Professional Documents
Culture Documents
FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIDAD EN MEDICINA INTERNA
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO:
NEUMONIA ADQUIRIDA
AD
EN LA COMUNIDAD
EN
Presenta:
DRA ROCIO DEL CARMEN GARCIA TALAVERA
Asesor Clnico y Metodolgico:
DR. RAUL EDGARDO JOYA CERVERA
Mdico Internista
Hospital Regional Universitario
UNIVERSIDAD DE COLIMA
FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIDAD EN MEDICINA INTERNA
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO:
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
EN
AGRADECIMIENTOS
A mis padres:
Sra. Alicia Talavera Carrillo
Sr. Felipe de Jess Garca Cardona
A mis maestros:
Dr. Ral E. Joya Cervera
Dr. Adrian Snchez Sols
Dr. Len Loya Milans
Dra Xochilt Rodrguez Ceballos
Dr. Hugo Salvador Snchez Gmez
Dr. Jacinto Olivera Orozco
Dr Hctor Cecilio Carranza Garca
Dr Carlos Hernndez
Dr Martin Gudio Quiroz
INDICE
II.- INTRODUCCIN.12
1) Etimologa....14
2) Antecedentes histricos...14
3) Definicin18
4) Epidemiologa.19
5) Clasificacin....20
6) Etiologa...21
7) Fisiopatologa..23
8) Signos y sntomas:...24
(a) Pulmonares...25
(b) Extra pulmonares.....26
9) Diagnstico:.27
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Citologa hematica.28
Albumina..28
Cultivos....28
Hemocultivo....30
Radiografa.30
LBA34
(g) PCR......35
(h) PAAF (Puncin con aguja fina).....35
(i) Antgenos.....36
EPOC....56
Tabaco...57
Bronquiectasias...57
Neumona por aspiracin..58
Malignidad...58
DM T2...58
ICC....60
Tratamientos crnicos con corticoides...61
Inmunodepresin....61
Neutropenia..62
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
Insuficiencia respiratoria..71
Necrosis o cavitacin..71
Resistencia antibitica.71
S. Pneumoniae resistentes a frmacos .71
S. Aureus meticilino resistente:.71
Complicaciones no ligadas a la neumona...72
Causas de muerte en pacientes con NAC..73
16) Controversia:73
(a) Vacunas:...73
1. Neumococica73
2. Influenza:....76
(b) Corticoides...76
IV.- JUSTIFICACION.....79
V.- OBJETIVOS...80
VI.- CONCLUSIONES....82
VIII.-ANEXO...90
IX.- GLOSARIO..95
X.- BIBLIOGRAFA...98
10
RESUMEN
El aumento de la esperanza de
vida incrementa su
incidencia. Los ancianos tienen cambios relacionados con la estructura y funcin del sistema
respiratorio e inmunolgico y los hace ms susceptibles a adquirirla.
La NAC en pacientes mayores de 75 aos es 10 veces mayor que en jvenes. S.
pneumoniae es el patgeno ms comn en NAC de pacientes ancianos. H. influenzae se
asocia ms frecuentemente a pacientes con co-morbilidades.
11
SUMMARY
The NAC in patients over 75 years is 10 times higher than in young. S. pneumoniae is
the most common pathogen of CAP in elderly patients. H. influenzae is associated more
frequently to patients with co-morbidities.
The delay in the initiation of antibiotic treatment with NAC is associated with
increased risk of complications and death. The treatment is determined empirically, after
assessing the severity and etiology more likely, with most B-lactam macrolides,
fluoroquinolones or doxycycline. NAC vaccines prevent and reduce the number of
hospitalizations and mortality due to complications in up to 82%.
12
INTRODUCCIN
a los pacientes
adquirir infecciones
13
en el
anciano
complejo, que pone a prueba los conocimientos y el buen juicio del mdico. Slo la adecuada
valoracin de la historia clnica del enfermo, la consideracin de los datos epidemiolgicos del
entorno y la correcta indicacin de las pruebas diagnsticas disponibles permitirn resolver
dicho problema, y de esta forma, establecer el tratamiento ms adecuado a cada caso.
14
ETIMOLOGIA
La Neumona deriva del griego, compuesta por pneuma (aire) y monia (condicin,
estado de ser). Se refiere a la presencia de un proceso infeccioso pulmonar y es equivalente
del latn Pulmona. La palabra pulmn es una derivacin de latin pneuma.
ANTECEDENTES HISTORICOS:
SIGLO IV A.C.
Hipocrates, ( el padre de la Medicina), 412 a.C.: Hipcrates habra descrito los sntomas de
asfixia y la evolucin clnica en epidemias, de lo que pudo ser una difteria o infecciones
respiratorias. 2, 3
SIGLO II D.C.
15
que es la peor de las formas de muerte conocidas .. Adems manifiesta que quien come
lentejas una vez al mes, echa sal a las comidas y agua a todas las bebidas mantiene la Askara
alejada de su casa. 2
EDAD MODERNA
Pasteur,
contagionistas al pensar que las enfermedades infecciosas estaban producidas por grmenes
o fmites, o por lo que encontraron en sus observaciones microscpicas, que llamaron
animlculos. 1
SIGLO XVIII
Juan de Villarreal, natural de beda y Doctor de la Universidad de Alcal: Puesto que otras
enfermedades, como la pleuritis, pulmona, apopleja, asma, etc. solan quitar la vida,
impidiendo la respiracin y por consiguiente sofocando, se le ocurre llamarles enfermedades
sofocantes. 2
16
SIGLO XIX
Pasteur: Emple la palabra microbio para denominar a los causantes de estas enfermedades.
Impuso la vacunacin entendida como un proceso eficaz de inmunidad antes de manifestarse el
agente infeccioso y no una vez declarada la enfermedad, la sueroterapia.
Koch y cols,: contemporneo de Pasteur, defendan que por medio de la sntesis qumica se
podan obtener sustancias no naturales que ayudasen en la infeccin, evitando los efectos txicos
evidenciados por Lister con los desinfectantes cuando eran administrados por va general. 1
SIGLO XX
Fleming, 1929:
notatum) sobre las colonias de estafilococos sembradas en una placa. No se utilizaron como
antibiticos hasta varios aos despues. 1
Aparecen (las sulfamidas), sin duda las primeras balas mgicas (tratamiento mdico)
aplicable a una gran cantidad de enfermedades infecciosas. Su uso fue masivo en las infecciones
durante la Segunda Guerra Mundial. 1
Florey y Chain en 1940: publicaron en The Lancet, los resultados y conclusiones sobre los
mtodos de purificacin de una nueva bala mgica, la penicilina, concentrada, estable y en
parte purificada.
