Informe Final - FMV 02-08 Salim Mattar Velillaab

UNIVERSIDAD DE CRDOBA
PRESENTACIN DE INFORME FINAL DE PROYECTO

DE INVESTIGACIN
CDIGO:
FINV-012
VERSIN: 01
EMISIN:
28/04/2011
PGINA
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INFORMACIN DE LA CONVOCATORIA
NOMBRE DE LA CONVOCATORIA
AO
INFORMACIN GENERAL DEL PROYECTO

TTULO DEL PROYECTO
Epidemiologa e impacto econmico del dengue en

el departamento de Crdoba 2003-2010
DURACIN (MESES)
36
LNEA DE INVESTIGACIN
INSTITUCIONAL
SALUD PUBLICA
GRUPO DE INVESTIGACIN
IIBT
FACULTAD
MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
DEPARTAMENTO
INFORMACIN DE INVESTIGADORES
NOMBRE
INVESTIGADOR
PRINCIPAL
SALIM MATTAR
COINVESTIGADOR
NELSON ALVIS
COINVESTIGADOR
HEIDY RODRIGUEZ
CDULA
TELFONO
E-MAIL
COINVESTIGADOR
COINVESTIGADOR
INFORMACIN FINANCIERA DEL PROYECTO
FUENTE DE FINANCIACIN
VALOR SOLICITADO
UNICORDOBA
60.000.000
TOTAL
Si usted ha accedido a este formato a travs de un medio diferente al sitio
http://web.www3.unicordoba.edu.co/es/calidad/documentos asegrese que sta es la versin vigente
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RESUMEN
Haga una descripcin breve del problema abordado, el objetivo planteado para resolverlo, la metodologa
aplicada, los resultados conseguidos y las conclusiones y recomendaciones (Mximo 500 palabras).
A pesar de los programas de control de vectores y del conocimiento del fuerte impacto sanitario,
social y econmico del dengue en las ltimas dcadas en las Amricas, se ha registrado un drstico
incremento en la actividad de la patologa, siendo considerada en la actualidad como una
enfermedad infecciosa emergente y un problema de salud pblica mundial. Objetivo. Establecer el
impacto epidemiolgico y econmico del dengue en el departamento de Crdoba. Metodologa.
Estudio descriptivo-retrospectivo, de informacin epidemiolgica y econmica proveniente de la
secretaria de salud (2003-2010) y de la bsqueda directa de historias clnicas en los principales
hospitales del departamento. Para el anlisis epidemiolgico se evaluaron variables como la
incidencia, sexo, edad, procedencia, zona, etc. A partir de los insumos y servicios prestados por los
hospitales, se estableci el costo por da-cama de los pacientes con dengue (D) y dengue grave
(DG). Los costos directos e indirectos calculados en pesos Colombianos fueron convertidos a
dlares estadounidenses empleando el promedio anual de la tasa de cambio oficial establecida por
el banco de la Repblica de Colombia. La informacin se ingres en una base de datos elaborada
para tal efecto utilizando el programa Microsoft office Excel 2007. Resultados. La incidencia
media del D fue de 36,5 casos por 100 mil habitantes (DE:2,4) y DG de 4,7 casos por 100 mil
habitantes (DE:12,8). El promedio de la tasa de mortalidad especfica por dengue fue de 0,3 x
100000 habitantes. El promedio de la tasa de letalidad por dengue fue de 0,9 x 100 casos. De estos
pacientes 1498 (76.2%) vivan en la zona urbana y 467 (23.8%) en la zona rural. La razn entre los
casos de D/DG fue de 7:1, se encontr que 1713 (87.2%) de los casos se les diagnostico dengue y
252 (12.8%) DG. La distribucin segn el gnero fue del 56.8%(1116 casos) para el gnero
masculino y l 43.2%(849 casos) para el gnero femenino. El 57.2% de los pacientes fueron
menores de 14 aos, es decir ms de la mitad de la poblacin estudiada fueron pacientes
peditricos. El 39.4% (774) de los casos con impresin diagnstica de dengue tena un rgimen de
seguridad social en salud subsidiado. El mayor nmero de casos con diagnostico de dengue se
presento en los municipios de Montera, Tierralta y Crete con 23.9%, 18.5% y 9.3%
respectivamente. La ocupacin ms frecuente de las personas afectadas por este padecimiento y/o a
las cuales se les diagnostico dengue y dengue grave fueron: Estudiantes 995(50,6%), Infante
274(13,9%) y amas de casa 202(10,3%). Las pruebas de laboratorio ms utilizadas (frecuencia de
usos) en pacientes con D y DG fue el recuento de plaquetas (D:2,517; DG:3,893), el hemograma
(D:1,736; DG:2,625) y el hemoparsitos (D:0,977; DG:1,054). El costo en el manejo de vectores
ascendi a US$ US$3.194.348. El costo medio de hospitalizacin por da cama de un paciente con
D fue de US$678 y para el DG fue de US$1.073. El costo total generado durante el ao 2003 al
2010 por el dengue en el Departamento de Crdoba fue de US$4.033.382. Conclusiones. El dengue
es endmico en el departamento de Crdoba a pesar de su baja mortalidad es una amenaza para la
salud pblica. La informacin del reporte de casos de dengue es crucial para medir la carga, el
impacto econmico y social; por lo cual los entes de salud deben asumir esta responsabilidad con
ms compromiso. Adems, los grandes costos generados por el manejo de vectores afectan la
economa regional, por lo que es necesario establecer un plan eficaz de accin para la prevencin y
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control de esta enfermedad.

Palabras clave: Dengue, Dengue grave, Epidemiologia, Historias clnicas, Crdoba.
INTRODUCCIN
Haga una breve introduccin del desarrollo del proyecto, la justificacin para la ejecucin, los objetivos que
se plantearon y el alcance de los mismos con la ejecucin del mismo (Mximo 800 palabras).
El dengue es una enfermedad infecciosa, viral y aguda que afecta al hombre, causa la mayor
morbilidad y mortalidad en pases de regiones tropicales y subtropicales de todo el mundo,
principalmente en zonas urbanas y semiurbanas, producida por cualquiera de los cuatro serotipos
del virus del dengue DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4 (1), es transmitido a travs de la picadura de
un mosquito infectado, el Aedes aegypti, implicado como el principal vector de la enfermedad (2,
3).
La OMS (Organizacin Mundial de la Salud) considera al dengue, como la segunda infeccin reemergente entre las enfermedades tropicales, como una de las principales enfermedades virales
transmitidas al hombre por vectores y la incluy como una enfermedad con alta prioridad en la
investigacin (4). Es una enfermedad de gran impacto epidemiolgico ocasionando un aumento en
los costos econmicos, sociales y alta mortalidad. El dengue ocupa el quinto lugar en la lista de las
enfermedades tropicales desatendidas en las Amricas en trminos de aos de vida ajustados por
discapacidad (AVAD) (5). Sin embargo, con el dbil, sistemas de vigilancia pasiva, la verdadera
carga puede ser subestimada. Dado su crecimiento exponencial se ha convertido en un problema de
salud pblica, se estima que ms de 100 millones de personas padecen dengue clsico y miles de
casos de dengue hemorrgico se pueden presentar cada ao, especialmente en los pases tropicales
donde se favorecen el desarrollo y la proliferacin del vector (6).
En general, las manifestaciones clnicas causadas por los virus de dengue pueden variar desde una
enfermedad febril inespecfica, como la fiebre del dengue (FD) en la mayora de los casos, a una
enfermedad ms grave con hemorragia, trombocitopenia y prdida de plasma, en los casos de
dengue hemorrgico (DH). Cuando el DH acompaado con insuficiencia circulatoria se denomina
sndrome de choque por dengue (SCD) (7, 8).
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) durante los aos 2001 al 2007, inform que ms
de 30 pases de las Amricas notificaron 4.332.731 casos de dengue; de los cuales 106.037
correspondieron a casos dengue grave (DH). Adems, el nmero total de muertes en el mismo
periodo fue 1.299 con una tasa de mortalidad del 1,2%. Los pases del cono sur (Argentina, Brasil,
Chile, Paraguay y Uruguay), en el perodo comprendido entre 2001 y 2007, notificaron el 64,6%
(2.798.601) de todos los casos de dengue en las Amricas, de los cuales 6.733 fueron dengue grave
con un total de 500 muertes. Por otra parte, los pases andinos (Bolivia, Colombia, Ecuador, Per y
Venezuela) registraron un 19% (819.466) de casos de dengue en las Amricas. Esta fue la
subregin con el mayor nmero de casos de dengue grave, con un 58% de los casos (61.341) en las
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Amricas, y 306 muertes (9).

En Colombia, el dengue es una enfermedad endemo-epidmica y en gran parte de su territorio
existe la enfermedad o est en riesgo, los cuatro serotipos ya han sido reportados (10, 11). En el ao
2004 y 2006 fue el pas con ms casos de dengue hemorrgico (DH) y muertes por esta causa en
Amrica (12, 13). Segn la nueva clasificacin de la OMS (14, 15), en el ao 2010 se registraron
157.152 casos de dengue, el 94% fueron dengue (147.670 casos) y el 6% dengue grave (9.482
casos). Adicionalmente, ocurrieron 217 muertes para una letalidad del 2,28%.
En Crdoba regin tropical del Caribe Colombiano en el ao 2002, se registraron 2.664 casos de
dengue (D) (128 x 100.000) y 197 casos de dengue grave (DG) para unas tasas de 9.47 casos x
100.000 habitantes. La incidencia media del dengue y dengue grave durante los aos 2003 2010
en Crdoba, segn los datos reportados por la secretaria de Salud del Departamento de Crdoba, fue
de 36,5 casos por 100 habitantes (DE: 2,4) y 4,7 casos por 100 mil habitantes (DE: 12,8)
respectivamente.
Por otro lado, el dengue tiene un impacto econmico sustancial en los pases emergentes. Una
epidemia de dengue, representa ms all de la morbilidad y eventual mortalidad (16) un severo
golpe a la actividad econmica de los pases o ciudades que la padecen. La enfermedad afecta
considerablemente al desarrollo e inclusive podra postularse como un indicador de subdesarrollo.
Los individuos y las familias se ven afectadas por la prdida de salarios, el costo por la atencin
recibida, el costo del tratamiento, ausentismo escolar y los efectos prolongados durante la
recuperacin (17-19).
Como reflejo de la vida real, una marcada heterogeneidad de las caractersticas demogrficas y
socioeconmicas se expresa en estudios realizados a nivel mundial y demuestran una diversidad en
los costos de los servicios de salud. Segn los estudios econmicos realizados en las dcadas de
1970 y 1980 sobre las epidemias de Puerto Rico y Cuba, los costos ascendieron a ms de US$100
millones (por concepto de servicios mdicos, prdidas de jornadas de trabajo, medidas de control y
salarios pagados al personal sanitario), adems de las prdidas indirectas debidas a la disminucin
del flujo de turistas y al deterioro de la imagen poltica del pas, costos que no fueron contabilizados
(20).
Estudios realizados en 8 pases de Amrica y Asia (Brasil, El Salvador, Guatemala, Panam,
Venezuela, Cambodia, Malasia y Tailandia), han demostrado que los pacientes hospitalizados
presentan caractersticas clnicas ms grave que los pacientes ambulatorios, por una alta incidencia
de los fenmenos de sangrado y mayor duracin de la fiebre. Demostrando que el total de costo de
un caso hospitalizado es en promedio de 3,7 veces ms alto que la de un caso ambulatorio (21).
El impacto econmico del dengue no se conoce en su totalidad debido a que las investigaciones
desarrolladas hasta la fecha se centran en las epidemias, y las comparaciones estn limitadas por
importantes diferencias metodolgicas (5) y no incluyen toda la carga generada por esta
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enfermedad. Adems del subregistro y errores de diagnstico se han convertido en los principales
obstculos para medir el impacto econmico del dengue. En el trpico colombiano se dificulta an
ms el diagnstico, ya que existen patologas de obligatorio diagnstico diferencial como
leptospirosis, hantavirus, arenavirus, malaria y rickettsiosis entre otras.
La situacin del dengue en Crdoba como en Colombia no ha sido esclarecida, hasta el momento no
se cuenta con estudios que analicen la incidencia y los gastos que se generan con la aparicin de
esta enfermedad. Las estrategias para su prevencin y control han sido algunas veces mal aplicadas
o no sostenidas y por lo tanto en gran medida ineficaces.
El objetivo de este trabajo fue realizar un estudio descriptivo de tipo retrospectivo en el que se
analizaron las caractersticas epidemiolgicas y el impacto econmico del dengue en el
departamento de Crdoba (Colombia) durante el perodo 2003 a 2010.

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Figura 1. Virus del Dengue (27, 28)
Los viriones maduros son partculas esfricas de 40 60nm de dimetro, que contienen un ncleo
electrodenso de 30nm de dimetro rodeado por una bicapa lipidica. La envoltura es de 10nm de
espesor y contienen dos protenas que dan proyecciones localizadas en la superficie del virin de
aproximadamente 7nm de longitud. Esta bicapa lipidica se deriva de la membrana celular del
hospedero (29, 30). La nucleocapside icosaedrica contiene una molcula de ARN de simple cadena,
con orientacin positiva de aproximadamente 11kb de longitud y peso molecular de 4.2KD. La
superficie viral es inusualmente lisa y la membrana est completamente cubierta por la protena E
(31). El virin es infeccioso y est compuesto por 6% de ARN, 66% de protenas, 9% de
carbohidratos y 17% de lpidos (8).
El genoma Viral tiene una longitud de 9.500 a 12.500 nucletidos, presenta una caperuza tipo I
(cap) con una estructura Gppp Amp cubriendo el extremo 5, seguido por una secuencia
dinucleotidica conservada AG y carece de cola poliadenilada (poli A) en el extremo 3 y termina
con una secuencia dinucleotidida conservada CU (32). El nico marco de lectura abierto (MLA)
est flanqueado por dos regiones no traducidas (RNT) en ambos extremos (3 y 5) y codifica a tres
protenas estructurales y siete protenas no estructurales 5_UTR-C-prM-E-NS1-NS2A-NS2B-NS3NS4A-NS4B-NS5- UTR-3 (UTR: Regin no traducida, C: capside, prM: Precursor de la
membrana, E: Protena de envoltura, NS: Protena no estructural) (Figura 2). La ruptura de las
uniones C-prM, prM-E, ENS1, y NS4A-NS4B es realizada por la enzima signalasa retculo
endoplsmica (33).
La tasa de mutacin del genoma vara segn el serotipo, de 4.5x10-4 sustituciones por sitio cada
ao para DENV-1 a 9x10-4 para DENV-3 (34), la cual es menor a la del virus de RNA, que tiene
alrededor de 10-3 sustituciones por sitio por ao. La razn de ello es controversial, pero el vector
tiene al parecer una funcin relevante en la seleccin de variantes genticas como factor de
estabilidad genmica (35).
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Figura 2. Genoma del virus dengue (33)
Las tres protenas estructurales (C, M y E) estn localizadas en el extremo aminoterminal (5)
ocupando la cuarta parte de la capacidad codificadora del ARN viral, mientras que las protenas no
estructurales (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5) estn en el extremo carboxilo de la
poliprotena (36, 37).
Protenas estructurales: La protena C, es el componente bsico de la nucleocpside, es pequea de
aproximadamente 12KD con una elevada carga positiva y rica en residuos de lisina y arginina los
que le confieren un carcter altamente bsico que permite su interaccin con el ARN viral, con el
que forma la nucleocpside como componente estructural. Es el primer polipptido viral sintetizado
durante la traduccin.
La protena prM de 26KD, es incidida proteoliticamente por una proteasa del aparato de Golgi,
durante la maduracin viral para dar lugar a la formacin de la protena M de 8KD. Esta escisin
parece ocurrir un poco antes o coincide con la liberacin del virus, el segmento pr del amino
terminal es secretado al medio extracelular pero necesariamente no ocurre en todas las molculas
proteicas presentes en la membrana viral, ya que en ocasiones aparece la protena M junto a la prM
en el virin maduro (38). El segmento de pr es predominantemente hidroflico, y contiene de uno a
tres sitios de glicosilacin y seis residuos de cistena conservados, que participan en los puentes
disulfuros intramoleculares.
Los anticuerpos contra prM pueden mediar la inmunidad protectora, quizs por neutralizacin de
los viriones liberados que contiene protenas prM no procesadas. Existe en 2 formas, dependiendo
de la maduracin del virus:
-
Protena pre-M (prM): clula-asociada o viriones inmaduros, glicosilada.

