ACV

El accidente cerebro vascular (ACV) o ictus es un trastorno brusco de la

circulacin cerebral que altera de forma transitoria o permanente la funcin
de una determinada regin del cerebro. Se puede producir por la oclusin de
una arteria, disminuyendo el flujo de sangre que recibe una parte del
cerebro (ictus isqumico) o por la rotura de una arteria cerebral (ictus
hemorrgico).
La disfagia es una complicacin frecuente tras el ictus y puede asociarse a
complicaciones

como

malnutricin,

infecciones

pulmonares

broncoaspiracin. Se debe realizar una adecuada valoracin sobre la

dificultad en la deglucin.
El papel de la enfermera es clave
problemas

asociados,

fomentar

la

para detectar y prevenir los

recuperacin

disminuir

las

complicaciones ya que es la que ms tiempo pasa junto a los pacientes.

La enfermera tiene un papel muy importante en el cuidado de estos

pacientes, tanto a nivel fsico como psicolgico, ya que es el profesional que
ms tiempo pasa a su lado. Debe realizar una valoracin constante del
paciente para detectar cualquier anomala funcional del mismo y evitar
en lo posible las complicaciones y mejorar su calidad de vida. Tambin
tiene una importante funcin en la educacin de estos pacientes y de sus
familiares ante la nueva situacin.
Hay que prestar
repercusin

especial

atencin

la

disfagia,

tanto

por

la

nutricional (deshidratacin, desnutricin, prdida ponderal), como por el

riesgo a la broncoaspiracin y al desarrollo de una neumona aspirativa
que es la principal causa de muerte en estos pacientes.
Los cuidados que necesitan estos pacientes han de ser suplidos por
miembros de la familia o por instituciones pblicas o privadas, lo que
conlleva una importante inversin econmica, sin olvidar la repercusin
sobre la calidad de vida del paciente y sus cuidadores.

DEFINICIN
Un accidente cerebrovascular (ACV o ictus) es una situacin en que los
dficits neurolgicos se producen por la disminucin repentina del flujo
sanguneo en una zona localizada del cerebro. Los dficits neurolgicos
causados por la isquemia y necrosis resultante de las clulas cerebrales
varan, segn la zona del cerebro afectada, el tamao del rea lesionada y la
duracin de la disminucin o interrupcin del flujo sanguneo

Los ictus pueden ser:

Isqumicos: el aporte sanguneo a una parte del cerebro se

interrumpe repentinamente, por un trombo (cogulo sanguneo),
mbolo (cogulo u otro material transportado por la circulacin) o
estenosis (estrechamiento)

. Representan alrededor del 80% de los

casos
2
Trombticos (60-70%) : causado por un cogulo de
sangre
(trombo) que se forma en la pared de una arteria y como
1
consecuencia se produce una disminucin del flujo sanguneo .
2
Emblicos (10-20 %) : causado por la formacin de un
mbolo
que se ha originado en un lugar proximal pero distinto a donde
se produce la obstruccin, normalmente en el corazn o las
1
grandes arterias del cuello .
2
AIT (ataque isqumico transitorio) (5-10%) : perodo breve
de
isquemia cerebral localizada, que causa dficits neurolgicos
de duracin inferior a 24 horas (normalmente entre 1 y 2
horas). Frecuentemente son seales de alerta de un ictus
8
trombtico isqumico .
Hemorrgicos: cuando se rompe un vaso sanguneo, provocando que
la
sangre se

acumule y comprima el tejido cerebral circundante.

8
Representan casi el 20 % de los casos .
Factores de Riesgo

El ictus es el resultado final del acmulo de una serie de hbitos de estilo de

vida y circunstancias personales poco saludables (factores de riesgo)
aunque por

su

forma

1
parecer imprevisible .

de

presentacin

sbita

inesperada

pudiera

-Intracerebrales (10-15%): una arteria cerebral profunda se rompe dejando

salir su contenido sanguneo que se esparce entre el tejido
circundante,

presionndolo

dandolo.

cerebral

La presin dentro del crneo

aumenta y afecta a encfalo lo que pone en peligro la vida del paciente.

2
Hemorragia subaranoidea (5-10 %) : hemorragia localizada entre
la superficie del cerebro y la parte interna del crneo. Su causa
ms frecuente es la rotura de un aneurisma arterial.
SNTOMAS
ICTUS

DE

ALARMA

DEL

Hay que reconocer rpidamente los sntomas de alarma del ictus ya que es
una urgencia mdica y sus consecuencias pueden ser menores si se acude
rpidamente al hospital.
Los sntomas
1
son :

ms

frecuentes

Prdida de fuerza de la cara, brazo y/ o pierna de un lado del cuerpo

de inicio brusco.

