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Instituto Psiquitrico San Juan de Dios

Sesin Clnica Comunidad Teraputica

Instituto Psiquitrico San Juan de Dios

Consulta Externa
Cochabamba, 18 de Marzo de 2016
Datos Generales

Nombre: R.P.T.
Sexo: Masculino
Edad: 31 aos
Estado Civil: Separado
Grado de instruccin: Licenciado en psicologa
Ocupacin: Contabilidad
Procedencia: La Paz
Fuente de la Historia

Paciente que merece relativa confianza y otros datos tomados de la historia clnica.
Motivo de consulta
Volvi a consumir Ketamina
Enfermedad actual
Paciente refiere cuadro clnico de inicio en la adolescencia. Inici a los 12 aos de
edad con el consumo experimental de marihuana por invitacin de unos amigos de
barrio, indica que le produjo sequedad de boca que fue desagradable por lo cual no
volvi a hacerlo hasta aos despus.
A los 13 aos inici consumo de bebidas alcohlicas en compaa de sus
compaeros de bsquet, refiere que lo hacan una vez por semana o cada dos luego
de los partidos, por lo general ron con refresco sin llegar a la embriaguez.
A los 14 aos se mud de casa y un vecino que se dedicaba a la venta de
marihuana lo indujo en el consumo, el cual era ocasional aproximadamente 2 pipas
a la semana solo como para decir yo lo hago sic, en ese entonces le produca una
sensacin placentera. El consumo fue aumentando en frecuencia y cantidad hasta
un patrn de 3 a 5 pipas diarias. Adems a los 15 aos en compaa de compaeros
del colegio inici el consumo de clorhidrato de cocana que esnifaba ocasionalmente
o mezclaba con marihuana en cada fumada Prefera los nevaditos sic. Refiere que
tambin consumi como pasta base de cocana por el lapso de 3 meses. A los 16
aos inici consumo de benzodiacepinas, comprimidos de flunitrazepam, pero luego
del primer consumo qued dormido. En el segundo intento No me dorm pero no
recuerdo que hice sic. Continu consumiendo las mismas hasta desarrollar

Psiquiatra: Dr. Ludvick Camacho

Residente R3: Dra. Denis Isabel Vargas Blanco

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tolerancia, tomaba 2 a 3 comprimidos de flunitrazepam diarios, que mezclaba

ocasionalmente con alcohol. A causa de esto tuvo cambios conductuales, por lo cual
era llamado constantemente a direccin mientras estudiaba en el colegio, y en la
universidad abandon la primera carrera que estudiaba.
El consumo de estas sustancias (alcohol, marihuana, cocana y flunitrazepam)
continu y fue aumentando a travs de los aos con periodos de abstinencia total
de aproximadamente 3 meses. A la edad de 20 aos ingresa por primera vez a la
unidad de farmacodependiente con el diagnstico de dependencia mltiple a
marihuana y clorhidrato de cocana. En ese entonces el patrn de consumo de
marihuana era de 15 pipas diarias que produca en l un efecto placentero de
euforia, con intensificacin de las percepciones auditivas y visuales. La preferencia
por esta sustancia fue desplazada por la cocana ya que gener tolerancia a la
marihuana y ya no produca el efecto que l buscaba; consuma clorhidrato de
cocana esnifando unas 3 cajas de fosforo por da sic u ocasionalmente se la
inyectaba en forma de crack. Decidi internarse en esa ocasin por los problemas
familiares surgidos, la variacin de sus estados de nimo y para rehabilitarse
porque esperaba el nacimiento de su hijo, sin embargo permaneci solo 14 das
internado solicitando alta arguyendo asuntos familiares pendientes.
Al salir su consumo continu con patrn similar con preferencia de cocana a la que
fue generando tolerancia, refiere que la destilaba para inyectarse pero no alcanzaba
a sentir el efecto esperado, adems que le dejaba lesiones en la piel. Refiere que a
los 24 aos una amiga le invit Ketamina, la cual se inyect de forma intramuscular
un poquito de la jeringa de insulina sic sintiendo placer y felicidad era una
sensacin nica, nueva sic. Empez a aplicrsela una vez cada dos meses,
continuando el consumo de las otras. Refiere que a los 26 aos luego de consumir
grandes cantidades de cocana tuvo alucinaciones visuales vividas vea a mi padre
que me estaba persiguiendo y yo corra asustado, y me pareca extrao porque yo
saba que l estaba de viaje, llame a mi madre asustado preguntando si el regres
pero no era as sic, niega nuevas experiencias similares. En busca del efecto
placentero de la ketamina comenz a comprar esta sustancia por su cuenta, la cual
encontraba en veterinarias. A los 25 aos lleg a un patrn diario de aplicacin de 1
ml de Ketamina IM. Refiere que dej el consumo de las otras sustancias como la
cocana, ocasionalmente consuma benzodiacepinas o clonazepam.
El consumo de ketamina se fue incrementando hasta un patrn interdiario de 20 a
30 ml. Es por esta razn que nuevamente es internado en la comunidad teraputica
a la edad de 29 aos con el diagnstico de dependencia mltiple, donde ingresa
refiriendo fallas en la memoria. Durante su internacin muestra resistencia a la
terapia individual y justificacin de su dependencia, con constantes quejas de
odinofagia. Solicita nuevamente su alta a los 77 das de internacin argumentando
estudios y responsabilidad paterna, en ese entonces plante estudiar una nueva
carrera (ingeniera comercial).

