hiperparatiroidismo)
cido rico:
- pH <5.5
- hiperuricosria
Cistina:
- defeito gentico, autosmico recessivo (crom. 2p.16 e mais recentemente

19q13.1)
- absoro anormal, intestinal e tubular renal de aminocidos dibsicos, como a
cistina, ornitina, lisina e arginina (cola)
Fosfato amonaco-magnesiano estruvita:
- ph > 7.2
- estase
- bactrias produtoras de urase: proteus mirabilis, providncia, klebsiella e
morganella (mas no a e. coli)
* Ureia=> Amonia => aumento do pH => desestruturao dos GAGs do urotlio
=> precipitao de fosfato
Localizao: pode estar no clice renal, pelve renal, no ureter e na bexiga.

Tamanhos dos clculos:

- < 5mm: elevada chance de eliminao espontnea
- 5-7mm: 50% eliminao espontnea
- >7mm: a maioria requer interveno urolgica
Tempo mdio de eliminao de calculo ureteral:
2mm: + ou 10 dias
3 mm: + ou 15 dias
4-6mm: + ou 25 dias
Taxa de interveno e tamanho do clculo:
2mm: 5% de necessidade de interveno
3mm: 15%
4-6mm: 50%
Fatores de risco:
- alteraes anatmicas do trato urinrio
- hbitos alimentares (dieta rica em sdio e protenas, baixa ingesto hdrica)
- obesidade, sedentarismo
- infeco do trato urinrio
- distrbios metablicos
- medicamentos
- alteraes do ph urinrio
- reduo do volume urinrio (baixa ingesto hdrica, regies quentes, baixa
umidade relativa do ar)
- imobilizao prolongada
- distrbios metablicos:
1. hipercalciria: excreo 4mg/kg/dia e afeta at 50% dos pacientes com litase
2. hiperoxalria: excreo 100mg/dia
3. hiperuricosria: excreo 800mg/dia para homens e 750mg/dia para
mulheres
4. hipocitratria: excreo 320 mg/dia
5. cistinria: acidose tubular renal distal
Quadro clinico:
- assintomtico
- relacionado com: obstruo e infeco
- clica renal (nefrtica): quase sempre a causa litisica, mas pode pensar
tambm em outras causas de obstruo como infeco, necrose de papila, cogulo
e tumor. Acompanhado de nuseas e vmitos, hipotenso, sudorese fria, sialorreia.

As caractersticas tpicas so dor pulstil, sem posio de alivio, localizao mal

definida (visceral), piora com a ingesto hdrica, irradiao inguinal ou genital
homolateral. H presena de leucocitose leve, se houver infeco grave requer
teraputica imediata, os critrios so leucocitose com neutrofilia, febre alta com
calafrios e piuria.
Avaliao:
- diagnstico de litase
- caracterizao da litase
- diagnstico da obstruo
- excluir da infeco associada
- identificar de fatores de risco
Diagnstico
Ultrassonagrafia:
- Melhor mtodo para identificar: presena de litase e repercusso mecnica aguda
sobre o sistema excretor
- Pode mostrar: repercusso crnica, indcios de infeco do parnquima, do
sistema excretor ou peri-renal e presena de fatores predisponentes
- Limitaes: no sugere a identificao qumica provvel dos clculos, avaliao do
tamanho e forma dos clculos , falta da visualizao de clculos do ureter mdio,
no possibilita a correta avaliao da massa litisica e no d sinais de avaliao da
funo renal.
Rx simples de Abdome:
- KUB Kidney, Ureter and Blander - incluir sempre toda a bacia!
- Mtodo mais simples para avaliar: a natureza qumica da litase (presumvel),
correctamente a massa litisica radiopaca, a progresso dos clculos e a eficcia
das teraputicas
Urografia: contraste intravenoso
- Vantagens: permite avaliao grosseira da funo renal, correta avaliao do
sistema excretor, identificao de clculos radiotransparentes e identificao de
imagens duvidosas
Tomografia Axial Computadorizada (TAC):
- aquisio helicoidal ou multislice
- normalmente no necessria a administrao de qualquer contraste, incluse
endovenoso
- permite a visualizao de clculos radiotransparentes como os de cido rico e a
localizao de clculos em todo o trajeto do ureter
Anlise sumria de urina, sumrio de urina, EAS ou Urina 1:
- odor e turbidez, tpicos de infeco
- hematria
- presena de clculos ou cristais
- ph urinrio
- leucocitria ou piria
- presena de bactrias
Laboratrio (hematologia/bioqumica):
- uria e creatinina
- hemograma
- ons (sdio, potssio, magnsio, clcio, fosforo)
- pcr
Clica Renal:
A conduta imediata depende de:
- tamanho do clculo e probabilidade de eliminao espontnea

