PRIMERA ENTREVISTA

I.- DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombre:
Fecha de Nacimiento
Direccin
Colonia
Tel. Casa
Lugar de residencia

Edad
Lugar de Nacimiento:
C:P
Ciudad
Tel. Cel.

II.- Identificacin de los informantes

Remitido por
Tipo de relacin con el paciente
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a)

Estado
E-mail
Tiempo de residencia

Parentesco

3. ANAMNESIS
3.1 PSICOGRAMA

NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

OCUPACIN

ESCOLARIDAD

CARCTER

SENTIMIENTO

RELACIN

HISTORIA EVOLUTIVA.
PRE- NATAL.
Cul es el nmero de embarazo con su hijo/a?: _______________________________________________________________________
Cmo fue su embarazo o gestacin? (Condiciones, sntomas, problemas,
duracin):______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Fue embarazado planificado o no deseado?: ________________________________________
Tipo de control (mdico, partera, emprico): __________________________________________
Enfermedades durante el embarazo (dificultades y/o accidentes, ingesta de medicamentos, rayos x): ________________
Ingesta de alcohol, drogas, tabaco, y/o anticonceptivos: ____________________________________________________
Causas: _______________________________________________________________________
PERI NATAL.
A qu tiempo naci? _____________________ Quin atendi el parto?:______________________________________
Parto (normal, cesrea, con desgarramiento o inducido): _____________ Por qu?:___________________________
Se utiliz anestesia? SI / NO. Local? ___ General? ____
Uso de instrumentos? (frceps, vacum, etc.) ____________ Por qu? _____________
Presentacin del recin nacido (peso y altura) _________________________________________________Llanto al nacer? __________ Necesit oxgeno, incubadora? _______ Por cunto tiempo? __________________
Edades de los padres al momento del nacer el beb. MAM: __________ PAP: ________________
POST NATAL.
Malformaciones? SI___NO__ Cules? __________________
Lactancia Materna SI___NO___ Durante cunto tiempo? ____________ Dificultades en la succin?: SI___NO__
Dificultad despus del parto. SI__NO__ Cules?
DESARROLLO MOTOR
A qu edad alcanz cada una de las siguientes habilidades motoras:

Sostuvo la cabeza: __________________________________________________

Volte el cuerpo: _______________________________________________________________________________________________
Se sent: __________________________________________________________
Rept: _____________________________________________________________
Gate: ____________________________________________________________
Camin con ayuda: __________________________________________________
Subi gradas: ______________________________________________________
Corri: ____________________________________________________________
Salt: _____________________________________________________________
Pint: _____________________________________________________________
Rayas: ____________________________________________________________
Dibuj garabatos: ___________________________________________________
Mano que utiliza ms: ________________________________________________
Observaciones: ____________________________________________________________________________________
CONTROL DE ESFNTERES
A qu edad avis para orinar: __________________________________________
A qu edad avis para defecar: ________________________________________
Qu mtodos utiliz para avisar: _______________________________________
Ha tenido alguna dificultad con el control de esfnteres: _____________________
De qu tipo: ________________________________________________________
Cuanto tiempo duraron esas dificultades: _________________________________
Observaciones: ______________________________________________________________________________________
LENGUAJE
A qu edad alcanz cada una de las siguientes habilidades verbales: __________
Sonri por primera vez: _______________________________________________
Balbuce: _________________________________________________________
Vocaliz: __________________________________________________________
Dijo frases: ________________________________________________________
Dijo oraciones: _____________________________________________________
Sigui instrucciones: _________________________________________________
Observaciones: ______________________________________________________________________________________

HISTORIAL DE SALUD
Ha sido hospitalizado: ________________________________________________
Razn: ____________________________________________________________
Por cunto tiempo: __________________________________________________
Golpes fuertes que haya sufrido: _______________________________________
Enfermedades que ha padecido: _______________________________________
Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y
Otros familiares): ____________________________________________________
Algn pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal Cules?: _________
Observaciones:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________
RELACIONES SOCIALES
Como se relaciona con las dems personas: ______________________________
Que juegos le gustan: ________________________________________________
Juega con nios mayores: ____________________________________________
Juega con nios menores: ____________________________________________
Juega con nios de su edad Con quines?: __________________________________________
Juega con nios del otro sexo: _________________________________________
Animales que le agradan: _____________________________________________
Animales que le desagradan: __________________________________________
Prefiere estar solo o acompaado: ______________________________________
Cmo se comporta dentro de un grupo: __________________________________
Le gusta ir a reuniones sociales: _______________________________________
Qu diversiones le gustan: ____________________________________________
Participa en grupos de algn tipo: ______________________________________
Observaciones:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________
HISTORIA ESCOLAR

