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DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
Lima - Per
2010
-1-
-2-
Autoras:
Asesorado:
-3-
-4-
INDICE
Pg.
CAPITULO I
5
Introduccin
CAPITULO II
7
CAPITULO III
8
Base Legal
CAPITULO IV
10
Inventario de Procedimientos
CAPITULO V
Desarrollo de las Guas Procedimientos Tcnicos.
11
-5-
BIBLIOGRAFIA
-6-
CAPITULO I:
INTRODUCION
la calidad asistencial y
utilizada
para
la
fue
responsable,
recurso
humano,
equipos
materiales
procedimiento.
-7-
-8-
CAPITULO II:
OBJETIVOS del MANUAL de PROCEDIMIENTOS TECNICOS
-9-
CAPITULO III:
BASE LEGAL
3 Norma Legal :
Denominacin :
Ley N 27658
Ley Marco de Modernizacin de Gestin del Estado
4 Norma Legal :
Denominacin :
Ley 27444
Ley del Procedimiento Administrativo General
5 Norma Legal :
Denominacin :
6 Norma Legal
Denominacin :
7 Norma Legal :
Denominacin :
DS N 166-2005-EF
Medidas complementarias para la aplicacin de la Ley N 27072.
8 Norma Legal :
Denominacin :
9 Norma Legal :
Denominacin :
10 Norma Legal :
Denominacin :
11 Norma Legal :
Denominacin :
- 10 -
12 Norma Legal :
Denominacin :
REVISION Y APROBACION
Elaboracin: Octubre del 2010
Luego de aprobado por la Direccin del Hospital, tendr una vigencia de dos aos, luego de
los cuales ser revisado y actualizado.
- 11 -
CAPITULO IV:
INVENTARIO DE PROCEDIMIENTOS POR SISTEMAS
Procedimientos Bsicos
Procedimientos de Enfermera en el Sistema respiratorio
Procedimientos de Enfermera en el Sistema Cardiovascular
Procedimientos de Enfermera en el Sistema Gastrointestinal
Procedimientos de Enfermera en el Sistema Genito Urinario
Procedimientos de Enfermera en el Sistema Neurolgico
Procedimientos de Enfermera en el Sistema Tegumentario
Procedimientos de Enfermera en la Resucitacin Cardio Pulmonar
Procedimientos de Enfermera en el Sistema Musculo esqueltico
- 12 -
CAPITULO V:
DESARROLLO DE GUIAS DE PROCEDIMIENTOS TECNICOS
1. DESCRIPCION:
U
pertinentes
los
resultados
3. PRECAUCIONES :
U
6. EQUIPO Y MATERIAL :
U
- 13 -
ACCIONES
FUNDAMENTOS
TEMPERATURA ORAL
Es el nivel de temperatura
corporal en la regin oral
por medio de un termmetro
clnico.
1. Lvese
las
manos
con
tcnica normada.
2. Prepare
el
equipo
colocndolo en la bandeja
3. Identifique
al
paciente
por nombre y explique el
procedimiento que se le va
a realizar.
4. Lleve el equipo completo
junto
a
la
cama
del
paciente.
5. Acomode al paciente en
posicin
correcta
de
acuerdo
a
la
tcnica
elegida.
6. Sostenga el termmetro a
la altura de los ojos y
grelo
lentamente
hasta
hacer visible la columna
de mercurio.
7. Tome
el
termmetro
y
sacdalo hacia abajo con
firmes
movimientos
de
mueca
y
verifique
el
1. Reduce la transmisin de
microorganismos.
2. Facilita el procedimiento
y ahorra tiempo.
3. Reduce
la
ansiedad
y
favorece la colaboracin
del procedimiento.
7. Sacudir
Principio
mercurio
graduacin
- 14 -
descenso.
8. Sacuda el termmetro hasta 8. El
sacudimiento permite
que se encuentre en el
que por el principio de
nivel de menor de 35 C.
gravedad
el
mercurio
descienda a la graduacin
deseada.
9. Coloque el termmetro en 9. La presin excesiva con
la boca del paciente de
los dientes puede quebrar
manera que el tubo quede
termmetro.
debajo y aun lado de la
lengua.
10. Oriente al paciente a 10. La comunicacin evita
que sostenga el termmetro
la confusin y proporciona
suavemente con los labios
confianza al paciente.
cerrados.
11. Deje el termmetro en 11. Este
tiempo
es
la
boca
del
paciente
necesario para obtener un
durante tres minutos.
dato exacto a travs del
ascenso de la columna de
mercurio
al
lmite
alcanzado.
12. Lea
el
termmetro 12. Visualiza
con
sostenindolo a la altura
veracidad.
de los ojos.
13. Realice la desinfeccin 13. Evita diseminacin de
mecnica
de
los
microorganismos.
termmetros
con agua y
jabn una vez que haya
finalizado la toma
de
temperatura
de
los
pacientes a su cargo.
14. Deje al paciente cmodo 14. Una posicin adecuada
y seguro.
permite la comodidad del
paciente
la
realizacin
segura de la tcnica y la
obtencin
de
datos
exactos.
15. Seque los termmetros y 15. El mercurio tiene la
baje
las
escalas
de
propiedad de dilatarse con
mercurio.
el calor la columna de
mercurio sube a nivel que
corresponda con el valor
del cuerpo.
16. Coloque el termmetro 16. El
termmetro
est
en el porta termmetro
construido de manera que
debe estar seco.
la
parte delantera
sirve
como
lente
de
aumento para
poder
ver el fino conducto por
donde
sube
el
mercurio.
- 15 -
17. Lvese
las
manos 17. Evita
infecciones
utilizando la tcnica.
cruzadas.
18. Realice anotaciones en 18. El registro sistemtico
hoja de enfermera.
de
los
datos
permite
valorar las variaciones de
las cifras obtenidas y
proporcionara
una
mejor
atencin a las necesidades
del paciente.
TEMPERATURA AXILAR
Es el nivel de temperatura
corporal en la regin axilar
por medio de un termmetro
clnico.
1. Lvese las manos con 1. Reduce la transmisin de
tcnica normada.
microorganismos.
2.
Prepare
el
equipo 2. Facilita el procedimiento
colocndolo en la bandeja.
y ahorra tiempo.
3. Identifique al paciente 3. Reduce la ansiedad y
por nombre y explique el favorece la colaboracin del
procedimiento que se le va a procedimiento.
realizar.
4. Lleve el equipo completo 4. Ahorra tiempo y facilita
junto
a
la
cama
del la
rapidez
del
paciente.
procedimiento.
U
5. Los nmeros 5, 6, 7, 8
del procedimiento anterior
son
los
mismos
que
la
temperatura oral.
6. Seque la axila con toalla
de papel.
7. Coloque el bulbo del
termmetro en el centro de
la
axila,
flexionando
el
antebrazo sobre el trax y
la mano apoyada sobre el
hombro puesto.
8.
Deje
el
termmetro
durante cinco minutos.
- 16 -
TEMPERATURA RECTAL
1. Lvese
las
manos
con
tcnica normada.
2. Identifique
al
paciente
por nombre y explique el
procedimiento que se le va
a realizar.
3. Prepare el equipo completo
en la bandeja y coloque
sobre la mesa de noche.
4. Acomode al paciente de
cubito prona si en nio o
en cubito lateral si es
adulto.
Es
la
medicin
de
la
temperatura corporal en el
recto
por
medio
de
un
termmetro clnico.
1. Reduce la transmisin de
microorganismos.
2. Permite la comunicacin
evita
la
confusin
proporciona
confianza
al
paciente.
3. El equipo completo ahorra
tiempo y energa.
- 17 -
1. DESCRIPCION
U
7. PROCEDIMIENTOS :
U
ACCIONES
FUNDAMENTOS
2. Coloque
al
paciente
en
su 2.
La
posicin
anatmica
- 18 -
asegura
datos
3. El paciente se
seguro y confiado.
siente
5. Al contar durante
minuto
se
asegura
valoracin y deteccin
irregularidades.
un
la
de
- 19 -
1. DESCRIPCION :
U
Es
la
medicin
de
los
movimientos
torcicoabdominales del paciente a travs de la observacin.
2. OBJETIVOS:
U
- Reloj y segundero
- Libreta y lapicero.
4. PRECAUCIONES :
- Tome la respiracin cuando el paciente se encuentra en
estado de reposo.
U
7. PROCEDIMIENTO :
U
ACCIONES
FUNDAMENTOS
- 20 -
1. DESCRIPCION :
U
Bandeja.
Estetoscopio.
Esfigmanometro.
torunda de algodn.
Solucin desinfectante (alcohol al 70%).
Libreta y lapicero.
4. PRECAUCIONES :
- No tomar la presin arterial sobre zonas lesionadas.
- Comprobar el funcionamiento del equipo antes de
instalarlo.
U
6. RECURSO HUMANO :
U
Enfermera
7. PROCEDIMIENTO :
U
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Coloque
al
paciente
en 1. La posicin correcta asegura
posicin adecuada (supina, la colocacin del esfigmanometro
sentado, semisentado).
y la lectura exacta de los
datos.
2. Ponga
el
brazo
del
paciente descansado con la 2.
Esta
operacin
permite
palma de la mano hacia fluidez del retorno arterial.
arriba.
3. Incorpore el brazalete de 3. permite la palpacin de la
3 a 4 cm. por encima del arteria humeral.
- 21 -
4. La presin sistlica es la
presin mxima ejercida por la
sangre
al
contraerse
el
ventrculo izquierdo.
5. Deje
escapar
el
aire
gradualmente
hasta
que
escuche el ltimo latido
que indica la cifra de la
presin arterial.
5. La presin diastlica es el
periodo en el que el corazn se
relaja
despus
de
una
contraccin.
8. El registro sistemtico de
datos
permite
valorar
las
variaciones
de
las
cifras
obtenidas.
- 22 -
1. DESCRIPCION:
U
- Inestabilidad hemodinmica.
- Paciente con patologa drmica
indicado.
que
requiere
bao
5. EQUIPO
U
02 Toallas
02 juegos de sbanas
01 Bata limpia
04 Torundas de gasa estril.
O1 Jabn
01 solera
01 Hule
02 Esponjas
01 Bolsa de desechos
01 Lavatorio
Dos recipientes (uno con agua tibia y otro con agua
caliente) y un recipiente para agua sucia.
- 23 -
- 01 Corta uas
- 01 par de Guantes desechables y/o manoplas (dos pares
para el cuerpo y otro para la cara).
- 01 Crema hidratante
- 01 Colonia
- 01 Shampoo
- 01 peine o cepillo para cabello
- 01 Biombo y / o cortina
6. PERSONAL RESPONSABLE :
U
Lic. Enfermera.
8. PROCEDIMIENTO :
U
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Explique el
al paciente.
2.
3.
4.
5.
6.
- 24 -
orejas.
7. Lave, enjuague y seque bien 7. El
jabn
tiende
la frente, las mejillas, la
resecar la cara.
nariz, el cuello y las
orejas.
- 25 -
bao,
exponga
la pierna
sostener la articulacin
doblando
la
sbana;
evita fatiga.
Flexione
la
pierna
del
paciente, deslice la toalla
por debajo, lave, enjuague
y
seque
las
rodillas,
tobillos y los muslos.
17. Lave, enjuague y seque el 17. Entre los dedos puede
pie, asegurndose de lavar
haber
secreciones
y
entre los dedos, lave y
humedad.
recorte las uas.
18. Trasldese al otro lado 18. Evita
desgaste
de
de la cama y repita los
energa
y
mantiene
pasos anteriores.
posicin
corporal
del
personal.
19. Cubra al paciente con la
sbana de bao, cambie el 19. Mantiene el calor y
agua y coloque la toalla a
evita
exposiciones
lo largo del paciente.
innecesarias.
20. Lave, enjuague
y seque
la espalda desde el cuello 20. Completa
el
hasta la nalga. Frote la
procedimiento totalmente
espalda.
Utilice
gasa
y
y evita la transmisin
realice la higiene del ano,
de infecciones.
luego descarte guantes y
gasa.
Contine
higiene
perineal.
21. Aplique locin corporal.
21. La
locin
corporal
evita sequedad de la
22. Ayude
a
vestir
al
piel.
paciente.
22. Promueve
la
auto
imagen del paciente.
23. Realice el tendido de 23. Proporciona
un
cama.
ambiente limpio.
24.
- 26 -
1. DESCRIPCION :
U
3. EQUIPO Y MATERIAL :
- Cubierta con pinzas y torunda de gasa estriles.
- Jarra con solucin especial o agua tibia.
- Jabn solera.
- Bolsa de papel.
- Lienzo que cubra el equipo al ser trasladado de la
estacin a la unidad del paciente.
U
6. PROCEDIMIENTO :
U
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Explique a la paciente el
procedimiento a realizar y la
necesidad del mismo.
2.
Lvese
las
manos
y
colquese
la
mascarilla,
antes de preparar el equipo
en pacientes infectados.
3. Asle al paciente con
biombos.
4.
Proteja
las
ropas
interiores de la cama, se
doblan
las superiores hacia
abajo cubrindolo la parte
superior
con una sbana.
5. Coloque la chata y hacer
que micciones la paciente.
1.
Una
previa
explicacin
promueve
la
aceptacin
y
colaboracin del paciente.
2. Las manos son un vehculo de
transmisin, altamente
contaminadas.
3. Propicia la individualidad y
el respeto del paciente.
4. Para actuar con libertad de
movimientos hay que eliminar las
sustancias que se encuentran.
- 27 -
9. El procedimiento a veces
resulta
vergonzoso,
para
la
paciente.