potencia, muy poco txica y solucionaba procesos que no respondan adecuadamente a las
17
Fleming, en 1948:
La OMS, en 1978: Mencion que ms de dos terceras partes de la poblacin mundial, de los
pases en vas de desarrollo, recurren slo a la medicina tradicional para resolver sus problemas
de salud. 6
Las medicinas tradicionales para tratar las infecciones respiratorias, son las infusiones
y los cocimientos; de menor uso son los gargarismos y las gotas, y por ltimo, los lavados
nasales y las cataplasmas. Los medicamentos vendidos sin receta para el tratamiento de los
sntomas ocasionados por las infecciones respiratorias agudas son responsables de gran nmero
de intoxicaciones, principalmente por sobredosis o ingestin accidental en los nios. 6
Austrian y cols., 1976: Realiza el primer ensayo clnico, doble ciego y controlado con placebo,
en el que se evalu la eficacia de una vacuna polisacardica de 13 serotipos de S. pneumoniae en
la prevencin de neumona y bacteriemia neumoccica. Se incluyeron en el estudio 4.490
adultos jvenes con riesgo de infeccin neumoccica. La eficacia de la vacuna en la prevencin
de bacteriemia y neumona neumoccica por serotipos incluidos en la vacuna fue del 82%
(intervalo de confianza [IC] 95%: 66-92) y del 78,5% (IC 95%: 65-88), respectivamente. 13
Smith y cols, en 1977: Llevaron a cabo un ensayo clnico controlado, que evalu la eficacia de
dos vacunas neumoccicas experimentales de polisacridos purificados en la prevencin de
neumona neumoccica. La eficacia obtenida en la prevencin de neumona neumoccica fue
del 76% para la vacuna de 6 serotipos y del 92% para la de 12 serotipos. 13
18
13
mayores de 65 aos. 13
En Chile, 1998:
ATS, 2007: A pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, las tasas de mortalidad por
neumona no han disminuido significativamente desde que la penicilina esta disponible de
rutina en cualquier lugar. 10
DEFINICION:
que
compromete
el parnquima
pulmonar
ocasionada por
la invasin de
19
superiores como enfermedad infecciosa que afecta al aparato respiratorio por arriba de las
cuerdas vocales. Infeccin aguda de las vas respiratorias inferiores como
enfermedad
infecciosa que afecta al aparato respiratorio de las cuerdas vocales hacia abajo.
La Norma Oficial Mexicana NOM-167-SSA1-1997, para la prestacion de servicios de
asistencia para adultos mayores, define como Adulto mayor o anciano: a la persona de 60
aos de edad o ms. 38
EPIDEMIOLOGIA:
poblacin anciana, siendo la mortalidad cruda en los ancianos hospitalizados por neumona del
20%.
14, 36
8, 34
evidencia
II). El porcentaje
de NAC que
se
61%),
17
20
aumento
EVC,
10
NAC oscila entre el 5 y el 14%7,8. Cuando los pacientes precisan ingreso en la unidad de
cuidados intensivos, la mortalidad de la NAC llega hasta el 50%.
12
CLASIFICACION
21
12, 21
La gravedad de la neumona vara desde los cuadros leves que pueden confundirse
con bronquitis o infecciones de la va area superior, hasta cuadros graves con elevado
riesgo vital que deben ser manejados en unidades especializadas de cuidado intensivo.
ETIOLOGIA:
dependiendo
del
numero
de
tcnicas empleadas.
Normalmente, la etiologa,
22
Saldias Peafiel y cols. Estudi en forma prospectiva a 306 pacientes senescentes con
NAC, reporta que los agentes patgenos ms frecuentes aislados en esputo, sangre y/o lquido
pleural fueron S. pneumoniae (10,5%), bacilos gramnegativos entricos (5,2%), Staphylococcus
aureus (4,2%), Haemophilus influenzae (3,9%) y Moraxella catarrhalis (0,6%). Todas las cepas
de S. pneumoniae eran sensibles a penicilina excepto dos cepas. 9
La SEPAR (Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica) 2005: estableci
la etiologa de NAC en mayores de 65 aos, en 40% de los pacientes (nivel II); los
microorganismos mas frecuentemente implicados fueron: S. pneumoniae (49%), H. influenza
(14%) y L. pneumophila (8%). 10, 17, 34
la
Legionella,
estos
microorganismos son causa comn de neumona entre pacientes ambulatorios. Sin embargo,
estos patgenos no son frecuentemente identificados en la practica clnica porque con
pocas
excepciones ( Legionella
diagnosticas.
o Influenza), no se
estndar
10
Adems de la influenza, otros virus que producen NAC son: Virus sinsitial
respiratorio
(VSR),
adenovirus, y
virus de la parainfluenza,
y menos
frecuentes
metapneumovirus, Herpes simple, Varicela Zoster, SARS asociado a coronavirus y virus del
Sarampin. En un estudio reciente de adultos inmuno-comprometidos que se hospitalizan
con NAC, 18% tienen evidencia de etiologa viral, y en 9% fue identificado un patgeno
23
viral. Estos estudios incluyen pacientes ambulatorios en quienes se encontr neumona viral
en 36%.
(10)
FISIOPATOLOGIA:
24
14, 34
8, 31, 34, 36
25
SIGNOS Y SINTOMAS:
Los datos pulmonares de NAC se caracterizan por un cuadro de evolucin aguda, con
tos productiva,
expectoracin
dificultad
respiratoria
26
atpicos son la
manifestaciones extrapulmonares.
torcicas inespecficas y
11
Una generalizacin que podra decirse que abarca los aspectos ms caractersticos de la
NAC del anciano es que los sntomas y los signos de infeccin se expresan de manera
incompleta. Una gran mayora no tiene tos ni consolidacin pulmonar, y muchos son incapaces
de producir esputo purulento. 8
Extrapulmonares
Los ancianos con neumona a menudo manifiestan un trastorno del estado mental. La
combinacin de alteraciones cognitivas agudas o el deterioro del estado funcional habitual sin
fiebre (baja temperatura) constituyen los aspectos patognomnicos de la neumona senil
descrita por Osler. Segn este enfoque, un cuarto de los pacientes mayores de 65 aos, y un
tercio de aquellos mayores de 75 aos, cursan con patrones clnicos atpicos predominantes de
presentacin.
8, 10, 17, 21
27
DIAGNOSTICO:
17
Generalmente, segn aumenta la edad, son mayores las dificultades diagnsticas de esta
entidad. Este hecho se ha puesto en relacin con varios factores, entre los que destacan; formas
atpicas de presentacin, dificultad en la anamnesis, factores co-mrbidos de confusin y mayor
prevalencia de alteraciones crnicas en las radiografas de trax. Estos factores conllevan con
frecuencia un retraso en el diagnstico, con empeoramiento aadido del pronstico. 10, 21, 36
Los criterios diagnsticos y de hospitalizacin propuestos por la ATS para NAC son:
c) Por lo menos dos criterios menores, a saber: dolor torcico pleurtico, disnea,
compromiso de conciencia, sndrome de condensacin en el examen fsico
pulmonar o recuento de glbulos blancos mayor de 12.000/ml.
28
(9)
Citologa hematica
16, 17
Albumina
la
neumona,
recuperacin. 8
Los niveles de albmina srica se han utilizado como indicadores del estado nutricional
de los pacientes. En los pacientes malnutridos puede disminuir la resistencia a la infeccin. En
estudios posteriores al de Feldman, se confirma la importancia de la hipoalbuminemia como
factor de mal pronstico de la NAC y su valor como predictor de la necesidad de ingresar al
paciente en la UCI.
14
Microbiolgicos
29
17
(cocos G +)
(cocobacilos G-)
Los pacientes con NAC deben de ser estudiados para encontrar el patgeno
especfico. Se dar tratamiento, dependiendo de la susceptibilidad de cada patgeno. (Nivel
de evidencia II).
10
Sin embargo, son muy pocos los cultivos positivos reportados (los cultivos positivos
para S. pneumoniae son de 40 a 50% de los casos). La positividad de los cultivos es baja
debido a los problemas al tomar la muestra del tracto respiratorio bajo, la ingesta previa
de antibiticos y la contaminacin desde las vas areas altas.
