SEMINARIO

INTEGRADOR
PROF. DRA. MARIA GABRIELA GARRIDO

ICTERICIA

COLORACION AMARILLENTA DE PIEL Y

MUCOSAS POR AUMENTO DE LA
CONCENTRACIN DE BILIRRUBINA EN
SANGRE.
AFINIDAD POR
ELASTINA

ESCLERAS
PALADAR BLANDO

BILIRRUBINA
CONCENTRACION NORMAL
1mg/dl
ICTERICIA

0,3 a

2mg/dl (umbral ictrico)

HIPERBILIRRUBINAMIA SUBCLINICA
2 mg/dl

1a

ICTERICIA
PSEUDOICTERICIA

FISIOPATOLOGIA

BI

BD

FISIOPATOGENIA

I- PREHEPATICAS

CAUSAS

PRODUCCIN AUMENTADA DE BILIRRUBINA

DEFICIT TRANSPORTE

Antibiticos (sulfas)

ALTERACION CAPTACIN

Hemolisis (diferentes etiologa) Eritroblastosis fetal #

ictericia fisiologica de RN

Sme. de Gilbert

ALTERACIN DE LA CONJUGACIN

Sme Crigler Najjar (tipo 1)

Sme Crigler Najjar (tipo 2)

Pre- Heptica

BI

BI

BD

BD

BD
Urobili

BI Aumentada
Orina clara con
Urobilina +
Heces: Hipercolia
Anemia
Esplenomegalia
Transaminasas
normales

Esterco

CLINICA

Anemia (astenia, debilidad, palpitaciones,etc)

Orina clara
Heces normales o hipercolia
Hgado sano
Esplenomegalia
Laboratorio:
Anemia
Aumento BI
Laboratorio heptico normal
Urobilina en orina

ICTERICIA DEL RN

ICTERICIA FISIOLOGICA

Inmadurez del sistema enzimtico del

hgado
Menor vida media del glbulo rojo
Poliglobulia
Hipoalbuminemia
Lactancia materna: elevados niveles de betaglucoronidasa en leche materna
mayor
reabsorcin de BI a travs de la circulacin
enteroheptica.
Es 3 y 6 veces ms probable que aparezca
ictericia, en neonatos alimentados a pecho.

ERITROBLASTOSIS

INCOMPATIBILIDAD RH
Rh.

Hay paso de GR Rh(+) fetales al torrente sanguneo

materno Rh(-)

isosensibilizacin para el Ag

produccin de AC contra el Ag Rh+

Las IgG atraviesan la barrera placentaria

llegan al

torrente sanguneo fetal cubren al eritrocito Rh (+)

atraen macrfagos que se adhieren a l y causan hemlisis.

Hipoalbunimemia del RN (dficit transporte)

Incapacidad del hgado para conjugar bilirrubina (dficit de
GT)

ERITROBLASTOSIS
Bilirrubina +++ (+de 20 mg%)
Kernicterus

La administracin profilctica
inmunoglobulina

ICTERICIA NO FISIOLOGICA
OTRAS CAUSAS

Anomalas en la morfologa del eritrocito:

esferocitosis

Infecciones severas: sepsis

Hematomas: Cefalohematomas
Defectos Enzimticos Sndrome de CriglerNajjar:
Tipo I: dficit total.
Tipo II: dficit parcial

Atresia va biliar (post heptica)

DIAGNOSTICO
Diferenciar Ictericias Fisiolgicas de No
Fisiolgicas.
Recabar:
Antecedentes familiares
Antecedentes del embarazo y parto
Estado y caractersticas del RN
Horas de aparicin de la Ictericia
Ritmo de ascenso
Edad gestacional
Patologa agregada.

Comienza en cara y luego progresa de forma

caudal hacia
el tronco y extremidades: Progresin cefalocaudal

Zona
Zona
Zona
Zona
Zona

1:
2:
3:
4:
5:

4 a 7 mg/dl;
5 a 8,5 mg/dl;
6 a 11,5 mg/dl;
9 a 17 mg/dl;
> de 15 mg/dl.

CUADRO ZONAS DE
KRAMER

TRATAMIENTO

Fototerapia:
teraputica de
eleccin
Mecanismo de
accin:
Fotooxidacin:
destruccin fsica
de la bilirrubina,
en productos ms
pequeo para ser
excretados.

DEFICIT DE CAPTACION Y
CONJUGACIN
Sme de Gilbert:
Pubertad
Ictericia conjuntival que aum con el ayuno
Orina y heces normales
Aum de BI
Laboratorio heptico normal
Casos fliares
Crigler Najjar:
Tipo 1: pronostico malo
Tipo 2: similar al Gilbert.

