Quinteros, D

Clase N 12

ASISTENCIA DEL PARTO DURANTE EL PERIODO DILATANTE

Y EXPULSIVO. EPISIOTOMIA
ASISTENCIA DEL PARTO OBJETIVO: Lograr que el progreso del parto y la condicin
materno-fetal se mantengan dentro de lmites fisiolgicos.
Para lograrlo:
La embarazada debera concurrir tempranamente al centro asistencial al comenzar su
trabajo de parto para recibir el apoyo apropiado del equipo de salud.
Proscribir toda maniobra o medicacin innecesaria durante la evolucin normal del parto.
Intervenir slo cuando ocurran desviaciones de su normal evolucin.
Respetar el patrn fisiolgico de cada mujer, siempre que el parto progrese y el estado
materno-fetal sea satisfactorio.
Informar a la mujer a efectos de controlar el miedo y la ansiedad.
Adiestrar con ejercicios de relajacin, respiracin y simulacin de pujos.

CONSULTA DE ADMISIN
Tiene como objetivos la identificacin de riesgo materno-fetal, el diagnstico de trabajo de
parto y proporcionar informacin a la embarazada
A) Identificacin del riesgo materno-fetal: en base a los datos obtenidos de la anamnesis,
carn perinatal e HCPB.
B) Diagnstico de trabajo de parto: Se considera que el trabajo de parto se ha iniciado cuando:
Hay contracciones peridicas, regulares, percibidas por la madre o el equipo de salud,
durante por lo menos 2 Hs., con una frecuencia de 2 o ms en 10 min, con intensidad y
duracin equivalentes.
Cuello parcialmente borrado.
Dilatacin igual o mayor a 4 cm para nuestra institucin y 2 cm segn las normativas.
Acompaado de ligeras molestias sacro-pbicas y de la expulsin de mucosidades teidas
con filamentos sanguneos por sus genitales o acusa perdida de liquido amnitico
El trabajo de parto est precedido por una fase llamada de Preparto, en la que puede
consultar la embarazada y en la que hay que evaluar el riesgo. Si no est en trabajo de parto
vuelve a su domicilio, salvo que existan factores de inaccesibilidad al servicio de salud o se
presuma pronto inicio del trabajo de parto.
Tener en cuenta las causas de error que pueden ser:
- El falso trabajo de parto: que se pone de relieve con la prueba del trabajo. Esta consiste en
la administracin de drogas analgsicas que resuelven los dolores ajenos al trabajo de
parto, no as aquellos que le son propios
- La deshiscencia cervical de las multparas que ofrece al examen modificaciones de las
estructuras cervicales confundibles con aquellas del trabajo de parto
- Dilatacin cervical sin trabajo de parto, eventualidad posible

Se desprende entonces que solo la progresin horaria de todos los componentes del trabajo
de parto permite establecer el diagnstico de certeza

C) Informacin a la embarazada: debera iniciarse durante los controles prenatales, para

alentar y tranquilizar a la embarazada. Debe incluir informacin sobre:
El preparto y el trabajo de parto.
Cul es el ritmo de las contracciones efectivas.
1

Quinteros, D

Clase N 12

Modificaciones cervicales, expulsin del tapn mucoso.

Significado de la rotura de membranas.
Recomendaciones sobre su participacin activa y la de su acompaante.
Importancia de la posicin vertical y deambulacin para el perodo de dilatacin.
Importancia de la hidratacin oral durante el trabajo de parto.

Examen Clnico General: Control de signos vitales: TA, pulso, temperatura, peso actual (y
evaluacin con tablas de peso/talla), descartar patologas que aumenten el riesgo en el trabajo
de parto.
Examen Obsttrico de Admisin: Durante el mismo se debe evaluar:
Palpacin abdominal: volumen uterino, nmero de fetos, ubicacin fetal, cantidad de lquido
amnitico.
Tacto vaginal: para evaluar canal del parto, altura y variedad de posicin y proporcin fetoplvica.
Patrones de contractilidad: Se debe evaluar el tono, frecuencia, duracin e intensidad. Se
debe evaluar cada 30-60 min
Auscultacin de los LCF: Para evaluar vitalidad y bienestar fetal. Deber realizarse antes,
durante y despus de la concentracin, cada 15-30 min, y puede hacerse con el estetoscopio
de Pinard o Sonycaid. Debe evaluarse la presencia de desaceleraciones o DIPS.
Estado de las membranas: En condiciones fisiolgicas las membranas se conservan ntegras
hasta la dilatacin completa o a completarse (75% de los casos). La RAM (rotura artificial de
las membranas) o amniotoma precoz, a pesar de acortar el trabajo de parto, puede lesionar a
la madre, feto o recin nacido, ya que:
9 Altera el momento fisiolgico de la rotura de membranas.
9 Aumenta la compresin de la cabeza fetal.
9 Reduce la oxigenacin cerebral y el pH sanguneo.
9 Aumenta el tumor serosanguneo y la desalineacin de los apritales.
9 Aumenta los DIPS tipo I y facilita los DIPS tipo III.
9 Aumenta el riesgo potencial de infeccin puerperal.
La RAM puede sustituirse por la deambulacin, que acorta el trabajo de parto sin tantos
riesgos.
Pronstico y duracin del parto: se debe ser cauteloso en manifestar el pronstico del parto y
la duracin del mismo. Antes de emitir un juicio debe ponderar exhaustivamente las relaciones
recprocas entre el mvil (feto), el conducto (seo y blando) y el motor (contracciones
uterinas), y recordar que cada parto depende de la interrelacin de estos 3 factores
principales. La duracin del parto es mayor en la nulpara que en la multpara; es muy
importante la edad de la gestante, primiparidad tarda, y ms an la aosa, que aumenta la
duracin del trabajo de parto. Las alteraciones del motor (distocias de contraccin), las
caractersticas del conducto genital (distocias seas), y del conducto blando (segmento
inferior, posicin, reblandecimiento, espesor, longitud y dilatacin del crvix, piso perineal y
elasticidad vaginal) y las originadas por el mvil (tamao fetal, diferentes presentaciones y
variedades de posicin), tienen decisiva influencia en la duracin del parto. La duracin de la
primera fase del periodo dilatante, hasta 5-6 cm, es 3 veces mayor

