SEGURIDAD DE PACIENTE

CONCEPTO :
Reduccin del riesgo de dao
innecesario asociado a la
atencin sanitaria hasta un
mnimo aceptable.
El incremento de la seguridad
del paciente requiere tener en
cuenta tres objetivos
complementarios:
Identificar y analizar los
eventos adversos
q Prevenir los eventos adversos
q Reducir sus efectos
q

DEFINICIONES
Evento adverso,
Dao producido en el paciente relacionado
con la asistencia sanitaria
Incidente

Suceso que no ha ocasionado dao

pero que es susceptible de provocarlo
en otras circunstancias.

COMPLICACION
Dao esperado en la evolucin de la
historia natural de la enfermedad no
asociado a error humano o falla del
sistema

Evento centinela ,
Efecto adverso donde ocurre una muerte,
dao fsico o sicolgico, severo de
carcter permanente , que requiere
tratamiento continuado o cambio de
estilo de vida

Cultura de seguridad
Patrn integrado de comportamiento
individual y de la organizacin , basado
en creencias y valores compartidos , que
busca continuamente reducir al mnimo
el dao que podra sufrir el paciente
como consecuencia de los procesos de
atencin

ADMINISTRACION
Temor

COMPAEROS Y
EQUIPO
Que pensaran de
mi?

Culpa
Humillacin
Rabia
Miedo
Negacin

UNO MISMO
Desasosiego
Falta de confianza
Baja autoestima
IMPACTO EMOCIONAL DEL ERROR

PACIENTES
Perdida de
reputacin

Aspectos clave para la reduccin de

los riesgos asistenciales
Sistemas de notificacin de eventos adversos

SISTEMA DE NOTIFICACION
Es un sistema de reporte que
permite la identificacin de
eventos adversos e incidentes
que ocurren durante la atencin
de salud a fin de realizar un
anlisis a profundidad de los
factores que contribuyen a la
presentacin del evento o
incidente

e incidentes
Estudios epidemiolgicos
Divulgacin de buenas prcticas
Programas de mantenimiento
Entrenamiento (conocimiento,

actitudes y

habilidades):
Formacin inicial y continuada
Prctica clnica fundamentada en la
evidencia
Guas clnicas
Cambio cultural orientado hacia la Calidad y
seguridad
Comunicacin
Participacin de los pacientes en la toma de
decisiones

BARRERAS PARA LA NOTIFICACIN

Slo se notifican el
5% de los eventos
adversos que se
producen.

BARRERAS PARA LA NOTIFICACIN

La falta de conciencia de que un error ha ocurrido.
La falta de conocimiento de qu se debe documentar y
porqu.
La percepcin de que el paciente puede ser indemne al error.
Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.
La falta de familiaridad con los mecanismos de notificacin.
Prdida de autoestima.
Los profesionales sienten que estn demasiado ocupados
para documentar.
La falta de feedback cuando se produce una notificacin.

CARACTERSTICAS DE UN SISTEMA DE NOTIFICACIN

DE EVENTOS ADVERSOS
No punitivo

No debe producir temor a sanciones o represalias

Confidencial

Paciente, informador e institucin

Independiente

Independiente de la autoridad con capacidad de castigar

al informador o su organizacin

Anlisis por expertos

Valorando las circunstancias del suceso reportado.

gil

Envo de recomendaciones a las personas que las

precisen. Especialmente en riesgos importantes

Orientado hacia el sistema

Las recomendaciones deben centrarse en cambios en el

sistema, los procesos y los recursos,

Sensible

La oficina que recibe los informes debe ser capaz de

difundir recomendaciones y consensuar actuaciones con
las organizaciones implicadas

SUGERENCIAS PARA EVITAR ERRORES

Evitar interrupciones frecuentes.
Limitacin de las horas de trabajo continuado.
Entrenamiento supervisado, en la realizacin de determinados
procedimientos.
Cultura de debatir los errores.
Conocimiento preciso de datos, equipos y determinados dispositivos y
tratamientos de urgencia.
Liderazgo efectivo y el trabajo en equipo
Mejorar la comunicacin verbal entre el equipo y con los pacientes y
sus familias
Cuidar los aspectos de confort en el ambiente de trabajo:
Diseo de equipos, dispositivos, normativas y procedimientos de
trabajo sencillos
Limitacin de los frmacos que se pueden utilizar.