Trastornos de la sensibilidad de la cara, brazo y / o pierna de un lado

del cuerpo, de inicio brusco.

Prdida repentina de visin, parcial o total, en uno o en ambos ojos o

visin doble.

Cefalea de intensidad inhabitual sin causa

conocida.

Alteracin repentina del lenguaje, dificultad para hablar o

entender.

Sensacin

de

vrtigo

intenso,

inestabilidad,

desequilibrio

cadas bruscas inexplicadas, si se acompaan de cualquiera de los

sntomas descritos con anterioridad.

VALORACIN
ENFERMERA

CUIDADOS

DE

La valoracin de los pacientes con trastornos neurolgicos es el primer

punto en el proceso de atencin de enfermera y constituye la base
para el diagnstico de enfermera, para cubrir en la medida de lo posible
esas necesidades perdidas, parcial o totalmente y llevarlo de la dependencia
hacia la independencia en la realizacin de las actividades de la vida diaria.
La

valoracin

constante

de

enfermera

se

mantiene

enfocada en

cualquier anomala funcional del paciente, debido a que la calidad de vida

tras el ictus se relaciona de forma estrecha con la condicin funcional de la

persona.
Hay

escalas que permiten valorar el alcance y la gravedad del ictus, as

como ir percibiendo y cuantificando la evolucin (si existe una mejora o un

empeoramiento de las funciones bsicas). Deben ser aplicadas durante
el ingreso y de forma peridica. En Espaa, la ms utilizada es la escala
canadiense.
Se debe realizar una valoracin hemodinmica y neurolgica del paciente
de forma frecuente.

Valoracin neurolgica:
Funcin cerebral
Valorar el estado psquico mental, las emociones (si hay cambios de
humor, si est impaciente).
Valorar el lenguaje: dificultad para articular palabras, si estas son
claras y comprensibles, si lo que dice es coherente, si muestra inters
por la conversacin que se est manteniendo.
Valorar la capacidad intelectual, evaluando su memoria, orientacin y
razonamiento.
Valorar el nivel de conciencia aplicando la escala de Glasgow
(Anexo

III)
Exploracin fsica, siguiendo siempre un orden, por ejemplo de
la cabeza a los pies:

Simetra y tamao de la circunferencia craneal.

Movilidad del cuello.

Estado de la piel.

Musculatura de la cara.
Observar las pupilas (tamao y simetra, reaccin pupilar a la
luz).

Valoracin de los pares craneales.

Funcin motora
Para realizar la valoracin, hay que palpar y medir ambos lados de la
musculatura para ver si hay atrofia. Valorar la flacidez, rigidez,
espasticidad y la fuerza que opone el paciente para flexionar o
extender una extremidad cuando se le opone resistencia.
Funcin sensitiva
Sensibilidad tctil, dolorosa superficial, trmica y propioceptiva o
sentido de la posicin.
Constantes vitales

Temperatura

Frecuencia cardiaca

Tensin arterial

Triada de cushing: PAS elevada, PAD disminuida y bradicardia

Frecuencia respiratoria

Saturacin

Control de glucemias

.
Alimentacin/
Deglucin
La capacidad de deglucin puede estar alterada (disfagia) debido a la
alteracin de la funcin de los nervios craneales, sobre todo IX (Nervio
glosofarngeo) y X (Nervio vago).
En cuanto al grado de severidad de la disfagia y lateralidad del ACV, los ACV
derechos tienden a provocar una disfagia de grado ms severo que los ACV
izquierdos.
Hay que proporcionar los nutrientes necesarios en cantidades adecuadas, de
forma eficaz y segura para mantener un buen estado nutricional y evitar la
broncoaspiracin.
Para comprobar la existencia de disfagia y su grado, se puede observar la
presencia de los siguientes signos y sntomas:
Dificultad par deglutir secreciones orales, babeo.
Disminucin del reflejo tusgeno o aparicin de tos en la deglucin.
Franco atragantamiento.
Incapacidad de vaciar la cavidad oral o permanencia de la comida en
la boca.
Ausencia del reflejo de nusea.
Salida del alimento por las fosas nasales.
Necesidad de varios intentos para realizar una deglucin
Inadecuado cierre labial.
Disminucin del nivel de saturacin de oxgeno basal.
Molestias o dolor al tragar.
Cambios en la voz.