Quinteros, D

Clase N 12

ASISTENCIA DURANTE EL PERIODO DE DILATACION

En este perodo ocurren la mayor parte de problemas que mantienen alto los indicadores de
mortalidad perinatal, por lo que se deber establecer una vigilancia continua a fin de corregir las
desviaciones del mismo. Hay que alentar, informar y tranquilizar a la paciente. La presencia de un
familiar continente ayuda mucho en esta etapa. Cuando la bolsa est ntegra se aconsejar la
deambulacin, la posicin de pie o sentada, que acortan el periodo de dilatacin. No se
recomienda el enema sistemtico ni el rasurado (si el corte del vello con tijeras).
Se debe realizar un control continuo de la dinmica uterina, dilatacin cervical y descenso de la
presentacin.
Comprende conductas generales, maternas y obsttricas:
A) Conductas Generales Preparacin de la parturienta:
9 Evacuar vejiga para impedir la accin inhibidora de la contractilidad y posteriormente la
contaminacin del campo
9 Higiene adecuada, ropa adecuada y no permitir el pujo hasta que el cuello no haya
alcanzado la dilatacin completa
9 Acompaante: se estimular la presencia de un acompaante en el trabajo de parto, ya que
est comprobado que reduce la medicacin para calmar el dolor, disminuye los nacimientos
por cesrea, y la duracin del trabajo de parto, es recomendable para dar apoyo emocional
a la madre. Es importante que el nmero de personas que asisten a la embarazada sea el
mnimo indispensable y preferentemente que sea el mismo obstetra quien asista a lo largo
del trabajo de parto y parto
9 Rasurado: no se realizar rasurado perineal a las mujeres en trabajo de parto; de ser
necesario se realizar corte al ras del pelo pubiano con tijera limpia, no esterilizada. Hay
insuficiente evidencia para recomendar el rasurado perineal
9 Enema: no se realizar enema de rutina. No hay suficiente evidencia para evaluar el uso de
enemas de rutina durante el trabajo de parto, preferentemente vertical (sentada o
deambulando) o en decbito lateral izquierdo
9 Hidratacin: la hidratacin EV no es necesaria para todas las mujeres en trabajo de parto
normal, con el agravante que limita su comodidad y movimientos. Las pacientes en trabajo
de parto deben ingerir lquidos claros azucarados y alimentos livianos en forma moderada.
El trabajo de parto produce un enorme gasto de energa. La restriccin severa de
alimentos puede producir deshidratacin y cetosis. La hidratacin parenteral se reservara
para aquellas pacientes deshidratadas, con vmitos, con conduccin anestsica (para
evitar la hipotensin), o con riesgo de hemorragia posparto que pueda requerir una va EV
para la administracin de medicamentos (trabajo de parto prolongado, multiparidad, o
sobredistensin uterina) en cuyo caso sera recomendable colocarla cerca del momento
del parto
B) Controles Maternos:
9 Hidratacin: muchas veces el parto sorprende a la madre en ayunas, el trabajo de parto
puede ser largo, y si existen vmitos pueden deshidratar a la misma. Hay que controlar las
mucosas e hidratar a la madre con lquidos de preferencia azucarados.
9 Pulso: vara durante las contracciones por los cambios en la circulacin y el aumento del
tono simptico. Se debe tomar entre contracciones y en decbito lateral izquierdo o
sentada.
9 Presin arterial: durante la contraccin puede aumentar de manera transitoria, por el
aumento de la resistencia perifrica y el aumento del retorno venoso al corazn o
3

Quinteros, D

Clase N 12

disminuir por el descenso del retorno venoso por la compresin del tero grvido sobre la
vena cava inferior. Para medirse deben tomarse las mismas precauciones que para el pulso.
9 Posicin de la madre: Cuando las membranas estn ntegras se alentar la deambulacin y
posiciones verticales. Si estn rotas se indicar reposo en cama, salvo que la presentacin
est fija, caso en el cual la madre podr seguir caminando, permanecer de pie o sentada.
9 Temperatura
C) Controles Obsttricos:

a) Latidos Cardiofetales (LCF): evala vitalidad y bienestar fetal. Debe evaluarse durante y

entre las contracciones. En el perodo de dilatacin lenta cada 30 min, dilatacin rpida
cada 15 min y expulsivo cada 10 min. Deben detectarse variaciones si existieran, por la
hipoxia fetal transitoria (DIPS). En caso de aparecer DIPS tipo II se debera hacer una
PTC. Si en ella aparecen menos de 3 DIPS tipo II en 10 contracciones consecutivas,
hablamos de buen estado fetal, si apareciesen 3 o ms DIPS tipo II, indicara compromiso
fetal, con riesgo de muerte. Este feto no tolerara un parto normal.
b) Tacto vaginal: deben ser lo ms aspticos y lo menos numerosos posibles. Hasta los 5 cm
se tacta cada 2 horas, de 6 a 8 cm cada 1 hora y de 8 a 10 cada media hora. El mismo debe
informar sobre: amplitud y elasticidad de perin, vulva y vagina, caractersticas del cuello
(PRELODI), actitud, variedad de posicin y altura de la presentacin, existencia o no de
bolsa, procidencias, pelvigrafa, presencia de meconio o sangre al finalizar el tacto, grado
de amplitud de la cpula vaginal y segmento inferior.
c) Estado de las membranas: La bolsa se debe romper cuando la presentacin est encajada,
con una dilatacin mayor a 4 cm, que no haya procbito o laterocidencia de cordn, fuera
de las contracciones y que el lquido amnitico fluya lentamente. Se deben observar las
caractersticas del lquido amnitico (aspecto, cantidad, color, olor). Con asepsia mxima
se introduce una de las ramas de la pinza de Kocher entre los dedos ndice y mayor de la
mano que tacta hasta llegar a la bolsa y rasparla con la punta dentada de dicha rama.
Siempre que se produce la rotura de las membranas deben auscultarse los LCF. Se indica
la amniotoma precoz:
9 Trabajo de parto detenido, luego de descartar desproporcin cfalo-plvica o
hipodinamia.
9 Necesidad de acortar el trabajo de parto por patologa materna o fetal.
9 Feto muerto (FM) o con malformaciones severas.
9 Hemorragia por placenta previa marginal en presentacin ceflica.
9 DPPNI.
9 Polihidramnios.
9 Sospecha de SFA intraparto (para ver caractersticas del lquido amnitico, tomar
muestra para medir pH o monitorizar los LCF).
d) Dinmica uterina: Se mide tono, frecuencia, intensidad y duracin de las contracciones,
durante 10 min y cada 30 a 60 min.
GUA PARA LA VIGILANCIA DEL PARTO PARTOGRAMA: curvas de alerta para la
dilatacin cervical. Las curvas de alerta constituyen un recurso prctico para evaluar el
progreso del parto de un caso individual. Marcan un lmite extremo (percentilo 10) de la
evolucin de la dilatacin cervical en funcin del tiempo que incluye el 90% de la totalidad de
los partos normales. Permiten alertar precozmente ante aquellos Para el control y evolucin de
este periodo puede utilizarse el partograma, que es una grilla formada por ejes cartesianos,
4

Quinteros, D

Clase N 12

en la que se registra las horas en la abscisa y en la ordenada los centmetros de dilatacin,

permitiendo graficar as el trabajo de parto.
Cada valor hallado al tacto se anotar como un punto en la interseccin de la ordenada y
abscisa. La lnea formada con la unin de los puntos permitir trazar la curva de dilatacin
ocurrida en el parto.
A su vez, esta curva que dibujamos la podemos comparar con una curva patrn o de alerta, que
marca el lmite extremo de la dilatacin cervical en funcin del tiempo en una poblacin que
incluye el 90% de los partos normales. Alerta precozmente si hay alguna desviacin de la
normalidad permitiendo descartar alguna distocia.
Para confeccionar la curva de alerta se tuvieron en cuenta 6 caractersticas:
9 Paridad: nulparas o multparas.
9 Posicin durante el periodo de dilatacin: horizontal o vertical.
9 Estado de las membranas a los 4 cm de dilatacin: rotas o ntegras.
A partir de esto se formaron 5 grupos:

