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Diabetes tipo 2
OBJETIVOS:
Caso Clnico
Hombre de 60 aos con mal control glucmico, en tratamiento con metformina + sulfonilureas a
dosis totales, acude a consulta por presentar visin borrosa en uno de los ojos.
Tratamiento:
Exploracin fsica
Peso: 86 kg
IMC: 32 kg/m
Presin: 135/82 mmHg
Pie: Monofilamento 8/8. Pulsos pedios presentes.
Fondo de ojo (hace un ao): normal
Datos de labaoratorio:
Hbglicosilada: 8,9 %
Glucemia basal 230 mg/dl
Colesterol total 210 mg/dl
Colesterol HDL 47 mg/dl
Cociente albmina/creatinina 35 mg/g
EC: sin alteraciones
Otros datos:
Madre diabtica, ex fumador desde hace 10 aos, 15 aos desde que se le realiz el diagnstico
de diabetes tipo 2, sedentario, el paciente tiene recelo al tratamiento con insulina.
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ltimamente, a pesar de cuidarse ms que nunca, sin tomar azcar ni bollera, no tomar alcohol y
anteriormente habiendo dejado de fumar, las cifras de glucemia capilar en el autoanlisis son muy
altas (200-250 mg/dl). Siempre ha escuchado de los mdicos que si no cumple con el tratamiento
prescrito (modificacin de estilos de vida y toma de frmacos) habra que ponerle insulina.
Evolucin de la diabetes hasta la actualidad:
Hace un ao:
HbA : 8 %. Se encontraba en tratamiento con metformina y glimepirida a dosis totales.
Presentaba una gonalgia por artrosis incipiente de rodilla, por la que se le prescribi AINE y se
demor el aadir insulina u otro tercer frmaco.
Hace seis meses:
Acude para revisin de la diabetes.
HbA : 8,7 % y glucemia basal 210 mg/dl. El mdico le aconseja comenzar con tratamiento
insulnico, pero el paciente se muestra reacio a comenzar con el tratamiento.
Quedan en realizar un nuevo control a los 6 meses. Mientras tanto, tratar de intensificar el
ejercicio y la dieta.
PREGUNTAS PARA ORIENTAR EL SEMINARIO:
1. Enumere las posibles causas genticas de la deficiencia de la diabetes
tipo 2.
Las causas de la diabetes mellitus tipo 2 son distintas a las del tipo 1. Son importantes
diversos trastornos de la produccin de insulina en el pncreas y, sobre todo, del efecto de
la insulina en las clulas. As, en cada paciente con diabetes tipo 2 se combinan en distinta
proporcin dos fenmenos. El primero es un dficit relativo de insulina. La produccin de
insulina, afectada en la diabetes mellitus tipo 2, no puede amortiguar las fluctuaciones
del nivel de glucosa en la sangre que originan los alimentos. Despus de una comida
el pncreas no libera suficiente insulina. Las consecuencias son niveles de azcar en la
sangredemasiado altos despus de comer. La expresin mdica eshiperglucemia
postprandial.
El segundo fenmeno consiste en que en el caso de ladiabetes tipo 2 las clulas no
reaccionan o no lo hacen suficientemente a la hormona insulina del propio cuerpo. Se trata
de la denominada resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina puede ser la
consecuencia de un excesivo aporte alimenticio, que causa altos niveles de azcar en la
sangre con demasiada frecuencia. Como consecuencia de la alta concentracin de glucosa
en la sangre se produce un aumento del nivel de insulina. Como reaccin a esta subida,
baja el nmero de receptores de insulina en las clulas corporales y estas se vuelven menos
sensibles. Esto har que las clulas capten menos glucosa de la sangre, mantenindose altos
los niveles de la misma y cerrando as un crculo vicioso.
A pesar de que el pncreas puede producir insulina y pasarla a la sangre, debido a
la resistencia a la insulina de la diabetes mellitus tipo 2, esta cantidad ya no es suficiente
para reducir el nivel de glucosa en la sangre. Se desarrolla la denominada falta relativa de
insulina. S que hay insulina, pero las clulas no reaccionan suficientemente a la misma.
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Para mantener bajo el nivel de glucosa en la sangre, el pncreas trabaja a toda marcha
para producir an ms insulina. En este momento las clulas insulares se sobrecargan tanto
que con el paso de los aos acaban agotadas.