10. El balance hdrico es el
equilibrio
entre
lquidos
ingeridos
y
eliminados
por
diferentes vas.
11.
La
paciente
vivencia
satisfaccin
y
un
equipo
preparado dispone a la enfermera
a realizar el procedimiento sin
Contracciones.
- 28 -
1. DESCRIPCION:
U
3. CONTRAINDICACIONES:
U
- Abrasiones de piel.
4. PERSONA RESPONSABLE :
U
Lic. en Enfermera.
6. EQUIPO Y MATERIAL:
U
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Inspeccione la piel en
busca
de
alteraciones
de
integridad, como abrasiones,
alteraciones de la coloracin,
rozaduras o edemas.
2.
Valore
el
estado
circulatorio,
anotando
la
temperatura
superficial,
el
color
de
la
piel
y
la
sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar.
3. Compruebe las indicaciones
mdicas y especificaciones.
1. Cualquier alteracin de
la integridad de la piel
contraindica la aplicacin
de un vendaje elstico.
2. Detecta obstculos en
la circulacin ya sea en
forma de frialdad al tacto
en comparacin con la zona
colateral,
cianosis
o
palidez de la piel.
3. Se verifica segn la
individualidad
del
- 29 -
paciente en la realizacin
del procedimiento.
4. El tamao y ancho de
las
vendas
vara
de
acuerdo a
la zona y la
finalidad.
- 30 -
1. DESCRIPCION:
U
- Brindar un medio
intervencin.
favorable
al
paciente
sometido
3. EQUIPO:
U
01
01
01
01
01
01
sabana inferior
hule
solera
sbana superior
frazada
colcha
5. RECURSO HUMANO :
U
6. PROCEDIMIENTO:
U
ACCIONES
FUNDAMENTOS
el
3. Ponga
transversalmente
el 3.
Permite
movilizar
hule grande, liso y estirado paciente con seguridad.
en la parte media de la cama
y
replegar sus extremos
bajo el colchn. Colocar la
solera sobre el hule en
igual forma.
al
- 31 -
anterior.
en
el
caso
ocupacin
por
el
- 32 -
1. DESCRIPCION :
U
Pacientes
con
antecedentes
de
problemas
cardiovasculares o respiratorios.
- Pacientes con efectos de consumo de alcohol y/o
drogas.
- Pacientes con signos de sedacin por intoxicacin con
frmacos.
- Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan
presentado complicaciones en anterior oportunidad.
4. PERSONAL RESPONSABLE : Licenciada en enfermera.
U
6. EQUIPO Y MATERIALES:
- Rionera.
- Liga para torniquete.
- Alcohol.
- Algodn.
- Jeringas.
- Agujas.
- Psicofrmaco (segn indicacin mdica).
U
7. PROCEDIMIENTO:
U
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Recepcione la indicacin 1.
Es
importante
mdica para la administracin prescripcin
mdica
la
en
- 33 -
del Psicofrmaco.
2.
Controle
las
funciones
vitales del paciente.
caso
de
medicamentos
controlados.
2. La valoracin previa
del estado hemodinmica,
ofrece
seguridad
en
la
administracin
de
medicamentos.
3.
Los
cinco
correctos
permiten brindar seguridad
en las intervenciones.
4. Permite la liberacin
de riesgos a problemas de
salud sobre agregados.
5.
Permite
una
mejor
fluidez
en
la
administracin
de
medicamentos.
6. Es importante no daar
al paciente, en caso que
el paciente presente una
notoria dilatacin venosa,
y el estado de agitacin
sea
incontrolable,
se
puede obviar el torniquete
con la liga.
7. Dialogue durante el proceso 7. Disminuye los temores.
con el paciente.
8. Informe al paciente las 8. Incentiva al paciente
sensaciones que origina el para
su
colaboracin
y
frmaco en su organismo.
aceptacin de efectos del
medicamento.
9. Controle funciones vitales 9.
Evaluar
el
efecto
post administracin.
sedativo, muchos de estos
frmacos tienen un efecto
hipotensor.
10. Controle peridicamente al 10. Permite monitorear la
paciente en especial durante evolucin
del
paciente
la primera hora luego de la durante la administracin
administracin
del del tratamiento.
medicamento.
5. Elija una vena de mayor
calibre,
en
especial
del
miembro que est ms fijo a la
cama.
6.
Administre
el
frmaco
lentamente, que en la mayora
de
veces
es
una
benzodiacepina.
- 34 -
1. DESCRIPCION :
Es la administracin de insulina por la enfermera. La
insulina es una hormona
producida en las clulas Beta
del pncreas; Su funcin es permitir la entrada de
glucosa en las clulas, y obtener as la energa o el
combustible suficiente para que el organismo pueda
trabajar.
U
2. INDICACIONES:
U
Diabetes Tipo 1 :
U
Diabetes tipo 2 :
U
En forma Transitoria :
- Infarto Agudo de Miocardio (mnimo tres meses despus
del infarto).
- Cirugas.
- Traumatismos severos.
- Infecciones.
- Enfermedades del aparato digestivo.
- Quemados Severos.
- Desnutricin.
U
En forma Permanente :
- En aquellos pacientes que ya no logran con
antidiabticos orales buen control metablico
- Insuficiencia Renal Crnica
- Insuficiencia Heptica
U
los
- Bovina.
- Porcina.
- Humana.
- 35 -
TIEMPO DE ACCIN :
U
- 36 -
- INSULINA ULTRALENTA :
U
- 37 -
4. C ONTRAINDICACIONES:
4.1 Hipoglucemias :
U
4.2 Lipodistrofia :
U
7. EQUIPOS Y MATERIALES :
U
8. PROCEDIMIENTO:
U
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Informe al paciente
procedimiento a realizar.
del 1.
Toda
informacin
disminuye el temor y el
paciente
se torna ms
colaborador.
Para
evitar
2. Limpie la zona elegida para 2.
la
va
S.C.,
con
algodn infecciones.
humedecido en alcohol yodada,
- 38 -
3. Verificar el tipo de
insulina
y
la
dosis
correcta
evitara
complicaciones
de
tipo
metablicas sin llevar al
paciente
a
una
hipoglucemia o con dosis
inadecuadas
no
lograr
bajar la hiperglicemia.
4.
Para
una
mejor
absorcin y mejor efecto
esperado.
5. Para no lesionar y
coger
los
vasos
sanguneos.
6. La presin evita la
salida de sangre.
7. Para dar comodidad al
paciente y mantener limpia
la unidad del paciente.
8. Para evitar equimosis y
necrosis tisular.
9. Para evitar inyectar
dos veces y mantener al
paciente
tranquilo
sin
mayores incomodidades.
- 39 -
1. DESCRIPCION :
U
- Prematuros.
- Tratamiento del SDR en prematuros, tan pronto como sea
posible (antes de las 8 horas de vida).
- Rofilaxis del SDR en prematuros.
- Aspiracin de meconio.
- Neumona.
- Hemorragia pulmonar.
- Sndrome de dificultad respiratoria aguda.
- Hernia diafragmtica congnita.
3. COMPLICACIONES :
U
Disminucin de la oxigenacin.
Disminucin de la frecuencia cardiaca.
Signos clnicos de neumotrax.
Otra complicacin difcil de prever es la hemorragia
pulmonar
que
se
presenta
algo
diferida
a
la
administracin y que ocurre principalmente en menores
de 1.000 g.
6. INSUMOS :
U
SINTETICOS: EXOSURF
- Se
mantiene
a
temperatura
ambiente
hasta
su
preparacin, Luego de reconstituido tiene una duracin
de 12 h a temperatura entre 2 C a 30 C.
- Se debe reconstituir con 8 cm3 de agua bidestilada,
aspirar y vaciar el frasco por lo menos unas cuatro
veces para lograr una buena mezcla, antes de ser
administrada. Debe tener una consistencia lechosa al
ser reconstituido.
- Cargar la jeringa slo con la dosis a administrar.
- 40 -
NATURALES: SURVANTA
- Debe guardarse refrigerado entre 2 C y 8 C,
protegido de la luz, no se debe agitar. Su color
normal es blanco a caf claro (crema).
-
7.
PROCEDIMIENTO DE ADMINISTRACIN:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
PREVIO AL PROCEDIMIENTO
1.
Los
recin
nacidos
pierden calor fcilmente,
son
susceptibles
de
complicaciones
por
su
sistema
inmunolgico
inmaduro.
2.
Facilita
la
identificacin
de
problemas adicionales.
3. Monitorice signos vitales, 3. Identifica alteraciones
sistema cardio-respiratorio y no cuantificadas.
oximetra de pulso.
4.
Verificar
posicin
del 4.
El
TET
puede
tubo, idealmente con Rayos X.
desplazarse y alterar el
buen
funcionamiento
del
sistema.
5. Auscultacin previa a la 5.
Los
ruidos
instilacin del surfactante, respiratorios
son
los
evaluar
ventilacin
y sonidos producidos por las
presencia
de
secreciones, estructuras
de
los
aspirar secreciones del TET, pulmones
durante
la
segn norma.
respiracin y al auscultar
los ruidos normales pueden
dividirse
en
ruidos
traqueal,
bronquial,
broncovesicular y murmullo
pulmonar.
6. Instalar adaptador en TET 6. Facilita la entrada del
- 41 -
para
administracin
del surfactante
a
cavidad
surfactante si es que no se pulmonar.
est
utilizando
un
tubo 1. Asegura
la
corriente.
administracin
de
la
7. Fijacin adecuada del Tubo
solucin
en
la
zona
Endotraqueal.
indicada.
U
DURANTE LA ADMINISTRACIN
- 42 -
del paciente.
complicaciones
32. Contine
con
la
neurolgicas.
ventilacin
durante
el 10. Por
la
fuerza
del
procedimiento.
flujo de ingreso del
33. El
surfactante
debe
aire, se expande en toda
administrarse
durante
la
la cavidad pulmonar.
inspiracin.
11. Para
mantener
la
ventilacin y saturacin
34. Evale al recin nacido
adecuadas.
en
cada
una
de
las
alcuotas de surfactante.
12. Identifica parmetros
DESPUS DE LA ADMINISTRACIN :
de
ventilacin
35. Verifique
posicin
del
alterados.
TET y monitorice frecuencia
cardiaca (FC), frecuencia
respiratoria
(FR): 13. Evolucin
de
los
Saturacin de oxgeno (O2).
procedimientos
36. Registro
del
realizados.
procedimiento.
14. Detecta
complicaciones.
37. Tome
los
exmenes
indicados
y
control
de 15. Para
comunicar
gases arteriales y rayos X.
oportunamente
38. Vigile constantemente los
cambios de parmetros de
ventilacin indicados por 16. Los
parmetros
el mdico.
alterados
son
39. Disminuya cuidadosamente
relativamente
rpidos
la
presin
inspiratoria
por
los
cambios
mxima, luego FiO2 y por
producidos
por
el
ltimo
FR
manteniendo
surfactante,
debiendo
proporcin gradual de la
realizar baja gradual y
disminucin entre ellos.
progresiva
de
los
parmetros en conjunto
con el mdico.
17. Permite
que
el
sufartante
logre
su
40. Evite
aspirar
el
TET
efecto deseado.
hasta por lo menos 2 h de
administrado
el 24. Detecta complicaciones
surfactante.
de la administracin de
41. Observacin de signos de surfactante
que
son
de
alarma
por
la atribuidas a distribucin
administracin
de asimtrica del medicamento
surfactante.
y
administracin
de
alcuotas
que
obstruyan
prolongadamente
la
va
area.
U
- 43 -
5.2. PROCEDIMIENTOS
DE ENFERMERIA SISTEMA
RESPIRATORIO
1. DESCRIPCION :
U
Es
la
administracin
de
oxigeno
como
teraputica utilizando diferentes sistemas.
medida
2. INDICACIONES:
U
3. PRECAUCIONES :
U
7. PROCEDIMIENTO :
U
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Evita
errores
en
la
administracin del oxgeno.
2. Lvese las manos.
2. Reduce la transmisin de
microorganismos.
3. Prepare el equipo y lleve 3. Facilita el procedimiento y
al cuarto al paciente.
ahorra tiempo.
- 44 -
4. Compruebe
el 4. El buen funcionamiento del
funcionamiento
del
equipo ahorra tiempo y
manmetro y la limpieza
energa la limpieza evita
del humidificador.
deterioro e infecciones
cruzadas.
5. Llene
el
frasco 5. Proporciona oxigeno hmedo
humidificador
con
agua
y el agua evita que aquel
estril hasta los dos
fluya direccin retrograda
tercios.
hacia el medidor.
6. Explique el procedimiento 6. Permite la colaboracin del
al paciente.
paciente y disminuye la
ansiedad.
7. Ponga
al
paciente
en 7. Esta posicin permite la
posicin semi sentado.
expansin pulmonar.
8. Conecte el medidor de 8. Asegura que el equipo
flujo con una fuente de
funcione.
oxigeno (O2), seleccione
el flujo de O2 prescrito.
9. Abra la llave de oxigeno 9. Inicia flujo de oxigeno.
y
ajuste
al
unir
el
adaptador a la cnula de
el
flujo
adecuadamente
antes del paciente.
10. Ajuste la cnula sin 10. Permite
seguimiento
obstruir
los
orificios
sistemtico y oportuno de
nasales y fjela antes de
la atencin del paciente.
insertar
la
cnula.
examinar
que
los
orificios
este
fosas
nasales.
11. Coloque
la
conexin 11. Fija la cnula para que
detrs del pabelln de
no
se
deslice
por
los
las orejas y debajo del
movimientos del paciente.
mentn.