16
30
17
no pueden
expectorar,
en casos
de contexto epidemiolgico
y/o
Hemocultivo
17
Radiografa
de
evidencia IA]. El
31
variabilidad que existe en la deteccin de signos focales en el examen de trax entre distintos
observadores4,8 [nivel de evidencia IA]. 21
1.-
Paciente adulto que consulta por tos, expectoracin, fiebre y/o dificultad
21
32
Por otra parte, si un paciente consulta por tos y/o expectoracin y no tiene alteraciones
en los signos vitales y en el estado de conciencia, sugerimos no solicitar una radiografa de
trax [nivel de evidencia B]. 21
La recomendacin
16 , 17
NEUMONIA TIPICA
NEUMONIA ATIPICA
33
Se sugieren ciertas
microorganismo:
PATRN
MICRORGANISMOS
NAC lobar
Bronconeumona
Cavitacin
NAC intersticial
bronconeumona y
la neumona
10, 17
La resolucin de los infiltrados radiogrficos suele ser ms lenta que la mejora clnica
de los enfermos. La resolucin completa de las alteraciones radiolgicas ocurre en alrededor
del 50% de los pacientes a las dos semanas de evolucin, 64% a las cuatro semanas y 73% a
las seis semanas [nivel de evidencia II].
34
LBA
Es una de las tcnicas diagnosticas invasiva y debe de ser realizada por un experto.
(nivel de evidencia III).
17
17
35
recomienda tomar muestras con CTP y LBA antes de los cambios teraputicos, para no
enmascara la presencia de patgenos inusuales, resistentes o persistentes.
17, 19
PCR
problemas en la valoracin de su valor predictivo tanto positivo como negativo, por lo que
no se puede recomendar su uso rutinario (nivel III).
10, 17
17
17
o que no responde al
36
que
en pocas
opciones
en pacientes
37
17
El empleo del test de deteccin de antgeno neumoccico en orina es til por su rapidez
y sencillez. La negatividad del antgeno en orina no excluye el aislamiento del Streptococcus
pneumoniae en hemocultivos. La realizacin de hemocultivos debe ser una prctica que no se
ha de menospreciar, ya que se obtiene el aislamiento de la cepa y confirma la deteccin
antignica en caso de positividad de la misma. 20
y sin perdida
de sensibilidad
II). Se
ha
38
determinar:
hospitalario
cuidados
del episodio
de NAC,
como
hallazgos
clnicos,
analticos
17
1)
Identificar pacientes con bajo riesgo de muerte, que podran tratarse en el mbito
extra hospitalario, y
2)
39
24
multicentrico llevado a cabo en Estados Unidos en 14,199 pacientes con NAC, y ha sido
validada en una cohorte independiente de pacientes, PORT (Pneumonia Patient Outcomes
Research Team). fue publicado inicialmente en el ao 1997 en el New England Journal of
Medicine. Para la prediccin de mortalidad combina 20 variables con una asignacin de
puntos que permite estratificar a los pacientes en 5 categoras:
Al identificar pacientes con una probabilidad de muerte < 3% (clases de riesgo I III), esta escala se ha convertido en una herramienta para la decisin de tratamiento
ambulatorio. Las clases I y II recibirn tratamiento ambulatorio, la clase III precisara
hospitalizacin en observacin, y las clases IV y V ingreso al hospital.
17, 23, 24
40
Sistema para cuantificar la gravedad de la enfermedad segn los datos del estudio de
cohortes. Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT)
Caractersticas del paciente
Nmero de puntos
EDAD
Varones
Mujeres
Personas que viven en asilos e instituciones de
cuidados a largo plazo
ENFERMEDADES COEXISTENTES
Enfermedades neoplsicas
Hepatopatas
Insuficiencia cardaca congestiva
Enfermedad cerebro vascular
Enfermedad renales
SIGNOS EN LA EXPLORACIN FSICA
Edad en aos
Edad en aos 10
Edad en aos +10
30
20
10
10
10
20
20
20
15
10
10
Derrame pleural
10
30
20
20
10
10
PUNTUACION
CLASE I
0.1
CLASE II
< 70
0.6
CLASE III
71 - 90
0.9 2.8
CLASE IV
91 - 130
8.2 9.3
CLASE V
> 130
27 29.2
41
CURB-65
Otros ndices pronsticos ampliamente conocidos son el puntaje BTS, elaborado por la
Sociedad Britnica del Trax (British Thoracic Society), as como tres puntajes derivados de
sta: el ndice CURB (confusion, urea, respiratory rate, blood pressure), el puntaje CURB-65,
al que se le agregaba como variable la edad mayor o igual a 65 aos, y su forma abreviada, el
puntaje CRB-65, en el cual se eliminaba la rea de la frmula predictiva. 23, 37
La British Thoracic Society (BTS), tambin confecciono una escala pronostica que
posteriormente se simplifico, utilizando solo 4 variables y la edad: CURB65, acrnimo de
confusin, urea (> 7mmol/L), FR > 30 rpm y la TAD ( < o = 60mmHg) o TAS < 90 y la edad
> 65 aos. Esta escala obtenida en un estudio de cohortes de 1068 pacientes, estratifica
acertadamente a los pacientes segn la probabilidad de muerte. La valoracin de la confusin
se puede realizar, segn recomienda la BTS, con un cuestionario de 10 preguntas, o de
forma reducida, mediante la valoracin de la desorientacin en tiempo, espacio o personal.
42
17, 37
43
44
TRATAMIENTO:
21, 36
ANTIMICROBIANO DE ELECCION
ALTERNATIVA ANTIMICROBIANA
*Macrlido, cefalosporinas (oral [cefpodoxima,
cefprozil, cefuroxima, cefdinir, cefditoren] o
parenteral [cefuroxime, ceftriaxona, cefotaxima]),
clindamicina, doxiciclina, fluoroquinolona
respiratoria.
*No resistentes a la
penicilina; CIM < 2 ug/ml
*Penicilina G, amoxicilina
*Resistente a la penicilina;
CIM > o = 2ug/ml
*Amoxicilina
Macrlido, tetraciclina
Fluoroquinolonas, azitromicina
Tetraciclina
Tetraciclina
Doxiciclina
Estreptomicina, gentamicina
Ciprofloxacino, Levofloxacino, doxiciclina (usualmente
2da eleccin)
Enterobacterias
P. auriginosa
Burkholderia pseudomallei
Especies de Acinetobacter
Fluoroquinolona
Doxiciclina
Macrlido
Macrlido
Gentamicina, estreptomicina
Doxiciclina, fluoroquinolonas
Otras fluoroquinolonas; B-lactamicos, si es
susceptible; rifampicina, clindamicina,
cloranfenicol.
B-lactamicos/ inhibidores de la B-lactamasa,
fluoroquinolonas
Aminoglucosidos mas ciprofloxacino o
levofloxacino
Fluoroquinolona, TMP/SMX
Cefalosporina, aminoglucosidos, ampicilina sulbactam
Estafilococo aureus
*Susceptibles a meticilina
*Penicilina antiestafilococica
Cefazolin, clindamicina
Vancomicina o Linezolid
Macrlido
B- lactamicos/Inhibidor de B-lactamasa, clindamicina
Oseltamivir o Zanamivir
Isoniacida + Rifampicina + Etambutol + Pirizinamida
Para infeccin no complicada en huspedes
normales, no hay una terapia recomendada; Para
terapia, itraconazol, fluconazol
Itraconazol
Itraconazol
TPM/SMX
TPM/SMX
Carbapenems
Haemofilus influenzae
*No productor de B- lactamasa
*Productor de B- lactamasa
*Meticilino resistente
Bordetella Pertusis
Anaerobios (aspiracin)
Virus de la Influenza
M. Tuberculosis
Especies de Coccidioides
Histoplasmosis
Blastomicosis
45
Anfotericina B.