Estas manifestaciones dependen de la causa de disfagia, fase del proceso

de deglucin afectado y grado de afectacin.
Adems, a todos los pacientes se les debe realizar un test de deglucin, el
mtodo clnico ms utilizado es el Test del agua (Anexo IV).
Co
nsiste en administrar al paciente diversos sorbos de agua y observar si
presenta algunos signos clnicos.
Otro mtodo que

para valorar si hay disfagia es el Mtodo de

Exploracin Clnica Volumen- Viscosidad (MECV-V) (ANEXO V). En l se

valoran signos de alteracin de la seguridad y de la eficacia de la deglucin
y permite diagnosticar la disfagia y orientar a la consistencia ms adecuada
de la dieta.
El criterio general de aplicacin es que el riesgo de aspiracin en pacientes
con disfagia aumenta al disminuir la viscosidad de los fluidos que se
administran al paciente y al incrementar el volumen del bolo. No se debe
exponer al paciente a un bolo de viscosidad inferior o volumen superior
(para la misma viscosidad) que aquel con que ya haya presentado signos de
aspiracin.
El mtodo utiliza bolos de tres viscosidades y tres volmenes diferentes.
Consiste en administrar al paciente 5, 10 y 20 ml de alimento en
texturas nctar, pudding y lquida. La exploracin se inicia por la viscosidad
media y un volumen bajo y progresivamente se administrarn bolos
mayores hasta que el paciente presente signos de aspiracin. Si el
paciente presenta desaturacin de oxgeno o signos clnicos de alteracin
de la seguridad, se interrumpe la
serie y se pasa a una serie de viscosidad
16
superior .

En caso
leve:

de

disfagia

Modificar la textura de los alimentos, comida en pur o blanda,

papillas, evitar lquidos y utilizar agentes espesantes.

El tamao de los alimentos tiene que ser similar al tamao de

una cucharada de caf.

El paciente tiene que estar sentado en posicin recta, con el

cuello ligeramente flexionado y con buen nivel de conciencia.


Poner la comida detrs de los dientes delanteros del lado sano de la
boca e inclinar la cabeza ligeramente hacia atrs.

Estimular el reflejo de la deglucin administrando comidas fras y con

sabor amargo.

Reducir
suficiente

las
distracciones
para la alimentacin .

tomarse

tiempo

En caso de disfagia total, ser alimentado mediante nutricin enteral

adecuada a travs de sonda, o gastrostoma cuando se prevea que la
disfagia no mejorar en varias semanas (ms de 6 semanas) La nutricin
enteral se define como el ingreso de nutrientes por va digestiva (estmago o
intestino delgado), mediante el empleo de sondas para su administracin
(sonda nasogstrica o gastrostoma percutnea endoscpica) y con la
supresin de las etapas bucal y esofgica de la digestin
Hay que evitar las complicaciones de la nutricin enteral. Las ms habituales
son las relacionadas con la sonda y las gastrointestinales (erosiones de la
mucosa, diarrea, estreimiento, distensin abdominal, aumento del residuo
gstrico, vmitos y regurgitacin) .
Para ello es importante:

Identificar correctamente la nutricin prescrita.

Comprobar el estado de la frmula.

Medir el residuo gstrico

Comprobar la permeabilidad de la sonda.

Verificar la posicin de la sonda antes de administrar un alimento

Administrar la cantidad correcta en hora y ritmo prescrito.

Elevar la cabecera de la cama hasta por lo menos 30 durante y una

hora despus de la administracin de la frmula

Higiene bucal varias veces al da.

Mantener limpias las fosas nasales del paciente.

FACTORES DE RIESGO
El ictus es el resultado final del acmulo de una serie de hbitos de estilo de
vida y circunstancias personales poco saludables (factores de riesgo)
aunque por

su

forma

1
parecer imprevisible .

de

presentacin

sbita

inesperada

pudiera

En la actualidad, estn bien identificados los factores de riesgo que

favorecen la predisposicin a sufrir un ictus y la

asociacin de varios de

ellos aumenta el riesgo de padecerlo.

Los factores de riesgo pueden clasificarse como

modificables y

no

1
modificables .
Es importante detectar pacientes con factores de riesgo no modificables
ya que, aunque stos no se puedan tratar, identifican sujetos de alto riesgo
en los que la coexistencia de factores modificables exige un control
preventivo ms estricto
Factores
de
1
modifcables :

10

riesgo

no

La edad: es el principal factor de riesgo no modificable. El riesgo

de padecer un ictus aumenta a partir de los 60 aos, cada dcada
dobla el riesgo de aparicin.

El sexo: los hombres tienen una incidencia mayor que las

mujeres aunque la mortalidad es mayor en ellas.

La raza: las personas de raza negra tienen ms predisposicin a

sufrir esta enfermedad en comparacin con los de raza blanca.

La historia familiar de ictus: las personas con antecedentes

familiares sobre todo padres y hermanos tienen un mayor riesgo.