Posicin

Paridad

Membranas

Vertical
Horizontal
Horizontal
Horizontal
Horizontal

Todas
Multpara
Multpara
Nulpara
Nulpara

ntegras
ntegras
Rotas
ntegras
Rotas

El estudio del comportamiento horario en estos 5 grupos permiti establecer cinco patrones
normales. Esto permite dibujar previamente en la grilla del partograma la curva de alerta
correspondiente a la situacin planteada en cada caso en particular.
Se comienza en el momento en que la curva de dilatacin de la paciente cruce la lnea de base
(entre 4 a 5 cm de dilatacin), marcndose la hora 0 de la curva de alerta. De la tabla
incluida en el partograma se eligen los valores horarios correspondientes a la situacin
planteada, marcando cada cm de dilatacin en el horario consignado, construyendo la curva
previa dentro de la que deber transcurrir la de la parturienta. Mientras tanto se van
consignando los valores de la curva real.
En caso de modificacin de alguno de los parmetros (posicin o estado de las membranas) se
comienza a trazar una nueva curva de alerta con los valores de la nueva situacin. Este punto
se denomina punto de cambio.
* Trabajo de parto prolongado: Se produce cuando los valores de la curva real traspasan los de
la curva de alerta, y generalmente obedece a una o varias causas:
9 Cuello inmaduro o patolgico.
9 Hipodinamia.
9 Iatrogenia.
9 Distocias de la presentacin.
9 Desproporcin plvico-ceflica.
Esto produce agotamiento fsico de la madre, ansiedad creciente, aumento de la frecuencia
de SFA y del traumatismo obsttrico. Se trata de corregir la alteracin, de lo contrario se
refiere a un centro de alto riesgo.
* Trabajo de parto detenido: es cuando, luego de 1 hora en las multparas y 2 Hs. en las
nulparas con contractilidad y normal y sin desproporcin cfalo-plvica, la cabeza fetal no
ha descendido ni rotado y la dilatacin cervical permaneci estacionaria
5

Quinteros, D

Clase N 12

ASISTENCIA DURANTE EL PERIODO DE EXPULSIVO

Comienza con la parturienta en dilatacin completa o completable y se caracteriza por los pujos.
No debe durar ms de 50 a 60 min en nulparas y de 20 a 30 min en multparas. Este perodo
debe ser atendido en ambiente quirrgico y el obstetra prepararse como para una ciruga. Se
preparar el campo asptico con pervinox y se colocarn las compresas esterilizadas (bajo los
glteos, sobre el abdomen y los muslos). Se preparar la mesa con los instrumentos y se vaciar
la vejiga en caso de globo vesical.
Hay que evitar la posicin ginecolgica con piernas colgando o atadas, como la de cuclillas, por
impedir la auscultacin de los LCF, la proteccin del perin y la recepcin del recin nacido
Son preferibles las posiciones semisentadas (110-120) o sentadas (90) con apoya pie o en
decbito lateral (poco empleada).
Se controlarn los LCF cada 5 min, entre contracciones. Se considera normal la disminucin hasta
100 latidos por minuto por compresin durante la expulsin del polo ceflico. Una frecuencia
menor sugiere SFA. Se controlarn tambin la dinmica, la efectividad de los pujos, el progreso
del descenso y la rotacin. En caso de hipodinamia se estimular con ocitocina.
El pujo espontneo es por lo general suficiente para expulsar el feto. El dirigido se asocia a
agotamiento materno. Se deber estimular el pujo espontneo en el momento adecuado, junto
con la contraccin. Est contraindicada la maniobra de Kristeller, pero se puede ejercer cierta
presin sobre el fondo uterino durante la contraccin para ayudar al desprendimiento de la
cabeza pero en ningn caso para facilitar su descenso
Desprendimiento: Con respecto a la proteccin perineal, no se debe realizar episiotoma
sistemtica a todas las parturientas, slo en los casos de riesgo de desgarro. Este depende de
la paridad, elasticidad de los tejidos, tamao fetal y velocidad de la expulsin. La misma debe
realizarse durante el pujo y en el momento de la distensin del perin por el polo ceflico.
Se debe permitir el avance de la presentacin, manteniendo su flexin, hasta que el ecuador
mximo del polo ceflico haya traspasado el anillo vulvar. Entonces hay que aconsejar a la
mujer que jadee y no puje. Apoyar la mano sobre la presentacin para que la deflexin se
produzca lentamente, distendiendo los tejidos y evitando desgarros. Con la otra mano sobre el
perin, abarcndolo entre el pulgar y los otros dedos, intentamos acercar los tejidos al rafe
perineal, sosteniendo el avance de la presentacin. Entonces pedimos a la madre que vuelva a
pujar suavemente.
Una vez desprendida la cabeza y efectuada la rotacin externa, se deslizan o cortan si
existieran circulares del cordn. A continuacin se toma la cabeza entre las dos manos y se
tracciona suavemente hacia abajo, hasta que aparezca la V deltoidea del hombro anterior.
Posteriormente se tracciona hacia arriba para desprender el hombro posterior y luego hacia
abajo para desprender el hombro anterior. El resto del cuerpo se desprende fcilmente.
En caso de distocia de hombros se debe rotar el hombro anterior hacia atrs. Si no fuera
posible se extrae el hombro posterior introduciendo la mano en vagina y presionando la fosa
cubital del brazo posterior. Esta puede provocar desgarros del canal.
Se sostiene el feto boca abajo, en un plano horizontal por debajo del nivel de la madre para
que reciba la transfusin placentaria fisiolgica. Cuando el cordn deja de latir se clampea el
cordn entre dos pinzas Kocher y se secciona. Si el nio nace asfctico o la madre es Rh (-) la
ligadura es inmediata. Posteriormente se extrae sangre del cordn para su estudio (en caso de
madre Rh (-) se toman 2 muestras de sangre del cordn).
Perodo expulsivo prolongado: puede deberse a hipodinamia, pujos ineficaces, defectos de
rotacin y desproporcin feto-plvica no diagnosticada.
6

Quinteros, D

Clase N 12

Traumatismo obsttrico: puede producir:

9 Desalineamiento seo
9 Tumor serosanguneo
9 Cefalohematoma
9 Asfixia
9 Hemorragia intracraneana
9 Fracturas
9 Parlisis
9 Lesiones de tegumentos

MANEJO CONSERVADOR DEL TRABAJO DE PARTO DE BAJO RIESGO:

Dura en las primparas 12-18 Hs. y en las multparas 6-8 Hs.
9 Evitar maniobras innecesarias
9 Estricta vigilancia
9 Promover la participacin de la gestante
9 Control de frecuencia cardiaca, tensin arterial y controles obsttricos
9 Aconsejar deambulacin o posicin vertical
9 Evitar los medicamentos si la curva no traspasa la de alerta
9 Establecer el contacto precoz madre-hijo y la lactancia
9 Tranquilizar e informar a la paciente
9 Libre ingesta de lquidos (preferentemente azucarados)
9 Evitar RAM precoz en trabajo de parto normal
9 Traslado a sala de parto con dilatacin completa.

Quinteros, D

Clase N 12

Artculo Original: TRABAJO DE PARTO Y PARTO NORMAL. GUAS DE

PRCTICAS Y PROCEDIMIENTOS
Dra. Elsa Andina
Divisin Obstetricia, Hospital Materno Infantil Ramn Sard

INTRODUCCIN
La mayora de las mujeres y sus familias esperan con ansiedad el momento del parto. En una
mujer, el nacimiento de su beb conlleva una cantidad de emociones y sentimientos que tienen su
origen en su propia historia.
Cada madre vive el nacimiento de cada uno de sus hijos de manera distinta, segn sus
experiencias previas y presentes, y el recuerdo de ese acontecimiento la acompaar por el reto
de su vida.
En este momento tan particular y trascendente, la participacin del equipo de salud debe aportar
no slo solidez profesional sino tambin calidez humana.
Tener la capacidad de estar permanentemente atentos y listos para actuar ante la menor
alteracin del desarrollo normal del trabajo de parto o del nacimiento, comprendiendo que la
prioridad es acompaar serenamente el desarrollo de un proceso natural es, probablemente el
aprendizaje ms difcil.
Quienes asistan a una embarazada durante su trabajo de parto y parto, deben estar preparados
para intervenir oportuna, efectiva y rpidamente pero tambin deben ser conscientes de que no
deben interferir en este transcurrir de un fenmeno humano cuando no es necesario, respetando
la dignidad y la intimidad de la mujer.

