http://www.angel-man.com/vida.

htm

SINDROMA DE ANGELMAN
El Sndrome de Angelman en la mayora de ocasiones se debe a una deteccin de la
regin SA/SPW de la copia del cromosoma 15 heredado de la madre, o se debe a una
disoma uniparental (codicin en la que uno de los padres aporta las dos copias del
cromosoma 15, no habiendo contribucin del otro progenitor), o por mutacin del
centro del imprinting. Menos comn, son los casos debidos a mutacin del gen
UBE3A.
El riesgo reproductivo para los padres de un nio afectado de SA depende del
mecanismo gentico que ha causado la prdida de la contribucin materna de la
regin 15q11-q13. En el 80% de los pacientes, se puede identificar el mecanismo
gentico. En este grupo es posible el diagnsticio prenatal a travs del estudio
gentico molecular analizando clulas fetales que se pueden obtener por bipsia corial
o amniocentesis.
En el 20% de pacientes en quienes no se ha identificado el mecanismo gentico, se da
un riesgo emprico y no es posible el diagnstico prenatal.
El riesgo reproductivo para los padres de un nio con SA es menor del 1% cuando se
ha identificado una deteccin de la regin 15q11-13 o bien se trata de una disoma
uniparental. El riesgo para los hermanos de un nio afectado puede ser del 50%
cuando la causa reside en una mutacin del gen UBE3A o a una mutacin del centro
del imprinting. En estos dos casos las madres pueden portar la mutacin y el riesgo de
tener hijos afectados es del 50%. Las hermanas de la madre pueden ser tambin
portadoras y por ello riesgo de tener hijos afectados. Los hermanos de la madre que
sean portadores de la mutacin no tienen riesgo de tener hijos afectados, pero si de
tener nietos afectados a travs de sus hijas si han heredado la mutacin.
Aproximadamente 20-25% de los pacientes diagnosticados de SA tienen los estudios
genticos normales. En este grupo se ha encontrado que algunos pacientes presentan
mutaciones en el gen UBE3A (grupos de investigacin), pero queda un 15% que no se
puede identificar ninguna alteracin gentica.
La incidencia de reorganizaciones cromosmicas como responsables del SA es baja,
menos del 1%, pero se ha de estudiar a la madre para descartar dicha situacin, pues
podra modificar el riesgo de recurrencia.
CARACTERISTICAS FISICAS Y DESARROLLO
El sndrome de Angelman, normalmente, no se reconoce en el recin nacido o en la
infancia, dado que los problemas de desarrollo son inespecficos durante este tiempo.
Los padres, en primera instancia, pueden sospechar el diagnstico despus de leer
sobre AS o ver a un nio de esas caractersticas. La edad ms comn de diagnstico
est entre tres y siete aos cuando las conductas caractersticas y rasgos se hacen
mas evidentes. Un resumen del desarrollo y las caractersticas fsicas ha sido
recientemente publicado17 con el propsito de establecer criterios clnicos para el
diagnstico y stos estn relacionados mas abajo. Todos los rasgos no necesitan estar
presentes para que el diagnstico pueda ser hecho y el diagnstico, a menudo, es lo
primero que se sospecha cuando las conductas tpicas son reconocidas.

DESARROLLO EVOLUTIVO Y PRUEBAS DE LABORATORIO

Embarazo normal y nacimiento con permetro ceflico normal; ausencia de defectos de
nacimiento mayores
Retraso de desarrollo evidente alrededor de 6 - 12 meses de edad
Retraso, pero con progresin, en el desarrollo (ninguna prdida de habilidades)
Anlisis metablico, hematolgico y perfiles qumicos de laboratorio normales
Estructuralmente cerebro normal usando MRI (Magnetic Resonance Image) o CT
(Computer Tomography); puede tener atrofia cortical leve o Desmielizacin (errores en
la deposicin de Mielina)
RASGOS CLINICOS
Consistente (100%)
Retraso en el desarrollo, funcionalmente severo.
Capacidad de habla, ninguna o uso mnimo de palabras; las habilidades de
comunicacin receptivas y no-verbales mayores que las verbales.
Problemas de movimiento y de equilibrio, normalmente ataxia al andar y/o movimiento
trmulo de miembros.
Conducta caracterstica y singular: cualquier combinacin de Risa/sonrisa frecuente;
apariencia de felicidad; personalidad fcilmente excitable, a menudo movimientos de
aleteo de manos; Hipermotricidad; permanencia de la atencin durante poco tiempo.
Frecuente (mas del 80%)
Retraso, crecimiento inferior al normal del permetro ceflico, normalmente
produciendo microcefalia (absoluta o relativa) alrededor de los 2 aos de edad.
Crisis convulsivas normalmente antes de los 3 aos de edad.
Electroencefalograma (CEE) anormal, modelo caracterstico con ondas de gran
amplitud y picos lentos.
Asociado (20 - 80%) CARACTERISTICAS GENERALES
Estrabismo
Lengua prominente;
succionar/tragar

Hipopigmentacin de piel y ojos

problemas

para Hiperactividad de movimientos reflejos

en tendones

Problemas con la alimentacin durante la Brazos levantados

infancia.
caminar.

y flexionados

al

Mandbula prominente

Hipersensibilidad al calor

Boca grande, dientes espaciados

Problemas para dormir

Babeo frecuente, lengua fuera.

Atraccin hasta la fascinacin por el

agua

Conductas excesivas en mascar/masticar. Aplastamiento posterior de la cabeza.

Adaptado por Williams CA, Angelman H, Clayton-Smith J, Driscoll DJ, Hendrickson JE,
Knoll JHM, Magenis RE, Schinzel A, Wagstaff J,Whidden EM, Zori RT. Angelman
Syndrome: Consensus for diagnostic criteria. Am J Med Genet. l995;56:237.