Factores de riesgo modifcables: aquellos que se pueden modificar con

8
los cambios de hbitos de vida y con tratamiento farmacolgico .

Hipertensin: es el principal factor de riesgo de ictus. La

hipertensin lesiona los vasos sanguneos del organismo y tambin
del cerebro. Las personas hipertensas tienen un riesgo de ictus, de
cuatro a seis veces superior a las personas sin hipertensin.

Cardiopata: la fibrilacin auricular es el segundo factor de

riesgo de ictus. Aumenta el riesgo de ictus entre un 4% y un 6%.
Otros problemas que tambin aumentan el riesgo son la estenosis
mitral, persistencia del agujero oval y ciruga cardiaca.

Diabetes mellitus: provoca cambios vasculares tanto en la

circulacin general como cerebral y aumenta la prevalencia de
hipertensin arterial

(40% superior en las personas con diabetes). Adems tienen una

probabilidad de manifestar un ictus tres veces superior a la de las
personas no diabticas.

Apnea del sueo: aumenta la presin arterial, causando

disminucin de oxgeno y aumento de dixido de carbono en la
sangre.

Hipercolesterolemia:
arteriosclerosis.

aumenta

el

riesgo

de

Tabaquismo: duplica el riesgo de una persona de padecer un ictus

isqumico y aumenta el riesgo de hemorragia cerebral, hasta en
un
3,5%. Es directamente responsable de ms ictus en las personas
jvenes. El tabaco produce en el organismo una progresin de la
placa de ateroma, as como un aumento de la viscosidad sangunea,
el fibringeno y la agregacin plaquetaria; adems, disminuye la
cantidad de HDL, daa directamente el endotelio e induce a la
hipertensin arterial.

Toxicomana: cocana, herona, anfetaminas, marihuana, esteroides

anabolizantes.

Obesidad: las personas obesas tienen ms riesgo de presentar

enfermedad cerebro vascular

y enfermedad cardiaca debido a las

cifras ms elevadas que tienen de tensin arterial, de glucemia, y de

lpidos en la sangre.

Sedentarismo: la inactividad fsica aumenta el

riesgo

de

enfermedad cerebro vascular ya que su realizacin regula la tensin

arterial, el peso, la enfermedad cardiovascular y la diabetes; reduce el
fibringeno y la actividad plaquetaria, y aumenta las concentraciones
de HDL.
El paciente que ha tenido un ictus presenta un riesgo mayor de
manifestar otro

(denominado

ictus

recurrente);

aproximadamente,

entre un 5% y el
14% de las personas que
recuperado

manifiestan

otro

han
en

padecido
un

ao.

un
El

ictus y se
riesgo

es

8
inmediatamente despus de un ictus; con el tiempo disminuye .

han

superior

Hay

factores

de

riesgo

especficos

en

mujeres

como

son

los

anticonceptivos orales, el embarazo y parto, menopausia, migraas con

8
aura, lupus, trastornos de la coagulacin .

SNTOMAS
ICTUS

DE

ALARMA

DEL

Hay que reconocer rpidamente los sntomas de alarma del ictus ya que es
una urgencia mdica y sus consecuencias pueden ser menores si se acude
rpidamente al hospital. Hay tratamientos que slo se pueden aplicar en las
primeras horas.
Los sntomas
1
son :

ms

frecuentes

Prdida de fuerza de la cara, brazo y/ o pierna de un lado del cuerpo

de inicio brusco.

Trastornos de la sensibilidad de la cara, brazo y / o pierna de un lado

del cuerpo, de inicio brusco.

Prdida repentina de visin, parcial o total, en uno o en ambos ojos o

visin doble.

Cefalea de intensidad inhabitual sin causa

conocida.

Alteracin repentina del lenguaje, dificultad para hablar o

entender.

Sensacin

de

vrtigo

intenso,

inestabilidad,

desequilibrio

cadas bruscas inexplicadas, si se acompaan de cualquiera de los

sntomas descritos con anterioridad.

