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OBSTETRCIA

ASSISTNCIA PR-NATAL
Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro

o conjunto de medidas preventivas e curativas, com o fim de proporcionar condies de bem-estar


fsico, mental e social durante a gestao e assegurar o nascimento de uma criana saudvel, com risco
mnimo para a me.
OBJETIVOS
Estratificao do risco gestacional
Avaliao contnua do bem estar materno e fetal
Identificao de problemas e interveno, se possvel, para prevenir ou minimizar morbidades.
Educao da paciente, aprimorando o cuidado e a qualidade de vida das pessoas envolvidas: me, filho
e familiares.
Neste captulo, abordaremos a rotina de avaliao obsttrica, assim como de exames
complementares, que devem ser realizados em todas as gestantes sem risco identificado. Os ambulatrios
especializados, que acompanham gestantes de alto risco, apresentaro suas rotinas em captulos
especficos.
PRIMEIRA CONSULTA
ANAMNESE
Histria da gestao atual: determinar da forma mais precisa possvel a idade da gravidez; caracterizar
se a gravidez foi planejada; perguntar sobre as queixas atuais.
Histria obsttrica: registrar a paridade, o peso dos filhos ao nascer, os tipos de parto, o intervalo
interpartal, e avaliar o aleitamento nas gestaes anteriores. Explorar ainda a histria dos pr-natais
prvios, com nfase nas complicaes clnicas e obsttricas. Registrar abortamentos / perdas fetais,
determinando frequncia e poca da gestao em que ocorreram.
Histria ginecolgica:
o Histria menstrual: caracterizar com preciso, se possvel, o primeiro dia do ltimo ciclo, a menarca
e o tipo de ciclo menstrual.
o Histria contraceptiva: mtodo de contracepo e poca da interrupo. Questionar sobre
tratamentos para infertilidade.
o Sexualidade
o Avaliar doenas sexualmente transmissveis
Histria clnico-cirrgica: intervenes prvias, especialmente ginecolgicas; patologias clnicas
associadas; transfuses; uso regular de medicaes; histria vacinal.
Alergias a fatores ambientais e medicamentosos.
Hbitos de vida: tabagismo, etilismo, uso de drogas ilcitas, prtica de atividades fsicas.
Histria familiar: avaliar doenas hereditrias ou comportando fatores de hereditariedade. Ateno para
diabetes, hipertenso, gemelidade, anomalias congnitas, e doenas do parceiro.

EXAME FSICO
Registrar peso habitual e atual / altura / IMC - avaliao do estado nutricional.
Aferio da presso arterial, preferencialmente com a paciente sentada.
Exame clnico geral.
Exame ginecolgico e obsttrico:
o exame das mamas.
o exame obsttrico: palpao abdominal com delimitao do fundo uterino e ausculta dos
batimentos cardacos fetais com Sonar Doppler.
o exame especular: deve ser realizado sempre na primeira consulta, mesmo que a gestante
no tenha queixas, visando identificar vaginites, cervicites, leses verrucosas, etc.
EXAMES COMPLEMENTARES vide Quadro 1.
Grupo sanguneo e fator Rh. Quando Rh for negativo, solicitar tipagem sangunea do parceiro e
pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) da paciente (Coombs indireto).
Hemograma completo.
Glicemia de jejum.
VDRL.
Sorologia para Toxoplasmose (IgM e IgG) repetir no 2 e 3 trimestres, apenas se IgG negativo.
HBsAg.
Sorologia para HIV, com consentimento da gestante.
Rotina de urina - EAS e urinocultura com antibiograma.
Citologia crvicovaginal: deve ser colhida nas gestantes com idade a partir de 21 anos. Caso a
paciente apresente resultado de citologia normal (documentada) realizada h menos de 3 (trs) anos,
no h necessidade de nova coleta, EXCETO naquelas pacientes HIV positivas ou imunossuprimidas,
para as quais a coleta deve feita logo aps o incio da atividade sexual, independente da idade, e com
periodicidade anual.
Coleta de cultura para GBS (35-37 semanas).
Ultrassonografia e Dopplervelocimetria - de acordo com Figura 1.
Quadro 1 - Rotina de solicitao de exames complementares durante o pr-natal sem risco identificado

Exames
Tipagem sangunea

1 trimestre ou primeira consulta


X

Hemograma completo

Glicemia de jejum

2 trimestre
X

3 trimestre
X
X

TOTG 75g (24 a 28 semanas)