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El paciente logra permanecer 9 meses en abstinencia, para recaer nuevamente en

el consumo de ketamina luego de un altercado familiar. Comenz con un patrn de
4 ml diarios para ir aumentando progresivamente hasta llegar a 20 ml diarios.
Refera que su consumo era compulsivo llegando a aplicarse el medicamento
incluso en la calle de da apenas me la vendan en la veterinaria sic, a pesar de
que admite ya no sentir el efecto buscado. Fue denunciado en su trabajo por el
guardia de seguridad, quien mand una nota escrita a administracin indicando que
vio al paciente inyectarse seguro me vio en la calle, porque yo en el trabajo no me
dejaba ver sic. Admite que en ocasiones se aplicaba la sustancia estando en
compaa de su hijo Me iba al otro cuarto y me inyectaba l no se daba cuenta
sic.
Por estos problemas nuevamente decide internarse en la comunidad el 29 de enero
de 2016. Ingresa con el diagnstico de dependencia a la ketamina.
Antecedentes Patolgicos Personales

Sufri varicela durante su infancia.

A los 12 aos fue intervenido quirrgicamente de emergencia por una
apendicitis aguda.
A los 17 aos sufri fractura de los huesos del antebrazo derecho al jugar
bsquet.
A la misma edad fue asaltado al retornar a su casa de la universidad, siendo
agredido fsicamente. Sufri en esa ocasin fractura del hueso cigomtico del
lado derecho que requiri ciruga para la aplicacin de una prtesis de
platino.
Sufri dislocacin de la articulacin de la mandbula, luego de que durante
una guardia en el cuartel perdi el conocimiento, cayendo de su propia
altura, desconoce el tiempo Despert directo en la clnica sic.
Hace 5 aos sufri un accidente de trnsito embarrancando su automvil en
una zanja, niega consecuencias fsicas, no acudi a valoracin mdica.
Hace 2 aos sufri ruptura de ligamentos del tobillo mientras realizaba
deportes, cuando se encontraba internado en la comunidad teraputica.
No refiere alergias.
Niega otros antecedentes de importancia.
Antecedentes Patolgicos Familiares

Padre de 58 aos de edad sufre de hipertensin arterial. Consume alcohol

con patrn social.
Madre de aos de edad aparentemente sana.
2 hermanas de las cuales la menor se encuentra bajo evaluacin por
mltiples quejas somticas.
Abuela paterna y el hermano de ella fallecieron a causa de cncer.
Abuelo paterno falleci por una infeccin hospitalaria hace 3 meses.