Heptica

BI

BI

BD

BD

BD
Urobili

BI. Aumentada
Orina clara
Heces: Hipercolia

Enf. Gilbert
BI + en ayunas

Anemia

Bazo no palpable

Esplenomegalia

C. Najjar

Transaminasas normales

I: GT 0
II: GT dism.

Esterco

II- ICTERICIA HEPATICAS

Aumento de ambas bilirrubinas

HEPATOPATIAS AGUDAS
Hepatitis virales
Hepatotropos: A, B, C, D E
No hepatotropos: CMV, E. Barr, rubeola, herpes simple

Hepatitis toxicas: alcohol, frmacos

HEPATOPATIAS CRONICAS (descompensacin)

Hepatitis crnica activa
Cirrosis

Pre- Heptica

BI

Heptica

BI

BD

Post- Heptica

BD

BD
Urobili

BI. Aumentada

BD. ++++

Orina clara con

Urobilina positiva

BI ++

Heces: Hipercolia

Hipocolia

Anemia

Coluria

Esplenomegalia

Transaminasas +
++++

Transaminasas
normales

Esterco

HEPATOPATIAS AGUDAS

Sint grales: astenia, anorexia, febrcula,

nauseas, malestar abdominal.
Ictericia
Hepatomegalia dolorosa
Coluria
Hipocolia
Laboratorio:

Linfocitosis
Aumento de BD y BI
Transaminasas +++++
Orina: BD
Serologia para hepatits

HEPATOPATIAS CRONICAS

Ictericia: signo de descompensacin

Sint. Grales ( astenia, anorexia, nauseas, perdida de
peso)
Hgado palpable o no (aumentado consistencia)
Estigmas cutneos de hepatopata crnica:

Palma heptica
Nevos arcnidos
Hipertrofia parotdea
Ginecomastia
Distribucin feminoide del vello
Circulacin colateral
Hipertensin portal
Ascitis
esplenomegalia

ESTIGMAS CUTANEOS DE HEPATOPATA

CRNICA

HEPATOPATIAS CRONICAS
Laboratorio:
Transaminasas +++
TGO (hepatitis alcohlica)
Aumento BD + BI
Pruebas de funcin heptica: reserva
del parenquima

Hipoalbuminemia
Tpo protrombina prolongado
Colinesterasa

III-ICTERICIA POSTHEPATICA
Aumento bilirrubina directa
OBSTRUCCIN MECANICA AL FLUJO DE BILIS
COLESTASIS
CAUSAS
COLEDOCOLITIASIS
NEOPLASIAS

CABEZA PANCREAS
AMPOLLA VATER

PARASITOS

Pre- Heptica

Post- Heptica

Heptica

BI

BI

BD

BD

BD
Urobili

BI+++
Orina clara con
Urobilina +

BD. ++++

BD. ++++

BI. ++

Acolia- Hipocolia

Heces: Hipercolia

Hipocolia

Coluria

Anemia

Coluria

Prurito

Esplenomegalia

Transaminasas +++++

Bradicardia

Transaminasas N

Transaminasas +++

Esterco

Clculo Grande

Clculo
Mediano

Clculo

TAPA

Obstruccin
1) Coldoco :
Sndrome
coledociano
2) Ampolla de Vater :
Pancreatitis
Aguda

SME COLEDOCIANO: ORIGEN

LITIASICO

Dolor intenso epigastrio - irradia a hipocondrio

derecho y espalda.
Relacin ingesta copiosa, clico. Dura 15 y 2 hs
Nauseas, vmitos
Coluria
Hipocolia o Acolia
Prurito
EF: dolor a la palpacin
Vescula palpable y dolorosa (colescistitis aguda)

SME COLEDOCIANO
Laboratorio:

Leucocitosis
VES aum
Transaminasas ++
BD++++
Fosfatasa alcalina +
Gamma glutamiltranspeptidasa +
5 nucleotidasa +

Ecografia: dilatacin de la va biliar, clculos

ICTERICIA OBSTRUCTIVA DE
CAUSA NEOPLASICA
ICTERICIA FRA:
ICTERICIA
HIPOCOLIA
COLURIA
PRURITO
PERDIDA DE PESO
ANOREXIA
ASTENIA
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