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Heterodimeriza con protena E: esencial para el propio plegamiento de E (39).
La protena M madura, es una protena de membrana, extracelular o de virus maduros, resultado de

la protelisis de prM y eliminacin de la porcin amino terminal, C-terminal no-glicosilado,
localizada en la porcin carbono terminal de la pr M, contiene un ectodominio acortado (41aa),
seguido por dos dominios potenciales extendidos sobre la membrana. Est estrechamente asociada a
la envoltura lipdica. La formacin de M a partir de prM parece crucial en la morfognesis del virus,
lo que implica un incremento en la infectividad y la reorganizacin de la estructura de la superficie
viral (36).
La protena E, forma parte de la envoltura viral y constituye la protena ms grande del virin.
Tiene un peso de 53-54KD constituye la principal protena estructural y es la ms conservada, la
fusin con la clula husped es inducida por pH bajo. Se presenta como un homodmero en la
superficie del virin maduro e intracelularmente se puede encontrar como un heterodmero junto a
la protena prM en forma de prM-E. Es el componente principal de las proyecciones de la superficie
del virin observadas por microscopa electrnica. En la protena E radican las principales
funciones biolgicas del virin tales como: induccin de anticuerpos neutralizantes,
inmunoamplificadores e inhibidores de la hemoaglutinacin, tropismo tisular, maduracin viral,
enlace al receptor celular y fusin de membrana catalizada por cidos necesaria para la infeccin
(36, 40).
Las protenas no estructurales presentan las siguientes funciones:
NS1: Es una glicoproteina de 39-41KD, contiene un marco de lectura de aproximadamente 353 a
354 aminocidos, que existe asociada a la clula, en la superficie celular y en forma extracelular. Es
capaz de de inducir la formacin de anticuerpos fijadores del complemento. Es sintetizada en el
retculo endoplasmatico rugoso como una glicoproteina monomerica y un periodo corto se une
formando un homodmero, esta es transportada al aparato de Golgi donde sufre modificaciones y de
aqu a la superficie celular, liberndose al medio extracelular (41).
La funcin especfica de la protena NS1 no est muy bien dilucidada; sin embargo, algunos
estudios han asociado a la glicoprotena NS1 con el ensamblaje y maduracin del virin, le fue
atribuida la funcin de chaperona durante el ensamblaje del virus dengue, en el
encapuchamiento del genoma 21 y la replicacin del ARN viral en diferentes flavivirus (37).
NS2: Est constituida por dos protenas NS2A y NS2B. NS2A tiene un peso molecular de
aproximadamente 22KD. Esta protena puede actuar en el reclutamiento de las copias de ARN por
la replicasa unida a la membrana. La protena NS2B est asociada a la membrana, tiene un peso
molecular de 14 KD, forma un complejo con NS3 y es un cofactor requerido para la funcin de la
serina proteasa (41, 42).
NS3: Es la segunda protena en tamao del virus, aproximadamente de 618 a 623 aminocidos, con
un peso molecular de 70KD. Es un componente de la maquinaria enzimtica de replicacin del
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ARN viral. Es trifuncional con actividad: a. Proteasa en el dominio N-terminal, que es responsable
del procesamiento proteoltico de la poliprotena viral; b. Helicasa, estimulando dominios NTPasa
esencial para la replicacin del ARN; c. ARN trifosfatasa en el dominio C-terminal (33, 43).
NS4: Esta da origen a NS4A y NS4B, son protenas relativamente pequeas de 16 a 27 KD
respectivamente. NS4A, participa en la replicacin del ARN, anclando componentes de la replicasa
a la membrana celular. NS4B, se localiza en sitios de replicacin del ARN pero tambin est
dispersa en la membrana citoplasmtica y en el ncleo (44).
NS5: Es la ultima protena codificada en el marco abierto de lectura, presenta entre 900 a 905
aminocidos, tiene un peso molecular de 103 a 104 KD y es una de las mas conservadas. Es una
protena bsica y se cree que funciona como ARN polimerasa ARN dependiente (45).
Los cidos nuclicos genmicos, por s mismos, son infecciosos, por lo que las autoridades de salud
recomiendan manejar este virus en el nivel de bioseguridad 2 (BLS-2, por sus siglas en ingls).
Patognesis.
El mecanismo inmunopatolgico que se desarrolla ante la infeccin de los serotipos de dengue (Den
1,2,3,4) no se conoce con exactitud, sin embargo, se han reportado a nivel mundial modelos
hipotticos, para tratar de explicar porque un paciente puede desarrollar las diversas formas clnicas
de la enfermedad:
Teora de la virulencia. La hiptesis planteada por Rosen (1977) (46, 47), expone que la virulencia
de las distintas cepas de los cuatro serotipos del virus puede aumentar cuando estos agentes pasan
repetidamente por el hospedero humano. Las cepas ms virulentas son las responsables de los
sntomas graves que se observan en la DH/SCD. Esta virulencia de ciertas variantes virales puede
estar ligada a un determinismo gentico. Una mutacin de una regin precisa del gen de la protena
E asegura la atenuacin o la reversin a la virulencia de una especie dada; se asocia de esta forma la
aparicin de cuadros graves con determinadas cepas virales o mutantes de stas.
Teora secuencial. La fisiopatogenia del dengue est basada en la hiptesis postulada por Halstead
et al (1970), esta teora se apoya en datos epidemiolgicos y experimentacin en animales, segn
los cuales la FHD/SCD es el resultado de una respuesta inmunolgica previa con el virus del
dengue (anticuerpos adquiridos forma activa o pasiva), los cuales en presencia de una segunda
infeccin por otro serotipo formaran inmunocomplejos con el virus infectante. Se incluyen, los
menores de 1 ao de edad con infeccin primaria nacidos de una madre portadora con experiencia
inmunolgica con dengue, los cuales portan anticuerpos transferidos por va transplacentaria (12,
48).
Hiptesis integral. Kour et al (49), planteo la hiptesis integral donde incluye a los factores de
riesgo como predisponentes para padecer la enfermedad. Entre estos factores se encuentran los del
individuo, relacionados con la existencia de anticuerpos contra el virus dengue, la edad, el sexo, la
raza y las enfermedades crnicas como el asma y la diabetes; y factores de riesgo epidemiolgicos
relacionados con el vector (capacidad de ser infectante y alta densidad), el intervalo entre ambas
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infecciones, la amplia circulacin viral y factores relacionados con el serotipo y la virulencia del
agente. La presencia o ausencia de estos factores individuales, factores epidemiolgicos y virales
hacen posible que ocurra o no una epidemia de DH/SCD.
Teora de la estructura viral. Leitmeyer et al (50), plantea una hiptesis relacionada con cambios
observados en la estructura del virus; refiere que se presentan diferencias en la secuencia de
aminocidos entre los genotipos del virus dengue 2 (genotipo del sudeste asitico y el genotipo
americano), que se han asociado con las distintas formas de presentacin clnica de la enfermedad.
Estas diferencias han sido observadas en las protenas prM, E, NS4b y NS5, y adems en las
regiones NTR, sugieren que podran ser determinantes primarios para el desarrollo de DH.
Teora de la seleccin de mutantes. Guzmn et al, (51) se refiere a un cambio fenotpico rpido, la
seleccin de mutantes de escape a la neutralizacin. Este fenmeno fue observado en el virus de la
poliomielitis tipo 3, despus de la administracin de la vacuna trivalente oral. En el caso del virus
del dengue, un mecanismo parecido de seleccin de mutantes de escape a la neutralizacin podra
ser la presencia de anticuerpos neutralizantes heterolgos despus de una infeccin con el serotipo
de dengue 2 (infeccin primaria), el serotipo del dengue 1 escapa de los anticuerpos neutralizantes.
Pero cuando se inocula al husped un nuevo serotipo del dengue-1, estos virus son libres de
interactuar con los anticuerpos y producir una enfermedad grave.
Teora de la interaccin del dengue y otros Flavivirus. Avils et al, (52) analizaron la interaccin
de las infecciones por dengue con los Flavivirus: encefalitis de San Luis (SLE) y fiebre amarilla
(YF), indicando que las infecciones previas con SLE y YF en pacientes con dengue-2 conducen a
respuestas secundarias para los cuatro virus del dengue.
En forma generalizada, el virus del dengue penetra en la clula diana mediante su unin a un
receptor celular, utilizando glicoprotenas, despus de penetrar a la clula por endocitosis o fusin
directa. Ante una infeccin primaria por un determinado serotipo origina anticuerpos neutralizantes
capaces de proteger por largo tiempo contra la reinfeccin con el virus homlogo y durante solo 2-3
meses contra los otros serotipos. Frente a variantes de estos serotipos, pueden desarrollarse
anticuerpos subneutralizantes o no neutralizantes. Estos anticuerpos se relacionan con los
fenmenos inmunopatognicos que caracterizan las formas graves de esta infeccin (53, 54).
Durante una infeccin secundaria con la presencia de anticuerpos heterotpicos en la circulacin, se
formaran complejos inmunes (antgeno anticuerpo) cuyos anticuerpos seran menos eficientes en la
neutralizacin de la partcula viral. Estos complejos seran internalizados por las clulas del sistema
fagoctico mononuclear (monocitos y macrfagos), al interactuar con los receptores Fc tipo I
(CD64) y II (CD32) de la membrana celular. Esto facilitara la penetracin y multiplicacin viral en
las clulas hospedadoras, provocando una mayor cantidad de clulas infectadas, fenmeno descrito
como amplificacin dependiente de anticuerpo (ADA) (12, 53, 55, 56).
El virus del dengue clsico se comporta de forma bifsica, como resultado de un sndrome de
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respuesta inflamatoria y todas las respuestas inmunes que se desencadenan, se liberan

interleuquinas como 1, 2 y 6 que estimulan el termostato hipotalamico, ocasionando la elevacin de
la temperatura y los altos niveles del factor tumoral alfa unido a otras citoquinas se han identificado
como los responsables de las artralgias y las mialgias (55, 57, 58).
En los casos de DH se exacerba la activacin y liberacin de citocinas (59), lo que se relaciona con
la mayor gravedad del cuadro clnico siendo responsables del aumento de la permeabilidad
vascular, lo cual genera salida de plasma hacia el espacio extravascular, con un cuadro de
hipovolemia, hemoconcentracin y shock. Tambin se ha demostrado que en los pacientes con DH
se activa el sistema del complemento y en los casos graves se pueden detectar concentraciones
elevadas de las protenas C3 y C1q, los complejos virus-anticuerpos circulantes podran ser los que
activan la reaccin en cascada del complemento (58) (Figura 3).
DH es posible que se acompae de reacciones autoinmunitarias, debido posiblemente a la presencia
de anticuerpos contra la protena viral E y la protena viral NS1, presentando reactividad cruzada
con algunos factores de la coagulacin y con las plaquetas (60). Durante la segunda infeccin con el
virus dengue estos anticuerpos preexistentes pueden mediar la activacin del complemento y la
prdida del plasma, pueden desempear un papel importante en el mecanismo patognico (59),
provocando trombocitopenia (61), trastornos de la coagulacin y en algunos casos coagulacin
intravascular diseminada (60).
Figura 3. Modelo de la inmunopatognesis del dengue severo (62).
Al analizar el complejo mecanismo patognico del DH se debe tomar en cuenta la virulencia de la

cepa infectante. En este sentido se ha reconocido la asociacin de algunos genotipos, como los
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serotipos Den 2 y Den 3 de origen asitico, con casos y epidemias de DH. De los virus DEN-3, las
cepas del subtipo III, o Sri-Lanka, se consideran las ms virulentas y se agrupan en el subtipo C,
segn la tcnica RSS-PCR (63). El DH/SCD responde a un mecanismo multifactorial donde estn
presentes factores inherentes al virus y factores que dependen de la respuesta inmune del hospedero
(57).
RespuestaInmunitaria.
Los monocitos parecen ser la poblacin celular ms permisible para la replicacin del virus dengue
(64). Adems de los monocitos, los linfocitos T CD4+ son capaces de secretar TNF alfa, al
exponerse a antgenos de virus dengue in vitro (65). Estudios con clulas humanas y lneas celulares
en cultivo, as como de infeccin experimental en modelo murino (66), han sugerido la
participacin del TNF alfa en la patognesis de la infeccin por dengue (67). Los mximos niveles
de interleuquina 10 y del receptor II de TNF alfa estn correlacionados con la trombocitopenia
(68)(Figura 4).
La respuesta inmune a los antgenos virales es en gran medida dependiente de las clulas T, los
primeros linfocitos en activarse son los linfocitos CD4 y CD8. La respuesta inmune del husped
puede ser protectora (conducir a la curacin) o patognica, que se caracteriza por una excesiva
produccin de citoquinas entre ellas la interleuquina 2 (IL2), as como un cambio en la respuesta del
tipo TH1 a TH2 y una inversin del ndice CD4/CD8 (14).