VDRL

Toxoplasmose

HbsAg

HIV

EAS

Cultura de urina

Citologia crvico-vaginal

GBS (35 a 37 semanas)

Ultrassonografia
Datao da gestao

IG > 13 semanas e 6 dias

IG < 13 semanas e 6 dias

Entre 22 e 24 semanas:

Marcar rastreio de primeiro


trimestre entre 11 e 13 sem e 6 d

USG morfolgica
Doppler obsttrico
US TV para medida do colo
Se morfolgico normal / e
independente da incisura

32 semanas:
USG obsttrica
Perfil hemodinmico fetal (PHF)

Entre 38 e 40 semanas:
USG obsttrica
Avaliar indicao para CTG / PHF
Figura 1 - Rotina de exames ultrassonogrficos durante o pr-natal sem risco identificado

DETERMINAO DA IDADE GESTACIONAL


Data da ltima menstruao bem definida.
Ultrassonografia.
Caso haja diferena menor ou igual a 5 dias entre estas aferies da idade gestacional, no primeiro
trimestre, considerar a calculada pela data da ltima menstruao.
ENCAMINHAR A GESTANTE A SERVIO SOCIAL, PSICOLOGIA E NUTRIO.
PROFILAXIA DA PR-ECLMPSIA
Gestantes portadoras de quaisquer das condies a seguir apresentam alto risco de desenvolver preclmpsia:
Hipertenso arterial crnica.
Histria de doena hipertensiva durante gestao anterior.
Diabetes tipo 1 ou tipo 2 ou Diabetes mellitus gestacional
Doena renal crnica.
Doenas autoimunes, tais como Lupus Eritematoso Sistmico ou Sndrome do Anticorpo
Antifosfolipdeo.

Essas pacientes devem iniciar AAS 100 mg/dia, noite, a partir de 12 semanas, mantendo-o at 37
semanas.
Pacientes que apresentem mais de um dos fatores abaixo possuem risco moderado de desenvolver
pr-eclmpsia:
Primeira gestao.
Idade materna >35 anos.
Intervalo entre as gestaes superior a 10 anos.
IMC maior ou igual a 35 na primeira consulta.
Histria familiar ou pessoal de pr-eclmpsia.
Gestao mltipla.
Diabetes mellitus tipo I ou tipo 2 ou Diabetes mellitus gestacional.
Nestes casos, recomenda-se tambm o uso de AAS 100mg/ dia, desde 12 at 37 semanas.
Atualmente, o rastreio da pr-eclmpsia* realizado no 1o trimestre (entre 11 semanas e 13 semanas e
6 dias) e a avaliao das artrias uterinas no momento do estudo morfolgico do feto no so parmetros
considerados para iniciar a profilaxia com AAS em nosso Servio.
* Considera os seguintes parmetros: histria materna, avaliao da PA mdia, PI das artrias uterinas
e marcadores bioqumicos (PAPP-A e PlGF).
CONSULTAS SUBSEQUENTES
APRAZAMENTO DAS CONSULTAS SUBSEQUENTES
Mensais at 32 semanas.
Quinzenais de 32 a 36 semanas.
Semanais a partir de 37 semanas.
Reviso puerperal 30 dias aps o parto.
ROTINA DE ATENDIMENTO NAS CONSULTAS SUBSEQUENTES
Anamnese direcionada aos pequenos distrbios da gestao.
Palpao abdominal.
Ausculta fetal.
Toques vaginais de acordo com a indicao clnica.
Orientao sobre hbitos de vida, sobre o parto e aleitamento.
Conduzir os pequenos distrbios da gravidez (ver rotina especfica).
Ateno especial para:
o Registro do peso.
o Clculo do ganho ponderal semanal.
o Mensurao do fundo do tero Quadro 2
o Registro da presso arterial.
o Medicaes em uso.
o Registro vacinal (ver rotina especfica)
o Exames complementares ver Quadro 1.
o O correto preenchimento do pronturio e do carto da gestante com todas as informaes
relevantes, com assinatura e carimbo do(s) responsvel(is) pelo atendimento.
Caso seja identificado algum fator de risco, a grvida deve ser encaminhada para atendimento em
ambulatrio especializado.