FOCALIDAD NEUROLGICA
Las secuelas y complicaciones de un accidente cerebro vascular van a
depender en gran medida de la parte del cerebro que se encuentre
2
daada . Existen varios sndromes:

Sndrome frontal
anterior
Alteracin

de

las

funciones

disminucin progresiva de

cognitiva

intelectual,

la actividad, indiferencia afectiva,

relajamiento de la conducta social, cambios en la personalidad

11

Tambin pueden producirse crisis epilpticas, as como trastornos del

2
equilibrio y alteraciones oculomotoras .
Sndrome frontal posterior
Hemiparesia contralateral, ataxia y desviacin ocular al lado
afecto.
En la parte inferior se localiza el rea de Broca cuya lesin (cuando se
afecta el hemisferio dominante) produce afasia de expresin o
motora

11

Sndrome parietal
2
Presenta principalmente trastornos sensitivos, prxicos y gnsicos .
Parestesias o hiperestesias, prdida de la sensibilidad, alteracin de
la percepcin, prdida de la discriminacin izquierda-derecha,
asterognosia (incapacidad de reconocer los objetos, con los ojos
cerrados, por el tacto), metamorfopsia (alteracin de la percepcin
del tamao o la forma de los objetos), agnosia, agrafia, acalculia,
apraxia (ideomotora)

11

Sndrome temporal
Se

manifiesta

por

trastornos

olfatorios,

gustativos,

visuales

2
auditivos , crisis epilpticas, alteracin de la atencin y prdida de
memoria, afasia sensitiva

de

Wernicke

(incapacidad

de

comprender las palabras escritas o habladas con jergafasia), jamaisvu y deja-vu, hemianopsia homnima contralateral; en lesiones
bilaterales: anosmia y sordera cortical

11

Sndrome occipital
Se manifiesta por trastornos de la visin: trastornos del campo visual,
alucinaciones

agnosias

visuales,

trastornos

oculomotores

2
(desviacin de la mirada) .
Sndrome cerebeloso
Alteraciones en el mantenimiento del equilibrio, el tono muscular y
postural

la

coordinacin

de

los

movimientos

voluntarios,

provocando: hipotona muscular generalizada, trastornos del equilibrio

(marcha de ebrio y aumento de la base de sustentacin), dismetra
(dificultad para medir la ejecucin de un movimiento y sobre todo, en
acciones

de

movimientos),

precisin),
asinergia

ataxia

(falta

(incapacidad

de

coordinacin

de

realizar

sencillos que integran uno ms complejo),

de

los

movimientos

temblor intencional

(aparece slo al ejecutar un movimiento),

nistagmo (movimiento involuntario e incontrolable de los ojos)

11

2
y lenguaje difcil de comprender, lento, confuso y disrtrico .

COMPLICACIONES

Las complicaciones caractersticas incluyen deficiencias sensorioperceptivas,

cambios cognitivos y conductuales, trastornos de la comunicacin, dficits
motores y trastornos de la eliminacin.
Dficits sensorioperceptivos
El paciente puede manifestar deficiencias en el odo, el equilibrio,
el gusto y el olfato. La capacidad para percibir una vibracin, el dolor,
el calor, el fro y la presin puede quedar alterada.
Entre los dficits se incluyen hemianopsia, agnosia y
apraxia.
El ictus puede acompaarse de dolor y molestias, y el paciente puede
manifestar dolor agudo, entumecimiento o sensaciones extraas.
Cambios cognitivos y conductuales
Una manifestacin frecuente es un cambio en el nivel de
conciencia.
Los cambios conductuales comprenden inestabilidad emocional,
prdida de autocontrol y disminucin de la tolerancia frente al estrs
(que causa ira, frustracin o depresin). Los cambios intelectuales
pueden incluir prdida de memoria, disminucin del perodo de
atencin, juicio deficiente e incapacidad para pensar en abstracto.
Dficits motores
Dependiendo de la regin cerebral afectada, los ictus pueden causar
debilidad, parlisis o espasticidad, o todo ello. Las deficiencias
incluyen hemipleja, hemiparesia, flacidez, espasticidad.
Los dficits motores pueden causar alteracin de la movilidad y

un

mayor deterioro de la funcin corporal. Las complicaciones de la

inmovilidad afectan a mltiples sistemas corporales e incluyen
hipotensin

ortosttica,

aumento

de

la

formacin

de

trombos, disminucin del gasto cardiaco, alteracin de la funcin

respiratoria, osteoporosis, contracturas y formacin de lceras por
presin.

 Trastornos de la comunicacin
Afectan tanto al habla (acto mecnico de articular el lenguaje a travs
de la palabra hablada) como el lenguaje (formulacin oral o escrita de
las ideas, para comunicar pensamientos y sentimientos).
Estos
incluyen:

trastornos

Afasia: incapacidad para utilizar o comprender el lenguaje y

puede ser expresiva, receptiva o mixta.
Disartria: alteracin en la articulacin de las palabras.
Trastornos de la eliminacin
Son frecuentes los trastornos de la eliminacin urinaria y fecal. El
control de la miccin puede alterarse como resultado de dficits
cognitivos. Es frecuente que se produzcan cambios en la eliminacin
fecal, causados por una alteracin en el nivel de la conciencia,
inmovilidad y deshidratacin.