Anfotericina B
Anfotericina B
10, 36
10
Saldias Peafiel y cols. Estudiaron a 306 ancianos con NAC. El 97% de los pacientes
fueron tratados con cefalosporinas de segunda generacin (cefuroxima, 84 casos) o de tercera
generacin (cefotaxima o ceftriaxona, 213 casos). En el 27% de los pacientes se asociaron
macrlidos (claritromicina oral o eritromicina por va intravenosa) para cubrir grmenes atpicos
(M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella sp.) y un tercio recibi cobertura anti
anaerobios (clindamicina, metronidazol o cloranfenicol) por compromiso de conciencia y/o
sospecha de aspiracin. 9
Los pacientes del grupo 1 con cuadros leves de NAC pueden ser tratados de forma
ambulatoria. En estas circunstancias, el cuadro clnico no es grave y el tratamiento antibitico
46
Otra posibilidad es el uso de amoxicilina oral a dosis altas (al menos un gramo cada
8hrs), que son efectivas contra la mayora de las cepas neumococicas con sensibilidad
disminuida a betalactamicos, acompaada de un macrlido: azitromicina oral, 500 mg al
da, o
claritromicina oral, 500 mg cada 12 hrs. Dada la elevada tasa de resistencias de los
Existe un grupo de pacientes que pueden ser tratados de forma ambulatoria pero
que tienen enfermedades crnicas asociadas u otros factores de riesgo de etiologa no
habitual (H. influenzae, enterobacterias). En estos casos, el tratamiento de eleccin ser una
fluoroquinolona antineumococica (levofloxacino o moxifloxacino) en monoterapia por va
oral. Como alternativa podra emplearse amoxicilina- acido clavulanico, siempre teniendo en
cuenta la falta de actividad contra los microorganismos atpicos. 17
47
g/12hrs), piperacilina/tazobactam (4,000/500 mg/8hrs), imipenem o meropenem (0,5 a 1gr / 68hrs), asociado a una fluoroquinolona todos por va intravenosa: ciprofloxacino 400mg/
8hrs, o bien levofloxacino, 500mg /12hrs. 17
En todos los pacientes con NAC habra que seguir una serie de medidas generales,
como hacer reposo y beber abundantes lquidos, para mantener una adecuada hidratacin,
as como administrar antitrmicos para disminuir la fiebre y analgsicos ante la presencia
de dolor torcico. 17
En cualquier caso,
la
48
de recomendacin II). Hay que considerar tambin que una vez instaurado el tratamiento
hay que hacer una re-evaluacin clnica a las 24 a 48hrs. 17
10, 16
1.-Pacientes previamente sanos y sin factores de riesgo para infeccin por S. pneumoniae
resistente:
2.- NAC asociada a co-morbilidades, como falla cardiaca, falla respiratoria y insuficiencia
heptica o enfermedad renal; DM2; alcoholismo; tumoraciones; asplenia; inmunosupresin o
consumo de frmacos inmunosupresores; uso de antimicrobianos durante los 3 meses
previos; u otros riesgos para S. pneumoniae resistente a frmacos.
o levofloxacino
3.- En regiones con alta tasa de infeccin (> 25%) con un nivel de (CIM > o = 16 ug/ml) el
S. Pneumoniae macrlido resistente,
49
10
Macrlidos:
Este grupo de
Numerosos estudios
50
Fluoroquinolonas
Los pacientes con NAC en los que se inicia tratamiento antibitico emprico deben
vigilarse estrechamente desde el punto de vista clnico y radiolgico, para la deteccin precoz
de complicaciones por resistencia bacteriana al antibitico empleado. En los pacientes con
NAC que hayan recibido quinolonas en las semanas previas al desarrollo de la neumona no es
recomendable iniciar tratamiento emprico con estos antibiticos dado el riesgo de desarrollo
de resistencias. 27
Se han descrito varios factores que sugieren la posible resistencia del neumococo a
las fluoroquinolonas: presencia de EPOC, origen nosocomial de la infeccin, residencia en
asilo de ancianos y exposicin previa a fluoroquinolonas, se desaconseja la monoterapia
emprica con fluoroquinolonas en pacientes inmunodeprimidos tratados con estos antibiticos
en los 4 meses previos.
17
51
a) Una
[750mg/da])
b) Combinacin teraputica
entre
10, 16
52
Aciclovir:
10
53
los
pacientes
crticamente
enfermos, los
antibiticos
deben
de
administrarse tan pronto como sea posible. La demora de administracin del antibitico en
el servicio de urgencias no es frecuente.
10
10
Los pacientes con NAC deben recibir un cambio de tratamiento intravenoso a oral
cuando estn hemodinamicamente estables y tengan mejora clnica, que sean capaces de
ingerir los medicamentos y tengan buen funcionamiento del tracto gastrointestinal. (Nivel de
evidencia II).
10
54
Los
pacientes
de
ser
tratados
como
mnimo
o por 5 das (Nivel de evidencia I), afebril por 48 a 72hrs, y no debe tener inestabilidad
clnica antes de descontinuar el tratamiento antimicrobiano. (Nivel de evidencia II).
10
Muchos pacientes con NAC han sido tratados por 7 a 10 das o mas, pero hay pocos
estudios controlados que evalan la duracin optima del tratamiento para pacientes con
NAC, tratamiento ambulatorios y hospitalarios. La duracin es difcil de definir, porque
algunos
Los
estudios de tratamiento para NAC, la Azitromicina ha sido usada por 3 a 5 das como terapia
para tratamiento ambulatorio, con algunos reportes de dosis nica para pacientes con infecciones
atpicas. 10
55
En un estudio reciente, las altas dosis del tratamiento con levofloxacino (750mg) por 5
das fue igualmente exitoso con pacientes afebriles en el tercer da, a diferencia de 500mg
dosis por 7 a 10 das (49.1% vs 38.5% P = 0.03.
(10)
Un tratamiento de corta
duracin quizs sea suboptimo en pacientes con neumona por S. aureus (porque existe un
riesgo de complicaciones infecciosas como endocarditis asociada y meningitis). 10, 22
CASOS ESPECIALES:
La mayora de pacientes con NAC grave tienen enfermedades crnicas de base. Saldas
y cols. reportan que la presencia de co-morbilidad mltiple es ms frecuente en personas de edad
avanzada que en adultos jvenes. 5. La enfermedad de base ms comn es la EPOC, presente
56
14
EPOC
Es importante sealar que no todas las re-agudizaciones graves de EPOC son debidas a
infeccin pulmonar, y por lo tanto no precisarn tratamiento antibitico; una buena ayuda inicial
en caso de duda es el examen de esputo mediante tincin de gram. Un predominio de eosinfilos
en lugar de neutrfilos puede orientar a una reagudizacin no infecciosa. La prevalencia de
colonizacin bacteriana sin infeccin activa es frecuente en el paciente con EPOC,
aproximadamente el 25% en la poblacin EPOC estable.