ANALISIS CAUSAL DE EVENTOS ADVERSOS

MITOS :

v Los errores de los profesionales son la causa de los eventos adversos

v El castigo y el reproche son efectivos para reducir los incidentes y los
efectos adversos

OBJETIVOS :

Aprender de los errores

Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus consecuencias

SISTEMA DE ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS

Se fundamente en dos conceptos :
El error debe ser entendido como una parte normal en cualquier sistema donde el ser
humano y la tecnologa interacten . Es importante comprender que los errores no pueden
ser absolutamente evitados , pero por medio de la implementacin de estrategias pueden
llegar a ser manejables .
El error humano ,es causa o factor contribuyente en la mayora de accidentes o incidentes ,
pero que esos errores son cometidos por personas competentes y sin intencin de generar o
involucrarse en un accidente
Importancia de implementar un sistema de Gestin de Riesgo
Para disminuir los principales costos tangibles
El sistema de salud por:

Estancia hospitalaria
Pago de indemnizaciones

Costos de prima de seguros

El paciente por:

Perdida de capacidad laboral y de ingresos econmicos

La sociedad por:
Incapacidad temporal o total
Pensiones
Incremento de costos debido a la asistencia a crnicos y discapacitados por EA

CMO IMPLEMENTAR UN PROCESO DE

INVESTIGACIN DE EVENTOS?

Seleccione a los responsables del proceso.

Participacin de empleados, directivos y diversas reas involucrar

a entes reguladores.

Seleccione un proceso de investigacin que sistemticamente

determine los factores contribuyentes y desarrolle una solucin .

Defina polticas y el proceso de investigacin de eventos

corporativo, razonable, consistente y riguroso.

Implemente un sistema voluntario de reportes (Reporte breve).

Defina criterios para filtrar y determinar qu eventos sern

investigados.

Plan de Mejora

Monitoreo de las mejoras necesarias

Informe a todo el personal del estado de estas mejoras. (boletines,

web, reuniones, y pster).

Crear una base de datos para documentar la informacin de la

investigacin y medidas de cambio.

Los eventos y factores contribuyentes deberan ser clasificados de

acuerdo a un sistema estandarizado de modo que los datos se puedan
analizar, resumir y clasificar.

Use tcnicas de evaluacin de riesgos para cuantificar la probabilidad y

severidad de eventos especficos.

Desarrolle el sistema de modo que incluya reportes de eventos

potenciales, tambin conocidos como amenazas.

CMO SABER SI EST FUNCIONANDO ?

Se recomienda analizar lo siguiente:
Los eventos son investigados para comprender los factores contribuyentes, y
se desarrollan acciones correctivas para reducir la probabilidad de futuras
ocurrencias.
Los desapegos a los procedimientos existentes se descubren durante las
investigaciones y son corregidos.
La cantidad de eventos causados por el desempeo humano disminuye.
Ahorra tiempo y dinero con una disminucin en los eventos adversos y sus
consecuencias.
El personal est hablando de los eventos, los factores contribuyentes y de las
acciones correctivas.
Resultados positivos en auditoras internas.
Todas las partes, progresivamente, aceptan sistemas de reportes voluntarios.

MODELOS DE INVESTIGACIN DE EVENTOS ADVERSOS

MODELO SHELL
Software (S) Procedimientos, soporte,
lgico, simbologa etc.
Hardware (H), Maquinas, equipos.
Environment (E), Medio ambiente y
circunstancias operativas.
Liveware (L), Hombre en el puesto de
trabajo

Se visualiza la interrelacin entre los

componentes No abarca las relaciones que
se producen fuera de los factores humanos

MODELO DE REASON: QUESO SUIZO

FALLAS ACTIVAS :

COMETIDAS POR LAS PERSONAS QUE

ESTAN
EN CONTACTO DIRECTO CON PACIENTE
O SISTEMA

FALLAS LATENTES :