CONTROL PRENATAL.
En las consultas prenatales, es importante consultar a la embarazada acerca de quin es la
persona que quisiera que la acompae durante el trabajo de parto. La persona elegida (pareja,
familiar, amiga, etc.) concurrir con ella al curso de preparacin para la maternidad y actuar
como sostn afectivo y emocional durante el proceso del trabajo de parto y nacimiento.
Del mismo modo, se evitar el trato asimtrico por parte del personal de la institucin con el
tuteo o denominaciones que no corresponden o que puedan ser interpretadas como irrespetuosas.
Se informar a las pacientes durante el control prenatal de aquellas circunstancias anormales
que ameritan una consulta con el mdico:
9 Prdida de lquido o sangre por genitales.
9 Contracciones uterinas regulares.
9 Dolor abdominal o pelviano diferente al de las contracciones preparatorias de trabajo de
parto (punzante, que no cede, intenso, etc.)
9 Disminucin de los movimientos fetales.
9 Sensacin de malestar general.
9 Fiebre, etc.

TRABAJO DE PARTO Y PARTO NORMAL.

1) Definicin
El trabajo de parto se divide en:
a) Fase 1 o latente: ocurre al final del embarazo hasta el inicio de las contracciones del
trabajo de parto.
8

Quinteros, D

Clase N 12

b) Fase 2 o activa: se compone de 3 perodos:

x Primer perodo: se inicia cuando comienza el trabajo de parto. Las contracciones
uterinas tienen la intensidad, frecuencia y duracin suficiente como para producir el
borramiento y dilatacin del cuello uterino hasta su dilatacin completa.
x Segundo perodo: se inicia cuando el cuello uterino alcanz la dilatacin completa y
finaliza cuando el feto es expulsado.
x Tercer perodo: comienza cuando se produce la expulsin fetal hasta la salida de la
placenta (alumbramiento).
2) Reconocimiento del verdadero trabajo de parto
Ensear a la embarazada a reconocer los signos de un verdadero trabajo de parto reduce el
nmero de consultas a guardia por falsos trabajos de parto.
La educacin especfica antenatal reduce el nmero de visitas por falso trabajo de parto
3) Condiciones de admisin en rea de trabajo de parto y parto
Contracciones 2-4 en 10 minutos con dolor abdominal y en hipogastrio (muchas veces
precedida por la prdida de tapn mucoso) acompaada por cambios cervicales (acortamiento,
reblandecimiento 70%-80% y dilatacin 3-4 cm)
Es recomendable que las mujeres con embarazo normal que no est en la fase activa de
trabajo de parto, no sean admitidas en el rea de control de trabajo de parto para evitar
intervenciones innecesarias. Sin embargo, cuando hay dudas respecto a si la paciente est
iniciando o no su trabajo de parto, es conveniente que no sea enviada a su casa sino que
permanezca en un rea donde su evolucin y el bienestar fetal pueden ser controlados. En
este caso, la paciente debe ser reevaluada (en lo posible por el mismo profesional) a las dos
horas, para establecer si hubo modificaciones en el borramiento y dilatacin del cuello
uterino. En tanto, es conveniente que deambule e ingiera lquido y alimentos en forma
moderada.
Al ingreso se debe consignar cuidadosamente en la hoja de internacin los antecedentes
personales, obsttricos prenatales y datos de estudios ecogrficos y de laboratorio
realizados, con la fecha de su realizacin, as como el estado integral de de la paciente en el
momento de la internacin. Si no tuviere control prenatal se realizar un monitoreo fetal y
una ecografa obsttrica para detectar una eventual discordancia con la edad gestacional por
la fecha de la ltima menstruacin referida por la paciente, volumen de lquido amnitico y
presencia o no de movimientos fetales. Se realizar un laboratorio mnimo de grupo y factor
Rh, hematocrito, hemoglobina, glucemia, proteinuria por tira y HIV rpido, y un
electrocardiograma, completndose los estudios una vez que pase a la sala de internacin. Se
realizar inmunizacin antitetnica si no la hubiera recibido. Se dejar constancia de la
presencia o no de rotura de membranas, prdida de lquido (y sus caractersticas) o sangre,
actividad fetal, antecedentes de alergia, uso de medicamentos y tiempo desde la ltima
ingesta.
A) Examen fsico: Temperatura, pulso, presin sangunea, examen clnico general, palpacin
abdominal, altura uterina, situacin fetal, control de contracciones (frecuencia,
intensidad y duracin de las contracciones y tono uterino entre las mismas) y FCF entre
y despus de las contracciones.
B) Examen genital: Observar la presencia o no de lesiones herpticas, diagnosticar rotura
de membranas, tacto vaginal para determinar las caractersticas de posicin,
reblandecimiento, acortamiento y dilatacin del cuello uterino y altura y variedad de la
presentacin fetal.
9

Quinteros, D

Clase N 12

4) Sala de dilatante
La sala de control de trabajo de parto deber ser confortable, ordenada, y limpia, sin ruidos
altisonantes y con los elementos a utilizar accesibles al profesional que lo asiste, cada uno de
ellos colocados en el lugar que le corresponde.

A) Higiene: Al ingreso, la paciente deber higienizarse adecuadamente (bao con agua

caliente y jabn) y vestirse con ropa cmoda y limpia (NE lll).

B) Acompaante: No slo se dificultar sino que, por el contrario, se estimular (a menos

que existan razones en contrario) la presencia de un/una acompaante durante el

trabajo de parto.
La presencia continua del acompaante, especialmente adiestrada (doula) durante el
trabajo de parto y parto, reduce la utilizacin de medicacin para calmar el dolor, los
nacimientos operatorios vaginales, el nacimiento por cesrea y el score de Apgar menor
de 7 a los 5 minutos. El soporte continuo tambin se asocia con una clara reduccin en la
duracin de trabajo de parto (NE la).
En nuestro medio, contamos con obsttricas preparadas para dar apoyo emocional y
fsico, ofrecer informacin de manera continua y favorecer el inmediato contacto entre
la madre y su hijo recin nacido. La presencia de un familiar es recomendable para dar
apoyo emocional a la madre, aun cuando hay que considerar que las caractersticas de la
estructura edilicia actual del rea dificultan la privacidad e intimidad de la mujer.
La presencia de la pareja o del familiar que la futura madre elija, preferentemente debe
estar preparada para enfrentar las circunstancias del trabajo de parto y parto, conocer
las caractersticas de la institucin en cuanto a su estructura edilicia y a su condicin de
hospital docente, para lo cual es importante su asistencia junto a la embarazada a los
cursos de preparacin para la maternidad dentro del cual est previsto una visita guiada
a los sectores de control de trabajo de parto, salas de parto y ciruga y salas de
internacin. Los profesionales evaluarn en el caso particular de acompaantes no
preparados previamente, si existen razones valederas para no permitir su presencia en
sala de control de trabajo de parto y sala de partos.
Es importante que el nmero de personas que asisten a la embarazada sea el mnimo
indispensable y preferentemente que sea el mismo obstetra quien la asista a lo largo del
trabajo de parto y parto.