VALORACIN
ENFERMERA

CUIDADOS

DE

La valoracin de los pacientes con trastornos neurolgicos es el primer

punto en el proceso de atencin de enfermera y constituye la base
para el diagnstico de enfermera, para cubrir en la medida de lo posible
esas necesidades perdidas, parcial o totalmente y llevarlo de la dependencia
hacia la independencia en la realizacin de las actividades de la vida diaria.
La

valoracin

constante

de

enfermera

se

mantiene

enfocada en

cualquier anomala funcional del paciente, debido a que la calidad de vida

tras el ictus se relaciona de forma estrecha con la condicin funcional de la
persona
Hay

12

escalas que permiten valorar el alcance y la gravedad del ictus, as

como ir percibiendo y cuantificando la evolucin (si existe una mejora o un

empeoramiento de las funciones bsicas). Deben ser aplicadas durante
el ingreso y de forma peridica. En Espaa, la ms utilizada es la escala
canadiense

2, 13

(Anexo II).

Se debe realizar una valoracin hemodinmica y neurolgica del paciente

de
forma
frecuente.

Valoracin
2
neurolgica :
Funcin cerebral
Valorar el estado psquico mental, las emociones (si hay cambios de
humor, si est impaciente).
Valorar el lenguaje: dificultad para articular palabras, si estas son
claras y comprensibles, si lo que dice es coherente, si muestra inters
por la conversacin que se est manteniendo.
Valorar la capacidad intelectual, evaluando su memoria, orientacin y
razonamiento.
Valorar el nivel de conciencia aplicando la escala de Glasgow
(Anexo

III)
Exploracin fsica, siguiendo siempre un orden, por ejemplo de
la cabeza a los pies:

Simetra y tamao de la circunferencia craneal.

Movilidad del cuello.

Estado de la piel.

Musculatura de la cara.
Observar las pupilas (tamao y simetra, reaccin pupilar a la
luz).

Valoracin de los pares craneales.

Funcin motora
Para realizar la valoracin, hay que palpar y medir ambos lados de la
musculatura para ver si hay atrofia. Valorar la flacidez, rigidez,
espasticidad y la fuerza que opone el paciente para flexionar o
extender una extremidad cuando se le opone resistencia.
Funcin sensitiva
Sensibilidad tctil, dolorosa superficial, trmica y propioceptiva o
sentido de la posicin.
Constantes vitales

Temperatura

Frecuencia cardiaca

Tensin arterial

Triada de cushing: PAS elevada, PAD disminuida y bradicardia

Frecuencia respiratoria

Saturacin

Control de glucemias

.
Alimentacin/
Deglucin
La capacidad de deglucin puede estar alterada (disfagia) debido a la
alteracin de la funcin de los nervios craneales, sobre todo IX (Nervio
glosofarngeo) y X (Nervio vago).
En cuanto al grado de severidad de la disfagia y lateralidad del ACV, los ACV
derechos tienden a provocar una disfagia de grado ms severo que los ACV
izquierdos.
Hay que proporcionar los nutrientes necesarios en cantidades adecuadas, de
forma eficaz y segura para mantener un buen estado nutricional y evitar la
broncoaspiracin.
Para comprobar la existencia de disfagia y su grado, se puede observar la
presencia de los siguientes signos y sntomas:
Dificultad par deglutir secreciones orales, babeo.
Disminucin del reflejo tusgeno o aparicin de tos en la deglucin.
Franco atragantamiento.
Incapacidad de vaciar la cavidad oral o permanencia de la comida en
la boca.
Ausencia del reflejo de nusea.
Salida del alimento por las fosas nasales.
Necesidad de varios intentos para realizar una deglucin
Inadecuado cierre labial.
Disminucin del nivel de saturacin de oxgeno basal.
Molestias o dolor al tragar.
Cambios en la voz.

Estas manifestaciones dependen de la causa de disfagia, fase del proceso

de deglucin afectado y grado de afectacin.
Adems, a todos los pacientes se les debe realizar un test de deglucin, el
mtodo clnico ms utilizado es el Test del agua (Anexo IV).
Co
nsiste en administrar al paciente diversos sorbos de agua y observar si
presenta algunos signos clnicos.
Otro mtodo que