12. Coloque la mascarilla 12. Mantiene
la
sobre la nariz boca y
concentracin
de
oxgeno
mentn ajustando la banda
evitando
la fuga por los
elstica alrededor de la
bordes de la mascarilla.
cabeza.
13. Deje
abierto
los 13. La
acumulacin
del
agujeros
de
la
oxigen de carbono puede
mascarilla.
conducir a la sofocacin
del paciente.
14. Explique al paciente
14. Permite una informacin
el manejo del equip
oportuna sobre la evolucin
15. Haga las anotaciones
del paciente.
necesarias
en
el 15. Permite el registro de
expediente.
la continuidad del estado
del paciente.
- 45 -
1. DESCRIPCION:
Es la administracin teraputica de finas partculas
de agua o medicamento a la presin de oxgeno aire en
forma de vapor a travs de las vas respiratorias.
2. INDICACIONES:
- En pacientes con dificultad para expulsar las
secreciones respiratorias, con respiraciones profundas
ineficaces y tos o intentos no exitosos con mtodos
mas simples.
3. CONTRAINDICACIONES:
- Pacientes con insuficiencia cardiaca.
4. PERSONA RESPONSABLE:
5. RECURSOS HUMANOS:
Licenciada de Enfermera.
Enfermera y tcnica de enfermera
6. EQUIPO Y MATERIALES:
- Fuente de oxigeno.
- Conexin de oxigeno.
- Flujometro.
- Oxmetro de pulso.
- Set de nebulizaciones.
- Suero fisiolgico.
- Jeringa de 5, 10 o 20cc.
- Medicamento.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
3.
4.
5.
1. Reduce
la
ansiedad
y
favorece
la
colaboracin
del procedimiento.
Tenga
el
equipo
listo
y 2. Ahorra tiempo y facilita la
verifique el funcionamiento
rapidez del procedimiento
del equipo de oxigeno.
Lvese las manos
3. Reduce la transmisin de
microorganismos.
Mida la saturacin de oxgeno 4. Detecta
alteracin
del
y flujometra inicial.
intercambio
gaseoso
pulmonar.
Coloque
el
nebulizador
y 5. El
nebulizador
ayuda
a
administrar el oxigeno a una
vehiculizar un medicamento
- 46 -
6. Coloque
al
paciente
posicin semisentado.
de
de
la
la
al
- 47 -
FUNDAMENTOS
PERCUSION TORACICA:
1. Coloque la mano de forma 1. La
percusin
sobre
la
que el dedo pulgar y el
superficie de la pared
resto de los dedos se
torcica enva onda de
toquen y que la mano quede
amplitud y frecuencia de
ahuecada.
Aplicando
variable
a
travs
del
percusin
sobre
la
trax. La fuerza de estas
superficie de la piel.
ondas de puede modificar
la consistencia del esputo
o
desprenderlo
de
las
paredes
de
las
vas
areas.
- 48 -
velocidad y
del
aire
VIBRACION:
1. Aplique
compresin
y 1. Facilita la eliminacin de
secreciones incremente la
vibracin
en
la
pared
espiracin
del
aire
torcica,
durante
la
atrapado
y
puede
facilitar
espiracin.
el desprendimiento de la
mucosidad e inducir a la
tos.
2.Las
diferentes posiciones
2. Coloque al paciente en
permitan
hacer el uso de la
posicin
de
drenaje
para
el
postural,
tense
los gravedad
desprendimiento
de
las
msculos de los brazos y
siendo
manos y utilice las palmas secreciones
facilitada
por
la
tos
y la
para hacer vibrar la pared
aspiracin
de
secreciones.
torcica.
las
Vibraciones
hay
3. Interrumpir la vibracin 3.En
intercambio
entre
energa
durante la exhalacin.
cintica y energa potencial
elstica.
4. Despus de cada vibracin 4. Las vibraciones al ser
peridicos
de
animar la paciente a toser movimientos
y
expectorar
las mayor frecuencia que suelen
generar
ondas
sonoras
lo
secreciones
cual constituye un proceso
disipativo.
DRENAJE POSTURAL:
1. Coloque al paciente en 4. Permite drenar y eliminar
posiciones especficas de
las secreciones de los
acuerdo a la eliminacin
diversos
segmentos
de
secreciones
que
se
afectados, puede abarca la
requiere.
mayora de los segmentos
pulmonares.
2. Sentado en un lado de la 2. Elimina
secreciones
del
cama o en posicin supino
Lbulo superior derecho:
con la cabeza levantada.
segmento anterior.
3. Decbito supino
cabeza elevada.
con
la 3. Elimina
secreciones
del
- 49 -
- 50 -
1. DESCRIPCIN:
Son ejercicios en el que
profundas
har
expandirle
expiraciones prolongadas.
se realiza inspiraciones
pulmn
alternndose
con
2. INDICACIONES:
- Acumulo de secreciones demostrado por presencia de
roncantes.
Dificultad
por
si
mismo
del
paciente
en
la
expectoracin de las Secreciones.
3. CONTRAINDICACIONES:
- En caso de TBC.
4. PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada en enfermera.
FUNDAMENTOS
1. Motiva al paciente para
que colabore.
TIPOS DE RESPIRACION:
2. Aumente
la
relacin 2. Eliminar el dixido de
inspiracin espiracin
carbono (CO2) de forma que
la
respiracin
sea
el
Ejemplo: Contar hasta cinco
doble de la inspiracin
en la inspiracin y hasta
diez en la espiracin.
3. Respire con
fruncidos.
los
- 51 -
lentamente y prolongado la
espiracin a travs de los
labios fruncidos.
atropamiento de aire.
diafragma
no
puede
4. Incline
hacia
delante 4. El
colaborar
en
la
espiracin
entre 30 a 40 grados.
en
estos
pacientes
en
Ejemplo:
El
paciente
se
cambio
la
inclinacin
sienta en el borde de la
hacia delante permite que
cama
con
los
brazos
alga
mas
aire
de
los
flexionados y apoyados en
pulmones
durante
la
una almohada colocada en una
espiracin.
En
esta
mesita levantada.
postura el paciente no
puede usar los msculos
accesorios
de
la
respiracin v mejora la
accin de elevacin del
diafragma.
5. Realice
respiracin
la
eficacia
abdominal o diafragmtica. 5. Mejora
respiratoria
de
las
Ejemplo:
En
posicin
personas con EPOC porque
acostada
se
colocan
las
ayuda al paciente a elevar
manos sobre el abdomen y se
el diafragma. Este tipo de
pide al paciente que hinche
respiracin incrementa la
el abdomen tato como le sea
expansin pulmonar.
posible
a
continuacin
espira lentamente con los
labios fruncidos al mismo
tiempo que mete los msculos
abdominales
el
mismo
ejercicio que el anterior
pero sentado al borde de la
cama y ejecutado por le
mismo
y
apoyado
en
el
abdomen una almohada.
6. Realice
respiracin 6. Indicadas para pacientes
con
restriccin
de
la
profunda y tos.
expansin torcica y los
Ejercicios de expansin
que se recuperan de una
apical:
intervencin quirrgica de
ciruga torcica abdominal
Colocar las manos por debajo
de
ambas
clavculas
del
paciente y ejercer presin
moderada
se
instruye
al
paciente
para
que
se
concentre para expandir la
parte
superior
del
trax
esto ayuda a airear los
arcos
apicales
de
los
- 52 -
- 53 -
1. DESCRIPCION:
Es la extraccin de secreciones de traquea y bronquios
por medio de un catter de aspiracin a nivel de oro
farngeo.
2. INDICACIONES:
- Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es
capaz de toser.
- En pacientes portadores de elementos que facilitan la
ventilacin (TET), TUBO DE MAYO.
3. PRECAUCIN:
- Utilice equipo estril para aspirar.
- Enjuague la sonda
aspirar al paciente.
con
solucin
estril
antes
de
de
si
Licenciada en enfermera.
- 54 -
ACCIONES
FUNDAMENTOS
- 55 -
rpidamente.
12. Apague el aspirador e
introduzca la sonda en el
frasco
de
solucin
desinfectante.
13.
Observe al paciente y
permtale
descansar
algunos minutos antes de
la aspiracin siguiente.
12.
La
desinfeccin
puede
lograrse por tratamiento con
sustancias qumicas.
13.
El
momento
de
cada
aspiracin
y
duracin
de
reposo
determinar
la
tolerancia
a
esto
y
la
inexistencia
de
complicaciones.
14. Tome
la
jeringa
e 14.
Ayuda
a
aflojar
las
instale de 3 a 5ml de secreciones.
solucin salina estril en
la traque as hay orden
medica.
15. Repita
la
aspiracin 15. Una respiracin regular y
hasta que la respiracin sin
esfuerzo,
indica
buen
se vuelva tranquila y sin funcionamiento de la capacidad
esfuerzo.
respiratoria.
16. Empuje la sonda, apague 16. Mantiene
la
sonda
el aspirador introduzca la
permeable y desinfectada.
sonda
en
solucin
desinfectante.
17. Qutese el guante.
17. Evita contaminarse.
18. Observe caractersticas 18. Para valorar la evolucin
de
las
secreciones
del paciente.
aspiradas.
19. Revise
el
equipo 19. Evita el deterioro del
lmpielo
y
djelo
en
equipo.
orden.
20. Lvese las manos.
20. Evita
infecciones
cruzadas.
21. Cambie
los
equipos 21. Facilita su uso en caso
utilizados y djelo en la
de urgencias.
mesa del paciente.
22. Haga
anotaciones 22.Permite el seguimiento
sistemtico y oportuno de
necesarias
en
el
expediente clnico.
la atencin del paciente.
- 56 -
- 57 -
Cinta adhesiva.
Estetoscopio.
Fuentes de oxigeno.
Resucitador manual.
Coche de paro.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
4. Reduce la transmisin de
infecciones.
procedimiento 5. Disminuye la ansiedad.
5. Explique el
al paciente.
6. Coloque al paciente en 6. La alineacin de los ejes
posicin
supina,
sin
anatmico de las vas
almohada y con la cabeza
respiratorias
altas,
en hiper extensin.
facilita la intubacin.
7. Monitorice
funciones 7. Permite
evaluar
la
vitales y
saturacin de
hemodinamia y oxigenacin
oxigeno.
del
paciente
e
identificar
complicaciones.
8. Conecte
el
resucitador 8. Mejora la oxigenacin a
manual a la fuente de
nivel tisular.
oxigeno e hiper oxigenar
al paciente al 100 %.
9. Aspire
las
secreciones 9. Evita micro aspiracin de
buco
faringeas
de
ser
secreciones.
necesario.
10. Administre
la 10. Facilita
el
medicacin que se indique
procedimiento, disminuye
para sedar y/o relajar al
la ansiedad.
paciente.
- 58 -
11. Proporcione
el
tubo 11. La
gua
mantendr
la
lubricado con spray de
curva anatmica de la va
xilocaina o agua con la
area y el lubricante
gua insertada.
facilitara
el
deslizamiento del tubo.
12. Insufle el baln una 12. La presin del CAFF de 20
vez colocado el tubo, con
a 22 mmhg permite una
una jeringa con aire hasta
adecuada
perfusin
a
alcanzar una presin de
nivel de la traquea.
20 22 mmHg.
13. Retire
la
mascarilla 13. Favorece la oxigenacin
del resucitador manual y
tisular.
ventile al paciente hasta
que quede bien fijado el
tubo endo-traqueal.
14. Ausculte ambos campos 14. El paso de aire en ambos
pulmonares y valore la
campos pulmonares indica
expansin
una posicin correcta del
tubo.
15. Fije el tubo a la piel 15. Evita desplazamientos y
con cinta adhesiva o de
salida del tubo.
tela,
teniendo
como
referencia los centmetros
del
tubo
en
comisura
labial.
16. Conecte el sistema de 16.Asegura
una
adecuada
oxigenacin
y/o oxigenacin y/o ventilacin
ventilacin
mecnica segn los requerimientos del
segn parmetros indicados paciente.
y vigile la adaptacin del
paciente.
17.Permite
una
mejor
17. Coloque al paciente en expansin pulmonar y confort
posicin cmoda, elevando del paciente.
la cabecera de la cama en
30 grados, si no existe
contraindicacin.
18. Registre
el 18.
El
registro
adecuado
procedimiento
realizado, permitir
una
buena
hora de colocacin, el comunicacin con el equipo
nivel
de
la
comisura de Salud.
labial, presin del CAFF y
medicamentos
administrados.
19. Solicite radiografa de 19. Permite
evaluar
la
trax.
posicin del tubo, que se
encuentre 2 cm. por encima
de la carina traqueal.
- 59 -
1. DESCRIPCION:
Son las medidas especiales que realiza el personal de
enfermera en la abertura que comunica el rbol bronco
pulmonar y el ambiente a travs de la traquea, a fin de
disminuir el riesgo de adquirir una infeccin sobre
agregada, debido a que este medio no reemplaza las vas
nasales y la orofaringe que normalmente actan como
defensas contra invasin de microorganismos.
2. INDICACIONES:
- Ventilacin mecnica prolongada. Mayor de 15 das con
intubacin oro traqueal, Destete ineficaz.
Dificultad
para
la
eliminacin
de
secreciones
bronquales, en enfermedades como: Miopatas (enfermedad
muscular) enfermedades neurolgicas, traumatismos. etc.
Intubacin
dificultosa
por
va
oral
y
nasal:
Obstruccin de la va area superior, edema laringeo,
neoplasias, etc.
- Patologa pulmonar crnica.
3. CONTRAINDICACIONES:
- En caso de Hipoxia no
minutos.