C) Rasurado: No se realizar rasurado perineal a las mujeres en trabajo de parto. La

enfermera realizar un corte al ras del pelo pubiano con tijera limpia, no esterilizada.
Hay insuficiente evidencia para recomendar rasurado perineal para mujeres admitidas
en trabajo de parto (NE la).
Basevi: The Cochrane Library, Vol (Issue) 1 2002
Resultados: Morbilidad febril materna
Conclusiones: Hay insuficiente evidencia para recomendar
rasurado perineal en mujeres admitidas en trabajo de parto

D) Enema: No se realizar enema de rutina. No hay suficiente evidencia para evaluar el uso

de enemas de rutina durante el primer estadio del trabajo de parto, en relacin a la

duracin del mismo, morbilidad materna y neonatal (NE Ia)
Curvo: The Cochrane Library, volumen (Issue2) 2.002
N= 665
Intervencin: enema durante el primer estadio del trabajo de parto
Resultados principales: tasa de infeccin materna
Conclusiones: No hay suficiente evidencia para evaluar el uso
10

Quinteros, D

Clase N 12

de enemas en forma rutinaria durante el primer estadio del trabajo de parto

E) Posicin materna: Las mujeres deben ser animadas a adoptar la posicin que encuentren

ms confortable durante el trabajo de parto y parto, preferentemente vertical (sentada

o deambulando) o en decbito lateral izquierdo (NE Ia).
Bloom SL, Mcintire DD, et al. Lack of Efeet of Wal-King on Labor and Delivery.
The New England Journal of Medicine 1998; 339(2): 76-79.
Conclusiones: no hay diferencias significativas.

F) Hidratacin parenteral: La hidratacin EV no es necesaria para todas las mujeres en

trabajo de parto normal, con el agravante de que limita su comodidad y movimientos.
Los pacientes en trabajo de parto deben ingerir lquidos claros azucarados y alimentos
livianos en forma moderada.
El riesgo de aspiracin se asocia con el riesgo de anestesia general. El riesgo de
aspiracin del contenido gstrico durante la anestesia, si bien es un accidente de muy
baja frecuencia, es real y serio (Sndrome de Mendelson), por lo que es importante
evaluar la probabilidad de que en algn momento se deba efectuar anestesia general. El
trabajo de parto produce un enorme gasto de energa. La restriccin severa de
alimentos puede producir deshidratacin y cetosis. Esto puede ser prevenido ofreciendo
lquidos a la madre durante el trabajo de parto y alimentos livianos, fcilmente
digeribles, en forma moderada. A causa de que las infusiones EV de rutina interfieren
con el proceso natural y el libre movimiento de la mujer, la colocacin precoz de una va
EV cuando no existe una indicacin precisa debe ser evitada, ya que constituye una
indicacin innecesaria.
La hidratacin perenteral se reservar para aquellas pacientes deshidratadas, con
vmitos, con conduccin anestsica (para evitar la hipotensin) o con riesgo de
hemorragia postparto que pueda recurrir una va EV para la administracin de
medicamentos (trabajo de parto prolongado, multiparidad o sobredistensin uterina,
etc.) (NE lla), en cuyo caso sera recomendable colocarla cerca del momento del parto.
Sleutel M, Golden S, Sherrod RN, Fasting in labor.
Relic or Requirement, Jognn 1999; 28(5): 507-512.
Morbimortalidad maternal por aspiracin: 7/10.000.000.

G) Evaluacin del trabajo de parto: se realizar el control de las contracciones uterinas por

palpacin abdominal registrando tono, intensidad, duracin y tiempo entre contracciones.

El tono normal permite la depresin con facilidad del tero y el reconocimiento de las
partes fetales. La frecuencia de las contracciones es de 2 a 5 desde el inicio hacia el
final del trabajo de parto en 10 minutos, con una duracin palpatoria que vara entre 20
y 50 segundos. Se registrar cada hora en el portograma hasta el perodo expulsivo. El
examen vaginal en la fase lactante del trabajo de parto no proporciona mayores datos e
incrementa el riesgo de morbilidad infecciosa. Por lo tanto, cuando la mujer entra en la
fase activa del trabajo de parto, se realizar tacto vaginal cada 2 horas bajo estrictas
condiciones de asepsia (lavado de manos, asepsia vulvopreineal) para identificar el
progreso del mismo (NE III). Si el progreso del trabajo de parto no evoluciona

normalmente (modificaciones cervicales en 2 horas), est indicando el manejo activo del

mismo con ocitcicos.

H) Portagrama: Se registrar la evolucin del trabajo de parto (contracciones, frecuencia

cardaca fetal, dilatacin y altura de la presentacin fetal, en la forma y tiempo que

corresponda segn la presente gua consignando el horario de los controles y las
eventuales indicaciones).
11

Quinteros, D

Clase N 12

El partograma del trabajo de parto ofrece una base objetiva para el manejo del segundo
estado del trabajo de parto (NE IIa).
Partograma durante el segundo estadio del trabajo de parto
Sizer Ar, Evans J, Bailey SM, Wiener J, A second-stage partogram
Obstet Gynecol 2000, 96(5) 678-83
N= 1413 multparas y nulparas
Conclusiones: El partograma ofrece una base objetiva para
el manejo del 2 estadio del trabajo de parto
Si una mujer desarrolla fiebre intraparto (> 38C), se debe evaluar la presencia de
corioamnionitis y se debe tratar. Se debe indicar tratamiento antibitico ante el riesgo
de sepsis a estreptococo B en el neonato (Penicilina G 5.000.000 UI, seguidas de
2.500.000 UI cada 4 horas).
La fiebre intraparto es un importante predictor de morbilidad y de mortalidad
relacionada con infeccin.

I) Amniotoma precoz: No se realizar amniotoma precoz de rutina. La amniotoma precoz

se reservar para mujeres con un progreso anormal del trabajo de parto (NE Ia).

La amniotoma precoz de rutina se asocia con riesgos y beneficios. Los beneficios

incluyen una reduccin en la duracin del trabajo de parto y una posible reduccin en el
score de Apgar anormal a los 5 minutos.
No hay evidencias de que la amniotoma temprana de rutina reduzca el nmero de
cesrea; por el contrario pareciera haber una tendencia a aumentar el riesgo de
intervencin cesrea a causa de un aumento del distress fetal cuando se realiza la
amniotoma precoz. Hay un aumento de la compresin de la cabeza fetal, un aumento de
las desacelaraciones variables y mayor riesgo de procidencia de cordn.
Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G
Amniotomy for Shortening spontaneous labour (Systematic Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews; issue 1,2002
N= 4.000

J) Monitoreo fetal intraparto vs. auscultacin fetal intermitente: El monitoreo electrnico

fetal intraparto deber reservarse para embarazos de riesgo o para mujeres con
progreso anormal del trabajo de parto.

El control de la frecuencia cardaca fetal se realizar cada 15 segundos durante 1

minuto; antes, durante y despus de las contracciones. Se evaluar y registrar FCF
basal, existencia de aceleraciones y existencia de desaceleraciones asociadas o no con
las contracciones uterinas.
Monitoreo electrnico fetal intraparto
Centres for reviews and diseminition reviewer
Efficacy and safety of intrapartum electronic fetal monitoring au update (screening)
Database of Abstracts of revienws of effectiviness. Issue 1. December 2002.
Apgar al minuto, admisin a UCIN, muerte perinatal o parlisis cerebral: no se observaron
diferencias.
Tasa de operacin cesrea: RR 1,41.
El riesgo de operacin cesrea fue mayor en embarazadas de bajo riesgo.