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Figura 4. Mecanismo patognico del dengue (69)
La respuesta del tipo TH1 ha sido relacionada con casos leves de dengue y TH2 han sido
relacionados con el dengue hemorrgico. Por lo tanto, estos datos indican la importancia de los
genes Th en mediar la patognesis de la infeccin por dengue. El aumento de los niveles sricos de
IL-4, IL-6 e IL-10 se observan principalmente en los casos de dengue hemorrgico en grados III y
IV. Por el contrario, los niveles de IFN- e IL-2 fueron ms altos en los casos de dengue y dengue
hemorrgico en el grado IV. La Il-2, por su parte, en ttulos altos produce la extravasacin de
plasma, pudiendo ser este uno de los mecanismos del cuadro inmunopatolgico (70).
Los monocitos infectados son lisados por los linfocitos TCD4+ y TCD8+ de reactividad cruzada.
La lisis de estas clulas, por los linfocitos T citotxicos o por el efecto citoptico del virus, libera
los mediadores inflamatorios contenido en ellas, como proteasas, hidrolasas, factor de necrosis
tumoral, interleuquinas 1 y 6, prostanglandinas de la serie E y los leucotrienos como el LTB4, los
cuales aumentan la adherencia del monocito al endotelio (71).Las clulas Th17 tienen un papel
importante en la defensa del husped contra los microbios y son potentes inductores de
autoinmunidad e inflamacin de los tejidos. Una reaccin cruzada con las plaquetas y clulas
endoteliales dan lugar a la severidad de la enfermedad (72).
Kurane et al (73) han mostrado evidencias definitivas acerca de la presencia de clones de clulas T
de reactividad cruzada en la respuesta inmune humana contra el virus dengue. Tras la infeccin por
el virus dengue se generan linfocitos T CD4+ CD8- y CD4-CD8+, especficos del virus dengue; la
mayora de estos linfocitos T poseen reactividad cruzada y actividades citotxicas.
Prez et al (74), analizaron la produccin de oxido nitroso por las clulas sanguneas ante la
presencia del virus dengue y observ un efecto de aparente inhibicin. La presencia de anticuerpos
heterotpicos en la sangre pudo haber mediado una supresin de la enzima oxido nitroso sintasa a
travs de la infeccin mediada por receptores Fc de las clulas diana, este efecto inhibidor pudiera
ser el responsable de los niveles disminuidos de oxido nitroso en el suero de pacientes que
desarrollaron la forma clnica severa. En el dengue se ha demostrado que el oxido nitroso suprime
la produccin de ARN y protenas virales en las clulas infectadas. Aunque la produccin excesiva
de oxido nitroso tiene consecuencias patolgicas, la supresin de su produccin tambin puede dar
lugar a efectos indeseables: una disminucin de la produccin de este mediador en la infeccin
secundaria por el virus dengue pudiera asociarse al dao endotelial propio de la FHD/SCD.
Otras hiptesis se refieren a la actividad cataltica de la protena de la envoltura y las formas
virulentas de ciertas variantes virales. La primera se apoya en la homologa estructural entre la
secuencia conservada de la protena de envoltura y ciertas secuencias de factores de la cascada de la
coagulacin, especficamente el plasmingeno y el activador del plasmingeno. Se ha podido
constatar, por anlisis computarizado, que existe una regin de 20 residuos de aminocidos de la
protena E del serotipo 4 del virus dengue que tiene similitud con una familia de factores que
incluyen el plasmingeno, primer mediador de la fibrinolisis, y otros como el factor X, la
protrombina y el activador del plasmingeno. La actividad de la plasmina, forma activa del
plasmingeno, est modulada fisiolgicamente por un antagonista, alfa2-antiplasmina, que se une a
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la serina en el sitio activo del plasmingeno/plasmina. Se plantea que la infeccin por el virus
dengue induce la formacin de anticuerpos especficos contra la protena E del DEN-4, los cuales
reaccionan cruzadamente con el pptido del plasmingeno que representa la regin de similitud con
la protena E, la conversin plasmingeno-plasmina no se produce por la existencia de anticuerpos
contra el virus del dengue que reconocen el sitio de unin al antagonista; por lo tanto, se produce la
alteracin hemosttica (75).
Adems de la homologa estructural con el plasmingeno, los defectos de la coagulacin pudieran
deberse a: deficiencia del complejo protrombina por dao heptico (76), coagulopata de consumo
por la activacin de fagocitos mononucleares y del factor plaquetario 3 liberado de las agregaciones
plaquetarias, coagulacin intravascular diseminada, vista en los casos de choque prolongado (77).
Para la eliminacin de las partculas virales infectantes los anticuerpos antivirus median tres
funciones fundamentales: la destruccin mediada por el complemento, la neutralizacin del virus y
la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos. Las clulas B, en la medida que se activan y
proliferan, son capaces de capturar y procesar antgenos virales para presentarlos a las clulas T
auxiliadoras, incrementando el nmero de estas clulas activadas (78).
La capacidad de un individuo de producir una respuesta dada, siguiendo una estimulacin
antignica, est determinada genticamente. Los genes de la respuesta inmune, en asociacin con el
MHC, restringen la especificidad de la respuesta de linfocitos T a un antgeno determinado. La
respuesta de las clulas T y la muerte celular programada pueden contribuir a las alteraciones
sistmicas que conducen al dengue hemorrgico y podra ser responsable de suprimir o retrasar la
eliminacin viral, conllevando a una mayor carga viral y al aumento de la inmunopatogenesis (79).
Prez et al (80), reportaron al TNF alfa y la IL-10 estaban significativamente asociado con dengue
hemorrgico. El TNF alfa y TGF- B1 fueron relacionados con la respuesta de proteccin ante el
virus. Los resultados sugirieron que la predisposicin gentica y el ms alta produccin de TNF alfa
y una disminucin en la produccin de IL-10 parece aumentar la susceptibilidad al dengue
hemorrgico durante una infeccin secundaria del serotipo 2 del dengue, mientras que el aumento
de la produccin de TGF- B1 pueden proteger durante el desarrollo de dengue hemorrgico.
ManifestacionesClnicas.
El dengue presenta un amplio espectro de manifestaciones clnicas que varan desde una forma
asintomtica hasta tres formas clnicas definidas: fiebre del dengue clsico, fiebre del dengue
hemorrgico y sndrome de choque por dengue. El perodo de incubacin de la enfermedad es de 4
a 6 das (3 mnimo y 14 mximo) (2, 81) (Figura 5). Muchas epidemias de fiebre del dengue se
asocian a complicaciones hemorrgicas tales como: epistaxis, hemorragia gingival, hemorragia
gastrointestinal, hematuria e hipermenorrea (1).

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Figura 5. Manifestaciones del sndrome viral por dengue (12).
Fiebre indiferenciada. Especialmente en los nios en la etapa de lactantes y preescolares puede

presentarse fiebre indiferenciada como la nica manifestacin de la enfermedad; en algunas
circunstancias se acompaa con exantema maculopapular, sntomas respiratorios y diarreas (8).
Fiebre del dengue. Las caractersticas clnicas de la fiebre del dengue dependen a menudo de la
edad del paciente. Los nios mayores y los adultos pueden tener una enfermedad febril leve o bien
la clsica enfermedad incapacitante de inicio abrupto, fiebre alta, cefalea intensa, dolor retroorbital,
dolores musculares, articulares y erupcin cutnea. Las hemorragias de la piel (con prueba del
torniquete positiva, petequias o ambas), no son raras. La rabdomiolisis y miocarditis son
infrecuentes y fueron descritos en un caso de dengue clsico. Es frecuente la leucopenia y en
ocasiones se observa trombocitopenia. La tasa de mortalidad es sumamente baja (57, 82, 83).
Fiebre del dengue hemorrgico. El cambio fisiopatolgico principal que determina la gravedad
de la enfermedad en el DH (Dengue hemorrgico) y los distingue del dengue clsico es la
extravasacin de plasma, por un incremento del hematocrito y la hemoconcentracin. En el DH sin
choque, la enfermedad suele comenzar con un aumento sbito de la temperatura (Figura 6), que
viene acompaada por rubor facial y otros sntomas constitucionales no especficos que se asemejan
al dengue, como anorexia, vmitos, cefalea y dolores musculares o de las articulaciones. Algunos
pacientes se pueden presentar dolor de garganta y en el examen clnico pueden encontrarse
congestin farngea. El malestar epigstrico, la sensibilidad en el reborde costal derecho y el dolor
abdominal generalizado son comunes (84).
La temperatura es tpicamente alta durante 2 a 7 das y luego baja a un nivel normal o subnormal;
ocasionalmente, puede subir hasta 40-41C y pueden presentarse convulsiones febriles. La
manifestacin hemorrgica ms comn es una prueba del torniquete positiva (76).
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Durante la fase febril inicial se pueden observar petequias finas diseminadas en las extremidades,
las axilas, la cara y el paladar blando. A veces se aprecia una erupcin petequial, cuando la
temperatura ya es normal. Pueden verse erupcin maculo-papular o rubeoliforme al principio o al
final de la enfermedad. La epistaxis y la hemorragia gingival son menos comunes. En ocasiones se
produce una hemorragia gastrointestinal leve (85).
El hgado puede palparse a principio de la fase febril. Su tamao oscila de apenas palpable a 2-4 cm
por debajo del reborde costal y no muestra correlacin con la gravedad de la enfermedad, pero la
hepatomegalia se observa con ms frecuencia en casos de choque. Suele presentarse dolor a la
palpacin pero en general no se observa ictericia, ni siquiera en los pacientes con un hgado
agrandado y doloroso a la palpacin. La esplenomegalia es poco comn en los lactantes pequeos,
pero a veces se encuentra un marcado aumento de tamao del bazo en el examen radiogrfico (84).
Figura 6. Evolucin diaria de la enfermedad del dengue (14).

En los casos leves o moderados todos los signos y sntomas desaparecen cuando sede la fiebre. La
lisis de la fiebre puede ir acompaada de sudoracin profusa y de cambios leves en la frecuencia del
pulso y en la presin arterial, junto con frialdad en las extremidades y congestin de la piel. Estos
cambios reflejan los trastornos circulatorios leves y transitorios resultantes de cierto grado de
extravasacin de plasma. Los pacientes suelen recuperarse espontneamente o despus de recibir
lquidos y electrlitos (86).
Entre 1-5% de los casos de dengue presentan manifestaciones neurolgicas, las cuales aparecen en
cualquier momento de la evolucin de la enfermedad. El virus dengue tipos 2 y 3 son los que ms
afectan el sistema nervioso central, ocurren en la infeccin primaria y en la secundaria, tanto con el
dengue clsico como con el hemorrgico. Las manifestaciones clnicas neurolgicas que se pueden
presentar son: trastornos de conciencia pasajeros, vrtigo, alucinaciones, convulsiones febriles,
encefalopatas, encefalitis, meningismo, Guillain-Barr, mielitis transversa, neuritis ptica,
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encefalomielitis aguda diseminada, dolores neurticos, ataxia post-dengue, psicosis, depresin y

