Anestesia en Sepsis

ANESTESIA EN EL PACIENTE
SEPTICO
JUAN CARLOS JIMENEZ SANCHEZ
RESIDENTE DE I AO
ANESTESIA Y REANIMACION UIS
viernes 16 de marzo de 12
OBJETIVOS
Definiciones y conceptos
Signos y Sntomas
Manejo Anestsico
Preoperatorio
Intraoperatorio
Previo a la Induccin
Induccin Anestsica
Mantenimiento
SEPSIS
Termino
general que abarca condiciones en las cuales hay

microorganismo patgenos en el cuerpo
Puede
resultar en Condiciones amenazantes para la vida

precipitado por patgenos toxinas y respuesta inflamatoria
DEFINICIONES
INFECCION: patgenos detectados en sangre o tejidos
SEPSIS: Infeccin + SIRS
SEPSIS SEVERA: Sepsis + Difusin de Organo
SHOCK SEPTICO: Sepsis severa + TAS <90mmHg apesar de

adecuada Reanimacin con Fluidos
MORTALIDAD
INFECCION: 0-10%
SEPSIS: 10-25%
SEPSIS SEVERA: 25-50%
SHOCK SEPTICO: 50-80%
Endotoxinas
y Acido lipoteicoico: inducen amplia gama de

factores proinflamatorios por parte de N y M
La
respuesta Proinflamatoria es desmedida y fuera de control,

con la posterior activacin del complemento, coagulacion,
Vasodilatacin y Alteracin de la Permeabilidad Capilar
SIGNOS Y SINTOMAS
No son especficos
Presentacin varia segn sitio de inicio de la infeccin
Componente importante de la Sepsis
SIRS
SYSTEMIC INFLAMATORY RESPONSE SYNDROME: => 2

Criterios
LEUCOCITOS: <4.000->11.000 >10% inmaduros
FC: >90
T: >38 <36
FR: >20 PaCO2: <32
DIAGNOSTICO
HC
SIGNOS
CLINICOS
SINTOMAS
CONFIRMACION
DEL PATOGENO Y CULTIVO
TRATAMIENTO
TTo inicial: A/B de amplio espectro
Replicacin de bacterias virulentas: rpida.
Informacin microbiologa tan pronto sea posible
DISFUNCION DE
ORGANO: SISTEMA
AFECTADO
SNC
ENCEFALOPATIA
DISMINUCION EN LA ESCALA DE GLASGOW
PROTECCION DE LA AW
INTERRUPCION DIARIA DE SEDOANALGESIA PARA

VALORACION DEL ESTADO NEUROLOGICO
CV
SHOCK VASODILATADOR
DEPRESION MIOCARDICA
TAM >65mmHg
SVO2 mixta y central: >70
PVC 8-12cmH2O
Reanimacin con LEV, Vasopresores, Inotropicos
EFECTOS HEMODINAMICOS
EFECTOS HEMODINAMICOS
Estado hiperdinamico
RVS
PRECARGA
3 ESPACIO
CONTRACTILIDAD
RESPIRATORIO
DETERIORO EN LA OXIGENACION
Pa/Fi disminuida
SX Distress respiratorio Agudo
VM VT bajos
P. AW <30 cmH2O
HEMATOLOGICO
Trombocitopenia
CID
Target HB 7-9g/dl
Transfusin de Plaquetas
RENAL
FALLA RENAL
AUMENTO DE AZOADOS
CLASIFICACION DE RIFLE
GU > 0,5cc/kg/hora
Hemodialisis
GI
Disfuncin Heptica
Aumento de Brr
TTo soporte
PFC
Vitamina K
FALLA HEPATICA
AUMENTA MORTALIDAD
ISQUEMIA E HIPOPERFUSION
VASOPRESORES X HIPOTA PROLONGADOS
PROTEOLISIS, GLICOGENOLISIS, GLUCONEOGENESIS, RESISTENCIA A LA INSULINA,