57
14
14, 17
14
Tabaco
17
58
Bronquiectaseas
17
17
La
Malignidad
Luna y cols, de 343 pacientes con NAC (39 de ellos ingresados en UCI), la neoplasia
maligna era una de las variables asociadas con una mala evolucin en el estudio multivariado.
El cncer pulmonar puede producir neumonas post-obstructivas. 14
DM T2
17.
59
Varios aspectos de la inmunidad son alterados en los pacientes con DM. La funcin
de los PMN esta deprimida, particularmente cuando la acidosis esta presente. La adherencia
leucocitaria, quimiotaxis y la fagocitosis quizs este alterada. Los sistemas anti-oxidantes
detienen la actividad bacteriana. La inmunidad humoral esta limitada, pero con las vacunas
es muy semejante a la inmunidad humoral normal. Se pone en duda el la respuesta cutnea a
los antgenos y la funcin de las clulas T que puede estar deprimida. 18
frecuencia.
son
Infecciones debidas
asociados
otros
con incremento
en la
morbilidad y la mortalidad. 18
18.
60
ICC
17
Hepatopata y alcoholismo:
Aunque estudios realizados en las dos ltimas dcadas no han demostrado un aumento
de mortalidad en los pacientes alcohlicos con neumona comunitaria, incluso en el contexto de
bacteriemia neumoccica, s se ha asociado a un aumento de mortalidad el alcoholismo
acompaado de leucopenia.
14
61
17
En los alcohlicos con NAC por neumococo hay una resolucin clnica ms lenta, y una
mayor incidencia de neumona crnica y recurrente. Los bacilos gramnegativos son ms
frecuentes, particularmente la neumona producida por Klebsiella pneumoniae. 14
17
Inmunodepresin:
14
62
Neutropenia
14
La neumona bacteriemia tiene mayor mortalidad entre los pacientes con cncer, se
asocia con un pobre pronostico. La causa ms frecuente de neumona en pacientes con
neutropenia es P. auriginosa. La Neumonia por P. auriginosa y estreptococo causan un
72.5% de todos los episodios de neumona bacteriemica. La terapia antibitica empirica
para los pacientes con neutropenia debe de incluir agentes activos contra P. auriginosa y
cefalosporinas contra estreptococos resistentes.
26
63
En este caso, el diagnstico diferencial es muy variado: ICC, embolia pulmonar, cncer
de pulmn, linfoma pulmonar, bronquiolitis obliterante con neumona organizada,
granulomatosis de Wegener, sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad o reaccin a drogas,
hemorragia pulmonar o neumona eosinoflica, por lo que debe realizarse una TAC para
investigar por derrame pleural y de ser necesario, realizar toracocentesis. Podr realizarse
pruebas serolgicas o broncoscopia diagnstica y/o teraputica. 22
Entre un 10 y 25% de los pacientes con NAC tienen una evolucin insatisfactoria
(no respondedores). Entre ellos se incluyen aquellos con retraso o ausencia de mejora de
la sintomatologa general, as como las NAC en que prosigue el deterioro a pesar de la
terapia antibitica. Las causas de esta falta de respuesta son: tratamiento inapropiado a
ineficaz, alteracin de los mecanismos de defensa, presencia de complicaciones, diagnsticos
incorrectos, etc. 4, 10, 17
Neumona No Resuelta: Fein y Feinsilver, la definen como NAC con falta de resolucin
despus de 10 das de tratamiento antibitico administrado.4, 10
64
Ante un paciente que no responde se debe de hacer una re-valuacin completa, tanto
de la anamnesis como de los resultados microbiolgicos inciales, as como una nueva
evaluacin microbiolgica, con
travs
del
broncospio flexible, complementadas por el empleo de otras tcnicas como la TAC torcica,
que puede ser bsica para determinar el cambio subsiguiente de tratamiento antibitico
(nivel de evidencia III).
17
Neumona Progresiva: (ATS 2001). Deterioro clnico tras 24 hrs de tratamiento con un
incremento en las imgenes radiogrficas del 50%, y como fracaso teraputico del
tratamiento o falta de respuesta la ausencia de estabilidad clnica al tercer da sin coexistir
factores conocidos de respuesta lenta, o respuesta al da siete. 4
Para Arancibia et al, la neumona progresiva se define como el deterioro clnico con
insuficiencia respiratoria que requiere ventilacin mecnica o el shock sptico tras 72 h de
tratamiento, y la neumona que no responde cuando persiste la fiebre (> 38 C) con sntomas
clnicos despus de las primeras 72 h de tratamiento. 4
65
Las normativas habituales de tratamiento de la NAC tienen una cobertura adecuada para
S. pneumoniae resistente y slo un escaso porcentaje de pacientes presenta resistencia a las
cefalosporinas de tercera generacin. No obstante, tambin se ha detectado un fracaso
teraputico por resistencia a las nuevas fluoroquinolonas, en concreto levofloxacino, por lo que
debe considerarse el control de este aspecto ya que la resistencia puede desarrollarse incluso
durante el tratamiento. 4
Dentro del grupo de microorganismos poco usuales se incluyen las siguientes: S. aureus
y P. auriginosa, micobacterias, Nocardia spp., P. carinii, anaerobios, leptospiras, hongos
endmicos y otros microorganismos que requieren un tratamiento antibitico especfico
diferente al recomendado en las normativas de tratamiento emprico inicial de la NAC. El
contacto con animales en exposiciones por trabajo, ocio o mascotas domsticas puede dar lugar
a infeccin por leptospiras, psitacosis, ntrax, tularemia y hantavirus. 4
66
Las causas infecciosas son las causas ms frecuentes de NAC que no responde y
los estudios microbiolgicos pueden demorarse hasta por 48 hrs, tras la obtencin de
muestras, esta indicado realizar un cambio teraputico
emprico. Revisar
estudios
el espectro
bacteriolgico, incluyendo
microorganismos
resistentes.
Los
67
llevado a cabo un tratamiento antibitico adecuado durante ms tiempo del esperado. Esta
demora puede deberse a causas muy diversas, entre las que destacan la existencia de
enfermedades o de trastornos que alteran la respuesta inmunitaria o la presencia de resistencias
bacterianas a la antibioticoterapia empleada o, incluso, de microorganismos no habituales como
responsables del proceso neumnico. 15
La radiografa de trax slo debe repetirse de forma precoz cuando se aprecie un
deterioro clnico evidente o se sospeche la aparicin de alguna complicacin, como puede ser
un derrame pleural o un empiema. 15
68
15
En cada caso han de tomarse las muestras respiratorias que sean convenientes, tanto por
mtodos convencionales (secreciones respiratorias, sangre, lquido pleural, etc.) como, cuando
sea necesario, por procedimientos ms invasores (secreciones endobronquiales, fluido
broncoalveolar, muestras obtenidas con catteres ocluidos telescopados o con punciones
transtorcicas, etc.).
15
15
15
(en
los
enfermos
Blastomyces,
69
En ningn caso debe olvidarse la posible presencia de agentes patgenos resistentes a los
antibiticos habitualmente eficaces (Streptoccoccus pneumoniae resistente a penicilina,
Haemophilus influenzae o bacterias gramnegativas multirresistentes, Staphylococcus aureus
meticilin resistente, etc.).