- No exacerbar la hipoxia.
prolongarse
ms
de
tres
4. EQUIPOS Y MATERIALES:
-
Bata estril
Gorro
Mascarilla
1 campos estril.
1 par de guantes quirrgicos.
1 par de guantes de barrera.
2 rioneras estriles.
2 gasas de 7 x 7cm. (estriles).
Agua oxigenada.
Yodopovidona
Suero fisiolgico
Cepillo para higiene de tubo de traqueotoma.
Equipo de curacin.
Cinta de sujecin de cnula.
Mesa de mayo.
5. PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada en Enfermera.
- 60 -
FUNDAMENTOS
CURACION DE ESTOMA
1. Realice curacin cada 24 1. Mantiene la zona limpia y
horas y cuando sea necesaria. seca, con el fin de evitar
irritacin local e infeccin.
2. Compruebe y registre la 2. Detecta complicaciones.
presin del tubo una vez por
turno.
3. Lvese las manos.
3. Elimina los Microorganismos
transitorios.
4. Prepare todo el equipo 4. Ahorra tiempo y facilita el
necesario y llvelo a la procedimiento.
unidad del paciente.
5. Coloque
al
paciente
en 5. Mantiene comodidad y confort.
posicin adecuada.
6. Explique el procedimiento 6. Alivia el temor y ansiedad.
al paciente conciente.
7. Utilice
una
tcnica 7. La tcnica asptica disminuye
asptica abriendo el campo
la posibilidad de infeccin.
estril, sobre la mesa de
mayo y coloque el material
estril.
8. Colquese
guantes
de 8. Evita
diseminacin
de
barrera
y
quite
los
infecciones nosocomiales.
apsitos
de
la
traqueotoma contaminados.
9. Descarte
el
material 9. Disminuye los grmenes de la
contaminado en el depsito
zona afectada.
adecuado.
10. Lavarse las manos otra 10. Evita
diseminacin
de
vez
y
ponerse
guantes
microorganismos.
estriles.
11. Limpie
cuidadosamente 11. Elimina
desechos
y
con suero fisiolgico y
desinfecta la piel.
desinfecte
con
yodopovidona la piel que
circunda
la
zona
del
ostoma utilizando pinzas
estriles.
12. Observe
signos
de 12. Permite
tratamiento
hemorragia,
secreciones,
oportuno.
signo de infeccin local,
si hubiera exudado recoja
muestra para cultivo
- 61 -
16. Reduce
la
transmisin
de
microorganismos.
17. El agua oxigenada es un
oxidante, causa combustin
espontnea, cuando entra en
contacto
con
materia
orgnica. La solucin salina
son compuestos inicos que
forman cristales.
18.
Colquese
estriles
- 62 -
- 63 -
Licenciada en Enfermera
FUNDAMENTOS
- 64 -
de
clnica.
3. Revise
la
indicacin
mdica.
4. Verifique
en
que
condiciones
debe
ser
tomado el examen.
5. Cumpla en el paciente con
esas consideraciones por
lo
menos
durante
media
hora.
6. Lvese
las
manos
y
colquese los guantes.
7. Explique
al
nio
la
tcnica,
si
tiene
edad
para
entender,
para
obtener mayor colaboracin
a la madre.
8. Lleve todo el cuerpo de la
jeringa con 0.1cc de
heparina, retirando el
exceso de este, Luego
cambie la aguja.
6. Evita
la
proliferacin
de
microorganismos.
7. Permite la colaboraron del
paciente
y
disminuye
su
ansiedad.
rea
la
- 65 -
de
puncin.
Si
elige
la
artera palpar la radial hiper
extienda a la arteria.
14. Introduzca la aguja con 14. Disminuye
el
riesgo
de
la bisel hacia arriba entre
perforar
la
arteria.
El
al
punta
de
dos
dedos
ngulo entre la arteria y la
formando un ngulo de 45 y
aguja
debe
ser
lo
menor
90
el
ngulo
varia
de
posible para que el orificio
acuerdo a la contextura del
en la pared de la arteria sea
paciente
y
a
la
oblicuo, de este modo la
superficialidad
de
la
fibras circulares del msculo
arteria.
liso lo cierran al retirar la
aguja.
15. La puncin arterial puede
15. Verifique Si la puncin
ocasionar
espasmo,
es femoral, el ngulo es de
90.Si la puncin es radial o
coagulacin
intraluminal
o
hemorragia y hematoma. Estos
humeral el ngulo es de 45
factores pueden interrumpir o
mas.
reducir el aporte sanguneo,
por
tanto
es
importante
elegir un sito de puncin
rico en circulacin colateral
y un adecuado ngulo por si
esto llega a ocurrir.
16. Aplique presin negativa 16. La
presin
negativa
con
jeringa
y
aspirar
favorece la salida de la
lentamente (la entrada de
sangre arterial.
la
aguja
a
la
luz
arterial se vera por la
salida
de
la
sangre
pulstil por el can de
la aguja).
17. Tome
la
cantidad
de 17. Por
lo
general
(0,3sangre necesaria (en el
0,5cc), con la jeringa apenas
caso de gases arteriales y
impregnada
de
heparina
es
PH).
suficiente una muestra de 1cc
de sangre arterial.
18. Retire aguja y proceder 18. La presin es la zona de
a una firme compresin de
puncin arterial disminuye la
la arteria puncionada por
formacin de hematomas.
lo menos de 5 minutos
Retire todo aire que contenga
dependiendo de la arteria
la jeringa.
puncionada.
19. Retire todo aire que 19. La presencia de aire o
contenga la jeringa.
restos de heparina altera los
resultados
de
gases
arteriales.
20. Retire con cuidado la 20. Es
un
procedimiento
y
aguja y ocluir la boca de
medida de bioseguridad que
la jeringa con una tapa.
protege
al
personal
de
accidentes por puncin.
- 66 -
con
otras
- 67 -
1. DESCRIPCION:
Es el tratamiento de soporte vial especializado que
mantiene el intercambio gaseoso pulmonar mientras se
soluciona
el
problema
que
ha
ocasionado
la
falta
respiratoria; Se utiliza la ventilacin mecnica como
tcnica. La ventilacin es el proceso mecnico de
intercambio de oxgeno y dixido de carbono entre la
atmsfera exterior y las clulas del cuerpo.
2. INDICACIONES:
- Hipoxemia y/o hipercapnia (aumento de la presin
parcial de dixido de carbono, medida en sangre
arterial, por encima de 46 mmHg), que persisten tras la
administracin de oxigeno y permeabilidad de la va
area.
Situaciones
clnicas
de
origen
pulmonar
o
extrapulmonar en la que existe trabajo respiratorio muy
aumentado con riesgo de fatiga y apnea.
- Intercambio gaseoso o comprometido por falta de
estimulo central o capacidad muscular disminuida.
3. CONTRAINDICACIONES DE LA VAF:
- La ventilacin de alta frecuencia (VAF):
En las enfermedades obstructivas del pulmn: la aspiracin
meconial ligera o moderada sin hipertensin pulmonar
asociada,
la
displasia
fibrosa
broncopulmonar
y
bronquioltis que puede ser causada en neonatos y lactantes
por el virus sincitial respiratorio. El riesgo es una sobre
distensin pulmonar que agravara ms al paciente.
En malformaciones incompatibles con la vida y en recin
nacidos de muy bajo peso con hemorragias intraventricular
grado 4 (reportan elevadas tasas de letalidad y secuelas
neurolgicas), ambos por el anlisis tico.
4. COMPLICACIONES DE LA VENTILOTERAPIA:
- ATELECTASIA:
Se da por el desplazamiento del tubo traqueal al
bronquio
derecho
ocasionando
hipoventilacion
del
hemotrax izquierdo lo que amerita retirar la cnula
traqueal auscultando el pasaje similar en ambos campos
pulmonares.
-
- 68 -
BRONCONEUMONA:
Licenciada en enfermera
Mdico,
Enfermera
Tcnica
de
7. EQUIPO Y MATERIAL:
- Resucitador manual.
- Fluente de oxigeno con manmetro y humidificador.
- Ventilador mecnico de acuerdo a la patologa del nio
- Equipo de intubacin: Laringoscopio
- Equipo de succin.
- Sondas de succin de acuerdo al tubo del paciente.
- Agua destilada.
- Frasco estril.
- 69 -
8. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
complicaciones
enfisema
10. Mantener
va
area
permeable.
11. Verifique la posicin del
tubo traqueal.
12. Permite evaluar la dinmica
respiratoria del paciente.
13. Ayuda evaluar el equilibrio
de la ventilacin perfusin
del paciente.
- 70 -
Neumotrax.
Hemotrax.
Derrame pleural.
Toracotoma postoperatoria
3. COMPLICACIONES:
Durante la insercin del catter o tubo torcico:
-
Una vez
instaurado
el
sistema
descartable de drenaje torcico:
-
cerrado
unidad
FUNDAMENTOS
1. Coloque
al
paciente
sobre el lado afectado
con la cabecera de la
cama elevada 45 a 60
despus
de
la
introduccin del tubo de
trax.
2. Explique el objetivo de
tubo de trax.
3.
Controle
y
anote
cantidad,
color
y
caractersticas
del
lquido obtenido cada DOS
(2) a CUATRO (4) horas y
segn necesidades.
4. Controle el dolor segn
indicaciones.
2. Ayuda
a
disminuir
la
ansiedad del paciente.
3. Las
caractersticas
del
drenaje torxico nos brinda
informacin
sobre
la
evolucin de la patologa.
8. Mejora
la
sangunea.
circulacin
9. Evita la trombosis.
MANEJO DE EQUIPO
1. Fije
con
esparadrapos
los tubos de conexin y
fije el tubo de trax
sobre la pared torcica.
2. Examine los tubos para
detectar obstruccin y
acodamiento.
3. Mantenga el sistema de
drenaje hermtico y ms
bajo que el trax sobre
la pared torcica del
paciente
en
todo
momento.
4. Fije
los
tubos
de
conexin y el tubo de
trax.
5. Observe la fluctuacin
de agua en el sistema de
drenaje hermtico.
6. Cambie el sistema de
drenaje hermtico segn
indicaciones.
7. Verifique el sistema de
drenaje
hermtico,
se
cambia
el
tubo
por
rotura.
1. Brindar
seguridad
comodidad al paciente.
4. Evita
tensin y permite
libertad de movimientos.
5. Visualiza si el paciente
respira
espontneamente
donde el nivel de lquido
sube
durante
la
inspiracin.
6. Nunca permita que el lquido
obtenido
llene
el
recipiente recolector.
7. Una rotura de tubo puede
producir un neumotrax a
tensin; Si se rompe el
sistema sumerja el extremo
del tubo en una taza de agua
estril hasta prepararse un
nuevo sistema.
- 73 -
3. CONTRAINDICACIONES:
-
Alteracin de la coagulacin.
Lesiones cutneas infecciosas en el sitio de la
puncin.
Hernia inguinal en accesos femorales.
Alteraciones carotdeas cuando se piensa en accesos
yugulares.
Paciente inquieto y que no colabora.
Cuando no es posible una tcnica estril.
Cuadros
diarreicos
cuando
se
considere
el
cateterismo de venas femorales.
Traqueostoma
con
abundantes
secreciones
en
abordajes yugulares.
- 74 -
4. COMPLICACIONES:
-
Embolismo areo.
Cogulos en el sistema.
Hemorragias.
Flebitis
Trombosis venosa
Infecciones a travs de la sonda
Neumotrax
Lesin venosa
Quilotrax.
Embolia pulmonar, por sonda
Perforacin del miocardio o de la pared venosa.
Fstula arteriovenosa y seduoaneurismas
Edema pulmonar unilateral y trastornos cerebrales
hiperosmorales.
5. PERSONA RESPONSABLE:
Mdico intensivista
6. RECURSOS HUMANOS:
Mdico Intensivista, Licenciada en
Enfermera, Tcnica de Enfermera.
7. EQUIPO Y MATERIAL:
CATETERIZACIN:
-
CURACIN
-
Gasas estriles.
Soluciones desinfectantes (Bencina,
Yodado, etc.)
Cinta adhesiva (esparadrapo).
Alcohol
- 75 -
Mandiln.
Mascarilla.
Gorro.
Campos grandes simples.
Campo fenestrado.
EQUIPO
-
DE
INFUSIN
DIS.
8. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
- 76 -
y sntomas de infeccin en
cada curacin.
12. Efecte la curacin cada
72
horas
con
tcnica
asptica
y
siempre que
la
gasa
este
manchada,
mojada o despegada.
13. Retire el
catter en
caso de obstruccin y en
condiciones
estriles
asegurando su extrada en
totalidad.
14. Cambie el catter cada 7
das.
descartar complicaciones.
12.
La
curacin
es
un
procedimiento
que
permite
valorar los signos de infeccin.
13.
Evita
adicionales.
complicaciones
- 77 -
1. DESCRIPCION:
Es la instalacin de un acceso venoso en vaso de
grueso calibre, a travs de la canalizacin de una vena
perifrica preferentemente la vena ceflica, baslicas o
baslica media de la fosa ante cubital, axilar y yugular
externa, utilizando un catter intravascular de material
radiopaco.
2. INDICACIONES:
- Recin nacido prematuro con peso igual a 1800 g.
- Recin nacido que requiere un cuidado intensivo por su
estado crtico.
- Cuando se requiere un aporte hdrico con infusin en
vaso de alto flujo y de electrlitos con fluidos
hiperosmolares,
drogas
vasoactivas,
y/o
soporte
nutricional prolongado con concentraciones mayores de
13%.