5) Indicaciones del monitoreo electrnico de la frecuencia cardaca fetal intraparto

(SOGC,1995)
9 Trabajo de parto prolongado.
9 Uso de ocitocina.
9 Auscultacin no confiable.
12

Quinteros, D

Clase N 12

9 Riesgo de acidosis.

A) Analgesia: Como se ha dicho, la presencia del acompaante y la posicin materna durante

el trabajo de parto disminuye la necesidad de analgsicos.

Los analgsicos sistemticos ms utilizados son los narcticos, que pueden ser altamente
efectivos pero cuyos efectos secundarios prohben el uso de grandes dosis. Los efectos
colaterales son: depresin respiratoria, nuseas, vmitos, hipotensin y disminucin de la
motilidad gastrointestinal.
La meperidina tiene menor efecto emtico que la morfina y tiene menor efecto sobre el
cerebro fetal. La transferencia placentaria de meperidina es rpida y el grado de
depresin neonatal se relaciona con la cantidad de droga transferida al feto. La
depresin mxima ocurre cuando el nacimiento se produce entre 2-4 horas despus de la
administracin de la droga, no observndose depresin en el recin nacido cuando el nio
nace dentro de la hora de la administracin. La administracin de meperidina con
prometazina tiene un efecto significativo sobre el nmero de aceleraciones y la variedad
de la frecuencia cardaca fetal durante la fase activa del trabajo de parto normal.

B) Analgesia epidural: No se realizar analgesia epidural de rutina. La analgesia epidural se

realizar previa a evolucin de cada paciente en particular.

Howell CJ. Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour (Systematic
Review)
Cochrance Database of Sistematic Reviews. Issue 1 2002.
N= 3.157.
Resultados:
- Dolor en el 1 estadio del trabajo de parto: OR 0,20 (IC 95% 0,009-0,45)
- Dolor en el 2 estadio del trabajo de parto: OR 0,92 (IC 95% 0,45-2,05)
- Hipotensin materna OR 4,78 (95% CI 1,04-22,04)
- Necesidad de aumento de ocitocina: OR 1,99 (IC 95% 1,52-2,60)
- Fiebre >38
- Manipulacin fetal

C) Masaje perineal: Se evitar realizar masaje perineal durante el trabajo de parto.

No hay evidencia de que el masaje perineal durante el trabajo de parto prevenga

lesiones perineales, disminuya el dolor, la dispareunia o los problemas urinarios o fetales.

D) Dilatacin completa: Inicio del 2 estadio del trabajo de parto.

Si el trabajo de parto se ha desarrollado normalmente, llegada a la dilatacin cervical

completa, la paciente ser trasladada a la sala de partos.

En ese momento se colocar un catter EV a fin de tener una va que permita actuar
rpidamente en caso de necesidad de drogas, fluidos, etc.

E) Pujo: Si el trabajo de parto se desemvuelve normalmente, no se har pujar a la

parturienta si no lo desea.
En condiciones normales, se evitar el pujo involuntario durante el 2 estadio del trabajo
de parto. Evitar el pujo involuntario es beneficioso y resulta en una reduccin en los
nacimientos difciles en mujeres nulparas, y en un incremento de nacimientos
espontneos.
Pujo invonluntario
Fraser WD, Marcoux S, Kraussi I, Douglas J, Goulet C, Boulvain M
Multicenter, randomized, controlled trial of delayed pushig for
nulliparous women in the second stage of labor with continuos epidural analgesia.
The PEOPLE (Pushing early or pushing late with epidural) Study Group.
13

Quinteros, D

Clase N 12

Am J obstet Gynecol 2000, 182: 1165-72.

Sugiere retrasar el inicio del pujo es beneficioso en una reduccin
de los nacimientos dificultosos en nulparas y un aumento de los partos normales.

F) Presin fndica: No se realizar presin fndica durante el 2 estadio del trabajo de

parto (NE Ia), por la posibilidad de producir serias lesiones fetales y maternas.

Presin fndica durante el 2 estadio del trabajo de parto

Simson K, Knox G.
Fundal pressure during the second stage of labor.
MCN AJ Matern Child Nurs 2001; 26: 64-70 (Review).
Implicancias mdico-legales de las injurias feto-neonatales relacionadas
con el uso de la presin fndica durante el 2 estadio del trabajo de parto

G) Episotoma restrictiva: No se realizar episiotoma de rutina. Se realizar episotoma

previa evaluacin de cada caso en particular (NE Ia)

Carroli G, Belizan J,
Episiotomy for vaginal birth (Systematic Revienw)
Cochrace Database of Systematic Reviewn. Issue 1 2002.
N= 4.850.

H) Proteccin manual del perin: Se pondr especial nfasis en la proteccin manual del
perin durante la expulsin fetal (NE IV)
I) Ligadura del cordn umbilical: Se realizar el clampeo y ligadura del cordn umbilical

cuando el mismo deje de pulsar (a excepcin de que el recin nacido est deprimido)
tiempo durante el cual el RN estar al nivel de la placenta (NE Ia)
Grajeda R.
Clampeo tardo del cordn umbilical mejora
el estado hematolgico de los nios
de Guatemala a los 2 meses de edad.
Instituto de Nutricin de Centro Amrica
y Panam (INCAP) Am J Ci Feb Nutr 1997.

J) Manejo del 3 estadio del trabajo de parto: previa a la expulsin placentaria se

administrar ocitcicos: Se realizar traccin controlada del cordn umbilical (NE Ia)
K) Reparacin perineal: Se realizar con sutura continua con materia sinttico absorbible
(NE Ia).

Tcnica de sutura.
Kettle C, Johanson RB.
Continuous vs. interrupted sutures for perineal repair
Cochrane Database of Systematic Reviews, issue Issue 1, 2002
N= 1.864
Intervencin: sutura continua
Control: sutura puntos separados

L) Permanencia del neonato sano con su madre: El neonato debe permanecer con la madre
cuando as lo permita el estado de ambos. Ningn procedimiento de observacin del
recin nacido justifica la separacin de la madre.
M) Amamantamiento: Debe fomentarse el inicio inmediato del amamantamiento, inclusive
antes de que la madre salga de la sala de partos.

N) Control puerperio inmediato:

Despus del parto y durante un perodo de 2 horas, la paciente ser controlada cada 15
minutos en el rea de centro obsttrico por personal de enfermera en sus signos vitales
14