15
COMPLICACIONES:
14
70
BACTEREMIA
14
SHOCK SEPTICO
14
71
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
NECROSIS O CAVITACION
RESISTENCIA ANTIBIOTICA
72
10
Los factores de riesgo para B- lactamicos resistentes a S. pneumoniae incluyen <2 aos
o > 65 aos, terapia en 3 meses previos con B-lactamicos, alcoholismo,
comorbilidades
10
73
ingreso tambin han mostrado una mayor mortalidad como factor independiente en el estudio
multivariado.
14
La
causa
mas
frecuente
de muerte
es la
insuficiencia
respiratoria (38%),
son hiponatremia,
CONTROVERSIA
Vacunas:
17
anti-neumococica.
Se
vacunados.
Concluyen que las vacunas de la influenza y neumococo juntas tienen una reduccin
efectiva
de la
necesidad
de
74
influenza
neumona. La
Neumococica
Se debe aceptar que es improbable alcanzar niveles de eficacia global del 90% con la
vacuna antineumoccica, que contiene 23 antgenos, cada uno de ellos con diferente capacidad
inmunognica e impacto sobre la prevencin de la enfermedad. 13
En la
actualidad
existen
tipos de vacunas
antineumococicas:
la
13
vacuna
75
17
mas veces el titulo de anticuerpos contra cada antgeno en jvenes sanos, siendo menor
(aunque suficiente para su proteccin) en ancianos, diabticos, EPOC, alcohlicos,
insuficientes cardiacos. Si bien las concentraciones protectoras de anticuerpos pueden durar
entre 7 y 10 aos se recomienda repetir la vacuna cada 6aos. 32
enfermedad
anatmica),
Los infectados por VIH tienen un riesgo diez veces mayor de sufrir infecciones
neumolgicas graves y como la respuesta no depende de linfocitos T esta poblacin deben
vacunarse aun con cuentas bajas de CD4+ . 32
La
vacuna
neumococica
polisacarida
aguda,
menos
17, 33
17
76
Las vacunas
Influenza:
Los virus que producen la Influenza son RNA de una cadena que se transmite de
persona a persona por gotas de flush y fijndose al epitelio de las vas respiratorias superior
e inferior. Producen una disminucin de las defensas locales hacindolas mas sensibles a
colonizacin bacteriana produciendo traqueo bronquitis y neumona. Las neumonas pueden
ser primarias (raras) o secundarias a grmenes como estafilococo aureus, neumococo o
haemophillus.32
28, 30
77
Esta vacuna esta compuesta por tres cepas virales (habitualmente dos de influenza A y
una de influenza B) y la ms usada es de virus inactivados cultivados en huevo. A causa de la
frecuente mutacin viral, cada ao se prepara con virus que fueron prevalentes en la
temporada anterior con datos de diferentes centros virolgicos a nivel mundial, lo cual explica
la necesidad de la vacunacin anual. 32
1.-
intramuscular y puede usarse en todos los sujetos mayores de 6 meses de edad, incluida
tanto la poblacin sana como la portadora de enfermedades crnicas, y
2.- La vacunacin atenuada, que contiene virus vivos capaces de replicarse, se administra
por la va intranasal, es ms cara y slo ha sido aprobada su administracin en la poblacin
sana de edades comprometidas entre los 5 y los 49 aos, incluidas aquellas personas en
contacto directo con poblacin de alto riesgo. Esta vacuna atenuada no deber indicarse en
sujetos con antecedentes de sndrome de Guillain Barr, as como en nios o adolescentes
que reciban tratamiento crnico con cido acetil saliclico, embarazadas o con alergia a la
protena de huevo. 17
10
78
servicios especiales a comunidad (cajeros, mdicos, guas tursticos, estudiantes, etc.). 10, 17, 28,
31, 23, 30
10, 32
La vacuna anual de la Influenza esta asociada con una reduccin importante en los
factores
de
riesgo
que
aumentan
mortalidad en
79
los
JUSTIFICACIN
al
Los pacientes de la tercera edad por definicin son un grupo etario mayor de 60
aos de edad, con cambios anatmicos y alteraciones fisiolgicas por envejecimiento en todo
el organismo. A nivel pulmonar tienen perdida de los mecanismos de defensa propios del
sistema respiratorio e
desnutricin,
inmunolgico, asociados
ICC, EPOC,
algunos
de ellos a inmunodepresin,
fracturas
enfermedades
80
caracterizan a la neumona atpica, por ese motivo merece una investigacin especial.
Tomando en cuenta estos factores, es necesario hacer nfasis en la sospecha clnica temprana
de los sntomas atpicos, para hacer un diagnostico precoz y dar tratamiento mdico oportuno
que condicione mayores posibilidades de xito. De lo contrario, se corre el riesgo de dar
un
de
81
OBJETIVOS
Objetivo General
Crear algoritmos
ambulatorio de la Neumona
Objetivos Especficos
1.- Revisar y analizar en la literatura a nivel mundial las guas, consensos y protocolos de
tratamiento ambulatorio de NAC en el paciente anciano.
4.- Elaborar algoritmos de tratamiento ambulatorio en NAC del paciente anciano segn las
co-morbilidades, la resistencia bacteriana y la respuesta teraputica, basndonos en guas,
consensos y protocolos internacionales para aplicarlas en nuestro medio.
82
CONCLUSIONES
alteraciones
anatmicas, inmunitarias y
funcionales en la va area. Dos tercios de la poblacin anciana presentan una o ms comorbilidades, lo que los hace susceptibles a adquirir NAC.
BTS reporta que la incidencia vara con la edad, hay 20 casos por 1.000 habitantes en los
mayores de 60 aos y 34 casos por 1.000 en los mayores de 75 aos.
La frecuencia de NAC en pacientes mayores de 75 aos es 10 veces mayor que en los
menores de 65 aos. Tiene predominio invernal. El porcentaje de NAC que se hospitalizan
son (22 a 61%), aproximadamente 9% se ingresan a UCI.
Debido a que la neumona comunitaria no es una enfermedad de notificacin obligatoria,
no existe informacin fidedigna sobre su incidencia real en la poblacin adulta y senescente de
nuestro pas,
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la principal causa de muerte de
origen infeccioso en el anciano. Ms del 90% de las muertes causadas por neumona acontecen
en la poblacin anciana, la mortalidad en los ancianos hospitalizados por neumona es del 20%.
Los patgenos aislados con mayor frecuencia son Streptococcus pneumoniae, bacilos
gramnegativos entricos, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. S. pneumoniae
causa alrededor de 60% de todos los casos de NAC que precisan hospitalizacin.
83
pneumoniae en pases
desarrollados es alrededor de 30 a 80 casos por 100.000 habitantes con edad igual o superior a
65 aos.
se debe
de iniciar de forma
emprica,
con
b-lactamicos,
macrlidos o quinolonas.
La gua clnica de la American Thoracic Society recomienda el empleo de antibiticos
betalactmicos asociados a macrlidos en los pacientes ambulatorios u hospitalizados portadores
de enfermedad cardiopulmonar crnica y/o factores de riesgo de infeccin por S. pneumoniae
multi-resistente.
Dado el incremento de la prevalencia de cepas de neumococo con sensibilidad
disminuida a la penicilina y a los macrlidos, y la necesidad de cubrir en muchos casos
microorganismos atpicos, se recomienda el tratamiento con algunas nuevas quinolonas,
como levofloxacino oral, 500mg/da, o moxifloxacino oral, 400mg/da.