En Europa la diabetes mellitus tipo 2 es muy frecuente debido a los hbitos alimentarios no
saludables. Ms del 80% de los diabticos tipo 2 tiene sobrepeso, siendo la obesidad el factor
de riesgo decisivo para la aparicin de esta forma de diabetes mellitus.
La mayora de los enfermos con diabetes mellitus tipo 2 muestran cambios fsicos que se
incluyen en el trmino sndrome metablico o sndrome del bienestar. Entre estos factores se
encuentran los siguientes:
Hipertensin
La predisposicin gentica tambin es importante. Los nios que tienen uno de los
progenitores condiabetes mellitus tipo 2, tienen aumentada la probabilidad de desarrollarla
(sin embargo, este factor gentico es complejo y no claramente definido, herencia polignica
multifactorial). El riesgo en los gemelos monocigticos es del 70 al 90%.
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La MODY (diabetes durante la madurez de los jvenes) es otra forma especial de la diabetes
mellitus ocasionada por un defecto gentico hereditario (con un modelo de herencia
autosmico dominante) de las clulas insulares productoras de insulina. La enfermedad se
manifiesta en la infancia o en la juventud en personas con un peso normal y afecta a un 1% de
todos los diabticos. Hasta el momento, se conocen distintos tipos de MODY con una
evolucin distinta segn el cromosoma afectado (el cromosoma 12, el ms frecuente, el 7 o el
20, entre otros). Si se sospecha de diabetes MODY, el diagnstico puede confirmarse con un
anlisis gentico.
Inflamacin del pncreas (pancreatitis) causada, por ejemplo, por el abuso del
alcohol crnico o por piedras en la vescula.
Tumores en el pncreas que requieren una extirpacin quirrgica del pncreas, por
ejemplo,cncer de pncreas.
Diabetes gestacional
Aunque en ocasiones el nivel de azcar en la sangre anormalmente elevado durante
el embarazo se denomina diabetes gestacional, en sentido estricto la diabetes gestacional es
la diabetes que comienza o se diagnostica por vez primera en el embarazo.
Entre el 4 y el 6% de las embarazadas sufren este tipo de diabetes (1-14% segn la poblacin
estudiada). Normalmente esta forma de diabetes mellitus remite tras el parto. No obstante,
las mujeres afectadas tienen un riesgo superior de desarrollar una diabetes tipo 2 (el 30% en
los 5 a 10 aos siguientes y el 60% a los 15 aos). El riesgo de volver a desarrollar una
diabetes en el prximo embarazo es del 50%, aproximadamente.
Los niveles de glucosa en la sangre elevados durante el embarazo conllevan un alto riesgo
de complicaciones obsttricas (por ejemplo, aborto espontneo) y perinatales. Sin embargo,
no aumenta la incidencia de malformaciones congnitas en el beb. Por eso el mdico debe
tratar la diabetes gestacional con un cuidado especial, normalmente con insulina, pues
los antidiabticos orales estn contraindicados en el embarazo.
Diabetes: prueba de tolerancia a la glucosa (Sobrecarga oral de glucosa)
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Mdicas
Resumen
Definicin
Causas
Sntomas
Diagnstico
Tratamiento
Evolucin
Prevencin
Ms informacin
Si con los primeros exmenes el mdico detecta unos niveles de azcar en la sangre que se
encuentran por encima del umbral normal pero no permiten el diagnstico de diabetes,
tambin puede realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa o sobrecarga oral de
glucosa (SOG). En la SOG el mdico primero extrae sangre de la persona afectada para
determinar el nivel de azcar en la sangre. En los tres das previos a la prueba el paciente no
puede pasar hambre, sino que debe alimentarse con suficientes carbohidratos.
Al menos 10 horas antes de la prueba el paciente debe estar en ayunas y sin
consumir alimentos, alcohol ni tabaco. El da de la prueba, tras la primera extraccin de
sangre, el paciente bebe 75 gramos de glucosa diluidos en 250 a 300 mililitros de agua. Debe
tomar esta solucin lentamente en un perodo de cinco minutos. Dos horas ms tarde el
mdico vuelve a extraer sangre.