CROMOSOMA 15
Durante varias dcadas el estudio del cromosoma de AS no revel ninguna
anormalidad pero, con el desarrollo de nuevos mtodos de anlisis, se encontr, en el
cromosoma 15, que faltaba un rea muy pequea . Los ms recientes mtodos de
anlisis moleculares demuestran que existe una delecin en aproximadamente 70%
de individuos con AS. El rea anulada, aunque sumamente pequea, es realmente
bastante grande cuando se analiza a nivel molecular. Se cree que tiene casi 3.5
millones de molculas de longitud, bastante distancia como para contener muchos
genes.
La regin anulada en el cromosoma 15 se sabe que contiene genes que estn
activados o desactivados dependiendo del origen materno o paterno del cromosoma
(el cromosoma 15 heredado de la madre tiene el gen activado pero el mismo gen
heredado del padre est desactivado). Dado que las delecciones vistas en AS slo
ocurren en el cromosoma 15 heredado de la madre, se cree que el gen slo se activa
en el cromosoma materno. Ningn gene/s AS ha sido aislado todava aunque esto
puede ocurrir pronto. La delecin en genes que estn activados y que son de origen
paterno se sabe que causan otro desorden de retraso mental conocido como el
sndrome de Prader-Willi (PWS). Los gene/s de PWS realmente se localizan cerca del
gen AS, pero son diferentes.
Despus del descubrimiento de la delecin en el cromosoma han sido descubiertos
otros casos raros de AS. Estos casos eran debidos a que el nio tena los dos
cromosomas 15 heredados del padre, y se les ha dado el nombre de Uniparental
Disoma (UPD). En estos casos no existe delecin pero el chico ha perdido el gen AS
activado ya que los cromosomas 15 heredados del padre slo tienen genes no
activados.
Adems, hay tambin algunas familias que tienen dos o ms hijos con AS. En muchas
de estas familias se ha visto que los nios AS siempre heredaban el mismo
cromosoma 15 de la madre pero heredaban diferente cromosoma 15 del padre
indicando esto que el cromosoma materno heredado puede tener una mutacin en l.
Han sido identificados dos mecanismos genticos a travs de los cuales el gen AS
puede ser heredado de la madre: Mutaciones en la regin del centro de control de
'Imprinting' (lugar donde se activan los genes maternos) y mutaciones en el supuesto
gen AS el cual ha sido denominado como 'Ubiquitin-protein ligase E3A (UBE3A)'.18,19 El
gen UBE3A se cree que es el causante de AS, y todos los otros mecanismos genticos
que estn asociados con AS (ver ms abajo), aparecen como consecuencia de que
ese gen no est activado o no est presente. UBE3A es un componente enzimtico
de un sistema de degradacin de una compleja protena llamado 'the ubiquitinproteasome pathway'.20 This pathway (camino) esta situado en el citoplasma de todas
las clulas. Este camino implica la actividad de una pequea molcula protenica,
'ubiquitin', que se puede unir a otras protenas causando de este modo su
degradacin. No obstante, por el momento, no sabemos a que protenas del cerebro
degrada la encima UBE3A.
Se sabe tambin que hay una regin en el cromosoma 15 que puede controlar la
activacin o desactivacin de la accin del gen UBE3A. Esta regin de control se
denomina 'Imprinting Center' (IC) y se han identificado pequeas mutaciones en este
rea que pueden causar AS.21 El IC parece ser capaz de ejercer su efecto en UBE3A
desde una localizacin lejana pero no se sabe todava como se produce este
mecanismo de actuacin.
Todos estos descubrimientos han llevado a saber que existen varios 'tipos' de
mecanismos genticos que producen AS y todos, generalmente, conducen a las
tpicas caractersticas clnicas observadas en AS, no obstante se pueden producir
pequeas diferencias entre distintos grupos. Estos mecanismos se describen en el
diagrama de abajo y se resumen en la tabla.

Grupos Genticos en el Sndrome de Angelman

1 Grandes detecciones

7075%*

Incluye la deteccin del gen P (Pigmentacin), luego es

comn la existencia de hipopigmentacin

Otras anormalidades
2%
en cromosomas

Cambios en la ordenacin de cromosomas pueden

causar la ausencia de la regin 15q11-13

Uniparental Disoma
paterna

4%

Ambos cromosomas 15 heredados del padre; no existe

cromosoma 15 de origen materno

Mutaciones en el
'Imprinting center'

1%

Incidencia muy escasa

Mutaciones en
UBE3A

3-5%

Ultimo mecanismo identificado. Incidencia real an no

determinada

15%

Todos los mecanismos anteriores deberan estar

descartados a travs de pruebas genticas antes de ser
asignado a este grupo.

6 Desconocidos

* = frecuencia estimada de casos. Estos nmeros varan ligeramente de un estudio a

otro.
PROBLEMAS MEDICOS Y DE DESARROLLO
CONVULSIONES
Ms del 90% han reportado que tienen convulsiones pero sta puede ser una
sobrestimacin porque los informes mdicos tienden a estudiar los casos ms
severos. Menos del 25% padecen convulsiones antes de los 12 meses de edad. La
mayora tiene convulsiones antes de los 3 aos; la incidencia en nios mayores o en
adolescentes no es excepcional.13 Las convulsiones pueden ser de cualquier tipo (de
tipo motrico afectando a todo el cuerpo con sacudidas de las extremidades;
ausencias que conllevan periodos breves de falta de consciencia), y puede requerir
medicaciones mltiples anticonvulsivas. Las convulsiones pueden ser difciles de
reconocer o diferenciar de temblores normales del nio, movimientos hiperquinticos
de extremidades o faltas de atencin. El EEG (Electroencefalograma) tpico, es a
menudo ms anormal de lo esperado y puede hacer pensar en actividad convulsiva
cuando, de hecho, no la hay.
No hay ningn consenso acerca de la medicacin anticonvulsiva ptima, pero hay
modelos de uso que son ms frecuentes. Las medicaciones anticonvulsivas. de uso en
las crisis motricas de carcter menor (cido valproico, clonazepam, etc.) son
prescritas ms normalmente que las que se utilizan para ataques mayores
(diphenylbydantoin, phenobarbital, etc.). Es preferible el uso de medicacin nica pero
es comn que las crisis continen. Se han puesto, algunos nios con convulsiones
incontrolables, en dieta ketogentica, pero no esta claro si esto es beneficioso. Nios
con AS tienen el riesgo de ser sobretratados con medicacin porque pueden
confundirse sus movimiento espsticos o faltas de atencin con convulsiones y
pueden dar EEG anormales incluso cuando las crisis convulsivas estn controladas.