3. CONTRAINDICACIONES:
- Infecciones de piel cerca o en el sitio de insercin.
- Dao o lesin cercana al sitio de puncin, que puedan
impedir o dificultar su cuidado, observacin o limpieza
posterior.
- Alteraciones anatmicas, estructurales o vasculares
adyacentes o cercanas al sitio de insercin.
- Trastorno de coagulacin.
4. COMPLICACIONES:
-
- 78 -
5. PERSONAL RESPONSABLE:
Licenciada en Enfermera.
FUNDAMENTOS
PREVIAS AL PROCEDIMIENTO
(En caso de nios)
1. Prepare una cuna radiante
o incubadora con acceso de
panel lateral.
2. Controle la temperatura
axilar.
3.
Realice
monitorizacin
cardiorrespiratoria
y/o
saturacin.
4. Prepare el ambiente en
verificando la circulacin
del personal.
5. Identifique las medidas
de colocacin del catter.
6.
Evale
las
1.
Prevee
el
instrumento
adecuado
para
pacientes
labiles.
2. Asegura la termorregulacin
del recin nacido.
3.
Detecta
alteraciones
oportunamente.
4.
Evita
sobreagregadas.
infecciones
- 79 -
de
energa
8. Ahorro
de tiempo y evita
complicaciones.
DURANTE EL PROCEDIMIENTO
9. Realice lavado de manos
quirrgico
y prepare su
campo estril.
10. Use gorro, guantes y
mascarilla.
Esta
posicin
disminuye
la
resistencia
para
la
introduccin
del
catter, hasta llegar
a
nivel
de
la
aurcula.
Si se punciona vena
yugular externa.
- 80 -
18.
Facilita
el
paso
del
catter
percutneo
y
su
ubicacin a nivel central.
- 81 -
o subclavia).
edema, etc.
23.
Cubra
el
sitio
de
insercin
con
una
gasa
cuadrada de 1 por 1cm, luego
inmovilice con 2 steri-strip
en forma de cruz sobre la
gasa,
cuidando
de
no
comprimir en forma excesiva
el sitio de puncin.
24. Verifica
24. Coloque un steri-strip catter.
que sirva como gua y ltimo
steri-strip a 1cm del steristrip gua, fijndolo en la
piel.
25. Coloque transitoriamente
una gasa o apsito delgado
que cubra toda el rea del
catter,
fije
con
tela
adhesiva sobre el apsito,
hasta
verificar
con
radiografa
la
posicin
correcta del catter, una
vez corroborada la posicin,
realizar
la
fijacin
definitiva
con
apsito
transparente.
26.
Coloque
el
catter
sobrante en forma circular y
cubra
el
apsito
transparente,
sobre
ste
colocar adhesivo y fecha de
instalacin.
27.
Registre
el
procedimiento
en
hoja
de
enfermera.
MANTENCIN
DEL
CATTER
PERCUTNEO
la
posicin
del
25.
Este
procedimiento
es
importancia cuando se trata de
prematuros con piel muy fina
ya que al retirar el apsito
transparente para reubicar la
posicin
del
catter
se
produce dao importante de la
piel del nio, por la gran
adherencia
que
tiene
el
parche.
26. Identifica al personal que
hizo el procedimiento.
27.
Permite
evaluar
dinmica
respiratoria
paciente.
la
del
- 83 -
Hipertensin pulmonar.
Edema pulmonar.
Sndrome de Distrs Respiratorio del
Shock.
Insuficiencia mitral aguda
Trastornos hemodinmicas.
adulto.
3. COMPLICACIONES:
3.1. INSERCION:
- Trauma neumotrax
- Puncin con ruptura de vasos
- Anudamiento y doblado del catter.
3.2. CATETER:
-
Vena
Vena
Vena
Vena
3.4 VALOR
- PAD
yugular interna.
subclavia.
baslica.
femoral.
NORMAL
de
DE
LAS
PRESIONES:
6
mmHg.
- 84 -
- PVDS
- PVDD
de
de
20
0
4. PERSONA RESPONSABLE:
a
a
30
5
mmHg.
mmHg.
Mdico Intensivista
MATERIAL:
6.1. CATERIZACIN:
-
6.2. PAQUETE
DE ROPA
ESTERIL:
Para el medico:
- Mandiln.
- Mascarilla.
- Gorro.
Para la enfermera:
- Gorro.
- Mascarilla.
Para el paciente:
- Gorro.
- Campos estriles grandes (4).
- Campo fenestrado (1).
6.3. CURACIN:
Coche de curacin conteniendo:
- Soluciones desinfectantes (Bencina, Alcohol Yodado,
Yodopovidona).
- Paquetes
de Gasas estriles.
- Guantes quirrgicos.
- Rionera estril.
- Equipo de sutura con aguja e hilo.
- Cinta adhesiva (esparadrapo).
6.4. EQUIPO
DE
INFUSIN:
- 85 -
FUNDAMENTO
1. Explique
al
paciente
el 1.
procedimiento a realizar (en
caso
que
se
encuentre
conciente).
Disminuye la ansiedad.
2. Reduce
la
infecciones.
transmisin
3. Ahorro
de tiempo.
complicaciones.
de
Evitar
bioseguridad
6. Para
aumentar
el
retorno
venoso.
7. Para mantener una estricta
asepsia
durante
el
procedimiento.
8. La
solucin
heparinizada
mantiene la va
permeable y
el sistema de flujo continuo
y de lavado rpido.
9. Se
verificar
el
estado
del
set preparado y se
eliminara
la
presencia
de
burbujas.
- 86 -
de 11. Identifica
sucesivo.
valores
desnivel
en
lo
el
- 87 -
1. DESCRIPCIN:
Es el promedio de presiones, a travs de todo un ciclo
cardaco, debido a que la sstole es ms corta que la
distole. El Valor Normal: PAM 70 - 100mm Hg
2. INDICACIONES:
- Proporciona datos
precisos y continuos de la
presiones.
- Valora la hemodinamia del paciente
- Obtiene un registro continuo de la PAM durante la
administracin de drogas vasoactivas o vasodilatadores.
3. PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada en Enfermera.
- El mismo
MATERIAL:
para cateterizar arteria.
6. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTO
1.
Cerciorarse
de
la 1. Evita desplazamientos y/o
inmovilizacin del catter retiro del catter.
del sitio de insercin.
2.
Permeabiliza
2. Vigile en forma continua peridicamente
con
la
la permeabilidad de la lnea solucin
heparinizada
y
arterial,
observando
la despus de una extraccin de
morfologa de la onda.
sangre.
3. Evale la calidad de la 3. Evita burbujas en
onda
arterial
y
sus sistema,
acodamientos,
mediciones
Curva presencia de cogulos.
amortiguada.
el
y
- 88 -
5.
Realice
la
nivelacin 5. Evita datos errneos.
cero y calibracin cada 24
horas y siempre que sea
necesario.
6. Ayuda a prevenir posibles
6.
Vigile
la
posible complicaciones.
aparicin
de
signos
de
infeccin y extravasacin.
7. Vigile
la
circulacin 7.
Previene
distal de la extremidad isquemia.
punzada.
8. Observe las tendencias a
desviarse de las cifras
normales
esperadas,
registrar y comunicar.
riesgo
de
8. Describe la evidencia de
la monitorizacin y permite
la
comunicacin
entre
el
equipo de salud. La duracin
de la lnea arterial no debe
exceder de las 72 horas.
RETIRO DE CATETER
9.
Lvese
las
manos
y 9.
Disminuye
calzarse guantes estriles.
contaminacin.
10. Retire
apsito.
deseche
riesgo
de
de
Detecta complicaciones.
- 89 -
Licenciada en enfermera
FUNDAMENTOS
1. Permite la colaboracin
del paciente.
2. Permite disminuir los
riesgos.
3. Permite una valoracin mas
exacta.
4. El suero fisiolgico no
causara
alteracin
hemodinmica.
- 90 -
5. Es
parte
de
la
bioseguridad requerida.
6. Reduce la transmisin de
microorganismos.
7. Permite
cerrar
el
circuito en preparacin de
la medicin de la PVC.
8. Para obtener datos exactos
de medicin.
9. Mide la presin.
10. Es un indicador
nivel flebostatico.
del
13.
Permite
limpiar
el
catter y su permeabilidad.
14.
Permite
evaluar
la
dinmica
de
la
presin
venosa en el paciente.
- 91 -
1. DESCRIPCIN:
Procedimiento que consiste en reemplazar la sangre del
neonato por sangre libre de sustancias que motiva el
procedimiento.
2. INDICACIONES:
-
3. COMPLICACIONES:
- Vasculares: embolias areas o de cogulos que condicionan
trombosis o infartos.
- Cardiacas: arritmias, sobrecarga o deplecin sangunea
condicionando paro cardiaco.
Electrolticas:
hipercalemia,
hipoglicemia,
hipernatremia, hipocalcemia, hipercalcemia y acidosis.
- Hemorrgicas: trombocitopenia, dficit de factores de
coagulacin.
- Infecciosas: bacteriemias o virales.
- Hipotermia
- Incompatibilidad sangunea
Perforacin
de
vasos,
enterocolitis
necrotizante,
hemoglobinuria.
4. PERSONAL RESPONSABLE: Licenciada en enfermera.
5. RECURSOS
HUMANOS:
enfermera.
Mdico,
Enfermera,
tcnico
de
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
- Paquete de ropa estril (delantal, paos clnicos,
compresas)
- 01 caja de cateterismo umbilical.
- catter umbilical venoso N4,6 u 8 segn el tamao del
nio.
- 92 -
de
7. PROCEDIMIENTO
ACCIONES
PREVIAS AL PROCEDIMIENTO
1.
Coordine
la
toma
de
muestra
de
sangre
para
pruebas cruzadas.
2.
Prevea
el
tiempo
de
ejecucin del procedimiento.
FUNDAMENTOS
1. Detecta compatibilidad
el grupo sanguneo.
2. El procedimiento tiene
una duracin de 60 a 90
minutos.
3. La llave proximal al
paciente se usara por un
lado
para
conectar
la
bajada de la bolsa de
sangre y por otro lado se
conecta la jeringa para
extraer
e
infundir
la
sangre y medicamentos.
4. Saque
un
volumen
de 4. Repone la cantidad de
sangre del paciente luego sangre extrada.
eliminarlo
hacia
el
frasco
de
desecho
y
despus sacar el mismo
volumen de sangre de la
bolsa
por
medio
de
jeringa
y
proceder
a
infundirla
en
el
paciente.
5. Verifique
el
tiempo 5.
La
velocidad
de
adecuado
para
la extraccin y de infusin
extraccin e ingreso de debe
mantener
la
sangre.
estabilidad hemodinmica y
- 93 -
MANEJO DE EXANGUINEO
8. Prepare todo el material 8. Facilita la realizacin
a utilizar.
del
procedimiento
y
ahorra el tiempo.
9. Entibie
la
bolsa
de 9. Evita hipotermia en el
sangre en un recipiente
nio.
con agua termorregulada.
- 94 -
10. Identifica
parmetro
de temperatura alterado.
11. Previene
complicaciones
vmitos y nauseas.
por
13. Mantiene
equilibrio
hidroelectroltico.
14. Detecta
alteraciones
oportunamente.
15. Detecta
deterioro.
fallas
16. Evita
el
movimiento
de extremidades durante
el procedimiento.
17. Para
vigilancia
del
color
y
espasmos
vasculares.
18. La
duracin
del
procedimiento mayor de
una hora.
19. Visualiza
mejor
la
zona de procedimiento.
20. El
procedimiento
puede generar reacciones
adversas en el paciente
que
requiera
reanimacin.
21. Detecta
alteraciones
oportunamente.
- 95 -
correcto de manos y el
uso
adecuado
de
indumentaria
en
el
personal.
23. Prepare
mesa
de
intervencin con material
y
equipo
necesario,
conservando las medidas
de asepsia.
24. Pincele con antisptico
el rea umbilical y forme
campo estril en rea de
operacin.
25. Conecte
el
circuito
para recambio con una va
o dos vas.
26. Registre en documento
correspondiente
inicio
del
procedimiento
y
detalles.
- Hoja de recambio.
- Hora de inicio
- Personal
- Registro
de
volmenes
extrados
e ingresados.
- Medicamentos
- Control de funciones
vitales.
- Observaciones.
27. Realice el control de
buen funcionamiento de la
infusin
del
nio,
evaluando
sitio
de
puncin
y
volumen
infundido.
28. Efecte
control
completo
de
funciones
vitales al trmino del
procedimiento.
29. Retire todo aditamento
y deje cmodo al paciente
por
el
contacto
directo
con
fluidos
corporales.
23. Evita las infecciones
sobreagregadas.
24. El
campo
estril
ubica material estril y
evita contaminacin en
el procedimiento.
25. El uso de una va o
dos vas depende de la
decisin mdica.
26. Evidencia
evolucin
del procedimiento.
28. Detecta
alteraciones
y/o complicaciones.
29. El
procedimiento
implica
desgaste
de
energa,
la
comodidad
reconforta
y
recupera
energa perdida.
- 96 -
No existen.
4. PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada en Enfermera.
Electrocardigrafo.
Pasta o gel conductor.
Torundas de algodn.
Alcohol puro.
Papel toalla o sanitario
Sbana, mandil y/o solera.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Reduce la transmisin de
infecciones.
2.
Prepare
el
material 2. Ahorra tiempo y evita
completo y equipo Necesario. complicaciones.
3.
Explique al paciente el 3. Disminuye la ansiedad y
procedimiento a realizar (en se obtiene su colaboracin.
caso
que
se
encuentre
consciente).
