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TIPO DE
CONTRATO
DL. 1057 ( X )
DL. 728 ( )
La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de DECLARACIN JURADA. La Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en
derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa, se proceder c
penales que correspondan.
1.
DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
LUGAR DE NACIMIENTO
( PAS /DEPARTAMENTO)
CHAVEZ
TIRADO
DIANA ELIZABETH
PERU / CAJAMARCA
EDAD
10
1992
DIRECCIN
DOMICILIO ACTUAL
DISTRITO
23 MANCO CAPAC
DOCUMENTOS
DNI
TIPO
N DOCUMENTO
N RUC
CARN DE EXTRANJERA
73769133
1073769133
N BREVETE
NMERO DE TELEFONO
FIJO:
CORREO ELECTRNICO
SHECCID_8_@HOTMAIL.COM
CELULAR: 960309112
ESPECIALIDAD
CENTRO DE ESTUDIOS
LICENCIADA
ADMINISTRACIN Y NEGOCIOS
INTERNACIONALES
Nov-15
3. ESTUDIOS DE POSGRADO Y/O ESPECIALIZACIN (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)
DESCRIPCIN
INSTITUCIN
INICIO
(mm/aa)
FIN
(mm/aa)
1)
4)
2)
5)
5. CONOCIMIENTOS INFORMTICOS E IDIOMAS: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria, indique el nivel mximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)
INFORMTICA
IDIOMAS
WORD
EXCEL
POWER POINT
INTERMEDIO - AVANZADO
INTERMEDIO
INTERMEDIO - AVANZADO
1) INGLS
2)
1)
OTROS (ESPECIFIQUE)
2)
(Puede insertar ms filas si lo requiere)
6. EXPERIENCIA LABORAL: De la ms reciente a la ms antigua y de acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria. Considerar slo la experiencia en los ltimos 10 aos.
NOMBRE DE LA
ENTIDAD
INSUMOS TEXTILES
MANIBRAX EIRL
REA
IMPORTACIONES Y LOGISTICA
EL ALISO SERVICIOS
GESTION EN MANTENIMIENTO
GENERALES SRL
CARGO
FUNCIONES PRINCIPALES
FECHA DE INICIO
(DIA/MES/AO)
FECHA DE FIN
(DIA/MES/AO)
ASISTENTE
12/15/2014
3/31/2016
1_03_16
GESTION EN
MANTENIMIENTO
8/25/2014
11/30/2014
0_3_6
TEXTILES ASIATEX
SAC
IMPORTACIONES
ASISTENTE
12/16/2013
3/22/2014
0_3_6
ECORURALPERU
ADMINISTRATIVA
ASISTENTE DE
GERENCIA
1/7/2013
7/21/2013
0_6_14
ODEI CAJAMARCA
2/9/2012
3/19/2012
0_1_10
8/15/2010
12/15/2010
0_04_0
INEI
PROSERCOM
PRACTICANTE DE
ADMINISTRACION
ADMINISTRATIVA
CUENTA CON
COLEGIATURA
VIGENTE?
SI ( ) NO ( x )
SI ( x )
NO (
SI ( x )
NO (
SI ( x )
NO (
SI ( )
NO ( x )
N DE COLEGIATURA:
8. ANTECEDENTES
SI ( )
NO ( x )
Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesin, para contratar con el Estado o para
desempear funcin pblica?
SI ( )
NO ( x )
Declara percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de locacin de servicios, asesoras o
consultoras, o cualquier otra doble percepcin o ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percep
dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empresas pblicas, o por ser miembro nicamente de un
colegiado?
Tiene Familiares Directos dentro del 4to grado de consanguinidad y 2do de afinidad (conyuge,
conviviente, padre, madre, hijo, hermanos, nietos, abuelos, tios, hermanos de padres,
sobrinos, hijos de hermanos, primos hermanos, padrastro, madrasta, hijastro, suegros, hiernos,
nueras, hermanastros, cuados) trabajando en SUNAT?
De ser afirmativo seale nombre y parentesco:
_______________________________________________
SI ( )
NO ( x )
Declara tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y por razn de matrimonio o por un
hecho, con los funcionarios de direccin y/o personal de confianza de la SUNAT que gozan de la facultad de nombramiento y
contratacin de personal o tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin?
SI ( )
NO ( x )
Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las disposiciones legales y reglamentarias
materia? Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS)
SI ( )
NO ( x )
SI ( )
NO ( x )
10. DECLARACION JURADA DE LABORAR EN ENTIDADES PUBLICAS LEY N27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General / Resolucin de Contraloria N0120-2000-CG
He brindado servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s):
Direccin
Perodo de Servicio:
INICIO
Perodo de Servicio:
FIN
Cargo(s) Desempeado(s)
Nombre de la Entidad
INEI
ODEI CAJAMARCA
2/9/2012
3/19/2012
EMPADRONADORA
Firmo la presente DECLARACIN JURADA en seal de conformidad y de cumplimiento con TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria as como declaro contar con
a dichos requisitos y ACEPTO que en caso se detecte que he omitido, ocultado o consignado informacin falsa, la Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributa
administrativas y/o penales que correspondan.
Ciudad de Lima, del ao 2016; del mes de Abril del da 19
DNI: 73769133
FIRMA: ..................................................................................
216
O NICO DE POSTULACIN
perintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el
ma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas y/o
penales que correspondan.
ESTADO CIVIL
SOLTERA
DOMICILIO ACTUAL
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
CALLAO
DOCUMENTOS
N BREVETE
CATEGORA
CORREO ELECTRNICO
SHECCID_8_@HOTMAIL.COM
QUINTO SUPERIOR
os)
FECHA DE CERTIFICACIN
(mm/aa)
HORAS LECTIVAS
4)
5)
NIVEL
1) INGLS
INTERMEDIO
2)
CONTRAPRESTACIN MENSUAL
TIPO DE
CONTRATO
MOTIVO DE
CESE
1400
INDEFINIDO
MOTIVOS
PERSONALES
1000
PRACTICAS
FIN DE
PRACTICAS
1200
TEMPORAL
REGRESO A
CAJAMARCA A
TERMINAR DE
ESTUDIAR
900
INDEFINIDO
FIN DE CICLO
- VIAJE
1900
TEMPORAL
FIN DE
EMPADRONAM
IENTO
400
INDEFINIDO
FIN DE CICLO
- VIAJE
SI ( )
NO ( x )
SI ( )
NO ( x )
9. DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO Ley 26771 y DS 021-2000-PCM DL
728 / DL. 1057 Y DS. 075-2008-PCM(CAS)
Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesin, para contratar con el Estado o para
desempear funcin pblica?
SI ( )
NO ( x )
Declara percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de locacin de servicios, asesoras o
consultoras, o cualquier otra doble percepcin o ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepcin de
dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empresas pblicas, o por ser miembro nicamente de un rgano
colegiado?
SI ( )
NO ( x )
Declara tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y por razn de matrimonio o por unin de
hecho, con los funcionarios de direccin y/o personal de confianza de la SUNAT que gozan de la facultad de nombramiento y
contratacin de personal o tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin?
SI ( )
NO ( x )
Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las disposiciones legales y reglamentarias sobre la
materia? Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS)
SI ( )
NO ( x )
TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria as como declaro contar con la acreditacin correspondiente
o informacin falsa, la Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria proceder con las acciones
ativas y/o penales que correspondan.
A: ..................................................................................