En las personas no diabticas los niveles de azcar en el plasma sanguneo en ayunas son
inferiores a 100 miligramos por decilitro (mg/dl) y dos horas despus de la prueba son
inferiores a 140 mg/dl. Si los niveles en ayunas son superiores a 100 mg/dl y hasta un mximo
de 125 mg/dl, se habla de una glucemia basal alterada (GBA). En caso de un valor medido
dos horas despus superior a 140 mg/dl y hasta un mximo de 199 mg/dl, se habla
de intolerancia a la glucosa (ITG). Ambos casos requieren confirmar el diagnstico con una
segunda determinacin.
La diabetes mellitus (enfermedad del azcar) se produce cuando los niveles de azcar en
el plasma sanguneo en ayunas se sitan al menos en 126 mg/dl o ms, y el valor medido dos
horas despus (valor de SOG-2h) es superior a 200 mg/dl. En las embarazadas los umbrales
para la SOG son diferentes.
Valor HbA1c
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Para poder observar el metabolismo glucmico de una persona durante un largo perodo de
tiempo, el mdico puede determinar el valor HbA1c. Este valor indica la cantidad de
hemoglobina (pigmento rojo de la sangre) asociado a la glucosa, que normalmente se sita
entre el 4 y 6% del total de hemoglobina en la sangre y depende directamente de lo elevado
que sea el nivel de azcar en la sangre.
Con el valor HbA1c el mdico puede evaluar el nivel de azcar en la sangre de las ltimas 8 a
10 semanas. Para que el tratamiento evolucione favorablemente el valor HbA1c debe ser
inferior a 53 mmol/l (7%) y, en el mejor de los casos, inferior a 48 mmol/l (6,2%).
Los mdicos tambin emplean el valor HbA1c para diagnosticar la diabetes mellitus. No
obstante, el valor HbA1c como criterio de diagnstico solo tiene suficiente valor informativo
para los adultos. El valor HbA1c por s solo no es suficiente para detectar la diabetes mellitus
en nios, ya que el umbral de 48 mmol/mol o 6,5% no puede extrapolarse a los nios sin ms.
Por eso, para diagnosticar la diabetes en los nios siempre debe recurrirse a otros mtodos
tambin.
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(FAS).
2) Aumento del catabolismo de los triglicridos del tejido adiposo y del
transporte de cidos grasos hacia el hgado: Al reducir la frenacin de la
lipasa del tejido adiposo, se incrementa la hidrlisis de los triglicridos y los
niveles de cidos grasos libres del plasma y su captacin por el hgado. Este
efecto es debido a la accin conjunta del dficit de accin biolgica de la
insulina y al incremento de las hormonas de contra regulacin, especialmente
catecolaminas y glucagn.
3) Activacin de la cetognesis heptica: Debido al dficit insulnica y a
mayor actividad del glucagn. El acetil CoA es el precursor de los cetocidos.
Para que los cidos grasos penetren a la mitocondria, se requiere su
acoplamiento con la carnitin transferasa la cual es regulada por la concentracin
de malonil CoA. El glucagn juega un rol fundamental en la sntesis y activacin
del sistema acil carnitin transferasa, promueve la sntesis de carnitina a nivel
heptico y en conjunto con el dficit insulnica, reducen el malonil CoA que es el
principal frenador del sistema. Como resultante de ambos defectos hay mayor
penetracin de cidos grasos a la mitocondria y oxidacin hacia acetil CoA. Este
ltimo no puede ingresar en forma eficiente al ciclo de Krebs y no puede
incorporarse a sntesis de cidos grasos, formando cuerpos cetnicos,
acetoactico y hidroxibutrico. Por otra parte, existe una menor capacidad de
oxidar los cuerpos cetnicos, lo que lleva a su retencin y acidosis metablica.
Metabolismo proteico
Est relacionado con la reduccin del efecto de la insulina a nivel transcripcional
y post-transcripcional de enzimas involucradas en el metabolismo de las
protenas. Existe una reduccin de su sntesis e incremento de su catabolismo
especialmente a nivel heptico y muscular. Esto ltimo est ligado a una mayor
actividad lisosomal y de proteasas no lisosomales. El resultado es un balance
nitrogenado negativo
Metabolismo de las lipoprotenas
El dficit insulnico reduce la actividad del sistema lipasa lipoproteico perifrico,
ya sea por defecto de su sntesis, translocacin o activacin. Ello se traduce en
una reduccin del catabolismo de las lipoprotenas ricas en triglicridos: VLDL y
quilomicrones y se expresa en clnica por incremento de los niveles de
triglicridos sricos en ayunas y postprandiales.