amnesia (87, 88).
Para la definicin del DH la OMS tiene establecidos unos criterios cuyo cumplimiento es
indispensable para la aceptacin del caso en estadsticas sanitarias internacionales:
1. Fiebre de varios das de duracin, frecuentemente bifsica.
2. Manifestaciones hemorrgicas que pueden ser cualquiera de las siguientes: prueba del lazo o
torniquete positiva, petequias, equimosis o prpura, evidencia de sangrado por las mucosas.
3. Trombocitopenia (< 100.000 plaquetas).
4. Evidencia de permeabilidad vascular por cualquiera de las siguientes manifestaciones: elevacin
del hematcrito mayor del 20% de la normalidad, cada del hematocrito tras terapia hdrica igual o
superior al 20% del valor de base registrado, signos de permeabilidad plasmtica (derrame pleural,
ascitis, hipoproteinemia).
Fiebre del choque del dengue. La fiebre del choque ocurre mediante un mecanismo denominado
reforzamiento inmunolgico (immune enhancement), propiciado usualmente por infecciones
secuenciales por serotipos heterlogos. En casos graves, el estado del paciente se deteriora en forma
sbita luego de una fiebre de pocos das de duracin (89). El SSD es la complicacin ms temida en
los cuadros de DH. Este sndrome es definido como la existencia de un cuadro de DH confirmado
con manifestaciones agregadas de falla circulatoria tales como presin diferencial disminuida (20
mm de Hg o menos), hipotensin en relacin a la edad, pulso rpido y dbil, llenado capilar
anmalo, cianosis ,etc (76).
La disfuncin miocrdica se ha reportado, y tiende a ser ms severa en pacientes con el DSS, en
comparacin con aquellos con DC o DHF. La fisiopatologa de la lesin celular del miocardio en la
enfermedad del dengue todava no es completamente dilucidado, la participacin del miocardio en
puede resultar de la invasin directa del virus dengue a los msculos o una respuesta inmunolgica
mediada por citocinas (71). El aumento del factor de necrosis tumoral alfa, las interleuquinas 6, 13
y 18 y factores citotxicos en pacientes con dengue pueden llevar a un aumento de la permeabilidad
vascular y shock (90); estas citoquinas pueden jugar un papel en el desarrollo de lesin celular
miocrdica pero hasta el momento es desconocido. Es de destacar que slo DEN-2 y DEN-3 se ha
reportado como el causante de complicaciones cardacas en pacientes con virus dengue (91, 92). Se
menciona que las complicaciones cardiacas no son infrecuentes en la enfermedad del dengue. El
reconocimiento precoz de la afectacin miocrdica en la enfermedad del dengue, ayudara al pronto
restablecimiento de la inestabilidad hemodinmica evitando al mismo tiempo la sobrecarga de
lquidos y ahorrar el manejo invasivo en el tratamiento de pacientes afectados de dengue (93).
La duracin del choque es corta, el paciente puede morir en 12-24 horas o recuperarse con rapidez
despus de recibir el tratamiento de reposicin de lquidos apropiado (8). Cuando el choque no es
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corregido puede dar lugar a complicaciones como la acidosis metablica, hemorragia grave del
aparato gastrointestinal y otros rganos, y un pronstico desfavorable. Los pacientes con
hemorragia intracraneal pueden tener convulsiones y presentar coma. Tambin puede aparecer una
encefalopata secundaria a las alteraciones metablicas y electrolticas (15).
La convalecencia en el DH con o sin choque es corta y sin incidentes. An en casos de choque
profundo, una vez que este desaparece los pacientes que sobreviven se recuperan en 2 - 3 das. La
reaparicin del apetito es un buen signo pronstico. Un hallazgo comn en la convalecencia es la
bradicardia o arritmia sinusales y una caracterstica erupcin petequial del dengue (15).
La OMS para definir Sndrome de shock por dengue tiene en cuenta los criterios establecidos para
definir dengue hemorrgico y adems debe haber evidencia de fallo circulatorio (hipotensin,
taquicardia, pulso dbil, piel fra y hmeda, agitacin) (89).
Las manifestaciones inusuales del dengue se han descrito desde hace aproximadamente tres dcadas
y, desde entonces se han reportado numerosos pacientes con compromiso heptico y neurolgico
principalmente, con una mortalidad alta comparada con la de casos de dengue
hemorrgico/sndrome de choque por dengue (94).
La OMS clasifico al DH de acuerdo al grado de severidad de la enfermedad:
Grado I: fiebre, sntomas constitucionales no especficos, la prueba del torniquete es positiva.
Corresponde a la forma benigna (Fiebre de dengue).
Grado II: Grado I + sangrando espontneo (la piel, las encas, el tracto digestivo). Tambin
corresponde a la forma benigna.
Grado III: Grado II + fallo circulatorio y agitacin. Corresponde a la forma severa (puede
expresarse como DH o como "Sndrome de choque hipovolmico por dengue (SCD) que puede ser
mortal.
Grado IV: Grado III + el choque profundo, pulso y tensin arterial no detectables. Tambin
corresponde a la forma severa (36, 95).
Nuevaclasificacindeldengue
Durante tres dcadas, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha
reconocido y recomendado la clasificacin del dengue en: fiebre del dengue (FD)
y el dengue hemorrgico (DH) con o sin sndrome de choque por dengue
(DSS) (96). Sin embargo, esta clasificacin ha sido cuestionada por expertos (7, 14, 97) en el tema
por considerarla rgida y dependiente de los resultados de laboratorio y no toma en cuenta otras
formas severas de la enfermedad como encefalitis, hepatitis y miocarditis.
Santamaria et al, (97) mencionaron que cualquier nuevo sistema de clasificacin para el dengue
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debe poner de relieve el carcter dinmico del dengue tanto en el aspecto clnico, hematolgico y
los perfiles inmunolgicos. Aunque la mayora de los pacientes con dengue, se recuperan con o sin
tratamiento, el reto para el clnico es la identificacin de la minora que podra progresar a una
enfermedad grave y puede morir sin adecuada intervenciones despus de los primeros das de la
fiebre. Una clasificacin modificada debe basarse: 1. En la gravedad (severidad de la prdida de
plasma, la gravedad del sangrado y la gravedad de la insuficiencia orgnica); 2. Ser capaz de
identificar las seales de advertencia de prdida de plasma antes del shock; 3. Llamar la atencin a
la evaluacin hemodinmica de deteccin de shock en las primeras etapas; 4. Facilitar un algoritmo
de manejo de casos en base a lo siguiente: La presencia o ausencia de seales de advertencia antes
del desarrollo de la enfermedad grave, compensacin de shock o shock hipotensivo y la gravedad
de la hemorragia.
El TDR/OMS (Programa de Capacitacin e Investigacin de enfermedades transmisibles de la
Organizacin Mundial de la Salud) opto por una nueva clasificacin de los casos de dengue, debido
a los resultados obtenidos en el estudio DENCO (Dengue Control) cuya finalidad fue obtener
informacin de un elevado nmero de pacientes con dengue confirmado y encontrar una mejor
manera de clasificacin, as como identificar los signos de alarma y predecir los casos que van a
evolucionar a la gravedad, que podran ser til para mejorar el protocolo de gestin de casos de
dengue (14) .
La informacin clnica fue obtenida de casi 2.000 pacientes con casos confirmados
de dengue, procedentes de siete pases de dos continentes. El estudio concluy
que el 18 y el 40% de los casos no pueden ser clasificados por medio de la actual clasificacin de
casos de dengue de acuerdo a la OMS y ms del 15% de los casos con shock no podan ser
clasificadas como graves, debido que stas no cumplan con algunos de los criterios que se
consideran como un caso de DH/SCD. En el estudio resulto una nueva propuesta de clasificacin de
la enfermedad (14):
DENGUE: con sntomas o signos de alarma
DENGUE SEVERO. Se clasifico al dengue severo de acuerdo a los siguientes criterios;
prdidas graves del plasma, asociadas a un shock hipovolmico y/o dificultad para respirar
debido al exceso de lquido acumulado en los pulmones, b) graves hemorragias, segn al
criterio del mdico de asistencia y c) los daos a los rganos: hepatitis severa por dengue
(transaminasas superiores a 1000 unidades), encefalitis por el dengue, o graves daos a otros
rganos, como la miocarditis por dengue. Estos criterios de gravedad del dengue presentaron el
95% de sensibilidad y 97% de especificidad (Figura 7).
Adems, el estudio permiti la identificacin de algunos signos y sntomas que se presentan en los
pacientes un da antes del empeoramiento de su estado. Los signos de alarma permiten la
identificacin precoz del paciente de dengue que va a evolucionar al dengue grave y principalmente
proporciona al mdico la oportunidad de comenzar un tratamiento temprano con la sustitucin de
lquidos por va intravenosa y por lo anterior mejorar el pronstico del paciente.
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Figura 7. Clasificacin de dengue de acuerdo a la OMS DENCO-2009 (98).
Un factor de riesgo importante es el dolor abdominal a la palpacin tanto para adultos y nios, as
como el sangrado de las mucosas y la trombocitopenia menor de 10.000xmm3. Otros signos de
alarma, en los adultos, son letargo (somnolencia, a veces alternando con irritabilidad),
hipoalbuminemia y un hematocrito elevado. Tambin en algunos adultos la presencia de
comorbilidad fue significativa.
Esta nueva clasificacin cuenta con un apoyo cientfico riguroso y coincide, en
caractersticas generales, con los criterios de los mdicos expertos en dengue pero esta clasificacin
necesita ser validado en la prctica, por lo que el acuerdo firmado en la sede de la OMS era la
aplicacin de un nuevo perodo en un mayor nmero de pases, a fin de evaluar su utilidad y la
viabilidad en situaciones de endemia de dengue y durante las epidemias de la enfermedad, tanto en
los hospitales y en unidades de atencin primaria a la salud, el estudio DENCO se encuentra en fase
3.
Distribucingeogrfica
La epidemiologa y dinmica de transmisin del dengue cambi drsticamente a consecuencia de la
llamada segunda guerra mundial; la irrupcin y movimientos de las tropas expandieron la
distribucin geogrfica (Tabla 1) de todos los serotipos virales as como la presencia y densidad del
A. aegypti, su principal vector, se distribuye en casi el 80% del territorio situado entre los 1.000 y
los 2.200 metros sobre el nivel de mar (99).
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La primera gran epidemia parecida al dengue fue descrita en Asia, frica y Amrica del Norte entre
1.779 - 1.780. Sin embargo, se encuentran datos reportados en la enciclopedia China de la dinasta
Chin (265-420 d. C.), cuadros clnicos compatibles con dengue; donde relacionaron la enfermedad
con insectos voladores asociados al agua. El dengue se conoci en Amrica entre 1.827 - 1.828, a
raz de una epidemia en el Caribe que cursaba con fiebre, artralgias y exantema (6).
Tabla 1. Distribucin geogrfica a nivel mundial de los cuatro serotipos del dengue (100).
Distribucin geogrfica de los virus del Dengue
SEROTIPO
DENV-1
DENV-2
DENV-3
DENV-4
GENOTIPO
ORIGEN GEOGRAFICO
Sudeste Asitico, China, Este de frica
II
Tailandia
III
Cepas Selvticas aisladas en Malasia
IV
Islas del oeste del Pacifico y Australia
Amrica, Oeste de frica y algunas Asiticas
Americano
Amrica Latina, Caribe, India e Islas del pacifico
Asitico 1
Malasia, Tailandia
Asiatico2
Vietnam, China, Taiwan, Sri Lanka, Filipinas
Americano/Asitico
Tailandia, Vietnam, Amrica
Cosmopolitan
Amplia distribucin
Indonesia, Malasia, Filipinas, Islas del Pacifico
II
Tailandia, Vietnam, Bangladesh
III
Sri Lanka, frica, India, Samoa
IV
Puerto Rico, Amrica central, Amrica Latina, Hait
Tailandia, Sri Lanka, Filipinas, Japn
II
Indonesia, Malasia, Hait, Caribe, Amrica
III
Tailandia
IV
Selvticas
El dengue hemorrgico es un fenmeno de este siglo. En Filipinas en 1954, fue reconocido primero
como un sndrome distinto y a partir de la fecha se ha visto un incremento en la incidencia de DH
con relacin al DC en muchos pases. Tailandia en 1958, report su primera epidemia, la
enfermedad se expandi ms tarde a otras naciones de Asia (Tailandia, Malasia, Singapur, Vietnam,
Pakistn, China, etc) y el Pacfico, en muchos de ellos la enfermedad ha sido un problema de salud
y la causa principal de hospitalizacin (39).
En 1953-54 en Trinidad se aisl por primera vez el Den 2, a partir de casos no epidmicos. En las
Amricas, la incidencia de las infecciones por el virus del dengue se incremento bruscamente a
partir de 1960. La primera epidemia de dengue clsico (DEN 3), comprobada por laboratorio,
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ocurri en Venezuela en 1963-64 (2, 101). Se han identificado brotes en el Caribe y las Antillas,
ejemplo de esto es la epidemia en Colombia a mediados de los aos 70 por el serotipo 1 y en 1977
en Jamaica, con extensin a las otras islas caribeas, Centroamrica, Colombia, Venezuela y
Guayanas. Las epidemias ms importantes de la regin ocurrieron en Cuba en 1981 y en Venezuela
entre 1989 y 1990, todos los serotipos se han aislado en diversos momentos de casos autctonos en
las Amricas (17).
El DH, en la dcada de 1980, comenz una segunda expansin dentro de Asia, cuando Sri Lanka, la
India y las Islas Maldivas reportaron sus primeras epidemias, despus de una ausencia de 35 aos,
tambin ocurrieron epidemias en Taiwn y la Repblica Popular China (39).
A pesar del bajo reporte de dengue en frica, las epidemias de FD causadas por todos los serotipos
se han incrementado a partir de 1980. Ha habido mucha actividad en el Este africano, y se report
una gran epidemia en Seychelles (1970), Kenya (1982, DEN-2), Mozambique (1985, DEN-3),
Djibouti (1991-1992, DEN-20), Somalia (1982-1983, DEN-2) y Arabia Saudita (1994, DEN-2). No
se han reportado epidemias en el Norte de frica y el Medio Oriente (99).
Durante los ltimos 15 aos, la propagacin del dengue fue acelerada, en todos los pases de
Latinoamrica y el Caribe infestados con grandes poblaciones de A. aegypti. Se ha observado una
marcada tendencia de aumento en el nmero de casos registrados cada ao, desde ms de 250.000
al inicio de los aos noventa hasta ms de 600.000 a fines del siglo XX y ms de un milln de casos
en el ao 2003 (102).
En 1970, en las Amrica slo estaba presente el DEN-2 y el DEN-3 fue aislado 1977 en Colombia y
Puerto Rico. En 1977 se introduce el DEN-1, lo que tuvo como consecuencia una pandemia en la
regin durante un perodo de 16 aos. En 1981 se introduce el DEN-4, causando igualmente
epidemias, principalmente en el Caribe. En 1981, una cepa de DEN-2 proveniente del Sudeste
asitico provoc la primera gran epidemia de DH en las Amricas. Para 1997, 18 pases de Amrica
haban reportado casos confirmados de FHD, que ahora es endmica en muchos de esos pases
(103).
El virus DEN-3 reapareci recientemente en las Amricas, despus de una ausencia de 17 aos.
Este serotipo fue el primero que se detect asociado con epidemias de dengue/DH en Nicaragua, en
1994. Casi simultneamente, el DEN-3 fue confirmado en Panam y en 1995 en Costa Rica (104).
Considerando que el serotipo 3 estuvo ausente de esta regin desde 1977, y que la introduccin de
una nueva cepa est relacionada con la ocurrencia de casos y epidemias de DH/SCD, la situacin en
el rea se vuelve ms seria si se tiene en cuenta que en las Amricas la mayora de la poblacin,
particularmente aqulla por debajo de 17 aos, es susceptible a este serotipo (105).
En Colombia, entre 1998 y 2004 se hicieron 1.180 intentos de aislamiento viral en clulas C6/36,
detectndose los 4 serotipos. El DEN-2 se aisl todos los aos con mayor frecuencia durante los
brotes (43% y 40% de los cepas); el DEN-1 se detect entre 1998 y 2001; el DEN-3 se detect en el
brote del 2001 con similar frecuencia al DEN-2 (36%), por primera vez en Colombia luego de 23
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aos ausente, y fue el prevalente entre 2002-2004 (92% de los aislados); el DEN-4 se aisl solo en
el 2000 (27%) y en el brote del 2001 (20%). El genotipo de cada serotipo se identific por anlisis
de RSS-PCR. Se encontraron el subtipo A ( III), C ( I) y B ( II) de los serotipos 2, 1 y 4,
similares a los que estn circulando en pases de Amrica y oriundos del Asia. Los DEN-3 fueron
del subtipo C ( III) iguales al virus que entr en Amrica en 1994 oriundo de Sri-Lanka, India. Los
genotipos del 2 y 3 encontrados en Santander producen con mayor frecuencia DH (106).
Actualmente, los 4 serotipos del virus de dengue circulan con regularidad en las Amricas y al
menos en 14 pases se ha registrado la presencia simultnea de ms de un serotipo en la poblacin.
En 2001, seis pases: Repblica Dominicana, Ecuador, Panam, Per y Venezuela, documentaron la
circulacin simultnea de los 4 serotipos del virus de dengue. El nmero de pases donde ms de un
serotipo viral circula ha aumentado de forma constante, lo que favorece la incidencia de ms casos
de infecciones secundarias y en consecuencia, un aumento del riesgo de DH/SSD (107) (Figura 8).
8. Circulacin de los cuatros serotipos de dengue en las Amricas en el ao