HIPERGLICEMIA
AUMENTO DE BILIRRUBINAS
DISMINUCION DE ALBUMINA Y P. ONCOTICA
ALTERACION DEL METABOLISMO DEL AMONIO
MAYOR SUSCEPTIBILIDAD A LA HIPOTENSION
FALLA HEPATICA
COAGULOPATIA:
DISFUNCIN PLAQUETARIA
TROMBOCITOPENIA
DISMINUCION DE:
FACTORES DE COAGULACION
NIVELES DE FIBRINOGENO
NIVELES DE VITAMINA K
HIPERGLICEMIA
PROCOAGULANTE
INDUCE APOPTOSIS
DEGRANULACION DE (N)
AUMENTA EL RIESGO DE INFECCION
DIFICULTA CICATRIZACION
AUMENTA EL RIESGO DE MUERTE
ENDOCRINO
HIPERGLICEMIA
INSUFICIENCIA ADRENAL
Infusin Insulina 80-150g/dl
Funcin Adrenal al azar y estimulado
Hidrocortisona 50-100mg IV
PRONOSTICO
depende de la virulencia
tto apropiado y oportuno
respuesta inflamatoria
Estado inmunologico
disfuncin de rgano
escore de Apache2
NEUMONIA
NAC: una de las primeras causas de Muerte en USA
Neumococo: Tpica
Atpica: Influenza, Mycoplasma, Clamidia, Legionela, Adenovirus
NEUMONIA SEVERITY INDEX
T: T <35->40
R: FR >30
A: ALTERATED MENTAL STATUS
S: TAS <90
H: HR >125
H: HIPOXIA PO2 <60 SAT >90%
E: EFUSION PLEURAL
A: HCT <30
R: RENAL BUN >64mg/dl / 23 m/l
INTRAOPERATORIO
RETO: Reserva
Vulnerables
fisiolgica limitada
a Hipotensin y Hipoxia en la induccin
Monitoria
Invasiva
Esteroides
Hipotensin refractaria
CLASIFICACION
RCP
perioperatoria: optimizar perfusin a rganos mayores:

Basado en: JUICIOSO USO DE:
FLUIDOS
VASOPRESORES
INOTROPICOS
MANEJO ANESTESICO:
optimizar volumen IV
Evitar injuria pulmonar por VM
Monitoreo Juicioso de:
GA
Lactato serico
EPIDEMIOLOGIA
USA
incidencia 66-132 / 100.000 habitantes
Sepsis
25%
Severa 1-2% de todas las hospitalizaciones
de la ocupacin de camas de la UCI
Segunda
causa de muerte en UCI no coronario
Mortalidad
30-50%
EPIDEMIOLOGIA
GRAM
POSITIVOS: 30-50%
GRAM
NEGATIVOS: 25-30%
POLIMICROBIANA:
25%
EPIDEMIOLOGIA
COMPLICACIONES
SDRA:
18%
CID:
38%
IRA:
50%
C/
ORGANO QUE FALLE
15-20%
MORTALIDAD
FISIOPATOLOGIA
Endotoxinas
R/ sistemica
liberacin de
Mediadores,
Complemento,
Kininas, F-C
ACTIVANDO
N
Complemento
Endotelio
Secundarios IL-6-8
Fact. Activador de (P)
Pg Lct
FNT alfa
IL-1
Aumenta sntesis de
reactantes de fase
aguda
Activa coagulacin y
Quimiotactica N
kininas
Mantiene inflamacin
IL-8
en el tejido
CAUSAS DE SEPSIS
Causas
infecciosas y no infecciosas
Bacterias
las mas comunes
MANEJO ANESTESICO
Optimizacion
hemodinamica temprana antes del desarrollo de