- complicaes mdicas
- obstruo grave
- infeco
- sintomatologia
Indicaes para hospitalizao:
- hidronefrose com clculo >10 mm
- febre > 38
- oligoanria
- insuficincia renal
- sintomatologia grave: dor intensa e vmitos com desiquilbrio HE
Tratamento:
- dor: analgsicos (simples, opiides
- reduo da diurese: restrio hdrica e adh (indicao questionvel)
- relaxantes musculares (tansulozina)
- antiespasmdicos (buscopam)
- AINE (profenid, diclofenaco)
- obstruo: cateterizao ureteral (duplo j) e nefrostomia percutnea
- insuficincia renal: alvio da obstruo fundamental, correco eletroltica,
controle da diurese ps-obstrutiva e considerar hemodilise
- infeco: alvio da obstruo fundamental (como na drenagem de um abscesso),
antibioterapia dirigida (cefalosporinas ou quinolonas?), aminoglicosideos ajustados
funo renal e drenagem de colees purulentas (abscessos)
- calculo: geralmente o tratamento dirigido, tendncia futura (na urgncia)
LECO e ureterorenoscopia
Nefrolitase teraputica:
- teraputica clinica/preveno
- teraputica minimamente invasiva
- teraputica cirrgica: endoscpica e aberta
- medidas preventivas gerais: reforo hdrico*
- litase oxalato/clcica: restrio de oxalatos, liberao do clcio, magnsio e
citrato
- litase rica: dieta pobre em purinas, alcalinizao da urina e alopurinol
Tratamento intervencionista:
Depende:
- dor
- tamanho
- obstruo urinaria
- infeco
- tipo do clculo (cido rico)
Realiza-se:
- LECO (litotripsia extra-corporea)
- percutnea
- ureteroscopia
- cirurgia aberta
- laparoscpica
1. Litotripsia por ondas de choque extracorporais (LECO):
- fonte de energia geradora de ondas de choque
- interface de acoplamento
- focagem das ondas
- sistema de localizao
Resultados:
- 80-90% de sucesso nos clculos renais < 2cm

- 50-60 % de sucesso nos clculos do ureter mdio

- a taxa de sucesso eleva-se a valores muito mais elevados, prximos dos 100%
quando associada a outras modalidades teraputicas
Contraindicaes (Relativas):
- diatese hemorrgica
- gravidez
- insuficincia renal
- obesidade mrbida
- obstruo distal
2. Litase Teraputica Endoscpica:
Fontes de Energia:
- eletrohidrulica
- pneumtica
- ultrassnica
- laser
- mecnica
3. Litotripsia mecnica:
Antigamente realizada quer s cegas quer sob viso no tratamento da litase
vesical. Atualmente interesse muito limitado.
Vias de abordagem:
- tero(reno)scopia abordagem retrograda
- nefroslitostomia percutnea abordagem antergrada
4. Uteroscopia:
Utero-renoscpios:
- rgidos, semi-rigidos e flexveis
- excelente abordagem para os clculos distais do ureter, permitindo elevadas taxas
de sucesso imediato
- tambm pode ser usada nos clculos proximais do ureter embora com mais riscos
que a leco
- permite o uso de: ureterolitoextrao e litotripsia
5. Uterolitoextrao:
Taxas de Sucesso:
99% nos clculos distais
70-80% nos clculos mdios
70% nos clculos proximais
6. Cirurgia percutnea:
Indicaes:
- falhas de LECO
- clculos grandes
- clculos mltiplos
- clculos associados obstruo
- clculos coraliformes
- clculos em rim em ferradura
- clculos em clices inferior com dilatao
7. Nefrolitostomia percutnea:
Indicaes:
- clculo coraliforme ou > 2,5 cm
- clculo de cistina (litotripsia ultrassnica)
- anatomia contra-indicando LECO
- anomalias uretricas estenosantes
- divertculos caliciais
Fatores de escolha da teraputica:
- massa litisica
- nmero de clculos
- localizao do clculo

