Acidentes ofdicos a reviso

EPIDEMIOLOGIA

Os acidentes ofdicos representam um grande problema de sade

pblica por sua alta ocorrncia e morbi-mortalidade no Mundo.
Infelizmente ainda so doenas tropicais negligenciadas, segundo OMS.
So de notificao compulsria e tm incidncia mdia anual de aprox.
20 a 30 mil casos.
Ocorrem principalmente em indivduos do sexo masculino, de 15 a 49
anos e com trabalho rural. As regies mais acometidas so os ps e
pernas.
Identificar o tipo de cobra pode facilitar a teraputica adotada pelo
mdico, da a importncia de se conhecer a anatomia das serpentes.
Das 300 espcies de serpentes existentes no mundo, quase 15% so
peonhentas.
Caracterstica de uma serpente peonhenta:
Possui fosseta loreal (exceto o gnero micrurus);
Presas anteriores dentio solenglifa;
Cabea destacada do corpo;
Cauda afina abruptamente;
As pupilas possuem forma de fenda;
Possui hbito noturno e costume de rastejar vagarosamente.

Famlia
Boidae
(vdd serpente
NO
peonhenta)
Colubridae

Dentio
Caractersticas
glifa (dentes peq. Matam a presa
Todos iguais, sem constrio
presa inoculadora)

glifa ou opstglifa
(2 ou + dentes
post. Com sulco
ant./lat.)
Elapidae
Proterglifa (par de
(corais dentes anter. Bem
verdadeiras)
desenv., com canal
central inoculador)

Exemplos
por Jibia,
sucuri,
papagaio.

cobra

Eventualmente podem Falsas corais, cobra verde,

causar algo.
cobra dgua, dormideiras.

Incluem
o
gnero Corais verdadeiras, cobras
Micrurus
(micrurus corais, boicor, ibiboca
paraensis).
Lugares
quentes
e
midos.
Cabea arredondada,
recoberta
com
escamas grandes e
placas, olhos peq. E
arred.,
s/
fosseta
loreal,
corpo
com
escamas lisas e anis
pretos, vermelhos e
brancos.

Viperidae

Solenglifa (par de
dentes ou presas
anteriores
bem
desenvolvidos, com
canal
central
e
maxilar mvel)

Todas tem FOSSETA Incluem gnero Bothrops,

LOREAL. Presena de Crotalus, Lachesis.
presas
c/
extrem.
Afiada.
Cabea
,
pupila em fenda, corpo
grosso, alongado.
So lentas, hbitos
noturnos.
decrescente): Elapdico Crotlico

Gravidade (em ordem

Laqutico Botrpico.
No Brasil, os principais gneros de serpentes com importncia clnica
so: Bothrops, Crotalis, Lanchesis e Micrurus. Sendo que o gnero
Bothrops corresponde a quase 90% dos casos, seguido pelo gnero
Crotalis, este possuindo maior letalidade que o primeiro.
Gnero Bothrops: apresenta fosseta loreal e causa sem nenhum
diferencial morfolgico em comparao aos outros gneros. Exemplo:
jararaca.
Gnero Crotalis: possui o guizo ou chocalho na cauda. Habita em
reas abertas, em locais secos e quentes, sendo os campos e cerrados
seu habitat tpico. Exemplo: cascavel.
Gnero Lachesis: pode atingir at 4 metros e possui as ltimas
escamas da cauda formas de espinho. Exemplo: sururucu.
Gnero Micrurus: colorida, possuindo as cores amarela, branco,
preto e amarela em formas de anis. Exemplo: coral verdadeira.
O veneno das serpentes peonhentas constitudo por dezenas de
compostos, tendo mais de 90% do veneno a seco composto de protenas
e enzimas (metaloproteinases, fosfolipases e serinoproteases), sendo
composto tambm de carboidrato e lipdios.
Cada gnero de serpente possui ao especfica no organismo do
indivduo picado.

Acidente Botrpico
Mecanismo de ao do veneno: atividade inflamatria aguda
(proteoltica), atividade coagulante e atividade hemorrgica.
Atividade proteoltica (ou necrosante): desencadeia a reao
inflamatria no local da picada, seja induzindo diretamente
atravs dos componentes do veneno ou induzindo a liberao de
fatores
pr-inflamatrios
(bradicinina,
prostaglandinas,
leucotrienos e outros).
Atividade coagulante: provoca ativao dos fatores de
coagulao, com isso estes so consumidos e assim o indivduo
ficando mais suscetvel a eventos hemorrgicos.
Atividade hemorrgica: o veneno possui um composto
chamado de hemorragina que age lesionando o endotlio e
degradando vrios componentes da matriz extracelular, como o
colgeno, por exemplo. Alm disso, so potentes inibidores da
agregao plaquetria.
Quadro Clnico