ECOGRAFIA
TAC
COLANGIOGRAFIA RETRGRADA

Pre- Heptica

Post- Heptica

Heptica

BI

BI

BD

BD

BD
Urobili

BI+++
Orina clara con
Urobilina +

BD. ++++

BD. ++++

BI. ++

Acolia- Hipocolia

Heces: Hipercolia

Hipocolia

Coluria

Anemia

Coluria

Prurito

Esplenomegalia

Transaminasas +++++

Bradicardia

Transaminasas N

Transaminasas +++

Esterco

CASO CLINICO

Pte de sexo femenino, 57 aos de edad, obesa, que consulta por dolor en
hipocondrio derecho tipo colico que irradia a espalda y hombro derecho de
16 hs de evolucin. Intenso, desencadenado por ingesta de una comida
copiosa alta en colescistoquineticos. No calma con posicin antlgica ni
antiespasmodicos comunes. Presenta adems vmitos biliosos y nauseas,
coluria e hipocolia. Refiere episodios anteriores de similares caractersticas
que cedan con antiespamdicos. Niega fiebre, diarrea, y otros sntomas
gastrointestinales. Al examen fsico fsico presenta dolor a la palpacin de
hipocondrio derecho y coloracin amarillenta de piel y escleras
Habitos:

dieta rica en grasa e hidratos de carbono

Sedentarismo
No fuma
No adicta a drogas
Pareja estable
No transfusiones

Anteced. Personales:

HTA en tto con Enalapril

Dislipemia: aumento de colesterol

Lista de problemas

Dolor
Ictericia
Coluria
Hipocolia
Vmitos biliosos
Factor riesgo:
obesidad, dislipemia
Anteced: episodios
similares

Ictericia
Heptica?
Posthepatica?

Qu hago?
Laboratorio
Hemograma
Bilirrubina
Transaminasas
GGT
FA
5NC
Colinesterasa
Albumina
Tpo protrombina
Orina

Ecografa

Laboratorio

GR normales
Leucocitosis
VES+
BD+++
BI normal
Transaminasas ++
GGT ++
FA++
5NC++
Orina BD

Ictericia
Post
heptica

EDEMA

AUMENTO DEL VOLUMEN DEL LIQUIDO

INTERSTICIAL (COMPARTIMIENTO
EXTRACELULAR)

HINCHAZON O TUMEFACCION
SIGNO FOVEA O GODET

EDEMA
LOCALIZADO
MIEMBRO
CAVIDAD

HIDROTORAX
ASCITIS

GENERALIZADO
ANASARCA

FISIOPATOGENIA
Entrada y salida liquido:
PH capilar
PO intersticial
P intersticial
PO capilar
PH capilar esta determinada
por:
Flujo capilar
Resistencia postcapilar
PH venosa
Remanente liquido: linftico

Ley de Starling

FISIOPATOGENIA
Variaciones
P.H
P.O
P.linftica

Extravasacin
liquido al
intersticio

Disminuye volumen arterial

efectivo
Retencin de Na y agua por
rin
Aumenta liquido intersticial
Edema generalizado

EDEMA:
1- AUMENTO P. HIDROSTATICA
Aumento en la presin
venosa:
Trombosis venosa
Tromboflebitis
Insuficiencia venosa
crnica

Obstruccin salida
venosa a una
cavidad:
Hemotrax
Ascitis
Aumento presin
venosa en el VD
Generalizado
Insuficiencia cardaca
congestiva o derecha

EDEMA:
2- DISMINUCION P. ONCOTICA
Disminuye concentracin plasmtica de albumina
Malabsorcin
Hepatopatas crnicas
Sme nefrtico

EDEMA
3- AUMENTO DE LA P. HIDROST.
LINFTICA
Alteracin circulacin linftica:
Linfadenectoma
Invasin tumoral
Invasin parasitaria

EDEMA
4- AUMENTO PERMEABILIDAD
CAPILAR
Lesin de la pared capilar
Inflamacin
Quemaduras
Alergias
Traumatismo

EDEMA EN INSUFICIENCIA
CARDIACA

EDEMA

CIRROSIS
Volumen
sanguneo arterial
disminuido
Hipoalbuminemia
Hipertensin
portal

SME NEFROTICO
Perdida protenas:
hipoalbuminemia
Hipovolemia:
mecanismo
compensador

SEMIOLOGIA

Localizado/generalizado
Trombosis venosa
Insuf. venosa
Linfedema: no godet

SEMIOLOGIA
Insuf cardiaca

Edema bimaleolar
Vespertino
Godet +
Signos y sntomas
Ingurgitacin yugular

Cirrosis

Anteced de
alcoholismo o enf.
Heptica crnica
Estigmas
hepatopatas crnicas
Ascitis

Renal
Matinal
Periorbitario
Blando y generalizado
Orina: proteinuria 3,5g/dia

ASTENIA
CANSANCIO puede ser normal o anormal
dependiendo de su proporcionalidad en
relacin al esfuerzo realizado

FATIGA: cansancio que se produce

despus del esfuerzo
ASTENIA: sensacin de cansancio antes
de realizar esfuerzo

COMPONENTES DE LA ASTENIA

ASTENIA

DURACIN
POCOS DAS
MESES Y AOS
ORIGEN
FISICO
PSIQUICO
IDEOPATICO

ASTENIA
CAUSAS
Enfermedades cardiovasculares
Neoplasias
Infecciones
Enf. inflamatorias no infecciosas
Enf. endcrino metablicas
Enf. neurolgicas
Enf. psiquiatricas
Trastornos psicosociales
Ideopticas
Frmacos(psicofarmacos, antihistaminicos)

ASTENIA
Clnica
Actitud pasiva
Disminucin de iniciativa y rpido
agotamiento.
Desinters por la vida
Adelgazamiento
Sntomas acompaantes: fiebre,
adenopatas, prdida de peso, etc.