4. Coloque al paciente en 4.
Favorece
un
adecuado
una
camilla
en
decbito procedimiento.
dorsal
con
el
trax
y
extremidades
descubiertas.
Retire
sortijas,
aretes,
cadenas, etc.
5. Limpie con torundas de 5. La piel limpia evita
algodn y alcohol la piel interferencias.
donde se colocaran los s
electrodos.
6. Coloque 0.5cm. de pasta o 6. El uso de gel conductor,
- 97 -
- 98 -
en la introduccin de un tubo
poliuretano o tefln), en el
de
las
fosas
nasales
(sonda
de la boca (sonda gstrica).
2. INDICACIONES:
-
3. CONTRAIDICACIONES:
-
4. PERSONA RESPONSABLE:
5. RECURSOS HUMANOS:
Licenciada en enfermera.
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
-
Linterna.
Depresor lingual.
Jeringa de alimentacin
Estetoscopio.
Bolsa de drenaje.
Aspirador.
Vaso con agua.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
- 100 -
rotulador.
7. Prepare el tipo de sujecin
7.
Fija
sonda
y
evita
de la sonda.
retiradas accidentales.
8. Enrolle la parte final de 8. Ayuda a la insercin y
la sonda alrededor de la disminuye la rigidez del
mano.
tubo.
9. Lubrique
la
sonda
con 9. Disminuye el roce de la
lubricante hidrosoluble.
sonda con la mucosa nasal.
10. Introduzca suavemente la 10. Disminuye el malestar
sonda
por
el
suelo
de que produce en roce con los
orificio nasal hacia abajo cornetes.
y hacia la oreja de ese
lado.
11. Aplique
una
ligera
presin hacia abajo para
hacer avanzar la sonda, si
no se avanza rotar la SNG y
si aun as persiste no
forzar y retire la sonda.
11.
Al
introducir
con
fuerza una sonda se puede
lesionar
las
mucosas
nasales.
sonda
si 14.
Accidentalmente
habr introducido en
trquea.
se
la
la 17.
Se
oir
un
ruido
el sibilante o gorgoteante .Si
- 101 -
estetoscopio
en
el no es as
epigstrico. La cantidad de trquea.
aire insuflado variara con
la edad del nio.
podr estar
en
- 102 -
1. DESCRIPCION:
Es la introduccin de lquidos en el estomago y la
extraccin
de
sustancias
ingeridas
por
le
mismo
utilizando sonda naso gstrica.
2. INDICACIONES
- Vaciamiento del contenido gstrico y suspensin del
vomito causado por leo o una obstruccin mecnica.
- Eliminacin de sustancias toxicas.
- Prevencin de la limitacin gstrica y la aspiracin
en pacientes con traumatismos grandes
Realizacin
del
lavado
gstrico
teraputico
o
diagnostico.
3. CONTRAINDICACIONES:
- En pacientes
leja.
- En pacientes
de crneo debe
- Ingestin de
4. PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada en enfermera.
FUNDAMENTOS
1. Revise el expediente y
verifique la orden mdica.
2. Identifique al paciente y
explquele el procedimiento
y su objetivo.
1.
Evita
errores
de
trascripcin.
2. Permite la colaboracin
del paciente y disminuye la
ansiedad.
- 103 -
7. Coloque al paciente
posicin semi sentado.
en
3.
Evita
infecciones
cruzadas.
4. El equipo completo ahorra
energa y tiempo.
5. La privacidad proporciona
seguridad al paciente.
6. El uso de guantes protege
al paciente y al trabajador
de la salud al evitar el
contacto
directo
con
bacterias y sustancias.
7. Esto permite que los
lquidos
bajen
por
la
gravedad
8. Permite el drenaje del
contenido
gstrico
esto
confirma
la
colocacin
correcta
de
la
sonda
y
disminuye
el
riesgo
de
llenar
en
exceso
el
estomago.
9. La aplicacin de lquido
de manera lenta y en poca
cantidad evita la distensin
de los tejidos y dolor.
10. Facilita la salida del
lquido.
11. Asegura el lavado
todos sus pliegues.
de
- 104 -
- 105 -
Hipercolesterolemia,
Colestasis
funcin
Heptica
anormal acidosis. Osteopenia.
- Mecnicas: Salida del catter Mal funcionamiento del
catter Infiltracin subcutnea, Necrosis de piel.
Neumotrax,
Hemotrax,
Lesin
arterial,
Lesin
nerviosa, Embolismo areo, Embolismo del catter
Trombosis,
Trombo
embolismo
pulmonar,
Fuga
a
pericardio Fuga a pleura. Fuga a mediastino, Fuga a
retroperitoneo.
- Infecciones: Infeccin, sepsis.
5. PERSONA RESPONSABLE:
6. RECURSOS HUMANOS:
de Enfermera.
Enfermera intensivista
Licenciada en Enfermera, Tcnica
7. EQUIPO Y MATERIAL:
-
8. PROCEDIMIENTO:
PROCEDIMIENTOS
FUNDAMENTOS
Conecte
los
equipos
- 106 -
soluciones a administrar
en electroltico, etc.
bombas infusoras.
manteniendo
porque
la
asepsia
e
iniciarle
las 6. Es muy importante
las
soluciones
se
infusiones a goteo regulable.
administraran a los volmenes
7. Realice las curaciones del requeridos por el paciente.
acceso venoso, segn necesidad.
Proteja
las
conexiones
con 7. La curacin del sitio de
nos permite
gasas, no usar llaves de triple entrada del CVC
evaluar
si hay presencia
va.
de flogosis. El uso de llaves
acumula
residuos
de
la
mezclas infundidas.
8. Use la va central exclusivo
para NPT.
8. Al interactuar con otros
medicamentos se inactivan o
precipitan.
9. Realice el
estricto.
balance
hdrico
9. Mantener
el
equilibrio
hidro electroltico.
10. Controle
la
glicemia
10. Es importante para evitar
capilar, densidad urinaria.
complicaciones
Valore
el
resultado
de
(insuficiencia
renal,
laboratorio:
G.U.C.,
heptica, plaquetopenia.
hemograma, perfil lipidico,
electrolitos,
perfil
heptico.
11. Mantenga las soluciones a
que
la
mezcla
una temperatura adecuada, en 11. Para
alcance
una
temperatura
del
caso de
nutricin parcial
ambiente.
guardar las soluciones en la
refrigeradora
y retirar 15
minutos
antes
de
su
administracin.
12. Administre
dextrosa
al
10%,
interrumpe la NPT.
13. Deseche
la
NPT
administrada en 24 horas.
14. Cambie
el
infusin de la
cada 24 horas.
una
no
13. Conservarla
podra
propiciar
a
desarrollo
equipo
de
bacteriano.
NP y filtro 14. Evitar la contaminacin
y/o infecciones.
- 107 -
Pacientes,
que
no
son
capaces
de
ingerir
adecuadamente los nutrientes por va oral, por
alteracin de su nivel de conciencia o que no logra
comer la cantidad suficiente de alimentos como para
satisfacer sus necesidades proteicas, calricos.
Pacientes con tracto gastrointestinal funcionante,
se utiliza para nutricin de corta duracin.
Pacientes que requieren suministros de nutrientes
calculados.
- 108 -
3. PERSONA RESPONSABLE:
4. RECURSOS HUMANOS:
Licenciada en enfermera.
Enfermera, Tcnica de enfermera.
5. EQUIPO:
-
Asepto jeringa.
Vaso de agua.
Estetoscopio.
Rionera.
Guantes no estriles.
Bolsa de alimentacin enteral.
Bomba de infusin.
6. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
post
- 7. Previene la obstruccin de
la SNG.
8. Deje
al
paciente
en 15. Evita el reflujo
posicin ngulo de 30 por
gstrico.
espacio de media hora.
9. Registre el procedimiento
en la hoja de enfermera, 16. Permite el seguimiento
controle los ingresos y
sistemtico y oportuno de
egresos del paciente.
la atencin del paciente
- 109 -
Pacientes
con
imposibilidad
de
acceso
supra
pilrico en casos de nutricin enteral prolongado o
indefinido.
Pacientes que requieren nutrientes a largo plazo
que reduzcan el riesgo de aspiracin y necrosis del
tejido nasal.
3. CONTRAINDICACIONES:
- Obstruccin intestinal completa
- Ileo prolongado
- Enfermedades que requieran reposo intestinal
- Fstulas gastrointestinales
- Enfermedades inflamatorias del colon.
4. PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada en enfermera.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1.
Reduce
la
microorganismo.
transmisin
- 110 -
la
- 111 -
Licenciadas en enfermera.
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
-
Toalla o solera.
Gasa.
Guantes estriles.
Rionera.
Equipo de curacin.
Bolsas de colostomia.
- Bolsa colectora para irrigacin.
- 112 -
- Agua estril.
- Jabn liquido.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
AREA FISICA
1.
Monitorice
vitales.
funciones 1.
La
visualizacin
cardiovascular (La Presin
Arterial
y
la
Frecuencia
Cardiaca)
vigila
la
apariencia
de
choque
y
hemorragia la variacin de
la amplitud de la frecuencia
respiratoria indican que hay
compromiso del S. N. C.
2. Mantenga asepsia en el
procedimiento y proteja la
colostomia contra la posible
contaminacin evitando su
contacto con todo lo que no
sea estril.
2. Evita la diseminacin de
microorganismos patgenos
3.
Realice
diariamente 3.
Permite
una
perfecta
higiene
de
la
piel adherencia
a
los
circundante
al
estoma dispositivos de drenaje.
utilice agua y jabn adems
de
secar
la
piel
con
suavidad.
4.
Valore
las
caractersticas del estoma,
coloracin,
mucosa,
piel
circundante,
volumen
de
drenaje.
al
sin
de
la
5. Vaci el contenido de la
bolsa de drenaje y cambiar
la
bolsa
cuando
sea
necesario.
6. Realice irrigaciones.
- 113 -
formacin de gases.
7.
Proporcione
adecuada.
una
AREA PSICOLOGICA
8. Brinde apoyo emocional e 8. El impacto emocional de
informacin adecuada de los un cuerpo de ostomia es
procedimientos a realizase
devastador la sensacin de
desadaptacin
y
depresin
resultan comunes.
9. Ayude al paciente a que 9. La imagen de un cuerpo
acepte su imagen corporal.
perfecto
es
componente
principal del concepto del
yo y del autoestima del
paciente.
AREA SOCIAL
10. El apoyo social facilita
10. Favorezca la visita de
las conductas de reduccin
de estrs en las personas.
los familiares
- 114 -
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
- Recipiente con la solucin a instilar en volumen
correcto (de 750 a 1000cc).
- Sonda rectal nmero con tamao adecuado.
- Guantes desechables y soleras.
- Jaleas lubricantes y papel higinico.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
1. Evale el estado del
paciente,
su
patrn
eliminatorio, presencia de
hemorroides,
movilidad
y
control
del
esfnter
externo del ano.
2. Revise las indicaciones.
3.
Prepare
el
material
necesario.
FUNDAMENTOS
1.
Evita
complicacin
e
identifica causas para la
suspensin
del
procedimiento.
4. Explique el procedimiento
al paciente.
5.
Lvese
las
manos
y
colquese los guantes.
6.
Mantenga
la
individualidad del paciente.
7. Asegrese que el paciente
no corre peligro con la
posicin
lateralizada.
De
ser
necesario
levante
la
baranda opuesta.
8. Coloque
al
paciente
decbito lateral, al nio
se le colocara decbito
supino.
por lo tanto la
eficacia
del procedimiento.
4. Reduce la ansiedad y
estimula la cooperacin.
5. Disminuye los riesgos de
Contaminacin.
6. Es parte de los derechos
del paciente.
7.
Brinda
seguridad
al
paciente, evitando riesgos
de cadas.
- 116 -
- 117 -
Ciruga biliar.
Realizar estudios radiolgicos anteriores mediante
la introduccin de medios de contraste.
Ciruga contaminada.
Posibilidad
de
acumulos
de
lquidos
intraabdominales.
Anastomosis digestivas.
Posibilidad de hemorragias post-ciruga.
Fistulas digestivas.
Colecciones serosas o purulentas.
Peritonitis difusas.
Ppancreatitis aguda.
Ciruga torcica.
3. COMPLICACIONES:
-
6. MATERIAL Y EQUIPO:
-
Guantes.
Gasa estril.
Bolas colectoras de 500ml.
- 118 -
Conexin.
Esparadrapo.
7. PROCEDIMIENTO.
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1.
Reduce
la
transmisin
microorganismo.
2. Explique al paciente la 2. Permite la colaboracin del
importancia
del paciente
y
evita
riesgos
procedimiento.
posteriores.
1. Lvese las manos.
3. Coloque al paciente
posicin adecuada
4. Retire los
la sonda.
apsitos
Favorece
la
exploracin
en 3.
curacin
y
colocacin
del
drenaje.
de 4. Una traccin sin cuidado
tendra
repercusiones
que
ocasionara peritonitis biliar.
6. Limpie
con
gasa
humedecida en solucin
estril la bilis que se
encuentra adherida a la
piel.
7. Reduce la proliferacin de
grmenes la gasa absorbe la
secrecin biliar si no est
fija
el
drenaje
puede
deslizarse hacia el exterior y
causar peritonitis biliar.
La
produccin
de
bilis
8. Conecte el drenaje de 8.
kher a un sistema de diario del organismo es de 600
circuito cerrado (bolsa a 1200m, si la produccin es de
colectora.
mayor de 600 de bilis en 24
horas significa que toda la
bilis pasa por el tubo y no al
duodeno.