para valorar si hay disfagia es el Mtodo de

Exploracin Clnica Volumen- Viscosidad (MECV-V) (ANEXO V). En l se

valoran signos de alteracin de la seguridad y de la eficacia de la deglucin
y permite diagnosticar la disfagia y orientar a la consistencia ms adecuada
de la dieta.
El criterio general de aplicacin es que el riesgo de aspiracin en pacientes
con disfagia aumenta al disminuir la viscosidad de los fluidos que se
administran al paciente y al incrementar el volumen del bolo. No se debe
exponer al paciente a un bolo de viscosidad inferior o volumen superior
(para la misma viscosidad) que aquel con que ya haya presentado signos de
aspiracin.
El mtodo utiliza bolos de tres viscosidades y tres volmenes diferentes.
Consiste en administrar al paciente 5, 10 y 20 ml de alimento en
texturas nctar, pudding y lquida. La exploracin se inicia por la viscosidad
media y un volumen bajo y progresivamente se administrarn bolos
mayores hasta que el paciente presente signos de aspiracin. Si el
paciente presenta desaturacin de oxgeno o signos clnicos de alteracin
de la seguridad, se interrumpe la
serie y se pasa a una serie de viscosidad
16
superior .

En caso
leve:

de

disfagia

Modificar la textura de los alimentos, comida en pur o blanda,

papillas, evitar lquidos y utilizar agentes espesantes.

El tamao de los alimentos tiene que ser similar al tamao de

una cucharada de caf.

El paciente tiene que estar sentado en posicin recta, con el

cuello ligeramente flexionado y con buen nivel de conciencia.

 Poner la comida detrs de los dientes delanteros del lado sano de

la boca e inclinar la cabeza ligeramente hacia atrs.
Estimular el reflejo de la deglucin administrando comidas fras y
con sabor amargo.

Reducir

las

distracciones y

tomarse tiempo suficiente para la

alimentacin .
En caso de disfagia total, ser alimentado mediante nutricin enteral
adecuada a travs de sonda, o gastrostoma cuando se prevea que la
4
disfagia no mejorar en varias semanas (ms de 6 semanas) .
La nutricin enteral se define como el ingreso de nutrientes por va digestiva
(estmago o intestino delgado), mediante el empleo de sondas para su
administracin (sonda nasogstrica o gastrostoma percutnea endoscpica)
4
y con la supresin de las etapas bucal y esofgica de la digestin .
Hay que evitar las complicaciones de la nutricin enteral. Las ms habituales
son las relacionadas con la sonda y las gastrointestinales (erosiones de la
mucosa, diarrea, estreimiento, distensin abdominal, aumento del residuo
gstrico, vmitos y regurgitacin) .
Para
ello
importante:

es

Identificar correctamente la nutricin prescrita.

Comprobar el estado de la frmula.

Medir el residuo gstrico

Comprobar la permeabilidad de la sonda.

Verificar la posicin de la sonda antes de administrar un alimento
Administrar la cantidad correcta en hora y ritmo prescrito.

Elevar la cabecera de la cama hasta por lo menos 30 durante y

una hora despus de la administracin de la frmula

Higiene bucal varias veces al da.

Mantener limpias las fosas nasales del pacient

Perfusin cerebral
Hay que mantener la perfusin tisular cerebral.
Mantener la presin arterial en el nivel del lmite superior normal
del paciente. Evitar los cambios bruscos.
Evitar la hipertensin craneal.
Reposo en cama durante el perodo inicial despus del ictus.
En pacientes con trombosis, la cama puede estar plana.

Si el paciente ha sufrido una hemorragia o hay riesgo de

hipertensin intracraneal, se puede elevar la cabecera para reducir la
presin intracraneal.

Movilidad
fsica
Los objetivos de la asistencia de los pacientes con deterioro de la
movilidad son mantener y mejorar sus capacidades funcionales (mantener
una funcin y alineacin normales, evitar el edema en las extremidades y
reducir la espasticidad) y evitar las complicaciones como flebitis, lceras por
presin y neurovasculares

8, 20

Recomendar la realizacin de ejercicios de amplitud de

movimiento
activos en las extremidades sanas y pasivos en las extremidades
afectadas

cada

cuatro

horas

durante

el

movimientos pasivos sostener la articulacin

da.

8,12,20

Al

realizar

los

Realizacin de ejercicios de flexibilidad, coordinacin y fuerza para

evitar un mayor deterioro del sistema neuromuscular y de la
circulacin

20

Realizar cambios posturales cada 2 horas a lo largo de todo el da,

disminuyendo al mnimo las fuerzas de desgarro y friccin para no
daar los tejidos y que no haya una prdida de la integridad de la
piel

8,12,20

Mantener la alineacin corporal y sostener las extremidades en

una posicin adecuada con almohadas. La postura del paciente con
hemipleja

es

importante

para

evitar

deformaciones

en

las

8
extremidades afectadas :

Paciente en decbito supino: colocar una almohada en la axila

(para evitar la aduccin) y debajo de la mano y el brazo,
colocando la mano por encima del codo (para evitar la flexin y
la formacin de edema). Otra almohada desde la cresta iliaca
hasta la zona media del muslo para evitar la rotacin externa
de la cadera.