FORMA DE ANDARY PROBLEMAS DE MOVIMIENTOS

Movimientos Hiperquinticos del tronco y miembros han sido reportados en los
primeros aos19 y movimientos nerviosos o temblores pueden estar presentes en los
primeros 6 meses de vida. Los movimientos voluntarios son a menudo irregulares,
variando de sacudidas ligeras a movimientos toscos no coordinados que se producen
caminando, comiendo, y alcanzando objetos. La consecucin de las etapas normales
de motricidad gruesa estn retrasadas; normalmente se sientan despus de los 12
meses y no andan hasta los 3 o 4 aos.13,15
En la infancia, el nio ligeramente daado puede andar de forma casi normal. Puede
tener andares slo apacibles o andares a saltitos. Esto puede estar acompaado por
una tendencia a echarse hacia delante. Esta tendencia a echarse hacia delante se
acenta cuando corren y, adems, los brazos se mantienen levantados. Para estos
nios, el equilibrio y la coordinacin no parece ser un problema mayor. Los nios ms
severamente afectados pueden estar muy rgidos (como un robot) y sumamente
inseguros y accidentados al caminar. A pesar de que ellos pueden gatear bastante
bien pueden llegar a pararse de golpe o parecer que se vuelven nerviosos cuando
permanecen de pie. Las piernas permanecen separadas y los pies son planos y
girados hacia el exterior. Esto, acompaado por brazos levantados, los codos
encorvados y manos giradas hacia abajo, produce la forma de andar caracterstica del
AS. Algunos nios son tan atxicos y afectados que no logran andar hasta que son
mayores y por tanto mas capaces de compensar motoricamente su rigidez;
aproximadamente el 10% no llega a caminar.23 en situaciones donde AS no se ha
diagnosticado, el inespecfico diagnstico de parlisis cerebral se da a menudo en
base a la forma extraa de andar. La terapia fsica es normalmente til mejorando la
deambulacin y a veces puede ser necesaria la intervencin quirrgica para alinear las
piernas.
HIPERACTIVIDAD
La hiperactividad probablemente es la conducta ms tpica en AS. Se describe mejor
como Hipermotricidad con un bajo tiempo de atencin. Esencialmente todos los nios
AS tienen algn componente de hiperactividad15 y varones y mujeres parecen
igualmente afectados. Tanto de nios como de mayores pueden tener una actividad
aparentemente incesante, constantemente guardando sus manos o juguetes en su
boca, movindose de un sitio a otro. En casos extremos, el movimiento constante
puede causar accidentes con contusiones y rozaduras. Conductas como agarrar,
pellizcar y morder a nios ms mayores se ha constatado que, tambin, pueden
acentuarse por la actividad hipermotrica. Terapias persistentes y consistentes de
modificacin de conducta ayudan a disminuir o eliminar estas conductas no deseadas.
El tiempo de atencin puede ser tan corto que impida la interaccin social al no poder
el nio AS captar las expresiones faciales y otras seales sociales. En casos leves, la
atencin puede ser suficiente para aprender lenguaje de signos y otras tcnicas de
comunicacin. Para estos nios, programas de entrenamiento educativos y de
desarrollo son fciles de estructurar y generalmente son eficaces. Observaciones en
jvenes adultos sugieren que la hiperactividad disminuye con la edad. La mayora de
los nios AS no toman medicacin para la hiperactividad aunque algunos podran
beneficiarse del uso de medicaciones como methyiphenidate (Ritalin). El uso de
agentes sedantes como phenothiazines no esta recomendado debido a su potencia y
efectos secundarios.

RISA Y FELICIDAD
No se sabe por qu la risa es tan frecuente en AS. Incluso la risa en individuos
normales no se conoce bien. Estudios del cerebro en AS, usando exploracin MRI o
CT no han mostrado ningn defecto que haga pensar en un sitio para una anormal
risa-inducida. Aunque hay un tipo de convulsin asociado con la risa, llamada epilepsia
risible, esto no es lo que ocurre en AS. La risa en AS parece ser, fundamentalmente,
un suceso de expresin motrica; la mayora de las reacciones a los estmulos, fsicos
o mentales, se acompaa por risa o una risa parecida a muecas faciales. Aunque los
nios AS experimentan una variedad de emociones, aparentemente predomina la
felicidad.
La primera evidencia de esta conducta caracterstica puede estar en el comienzo de
una temprana y persistente sonrisa a la edad de 1-3 meses. Risueo, sonriendo entre
dientes y con sonrisa constante pronto desarrollan una risa reflexiva normal pero
tienen retraso o estn reducidas conductas como arrullarse y parlotear. Mas adelante
varios tipos de expresiones faciales o conductuales caracterizan la personalidad del
nio. Unos pocos presentan una risa verdaderamente cercana al paroxismo o
contagiosa y en un estudio el 70% presentaba "estallidos de risa" .15 Las conductas de
gestos de alegra y sensacin de felicidad se producen frecuentemente. En casos
raros, la apariencia de felicidad est rozando con la irritabilidad y la hiperactividad es
uno de los rasgos de personalidad predominantes; llorar, chillar, gritar una especie de
cortos sonidos guturales pueden ser las conductas predominantes.
HABLA Y LENGUAJE
Algunos nios AS parecen tener bastante comprensin como para ser capaces de
hablar, pero incluso en los de ms alto nivel, el lenguaje conversacional no se
desarrolla. Clayton-Smith23 informaron que unos individuos hablaron 1-3 palabras, y en
un estudio de 47 individuos, Buntirix et al.15 informaron que el 39% hablaron hasta 4
palabras, pero no se indicaba si estas palabras fueron usadas de acuerdo con su
significado. Nios con AS causado por disoma uniparental o por delecciones
sumamente pequeas pueden tener capacidades verbales y cognoscitivas ms altas;
pueden llegar a usar de 10-20 palabras aunque la pronunciacin puede ser torpe."16
La discapacidad en el habla en AS tiene una evolucin algo tpica. Los bebs y los
nios jvenes lloran menos a menudo y ha disminuido el arrullarse y el balbuceo. Una
sola palabra clara, como "mam", puede tardar en desarrollarse alrededor de 10-18
meses pero se usa infrecuentemente e indiscriminadamente sin el significado
simblico. A los 2-3 aos de edad, est claro que hay un retraso en el habla pero
puede no ser evidente cuan pequea es su capacidad verbal; llorando y con otros
arranques verbales pueden enmascarar su dficit. A los 3 aos de edad, los nios AS
de nivel mas alto estn comenzando algn tipo de lenguaje no-verbal. Algunos
apuntan a partes de su cuerpo e indican algunas de sus necesidades a travs del uso
de gestos simples, pero su nivel de comprensin es mucho mas alto a la hora de
entender y seguir rdenes. Otros, sobre todo aqullos con delecin grande o los muy
hiperactivos. no pueden mantener su atencin lo suficiente para lograr las primeras
fases de comunicacin, tales como establecer contacto visual sostenido. Las
capacidades de lenguaje no verbal de los nios AS vara grandemente; los ms
avanzados son capaces de aprender algn lenguaje de signos y usar ayudas como
murales de comunicacin basados en imgenes.