Falla de rgano, Disminuye la Mortalidad 23%
MANEJO ANESTESICO
FC
+ GU + SENSORIO
ESTOMAGO
GA
LLENO
PREQX
Vasopresor
listo
MANEJO ANESTESICO
VALORACION
PREOPERATORIA
Examinados
Buscar
sistemticamente
fuente de infeccin
Enfocado
en:
Severidad
del SIRS
Hidratacin
Presencia
Adecuada
IV
de SHOCK y DOM
resucitacin hemodinamica
TTO ANTIBIOTICO
Imperativo
el inicio de AB tan temprano como sea posible

despus del DX.
No
hay Evidencia que sea benfico dilatar el inicio de AB de

primera linea hasta la Cx la toma de cultivos
AB
iv a dosis adecuado para alcanzar concentraciones

teraputicas
TTO ANTIBIOTICO
La
Eleccin del AB:
Examen
fsico e HC
Patologas
frecuentes
Penetracin
Sitio
optima
de la Infeccin
REANIMACION
HEMODINAMICA
Objetivo: restablecer
rpidamente la adecuada entrega de

oxigeno a tejidos perifricos
Paciente
Golden
inestable hemodinamicamente: LA CVC UCI
Hours
REANIMACION
HEMODINAMICA
REANIMACION
HEMODINAMICA
no
hay evidencia que soporte un tipo de fluido respecto a

Estancia en UCI y duracin de VM y TRR
Coloides
mas altas tasas de IRA
REANIMACION
HEMODINAMICA
VASOPRESOR:
NE
puede ser considerado incluso antes que la carga haya

sido alcanzada
Dosis
bajas de Vasopresina pueden ser adicionadas para

reducir requerimientos de altas dosis de NE sola
Evidencia
de bajo gasto: INOTROPICOS
REANIMACION
HEMODINAMICA
DOBUTAMINA:
inotropico de 1 linea segun Surviving sepsis campain
No hay diferencia entre epinefrina vs dobutamina en seguridad y mortalidad al da 28
REANIMACION
HEMODINAMICA
LEVOSIMENDAN
Puede ser til adicionalmente a la terapia inotropica en casos de difusin refractaria en sepsis
Efecto inotropico: aumenta la de la sensibilidad de la troponina C al calcio
Efecto vasodilatador pulmonar y sistemico atribuible a la apertura de canales de K ATP

dependientes
IMAGENES DX
IMPORTANCIA:
Confirmar sitio
Excluir patologa alterna
Guiar control qx y radiolgico
TAC
la mas usada para infecciones de tejidos blandos y profundos (cavidades)
US
CONTROL DEL ORIGEN
Debridamiento, Drenaje y Correccin de la anomala anatmica que lo genero
Intervencin qx puede llevar a mas complicaciones
Cx inmediata es Salvadora en:
Infecciones de la AW superior
Fascitis necrotizante
Cx urgente:
Absceso intra-abdominal
Infeccin asociada a prtesis
INTRAOPERATORIO
METAS
PRINCIPALES:
SEGURIDAD
CUIDADO
OPTIMO
ANTES DE LA INDUCCIN
Proveer
Estar
UCI POP
atento a la toma de muestras e inicio de AB
Niveles
teraputicos de AB
Monitoreo
invasivo
INDUCCION
INICIACION DE VM
Inestabilidad CV inherente a:
Sepsis
Anestesia
Volumen IV disminuido
Sangrado
Estrs Qx.
INDUCCION
Pre-oxigenacin
Idealmente
Hipnticos
3 minutos O2 100%
IOT SR
e Inhalados: Causan Vasodilatacin y deterioro de

la Contractilidad
INDUCCION
Ketamina, Etomidato
y Propofol (titulado)
Rocuronio
Idealmente
RNM
medicacin titulada basado en respuesta clnica
ideal: Liberacin de Histamina
INDUCCION
Midazolam-Opiodes: Estables y disminuye la dosis del inductor
Falla Heptica y Renal: Opioides Aumenta el Efecto y TB 1/2
RNM: liberacin de Histamina
Volumen de LEV + Aumento de Dosis de Vasopresores
Contrarrestan efecto hipotensor de:
Anestsicos
Presin positiva de la Ventilacin Mecnica
INDUCCION
FARMACODINAMICA/FARMACOCINETICA ALTERADAS
MAS SENSIBLES A TOXICIDAD CV Y EFECTOS SEDATIVOS
VOLUMEN DE DISTRIBUCION AUMENTADO:
ALBUMINA
COLAPSO CV IRREVERSIBLE: VASOPLEJICOS
ETOMIDATO
KETAMINA
EFECTOS VD PROPOFOL TPS PUEDEN SER MITIGADOS
AUMENTO DEL LEC
VENTILACIN
FIO2: necesaria
para mantener PaO2 >12kPa = 90mmHg
Estrategia Ventilatoria: Bajo VT