2010, incluido el Serotipo 2 asitico/Americano altamente virulento (108).
Figura
Reservorio.
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Los mosquitos del genero Aedes (Diptera: Culicidae, Subgenero Stegomyia) son considerados los
vectores naturales del dengue. Aedes aegypti considerado como el principal vector en el sector
urbano y Aedes albopictus implicado como el segundo vector de importancia en las Amricas. Los
mosquitos Aedes luteocephalus, A.furcifer, A. taylori y A. vittatus, han sido descritos como vectores
activos en el ciclo selvtico en el oeste del continente Africano (100).
Aedes aegypti. El mosquito Aedes aegypti, vector de los virus del dengue, fiebre amarilla y oeste
del Nilo, entre otros, tiene su origen en el cinturn tropical de frica donde generalmente se
encuentran las especies del subgnero Stegomyia. Se describe que llego a las Amricas en los
barriles de agua transportados por los navos de los colonizadores y exploradores, tambin se cree
que se introdujo en Amrica, como una especie diseminada por el hombre por medio del transporte
de sus adultos, huevos, larvas o pupas en barcos, aviones y transportes terrestres. Es una especie
silvestre, habitando libre del contacto con el hombre. Ancestralmente, desde esas reas, inici una
dispersin efectuada por el hombre, que lo ha llevado a constituirse en un mosquito cosmopolita. Su
presencia es detectada en la mayor parte de las reas tropicales o subtropicales, comprendidas entre
los 45 de latitud norte y los 35 de latitud sur, en las zonas isotermales intermedias a los 20C
(109).
Diversas arbovirosis son transmitidas por este vector, pero el papel epidemiolgico ms importante
est asociado como transmisor de la fiebre amarilla y, actualmente del dengue. Las caractersticas
del Aedes aegypti de acuerdo a sus habitad son netamente antropfilos, domsticos y su
erradicacin se lleva a cabo en criaderos ubicados en el peridomicilio (110, 111).
Tambin utilizan las aguas limpias ubicadas en objetos o construcciones, como neumticos, bateras
viejas, recipientes de todo tipo, botellas, floreros y piletas, entre otros, para establecer sus criaderos
(112), con bajo tenor orgnico y de sales disueltas, mediante la puesta de huevos en la superficie del
recipiente a la altura de la interfase agua-aire (113).
Los huevos. Tienen dimensiones menores a 1mm de largo, son ovalados, inicialmente de color
blanco, con el desarrollo del embrin se tornan de color negro, eclosionan en ptimas condiciones
de temperatura y humedad en un lapso de 2 a 3 das. Los huevos resisten la desecacin y
temperaturas extremas con sobrevidas de 7 a 12 meses. La mayor parte de cada postura es de
eclosin rpida, mientras un porcentaje reducido constituye los llamados huevos resistentes,
inactivos o residuales, capaces de durar hasta un ao. La hembra puede ovipositar de 100-200
huevos por postura (114, 115).
Las larvas. Inician un ciclo de cuatro estados larvarios, creciendo a lo largo de tres mudas desde un
largo de 1 milmetro a los 6 7 milmetros. Poseen caracteres morfolgicos tpicos, fuertes
espculas torcicas laterales queratinizadas, peine de escamas unilineal en octavo segmento y sifn
con forma de oliva corta, que destaca por su color negro se alimentan con el zooplancton y
fitoplancton de los recipientes que habitan. Su desarrollo se completa en condiciones favorables de
nutricin y con temperaturas de 25 a 29C, en 5 a 7 das. Son incapaces de resistir temperaturas
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inferiores a 10C, superiores a 44 o 46C, impidindose a menos de 13C su pasaje a estadio pupal
(116).
La pupa. En esta fase no se alimenta y su funcin es la metamorfosis de larva a adultoentre
temperaturas 28 y 32C, en 1 a 3 das. Las variaciones extremas de temperatura pueden dilatar este
perodo (114).
El adulto. Es la fase reproductora del A. aegypti. Las hembras hematfagas poseen hbitos de
alimentacin diurnos, en cercana a los domicilios humanos, con gran afinidad a la alimentacin
sobre el hombre. El adulto emergente es un mosquito de color negro, con diseos blanco-plateados
formados por escamas claras que se disponen simulando la forma de una "lira", en el dorso del
trax, y mostrando un anillado caracterstico a nivel de tarsos, tibia y fmures de las patas (117).
El periodo de vida del mosquito adulto se ve afectada por las caractersticas climticas,
principalmente la humedad y la temperatura, pues condicionan sus actividades de alimentacin,
reproduccin y reposo. A una temperatura inferior a 4C o superior a los 40C generalmente no
sobreviven. A. aegypti en condiciones naturales sobrevive en promedio de 15 a 30 das,
alimentndose aproximadamente cada tres das. Dichas condicionantes tambin influyen en su
reposo, suele encontrarse cerca de las habitaciones humanas o en la peri domicilio, posado en
lugares oscuros y protegidos, relativamente cerca del suelo (115).
Se ha medido la distancia del desplazamiento de vuelo de los mosquitos entre las casas; la hembra
de A. aegypti puede volar en un radio promedio de 40 a 60 metros y por alguna razn, los machos
se desplazan hasta ms de los 80 metros. La distancia se halla influida, entre otras circunstancias,
por la cercana de criaderos preferidos, la accesibilidad para alimentarse y por los lugares de reposo.
El viento ocasionalmente los desplaza ms lejos y tambin pueden ser trasladados en vehculos
terrestres (ferrocarril, autobuses, llantas usadas), martimos o areos a mayores distancias. Durante
la poca de lluvias, las densidades se incrementan como consecuencia de la disponibilidad de un
nmero mayor de criaderos (116).
Aedes albopictus (Stegomya albopictus). Aedes albopictus llamado tambin el mosquito tigre es un
mosquito originario de Asia, que ha extendido su rea de distribucin en todo el mundo en las
ltimas dcadas. Fue descrito por primera vez en La Reunin (isla del suroeste del Ocano ndico)
en 1913 (118). Mediante el transporte pasivo de larvas, con el desplazamiento de variadas
mercaderas (neumticos, brotes de bamb, etctera), este culcido arrib a Texas, Estados Unidos
en 1985 en neumticos usados, provenientes de Asia y meses ms tarde se encontraba en Ro de
Janeiro, Brasil. Siete aos despus se extendi a los pases de Centro y Suramrica como Repblica
Dominicana y Mxico. En 1995 fue reportado en Bolivia, Cuba y Honduras. En 1995 se encontr
en Guatemala y en 1996 en El Salvador. En 1997 fue hallado en Islas Caimn, en 1998 en
Argentina, en 1999 en Paraguay, en 2002 en Panam y en 2003 en Uruguay y Nicaragua. En
Colombia el primer reporte de esta especie se efectu en el municipio de Leticia, Amazonas, en
1998 donde no hay presencia de A. aegypti (117).
Los datos sobre la biologa de este vector son escasos, con la finalidad de describir el desarrollo
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inmaduro, la supervivencia, la longevidad, fecundidad y ciclos gonotrfico de A. Albopictus,

estudios recientes, demostraron que el umbral mnimo de desarrollo de estados inmaduros se
encontr a temperaturas de 0,4C y su ptimo a 29.7C. Los rangos ms cortos para el desarrollo de
estadios inmaduros se encuentran a 30C, con una media de 8,8 d. La tasa ptima de crecimiento
intrnseco fue observada entre los 25 y los 30C. El ms corto de los ciclos gonotrfico se
encontraron a 30C (media, 3.5 d) (118).
Es un mosquito de color oscuro, casi negro con unas caractersticas bandas blancas tanto en las
patas como en abdomen. Mide entre 5 y 10 mm. La hembra es la nica hematfaga y pica slo poco
antes de poner los huevos, acto que realiza dos veces al mes durante las estaciones clidas. Los
huevos pasan a mosquitos adultos en menos de 10 das. Pica tanto a seres humanos como a ganado,
anfibios, reptiles y aves (119). Esta especie es ms tolerante a las bajas temperaturas, los huevos de
los mosquitos que viven en zonas templadas se han adaptado con rapidez al fri: resisten
temperaturas ms bajas que los mosquitos del trpico y sus huevos pueden incluso hibernar para
eclosionar la siguiente primavera, con el aumento de la temperatura (120).
En general A. albopictus produce una mayor cantidad de huevecillos que A. aegypti. Las hembras
de A. aegypti prefieren ovipositar en recipientes que contengan agua limpia, mientras que las A.
albopictus lo hacen en recipientes con agua turbia que contenga cierta cantidad de material orgnico
en descomposicin (121). A. albopictus mantiene una amplia variedad de criaderos, tanto en
recipientes artificiales como naturales; tiene ms habilidad de colonizar en criaderos naturales,
como huecos de rbol, axilas de las hojas de algunas plantas y huecos de rocas; es comn
encontrarlo en lugares con vegetacin abundante (120). Toda vez que los mosquitos han emergido,
se alimentan por primera vez entre las 20 y las 72 horas posteriores. Tales caractersticas lo
transforman en un vector de ms difcil control e improbable eliminacin, una vez que ste se radica
(121).
Los hbitos alimenticios de las hembras hematfagas de A. albopictus son muy parecidos a A.
aegypti, aunque prefieren alimentarse con ms frecuencia afuera que adentro de las casas. Sus
preferencias pueden variar hacia otras especies de mamferos; en ocasiones se alimentan de
animales de sangre fra, pero lo hacen principalmente de sangre humana (100).
Se ha detectado una verdadera "competencia", con A. aegypti por los mismos tipos de criaderos en
ambientes urbanos, donde A. albopictus logra desplazar gradualmente a su competidor, con
posterioridad a un tiempo de coexistencia (122).
En otros aspectos, su biologa y ecologa es comparable a la de A. aegypti, siendo muy similares su
morfologa como larvas, pupas o adultos, diferencindose por la estructura de las escamas del
octavo segmento abdominal y del pecten, as como por sus espculas latero-torcicas cortas y
hialinas en estado larvario y por los diseos de escamas plateadas, en cabeza y dorso de trax pero
en vez de un patrn en forma de lira, tiene una sola franja plateada en el dorso para los adultos
(123, 124) (Figura 9).

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Figura 9. Aedes aegypti (izquierda) y Aedes albopictus (derecha) (124).
Aedes albifasciatus. Es un mosquito neotropical. Presenta una biologa tpica de mosquitos de

inundacin. Sus estados larvales se desarrollan en zonas deprimidas que se inundan
temporariamente. La hembra deposita los huevos en terrenos hmedos que eclosionan luego de
estar cubiertos por agua alrededor de 24 horas, los huevos albifasciatus han adoptado estrategias
que les permiten sobrevivir en condiciones ambientales desfavorables, pueden resistir perodos
secos de aproximadamente cuatro meses (125).
Los adultos aparecen en un mnimo de nueve das, pudiendo hacerlo de manera sincrnica. En
ocasiones, los adultos alcanzan densidades muy elevadas, llegando a invadir importantes reas
urbanas, con los consecuentes perjuicios para los habitantes. Cuando estos incrementos
poblacionales se registran en reas agrcola-ganaderas, interfieren con la alimentacin normal del
ganado albifaciatus sobrevivir en regiones donde las precipitaciones y la temperatura son muy
variable (126, 127).
Mododetransmisin
El ciclo de transmisin de esta enfermedad es vectorial, cuando la hembra A. aegypti pica a una
persona enferma en fase de viremia (primeros 5 das de iniciada la enfermedad) que tendr el virus
circulando en la sangre, causando la infeccin del mosquito, luego transcurren entre 2 y 15 das,
tiempo en el cual el virus pasa desde la zona embrionario del aparato digestivo. Posteriormente, la
progenie viral es liberada, diseminndose a travs de la hemolinfa a los rganos blanco secundarios
(trquea, cuerpo graso, musculatura torcica, tbulos de Malpigui, ovarios, sistema nervioso) hasta
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que finalmente llega a las glndulas salivares, las cuales son consideradas como los rganos ms
importantes para una transmisin donde se replica; en este perodo el mosquito adquiere la
capacidad de trasmitir el virus durante toda su vida (2 meses) a individuos susceptibles (100).
A continuacin, el mosquito pica a una persona susceptible y le transmite el virus tambin a sta,
as como a cualquier otra persona susceptible que el mosquito pique durante el resto de su vida. La
hembra deposita los huevos en agua limpia y estancada o en lugares hmedos, dentro y alrededor de
la casa (bidones, recipientes y llantas). En los criaderos, los huevos se convierten en larvas, luego
en pupas y finalmente en mosquitos. Los huevos son depositados en las paredes de los recipientes y
si no se mojan, pueden permanecer conservados por largos perodos. Una vez que toca el agua
empieza su desarrollo. Los huevecillos pueden estar infectados con el virus, de tal manera que
desde su nacimiento puede ser un transmisor de la enfermedad (11).
El ciclo endmico y epidmico del virus dengue es mantenido por el vector a travs de la
transmisin mosquito-hombre-mosquito, siendo el humano el husped definitivo. La intensidad y
tiempo de la transmisin dependen de la abundancia del vector y la presencia de humanos
infectados con ttulos altos de viremia. El dengue no se trasmite directamente de persona a persona,
las personas y los mosquitos son el reservorio del dengue (2).
La transmisin transplacentaria del virus se ha reportado (128, 129), aunque no hay publicaciones
sobre malformaciones congnitas atribuibles a la infeccin por dengue, pero s una elevada
proporcin de partos prematuros (130-132). Las madres que han sufrido dengue por DEN-2 al final
del tercer trimestre del embarazo han dado a luz productos que sufren tambin dengue, a veces
mortal (128).
Factoresderiesgo.
Es un concepto empleado para medir la probabilidad de la futura ocurrencia de un resultado
negativo como la infeccin por dengue o un brote de dengue. Esta probabilidad depende de la
presencia de una o ms caractersticas o factores determinantes del suceso. Los factores de riesgo
para la ocurrencia del dengue se han clasificado en macro-determinantes y micro-determinantes.
Factores macrodeterminantes.
Se considera que las principales causas se encuentran entre los llamados macro-determinantes (4) y
entre ellos los principales factores de emergencia del dengue son:
Crecimiento poblacional: El porcentaje de poblacin urbana y la expansin de las ciudades van en
aumento. La incorporacin de ms tierras a la produccin agrcola y el impacto de la deforestacin
indiscriminada para incrementar la construccin de viviendas, tierras para pastoreo y cultivos, en
asociacin con factores como el calentamiento global crea las condiciones para la aparicin de
enfermedades transmitidas por vector, como el dengue. Mondini y Chiaravalloti, informaron que el
nmero de residentes por vivienda es un factor importante de riesgo, debido al A. aegypti, el vector
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del virus del dengue, regularmente se alimenta de la sangre, aumentando el riesgo de transmisin en
los hogares con mayor nmero de residentes (133).
Urbanizacin inadecuada y no planificada: Caracterizada por la falta o la disponibilidad
insuficiente de agua potable, as como la disposicin inapropiada de residuos lquidos y slidos,
pobres condiciones de vivienda y la presencia de abundantes vectores. En Latinoamrica este factor
es estimulado por el constante flujo migratorio de los habitantes de la provincia hacia las ciudades,
en busca de mejores oportunidades de trabajo y condiciones de vida, por lo general que tampoco
son satisfechas en los sitios de destino (134).
Migraciones: Se ha calculado que alrededor de 400 millones de personas cruzan las fronteras cada
ao a nivel mundial. Las razones de esta migracin son variadas: el turismo, los desplazamientos
causados por conflictos armados y la inmigracin legal o ilegal de trabajadores, casi todas
provenientes de pases del tercer mundo (135).
Trfico areo y martimo: Conjuntamente con las migraciones, la globalizacin ha producido un
marcado aumento del trfico areo y el martimo que favorece la circulacin del virus del dengue
entre las reas endmicas y las reas libres de la enfermedad (136, 137).
Calentamiento global: El calentamiento global perturba el delicado equilibrio, y por ende
contribuye a nuevas epidemias del dengue y de otras enfermedades transmitidas por vectores. A
pesar del innegable impacto negativo de los factores climticos en la aparicin y reaparicin de
enfermedades, el incremento de la transmisin del dengue en un rea geogrfica, parece ser ms
bien multifactorial, junto con las deficiencias de salud pblica, y no exclusivamente el clima como
factor determinante (134). Sin embargo, autores han reportado recientemente que el cambio
climtico ha alterado la distribucin geogrfica de los patgenos y vectores, provocando un
incremento de las enfermedades de transmisin vectorial (98, 138).
Deficientes condiciones sanitarias: Los principales factores que influyen directa o indirectamente
en aumentar la transmisin del dengue parecen ser: el bajo nivel socioeconmico, las pobres
condiciones sanitarias, la incultura y el bajo nivel educativo de la poblacin (139). Estas
caractersticas estn asociados a factores como el insuficiente suministro de agua potable, el
precario manejo de las basuras y de las aguas servidas; adems de la forma creciente en el medio
ambiente de contenedores no biodegradables, entre los que se destacan los neumticos, los cuales
constituyen excelentes criaderos cuando almacenan agua de lluvia (140).
Deterioro de la infraestructura de la salud pblica: El decaimiento de la mayora de las
infraestructuras de salud pblica, han contribuido a empeorar la situacin del control y prevencin
del dengue, los organismos de salud tienen pobre capacidad de respuesta, los programas de control
de A. aegypti son ineficientes, la capacidad de los laboratorios de vigilancia epidemiolgica
limitada y no oportuna, la legislacin inefectiva. Adems, hay restricciones econmicas tpicas en la
mayora de los pases de Latinoamrica y las autoridades sanitarias muestran preferencia hacia las
actividades de contingencia para combatir las epidemias, en lugar de implementar medidas
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continuas de prevencin para evitar que stas aparezcas (141). La carencia de recursos han
conducido a la escases de especialistas entrenados que conozcan y entiendan el manejo de la
enfermedad y el vector para poder desarrollar medidas eficaces para la prevencin y el control
(142).
Introduccin de nuevos vectores: A. albopictus, un eficiente vector de dengue en Asia Suroriental,
es ahora un potencial riesgo adicional en las Amricas para la transmisin del dengue; puede actuar
como vector en reas urbanas y rurales, y no es antropoflico obligatorio como A. aegypti, por lo
que en ocasiones este ltimo es desplazado de su hbitat (110).
Factores microdeterminantes.
Los microdeterminantes de la transmisin del dengue son aquellos factores de riesgo del husped
(sexo, edad, estado inmune, condiciones de salud, ocupacin), el agente (nivel de viremia) y el
vector (la densidad de mosquitos hembras adultos, edad, frecuencia de alimentacin, preferencia y
disponibilidad de hospederos, susceptibilidad innata a la infeccin) (8).
Factores del husped. Como se ha mencionado la primera infeccin por cualquiera de los virus
Dengue causa un cuadro febril en el 25 al 10% de los casos infectados, mientras que en el resto de
la poblacin infectada no presenta sntomas clnicos. Esta primera infeccin deja inmunidad
duradera para el serotipo infeccioso por medio de anticuerpos homlogos, mientras que durante 6
12 meses despus de la infeccin deja inmunidad cruzada para los otros 3 serotipos por medio de
anticuerpos heterlogos. Pasado este perodo estos anticuerpos heterlogos tienen la capacidad de
capturar al virus, pero no lo inactivan, y los macrfagos fagocitan a este complejo virus vivosanticuerpos. Se considera entonces que un paciente que sufre por segunda vez una infeccin por
dengue hace un cuadro ms grave que puede evolucionar a dengue hemorrgico (56).
No se ha reportado en la literatura mdica presentacin de dengue hemorrgico en una tercera
cuarta infeccin, ms s en una primera infeccin, especialmente en lactantes menores de un ao
cuya madre padeci dengue antes durante el embarazo, y el lactante es infectado con un serotipo
diferente del que infect a la madre (143). La presentacin de DH durante una primera infeccin en
nios mayores y adultos es ms probable si el serotipo infeccioso es DEN-2 muy virulento (144).
Se han reportado factores de riesgo individuales que influyen a agravar o desarrollar la infeccin
por dengue, como el: asma (145), diabetes mellitus (80), hipertensin arterial y anemia de clulas
falciformes (146).
Factores del agente. En Colombia, regin endmica co-circulan permanentemente los cuatro
serotipos del dengue. El genotipo asitico perteneciente al serotipo 2 se encuentra ms ampliamente
distribuido en el mundo y se asocia con la severidad de la enfermedad. Se ha postulado que tiende
a desplazar al genotipo americano perteneciente tambin al serotipo 2. Los estudios demuestran que
los virus pertenecientes al genotipo asitico tienen mayor potencial de infeccin en mosquitos del
gnero Aedes, lo cual implica un mayor potencial epidmico de estos virus, y por tanto, una mayor
probabilidad tambin de causar epidemias e infecciones ms severas en las poblaciones humanas
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(100) .
Como se mencion anteriormente, las cepas o variantes virales se encuentran dentro de cada
genotipo y difieren entre ellas por sustituciones nucleotdicas, producto de la deriva gentica y de
eventos de seleccin especficos del hospedero (31). Se han realizado estudios para determinar la
competencia vectorial de mosquitos colectados en frica frente a dos cepas virales, una proveniente
del ciclo selvtico y otra de un ciclo epidmico, reportando que no existen diferencias en cuanto la
competencia vectorial a estas dos cepas entre los mosquitos de las diferentes localidades, pero s se
sugiere una diferencia en la tasa de infeccin dependiente del ttulo viral (147).
Otros estudios evaluaron dos cepas del Genotipo III de dengue 3, una de las cuales desplaz la cepa
circulante. En este caso, la cepa circulante se replic de forma menos efectiva en el intestino medio
de los mosquitos infectados, y mostr una disminucin en los niveles de diseminacin respecto a la
cepa por la que fue desplazada. Esto demuestra que la competencia vectorial puede estar afectando
la diseminacin de cepas que puedan ser ms virulentas (148) .
En Colombia se han caracterizado molecularmente diferentes cepas virales aisladas en la ciudad de