Quinteros, D

Clase N 12

(TA, pulso), retraccin uterina, prdidas postparto a fin de detectar una atona uterina
o hemorragia postparto. Se debe inspeccionar el perineo a fin de descartar formacin
de hematomas perineales. Es conveniente que la paciente orine espontneamente a fin de
evitar que la distensin vesical impida la normal retraccin uterina. Transcurrida la hora
desde el parto, si los controles fueran normales, se retirar la va EV para favorecer el
inicio de la lactancia especfica.
Luego de la evaluacin inicial por el neonatlogo, el recin nacido normal ser colocado
para ser amamantado por su madre lo ms precozmente posible. Transcurridas las
primeras 2 horas en forma satisfactoria la paciente pasar a la sala de internacin
donde se controlar cada 4 horas.
Podr recibir alimentos y lquidos en cuanto lo solicite.
El fondo uterino inicialmente se palpar por debajo del ombligo y a medida que pasan las
horas y la madre amamante a su hijo, ir descendiendo progresivamente. A la semana, se
palpar a mitad de camino entre la snfisis pubiana y el ombligo. A las 2 semanas
postparto, el tero podra no ser palpado abdominalmente.
Los primeros 3-4 das los loquios sern sanguinolentos y luego amarronados (serohemticos), durante 10-12 das. Posteriormente tomar un color blanco-amarillento
(loquios alba) persistiendo algunas semanas. El volumen de los loquios es de
aproximadamente 250 cc, sin mal olor y para absorberlos es conveniente que la purpera
utilice toallas higinicas y no tampones para evitar el riesgo de infeccin.
Se realizar higiene perineal con antispticos cada 4 horas. Las primeras 48 horas postparto.
Durante la internacin se informar a la paciente de las caractersticas normales de los
loquios, de la recuperacin gradual a las actividades previas al embarazo, se reforzar la
informacin dada en el curso de preparacin de la maternidad del cuidado de las mamas,
de la importancia de la alimentacin a pecho.
El paciente nulparas con parto normal y sin factores de riesgo para hemorragias postparto no se indicarn retractores uterinos dado que no se ha evidenciado que los mismos
disminuyan el volumen de loquios, la necesidad de analgsicos, la incidencia de infeccin y
de hemorragia postparto y el tiempo de permanencia en el hospital (NE Ib).
Ocitcicos durante el puerperio
Methyergometrine during the early puerperrium; a prospective randomized double blind study.
Andersen B, anderden LL, Sorensen T, Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77:54-7
Diseo: Ensayo clinic randomizado doble ciego. N= 217 pacientes
Objetivo: determinar la eficacia de metilergo-metria oral profilctica
Intervencin: metilergometrina 0,125mg o placebo 3 veces por da durante 3 das
Resultados: Hemorragia postparto, endometritis durante el puerperio temprano, efecto
sobre los loquios y respuesta a analgsicos No se observaron diferencias significativas

15

Quinteros, D

Clase N 12

EPISIOTOMA
Se entiende por episiotoma a la realizacin de una incisin quirrgica en la zona del perineo
femenino, que comprende piel, plano muscular y mucosa vaginal, cuya finalidad es la de ampliar el
canal "blando" para abreviar el parto y apresurar la salida del feto.
Etimolgicamente episiotoma significa "cortar el pubis" (episeion = pubis y temno = yo corto).
Tambin denominada colpoperineotoma es una intervencin quirrgica que pretende facilitar la
expulsin del feto ampliando el canal blando del parto
Se realiza con tijeras o bistur y requiere sutura.
La episiotoma como tcnica preventiva para evitar desgarros est contraindicada por la
Organizacin Mundial de la Salud. Las episiotomas no previenen desgarros en o a travs del
esfnter anal ni desgarros vaginales. De hecho, los desgarros profundos casi nunca ocurren cuando
no se realiza una episiotoma.
El objetivo de la episiotoma es triple
1) Abreviar el periodo expulsivo y disminuir la morbilidad fetal;
2) Evitar el posible desgarro perineal (solamente con la proteccin manual del perin se producir
un desgarro perineal en el 40% de las multparas y hasta el 60% de las primigestas)
3) Prevenir el prolapso genital y la incontinencia urinaria.

INDICACIONES:
La episiotoma est indicada en las condiciones siguientes:
1) Para evitar desgarros vagino-vulvo-perineales:
- Por estrechez o hipoplasia vulvo-vaginal
- Por escasa elasticidad vagino-vulvo-perineal
- Por exceso de volumen fetal
- Por afecciones locales predisponentes (edema, condilomas o cicatrices).
- En primparas
- En perineo alto y excesivamente musculoso
- Estrechez del ngulo pubiano
2) Para evitar trauma obsttrico y acelerar el perodo expulsivo:
- En el parto pretrmino.
- En la presentacin pelviana
- En el parto gemelar
- En el sufrimiento fetal
- En el perodo expulsivo demorado
3) Para aplicaciones instrumentales sobre el polo ceflico:
En determinadas intervenciones obsttricas como frceps, distocia de hombros y ayuda
manual en el parto de nalgas, se produce una amplia y rpida distensin vagino-perineal. Por
esta razn, la episiotoma es una tcnica coadyuvante, que evita el posible dao tisular del
canal blando al tiempo que facilita la rpida y fcil extraccin fetal.
Indicaciones Fetales:
En estos casos las indicaciones son de carcter preventivo, para facilitar una expulsin fetal
rpida y evitar la anoxia del feto. La ltima resistencia que puede oponerse a la salida fetal es
el plano perineal.

16

Quinteros, D

Clase N 12

La episiotoma, al eliminar la resistencia perineal evita el traumatismo

sobre la cabeza fetal. Entre estas indicaciones se encuentran la
macrosoma fetal, el expulsivo prolongado, las presentaciones ceflicas
deflexionadas o en occipito-posterior, la sospecha o confirmacin de
hipoxia fetal en expulsivo, el feto pretrmino o CIR y la presentacin
podlica.
Indicaciones Maternas:
Las indicaciones maternas pueden agruparse en indicaciones vitales o
necesarias (perin cicatricial, perin rgido, perin corto, parto
precipitado, urgencia materna, desgarro perineal inminente, etc.) y
preventivas. La prctica de la episiotoma como indicacin preventiva se
ha fundamentado en sus beneficios, esto es evitar los desgarros
perineales y la compresin y elongacin prolongada de msculos y fascias perineales
impidiendo as su lesin e hiperdistensin, y por lo tanto el prolapso urogenital y la
incontinencia urinaria de esfuerzo a corto o medio plazo.
Sin embargo, este aspecto no est demostrado y representa un tema actual de debate y
controversia.
* Indicaciones:
A) Fetales:
- Macrosoma fetal
- Expulsivo prolongado
- Presentaciones occipito-posterior
- Hipoxia fetal en expulsivo
- Feto pretrmino
- Presentacin podlica
B) Operatorias:
- Extracciones instrumentales
- Maniobras obsttricas

C) Maternas:
* Vitales o Necesarias:
- Primiparidad
- Perin edematizado por partos
prolongados, tactos reiterados, etc.
- Perin resistente (cicatrizales,
primparas aosas)
- Perin hipoplsico
- Perin distendido por anomalas seas
subyacentes
* Preventivas (cuestionadas):
- Impedir prolapso urogenital
- Impedir incontinencia urinaria a corto y
mediano plazo

CLASIFICACIN:
De acuerdo con la orientacin de la seccin o el corte, la episiotoma puede ser:
1) Lateral
2) Mediolateral u oblicua (Tarnier)
3) Media (Michaelis)
Mediana:
La incisin o corte se realiza desde la horquilla vulvar
hasta las proximidades del ano, en sentido vertical
(incisin del rafe medio del perin hasta cercanas del
ano). Tiene el inconveniente de que si se extiende
produce el desgarro del esfnter anal, con la posibilidad
de que le quede a la mujer como secuela una incontinencia de materia fecal.
17

Quinteros, D

Clase N 12

* Ventajas:
- Fcil de realizar
- No incide lazadas musculares
- Fcil de reparar. Buena cicatrizacin
- Escaso dolor puerperal y dispareunia
- Buen resultado anatmico
* Inconvenientes: Desgarro del esfnter anal y recto
Mediolateral o diagonal:
Se extiende desde la parte posterior de la horquilla vulvar hacia fuera y abajo, en un ngulo
de 45 grados (desde la horquilla vulvar en direccin al isquion). Es la ms elegida por los
obstetras, porque hay menor riesgo de lesionar del esfnter del ano (msculo que cumple la
funcin de cerrar el ano y se inserta en la parte inferior del recto).
* Ventajas:
- Proporciona buen espacio vaginal
- Baja frecuencia de desgarros tipo III-IV
* Inconvenientes:
- Incide lazadas musculares
- Mayor perdida hemtica
- Dolor puerperal y dispareunia
- Peor resultado anatmico-esttico
- Cicatrizacin mas difcil
Se prefiere una incisin mediolateral en vez de una incisin en la lnea media por poseer sta
un mayor riesgo de dao al esfnter anal y el recto.
La OMS no aconseja la episiotoma rutinaria y slo la aconseja en caso de partos difciles (con
frceps, de nalgas, etc.), sufrimiento fetal, y desgarros de tercer y cuarto grado mal curados.