Minimizar:
Impacto
sobre tejido pulmonar
Retorno Venoso
Q
VENTILACIN
VT
alto: aumenta fuerzas de cizallamiento exacerba injuria
Hipercapnia
permisiva:
Ventilacin Alveolar
PaCO2: >8-9kPa
Periodos
minuto baja
= 60-67mmHg
cortos <3 das
MANTENIMIENTO
No
evidencia de R/ benfica: IV Inhalado
Anestesiologo
debe escoger la tcnica que mejor se ajuste al

paciente teniendo en cuenta coomorbilidades y factores de
riesgo
MAC
disminuido
Difusin
pulmonar: Mantenimiento de [] estables en cerebro

es mas fiablemente alcanzado cuando se usan agentes IV
BIS
MANTENIMIENTO
Estado
Hemodinamico: complicado por:
Perdida
sangunea
Liberacin
sistemica: Bacterias y endotoxinas
TRANSFUSION:
No
debe ser demorada si el procedimiento es complicado

por Perdida sangunea
MANTENIMIENTO
Volumen
Meta
de Resucitacin IV: Continuarlo durante la Cx.
Hemodinamica: PVC: 8-12cmH2O
MANTENIMIENTO
RESPUESTA AL VOLUMEN:
TENDENCIAS
EN PVC
VARIACIONES
DE LA TAS
MANTENIMIENTO
MARCADORES
Variacin
de la Presin de Pulso y el Volumen Sistlico.
Predictores
Uso
MAS PRECISOS: R/ A VOLUMEN
intraoperatorio: guiar terapia de volumen:
ppal/
DINAMICOS:
en R. Sinusal + VM
MANTENIMIENTO
DISPOSITIVOS
PARA MONITOREAR CAMBIOS EN EL Q:
CONTINUA:
Catter
de A. Pulmonar
Doppler
Esofagico
Pletismografia
de Impedancia
INTERVALOS:
Eco TE
Saturacin Venosa
Mixta
MANTENIMIENTO
Parmetros
CV:
FC
P
LLENADO
ESTADO
INOTROPICO
TA
Optimizar
Entrega de Oxigeno
MANTENIMIENTO
ENTREGA ADECUAD
LACTATO
DE OXIGENO:
< 2mmol/Li
SATURACION VENOSA
MIXTA >70 %
MANTENIMIENTO
OXIGENACION: puede
estar deteriorada por Edema

Pulmonar No Cardiogenico
HIPOXEMIA
Aumentar
FiO2
PEEP y FiO2
se aumenta hasta SatO2 >90%
Aumentos
INTRAOPERATORIA:
de manera cuidadosa
MANTENIMIENTO
Evitar
HIPERCAPNIA en:
Aumento
PIC
Ac. Metablica
Estados
Compensada
finales de la Gestacin
MANTENIMIENTO
Estrategias
Presin
protectoras pulmonares son aconsejables
pleural: puede aumentar abruptamente:
Trendelemburg
Aumento
de PIA: Neumoperitoneo
MANTENIMIENTO
Intercambio: puede
Presin
deteriorarse si:
Peural >>> Presin Plateau
Presin Transpulmonar Alto
se asocia a Injuria Pulmonar
MANTENIMIENTO
Injuria
Pulmonar Temprana: La estrategia Ventilatoria debe

tener como objetivo lograr Balance entre presiones
Transpulmonares:
REDUCIDAS:
EXCESIVAS:
<20-25cmH2O (asociada a V-Alv disminuida)
>25-30cmH2O (asociado a Aumento de