Medelln en los ltimos aos, y se ha demostrado que existe una gran variabilidad entre ellas. Es
probable que esa gran variabilidad pueda conferirle a algunas cepas virales mayor capacidad
replicativa dentro de los mosquitos (149).
Factores del vector. La competencia vectorial, se refiere a la permisividad intrnseca de un vector
de transmisin una enfermedad causada por un microorganismo, est determinada principalmente
por factores genticos que influyen sobre la capacidad del vector de transmitir tal agente infeccioso.
La capacidad vectorial comprende tanto la interaccin del vector con el patgeno, como la
interaccin de ste con el hospedero; mientras que la competencia vectorial est restringida
exclusivamente a la interaccin vector patgeno (150).
Resultados de investigaciones sugieren que la presencia de receptores R67 y R80 (protenas 67 y
80kDa) en las clulas epiteliales del intestino medio del A. aegypti y A. albopictus, son esenciales
para el inicio de una infeccin exitosa por cualquiera de los cuatro serotipos del virus del dengue
(150). Para determinar la importancia de estas protenas en la competencia vectorial se llevaron a
cabo estudios donde postularon a la protena de 67KDa como un marcador de competencia
vectorial, y se sugiere que aquellos individuos que tienen en la superficie de sus clulas epiteliales
esta protena pueden ser ms susceptibles a la infeccin con dengue 2 (150). Una vez establecida la
infeccin en el intestino del vector, el virus se disemina hasta en las glndulas salivares, siendo los
rganos principales para la transmisin a un nuevo husped. Estudios han permitido identificar
protenas en glndulas salivares de mosquitos del gnero Aedes que pueden llegar a estar
involucradas en la entrada de los cuatro serotipos del virus dengue a estos rganos (150, 151).
Actualmente se identifico una protena de 35 kDa, con la susceptibilidad al dengue serotipo 2
(DEN-2) en dos especies de mosquitos y dos lneas celulares de mosquitos. Por espectroscopia de
masas identificaron una protena muy conservada y expresada por clulas eucariotas denominada
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prohibitina. La inhibicin mediada por anticuerpos a la infeccin y la precipitacin siRNA

mediaron la expresin prohibitina y redujo significativamente los niveles de infeccin y la
produccin de virus en los dos siguientes lneas celulares Aedes aegypti y Aedes albopictus. La
microscopa confocal mostraron un importante grado de co-localizacin intracelular entre
prohibitina y protena E del DENV-2 y coimmunoprecipitation confirm que la prohibitina
interacta con el dengue E. Prohibitin es la primera protena expresada por los receptor del virus
del dengue en las clulas de los vectores (152).
Investigaciones recientes han determinado que el dengue, se transmite principalmente por el Aedes
aegypti y, en menor medida, por el Aedes albopictus. La distribucin actual de estas especies
invasoras se superponen y se ven afectados por la competencia interespecfica de larvas en sus
hbitat, mostrando que la competencia tambin mejora la infeccin del dengue y las tasas de
difusin en una de estas dos especies de vectores; determinaron que los altos niveles de
competencia intra o interespecfica entre larvas aumento la susceptibilidad de A. albopictus a la
infeccin por el virus del dengue y el potencial de transmisin, como se indica en infecciones
diseminadas. La duplicacin del nmero de larvas como consecuencia de la competencia del A.
albopictus o A. aegypti, llev a un aumento significativo (ms del 60%) en la proporcin de A.
albopictus con una infeccin diseminada de dengue-2. La competencia del vector parece mejorar el
resultado de la reduccin de "barreras" (morfolgicos o fisiolgicos) a la infeccin por el virus, la
difusin y pueden contribuir a la importancia de A. albopictus en la transmisin del dengue (153).
Cuando los viriones interactan con los receptores en las clulas epiteliales del intestino medio y
penetran e infectan, el vector posee dos barreras naturales para defenderse de la infeccin: La
primera barrera, el arbovirus es bloqueado en las primeras etapas de la infeccin del intestino medio
y se considera una barrera ante la infeccin del intestino medio (MIB), pero si el virus logra
replicarse, una segunda barrera es capaz de superar la replicacin del virin en el intestino medio y
evitar el paso de este a la hemolinfa y de diseminarse a otros rganos, esta barrera se denomina
escape del intestino medio (MEB)(151).
La mayora de los estudios de los flavivirus relacionados con la capacidad vectorial indican que el
MIB en el A. aegypti es un determinante importante de transmisin del virus. Por otra parte, se
considera a las barreras naturales del A. aegypti generalmente actan como el mejor tejido para
interrumpir el ciclo de vida del virus dentro del mosquito, ya que se convierte en primer punto de
encuentro entre los insectos y el virus. Esto sugiere que la unin a los receptores del dengue al
intestino medio es fundamental para la comprensin de las interacciones iniciales del vector - virus
y ayudan a explicar MIB a la infeccin por dengue y las variaciones en la competencia del vector.
Por otra parte, sera de esperar que el serotipo del virus y el genotipo influira en la unin del virus a
los receptores del intestino medio (151).
Epidemiologaeimpactoeconmico
Epidemiologa
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Epidemiologa mundial. La enfermedad de dengue se manifiesta como endemia en los sitios donde
habita el vector permanentemente y, como epidemia, cuando circula un nuevo serotipo en una
regin con poblacin susceptible o con condiciones ecolgicas favorables. En la actualidad, el
mosquito y el virus continan su expansin global, y la Organizacin Mundial de la Salud estima
que entre 50 y 100 millones de casos de FD y 250.000-500.000 casos de las formas ms severas
DH/DSS ocurren cada ao y ocasionan unas 30.000 muertes, con un fuerte impacto sanitario, social
y econmico en ms de 100 pases de todo el mundo (154, 155).
Actualmente, el dengue es endmico en ms de 100 pases: En el sudeste asitico, el Pacfico
occidental, Amrica, frica y el Medio Oriente. Aunque no se ha determinado con exactitud la
carga real de la enfermedad, se estima que de los 2.500 millones de personas que viven en reas en
riesgo de transmisin, 50 millones se infectan anualmente y ms de 500.000 contraen su forma ms
grave, el dengue hemorrgico (DH) (156). Durante las epidemias, las tasas de ataque pueden llegar
a afectar a 80-90% de las personas susceptibles y la letalidad puede ser mayor de 5% (157).
La mortalidad por DH/DSS puede alcanzar al 20%, siendo una causa principal de hospitalizacin y
muerte en nios en la regin de las Amrica, en la (Figura 10 y 11) se muestra la tasa de incidencia
y evolucin del dengue en las Amricas en los aos en los aos 1980-2009. Los cambios
epidemiolgicos han sido an ms dramticos que en Asia, entre 1940 y 1970, las epidemias de
dengue eran muy raras ya que el vector A. aegypti haba sido erradicado de la regin. El programa
de erradicacin se discontinu en la dcada del 70, el mosquito reinfect el continente y,
simultneamente, reapareci el dengue epidmico. La introduccin de nuevos serotipos y cepas
provenientes de Asia condujo a la produccin de brotes epidmicos severos anuales en pases que
haban estado libres de la enfermedad por 30-130 aos (154).
La fiebre del dengue es endmica en la mayora de los pases americanos, donde todos los serotipos
se encuentran en amplia circulacin. La primera gran epidemia de dengue hemorrgico (DH) en las
Amrica ocurri en Cuba en 1981, con 24.000 casos de DH, 10.000 casos de sndrome de shock por
dengue (SSD) y 158 muertes reportadas en un perodo de tres meses. Durante el perodo 1978 1991 slo circularon los serotipos de dengue 1, 2 y 4; el dengue 3 fue aislado en 1977 en Colombia
y Puerto Rico (103, 158).
En 1989, al menos 4 pases de la regin, Venezuela, Brasil, Mxico y Colombia, han aislado cepas
virales originarias de Asia Suroriental, potencialmente asociadas a las epidemias de dengue
hemorrgico, en este ao se produjo la segunda gran epidemia de DH, esta vez en Venezuela con
2.500 casos, causada por Den-2, desde entonces se ha registrado cifras cada vez ms elevadas de
casos de DC y DH cada ao (107). En Amrica, durante el 2008, se reportaron a la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) 908.926 casos probables de dengue (58.521 confirmados), 25.696 casos
de dengue hemorrgico y 306 muertes (159).

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Figura 10. Evolucin del dengue en las Amricas en los aos 1980-2009 segn la OMS (108).
El mayor nmero de casos probables de dengue reportados en Venezuela en el 2001, fue de 83.180
casos, de los cuales 6.541 fueron hemorrgicos; en sus ltimos 10 aos las muertes por dengue
confirmadas, fueron 12.818 y la tasa de morbilidad acumulada 109,1 por 100 000 habitantes. El
comportamiento epidemiolgico de la enfermedad en las ltimas dcadas y en diversos pases,
como Brasil y Venezuela, se caracteriza porque los brotes que ocurren cada 3 a 4 aos, van
seguidos de perodos interepidmicos, donde no alcanza a disminuir la cifra de casos a los valores
previos (94).
Estudios realizados en pacientes con dengue atendidos en el hospital general de Culiacn, Mxico,
en octubre - diciembre del 2003 se recolectaron 494 casos de dengue (435 de dengue y 59 de
dengue hemorrgico), de los cuales solo 241 cumplieron los criterios de inclusin para este estudio
(207 de dengue y 34 de dengue hemorrgico). La edad promedio de los pacientes fue de 34,7 15,1
aos (mnimo: 8; mximo: 86); 140 (58,1%) eran mujeres o nias y 101 (41,9%) eran hombres o
nios. La relacin entre los casos de dengue y de dengue hemorrgico fue aproximadamente de 6:1,
con ms personas del sexo masculino con dengue hemorrgico y ms del sexo femenino con dengue
(P = 0,001). La media de la edad fue similar en ambas formas de la enfermedad: 34,5 15,3 aos
en los casos de dengue y 35,3 14,2 aos en los de dengue hemorrgico; no se observaron casos de
dengue hemorrgico en menores de 14 aos de edad. Asimismo, la relacin de casos de dengue y
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dengue hemorrgico fue similar en los diferentes grupos de edad (106).
Figura 11. Tasa de incidencia del dengue en las Amricas en los aos 1980-2009 (108).
En 2005, Panam experiment la mayor epidemia de dengue desde 1993. Se realiz un estudio
prospectivo clnico y epidemiolgico reportando que la mayora de los 130 pacientes confirmados
de dengue eran adultos (82%), con una media de edad de 35 aos y casi las tres cuartas partes
(76%) 25 aos de edad y ms. Las mujeres representaban el 62% del total de la cohorte, y la
mayora de los casos (86%) procedan de zonas urbanas (160).
Murrillo et al, (161), en un estudio transversal de 231 casos de dengue obtenidos mediante muestreo
no aleatorio consecutivo que se atendieron en el Hospital General de Culiacn Dr. Bernardo J.
Gastlum y en el Hospital General de Zona 28, Instituto Mexicano del Seguro Social, de
septiembre - noviembre de 2003 reportaron 209 (90.48%) fueron fiebre por dengue y 22 (9.52%)
fiebre hemorrgica por dengue, con una proporcin de 9 a 1. La edad promedio fue de 34.5 15
aos. La fiebre por dengue fue ms frecuente en la mujer con 129 casos (61.72 %) en contraste con
la fiebre hemorrgica por dengue donde predomin el sexo masculino en 17 (77.2 %), p < 0.05.
Crdoba et al, (89) reporto que el sexo femenino es el ms afectado, el grupo etreo ms
comprometido est entre los 13-14 aos y es una de las causas ms frecuentes de hospitalizacin y
muerte de nios en zonas endmicas.