 Local da picada: a ferida, na maioria das vezes, pode ser

observada, mas em alguns casos ela no pode ser vista. H
sangramento no stio da picada e em seguida h formao de
edema, duro e doloroso com tonalidade de violeta. A equimose
tambm frequentemente observada. Cerca de 24 horas
depois o edema pode se estender para todo o membro e pode
aparecer vesculas e bolhas com contedo seroso,
hemorrgico, necrtico ou purulento.
Na maioria dos casos h coagulopatia que se manifesta atravs
de eventos hemorrgicos, como por exemplo: gengivorragias,
prpuras (equimoses, petquias...), hematria microscpica,
epistaxe, hematmese, hemoptise e sangramento conjuntival,
sendo os dois primeiros mais frequentes.
Casos graves: hemorragias internas, insuficincia renal aguda e
choque.
Quadro Laboratorial
Deve-se pedir avaliao do tempo de coagulao que
geralmente est aumentado ou incoagulvel. Referncias: at
9 minutos normal, de 10 a 30 minutos est com tempo
prolongado, e acima de 30 minutos considerado incoagulvel.
Pode-se pedir coagulograma: avaliao do tempo protrombina,
tempo de trombina, dosagens de fibrinognio, produtos de
degradao do fibrinognio e outros.
O hemograma encontra-se com anemia discreta, leucocitose
com desvio esquerda e trombocitopenia.
Em casos de IRA, a creatinina e a ureia esto elevada.
Complicaes
Infeco local: abscesso, celulite e erisipela.
Necrose: uso de torniquete.
Sndrome compartimental: aumento da presso interna do
membro que leva compresso dos nervos e vasos,
comprometendo a circulao e causando uma disfuno
neuromuscular.
Insuficincia renal aguda
Tratamento
Especfico: administrao do soro heterlogo, o antibotrpico,
sendo o nmero de ampolas aplicado de acordo com a
gravidade do caso. Deve-se avaliar aps 12 a 24 aps a
soroterapia.
Geral: hidratao, antibioticoterapia (para evitar infeco
local), profilaxia do ttano, heparina e reposio de fatores de
coagulao.
Acidente Laqutico
Mecanismo de ao do veneno: semelhante ao do acidente
botrpico, acrescentando apenas o neurotxico", que ativa o
sistema autnomo parassimptico.
Quadro Clnico

 Tambm possui quadro clnico semelhante ao do acidente

botrpico.
Local da leso: apresentao de dor, edema e equimose na
regio da picada, que pode progredir para todo o membro. No
local da leso pode aparecer vesculas e bolhas com contedo
seroso ou serohemorrgico.
Diferente do acidente botrpico, os eventos hemorrgicos
ficam mais restritos ao local da leso, porm em poucos casos
h relatos de apresentao de gengivorragias, hematria,
sangramento digestivo e epistaxes.
Por ativao do SNA, o paciente apresenta nuseas, vmitos,
clicas abdominais, diarreia, bradicardia e hipotenso arterial.
Estes sintomas so precoces e intensos, podendo ento
diferenciar do acidente botrpico.
Quadro Laboratorial
Tempo de coagulao elevado ou incoagulvel.
Realiza-se coagulograma que est com alteraes.
No hemograma, h leucocitose neutroflica com desvio
esquerda e no h plaquetopenia.
Tratamento: soro antilaqutico ou soro botrpico-laqutico.
Acidentes Crotlicos
o segundo maior acidente ofdico do Brasil.
Mecanismo de ao do veneno: neurotxico, miotxico e
coagulante.
Atividade neurotxica: vrias neurotoxinas presentes no veneno,
sendo a principal a crotoxina, que age sobre a fenda pr-sinptica
impedindo a liberao de acetilcolina, assim causando bloqueio
neuromuscular, levando paralisias musculares.
Atividade miotxica: a crotoxina e a crotamina agem sobre os
msculos em locais distantes da picada e causam leses
morfolgicas.
Atividade coagulante: atribuda presena de trombina, que
aumenta o tempo de coagulao.
Quadro Clnico
Local da picada: as marcas das presas podem ser observadas
com edema e eritema discreto, ausncia de dor (ou de baixa
intensidade), presena de parestesia local ou regional.
Sintomas gerais: mal-estar, nuseas, cefaleia, prostao,
sonolncia, vmitos, agitao e variaes da presso arterial.
A fcies miastnica caracterstica desse acidente, podendo
dar o diagnstico de acidente crotlico. O paciente apresenta
ptose palpebral, simtrica ou no, bilateral. Na tentativa de
abrir a fenda palpebral, o paciente posiciona a cabea
posteriormente e contrai a musculatura da fronte, enrugando a
testa.

 Paciente pode tambm apresentar oftalmoplegia, dificuldades

de acomodao, viso turva ou diplopia, podendo haver
midrase.
Com efeito miotxico, o paciente apresenta dores musculares
precoces e escurecimento da urina por conta da presena de
mioglobina.
H coagulopatia, apresentando sangramento em local de
injeo e gengivorragias.
Quadro Laboratorial
A quantidade de veneno pode ser identificada pelo ELISA,
sendo o nico acidente ofdico que possui exame bioqumico
para confirmao diagnstica.
Aumento da CPK, LDH, AST e TGO por conta da leso muscular
esqueltica.
Hemograma apresenta leucocitose com neutrofilia e desvio
esquerda.
Fatores de coagulao esto diminudos.
Complicaes: insuficincia respiratria aguda e insuficincia renal
aguda.
Tratamento: soro anti-crotlico via venosa.
Acidentes Elpidicos
Representa menos de 1% dos acidentes ofdicos no Brasil.
Mecanismo de ao do veneno: apenas neurotxica. Agem
sobre a fenda ps-sinptica ligando-se aos receptores de
acetilcolina. No entanto, existem serpentes que possuem tambm
ao sobre a fenda pr-sinptica, impedindo a liberao de
acetilcolina.
Quadro Clnico
No local da picada, o paciente apresenta dor, parestesia,
edema leve e no h presena de equimose.
Paciente apresenta ptose palpebral, geralmente bilateral
associada turvao visual que pode evoluir para diplopia.
Outras manifestaes: oftalmoplegia, anisocoria, paralisia da
musculatura da mastigao e da deglutio, sialorreia e
diminuio do reflexo do vmito.
No quadro laboratorial, pode-se observar aumento da CPK.
Tratamento: soro antielapdico.