Msculos del perin que se afectan en la

episiotoma habitual: Constrictor de la
vulva (1), bulbocavernoso (2), transverso
superficial (4) (Episiotoma: segmento A-B).

Corte sagital enseando la distensin muscular

del perin y la ampliacin del perin en el
desprendimiento de la cabeza

18

Quinteros, D

Clase N 12

COMPLICACIONES:
La episiotoma no est exenta de complicaciones, alguna de ellas (como la fascitis necrotizante)
potencialmente muy graves, que aun con tratamiento quirrgico tiene una mortalidad materna del
50% de los casos, razn por la que tampoco se justifica su empleo sistemtico.
# Complicaciones de la episiotoma:
1) Inmediatas:
9 Hemorragia
9 Desgarro de la episiotoma
2) Precoces:
9 Hematomas puerperales (por insuficiente hemostasia)
9 Dolor y edema perineal
9 Infecciones y dehiscencias
3) Tardas:
9 Dolor perineal
9 Dispareunia secundaria
9 Granulomas y cicatrices viciosas
9 Endometriosis
9 Estenosis vulvares
9 Fistulas
9 Sangrado: La hemorragia posparto es ms frecuente en los partos en los que se utiliz la
episiotoma
9 Dolor al tener relaciones sexuales: las mujeres que tienen partos con episiotoma tienen ms
molestias al tener relaciones comparadas con las que tuvieron un parto vaginal sin ninguna
intervencin o por cesrea. En general despus de los 3 meses del parto ya no refieren
ninguna incomodidad al tener relaciones sexuales
9 Dehiscencia: es la separacin postparto de la herida
9 Lesin del esfnter del ano: este es un msculo
situado en la parte inferior del recto, cuya funcin es
cerrar con fuerza el ano. Las consecuencias fsicas
de la lesin son la incontinencia de materia fecal y la
imposibilidad de retener los gases, lo que produce
consecuencias emocionales, que interfieren en la vida
normal de la mujer.
9 Alteracin de la esfera emocional de la madre: la
mujer al no poder sentarse normalmente adopta una
posicin incmoda durante el amamantamiento del
beb, lo que le crea ansiedad. Si hubiere lesin del esfnter del ano no slo puede aparecer
en la madre un estado de ansiedad, tambin puede sentirse deprimida por las dificultades
que le trae en su actividad social, con rechazo a la hora de considerar la posibilidad de otro
embarazo.
La forma de prevenir las complicaciones es haciendo una buena limpieza de la herida, con el
antisptico que indique el mdico. Los antibiticos estn indicados cuando hay infeccin de la
episiotoma

19

Quinteros, D

Clase N 12

ASPECTOS TCNICOS EN LA PRCTICA DE LA

EPISIOTOMA:
y Tipo de episiotoma:
Como norma general, existiendo buenas condiciones
perineales, la episiotoma media presenta ms ventajas que
la episiotoma medio-lateral, a excepcin de la posibilidad
de produccin de desgarros complicados (esfnter del ano,
pared rectal)
En casos de primiparidad, expulsivo prolongado, occipitoposterior, aplicacin de frceps, vacum es ms
recomendable realizar una episiotoma medio-lateral, ya
que en estas circunstancias una episiotoma media se asocia
a desgarros complicados.
y Momento de realizacin de la episiotoma:
El momento de realizar la episiotoma es un factor principal a la hora de valorar los potenciales
beneficios de esta tcnica. Si la episiotoma se realiza de forma muy tarda, prcticamente a
punto de desprenderse la cabeza fetal, la elongacin, estiramiento y lesin msculo-nerviosa ya
se habr producido, invalidando muy probablemente los posibles efectos beneficiosos de la
ciruga.
Al contrario, si la episiotoma se realiza de forma muy precoz, la hemorragia puede ser
considerable. En un parto eutcico se estima que el momento ms oportuno para realizar la
episiotoma es cuando la cabeza fetal es visible en el introito vulvar, en un dimetro de 3-4 cm.
Con un criterio prctico, el momento idneo es cuando la cabeza apoya en el introito y ya no se
eleva del mismo en la pausa contrctil. El momento oportuno es cuando la cabeza fetal es visible
en el introito vulvar en un dimetro de 3-4 cm
y Los elementos que se seccionar son:
- Piel
- Tejido celular subcutneo
- Mucosa vaginal
- Msculo bulbocavernoso
- Msculo
transverso
superficial del
perin
- Haces pubianos
del elevador del
ano
Para realizar la
episiotoma se aplica
anestesia local.
Durante el perodo
expulsivo, se realiza
el corte con tijera o
bistur, desde
adentro hacia fuera
20

Quinteros, D

Clase N 12

y de arriba hacia abajo, atravesando la mucosa vaginal, la piel y los msculos de la regin perineal.
Generalmente se hace durante una contraccin uterina, para que la embarazada no se de cuenta que
le estn haciendo el corte. La mano libre del obstetra protege la cabeza del beb, para evitar
lesiones en la misma, y lo hace interponiendo los dedos ndice y medio entre los tejidos maternos y
la cabeza fetal.
y Reparacin:
Debe ser lo ms anatmica posible para restituir la funcin normal y evitar cicatrizaciones
anmalas. Se debe realizar en condiciones de asepsia quirrgica, y previa infiltracin anestsica con
lidocana al 1% en diferentes planos
En general se utilizan hilos de absorcin rpida tipo Catgut. Con la paciente en posicin ginecolgica
se sutura lo ms rpidamente posible. Se hace en 3 planos (Tcnica de Guillen-Pentonnier): mucoso,
muscular y cutneo
a) Sutura de vagina: se inicia en el vrtice de la incisin vaginal y se realiza surget con catgut 2/0 o
0. Hay que tener en cuenta que se dispone de ms tejido en el margen interno. El ltimo punto
une los bordes de la seccin vulvar a nivel de la insercin del himen
b) Sutura del plano muscular: se realiza con 2 a 4 puntos sueltos o en X, con catgut 1 o 0. Es
importante visualizar el elevador del ano y respetar la oblicuidad de su fascculo puborrectal.
Una vez finalizada, realizar un tacto rectal para asegurarse que el recto no ha quedado
englobado por ningn punto
c) Sutura de la piel: se realiza con sutura continua o puntos separados con catgut 2/0 o 0. Esta
ltima permite deshacerla en caso de hematoma o infeccin
y Cuidados postoperatorios: son locales lavado con agua despus de las deposiciones, ropa
holgada y secado de la cicatriz

DESGARROS VULVOPERINEALES:
Existen 4 grados de desgarros del perin de acuerdo a su extensin:
- 1 grado: Afecta la horquilla vulvar, la piel perineal y la mucosa vaginal sin comprometer
fascias y el msculo.
- 2 grado: Afecta las fascias y el msculo del perin pero sin comprometer el esfnter anal.
- 3 grado: Compromete el esfnter externo del ano
- 4 grado: Se extiende a travs de de la mucosa rectal y exponen a la luz el recto; puede
haber desgarros de la uretra

21