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Penna et al, (162) en un estudio denominado alta incidencia de enfermedades endmicas en la

regin amaznica del Brasil 2001-2006 reportaron que la fiebre del dengue, era
predominantemente en la zona urbana, que afectaba a personas de estratos altos y la mayor tasa de
incidencia de la enfermedad se encontr en las personas 30-49 aos de edad.
Epidemiologa en Colombia. En Colombia, el dengue es una enfermedad endemo-epidmica y en
gran parte de su territorio existe la enfermedad o est en riesgo, los cuatro serotipos ya han sido
reportados, su incidencia aumenta alarmantemente, anualmente se estiman 50.000 casos
aproximadamente (163). Los primeros casos de dengue en Antioquia se reportaron en 1975 en el
municipio de Puerto Berro. Entre 1976 y 1977 se present una gran epidemia en el Magdalena
Medio y en los aos 1978-1979 se increment el nmero de casos en el departamento, afectando
principalmente las regiones de Urab, Bajo Cauca, Occidente y Magdalena Medio; desde entonces
Antioquia es considerada como una zona de riesgo para la presentacin de la enfermedad (164).
En Colombia se han presentado cinco epidemias: en 1971-1972 por virus dengue 2, en 1975-1977
por virus dengue 3, en 1979-1978 por virus dengue 1, en 1982-1984 por virus dengue 1 y 4, y en
1985 por virus dengue 2; entre abril de 1995 y noviembre de 1997 se present una epidemia de
dengue en Ibagu en la cual se notificaron 3.419 casos y se aisl virus dengue 2 del suero de 7
pacientes (99).
En 1980 se constat la presencia del vector en la zona norte del Valle de Aburr y en el municipio
de Medelln y segn los registros de la Direccin Seccional de Salud de Antioquia (DSSA), entre
1980 y 2003, la incidencia de dengue clsico en Antioquia ha oscilado entre 18.5 y 183 casos por
100.000 habitantes, con picos epidmicos en los aos 1983, 1988, 1998 y 2003. El primer caso de
dengue hemorrgico en Colombia se presento en Antioquia en 1989 en el municipio de Puerto
Berro De acuerdo a la presentacin de casos de dengue en el ao 2003, las regiones ms afectadas
fueron: Magdalena Medio, Nordeste, Occidente y Valle de Aburr, con compromiso principalmente
de la poblacin entre 15 y 44 aos (164).
En Colombia entre 1998 - 2003 se reportaron 283.357 casos, 27.997 (9.8%) eran de dengue
hemorrgico. De estos, 46.615 (16.4%) fueron en Santander (4.450 severos), convirtindose en uno
de los departamentos que ms casos informo al Ministerio de proteccin social (10, 11). En el ao
2004 y 2006 fue el pas con ms casos de dengue hemorrgico (DH) y muertes por esta causa en
Amrica (12, 13).
Para el 2010 se calculan 150.000 casos de dengue segn el SIVIGILA y a la semana
epidemiolgica 37, se han presentado 136.414 casos de dengue, de los cuales el 93,5%
corresponden a dengue (127.565 casos) y el 6,5% restante a dengue grave (8.849 casos).
Adicionalmente, hay acumuladas 173 muertes por dengue, para una letalidad de 1,95%. El mayor
nmero de casos por dengue y dengue grave han sido notificados en los departamentos de
Antioquia, Santander, Valle, Risaralda y Tolima (165).
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En el Departamento de Crdoba, en el 2002 se informaron 2.664 casos de dengue clsico (DC) (128
x 100.000) y 197 casos de dengue hemorrgico (DH) para unas tasas de 9.47 casos x 100.000
habitantes y en el 2010 hasta la semana epidemiolgica 37, se reportaron al SIVIGILA 396 casos
de dengue (DC:371; DH: 25). La situacin del dengue en Crdoba como en Colombia no ha sido
muy esclarecida, hasta el momento no se cuenta con los suficientes trabajos que analicen la
incidencia y los gastos que se generan con la aparicin de esta enfermedad (110).
Impacto econmico.
Las epidemias de dengue debilitan la fuerza de trabajo, saturan los servicios de salud y ocasionan
gastos por hospitalizacin, asistencia a enfermos y campaas de emergencia para el control del
vector, entre otros. Segn los estudios econmicos realizados en las dcadas de 1970 y 1980 sobre
las epidemias de Puerto Rico y Cuba, los costos ascendieron a ms de US$ 100 millones (por
concepto de servicios mdicos, prdidas de jornadas de trabajo, medidas de control y salarios
pagados al personal sanitario), adems de las prdidas indirectas debidas a la disminucin del flujo
de turistas y al deterioro de la imagen poltica del pas, costos que no han sido contabilizados (20).
En Tailandia durante el ao 2001 se estimaron 427 aos de vida perdidos por discapacidad (AVPD)
por milln de habitantes. En Puerto Rico entre 1984 y 1994, el dengue caus en promedio 658
DALY por ao y por milln de habitantes, con un mximo estimado durante el ao 1994 de 2.153
DALY/milln de habitantes (166).
El estado de Zulia y en Venezuela, han ocurrido epidemias peridicas durante los ltimos 15 aos y
las cifras de morbilidad entre epidemias han sido de hasta 3.000 casos anuales; se realizo el primer
trabajo acerca del impacto econmico del dengue entre los aos 1997-2003, se encontr que el
costo total generado por la endemia de dengue fue aproximadamente de US $1.348.077,54 (19, 167,
168).
El estudio realizado en la ciudad de Ho Chi Minh de Vietnam en el Hospital Childrens, tena como
finalidad medir las consecuencias econmicas de fiebre del dengue y dengue hemorrgico en el
mbito familiar en el periodo de agosto noviembre del 2005, tomaron una muestra de 175 nios
hospitalizados en edades comprendidas entre 0-15 aos y a los padres de los nios o cuidadores
fueron entrevistados para relacionar los gastos propios ocasionados con la enfermedad del nio,
mostrando que en promedio una familia gasta US$61 dlares (95).
En Panam en el 2005 (160) se evalo el impacto econmico nacional de la epidemia calculando un
costo total de US$ 16,9 millones de dlares (US$5,22 por habitante). Adems, estimaron que el
gasto pblico en los esfuerzos de control del dengue fue de US$ 5 millones de dlares. En la ciudad
de Clorinda, Argentina de enero a abril de 2007 se evalu el costo-beneficio de una intervencin de
control de mosquitos adultos con fumigacin, reportando que el costo total de la estrategia de
intervencin fue de US$378.372,00 es decir de US$8,05 por habitante (169). Otros autores han
descrito en otros pases como Brasil, cambodia y Cuba, los gastos generados en la prevencin del
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dengue (Tabla 2).

Tabla 2. Costos generados por el control de vectores del dengue en algunos pases.
Ciudad/pas
Cuba
Sao Pablo/Brasil
Panam
Cambodia
Argentina
Crdoba/Colombia
Ao
1997
2005
2005
2001-2005
2007
2003-2009
Costos en el manejo de
vectores (US$)
Autor
7.787.500
(19)
12.486.941,34
(170)
5.000.000
(160)
568.000,00
(21)
378.372,00
(169)
2.021.357,33
Trabajo actual
Como reflejo de la vida real, una marcada heterogeneidad de las caractersticas demogrficas y
socioeconmicas se marca en estudios realizados a nivel mundial y demuestran una diversidad en
los costos de los servicios de salud (Tabla 3). Estudios realizados en 8 pases de Amrica y Asia
(Brasil, El Salvador, Guatemala, Panam, Venezuela, Cambodia, Malasia y Tailandia), han
demostrado que los pacientes hospitalizados presentan una enfermedad ms grave que los pacientes
ambulatorios, por una alta incidencia de los fenmenos de sangrado y mayor duracin de la fiebre.
Demostraron que el total de costo de un caso hospitalizados es un promedio de 3,7 veces la de un
caso ambulatorio (21).
Tabla 3. Reportes a nivel mundial de los costos ambulatorios y hospitalarios generados de un
paciente con diagnostico de dengue.
Costo
de
un
paciente
Costo de un paciente
Ciudad/pas
Ao
ambulatorio (us$)
hospitalizado (us$)
Autor
Caracas/Venezuela
2000-2008
100-350
(171)
India
2006
432,2
(172)
Brasil
2005
221+/-336
676+/-433
El Salvador
2005
88+/-43
457+/-185
Guatemala
2005
88+/-72
418+/-199
Panam
2005
332+/-235
1,065+/478
Venezuela
2005
168+/-71
627+/-166
Combodia
2005
115+/-47
Malasia
2005
317+/-105
947+/-389
(21)
Tailandia
2005
573+/-351
Zulia/Venezuela
1997-2003
94,9
(173)
Cuba
1997
42,48
(19)
Nicaragua
1994
130,00
(174)
Crdoba/Colombia
2003-2007
67,8
678 y 1073
Trabajo actual
*Trabajo actual
Shepard et al (5), realizaron una investigacin en las Amricas del 2001 al 2007, con el fin de
evaluar el impacto econmico del dengue, motivados por el creciente aumento de la enfermedad en
las zonas endmicas y brotes en pases donde no exista. Estimaron que el dengue en las Amricas
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ocasiona un costo de US$2.1 mil millones por ao en promedio, con un rango de US$1-4 billones
teniendo en cuenta los anlisis de sensibilidad (Tabla 4 y 5).
Tabla 4. Estimacin del costo medio en los pases de Amrica/caso de dengue y el establecimiento
en el ao 2010 (5).
Casos ambulatorios
Costos
directos
mdicos
US$
Costos
directos no Costos
mdicos
indirectos
US$
US$
Costos
totales
US$
Casos hospitalizacin
Costos
Costos
directos
directos
no
Costos
mdicos mdicos
indirectos
US$
US$
US$
Bolivia
95
10
51
155
143
111
137
392
Colombia
66
11
108
185
353
128
201
772
Ecuador
127
11
97
235
251
125
262
638
Peru
132
11
116
259
288
123
312
723
Venezuela*
118
18
194
331
864
64
310
1.238
Belice
239
13
115
367
387
144
311
842
Costa Rica
279
14
174
467
503
157
469
1.129
El Salvador*
27
77
107
289
170
99
559
Guatemala*
24
10
78
111
304
155
72
531
Guyana
43
44
95
174
98
118
389
Honduras
52
12
60
124
179
135
161
475
Mxico
264
13
209
489
502
144
563
1.209
Nicaragua
108
27
144
133
100
74
306
Panam*
78
25
313
416
514
419
404
1.336
Surinam
92
17
172
281
435
193
463
1.091
360
22
963
1.345
2.036
243
2.599
4.878
401
23
1.186
1.610
14.350
254
3.199
17.803
Argentina
279
12
202
463
617
138
545
1.300
Brasil*
49
18
317
383
381
47
460
889
Chile
259
12
207
478
523
136
557
1.216
Paraguay
55
11
62
128
218
127
167
512
Uruguay
314
15
244
574
601
170
659
1.430
Pas
Costos
totales
US$
Subregin Andina
Amrica central
Amrica del Norte

Canad
Estados Unidos
de Amrica
Cono Sur

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Tabla 5. Estimacin del costo medio en los pases de Amrica/caso de dengue y el establecimiento
en el ao 2010 (5)
Casos ambulatorios
Costos
Costos
directos
directos
no
mdicos
mdicos
US$
US$
Costos
totales
US$
Casos hospitalizacin
Costos
Costos
directos
directos
no
mdicos
mdicos
US$
US$
Costos
indirectos
US$
Costos
indirectos
US$
Costos
totales
US$
Antigua y Barbuda
274
18
390
682
762
199
1.051
2.012
Bahamas
336
19
553
907
1.198
208
1.491
2.897
Barbados
297
18
380
695
940
199
1.026
2.164
Cuba
26
39
72
134
76
106
317
Dominica
Repblica
Dominicana
213
12
145
370
325
134
390
849
80
15
145
239
391
162
391
944
Guayana Francesa
421
27
300
749
2.346
305
810
3.460
Guadalupe
421
27
289
737
2.346
305
779
3.430
Martinica
421
27
520
968
2.346
305
1.402
4.052
Granada
251
13
170
434
408
151
459
1.018
Hait
125
14
21
160
98
155
57
311
Jamaica
71
14
127
212
289
162
342
792
Aruba
420
26
734
1.180
2.500
291
1.980
4.771
Curasao
San
Cristbal
Nieves
420
26
520
966
2.500
291
1.402
4.193
352
17
271
640
663
193
730
1.586
Santa Lucia
237
San Vicente y las
Granadinas
74
13
162
412
361
148
437
947
13
157
244
377
147
424
948
Trinidad y Tobago
505
21
530
1.057
1.183
240
1.430
2.853
Anguila
334
21
1.052
1.408
1.929
236
2.839
5.004
334
21
1.944
2.300
1.929
236
5.246
7.411
334
21
1.052
1.408
1.929
236
2.839
5.004
Las Islas Caimn
334
21
1.206
1.561
1.929
236
3.252
5.418
Montserrat
334
21
1.052
1.408
1.929
236
2.839
5.004
Islas Turcas y Caicos 334

Islas Vrgenes de
Amrica
118
21
1.052
1.408
1.929
236
2.839
5.004
23
429
569
4.207
254
1.157
5.618
Puerto Rico*
27
30
555
1.764
124
2.939
4.827
Pas
El Caribe
Bermudas
Islas
Britnicas
Vrgenes
498
DiagnosticodeLaboratorio.
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La infeccin por el virus dengue es una infeccin aguda, con un desenvolvimiento abrupto, por lo
anterior, el conocimiento de los diferentes exmenes de laboratorio es de vital importancia en la
evolucin y diagnostico definitivo de la enfermedad (53). El diagnstico virolgico del dengue es
uno de los problemas ms serios que enfrentan los sistemas de vigilancia de salud en la regin, pues
se necesita disponer de las tcnicas de aislamiento e identificacin viral o PCR para demostrar el
virus y el serotipo circulante. La primera es un mtodo demorado y engorroso y la segunda aunque
es rpida resulta costosa y no todos los laboratorios pueden disponer de ellas (36).
Para el diagnostico del virus dengue se realizan exmenes directos que se convierten en un recurso
muy importante en la evaluacin inicial y en el seguimiento del paciente como el hemograma,
porque permite evaluar el recuento plaquetario y el hematocrito (175), ambos parmetros
relacionados con la severidad de la enfermedad. Los hallazgos comunes de laboratorio durante una
infeccin con dengue hemorrgico son la trombocitopenia y la hemoconcentracin. Por lo general,
de 3 a 8 das despus del inicio de la enfermedad el recuento de plaquetas es inferior a 100.000 x
mm. La hemoconcentracin, que indica extravasacin de plasma, se encuentra siempre, incluso en
casos sin choque; sin embargo, es invariablemente ms grave en caso de choque. El hallazgo de
hemoconcentracin con elevacin del hematocrito en un 20% o ms se considera prueba del
aumento de la permeabilidad capilar y de la extravasacin de plasma (89).
Conviene observar que el valor del hematocrito puede verse modificado por la reposicin precoz de
lquidos o por las hemorragias. El recuento leucocitario es variable, con oscilaciones que van desde
la leucopenia hasta la leucocitosis leve. En el da 0, cuando desciende la fiebre es cuando la
leucopenia alcanza su mximo. Durante la convalecencia la cuenta de leucocitos se normaliza a los
2 3 das, pero contina baja si se presenta el cuadro de DH. La linfocitosis con linfocitos atpicos
es un resultado comn hacia al final de la fase febril. A veces se observa una albuminuria leve
transitoria. Suele encontrarse sangre oculta en las heces (56).
En la mayora de los casos, los estudios de coagulacin y los factores fibrinolticos muestran
descenso del fibringeno, protrombina, factor VIII, factor XII y antitrombina III. En algunos casos
se ha comprobado tambin una disminucin de la -antiplasmina (inhibidor de la -plasmina). En
pacientes graves con una importante disfuncin heptica, se observan reducciones en las familias de
protrombina dependiente de la Vitamina "K", como los factores V, VII, IX y X. Otros resultados
comunes son hipoproteinemia, hiponatremia y niveles ligeramente elevados de aspartato
aminotransferasa srica (12).
En los pacientes con choque prologando, es frecuente la acidosis metablica, mientras que en la
fase terminal de estos casos suelen encontrarse aumento de nitrgeno ureico en sangre. Los niveles
del complemento srico disminuyen. Las radiografas de trax muestran derrame pleurales, por lo
general del lado derecho, como hallazgo frecuente. La magnitud de estos derrames guarda
correlacin con la gravedad de la enfermedad (4). La confirmacin del virus dengue es
indispensable y se realiza a travs tcnicas de diagnstico, se dividen en 3 grupos tcnicas de
aislamiento e identificacin del virus, tcnicas de serologa y tcnicas moleculares (Tabla 6).