84
85
86
URGENCIAS
CONSULTA EXTERNA
(incluye centros de salud)
CRB-65
CRB 65 (0-2)
ESTADIFICACION
Tratamiento emprico
ambulatorio
PORT (I - ll)
CURB 65 (0-2)
PORT (III-V)
CURB 65 (ms de 3)
Tratamiento emprico
ambulatorio
Ingreso
hospitalario
CRB 65 (ms de 3)
Envi a urgencias
** SINTOMAS TIPICOS: Tos, disnea, expectoracin productiva, fiebre, dolor torcico y dificultad respiratoria progresiva, taquipnea y signos focales
en el examen pulmonar (matidez, broncofona y estertores crepitantes).
++ SINTOMAS ATIPICOS: Confusin, alteracin del estado de conciencia, decaimiento, anorexia, confusin mental, incontinencia, cadas o descompensacin
de las enfermedades crnicas. tos no productiva, molestias torcicas inespecficas y manifestaciones extra pulmonares
:: MICROBIOLOGICOS: Tinciones gram, Ziehl Nilsen, cultivos de expectoracin y antibiograma. Puede solicitarse tambin hemocultivo.
RADIOGRAFIA: Radiopacidades, broncograma aereo, derrame pleural.
87
MACROLIDOS
(Claritromicina
250 a 500mg VO
c/12 h x 7 a 10
das
Azitromicina
500mg VO
c/24 hrs x 5 das
EVIDENCIA I
B- LACTAMICO
si es NAC atipica
agregar
Claritromicina
250 a 500mg
cada 12 hrs
QUINOLONA
-Moxifloxacino
400mg c/24hrs
-Gemfloxacino
320mg c/24hrs
-Levofloxacino
750mg c/24hrs
EVIDENCIA I
Amoxicilina
1gr c/8hrs
+
Claritromicina
250 a 500mg
cada 12 hrs
EVIDENCIA I
Amoxicilina
Clavulanato
2gr c/12hrs
+
Claritromicina
250 a 500mg
cada 12 hrs
EVIDENCIA I
Cefuroxima
500mg c/12hrs
+
Claritromicina
250 a 500mg
cada 12 hrs
EVIDENCIA I
DOXICICLINA
100mg VO
c/12hrs
ms
BLACTAMICO
Estudios microbiolgicos
S. Neumona resistente
QUINOLONAS
B-LACTAMICOS +
MACROLIDOS
(TETRACICLINAS,
alternativa)
Curacin
Considerar
otro
diagnostico
Valorar
ingreso
hospitalario
88
MEDIDAS
Adecuado
aporte
Nutricio.
( 5- 6)
Independiente
-Deambular
-Ejercicio
-Suspender
tabaquismo
GENERALES
-Fisioterapia
Pulmonar
- Aspiracin de
secreciones
NO
( Menos de 4 )
Dependencia parcial o total
Cambio
frecuente
de posicin
Valorar Inmunizacin
Rehabilitacin
SI
Mas de 65 aos,
neumopatas,
cardipatas, nefropatas
diabticos, alcohlicos,
inmunodeprimidos, internos
de asilos, personal sanitario,
y familiares y personal
en contacto con ancianos.
INMUNIZACIN
Influenza
(anual, en otoo)
EVIDENCIA I
ABVD (Actividades de la Vida Diaria de KATZ) Anexo.
89
Neumococo
(5 aos)
EVIDENCIA II
Se contraindica
inmunizacin
ASOCIACION
TX DE ELECCION
TX ALTERNATIVO
S. pneumoniae
Tabaquismo
Abandono de tabaquismo
B- lactamicos (Amoxicilina 500mg c/6hrs) ***
Penicilina benzatinica 1.2g c/4 hrs IV
(A -I)
S. pneumoniae
c. Neumoniae
H. Influenza
Legionella
EPOC
S. aureus
H. Influenzae
P. auriginosa
Bronquiectasia
Neutropenia
Influenza A
Tx temprano (48hr) de s y s:
Amantadina , 100 a 400mg por dia (A- I)
Influenza B
Herpes virus
Inmuno-depresin
Aspergillus
TX crnico con
corticosteroides
Anaerobios
Polimicrobianos
Broncoaspiracin
B-lactamicos ****
Clindamicina 600mg cada 6 a 8hrs
Legionella
Histoplasma
Capsulatum
Exposicin a aves
Inmunosupresin
Chlamydophila psittaci
Exposicin a aves
M. Neumoniae
C. Pneumoniae
90
ANEXOS
91
4 = dependencia parcial.,
92
J11
J11.0
J11.1
J11.8
J12
J12.0
J12.1
J12.2
J12.8
J12.9
J13
J14
J15
J15.0
J15.1
J15.2
J15.3
J15.4
J15.5
J15.6
J15.7
J15.8
J15.9
J16
J16.0
J16.8
J17
J17.0
J17.1
J17.2
J17.3*
J17.8*
J18
J18.0
J18.1
J18.2
J18.8
J18.9
93
La CDC propone un esquema de vacunacin para adultos, donde se hace un apartado especial para los adultos
mayores de 65 aos. 31
94
95
GLOSARIO
ADULTO MAYOR O ANCIANO: a la persona de 60 aos de edad o ms.
ANERGIA: significa ausencia demostrable de la reaccin de sensibilizacin a las sustancias que
deberan ser antignicas (inmunognicas, alergnicas) en la mayora de las personas.
CURB-65: Indice pronstico elaborado por la Sociedad Britnica del Trax (British Thoracic Society),
as como tres puntajes derivados de sta: el ndice CURB (confusin, urea, respiratory rate, blood
pressure), el puntaje CURB-65, al que se le agregaba como variable la edad mayor o igual a 65 aos, y
su forma abreviada, el puntaje CRB-65, en el cual se eliminaba la rea de la frmula predictiva
INDICE DE SEVERIDAD PULMONAR: escala pronostica que estratifica a los pacientes en 5 grupos
segn su riesgo de defuncin, considera cinco estadios de gravedad de la enfermedad y ha sido
validado en los Estados Unidos de Norteamrica, Alemania y Espaa, mediante modelos basados en
estudios multivariados.
96
NEUMONA PROGRESIVA: Deterioro clnico tras 24 hrs de tratamiento con un incremento en las
imgenes radiogrficas del 50%, y como fracaso teraputico del tratamiento o falta de respuesta, la
ausencia de estabilidad clnica al tercer da sin coexistir factores conocidos de respuesta lenta.
97
98
BIBLIOGRAFIA
1,- Sevillano D, Ramos C, El nacimiento del mayor invento del siglo XX. Departamento de Microbiologa I, Facultad de
Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Prous Science, S.A.- Sociedad Espaola de Quimioterapia. Rev Esp
Quimioterap, 2007 Sep;20(3):354-8
2- Enrique Laval R. The strangling angel of children (diphtheria) in Spain (XVI and XVII centuries). Rev Chil Infect 2006; 23
(1): 78-80
3.-Ayora Talavera G. Influenza: Historia de una enfermedad. Laboratorio de Hematologa, Centro de Investigaciones
Regionales Dr. Hideyo Noguchi, Universidad Autnoma de Yucatn, Mrida, Yucatn, Mxico. Rev Biomed 1999; 10:5761
4.- Torresa A, Menndezb R. Neumona que no responde y neumona progresiva, Arch Bronconeumol 2004;40(Supl 3):36-42
5.- Merino Snchez M, Alfageme Michavila I, Evaluacin pronstica de las neumonas en pacientes con EPOC, Servicio de
Neumologa. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. Espaa. Arch Bronconeumol. 2005;41(11):607-11
6.- Waizel Bucay J, Algunas plantas utilizadas popularmente en el tratamiento de enfermedades respiratorias. Parte I, An Orl
Mex Vol 50, No 4
7.- Saldias F. Evolucin y manejo de la Neumonia del adulto adquirida en la comunidad. Rev Chil Med Intensiv. 2007.