ASTENIA Y NEOPLASIAS

Tumor consume nutrientes esenciales

Ante estmulos provenientes del tumor

Husped produce IL, FNT e INTERFERON
Sme de debilidad gral:
anorexia - fatiga - perdida de peso

FATIGA CRONICA

Ptes jvenes (+ mujeres)

Polimorfismo se sntomas

Larga evolucin

Rasgo comn:
cansancio

SFC se define como:

Afeccin compleja con
debilitamiento y fatiga
que no mejora con el
descanso en cama y se
agrava con la actividad
fsica y mental.

ASTENIA

PERDIDA Y GANACIA DE PESO

Peso corporal: variable biolgica que

resulta de un balance entre la
incorporacin de alimentos y el gasto
energtico

VALORACION DEL ESTADO

NUTRICIONAL

Anamnesis alimentaria
Ex. fsico
Mediciones antropomtricas
Ex. laboratorio
Evaluacin de la inmunidad

MEDICIONES ANTROPOMETRICAS

INDICE DE MASA CORPORAL: evala grado de

sobre peso
IMC= peso corporal (en KG) / talla cuadrado (en
metros)

Relacionado a la grasa corporal

S/OMS

sobrepeso IMC entre 25 y 29,9

obesidad IMC > 30.

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS

Circunferencia cintura abdominal:

Circunferencia cadera:

Indicador grasa regin inferior del cuerpo

Indice cintura cadera:

Marcador de riesgo cardiovascular supera 102 cm en H y

88 cm en M

Obesidad androide: >1 en H y >0,9 en M

Obesidad ginecoide: <0,85 en H y < 0,75 en M

Permetro de mueca
Circunferencia del brazo

PERDIDA DE PESO

Descenso del 10% o ms del peso

corporal estable en 1 ao, sin que exista
voluntad del individuo, mediante
modificaciones en la ingesta o actividad
fsica.

Descenso

corto tiempo
patologa asociada

PERDIDA DE PESO: ETIOPATOGENIA

Disminucin aporte calrico:

Aumento de perdidas calricas

Malabsorcin
Perdida renal (sme nefrotico)

Aumento del gasto calrico:

Dificultades econmicas
Perdida piezas dentarias
Alteraciones deglucin
Anorexia nerviosa

Hipercatabolismo: neoplasias, infecciones, estres

Aumento del ejercicio fsico

PERDIDA DE PESO: ETIOPATOGENIA

Perdida involuntaria
de peso con
apetito
aumentado
Hipertiroidismo
DBT descontrolada
Malabsorcin
Marcado incremento
de la actividad fsica

Perdida involuntaria
de peso con apetito
disminudo
Cncer
HIV
Enfermedades
crnicas (pulmonarcardacas)
Enf. Gastrointestinales
Depresin
Abuso de sustancias y
medicamentos

PERDIDA DE PESO

Ex de piel y faneras
Palpacin tiroides
Signos de alteraciones tiroideas
Adenopatas
Palpacin abdominal
Busqueda de neoplasias

GANANCIA DE PESO

Ganancia de peso:

Retencin hidrosalina
Masa magra
Masa grasa

Obesidad: incremento del porcentaje del

tejido adiposo corporal.

GANANCIA DE PESO
Diagnostico:

IMC
Permetro de la cintura: indica aumento de
grasa abdominal (visceral y subcutnea)
Insulinoresistencia
HTA
DBT
Dislipemias
Hiperuricemia

OBESIDAD

Estilo de vida
Privacin del sueo
Dejar de fumar
Relaciones sociales
Factores psicolgicos
Dieta
Frmacos:
antipsocticos,
antidepresivos

Obesidad
neuroendocrina

Obesidad
hipotalmica
Sme de cushing
Hipotiroidismo
Sme ovario
poliquistico

EXAMEN FISICO

Peso-talla-IMC
Distribucin de la
grasa
Permetro cintura
Indice cintura/cadera
Pliegues subcutaneos
Piel y faneras:
acantosis nigricans
Medicin TA

COMORBILIDADES

Digestivas:

Dispepsia
Litiasis biliar

Cardio respiratorias:

Dism cap. pulmonar

Apnea del sueo
HTA
TEP

Osteoarticulares:

Artrosis
Gota

Ginecolgicas:

Infertilidad,
Alt. ciclo menstrual

Metablicas:

DBT,
Dislipemias
Sme metabolico

G
R
A
C
I
A
S