A qu edad y en qu ao asisti por primera vez a la escuela: ________________

Como ha sido su rendimiento escolar: ___________________________________
Ha repetido grado: __________________________________________________
Cuales: ___________________________________________________________
Motivo: _______________________________________________
Cmo ha sido la relacin del nio (a) con sus maestros: _____________________
Cmo ha sido la relacin del nio (a) con sus compaeros: ________________________
Observaciones: ______________________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR
Cmo est conformado el hogar: ______________________________________
Cmo es la relacin del nio (a) con sus padres: ___________________________
Es hijo nico: _______________________________________________________
Qu nmero de hijo es: _______________________________________________
Cmo es la relacin del nio (a) con sus hermanos (as): _____________________
Cmo es la relacin de los padres con los dems hijos: _____________________
Existen celos o rivalidad entre el nio (a) y sus hermanos (as): ________________
Cul es la razn: ____________________________________________________
Algn miembro de la familia se ha ido o fallecido: __________________________
Quin: ____________________________________________________________
Cundo: __________________________________________________________
Motivo: ___________________________________________________________
Se ha integrado recientemente algn miembro a la familia y cmo esta ha
Influido en el nio (a): ________________________________________________
De qu manera colabora el nio (a) en los quehaceres de la casa: _____________
Cmo ven los padres el comportamiento del nio (a) dentro de la familia:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________
Existe alcoholismo o drogadiccin en la familia: ____________________________
Quin o quines: ____________________________________________________
Cmo le ha afectado al nio (a): ________________________________________
Considera que el nio (a) ha vivido alguna situacin traumtica: _______________
Cul: _____________________________________________________________

Cmo le ha afectado: ________________________________________________

Observaciones: _____________________________________________________
Antecedentes Familiares.
Datos del Padre. ______________________________
Nombre completo:
Edad al casarse o unirse:
Edad Actual:
Ocupacin:
Escolaridad:
Lugar de nacimiento:
Datos de la Madre.
Nombre completo:
Edad al casarse o unirse:
Edad actual:
Ocupacin:
Escolaridad:
Lugar de nacimiento:
.. Nmero de aos que viven juntos.
... Nmero de aos separados.
Nmero de hijos.
Como son las relaciones entre ellos. (Buena, regular, mala)

Antecedentes prenatales
Enfermedades de la madre: ____________________________________
Medicamentos: ____________________________________________________
Cadas: __________________________________ Sntomas de aborto: ____________________________
Estado nutricional: ____________________________
Estado emocional: ______________________________________________________________________________________________
Antecedentes perinatales:
Parto:

Peso:

Talla:

Problemas durante el parto:

Antecedentes postnatales.
Tratamientos posteriores al parto: ______________________________________
Enfermedades importantes: Encefalitis

Meningitis

Poliomielitis

Operaciones/ Hospitalizaciones: ___________________________________

Ha sufrido: Perdida de conciencia: _________________________Hbitos.
Cuantas horas duermes?

Tiene problemas para dormir?

Posee hbitos de estudio?

En que se entretiene?

Fuma: Si

No

Tuberculosis

Hepatitis

Consume alcohol: Si No

Cada cuanto: 1 o 2veces por semana 3 o ms veces por semana

Toma diariamente algn medicamento: No Si

Consume drogas: No Si

Especificar: ______________________________

Especificar: _______________________________________

Qu le gusta hacer en su tiempo libre?

Qu hace cuando esta solo?
Qu tipo de deportes le gustan?
Cules son sus juegos favoritos?
Qu programas de televisin mira?
DESARROLLO PSICOSEXUAL:
Con quin duerme?
Alguna vez ha observado actos sexuales?
Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
CASTIGOS:
Quin es el responsable de la disciplina?
Qu comportamiento le molestan del nio?
Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?

4. MOTIVO DE CONSULTA
Presente virtual. (Frecuencia, duracin, intensidad)
Qu fue lo ltimo que ocurri para que decidiera venir al psiclogo?

5. CUADRO CLINICO
Desde cundo empez el problema? (presente virtual)

_
Cmo fue la ltima ocasin en que ocurri el problema?

Qu ocurra en su vida antes de que surgiera la situacin? (factores desencadenantes)

5.2 FACTORES DESENCADENANTES:

Qu otros aspectos se vinculan con el problema? (ncleo)
FACTOR
ASOCIADO
FAMILIA

PAREJA

AMISTADES

ESCUELA

TRABAJO

SALUD FISICA

DESCRIPCION

5.3 SOPORTE FAMILIAR, SOCIAL, LABORAL, PERSONAL (Andamiaje)

Autovaloracin:

Sueos y fantasas ms frecuentes:

Satisfaccin conyugal o de pareja:

Cmo clasificara su confianza de mantener una ereccin?
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Muy alta
Cuando intento el acto sexual. Con que frecuencia fue satisfactorio para usted?
No he realizado el acto sexual
Nunca/ Casi nunca
Pocas veces (menos de la mitad de las veces)
A veces (Aprox la mitad de las veces)
La mayora de las veces (mucho ms de la mitad de las veces)
Casi siempre/ Siempre
Satisfaccin laboral o de estudios:

Situaciones, actividades y personas con las que se siente ms tranquilo:

Actividades gratificantes que realiza:

Describa las actividades que realiza cotidianamente de lunes a vienes y fines de semana

LUNES
.
MARTES

,
MIERCOLES

.
JUEVES
.
VIERNES

.
SABADO_
.