22 (2):105-13
8.- Bagileta D, Yiguerimianb L, Neumona adquirida en la comunidad en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006;41(1):712
9.- Saldas Peafiel F, Neumona adquirida en la comunidad en el anciano inmunocompetente que requiere hospitalizacin.
Cuadro clnico, factores pronsticos y tratamiento. Arch Bronconeumol 2003;39(8):333-40
10.- Lionel A. Mandell, Richard G. Wunderink A, Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society
Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults IDSA/ATS Guidelines for CAP in
Adults CID 2007:44 (Suppl 2)
12.- Gonzlez Quijada S, Galds Barroso M, Neumona en el anciano: Es atpica su presentacin clnica?. An. Med. Interna
(Madrid). 2001 (8): 3, 124-6.
13.- de Juanes Pardo JR, Arrazola Martnez MP, Efectividad de la vacuna antineumoccica de 23 polisacridos. Servicio de
Medicina Preventiva. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense de Madrid. SEMERGEN
2005;31(2):61-6
14.- Gilavert Cuevas MC, Bod Saera M. Factores pronsticos en la neumona comunitaria grave. Servicio de Medicina
Intensiva. Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona. Espaa. Med Intensiva 2004;28(8):419-24
15.- Rodrguez Hermosa JL, Calle Rubio M, Neumonas de lenta resolucin. Servicio de Neumologa. Hospital Clnico San
Carlos. Universidad Complutense. Madrid. Rev Clin Esp 2004;204(7):375-8
16.- Nawal Lutfiyya M, Henley E., Diagnosis and Treatment of Community-Acquired Pneumonia. University of Illinois
College of Medicine at Rockford, Rockford, Illinois. American Family Physician. www.aafp.org/afp. February 1, 2006,
73(3)
99
17.- Normativas para el diagnostico y el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad. Sociedad Espaola de
Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR). Grupo de Estudio de la Neumonia Adquirida en la Comunidad. Arch
Bronconeumologia 2005, 41(5): 272-89.
18.- Nirmal Oshi J, Caputo G, Infections In Patients With Diabetes Mellitus. The New England Journal Of Medicine. 1999
341(25) : 1906-11
19.- Pereira Gomes JC; Wilson L, Impact of BAL in the Management of Pneumonia With Treatment Failure Positivity of
BAL Culture Under Antibiotic Therapy, CHEST 2000; 118:173946
20.- Bod M, Gilavert MJ, Huertos R, Neumona comunitaria. Neumona Fatal: Un Subgrupo De Neumona Comunitaria
Grave. Grupo de Estudio Multicntrico de Neumona Comunitaria Grave. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22(Supl 1):1230
21.- Gil RD, Fernndez P. Diagnstico clnico-radiolgico de la neumona del adulto adquirida en la comunidad. Rev Chil Enf
Respir 2005; 21: 89-94
22.- Sansores Martnez RH, Acua Kaldman M, Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumona Adquirida
en la Comunidad. Neumologa y Cirugia de Trax, Julio-Diciembre 2004: 63(2):67-78,
23.- Caldern Gerstein W, Vargas Gonzles S. Validacin prospectiva del ndice pronstico de Saldas en neumona
adquirida en la comunidad. Prospective validation of the Saldas predictive index in community-acquired pneumonia Acta
Med Per 2007:24(1): 6-14
24.- Michael J. Fine, A prediction rule to identify low-risk patients with communityacquired pneumonia volume number 4
january 1997: 336(23)
25.-. Mortensen EM, Arch Causes of Death for Patients With Community-Acquired Pneumonia. Results From the Pneumonia
Patient Outcomes Research Team Cohort Study Intern Med. 2002;162:1059-64
26.- Carratala` J, Roson B, Bacteremic Pneumonia in Neutropenic Patients With Cancer Arch Intern Med. 1998;158:868-72
27.- Carlavillaa AB, Lpez-Medranoa F, Fracaso teraputico de levofloxacino en dos casos de neumona adquirida en la
comunidad complicada con empiema causados por Streptococcus pneumoniae resistente a fluoroquinolonas. Unidad de
Enfermedades Infecciosas. Servicio de Microbiologa. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid. Espaa. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(5):270-334
28.- Voordouw AC, Annual Revaccination Against Influenza and Mortality Risk in Community-Dwelling Elderly Persons
JAMA. 2004;292:2089-2095
29.- Christenson B, Additive preventive effect of influenza and pneumococcal vaccines in elderly persons. Eur Respir J 2004;
23: 363368
30.- Kristin L. Effectiveness of Influenza Vaccine in the Community-Dwelling Elderly N Engl J Med 2007;357:1373-81.
31.- Calendario de vacunacin recomendado para adultos, por vacuna y grupo de edadesDepartamento de Salud y Servicios
Humanos. Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades. Estados Unidos, octubre de 2007 septiembre de 2008,
www.cdc.gov/vaccines
32.- Schoenfeld D, Profilaxis de la Neumona Adquirida en la comunidad. Puerto Madryn, Prov. Chubut. Prreovfiilsatxai sa
drgee lna tnineau dmeo nmae daidcqinuai rrideas epnir alat ocroiamunidad 19, 2004 ( 1): 19-22
33.- Jackson A, Kathleen M. Effectiveness of Pneumococcal Polysaccharide Vaccine in Older Adults Lisa N Engl J Med
2003;348:1747-55.
34.- Gutirrez-Rodrguez R. Management and treatment of the community acquired pneumonia. Acta Med Per. 23(1) 2006
100
35.- Mendoza Ruiz de Zuazua H. Situacin inmune en el anciano con neumona durante el episodio agudo y tras el alta, Rev
Esp Geriatr Gerontol. 2007;42(1):35-42
36.- Bagileta D, Yiguerimianb L.
2006;41(1):7-12
37.- Phyo K. Kamath V, severity assessment criteria recommended by the british thoracic society (bts) for communityacquired pneumonia (CAP) and older patients. Should SOAR (systolic blood pressure, oxygenation, age and respiratory rate)
criteria be used in older people? A compilation study of two prospective cohorts. Published by Oxford University Press on
behalf of the British Geriatrics Society. Age and Ageing 2006; 35: 28691
38.- Norma Oficial Mexicana Nom-167-SSA1-1997, para la prestacion de servicios de asistencia social para menores y
adultos mayores. 17 de noviembre de 1999
39.- Katz S, Ford AB, Moskowitz AW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of Illness in the Aged. The Index of ADL: A
Standardized Measure of Biological and Psychosocial Function. JAMA 1963; 185: 914-9.
40.- Valderrama E, Una visin crtica de las escalas de valoracin funcional traducidas al castellano. Rev Esp Geriatr y
Gerontol; 1997: 32 (5): 297-306
41.- Norma oficial mexicana NOM-024-SSA2-1994, Para la prevencion y control de las infecciones respiratorias agudas en la
atencion primaria a la salud. DIARIO OFICIAL. (Primera Seccin) 57. Jueves 11 de abril de 1996.
101