Hausverwaltung

| Reiner
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Mitglied im Verband der Immobilienverwalter Baden-Wrttemberg e.V.

Mieterselbstauskunft
Ich/Wir sind an der Anmietung des Objektes
Adresse/Lage:

ab dem _________________ oder bereits/erst ab dem _________________ interessiert.

Mir/Uns ist bekannt, dass die Selbstauskunft von uns nicht verlangt werden kann, jedoch der
Vermieter seine Entscheidung fr eine eventuelle Vermietung auf die vollstndigen und
wahrheitsgemen Angaben aus dieser Auskunft sttzt und diese zur Vorbedingung macht.
Im Rahmen der freiwilligen Selbstauskunft erteile(n) ich/wir dem Vermieter die
nachfolgenden Informationen in Bezug auf eine mgliche Anmietung des o.g. Mietobjekts:
Mietinteressent/in
Name, Vorname

Mitmieter

Familienstand

Geburtsdatum

(ggf. Geburtsname)

aktuelle Anschrift
Strae | PLZ | Ort

Telefon-Nummer/Mobilfunk

Email-Adresse

ausgebter Beruf

mtl. Nettoeinkommen

(freiwillig)

derzeitiger Arbeitgeber

Name | Anschrift | Telefon | seit wann

beschftigt?

derzeitiger Vermieter

Name | Anschrift | Telefon

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| Reiner
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Auer mir/uns sollen noch weitere Personen die Wohnung
beziehen
Name, Anschrift

[ ] nein

Geburtsdatum

Verwandtschaftsverhltnis

Mietinteressent/in
Bestehen Mietrckstnde aus
bisherigen Mietverhltnissen?
Wurde in den letzten 5 Jahren
eine Rumungsklage gegen Sie
erhoben?
(Falls ja, wann?)

[ ] nein

[ ] nein

Wurde in den letzten 5 Jahren

wurde Zwangsvollstreckung
gegen Sie eingeleitet?
(Im Zusammenhang mit Mietverhltnissen. Falls ja,
wann?)

Haben Sie in den letzten 5

Jahren eine eidesstattliche
Versicherung abgegeben? (Falls ja,
wann?)

Wurde in den letzten 5 Jahren

ein Insolvenzverfahren gegen
Sie erffnet? (Falls ja, wann?)

Beziehen Sie Sozialleistungen

zur Zahlung der Miete und/oder
Kaution? (Falls ja, welche und in welchem
Umfang, z.B. Wohngeld, Sozialhilfe etc.)

Ist eine gewerbliche Nutzung

der Wohnung beabsichtigt? (Falls
ja, Zweck angeben)

Beabsichtigen Sie weitere

Personen in die Mietwohnung
aufzunehmen oder eine
Wohngemeinschaft zu grnden?

(Falls ja: welche?)

[ ] ja

[ ] ja

[ ] ja

[ ] nein

[ ] ja

[ ] nein

[ ] ja

[ ] ja

[ ] nein

[ ] ja

[ ] nein

[ ] nein

[ ] ja

[ ] ja

[ ] nein

[ ] nein

[ ] ja

[ ] nein

[ ] nein

[ ] ja

[ ] ja

[ ] nein

[ ] nein

[ ] ja

[ ] nein

[ ] nein

[ ] ja

[ ] ja

[ ] nein

[ ] nein

[ ] ja

[ ] ja

[ ] nein

[ ] nein

Spielen Sie Musikinstrumente?

[ ] ja

[ ] nein

Gibt es Vorstrafen oder ein

Haftbefehl gegen Sie? (Im
Zusammenhang mit Mietverhltnissen. Falls ja,
wann?)

[ ] ja

Mitmieter

[ ] ja

[ ] ja

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| Reiner
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I. Ich/Wir erklre(n), dass ich/wir in der Lage bin/sind, alle zu bernehmenden

Verpflichtungen aus dem Mietvertrag, insbesondere die Erbringung der Mietkaution sowie der
Miete plus Nebenkosten, zu leisten.
II. Ich/Wir erklre(n), dass die vorgenannten Angaben vollstndig und wahrheitsgem
gemacht wurden. Bei Abschluss eines Mietvertrages knnen Falschangaben die Aufhebung oder
fristlose Kndigung des Mietverhltnisses zur Folge haben.
III. Ich/Wir sind damit einverstanden, dass der Vermieter bei der SCHUFA Holding AG,
Wiesbaden die Schufa-Verbraucherauskunft zum Zwecke der Vermietung einholt. Auf Wunsch
kann auch eine SCHUFA Selbstauskunft vorgelegt werden.
IV. Der Vermieter ist berechtigt, diese freiwillige Selbstauskunft nur zum Zwecke der eigenen
Vermietung zu nutzen. Sofern die Mieterselbstauskunft nicht mehr bentigt wird - wenn ein
Mietvertrag nicht zustande kommt - hat der Vermieter diese Daten gem
Bundesdatenschutzgesetz unverzglich zu vernichten.
Ort, Datum

Mietinteressent/in

Mitmieter

Ort, Datum
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