CETOACIDOSIS DIABETICA
Definicin
Se le define como un sndrome causado por dficit de insulina y/o desenfreno de
las
Hormonas catablicas, caracterizado por hiperglicemia, deshidratacin,
desequilibrio electroltico y
acidosis metablica. Afecta de preferencia a los diabticos insulino
dependientes, pero no es infrecuente en los no dependientes en condiciones de
estrs metablico.
Fisiopatologa
La cetoacidosis es desencadenada por un dficit de insulina e incremento de las
hormonas
de contra regulacin. El dficit de insulina es una condicin indispensable,
aunque l puede ser absoluto o relativo. Las concentraciones sricas de
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Los daos en los nervios (neuropata) y/o los trastornos del riego
sanguneo (vasculopata) en los pies favorecen la lesin de los tejidos,
producindose heridas de difcil curacin que pueden ulcerarse e infectarse
y evolucionar a gangrena que, en ocasiones, incluso requiere amputaciones.
Por eso losdiabticos de edad avanzada deben comprobar diariamente que
no tienen puntos de presin ni desgarros en los pies y acudir al mdico si los
detectan. Tambin es importante llevar un calzado cmodo y cuidar
delicadamente los pies.
El pie diabtico es la complicacin crnica de la diabetes mellitus de ms
sencilla y fcil prevencin. Elpie diabtico, igual que las otras
complicaciones de la diabetes, puede evitarse si las personas afectadas
comprueban cuidadosamente el nivel de glucosa en la sangre y llevan un
estilo de vida saludable. La amputacin solo es necesaria en casos graves
que ya no pueden tratarse.
Dao de los vasos sanguneos grandes (macroangiopata o
complicaciones macrovasculares)
La diabetes mellitus contribuye considerablemente a la arterioesclerosis
que puede incluso alcanzar la calcificacin de las arterias en los vasos
sanguneoas grandes. Se trata de la denominadamacroangiopata
diabtica.
Los niveles de lpidos en la sangre, la hipertensin, el sobrepeso y
el consumo de nicotina (tabaco) elevan especialmente el riesgo de sufrir
enfermedades como las siguientes:
Infarto de miocardio
Ataque cerebral (ictus)
Enfermedad cardaca coronaria (ECC)
Trastornos del riego sanguneo en las piernas (lo que se denomina enfermedad
arterial perifrica oclusiva).
Disfuncin erctil y trastornos de la menstruacin
Los daos en los nervios y los trastornos del riego sanguneo que aparecen
en el marco de la diabetes tambin pueden provocar disfuncin erctil,
trastornos de la excitabilidad sexual y dificultades de ereccin. Es posible
que a las mujeres se les altere la menstruacin
El diagnstico de la diabetes mellitus se establece a partir de
los niveles de glucosa en la sangre y los sntomas. La concentracin
de glucosa en la orina tambin puede dar una pista de que el paciente
puede padecer diabetes.
.
.
12.Enuncie brevemente los abordajes teraputicos para esta patologa
Estrategias curativas
Son muchos los estudios que se estn realizando sobre los mecanismos
moleculares y bioqumicos que llevan al desarrollo de la diabetes y en este
trabajo se pretende exponer slo algunas de las posibles estrategias
teraputicas que puede ofrecer la terapia gnica para curar la diabetes tipo 1 y
2. Algunas, tienen aplicacin para ambos tipos, mientras que otras son
especficas de cada variante. Los estudios que se estn realizando pueden
clasificarse en cuatro grandes grupos: promover la formacin o regeneracin de
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BIBLIOGRAFA
http://www.alad-latinoamerica.org/phocadownload/guias%20alad.pdf
http://www.fesemi.org/documentos/1354119962/publicaciones/protocolos/
diabetes-mellitus-tipo-2/capitulo-4.pdf
https://www.idf.org/sites/default/files/attachments/2008_1_Farmer_Avard_E
S_0.pdf
http://bq.unam.mx/wikidep/uploads/MensajeBioquimico/Mensaje_Bioq08v3
2p59_66_Tusie.pdf
http://www.redalyc.org/pdf/142/14239905.pdf
www.redalyc.org/articulo.oa?id=57916060002
RECUERDA TRABAJAR DURO TODOS LOS DAS. NADA TE CAER GRATIS DEL CIELO!
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