DOMINGO

7. CONTEXTO DE VIDA
ETAPA
INFANCIA
0-6
ASPECTOS
Salud Fsica

Familia

Pareja

Amistades

Escuela

Trabajo
Rasgos de personalidad

NIEZ
6-12

ADULTEZ
ADOLESCENCIA 13 a
35
18
JUVENTUD 18-35

8. CONCLUSIONES
8.1 CONCLUSIONES EVIDENTES: (Lo que est claro)

DESCRIPCION Dimensin principal

Duracin, frecuencia, intensidad.

PROBLEMA 1

PROBLEMA 2

PROBLEMA 3

DINAMICA (EXPLICACION)
Por qu se gener?
Por qu se mantiene?
Recomendaciones
Causas, antecedentes
Factores involucrados Relacin entre los
diferentes problemas Tcnicas, sugerencias,
histricos.
etc.

8.2 CONCLUSIONES HIPOTETICAS:(Lo que hay que comprobar)

DINAMICA (EXPLICACION)
Por qu se
DESCRIPCIN Dimensin principal genero? Causas,
Por qu se
Duracin, frecuencia, intensidad.
antecedentes
mantiene? Factores
histricos.
involucrados
PROBLEMA 1

PROBLEMA 2

PROBLEMA 3

Relacin entre los

diferentes
problemas

Recomendaciones
Tcnicas, sugerencias,
etc.

9.1

PRONOSTICO A (SIN PSICOTERAPIA)

FACTORES
RELEVANTES
PROBLEMA 1

PROBLEMA 2

PROBLEMA 3

10

TENDENCIAS

ESCENARIO 1 (LO
MAS PROBABLE)

PLAZO
-CORTO
-MEDIANO
-LARGO

ESCENARIO 2 (EN
EL MEJOR DE LOS
CASOS)

PLAZO
-CORTO
-MEDIANO
-LARGO

9. 2

PRONOSTICO B (CON PSICOTERAPIA)

FACTORES
RELEVANTES
PROBLEMA 1

PROBLEMA 2

PROBLEMA 3

11

ESCENARIO 3
RECURSOS POSITIVOS (Lo ideal a lograr con
psicoterapia)

PLAZO
-CORTO
-MEDIANO
-LARGO

ESCENARIO 4 (lo P L A Z O
mnimo que se espera-CORTO
lograr
-MEDIANO
con psicoterapia)
-LARGO

10. ANALISIS SEMIOTICO

Marca con una cruz.
o ASPECTO CORPORAL:
Complexin, edad que corresponde al aspecto fsico, gesticulacin, talla baja o alta, delgadez, exceso de peso, mano y uas
limpias, etc.
o ARREGLO PERSONAL:
Arreglo, desalio, olor, vestido, maquillaje, peinado, accesorios, calzado, etc.
o COMPORTAMIENTO:
Lenguaje, se precipita en sus respuestas, silencios, tono de voz, palabras rebuscadas, calo, gestos, relajado, tenso, llanto, bostezo,
conversador, contacto visual, expresin facial concuerda con mensaje verbal, sonrisa, distancia que guarda al sentarse, postura
cmoda, posturas abatidas o de decaimiento, cabeza alta, espalda r e c t a , brazos apoyados en el asiento, movimiento excesivo de
manos, forma de sentarse
o DESCRIPCION GENERAL:

o NIVEL DE EMPATIA:
E

12

MB_

R_

ANALISIS SEMIOTICO.
ASPECTO CORPORAL
Talla baja

Talla alta

COMPLEXIN

Exceso de peso

delgadez

EDAD
APARENTE

menor

mayor

COMPORTAMIENTO
Confiado
Extrovertido
tranquilo
cooperador
interesado
amable
relajado

desconfiado
introvertido
inquieto
renuente
aptico
descorts
tenso

ESTILO DE VESTIR
BIEN

Silencios
Palabras rebuscadas
Calo
Gesticulacin
Bostezo

13

NIVEL DE EMPATIA
Excelente

Alegra

Muy bueno

Tristeza

Bueno

Enojo

Regular

Amor

Malo

POSTURA

CUIDADO

AGRADABLE

LENGUAJE
Precipita en sus respuestas

MAL

Miedo

ARREGLO PERSONAL
CABELLO
UAS
MAQUILLAJE
HIGIENE
OLOR

REGULAR

DEPORTIVO
FORMAL
CASUAL
ALIO
EMOCIONES

DESCUIDADO

DESAGRADALE

Cmoda
abatido
decado

Piernas cruzadas
Piernas extendidas
Movimiento excesivo de manos

Espalda encorvada

rigidez

Espalda recta

Distancia que guarda al sentarse

Brazos apoyados
Brazos cruzados

Contacto visual
Expresin facial concuerda con mensaje
verbal
Aumento de voz
Voz baja
Conversador

INTERPRETACION GENERAL:

_
_
_
_
_
_

ENTREVISTO:

14