7. Cubra con gas estril el
borde del drenaje kher y
observar que este fijo a
la piel.
9. Controle
la 9.
Las
ampollas
de
vidrio
permeabilidad
del pueden romperse y esquiarlas si
sistema
no
ocluir
ni ingresan
al
conducto;
El
cerrar con ampollas.
rebosamiento excesivo de bilis
por
la
herida
operatoria
- 119 -
13. Verifique
indicaciones
de
necesario
se
realizarse
colangiografa.
13.
Identifica
clculos
y
residuos; El mdico proceder a
retirar
el
tubo,
se
puede
extraer cuando haya favorecido
un tracto fistuloso el cual
ocurre despus de 12 a 14 das.
las
ser
puede
una
- 120 -
1. DESCRIPCION:
Es un procedimiento donde se introduce un catter
vesical a travs de la uretra hasta la vejiga a fin de
drenar de manera temporal o permanente.
2. INDICACIONES:
-
3. CONTRAINDICACIONES:
-
Prostatitis aguda.
Uretritis aguda, flemones y abscesos peri uretrales.
Estenosis o rigidez uretral(valorar individualmente).
Sospecha de rotura uretral traumtica.
Alergia conocida a los anestsicos locales o al ltex
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
- Sonda vesical: la calidad (*) y el tipo (**) depende
del paciente.
- Guantes estriles N 7 1/2.
- Riones estriles N 01.
- Lubricantes estriles (vaselina).
- 121 -
FUNDAMENTOS
PREVIO AL PROCEDIMIENTO
1.
Verifique
la
historia 1.
Identifica
lesiones
clnica del paciente.
uretrales
(estenosis,
fstulas).
2. Explique el procedimiento 2. Disminuye la ansiedad y
al paciente.
obtiene su colaboracin.
3. Seleccione
el
tipo
y 3. La utilizacin de los
calibre.
distintos
tipos
de
sonda
depende de la patologa del
paciente
y
de
sus
caractersticas fsicas.
4. Prepare todo el material y 4. Ahorra tiempo y energa.
equipo, colquelo cerca a
la unidad del paciente.
5.
Un
ambiente
adecuado
5. Propicie la privacidad del permite la individualizacin
paciente.
del paciente.
6. Asegrese
que
la 6. Permite visualizar mejor
iluminacin
sea
la el procedimiento.
adecuada.
EJECUCION (SEXO FEMENINO)
7. Coloque al paciente en
decbito supino con las
rodillas flexionadas y las
piernas
en
abduccin
(Posicin Ginecolgica).
8. Lvese
las
manos
y
colquese
los
guantes
segn el procedimiento.
9. Abra la bandeja estril y
aada la sonda jeringa y
7. Facilita la introduccin
de
la
sonda
vesical
al
momento del paso por la
uretra.
8. Por principio de asepsia
evita la transmisin de
microorganismos por la
uretra.
9. Facilita el procedimiento
- 122 -
solucin antisptica.
10. Cargue la jeringa con 510ml de agua estril y
verificar la integridad del
baln de la sonda.
11. Prepare los labios
mayores y menores
ampliamente con los dedos
pulgar ndice, y medio de la
mano no dominante.
12. Limpie un lado del meato
urinario
con
un
solo
movimiento
descendente,
cogiendo
con
la
mano
dominante una torunda con
solucin antisptica en la
pinza estril.
12.
Es
muy
importante
realizar la asepsia adecuada
antes de introducir la sonda
vesical
principalmente
en
las, mujeres porque son ms
propensas
a
desarrollar
infecciones
de
la
vejiga
debido a lo corto de la
uretra
femenina
y
su
proximidad anatmica con la
pgina
glndulas
peri
uretrales recto.
8. Coger
otra
torunda 13. No colocar en caso de
directamente
sobre
el lesiones uretrales
meato.
(estenosis, fstulas).
14. Para lograr disminuir
14. Cmbiese los guantes por las
infecciones
intrahospitalarias.
un par estril.
15.Para
disminuir
la
ansiedad
y
obtener
su
consentimiento
y
colaboracin.
16. Visualizar la estructura
morfolgica,
evitando
yatrogenias..
el
el
- 123 -
deje de fluir la
orina.
presin de la orina.
- 124 -
direccin extrema.
6. Cmbiese los guantes a un
par estriles y coloque
sobre el pene un pao
estril ejerciendo presin
suave elevar el pene hasta
colocarlo perpendicular al
cuerpo (60 a 90).
7. Lubrique la punta de la
sonda con vaselina estril.
7. La lubricacin disminuye
friccin y el traumatismo.
10.Traccione suavemente la
Sonda.
11.Conecte
la
sonda
al
recolector
de
orina
por
debajo
del
nivel
de
la
vejiga.
- 125 -
16.
Es
una
Bioseguridad.
norma
de
- 126 -
1. DESCRIPCION:
La irrigacin vesical es un proceso que consiste en
introducir una solucin en la vejiga a travs de un catter
para despus extraerla espontneamente o por medios
artificiales.
2. INDICACIONES:
El lavado vesical est indicado en nios que presentan:
- Hematuria moderada o severa (ciruga genitourinaria,
trasplante
renal,
traumatismo
renal
cerrado,
contusin vesical, etc.).
- Obstruccin de la sonda urinaria.
3. CONTRAINDICACIONES:
Adems de las contraindicaciones del sondaje vesical,
podemos destacar como propias del lavado vesical:
- Sospecha de perforacin o rotura vesical.
- Reflujo besico - ureteral.
4. COMPLICACIONES:
- Infeccin urinaria: es la ms importante y la ms
frecuente.
- Rotura de la sutura de unin entre el urter y la
vejiga en nios transplantados de rin
- Atona de la vejiga.
- Rotura de la pared de la vejiga.
5. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermera.
6. RECURSOS HUMANOS:
7. EQUIPO Y MATERIALES:
-
Solucin fisiolgica.
Soporte.
Equipo de venoclisis.
Frascos para drenaje.
Tubos para drenaje.
8. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
- 127 -
2.
Para
tratamientos
vesicales
se
utiliza
una
presin
baja
por
las
caractersticas
del
muslo
vesical.
6.
Para
mantener
la
permeabilidad del sistema de
drenaje
toda
tensin
o
doblez de un tubo influye en
el efecto de la gravedad.
7. Anote la cantidad de 7.
El
registro
exacto
ingreso egreso de lquidos implica una comunicacin al
como la diuresis de igual equipo de salud.
formas sus caractersticas
color aspecto.
8.
Se
reducen
las
8.
El
paciente
debe probabilidades
de
permanecer
en
un
medio contaminacin
del
aparato
limpio
se
debe
realizar urinario
pues
es
muy
higiene
perineal
en
cada susceptible
a
lesin
o
turno.
infeccin.
- 128 -
3. PERSONA RESPONSABLE:
4. RECURSOS HUMANOS:
Licenciada de enfermera.
Enfermera.
5. EQUIPOS Y MATERIALES:
-
Rasurado.
Solucin antisptica (yodopovidona).
Lidocaina c/s epineferina.
Jeringas de 5 y 10ccy agujas numero 23, 22, 21.
Llave de tres vas y soporte para sueros.
Catter intraventricular de acuerdo a la edad.
Transductor.
Modulo y monitor de presin (si no hay).
- 129 -
6. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1.
Remueve
y
elimina
grmenes y suciedad de las
manos.
2.
Para
obtener
su
colaboracin.
2. Prepare psicolgicamente
al nio (si las condiciones
lo requieren).
3. Cargue la jeringa con 10
ml con solucin fisiolgica
estril
3.
Para
realizar
el
preparado
del
sistema
intraventricular
y evitar
presencia de aire
en el
4.Conecte el extremo abierto circuito.
del transductor al orifico 4. Permite el llenado de los
lateral de la llave, conecte tubos conectados.
el sistema de presin al
otro orificio de la llave,
conecte
la
jeringa
al
orificio
vertical
de
la
lleve.
- 130 -
9. Eleve la cabecera de la
cama y el cuello mantenerlo
en neutro con una barrera
protectora bajo la cabeza.
10.
Afeite
el
cabello
alrededor de la zona de
insercin y desinfectar la
zona con yodopovidona.
11. El medico realizara el
orificio
en
la
regin
anterior
de
la
sutura
coronal
e
insertara
el
catter.
12. Conecte el transductor y
al
otro
extremo
de
la
llave el tubo de presin el
extremo distal del catter
quedara suturado
en el
cuero cabelludo.
13. Registre la presin de
apertura.
14.
Cubra
el
lugar
de
insercin con gasa estril y
fijarlo
con
tegadern
o
esparadrapo.
15. Drene el LCR de manera
intermitente o continua la
PIC supera el valor normal
(> de 15mmHg en nios
y >
de 20mmHg adultos).
12.
Queda
conectado
al
sistema de monitorizacin y
se
evita
la
salida
del
catter.
- 131 -
- 132 -
Mdico
Medico, Enfermera.
7. EQUIPOS Y MATERIALES:
- Equipo de puncin lumbar:
.Solucin antisptica
. Gasas de 10 x 10
. Toallas estriles
. Tres agujas para puncin lumbar
. Torundas con alcohol
. Agente anestsico
. Jeringas
. Dos toallas de bao enrolladas
- Guantes estriles
- Mascarilla
- Protector ocular
- Manmetro de cristal o de plstico con llave de tres
vas.
- Cuatro frascos estriles para recoger muestras
- Pomada antisptica
- Apsito adhesivo o gasas de 5x5
8. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Explique al paciente si
entiende o a los padres
sobre
el
procedimiento
a
realizar.
2.
Valore
el
grado
de
cooperacin del usuario para
permanecer en la posicin
adecuada
sin
moverse
demasiado.
3. Compruebe en la historia
clnica
si
existen
contraindicaciones
por
aumento
de
la
presin
intracraneal.
1. Disminuye el temor y
facilita la colaboracin del
paciente
y
familiares,
ahorra tiempo y energa.
2.
El
movimiento
puede
producir una lesin debido a
la aguja.
3. El aumento de la presin
intracraneal puede producir
una herniacin del cerebro.
- 134 -
4. Determine si el paciente
es alrgico a la medicacin
que
debe
utilizarse
como
anestsico local.
5. Haga firmar la hoja de
consentimiento informado por
padres o tutores.
6. Valore los signos vitales
y el estado neurolgico de
las extremidades inferiores:
movimiento, sensibilidad y
fuerza muscular.
7. Coloque al paciente en
posicin
decbito
lateral
(fetal)
si
el
nio
es
escolar.
8.
Coloque
una
almohada
entre las rodilla, si el
nio es lactante
9. Prevenga al paciente para
que
no
tosa
y
respire
profunda y lentamente.
10. Pngase los guantes y
preprese
para
ayudar
a
llenar
los
tubos
del
laboratorio con el LCR.
11. Marque los frascos con
los datos del paciente y el
nombre de la prueba deseada.
12.
Ejerza
una
presin
directa y coloque una gasa
sobre el punto de puncin
una vez que se ha retirado
la aguja.
13. Qutese los guantes y
lvese las manos.
14. Pida al paciente o los
padres
de
este
que
el
paciente permanezca echado
sobre la espalda o de lado
de 8 a 12 horas. El paciente
puede cambiar de costado.
7. La flexin de la columna
lumbar
permite
un
fcil
acceso al LCR del conducto
medular.
8. La Curva de la columna
vertebral,
esta
debe
flexionarse todo lo que se
pueda, para abrir al mximo
el
espacio
entre
las
vrtebras.
9. La tos o los cambios de
respiracin
aumentan
la
presin del LCR, lo que
podra producir resultados
falsos.
10. Reduce la transmisin de
microorganismos.
11. Los tubos se enumeran
segn el orden de recogida
de la muestra.
12. La presin contribuye a
minimizar la prdida de LCR
y de sangre.
13.
Evita
transmisin
de
microorganismos.
14. la posicin en supino o
decbito dorsal reduce el
riesgo de cefalea de origen
espinal, ms probable si el
usuario
estuviera
en
posicin erecta.
- 135 -
1. DESCRIPCION:
Es la terapia utilizada para tratar una elevacin de la
concentracin de la bilirrubina srica en la sangre lo que
origina la ictericia.
2. INDICACIONES:
- Hemlisis por incompatibilidad de grupo sanguneo.
- Enfermedad Hemoltica por Incompatibilidad Rho.
- Disminuir la bilirrubina srica y prevenir su acumulacin
txica en el cerebro
- Cuando la bilirrubina indirecta aumente patolgicamente
en un tiempo determinado:
> de 5 mg% en menos de 24 horas
> de 7 a 8 mg% a las 24 horas
> de 12 a 13 mg% a las 48 horas
> de 17 a 18 mg% a las 72 horas
- Casos de ictericia precoz (menos de 24 horas) y tardas
(despus del 5to da) siempre y cuando las cifras de
bilirrubina directa estn por debajo de 2 mg%.
- En pre trminos menores de 1300 gr. se debe iniciar si la
cifra de bilirrubina es mayor de 8 mg% en los primeros 3
das de vida 10 mg% posteriormente.
- En pequeos para edad gestacional y prematuros verdaderos
con enfermedad si la bilirrubina indirecta es mayor de 6
mg%.
- Como coadyuvante en la exanguinotransfusin (antes y
despus del procedimiento).
3. COMPLICACIONES:
- Induccin de sntesis de melanina y/o dispersin por luz
ultravioleta:
Tincin
- Reduccin de excrecin heptica del fotoproducto de
bilirrubina:
Beb bronceado
- Secrecin intestinal inducida por la bilirrubina:
Diarrea
- Lesin mucosa del epitelio velloso: Intolerancia a la
lactosa.