RETRASO MENTAL Y LA COMPROBACION DE DESARROLLO

La comprobacin de desarrollo est comprometida por la falta de atencin,
hiperactividad, falta de habla y control motrico. En tales situaciones, los resultados de
la prueba estn invariablemente en el rango severo de deterioro funcional. Los nios
ms atentos pueden estar en el rango moderado y una minora puede realizar algunas
categoras, como habilidades sociales receptivas, en el rango ligeramente daado.
Segn se va sabiendo ms sobre las diferentes clases genticas de AS parece que los
pacientes con disoma uniparental tienen manifestaciones clnicas menos severas que
aqullos con detecciones grandes.24
Se sabe que las capacidades cognoscitivas en AS son ms altas que las indicadas por
los test de desarrollo. El rea ms llamativa donde esto es evidente est en la
diferencia entre el lenguaje comprensivo y el lenguaje hablado. Debido a su capacidad
de comprender el lenguaje, los nios AS pronto se diferencian de otros cuadros de
retraso mental severo; los jvenes adultos con AS son, normalmente, socialmente
adaptados y responden a la mayora de las seales personales e interacciones.
Debido a su inters por las personas, ellos establecen amistades que son premiadas y
comunican todo un amplio repertorio de sentimientos, enriqueciendo su relacin con
las familias y amigos. Ellos participan en actividades de grupo, quehaceres de la casa
y en las actividades y responsabilidades de vivir diario. Como otros, ellos disfrutan la
mayora de las actividades recreativas como TELEVISION, deportes, yendo a la playa,
etc.
No obstante hay una amplia gama en el nivel de desarrollo que hace que no todos los
individuos con AS logren las capacidades nombradas anteriormente. Unos pocos
estarn ms daados en trminos de su retraso mental y falta de atencin, y ste
parece el caso sobre todo en aqullos con dificultad para controlar las convulsiones o
aqullos con ataxia sumamente pronunciada y problemas de movimiento.
Afortunadamente, la mayora de los nios con AS no tienen estos problemas severos,
pero incluso para el nio menos daado, la falta de atencin y la hiperactividad
durante la infancia a menudo da la impresin que el deterioro funcional profundo es el
nico resultado posible. Sin embargo, con un hogar seguro, intervencin intensa en
sus perfiles de conducta y estimulacin, el nio AS empieza a superar estos problemas
y el progreso en el desarrollo se produce.
HIPOPIGMENTACION:
Cuando AS es causado por una deteccin grande, normalmente existe una
hipopigmentacin de la piel y en los ojos. Esto ocurre porque hay un gen del pigmento,
localizado cerca del gen AS que tambin se ha perdido. Este gen del pigmento
produce una protena (llamada protena P) se cree que eso es crucial en la sntesis de
la melanina. Melanina es la molcula principal para la pigmentacin de nuestra piel. En
algunos nios con AS, esta hipopigmentacin pueden ser tan severa que puede llegar
a sospecharse una forma de albinismo. En aqullos con disoma uniparental o con
delecin muy pequea, este gen no se ha perdido y la piel es normal y la pigmentacin
del ojo se ve. Los nios AS con hipopigmentacin son muy sensibles al sol, as que el
uso de protectores solares es importante. No todos los nios AS con prdida del gen P
tienen, obviamente, hipopigmentacin, y puede darse que slo tengan un color de piel
mas claro que el de sus padres.

ESTRABISMO Y ALBINISMO OCULAR

Estudios de pacientes con AS demuestran que la incidencia de estrabismo se da en el
30-60 % de los casos. ' Este problema parece ser ms comn en nios con
hipopigmentacin ocular, dado que el pigmento en la retina es crucial para el
desarrollo normal de las ramificaciones del nervio ptico. El tratamiento del estrabismo
en AS es similar al de otros nios: evaluacin por un oftalmlogo, correccin de
cualquier dficit visual, y cuando sea apropiado, parches oculares o ajuste quirrgico
de los msculos extraoculares. Las actividades hipermotricas de algunos nios AS
harn que sea difcil el uso de parches oculares y gafas.
ESTRUCTURA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
El cerebro en AS es estructuralmente normal aunque se han informado anormalidades
ocasionales. Los cambios mas frecuentes a nivel medio o cortical, cuando se detectan,
son atrofia cortical ligera (es decir una pequea disminucin del espesor de la corteza
cerebral) y/o ligera disminucin de mielinizacin (es decir las partes ms internas del
cerebro parecen tener un ligero grado de disminucin de materia blanca). 13,15 Algunos
detallados estudios microscpicos y qumicos del cerebro en AS han sido publicados
pero nosotros creemos que los resultados, generalmente, han sido inespecficos o el
nmero de casos ha sido demasiado pequeo como para poder hacer conclusiones
significantes.
TRASTORNOS DEL SUEO
Los padres informan que la disminucin de la necesidad de dormir y ciclos anormales
de dormir/despertarse son caractersticos de AS. Se han reportado perturbaciones del
sueo en nios AS y se ha estudiado el caso de un nio que estando en un programa
de tratamiento de conductas, los ciclos de dormir/despertar eran anormales. Muchas
familias acondicionan el dormitorio para que sea seguro y no pueda salir el nio, de
cara a facilitar la vigilancia y cuidado durante la noche. El uso de sedantes como
chloral hidrate o diphenyihydramine (Benadryl) puede ser til si la vigilia interfiere en la
vida de los dems miembros de la casa. Recientemente, la administracin de 0,3 mg.
De Melatonina 1 hora antes de acostarse, se ha mostrado como una ayuda en algunos
nios, pero no debe administrarse en mitad de la noche si el nio se despierta.25 No
obstante, la mayora de los nios AS no recibe medicaciones para el sueo y aqullos
que lo hacen normalmente no requieren mucho tiempo de uso.
Problemas con la alimentacin y conductas motrico-bucales
Son frecuentes los problemas con la alimentacin pero, generalmente, no son severos
y se manifiestan temprano teniendo dificultad para chupar o tragar. Los movimientos
de la lengua pueden no estar coordinados con el tragar y existe una falta de
coordinacin motrico-bucal generalizada. Puede haber problemas cuando empiezan
la succin y se mantienen durante el amamantamiento; la alimentacin con bibern
puede resultar ms fcil. La conducta de escupir con frecuencia puede interpretarse
como una forma de intolerancia a la comida o un reflujo gastro-esofgico. Las
dificultades con la alimentacin, a menudo, se presentan, en primera instancia, al
mdico como un problema de poca ganancia de peso o como un "problema de
crecimiento". Con poca frecuencia, el reflujo gastro-esofgico severo puede requerir
ciruga.