SON LAS GRAVES FALLAS EN EL DISEO Y
ORGANIZACIN QUE ESTABAN PRESENTES
MUCHO ANTES DE QUE SE PRODUZCA EL
ACCIDENTE

Los errores son inevitables, lo que importa es como

respondemos ante estos

PROTOCOLO DE LONDRES
Garantiza amplia investigacin y anlisis
del incidente.
Utiliza la experiencia clnica.
Enfoque descriptivo favorece investigacin
reflexiva :
Puede ser fcil identificar a una accin u
omisin como causa inmediata de un
incidente, por lo general el anlisis revela
una serie de acontecimientos que
condujeron al evento adverso.
Investigacin completa y facilitar la
produccin de informes
Facilita realizar entrevistas y disminuye el
miedo a represalias.
Los mtodos utilizados han sido
diseados para promover un clima de
mayor apertura y para dejar de asignar
culpas.

EL ENFOQUE DEL PROTOCOLO DE LONDRES SE BASA

EN EL MODELO DE JAMES REASON

El primer paso en cualquier anlisis es identificar las fallas activas

actos u omisiones cometidos por los que se encuentran al final del
sistema (pilotos, controladores, anestesistas, cirujanos, enfermeras,
etc), cuyas acciones pueden tener consecuencias negativas inmediatas.

Se investigan las condiciones en las que se producen errores y el ms

amplio contexto organizacional, que son conocidos como factores que
contribuyen a ello.

Estas condiciones incluyen factores como el alto volumen de trabajo y la

fatiga, la insuficiencia de conocimientos, capacidad o experiencia;
inadecuada supervisin o instruccin, un ambiente estresante; cambios
rpidos dentro de una organizacin, los sistemas inadecuados de
comunicacin, la mala planificacin y la programacin; insuficiente
mantenimiento de los equipos y edificios. Estos son los factores que
influyen en el desempeo del personal, y que puede precipitar errores y
afectar a los resultados de los pacientes.

ENFOQUE "ANLISIS DE CAUSA RAZ"

Agrupa las herramientas de investigacin y anlisis que se utilizan para identificar las
causas fundamentales de los incidentes.
Por lo general, hay una cadena de acontecimientos y una gran variedad de factores
que condujeron al incidente. El equipo de investigacin tiene que determinar
cules de estos factores tienen un mayor impacto en el incidente y cuales
factores pueden causar un incidente en el futuro.
El objetivo real al utilizar el incidente para reflexionar, es revelar las deficiencias en el
sistema de salud.

Contexto de uso
Realizar la investigacin para culpar y castigar cierra toda posibilidad de una
investigacin seria y cuidadosa.

El protocolo de
Londres: Amplo
el modelo de
Reason y lo
adapt para la
atencin mdica,
Clasificacin de
error segn los
factores que
afectan la
prctica clnica

MODELO DE INVESTIGACION Y ANALISIS

DE EVENTOS ADVERSOS EN LAS GUIAS
DE PRACTICAS SEGURAS

BUENAS
PRACTICAS

PRACTICAS SEGURAS PARA LA PREVENCIN Y

REDUCCIN DE RIESGO DE CADAS.

PREVENCION
1. Identificacin
del paciente
en Riesgo de
cada: escala
Downton,
Macdems
2. Aplicar
Medidas de
prevencin:
Factores de
riesgo

INTERVENCION
MITIGACION
1. Atencin,
valoracin y
cuidados
especficos.
2. Notificacin
3. Reporte

ANALISIS
CAUSA RAIZ
1.Comit de
anlisis de
Eventos
Adversos.
2.Anlisis segn
Protocolo de
Londres
(Directiva )

PLAN DE
INTERVENCION
PARA LA MEJORA

1.Elaborar el Plan de
mejora .
2.Monitoreo,
supervisin y
evaluacin de la
implementacin.
3.Informe de avances
y logros.

PRACTICAS SEGURAS PARA LA PREVENCIN Y

REDUCCIN DE RIESGO DE ULCERAS POR
PRESIN

PREVENCION
1.Identificacin
del paciente en
Riesgo de UPP:
escala Norton.
2.Implementar
medidas y
estrategias de
prevencin

INTERVENCION
MITIGACION
MITIGACION
1. Registro y
notificacin.
2. Intervencin
inicial y cuidado
de UPP
3. Prevencin del
incremento del
grado de UPP

ANALISIS
CAUSA RAIZ
1.Comit de
anlisis de
Eventos
Adversos.
2.Anlisis segn
Protocolo de
Londres
(Directiva )

PLAN DE
PLAN
DE
INTERVENCION
MEJORA
PARA LA MEJORA
1.Elaborar el Plan de
mejora .
2.Monitoreo,
supervisin y
evaluacin de la
implementacin
3.Informe de avances
y logros.