Riesgo de Barotrauma)
MANTENIMIENTO
RECLUTAR:
Precaucin
30-40mmHg por cortos periodos
en Enfisema y EPOC
Intraoperatorio:
GA
+ CH + P + COAGULACION + IONOGRAMA +
LACTATO + GLICEMIA
HIPOTERMIA
ANESTESIA REGIONAL Y
BLOQUEO DE NERVIOS
N
bloqueados Disminuyen respuesta simptica
Infeccin
Mayor
No
y Acidosis
predisposicin de secuelas por puncin del neuroeje
esta justificado el uso de catteres epidurales
POSTOPERATORIO
RMN
adecuada al final de la CX
Dosis
de antibiticos suplementarios
Severamente
enfermos: sedo-analgesia + VM
POSTOPERATORIO
Traslado a UCI:
Seguro y Adecuado Traslado
HANG-OVER REPORT:
Presentacin clnica
Medidas de Resucitacin
AB usados
Detalles de la CX
Hemoderivados Usados
Problemas esperados en el POP
POSTOPERATORIO
APACHE2
previo a la RCP
Ajustar Vasopresores:
Volumen
Nuevos
IV Presente
parmetros ventilatorios
POSTOPERATORIO
ESTRATEGIA VENTILATORIA:
PREVENIR
Bajas
VOLU-BARO TRAUMA
presiones
FiO2 Alta
VT
bajo
Hipercapnia
Permisiva
POSTOPERATORIO
ESTRATEGIA VENTILATORIA:
VT
BAJOS BASADOS EN IBW
PRESION
PLATEAU: < = 30 cmH2O
PRESIONES
PEEP???
PICO: < 40 cmH2O
POSTOPERATORIO
Presin Transpulmonar:
(platau-pleural)
25-30cmH2O
Minimizar
dao ventilatorio
POSTOPERATORIO
PEEP ALTO: 10-15cmH2O

FiO2:
SatO2: 93-95%
POSTOPERATORIO
A/B:
Manejo
Igual
Horarios
estrictos: Ajustes a la Luz de resultados
Reportes
Microbiologicos
7-10
Dias
POSTOPERATORIO
GRE:
MANEJO
Menor
mortalidad 22% Vs. 28%
Excepto
RESTRICTIVO HB: <7
IAM y Angina Inestable
POSTOPERATORIO
PFC:
Para
corregir tiempos de coagulacin
Sangrado Activo
Procedimiento
Invasivo planeado
POSTOPERATORIO
PLAQUETAS:
<5.000
5.000
mm3
- 30.000 mm3
POSTOPERATORIO
rhAPC: Recombinat
Human Activated Protein C
INDICACIONES:
Sepsis
Severa
DOM
Riesgo
de muerte Alto
POSTOPERATORIO
GLICEMIA:
<
153 mg/dl
Estricto:
72-108 mg/dl
Liberal:
108-180 mg/dl
POSTOPERATORIO
NUTRICION:
NET: 1
eleccin
NTP: si
no hay contraindicacin Quirrgica
Vigilar
hipoglicemia en el perioperatorio
POSTOPERATORIO
FALLA HEPATICA
DISMINUIR [] AMONIO
LACTULOSA
DISMINUIR PIC: HIPERVENTILACION + MANITOL
HIPOGLICEMIA SUBYACENTE
ANALGESIA: FENTANILO
POSTOPERATORIO
Profilaxis
Ulceras de Stress
Ranitidina
Omeprazol
Prokineticos
POSTOPERATORIO
INSUFICIENCIA ADRENAL
SOSPECHA
NIVELES
<15
>9
CLINICA
DE CORTISOL:
ugr/dl
ugr/dl respecto al basal
POSTOPERATORIO
HIDROCORTISONA:
50
- 100 mg c/ 6-8 Horas
10
mg/h
POSTOPERATORIO
R.I.F.L.E.
Risk: Riesgo renal
IRA
Creatinina (Cr) x 1,5 diuresis<0,5 ml/kg/h x 6 h
Injury: Dao renal
23%
Cr x 2 diuresis<0,5 ml/kg/h x 12 h
TRR:
Crx3>4mg/dL; diuresis<0,3ml/kg/hx24hoanuriax12h
Oliguria (<400 ml/d) y anuria (<50 ml/d) Loss: Prdida renal: Fracaso renal > 4 semanas
Failure: Fracaso renal