- composio do clculo
- anatomia: calicial, pilica e uretrica
Contra-indicaes:
- ditese hemorrgica (discrasia sangunea)
- obesidade mrbida
- interposio clica
- esplenomegalia importante
Resultados: 80% de doentes livre de clculos em moterapia e quando em
associao com a LECo, as taxas de sucesso aproxima-se de 100%
8. Cirugia aberta:
- ureterolitotomia
- pielolitomia
- nefrolitotomia
- cistolitotomia: suprapbica e transuretral
ANOTAES:
- a cefalosporina foi desenvolvida para pegar gram comunitrios, mas tambm
consegue pegar gram +, ao passar da evoluo vo pegar cada vez mais gram e
mais resistentes
- ciprofloxacino, norfloxacino e quinolona infiltram bem no trato urinrio
- se a infeco a 1 vez, no pensar imediatamente em ciprofloxacino, comear
com um antibitico mais simples
- pacientes sondados, considera colonizado aps 6h com a mesma sonda
- hematria microscpica + disria: principal hiptese diagnostica ITU,
solicitar urina tipo 1 com isolamento da bactria + antibiograma. Se o 1 episdio
pensar em E. coli, agora se for de recorrncia ou fez uso de antibiticos por outro
motivo, pensar em bactrias multi resistentes.
- a hematria provoca ardor (disria) mesmo sem ITU
- clculo renal, solicita-se USG se o clculo radiopaco (oxalato de clcio) pode
solicitar Rx e TC. Calculo composto por cido rico, no radiopaco
- se o clculo estiver no tero mdio do ureter no possvel visualizar com a USG,
pois trata-se de uma poro retroperitoneal
- ITU est associado h clculos coraliformes
- pielonefrite pode ser por mecanismo ascendente ou hematogenico, solicitar USG
- trauma e tumor de rim e bexiga, o principal fator de risco tabagismo e 50-60
anos, solicitar USG, TC ou RM e cistoscopia
- Sndrome nefrtica: hematria, proteinuria (>500mg), HAS, edema e
oligoanria. Presena de dismorfismo eritrocitrios com cilindros hemticos, causa
alterao vascular nas clulas mesangiais e endotelial principal hiptese:
glomrulonefrite
- a glomerulonefrite pode ser ps-estreptococica por IVAS ou impetigo, devido a
deposio de imunocomplexos no rim
- Sindrome nefrtica: proteinuria (>3,5g), hipoalbunemia, hiperlipidemia e
edema, ocorre um dano da membrana basal do glomrulo
- nica alterao no exame renal que pode pensar na realizao de biopsia
hematria dismoficas com cilindros hemticos
- a glomrulonefrite pode ser a 1 manifestao de LES
- sinal da bandeira: realizado para a procura de trombose venosa h
empastamento da panturrilha, se ela no balanar com a manipulao do
examinador indica sinal positivo
- ITU no altera o hemograma, s a pielonefrite
- a proporo de hemcias e leuccitos de 500 hemcias para 1 leuccito. Se a
proporo estiver correta, e tiver hematria, indica s perda de sangue. Agora, se
estiver em desproporo indica hematria e leucocitose

- calculo coraliforme est associado a infeco e so formados por fosfato

amonaco-magnesiano.