Paciente en decbito prono, colocar una almohada debajo de la

pelvis para favorecer la hiperextensin.

Evitar el pie equino: posicin del pie en un ngulo de 90 con

una almohada o una frula para este fin.

Controlar las extremidades inferiores por si aparecen signos de

8
tromboflebitis (calor, rubor o dolor en pantorrillas o en muslos) .

Colaborar con el fisioterapeuta, segn vaya recuperando movilidad el

paciente, mediante el uso de tcnicas adecuadas para trasladar al
8
paciente de la cama a la silla de ruedas, y para ayudarle a caminar .

Tener siempre en cuenta la extremidad partica que tenga el paciente.

Comunicacin
verbal
Se deben planificar intervenciones para satisfacer las necesidades de
comunicacin del paciente. Es muy importante el apoyo emocional y la
compresin a estos pacientes para evitar la ansiedad y la frustracin de los
mismos.
2
Acercarse al paciente por el lado sano .
Colocarse de frente al paciente y establecer un contacto visual con
12
l .
8
Dirigirse y tratar al paciente como una persona adulta .
Hablar en tono normal, no gritar

2,12

8
Dar al paciente tiempo suficiente para responder .
8
Mirar al paciente y hablarle despacio .
8
Cuando no se comprenda al paciente hay que decrselo y que insista .
8
Hacer preguntas cortas, sencillas y concretas .

Aceptar la frustracin e ira del paciente como una reaccin normal a

8
la prdida funcional .

Observar y comprender sus gesticulaciones y expresiones

12
corporales .

Utilizar

distintos

pizarras, tarjetas

2,12

mtodos

de

comunicacin:

cuadernos,

Al tiempo que el paciente utiliza y maneja un objeto, nombrarlo ya

que es til para hacer corresponder las palabras con el objeto o la
accin

12

Mantener al mnimo los ruidos y los sonidos extraos. El ruido

ambiental excesivo puede distraer al paciente o dificultarle la
interpretacin del mensaje hablado

12

Se debe evitar completar las frases de los pacientes ya que esto

crea ms frustracin al paciente

12

Eliminacin urinaria e intestinal

Comprobar si el paciente tiene sndrome miccional (frecuencia
urinaria,
tenesmo vesical, incontinencia, nicturia y polaquiuria).

Valorar la capacidad del paciente para responder a la necesidad

de orinar: capacidad para utilizar el botn de llamada, ir y usar el
8
retrete .

Recomendar al paciente orinar segn un horario establecido en lugar

de hacerlo en respuesta a la necesidad de orinar.

8
Ensear al paciente los ejercicios de Kegel .

Hablar con el paciente sobre los hbitos de defecacin previos al

ictus, y del patrn de eliminacin fecal desde el ictus.

Si el paciente puede tragar sin dificultad, recomendar que beba

lquido
(hasta 2L al da) y consuma una dieta rica en fibra.

8
Aumentar la actividad fsica si fuera posible y tolerada (caminar) .
Ayudar al paciente a utilizar el retrete segn el patrn habitual de
defecacin (a la hora habitual), garantizando intimidad, manteniendo
posicin erecta en lo posible.

Vigilar la existencia de peristaltismo.

Comprobar
consistencia, color)

las
21

evacuaciones

intestinales

(frecuencia,

Administrar ablandadores de las heces prescritos, si el paciente

sigue una rutina de eliminacin fecal o no bebe lquido suficiente.

CONCLUSIONES E IMPLICACIONES PARA LA PRCTICA

El ACV es una enfermedad invalidante que afecta gravemente a la
poblacin por su gran morbilidad y mortalidad. Una adecuada atencin
temprana e individualizada evitar posibles complicaciones.
Los cuidados de enfermera son imprescindibles en este tipo de pacientes
para conseguir que tengan una buena calidad de vida. Hay que evitar en lo
posible los problemas que puede desencadenar un ACV como alteraciones
de la deglucin, de la perfusin cerebral, de la comunicacin verbal, de la
eliminacin urinaria e intestinal y problemas de inmovilizacin.
La disfagia es un trastorno de la deglucin frecuente en pacientes que han
sufrido un ACV y con gran transcendencia clnica. Se debe realizar una
valoracin sobre el estado nutricional

y sobre

la presencia de disfagia a

todo paciente ingresado en el hospital por este diagnstico, para evitar

complicaciones

tanto

nutricionales

(desnutricin)

como

respiratorias

(neumona por aspiracin o infecciones respiratorias).

El papel de enfermera es clave en la educacin sanitaria tanto a los
pacientes como a sus familiares