Quadro 2 Medida do fundo uterino

Idade da Gestao
(Semanas)
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Medida do Fundo-do-tero (cm)


Percentil 10
16
17
18
19
20
20,5
21,5
22,5
23,5
24,5
25
26
27
28
29
30
30,5
31
31,5
32
32
32

Percentil 50
18,5
19,5
20,5
21,5
22,5
23,5
24,5
25,5
26,5
27,5
28,5
29,5
30,5
31
32
33
33,5
34
34
34,5
34,5
34,5

Percentil 90
23
23,5
24
24,5
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
36,5
37
37,5
38
38,5
38,5

MEDICAES DE ROTINA
Suplementao de ferro: 60 mg de ferro elementar VO, preferencialmente na forma de ferro quelato,
aps 20 semanas.
cido flico: 5mg/dia VO, at 12 semanas. Recomenda-se a ingesto 1 hora antes das refeies.
RECOMENDAES DURANTE O PR-NATAL SEM RISCO IDENTIFICADO
Realizar atividade fsica regularmente sob superviso.
No h contraindicao para atividade sexual, em qualquer fase da gestao.
Fornecer orientaes sobre amamentao e cuidados com as mamas (ver captulo especfico).
Fumo e lcool esto proibidos.
NUTRIO
A dieta da grvida deve ser variada, saudvel, fracionada em 5 6 refeies por dia, com todos os
grupos de alimentos leite e derivados, cereal e produtos derivados ou razes e tubrculos (batata,
inhame, aipim, mandioca), carnes magras (boi, peixe 2 a 3 vezes/semana, frango, ovos), frutas (preferir
frutas de sobremesas), vegetais (folhosos e legumes, preferencialmente crus), leos vegetais, pouco
acar de adio (menos de 5% do consumo total de energia por dia). Um bife de fgado mdio deve ser
consumido utilizado uma vez por semana no almoo ou jantar, objetivando a preveno/tratamento da
anemia e da deficincia de vitamina A. As preparaes assadas, cozidas ou ensopadas devem ser as
preferidas.
O total de energia a ser consumido diariamente pela grvida deve ser calculado individualmente (ver

captulo da Nutrio), considerando a idade materna, o peso, a atividade fsica e o ganho de peso
gestacional recomendado por semana at o parto. A ingesto de gua deve ser incentivada e a ingesto
de sal no deve ser restrita, mas os alimentos ricos em sal como enlatados, embutidos, alimentos em
conservas, devem ser desestimulados. Devem ser preferidos os alimentos fortificados com ferro, folato,
vitamina A e clcio.
Os adoantes e edulcorantes artificiais devem ser desestimulados, o uso de produtos contendo
edulcorantes deve ser feito de forma cuidadosa, com ateno para os tipos permitidos (sucralose,
aspartame, acesulfame-K, sacarina). O consumo de carnes, leite e ovos crus deve ser desestimulado,
para prevenir a toxoplasmose.

LEMBRETES
As gestantes adolescentes so acompanhadas em ambulatrio especializado, mas seguem a mesma
rotina de exames proposta para o pr-natal sem risco identificado. O diferencial deste ambulatrio est
na atividade de Ao Educativa Multidisciplinar, realizada em grupo e voltada especificamente para a
faixa etria em questo.
As pacientes com exame colpocitolgico alterado (leses de alto grau) devero ser encaminhadas
Patologia Cervical para colposcopia.
Oferecemos ainda em nosso pr-natal ambulatrios especializados no acompanhamento de gestantes
portadoras de Hipertenso Arterial, Diabetes, Gestao Mltipla, Doena Trofoblstica Gestacional e
Patologias Fetais.
LEITURA SUGERIDA
- AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTIS. ACOG Practice Bulletin,
n.157.Cervical cancer screening and prevention. Obstet. Gynecol., v.127, n.1, p. 1-20, 2016.
- BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno ao pr-natal de baixo risco. Braslia: Ministrio da Sade, 2012.
(Cadernos
de
Ateno
Bsica,
n.18).
Disponvel
em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abcad18.pdf>. Acesso em: 19 fev. 2013.
- NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE. Hypertension in pregnancy: the
management of hypertensive disorders during pregnancy Nice Clinical Guideline, n.107, jan. 2011.
Disponvel em: < http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13098/50418/50418.pdf>. Acesso em: 19 fev.
2013.
- SO PAULO (Estado). Secretaria da Sade. Coordenadoria de Planejamento em Sade. Assessoria
Tcnica em Sade da Mulher. Ateno gestante e purpera no SUS SP: manual tcnico do prnatal e puerprio. So Paulo: SES/SP, 2010.
- STONEHOCKER, Jody. Cervical Cancer Screening in Pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am.,
v. 40, n. 2, p. 269-282, 2013.