Los nios AS son caractersticos por poner todo en su boca. En la niez, es frecuente
que se chupen las manos (y a veces el pie). Mas adelante, el procedimiento
exploratorio mas frecuente es a travs de la manipulacin oral y masticando. La
lengua parece ser de forma y tamao normal, pero en 30-50%, una persistente
protuberancia de la lengua es un rasgo caracterstico. Algunos tienen protuberancia y
babeo constante mientras otros tienen una protuberancia que slo es notable durante
la risa. Algunos nios con protuberancia no tienen ningn problema notable al final de
la niez (algunos parecen mejorar despus de la terapia motrico-bucal). Para el tpico
nio AS con conducta de lengua prominente, el problema permanece a lo largo de la
niez y puede persistir en la madurez. Babear frecuentemente es un problema
persistente, a menudo requiriendo el uso de baberos. El uso de medicaciones, como
scopolamina, secar la baba con frecuencia, no produce un efecto adecuado a largo
plazo.
CRECIMIENTO FISICO
De recin nacidos parecen estar bien formados fsicamente, pero alrededor de los 12
meses de edad se manifiesta una desaceleracin de crecimiento craneal que puede
representar una microcefalia absoluta o relativa ( microcefalia absoluta significa tener
un permetro ceflico en el 2.3 percentil ms bajo). El predominio de microcefalia
absoluta vara del 88%13 al 34%12 y puede ser tan bajo como 25% cuando los casos sin
deteccin tambin son incluidos.11 No obstante la mayora de los individuos AS tienen
permetro ceflico menor del percentil 25 a la edad de 3 aos, a menudo acompaado
por un aplanamiento detrs de la cabeza. La media de estatura es ms baja que la
inferior para los nios normales pero la mayora nios AS estarn dentro del rango
normal. La altura final de adulto ha ido de 1,45 m a 1,78 m en una serie de 8 adultos
con AS. Los factores familiares influirn en el crecimiento dando que padres ms altos
tengan nios AS que tienden a ser ms altos que la media de nios AS. El aumento de
peso durante la infancia puede ser baja debido a los problemas con la alimentacin
pero ya en la niez temprana la mayora nios AS tiene una cantidad de grasa
hipodrmica casi normal. La obesidad es rara pero al final de la niez puede ocurrir
que algunos hayan aumentado de peso.23
EDUCACION
El severo retraso en el desarrollo en AS obliga a que se establezca un completo rango
de entrenamiento temprano y programas de enriquecimiento. Los nios con poca
estabilidad o sin capacidad de andar tambin pueden obtener beneficios de la terapia
fsica. La terapia ocupacional puede ayudar a mejorar la motricidad fina y controlar la
conducta motrico-bucal. Pueden requerirse sillas adaptables especiales o
posicionadores en varios momentos, sobre todo para los hipotnicos o
extremadamente atxicos. Logopedia y terapia de comunicacin es esencial y debe
enfocarse en los mtodos de comunicacin no verbales. Las ayudas que potencien la
comunicacin, como fotos o murales de comunicacin, deben usarse en el momento
apropiado ms temprano.
Sumamente activos e hipermotricos los nios AS requerirn equipamientos
especiales en el aula y pueden necesitarse soportes del profesor o ayudantes que
integren al nio en el aula. Los nios AS con dficiencia de atencin e hiperactividad
necesitan una habitacin para expresarse ellos mismos y para "luchar cuerpo a
cuerpo" con sus actividades hipermotricas. La distribucin del aula debe
estructurarse, tanto en el plano fsico como en su programa de actividades, para que el
activo nio AS pueda encajar y ajustarse al ambiente escolar. La individualizacin y
flexibilidad son factores importantes. Tcnicas de modificacin de conductas, tanto en
el colegio como en casa, pueden permitir que el nio AS sea entrenado en sus

necesidades con el retrete (programacin horaria - entrenamiento), y tambin para

desarrollar la capacidad de realizar l mismo la mayora de las tareas relacionadas con
el comer, vestir y realizar actividades generales en la casa.
ADOLECENCIA
Durante la adolescencia, la pubertad puede estar retrasada de 1-3 aos pero la
maduracin sexual ocurre con el desarrollo normal de las caractersticas sexuales
secundarias. Un poco de ganancia de peso puede ser evidente en este periodo pero la
obesidad franca es rara. Los jvenes adultos AS continan aprendiendo y no se
conoce que haya un deterioro significante en sus capacidades mentales. La salud
fsica en AS parece ser notablemente buena. Para muchos, pueden retirarse las
medicaciones para las convulsiones al principio de la adolescencia.Los individuos AS
con ataxia severa pueden perder su capacidad de caminar si no se practica el andar.
Durante la adolescencia se puede desarrollar escoliosis y es un problema sobre todo
en aqullos que no tienen capacidad de andar. La escoliosis se trata con la puesta
temprana de un cors ortopdico para prevenir la progresin, y una correccin
quirrgica o estabilizacin pueden ser necesarias para los casos mas severos. La
esperanza de vida no parece estar acortada significativamente y nosotros tenemos
noticia de una mujer de 58 aos con AS y conocemos muchos en su tercera o cuarta
dcada de vida.
Pruebas de Laboratorio para detectar AS
En el nio en el que exista la sospecha de AS, lo primero que se hace, a menudo, es
un anlisis de cromosomas de alta resolucin para asegurar que no se trata de ningn
otro desorden gentico, dado que rasgos como retraso mental, microcefalia o
convulsiones pueden verse en otras anormalidades del cromosoma. Al mismo tiempo
que el anlisis del cromosoma antes mencionado, normalmente, se hace una prueba
llamada FISH (Fluorescent in situ hybridization). Esta es una prueba recientemente
desarrollada que usa marcadores moleculares para descubrir la delecin en el
cromosoma 15. Los marcadores se comparan directamente con el cromosoma
examinndose bajo un microscopio despus de aplicarle unos colorantes especiales.
La prueba del FISH es con mucho superior al anlisis normal del cromosomas. El nio
con AS debe tener sus cromosomas 15 totalmente estudiados para asegurarse que
ellos son estructuralmente normales; un estudio del cromosoma de la madre
proporciona confirmacin adicional de que tambin el cromosoma 15 materno es
estructuralmente normal. En el test de diagnstico de AS, algunos laboratorios ahora
ofrecen el test "DNA methylation" junto con el anlisis de cromosoma y la prueba
FISH. La prueba del methylation puede descubrir el tipo mas corriente de AS, es decir
la gran deteccin, as como aqullos de disoma uniparental o los de defectos en el
'imprintig center' (IC). la Confirmacin de disoma uniparental necesita ser hecha por
comprobacin molecular adicional (normalmente, estudio de la secuencia paterna en
el rea de IC). Aproximadamente 80-85% de individuos con AS sern diagnosticados
por una combinacin de estas pruebas, pero todava quedar un 15-20% que
necesitar alguna comprobacin gentica. En algunos individuos en este ltimo grupo,
quizs menos de 20%, se encontrar, no obstante, que tienen mutaciones en el gen
UBE3A. En este momento no estn disponibles, anlisis moleculares para UBE3A y
para mutaciones en el IC pero se estn desarrollando en algunos laboratorios de
investigacin
CONSEJO GENETICO
Aproximadamente el 70-75% de los casos de AS se producen por grandes
detecciones o por disoma uniparental. En lo que nosotros sabemos, no se ha
reportado para estos grupos casos de recurrencia; y los riesgos de recurrencia se ha
estimado que estn por debajo del 1 %. El diagnstico prenatal esta disponible a