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Antecedentes Personales
Infancia
Producto del 2do embarazo, naci en ambiente hospitalario de 9 meses de
gestacin, aparentemente sin complicaciones. Fue un embarazo deseado y
esperado. Refiere que era un nio tranquilo
Adolescencia
Era una persona tmida, tena pocos amigos pero de confianza con quienes inici el
consumo experimental de marihuana a los 12 aos. Refiere que aproximadamente a
los 14 aos se mud y fue ah que inici el consumo de sustancias, adems se uni
a una pandilla de barrio sic que en ocasiones se dedicaban a grafiar las paredes,
se desvincul de este grupo luego de los 15 aos.
Vida Escolar
Ingres a knder aproximadamente a los 5 aos de edad, tuvo un excelente
desempeo durante la primaria sacando diplomas todos los aos, tena adems una
buena relacin con maestros y compaeros, refiere que gustaba mucho del colegio
donde estudiaba, pero su padre decidi cambiarlo a un establecimiento de mayor
prestigio cuando ingres a intermedio, un colegio de puros hombres al cual el
paciente no pudo adaptarse con facilidad Era muy estricto y catlico, no me
gustaba te obligaban a rezar e incluso haba una materia que era misa, era que mi
pap no me cambie, ah fue que me enganche a las drogas haba mucha droga en
ese colegio sic. Indica que a pesar de su disconformidad segua teniendo un buen
rendimiento acadmico hasta poco antes de salir, en el ltimo ao a causa del
consumo de sustancias disminuy su rendimiento y constantemente reciba
llamadas de atencin por su conducta. Sali bachiller a los 17 aos.
Como no realiz servicio premilitar decidi ingresar al cuartel donde permaneci un
mes, y a causa de un accidente que sufri durante una guardia fue dado de baja.
Luego de esto, ingres a la carrera de ingeniera comercial en una universidad
privada donde estudi hasta el 4to semestre aproximadamente, para abandonarlo
por el consumo de sustancias. Tiempo despus retom la carrera en otra
universidad privada pero fue ah que se percat que no era lo mo sic. Decidi
continuar sus estudios en otra universidad privada donde ingres a la carrera de
psicologa, donde tuvo un buen rendimiento los primeros semestres, pero no fue as
en los ltimos ya que se perjudicaba por el consumo de sustancias, concluy su
carrera a los 26 aos aproximadamente e ingres a una pasanta para realizar su
tesis, en la cual tuvo varias dificultades consecuencia de su dependencia que lleg
a presentar dos aos despus, titularizndose a los 28 aos de edad.

Psiquiatra: Dr. Ludvick Camacho

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Luego de terminar esta carrera ingres a la maestra de recursos humanos que no

concluy. Tiene intenciones en el futuro de realizar una especialidad en psicologa
clnica.
Vida Laboral
Refiere que comenz a trabajar junto a su to a la edad de 18 aos en sus tiempos
de ocio en una empresa minera colaborando con el trabajo de carga. El to tena la
intencin de alejarlo de sus malas amistades sic. Al concluir la carrera de
psicologa realiz una pasanta en un parvulario, donde se dedicaba a dar apoyo
psicolgico y realizaba talleres de manualidades con los nios. Fue contratado en
este lugar donde trabajo por dos aos, pero tuvo que renunciar luego de que
termin una relacin sentimental con la hija de la duea sic. No volvi a tener
trabajos en el rea de psicologa.
Ingres a un nuevo empleo, por recomendacin de su padre, en yacimientos
petrolferos en el rea operativa, refiere que no era de su agrado pero la paga era
buena sic. Trabajo all por 2 aos y tuvo que renunciar porque comenz a tener
problemas a causa de su consumo.
Hace un ao aproximadamente ingres a trabajar en una entidad pblica de salud
por recomendacin de su padre donde se dedicaba a la parte de contabilidad, pero
previo a su ingreso a nuestra institucin, tuvo dificultades con el guardia de
seguridad, quien hizo una denuncia a la institucin indicando que el paciente se
inyectaba sustancias, por lo cual se vio obligado a renunciar.
Sexualidad
Recibi las primeras informaciones sobre sexualidad de sus amigos a la edad de 12
aos. Inici vida sexual a los 14 aos con una novia, pero refiere que desconoca la
manera de protegerse. Tuvo varias parejas sexuales y refiere que estuvo expuesto a
relaciones sexuales de riesgo durante el consumo de sustancias.