End-stage: Terminal: Fracaso renal > 3 meses= CRONICO
Acidosis
Hiperkalemia
Sobrecarga Hdrica
Diaria: Mejores Resultados
Continuarla hasta resolucin de NTA
Bellomo (ADQI). Crit Care 2004; 8: R204-12
POSTOPERATORIO
FALLA RENAL
PREVENCION:
PREFUSIN
NO AINES
AMINOGLUCOCIDOS
AKI + TRR: MORTALIDAD >50%
RESULTADOS LIMITADOS EN MEDIDAS DE NEFROPROTECCION
GRACIAS...

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ANESTESIA EN EL PACIENTE

general que abarca condiciones en las cuales hay

resultar en Condiciones amenazantes para la vida

INFECCION: patgenos detectados en sangre o tejidos

SEPSIS: Infeccin + SIRS

SEPSIS SEVERA: Sepsis + Difusin de Organo

SHOCK SEPTICO: Sepsis severa + TAS <90mmHg apesar de

SEPSIS SEVERA: 25-50%

SHOCK SEPTICO: 50-80%

y Acido lipoteicoico: inducen amplia gama de

respuesta Proinflamatoria es desmedida y fuera de control,

Presentacin varia segn sitio de inicio de la infeccin

Componente importante de la Sepsis

SYSTEMIC INFLAMATORY RESPONSE SYNDROME: => 2

LEUCOCITOS: <4.000->11.000 >10% inmaduros

FR: >20 PaCO2: <32

DEL PATOGENO Y CULTIVO

TTo inicial: A/B de amplio espectro

Replicacin de bacterias virulentas: rpida.

Informacin microbiologa tan pronto sea posible

DISMINUCION EN LA ESCALA DE GLASGOW

INTERRUPCION DIARIA DE SEDOANALGESIA PARA

SVO2 mixta y central: >70

Reanimacin con LEV, Vasopresores, Inotropicos

SX Distress respiratorio Agudo

VASOPRESORES X HIPOTA PROLONGADOS

PROTEOLISIS, GLICOGENOLISIS, GLUCONEOGENESIS, RESISTENCIA A LA INSULINA,

DISMINUCION DE ALBUMINA Y P. ONCOTICA

ALTERACION DEL METABOLISMO DEL AMONIO

MAYOR SUSCEPTIBILIDAD A LA HIPOTENSION

AUMENTA EL RIESGO DE INFECCION

AUMENTA EL RIESGO DE MUERTE

Infusin Insulina 80-150g/dl

Funcin Adrenal al azar y estimulado

tto apropiado y oportuno

NAC: una de las primeras causas de Muerte en USA

Atpica: Influenza, Mycoplasma, Clamidia, Legionela, Adenovirus

NEUMONIA SEVERITY INDEX

A: ALTERATED MENTAL STATUS

H: HIPOXIA PO2 <60 SAT >90%

R: RENAL BUN >64mg/dl / 23 m/l

a Hipotensin y Hipoxia en la induccin

perioperatoria: optimizar perfusin a rganos mayores:

Evitar injuria pulmonar por VM

Monitoreo Juicioso de:

incidencia 66-132 / 100.000 habitantes

Severa 1-2% de todas las hospitalizaciones

de la ocupacin de camas de la UCI

causa de muerte en UCI no coronario

ORGANO QUE FALLE

las mas comunes

hemodinamica temprana antes del desarrollo de

el inicio de AB tan temprano como sea posible

hay Evidencia que sea benfico dilatar el inicio de AB de

iv a dosis adecuado para alcanzar concentraciones

Eleccin del AB:

rpidamente la adecuada entrega de

inestable hemodinamicamente: LA CVC UCI

hay evidencia que soporte un tipo de fluido respecto a

mas altas tasas de IRA

puede ser considerado incluso antes que la carga haya

bajas de Vasopresina pueden ser adicionadas para

de bajo gasto: INOTROPICOS

inotropico de 1 linea segun Surviving sepsis campain