travs de pruebas citogenticas y moleculares.

Individuos con AS debido a mutaciones en el IC pueden, tanto haber heredado esta
mutacin de una madre normal como haber recibido la mutacin de forma espontanea
(no heredada). En el primer caso el riesgo terico de recurrencia es del 50%; en el otro
caso (mutacin espontanea) el riesgo se cree que es menor del 1%.
Aquellos individuos AS debido a mutaciones en el UBE3A, como es el caso de
mutaciones en el IC, pueden tanto haber recibido la mutacin de una madre normal
como haberla adquirido de forma espontanea. El riesgo de recurrencia se cree que
debe ser del 50% en el primer caso y menos del 1% en el segundo. Se puede hacer
un diagnstico prenatal, a travs de pruebas moleculares, siempre que se trate de
mutaciones en el IC o en UBE3A que hayan sido molecularmente caracterizadas.
En casos de AS que estn asociados con un cromosoma 15 estructuralmente anormal
(por ejemplo una traslocacin cromosmica) puede haber un incremento del riesgo de
recurrencia. En estos casos el riesgo de recurrencia debe estar basado en la
especfica anormalidad del cromosoma y lo que se sabe sobre su recurrencia. Existe
la posibilidad, en estos casos, de diagnstico prenatal, a travs de pruebas
citogenticas o moleculares.
La estimacin de riesgos de repeticin es muy difcil para los individuos AS que tienen
estudios genticos normales (es decir, no tienen ninguna de las etiologias anteriores).
Existen casos de repeticin familiar en este grupo, as que est claro que el riesgo de
repeticin de AS es ms alto que para aqullos con, por ejemplo, la tpica deteccin
grande. Hasta que se sepa ms sobre este grupo, la cautela es la norma de conducta
durante el consejo gentico dado que el riesgo terico de recurrencia puede ser tan
alto como el 50% (si uno asume que mutaciones no detectadas, causantes de AS, han
sido heredadas de la madre).
Debe tenerse en cuenta que los estudios del cromosoma habituales, realizados
durante el diagnstico prenatal rutinario, se interpretan a menudo como normales en
fetos AS con detecciones, dado que las anormalidades pequeas en el cromosoma 15
no son detectadas por este tipo de estudio. Son necesarias pruebas especficas para
el cromosoma 15 o estudios FISH, para el diagnstico prenatal en casos donde la
comprobacin busca establecer la normalidad de la estructura del cromosoma 15.
Tambin, pruebas con ultrasonidos en el feto no ofrecen ayuda para detectar
anormalidades fsicas relacionadas con AS dado que se espera que el feto afectado
este bien formado. El volumen de lquido amnitico y los niveles de la alfa-fetoprotena tambin parecen normales.
Debido a las complejidades de evaluar riesgo de recurrencia, se aconseja la
realizacin de un consejo gentico hecho por un experto familiarizado con AS.
Reconocimientos:
Este documento ha sido desarrollado por la Angelman Syndrome Foundation con la
ayuda de la Raymond C. Philips Unit, Division of Genetics, Department of Pediatrics,
University of Florida
SUEO
INTRODUCCION
El insomnio, entendido como una dificultad para iniciar o mantener el sueo es un
problema habitual en los nios con problemas neurolgicos (1). A nign Neuropediatra
le resulta extrao que las madres le refieran problemas de sueo de su hijo, con
retraso mental, es ms, no es una norma generalizada la de preguntar en la historia