Uso del tiempo libre

Le agrada pintar y dibujar. De los deportes le gusta el bsquet. Disfruta compartir
tiempo con su hijo, con quien ven maratones de series infantiles.
Sueo y Apetito
Refiere buen patrn de sueo actualmente, pero antes de su ingreso tena
dificultades para conciliar el mismo y era necesario el consumo de hipnticos, cree

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que esto se deba al tipo de trabajo que realizaba porque sus turnos eran variables
de noche o de da. Refiere buen patrn de apetito.
Personalidad Premrbida
Era una persona tmida, tranquila, responsable. Muy estudioso.
Dinmica Familiar

A cargo de la Lic. Irma Lozano

Examen fsico
Paciente en buen estado general en facies se evidencian mltiples lesiones
escoriativas que van de 2 a 1 cm de dimetro. Orofaringe eritematosa inflamada, en
lado derecho con puntos de pus.
Examen Mental
Paciente al momento de su ingreso al pabelln con buen alio personal, buen aseo.
Colabora durante la entrevista. Su discurso es coherente relevante. Sin alteraciones
sensoperceptuales, ni ideas delirantes. Su afecto depresivo, modula tristeza.
Orientado en la tres esferas, con la conciencia clara. Juicio parcial de enfermedad,
con deseos de rehabilitarse.
Informes Psicolgicos
A cargo de la Lic. Elba Tamez
27 de Febrero de 2014

Personalidad: Estructura de personalidad pasivo-dependiente con rasgos

paranoides.
En lo emocional suele ser inmaduro y egocntrico. Tiene una gran necesidad
de recibir afecto, atencin y comprensin.

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En sus relaciones interpersonales se torna hipersensible y a veces es

suspicaz y desconfiado.
Estudios de Electroencefalografa
3 de Junio de 2005

Trazado electroencefalogrfico
generalizada.

con

ligera

desorganizacin

cerebral

Laboratorios
30 de Enero de 2016

Hemograma, glicemia, perfil renal dentro rangos normales.

Bilirrubina total 0.9 mg/dl
Bilirrubina directa 0.4 mg/dl
Bilirrubina indirecta 0.5 mg/dl
GOT 33 U/L
GPT 58 U/L
Fosfatasa alcalina 332 U/L
VDRL No reactivo
HIV no reactivo
Examen general de orina sin datos infecciosos.

21 de Marzo de 2016

Cultivo y antibiograma de hisopado farngeo con desarrollo de

Staphylococcus saprophyticcus.
Sensible
a
eritromicina,
azitromicina,
clindamicina,
tetraciclina,
sulfatrimetoprim, cloxacilina, dicloxacilina y cefalotina.
Impresin diagnstica

Sndrome de dependencia a mltiples sustancias

con preferencia de ketamina (CIE-10 F19.2)
Diagnstico diferencial
A cargo de la Dra. Carla Guzmn

Tratamiento

Psiquiatra: Dr. Ludvick Camacho

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Ingreso
Topiramato 50 mg
-0-
Eszopiclona 3 mg
0-0-1
Levomepromazina 25
mg

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Actual
Topiramato 50 mg
1-0-1
Levomepromazina
0-0-1
25 mg

PRN

Evolucin
Paciente a un inicio de la internacin se queja de ansiedad de consumo y dificultad
para conciliar el sueo. Adems de molestias a nivel de orofaringe y congestin
nasal a pesar de que se inicia medicacin antiinflamatoria. Se realizaron mltiples
tratamientos antibiticos sin mejora. Se realiz un cultivo de secrecin farngea
ms antibiograma, pero an persisten las molestias. Durante las entrevistas le
cuesta verbalizar sus sentimientos, centrando la terapia en molestias somticas no
siendo posible tocar problemas psicodinmicos. No tiene la capacidad de analizar
sus relaciones interpersonales, indicando que no tiene ninguna dificultad con sus
familiares, hijo o ex pareja. Durante una sesin confrontativa respecto a sus
actitudes y constantes quejas somticas reacciona de manera defensiva, sensible a
la crtica, con pobre capacidad de hacer introspeccin, haciendo dificultosa la
psicoterapia. En pabelln el paciente no da problemas de manejo, acude a todas las
actividades, sin embargo se observ que en las ltimas semanas hizo alianza con
dos pacientes y entre ellos incumplieron algunas normas de convivencia, como
hacer reuniones en la habitacin de un paciente.

Psiquiatra: Dr. Ludvick Camacho

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