GUA PARA LA ADMINISTRACIN CORRECTA DE

MEDICAMENTOS.

PREVENCION
1. Relacionadas a la
prescripcin del
medicamento
2. Relacionadas a la
trascripcin de la
orden medica.
3. Relacionadas con
la dispensacin
4. Relacionadas con
la administracin :
5 Correctos y 5 Yo

INTERVENCION
MITIGACION
1. Intervencin de
enfermera
2. Notificacin de
error en la
administracin
3. Notificacin de
reacciones
adversas.

ANALISIS
CAUSA RAIZ
1.Comit de anlisis
de Eventos
Adversos.
2.Anlisis segn
Protocolo de
Londres (Directiva )
3.Notificacin de
Evento centinela a
Comit

PLAN DE
INTERVENCION
PLAN
DE
PARA
LA MEJORA

MEJORA

1.Elaborar el Plan de
mejora .
2.Monitoreo,
supervisin y
evaluacin de la
implementacin
3.Informe de avances
y logros

PROCEDIMIENTO PARA LA IDENTIFICACIN

CORRECTA DEL PACIENTE.

PREVENCION

INTERVENCION

1.Identificacin
documental del
paciente.
2.Identificacin
verbal
3.Identificacin
fsica mediante
pulsera.
4.Medidas de
prevencin:
factores de riesgo

Identificacin
fsica mediante
pulsera:
1. Admisin
programada
2. Recin nacido
3. Admisin
emergencia
4. Situaciones
especiales.

ANALISIS :IDENTIFIC
ACION ERRONEA
1.Anlisis segn
Protocolo de
Londres
(Directiva )

PLAN DE
INTERVENCION
PARA LA MEJORA

1.Elaborar el Plan de
mejora .
2.Monitoreo,
supervisin y
evaluacin de la
implementacin
3.Informe de avances
y logros

RUTA PARA INVESTIGAR Y ANALIZAR EVENTOS ADVERSOS EN

LAS GUAS DE PRACTICAS SEGURAS

ANEXO 8
ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS

ANEXO 9
PAUTAS PARA LA ENTREVISTA

NPSA: Agencia Nacional de seguridad del paciente

ANEXO 12
IDENTIFICACIN DE ACCIONES INSEGURAS Y DEFINICIN DE BARRERAS DE SEGURIDAD
Red Asistencial:
Centro Asistencial:
Servicio:
Evento Adverso:

[1]

FACTORES
CONTRIBUYENTES

Factores Individuales

Factores de Equipo y Sociales

Factores de Comunicacin

Factores Ligados a la Tarea

Condiciones de Trabajo

Factores del Paciente

Factores Estrategicos y
Organizativos
(Factores Latentes)

Factores Ligados al
Equipamiento y Recursos

Factores Ligados a la
Formacin

ACCIONES INSEGURAS (causas identificadas)

SEGUN FACTORES CONTRIBUYENTES

BARRERAS DE SEGURIDAD POR

ACCION INSEGURA

Anlis is de Caus a Raz: Es que m a de Clas ificacin de los Factore s Contribuye nte s . De l docum e nto Seven steps to pa ci ent sa fety . National Patie nt
Safe ty Age ncy (NPSA) National He alth Se rvice (NHS). UK. July 2004. Traduccin y re s um e n: M igue l Re cio S. Age ncia de Calidad. M inis te rio de
Calidad y Cons um o. Es paa.

ASPECTOS CLAVES PARA LA REDUCCION

DE RIESGOS
1.

Mejora del conocimiento: difusin de buenas prcticas

2.

Condiciones de trabajo: organizacin, definicin de funciones,

jornadas adecuadas de trabajo, supervisin, programas de
mantenimiento de equipos.

3.

Entrenamiento: conocimiento, actitudes, y habilidades

4.

Cambio cultural: calidad y seguridad, comunicacin ,

evaluacin y rendimiento.

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