clnica "como duerme el nio" ya que se suele considerar la queja de insomnio como
"un mal menor" dentro de los mltiples problemas que presenta el paciente.
Tambin es cierto que no podemos generalizar sobre el insomnio en este tipo de
pacientes ya que las distintas enfermedades neurolgicas que pueden padecer, con o
sin crsis comiciales, distintos grados de retraso mental, etc., hacen que existan
tambin variados tipos de insomnio: dificultad de conciliacin del sueo, despertar
precoz, mltiples despertares nocturnos, sueo de corta duracin, etc.
El sntoma de insomnio es comn en los nios con enfermedades nerolgicas. Cada
vez son ms las descripciones especficar de insomnios en determinadas afecciones.
As y a modo de ejemplo conocemos que los nios con sndrome de Angelman
presentan dificultades en mantener un sueo prolongado sobre todo durante el periodo
que oscila entre los 2 y 6 aos.
En casi todos los casos, la alteracin SNC da lugar a un grave trastorno en la
estructura del sueo del nio. Normalmente estos nios no suelen o les es muy
dificultoso, realizar el proceso de cambio de ritmo ultradiano a circadiano descrito en
los nios normales (2). No duermen las horas necesarias, estn ms inquietos e
irritables, les es difcil hacer siestas, se duermen en momentos inadecuados y, sobre
todo, interrumpen el sueo de los padres y les genera un estado de tensin y
frustracin continua al intentar sin xito solucionar el problema.
Pero tambin es verdad que muchas veces el Neuropediatra se encuentra con las
manos atadas cuando tiene que indicar una medicacin para lograr mejorar el sueo
ya que no son precisamente exhaustivos los datos que existen en la literatura sobre el
tipo de tratamiento que debe ser aplicado en niois con insomnio y problemas
neurolgicos.
Es ms, la mayora de frmacos hipnticos o sedantes que se utilizan para tratar el
insomnio en los adultos, especifican en sus folletos de indicaciones que no pueden
utilizarse en nios o que no se recomienda su uso. A pesar de ello el 65% de
generalistas y el 56% de pediatras utilizan medicacin para tratar los problemas de
sueo de los nios (3).
De la misma forma que no es recomendable tratar el insomnio infantil por hbitos
incorrectos con hipnticos o sedantes (4), si hemos de intentar resolver los graves
problemas de inicio y mantenimiento del sueo en los nios con procesos
neurolgicos, utilizando los recursos farmacolgicos existentes hoy en da.
DESARROLLO
MEDICACIONES INDUCTORAS DEL SUEO: LAS BENZODIACEPINAS.
Hoy en da no existe ya ninguna duda de que los mejores y sobre todo ms seguros
frmacos hipnticos son las benzodiacepinas y los ltimamente descubiertos
imidazopiridinas y ciclopirrolonas. Presentan una baja toxicidad, son seguras para
su uso clnico y eficaces.
Los Neuropediatras estn muy acostumbrados a utilizar estos medicamentos y son
conocedores profundos de sus efectps favorables y desfavorables. Saben que las
benzodiacepinas son diferentes segn cada una de ellas y entre sus distintas
propiedades

destacan las ansiolticas, miorelajantes, anticonvulsivas, hipnticas y anestsicas.

Como efectos desfavorables se han descrito la sedacin diurna, amnesia, estados
confusionales, sndromes de abstinencia, depresin respiratoria y abuso. Todos los
efectos secundarios estn relacionados con dosis excesivas, retiradas bruscas,
potenciacin con otros frmacos o mal uso.
A grandes rasgos podemos clasificar las benzodiacepinas segn dos de sus
caractersticas farmacolgicas: el tiempo de absorcin y la vida media del frmaco en
sangre. Ello da lugar a las llamadas benzodiacepinas de vida media larga, o corta.
Cada una de ellas tiene sus indicaciones y contraindicaciones precisas. Las de vida
media corta seran, en principio y como norma general, ms recomendables para tratar
los problemas de insomnio de inicio y las de vida media larga para el insomnio de
mantenimiento.
El perfil de la actividad clnica de estos frmacos no solo depende de sus
caractersticas farmacocinticas, sino tambin de la afinidad de la droga por los
receptores del sistema nervioso central as como de sus propiedades metablicas. Es
por esto que la eleccin debe ser individualizada en cada caso y para cada paciente.
(Tabla 1).
ADICCION, TOLERANCIA Y DEPENDENCIA
Los calificativos de accin o tendencia al abuso, dependencia fsica y tolerancia, son
conceptos que se manejan a menudo sin un onocimiento claro de los mismos y que
inducen a errores y miedos en el momento de la utilizacin de hipnticos
benzodiacepnicos.
La adiccin o tendencia al abuso es la utlizacin de una sustancia fuera de las
normas mdicas o sociales que se sigue tomando a pesar de los efectos secundarios
que provoca. A menudo se asocia a un aumento de la dosis. Las personas que
presentan esta condicin suelen serlo adems a otras sustancias. Reciben el nombre
de "adictos- o drug abusers". Las benzodiacepinas presentan poco riesgo de abuso
excepto en personas adictas al alcohol o a otras drogas. Evidentemente esta situacin
no suele darse entre los nios con problemas neurolgicos ya que no tienen acceso de
una forma voluntaria a la utilizacin de los mismos.
La dependencia fsica es el fenmeno farmacolgico que da lugar a sntomas clnicos
desconocido. El ms habitual sera el insomnio de rebote que se produce cuando se
suprime de forma brusca una benzodiacepina. Se denomina "sndrome de
abstinencia" y puede asociarse al fenmeno de la tolerancia. Es muy frecuente con los
barbitricos. Con las benzodiacepinas solo aparece si usamos dosis muy altas
durante semanas o dosis muy bajas durante meses y se retirar bruscamente. Esta es
la razn para iniciar una lenta retirada de una benzodiacepina cuando se considera
terminado el tratamiento antiepilptico o hipntico. Ocasionalmente se han observado
casos graves de insomnio de rebote en pacientes epilpticos tratados durante aos
con benzodiacepinas.
La tolerancia es el fenmeno caracterizado por la necesida de aumentar la dosis para
obtener el mismo efecto teraputico. Se observa sobre todo con los barbitricos y el
hidrato de cloral (sustancia an utilizada como hipntico sobre todo en Inglaterra).
Tambin se observa con las benzodiacepinas. Es tpico que un nio responda a un
tratamiento con una determinada benzodiacepina y despus de 2-3 meses resulte
ineficaz, debindose cambiar entonces por una similar (caso del Clobazam,
nitracepam, Cloracepam, etc.) antes que aumentar de forma peligrosas las dosis.