Lesin
fotosensibilizada
de
los
eritrocitos
circulantes:
Hemlisis
- 136 -
Enfermera.
Enfermera, Tcnica de enfermera.
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
-
Materiales
necesarios
para
la
atencin
de
enfermera de rutina del RN.
Equipo de fototerapia.
Antifaz.
Suero fisiolgico.
En caso de cunas con barrotes usar protecciones.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
CONSIDERACIONES
PROCEDIMIENTO
-
FUNDAMENTOS
DURANTE
EL
Control
de
temperatura
cada
2
horas.
Realizar atencin de
enfermera habitual.
Realizar aseo ocular
con suero fisiolgico
cada 4 horas.
Realizar
cambio
de
- 137 -
antifaz
horas.
cada
12
CONSIDERACIONES GENERALES
El
RN
sometido
a
fototerapia es termolbil,
por lo tanto el control de
temperatura
debe
ser
riguroso.
El equipo de fototerapia
debe estar a una distancia
de 50 a 60 cm sobre la
piel
del
nio,
para
asegurar un buen flujo
radiante
y
evitar
quemaduras.
Evaluar
signos
de
infeccin ocular, estado
de
las
conjuntivas
y
presencia de secreciones
en cada atencin.
Se
debe
considerar
un
aumento de un 20 a 25% el
aporte de lquidos del
nio,
favoreciendo
la
lactancia
materna
o
alimentacin
artificial
segn indicacin mdica.
- 138 -
Evaluar
signos
de
deshidratacin
como
turgencia
cutnea,
hidratacin
de
mucosas,
caractersticas
de
las
fontanelas.
Se
deben
cuidadosamente
con un antifaz
adecuado para
sobreexposicin
En caso de hipotermia se
debe colocar un calefactor
radiante y lateralizar el
equipo
de
fototerapia.
Este mismo procedimiento
se realiza en RN en cuna
radiante.
Si
este
procedimiento no permite
corregir hipotermia debe
suspenderse
transitoriamente
la
fototerapia
y
manejar
segn norma de hipotermia.
Una adecuada alternativa
es administrar fototerapia
en RN en incubadora.
Facilitar el ingreso de
los padres para mantener
el vnculo afectivo con su
hijo,
especialmente
la
madre para mantener la
lactancia materna durante
la hospitalizacin.
cubrir
los
ojos
de tamao
evitar la
luminosa.
- 139 -
Durante
la
alimentacin
debe quitarse el antifaz,
ya que ste es un momento
propicio para establecer
vnculos afectivos tanto
de los padres como del
personal que lo atiende,
evitando
as
la
deprivacin de estmulos
sensoriales.
FOTOTERARIA EN INCUBADORA
El
RN
sometido
a
fototerapia
en
incubadora
puede
sobrecalentarse
o
enfriarse,
por
lo
tanto es importante
contar con sensores
de
piel
para
la
monitorizacin
continua de la T del
nio.
Colocar un sensor de
temperatura cutnea,
en
el
abdomen
en
distancia
equidistante entre el
apndice xifoides y
el ombligo una vez
instalado mantener la
incubadora en sistema
manual comandado por
- 140 -
la T establecida por
el ATN durante un
tiempo que le permita
evaluar la diferencia
que
hay
entre
la
temperatura axilar y
la
temperatura
cutnea.
-
Es
importante
considerar
los
cuidados del sensor
de T el que debe
- 141 -
permanecer
con una
buena fijacin a la
piel
del
nio
y
evitar
mojar
por
riesgo
de
producir
accidentes graves en
nios prematuros, en
quienes
principalmente
la
hipertermia
puede
provocar
el
desarrollo
de
una
hemorragia
intracraneana.
-
El monitoreo de la
temperatura
cutnea
debe ser continuo y
su registro puede ser
cada 1 2 h. El
control de T axilar
debe
establecerse
igual cada 3 4 h de
acuerdo
a
las
necesidades
del
paciente
y
para
evaluar el monitoreo
de
temperatura
a
travs del sensor.
- 142 -
REANIMACION CARDIOPULMONAR
1. DESCRIPCIN:
La reanimacin cardiopulmonar (RCP) es el conjunto de
actividades y maniobras estandarizadas, necesarias para
revertir el estado cardiorrespiratorio, estableciendo sus
funciones cerebrales:
A) OXIGENACION DE URGENCIA
La RCP bsica es la primera fase de la RCP y se realiza sin
la necesidad del equipo mdico.
B) RESTAURAR LA CIRCULACION Y ESTABILIZACION DEL SISTEMA
CARDIOPULMONAR CEREBRAL
La RCP avanzada de la vida es la segunda fase de la RCP e
incluye el conocimiento y el uso de equipos necesarios para
una apropiada terapia despus de una RCP satisfactoria
C) RECUPERACION Y PRESERVACION CEREBRAL
La RCP prolongada es la tercera fase de la RCP que va
encaminada
al
tratamiento,
atenuar
las
alteraciones
orgnicas secundarias que se producen sobre rganos
vitales.
2. INDICACIONES
En casos de PCR con necesidades bsicas de oxgeno y que
tienen mayor posibilidad de supervivencia como en;
- Ahogamientos
- Intoxicaciones por drogas que deprimen el SNC
- Hipotermia
3. CONTRAINDICACIONES
- Signos de muerte biolgica
- Enfermedad Terminal o incurable
- PCR de ms de 10 minutos de duracin
- Pacientes crticos suelen tener mala
perifrica, alteraciones de la hemoglobina
COHb)
perfusin
(MetHb o
- 143 -
RCP AVANZADO
-
Desfibrilador
Coche de paro equipado
Laringoscopio peditrico
Bolsa de reanimacin
Tubos traqueales peditricos
Tubos de mayo peditricos
Fuente de oxgeno
Cubeta estril
Guante s quirrgicos
campo estril
Paquetes de gasas
Electrodos peditricos
Monitor multiparmetros
Gel hipoalergnico
Jeringas 1ml, 5ml, 10ml, 20ml.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
RCP BASICO
1. Evale estado de conciencia
de la vctima.
2. Realice el ABC primario
VIA AEREA Soporte bsico de la
vida.
3. Realice maniobra frente
mentn, levante la barbilla y
sostenga la frente.
- 144 -
7. Coloque de 8 a 12 litros
por minuto, Si disponemos de
oxgeno suplementario.
8. Verifique el pulso palpando
arteria carotidea
y en caso
de
ausencia
inicie
masaje
cardiaco.
9. Aplique comprensiones a
profundidad: Frecuencia de la
compresin
suministra
fraccin
de
oxgeno porque el aire que
respiramos
contiene
suficiente
oxgeno
para
satisfacer necesidades de
soporte
6.
Considere
las
cinco
ventilaciones
lentas
sin
dejar la apertura de la va
area;
lactante:
bocaboca/nariz,
nio
mayor:
boca a boca/boca-nariz.
7.
Permite
asegurar
una
adecuada fraccin inspirada
de oxgeno
8. La ausencia de pulso
indica PCR y necesidad de
masaje. En nios crticos
los
pulsos
carotideo
y
femoral se palpan mejor.
9.
Las
compresiones
torcicas generan un flujo
sanguneo adecuado debido
al aumento de la presin
intratorxica asegurando el
bombeo de sangre a los
pulmones
acompaado
de
soporte
ventilatorio
y
suministro de oxgeno haca
los rganos vitales hasta
que
se
inicie
maniobras
avanzadas
10. Tcnica para asegurar
nivel de fijacin del tubo
traqueal.
- 145 -
RCP AVANZADO
13.
Repita
adrenalina
EV
O.01Mg/Kg.(1/10,000=0.1cc/Kg.)
cada 3 a 5 seg. *
megadosis
*hasta 6 veces, si no hay
respuesta del paciente a pesar
de maniobras de ABC primario y
desfibrinacin
el
paciente
puede continuar en paro.
Hipoxemia,
Hipovolemia,
Hipo/Hipercalemia
y
trastornos
metablicos,
taponamiento
cardiaco,
neumotrax
a
tensin,
toxina/veneno/drogas,
trombo embolismo.
13.
La
ausencia
de
actividad cardiaca requiere
soporte
inotrpico
para
reiniciar
la
funcin
cardiaca.
- Amiodarona: 5mg/kg en
bolo EV
- Lidocana: 1 mg/kg en
bolo EV
- Atropina:0.02 mg/kg EV
16. Asegure la Va Area.
18.
Adecuado
manejo
y
tratamiento
para
evitar
secuelas
19.
Si
hay
respiracin 19.
Se
espontnea
se
preoxigena oxigenacin
administrando alto flujo de clulas ms
asegura
hacia
sensibles
la
las
del
- 146 -
organismo
20. Se valoriza el patrn
respiratorio continuamente.
21. Facilita permeabilidad
de la va area
23.
Se
oxigenacin
clulas ms
organismo
asegura
hacia
sensibles
la
las
del
- 147 -
5. MATERIAL
Muequeras de tela o algn material no abrasivo.
Sbanas o frazadas.
6. PROCEDIMIENTO
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1.
El
trabajo
coordinado
mejora las condiciones de
tratamiento del paciente.
2.
Muchas
veces
una
sola
- 148 -
personas
que
sern
necesarias para la reduccin
del
paciente
segn
su
contextura
fsica.
En
ocasiones, la sola presencia
del personal de apoyo puede
calmar
al
paciente
lo
suficiente como para hacerlo
colaborar.
3. Inicie una accin rpida
y coordinada, una vez tomada
la decisin de realizar este
procedimiento.
4. Explique al paciente
sobre el procedimiento y la
forma que va a colaborar.
5. Proceda a realizar el
procedimiento.
6. Conduzca al paciente a un
ambiente ms seguro cama o
cuarto de aislamiento.
7. Coloque al paciente con
la cara hacia el suelo de
tal forma que no pueda
morder o daar a alguien.
8. Asegure al paciente, se
usan sbanas o muequeras,
sujetando
al
paciente
mecnicamente
a
la
cama,
inmovilizando
las
cuatro
extremidades. En caso de ser
necesario se puede utilizar
una
sbana
alrededor
del
trax
del
paciente
para
evitar
movimientos
que
podran causar lesiones.
9. Inmovilizado el paciente,
se
debe
hacer
revisiones
peridicas con el fin de
garantizar
una
posicin
cmoda
y
funcional,
manteniendo
una
adecuada
circulacin
sangunea
en
cada
una
de
las
extremidades.
persona
es
insuficiente,
depender
de
las
caractersticas fsicas del
paciente (fuerza, estatura).
3. El factor sorpresa no
permitir que el paciente
adopte
nuevas
formas
de
evitar el tratamiento.
4. Aporta en la colaboracin
del paciente
5.
Las
condiciones
del
paciente
no
le
permiten
entender y tomar decisiones
acertadas.
6.
Evita
daos
sobre
agregados
7. Evita que el personal
sufra agresiones
- 149 -
FUNDAMENTOS
CONSIDERACIONES GENERALES
- 150 -
Es
un
procedimiento
que
realiza el mdico.
Se centra el cuerpo del
paciente en la cama y se
alinea cuando se aplica la
traccin.
Los contrapesos deben estar
suspendidos libremente y no
apoyarse en el suelo.
Los nudos de los cordones
deben tocar la polea o la
parte
de
la
cama
que
corresponde a los pies.
CONSIDERACIONES
POST
EJECUCION
1. Motive al paciente sobre
la importancia del
procedimiento.
1. Es importante repetir la
informacin y reforzarla
con frecuencia.
2. Despus de estar sometido
a traccin durante cierto
periodo, es factible que
2. Fomente las actividades
reaccione a la reclusin en
de distraccin y auto
un espacio limitado. Es
cuidado en el paciente.
importante fomentar las
actividades de distraccin.
3.
Es
necesario
que
el
paciente
ejercite
los
msculos y articulaciones no
3. Fomente la movilidad
mxima dentro
de los
inmovilizados para llevar al
lmites de la traccin.
mnimo
su deterioro por
desuso.
Los
movimientos
activos
de
todas
las
articulaciones no afectadas
deben
alentarse.
El
desarrollo
de
Trombosis
Venosa profunda es un riesgo
importante
para la persona
inmovilizada.
4.
Para
evitar
que
los
fragmentos seos
se muevan
uno
contra
otro,
el
4. Mantenga en una posicin
paciente no debe girar de
adecuada para colocar la
lado a lado, sin embargo
pierna o brazo en posicin
puede cambiar de
posicin
neutral. Cambio de posicin
ligeramente.
ligero.
5. La traccin puede aplicar
presin
a
los
nervios
perifricos la debilidad a
5. Evale con regularidad la la dorsiflexion o movimiento
sensacin y el movimiento
de pie e inversin pueden
- Sensacin quemante bajo el indicar
presin
en
el
vendaje de traccin.
nervioperoneo comn.
- 151 -
- Funcin alterada de la
sensacin o funcin motora.
6. La compresin de la
traccin puede generar
6. Valorar dao circulatorio alteracin de la circulacin
pocos
minutos despus de
perifrica e hipoxia en los
colocada la traccin.
tejidos sometidos a traccin
Pulso
Color
Llenado capilar y
temperatura de los dedos
manos o pies
7.Permite
7. Valore la presencia de
orgnicos
complicaciones.
- Ulceras por presin
Congestin
pulmonar
y
neumona
- Estreimiento y anorexia
Estasis
e
infeccin
urinaria
evitar
deterioros
- 152 -
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