USO DE BENZODIACEPINAS EN NEUROPEDIATRIA: EFECTO PARADOJICO

En Neuropediatra estos frmacos se usan de forma profusa y correcta por su efecto
antiepilptico y se recomiendan incluso a dosis altas para controlar convulsiones. De la
misma forma se conocen y aceptan bien dos de sus efectos secundarios ms
conocidos, la sedacin y prdida de concentracin y memoria. Pero por otro lado, al no
existir una praxis habitual de usarlos como hipnticos, muchas veces se dejan de
prescribir para solucionar el problema del sueo, siendo habitual, por ejemplo en un
nio que utilice el Clonacepam en gotas para controlar sus crsis, que se le aumente
el nmero de las mismas si su madre refiere mal dormir del nio.
Pero no hemos de olvidar que muchos de los frmacos que producen sedacin e
induccin del sueo en los adultos, dan lugar a irritabilidad y aumento de la alterta en
los nios. Es lo que se conoce como efecto paradjico de estos frmacos. Un claro
ejemplo de ello es el estado de hiperquinesia que se manifesta en nios con
convulsiones febriles tratados con fenobarbital y que suele ser reversible,
desapareciendo al finalizar el tratamiento.
Este mismo efecto paradjico tambin se conoce en frmacos estimulantes del SNC.
Se utilizan anfetaminas para tratar los sndromes hiperquinticos con buenos
resultados.
Por otro lado no todos los nios reaccionan frente al frmaco de la misma forma. Hay
que tener en cuenta la sensibilidad de cada paciente y sobre todo la variable del peso,
que en el adulto generalmente no es necesario tener en cuenta mientras que en el
nio es fundamental su control.
Tambin es bsico pensar que cuando utilicemos cualquier medicacin hipntica o
sedante en estos nios, generalmente estarn bajo tratamiento con otros frmacos,
habitualmente antiepilpticos, con lo cual puede producirse un claro efecto de
potenciacin o inhibicin de las acciones (tabla 2)
OTRAS MEDICACIONES CON EFECTOS SEDANTES
Existen hoy en da en el mercado una serie de productos que se utilizan como
inductores del sueo en nios con problemas de insomnio. La mayora de ellos ya han
sido probados por la madre antes de la queja expresada al Neuropediatra, ya que lso
dispensan en las farmacias sin necesidad de prescripcin mdica. Normalmente son
poco eficaces siendo los ms conocidos el Psicosoma (Bromhidrato de glutamato
de magnesio y clorhidrato de Prometazina) y el Variargil (Alimemazina tartrato
neutro).
El Psicosoma est compuesto por un in (magnesio) de efecto laxante y por la
Prometazina, de accin anticolinrgica y es usado en el tratamiento de la dermatitis
atpica.
Tambin se hallan a disposicin del pblico algunos productos que se utilizan como
hipnticos por su efecto secundario, caso de los antihistamnicos, que se dispensan
sin receta. Muchas veces, este hecho hace que las madres piensen que es "ms flojo"
o "ms natural", aunque de momento solo es recomendable la Valeriana. Existen
estudios que avalan su eficacia hipntica y sedante aunque en nuestro pas las dosis
en que se dispone el principio activo es algo insuficiente en los nios con insomnio y
problemas neurlgicos.

Por ltimo, tambin hay dundadas esperanzas en la Melatonina. Se sabe que esta
hormona regula el oscilador intenro (ncleo supraquiasmtico del hipotlamo)
responsable del ciclo vigilia-sueo. Es de suponer que algunos de los insomnios de
estos pacientes sea por una disfuncin en el ciclo de influencia de la Melatonina.
Recientemente se ha probado con xito (5)
CUL ES LA CONDUCTA A SEGUIR EN EL MANEJO DEL INSOMNIO EN LOS
NIPOS CON PROBLEMAS NEUROLOGIOS?
Cmo hemos indicado al principio de este artculo no existen pautas ni frmacos
especficos para tratar estos problemas de insomnio, ya que no se pueden realizar
ensayos clnicos con nios en estas circunstancias. Es por esto que sugerimos
guiarnos por el sentido momn y por los amplios conocimientos que tienen los
Neuropediatras con las benzodiacepinas y otras medicaciones del sistema nervioso
central.
En un nio con retraso mental e insomnio recomendaramos seguir el siguiente
protocolo:
1. Conocimiento profundo del tipo de paciente, con informacin sobre:
Caractersticas de su insomnio (duracin, intensidad, tipo -de inicio o mantenimiento-,
evolucin, tratamientos farmacolgicos u otras medidas alternativas utilizadas, efectos
positivos o negativos de dichos tratamientos, etc.)
Presencia de otras medicaciones anticonvulsivantes, sedantes o estimulantes del SNC
que sirvan para tratar otras patologas del nio y que pueden interferir con el posible
tratamiento inductor del sueo.
Peso del nio.
Iniciar el tratamiento con las normas de reeducacin del hbito del sueo (6 y 7).
2. Eleccin del frmaco:
No existe el medicamento hipntico ideal.
Siempre hay que recordar el efecto paradjico de los estimulantes y sedantes del SNC
Empezar por plantes medicinales (Valeriana a dosis altas durante el da y antes de
acostarse -2 comprimidos 3 veces al da-). Puede intentarse el uso de un
antihistamnico (tabla 3), a un cuarto o mitad de dosis recomendada para el adulto,
segn el peso del nio. En caso de utilizar benzodiacepinas son preferibles los
hipnticos de vida media corta, para evitar la excesiva sedacin diurna. Tambin es til
tratar la posible ansiedad diurna que provoque el sntoma del insomnio. En estos
casos es recomendable el cloracepato dipotsico, adecuado al peso del nio (3-5 mg.
Dsis diaria total) ingerida por la maana. Se puede complementar con otra medida
inductora del sueo. Limitar la medicacin en el tiempo. Cambiar de inductor del sueo
cada 2 meses para evitar el efecto de tolerancia. Retirar siempre progresivamente la
medicacin si se discontinuan las benzodiacepinas para evitar los sndromes de
abstinencia. En caso que solo se cambien una por otra, no ser necesario hacerlo.

3. Control preciso de la duracin del tratamiento.

Seguimiento de los posibles efectos secundarios y de la eficacia de la medicacin.
Debemos estar atentos a los posibles casos de agranulocitosis reseados con la
utilizacin del Soodor. Es til practicar analticas peridicas y discontinuarlo enn
caso de que aparezcan alteradas. El mismo concepto es vlido para los otros efectos
secundarios o colaterales descritos para los dems medicamentos inductores del
sueo.

4. La medicacin siempre debe ser prescrita y controlada por el mdico

Neuropediatra o en su defecto por un especiales en Medicina del sueo con
experiencia demostrada en Neuropediatra. Desaconsejar los remedios caseros y
frmulas magistrales no probadas.
5. Totalmente desaconsejada la automedicaicn.
CONCLUSIONES
Es importante tratar el insominio de los nios con problemas neurolgicos. Hay que
adoptar una actitud valiente y a la vez responsable, basada en el conocimiento de la
patologa y de todos los recuros farmacolgicos a nuestro alcance. An y cumpliendo
las sugerencias indicadas habrn casos rebeldes en que ser imposible mejorar el
insomnio. Son especialmente rebeldes los nios con insomnio y microcefalia.
Debemos recalcar que el uso de productos hipnticos debe estar bien indicado, y que
deben ser administrados con responsabilidad a causa del efecto que puedan tener
sobre la respiracin, (depresin del centro respiratorio) y aumento en la frecuencia de
apneas en los pacientes afectos del Sndrome de Apnea del Sueo, adems de todas
las consideraciones citadas anteriormente, y porque existe sobretodo en el nio, una
menor capacidad de eliminacin, con el consiguiente peligro de acumulacin.