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I.
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Tcnicas de aislamiento e identificacin del virus.
El aislamiento viral es considerado como la prueba de oro, utilizada en la confirmacin de infeccin

por virus, siendo el cultivo en clulas de artrpodos el sistema de eleccin en el laboratorio, aunque
restringido a laboratorios especializados debido a las limitaciones bioseguridad necesarias en el
manejo de este virus. El aislamiento del virus se puede hacer de un suero sino tambin de los
leucocitos o tejido homogeneizado a partir de biopsias (176). Despus de la inoculacin de la
muestra sospechosa, se obtienen evidencias de replicacin viral alrededor del da cinco o siete de
haber inoculado la muestra en el medio de cultivo. Al aislarse una muestra se identifica al virus del
dengue usando anticuerpos monoclonales especficos a cada uno de los 4 serotipos del dengue o
neutralizacin por reduccin de placas.
Tabla 6. Pruebas diagnosticas de confirmacin del virus dengue (12).
TECNICAS
DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
DIAGNOSTICO
Sistemas biolgicos:
Inoculacin del ratn lactante por va intracerebral;
Tcnicas de aislamiento e Inoculacin en cultivos celulares de mamferos: VERO (lnea de
identificacin del virus
rin de mono verde), BHK21 (lnea de hmster recin nacido) y
LLCMK2 (lnea de rin de mono); Inoculacin en tejidos
celulares de mosquito: AP-61 (lnea A. pseudoscutellarisedes),
C6-36 (lnea de A. albopictus) y TRA-284 (lnea de
Toxorhynchites amboinensis); Inoculacin de mosquitos
(intracerebral e intratorxica).
Mtodos de identificacin:
IF, utilizando anticuerpos monoclonales especficos a
cada uno de los 4 serotipos del dengue; Neutralizacin por
reduccin de placas.
Tcnicas de diagnstico Inhibicin de la hemoaglutinacin, Fijacin del complemento,
serolgico
Neutralizacin por reduccin del nmero de
placas,
Inmunofluorescencia,
Radioinmunoensayo,
Ensayos
inmunoenzimticos (ELISA), ELISA de captura IgM, ELISA de
inhibicin.
Tcnicas
molecular
de
biologa
Fingerprinting, Reaccin en cadena de polimerasa (PCR),

Secuenciacin de cidos nucleicos.
Para el aislamiento del virus se usan diferentes mtodos: Inoculacin del ratn lactante por va
intracerebral, inoculacin en cultivos celulares de mamferos e inoculacin de mosquito (26, 114).
Estas tcnicas tienen varias desventajas, incluyendo alto costo, el tiempo largo para el aislamiento y
su baja sensibilidad, por lo que se recurre a otros mtodos. Aunque inicialmente los cuatro serotipos
fueron aislados por inoculacin intracerebral de los ratones, los cultivos en clulas de mosquito han
proporcionado un mtodo rpido, sensible y econmico para el aislamiento del virus del dengue.
Los antgenos del dengue se pueden detectar en los cultivos celulares infectados mediante IFA
(114).
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II.
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Tcnicas de diagnostico serolgico.
Las pruebas serolgicas mas empleadas para el diagnstico de infeccin por el virus del dengue
son: Inhibicin de la hemaglutinacion (IH) y el MAC-ELISA captura de IgM por la tcnica
ELISA (114). Esta ltima, es la prueba serolgica seleccionada y propuesta por la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS), para la vigilancia serolgica del dengue por su elevada
especificidad, sensibilidad y rapidez en su ejecucin (177). La deteccin de anticuerpos IgM antidengue indica una infeccin activa o reciente. Estos anticuerpos se desarrollan rpidamente durante
la infeccin y son detectables a partir del quinto da del comienzo de los sntomas. Su duracin en
sangre es hasta 3 meses aproximadamente (178). Los anticuerpos IgG comienzan a aumentar a
partir del da 13 dejando inmunidad por aos (177).
La Inhibicin de la hemaglutinacin, constituy por muchos aos el mtodo estndar para el
diagnostico de dengue debido a su alto grado de sensibilidad y su ejecucin relativamente fcil
(114). Los anticuerpos para la IH aparecen a los 5 6 das del inicio de la enfermedad y persisten
por lo menos durante 48 aos despus de la infeccin (56).
Por otra parte, la investigacin realizada por Alcon et al, (179) en el 2002; abri una nueva va en
el diagnstico precoz de la infeccin por dengue. En el 2006, se desarrollo un ELISA
"Plateliadengue NS1 Ag", prueba que permite la deteccin del virus a travs del antgeno NS1 en
el suero de pacientes en la fase temprana (180, 181). A pesar de ofrecer un buen rendimiento en
trminos de sensibilidad y especificidad, no permite la identificacin del serotipo. Del mismo
modo, presenta una menor sensibilidad de los sueros de pacientes que desarrollan una infeccin
secundaria del dengue, debido a la presencia de IgG (176). Por lo anterior, se desarrollo otra prueba
de inmunoensayo para la deteccin de la protena NS1del virus dengue, de fcil manejo y ms
rpido que la del Dengue NS1 PlateliaAg, permitiendo un diagnstico precoz de la infeccin en
15 minutos (180).
Recientemente, Ahmed et al (182) desarrollaron una nueva tcnica serolgica Prueba rpida IgA
para dengue, prueba capaz de detectar infecciones primaria o secundaria con dengue; mostr una
buena especificidad (99,2%) en los pacientes sin infeccin por dengue. Adems, la prueba
serolgicafue capaz de detectar infecciones secundaria por dengue en un 92.6% en la primera fase
de la infeccin.
III.
Tcnicas de biologa molecular.
Nuevas tcnicas de diagnstico molecular se han desarrollado en los ltimos aos, para detectar
fcilmente los virus del dengue principalmente durante la fase aguda de la enfermedad,
convirtindose en un mtodo de eleccin para el diagnstico precoz de la enfermedad. RT-PCR
Transcriptasa reversa de la reaccin en cadena de la polimerasa es un mtodo ms moderno, ya que
permite un diagnstico rpido del serotipo del virus y se puede identificar el ARN viral en muestras
de productos humanos, en material de autopsia o en mosquitos infectados (56).

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Muchos protocolos se han implementado pero el desarrollado por Lanciotti et al (183) (Figura 12)
en 1992 es el ms utilizado en laboratorios de referencia y de los centros de asistencia. Este
diagnstico ofrece la ventaja de detectar el genoma viral, independiente de la estructura viral en la
muestra biolgica, ya sea parcialmente degradadas no viables, o un complejo con anticuerpos. Sin
embargo, como cualquier tcnica amplificacin del gen, el riesgo de contaminacin es latente
durante la manipulacin de los tubos (176), para limitar el riesgo se ideo una PCR anidada en un
solo tubo (PCR mltiple) (184), siendo una adaptacin del mtodo descrito por Lanciotti et al (183).
Otros enfoques moleculares se han implementado, incluyendo PCR en tiempo real. Esta se puede
realizarse mediante tcnicas de "casa" o kits comerciales (185, 186). Sin embargo, el desarrollo de
las tcnicas moleculares favorecieron las investigaciones en virologa y epidemiologa del dengue,
permitiendo adems del diagnstico, estudiar la variabilidad de cepas virales e investigar los
determinantes antignicos asociados con cepas de virulencia (176).
Otros mtodos para el diagnstico de la enfermedad son las sondas de hibridizacin y la
inmunohistoqumica (56). La Hibridacin del cido nucleico, se realiza a partir del RNA extrado
del virus del dengue procedente de los sobrenadantes de cultivos celulares o de grupos de mosquitos
como A. albopictus. Se usa para estudios epidemiolgicos y tambin se puede utilizar para
diagnstico viral a partir de tejidos obtenidos de autopsias (114).
Figura 12. Caracterizacin de los 4 serotipos del virus dengue en gel agarosa (2%) por RT-PCR
(Lanciotti et al, (183)) (176).
Diagnsticodiferencial.
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Debido a su variada sintomatologa, muchas veces es difcil diferenciar el dengue de otras

enfermedades febriles agudas por lo que suele ser subdiagnosticado o mal diagnosticado. Al
comienzo de la fase febril, el diagnstico diferencial comprende una amplia gama de infecciones
vricas, bacterianas y protozoarias. En la regin de las Amricas y sobre todo en Crdoba, deben
considerarse enfermedades como la leptospirosis, la malaria, la hepatitis infecciosa, la fiebre
amarilla, la meningococcemia, la rubola, la influenza, hantavirus y ricketsiosis (22, 187) (Tabla
7).
Tabla 7. Diagnsticos diferenciales del dengue segn el estado de evaluacin (188).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DENGUE
FASE FEBRIL
Influenza, sarampin, mononucleosis infecciosa, Sndrome retroviral
Sntomas similares a influenza
agudo
Rubeola, sarampin, fiebre escarlatina, meningococcemia, reacciones
Enfermedades febriles con rash
por drogas
Enfermedades diarreicas
Rotavirus, otras enfermedades entricas
Enfermedades
con
manifestaciones neurolgicas
Meningitis/encefalitis, convulsiones febriles
FASE CRITICA
Leptospirosis, malaria, fiebre tifoidea, hepatitis viral, gastroenteritis
Infecciones
aguda, sepsis
Neoplasias
Leucemia aguda
Abdomen agudo, cetoacidois diabtica, desordenes plaquetarios
Otras
(Prpura trombocitopnica idioptica)
Manejointegral
Prevencin y control.
En la ltima dcada esta enfermedad es la de mayor importancia y actualmente se ha convertido en
una prioridad de la salud pblica en los pases tropicales y subtropicales, la incidencia y las
epidemias de dengue han aumentado exponencialmente en los ltimos 35 aos a escala mundial
(178). La prevencin est influenciada por la vigilancia del dengue, basada en el conocimiento de la
enfermedad, el anlisis de las condiciones sanitarias y de la respuesta social organizada de las
poblaciones en riesgo (189).
La vigilancia en salud pblica del dengue, se sustenta dentro del enfoque de riesgo de los macro y
microdeterminentes anteriormente mencionados, estos interaccionan entre el husped, vector y el
virus, la cual permitir identificar escenarios epidemiolgicos para valorar y estratificar al pas; que
oriente la toma de decisiones y disminuya el costo de las intervenciones a travs de la vigilancia
epidemiolgica de casos, vigilancia serolgica, virolgica y entomolgica (190) .
Hace ms de 60 aos despus del descubrimiento del virus del dengue y el grave impacto que
genera en la salud a nivel mundial, desafortunadamente hasta la fecha no se cuenta con vacunas
especficas que proteja contra la infeccin del virus (191), ni drogas antivirales para el tratamiento
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del dengue, la terapia solo es de apoyo a resolver el cuadro clnico. Esto se debe posiblemente a que
el dengue no era observado como una prioridad en la salud pblica, adems la mayora de los casos
afectaba a las personas de pases en va de desarrollo. Debido a la reaparicin, expansin
epidemiolgica del virus y a la emersin de nuevos casos de DH/DSS, hoy es considerada
fundamental en la investigacin y est incluida en los programas de vacunacin y medicamentos de
la OMS (79, 192).
En los ltimos 20 aos se ha trabajado en la obtencin de una vacuna efectiva contra los 4 serotipos
de dengue (193). Es conocido que los anticuerpos heterotpicos preexistentes en un individuo que
ha sufrido DF (fiebre del dengue) representan un factor de riesgo para DH. Por lo tanto, una
inmunizacin parcial con una vacuna monovalente implicara un riesgo aumentado en el individuo
vacunado de sufrir una forma ms severa de enfermedad ante una infeccin con alguno de los otros
tres serotipos. En estos momentos, la formulacin ms adelantada est constituida por virus
atenuados contra los 4 serotipos del virus, an en fase de estudio de campo. Esta preparacin
involucra todos los riesgos que representa una vacuna viva atenuada, pero an hay un largo camino
a recorrer hasta la obtencin de un inmungeno efectivo y seguro (12, 154, 194).
Morrison et al (195), desarrollaron una vacuna contra la infeccin del dengue vacuna tetravalente
del dengue (TDV). Evaluaron la seguridad y la inmunogenicidad de la TDV en adultos sanos
divididos aleatoriamente en 2 grupos. El grupo 1 recibi tres inyecciones de TDV en los meses 0, 4,
y 12-15; el grupo 2 recibi placebo de solucin salina en el mes 0 y luego 2 inyecciones TDV a los
4 y 12-15. Registraron los efectos adversos y midieron los parmetros biolgicos y los niveles de
viremia. Los anticuerpos neutralizantes contra 4 cepas de referencia de la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS), fueron medidos antes y despus de la vacunacin. Los resultados que se
obtuvieron, en un total de 33 participantes que hicieron parte de cada grupo, observaron reacciones
adversas como dolor de cabeza, malestar general y mialgias pero no eran graves. Los bajos niveles
de viremia se detectaron, principalmente en el serotipo 4. Describieron que la respuesta inmune
aumenta con la dosis sucesiva de la vacuna. Todos los participantes mostraron seroconversin
contra los 4 serotipos despus de recibir 3 dosis a los 0, 4, y 12-15 meses. Concluyeron que el TDV
Sanofi Pasteur fue bien tolerado e indujo seroconversin completa contra todos los serotipos de la
cepa de referencia de la OMS despus de 3 dosis.
La prevencin de epidemias exige la coordinacin y esfuerzo comunitario para controlar el
mosquito, reconocer la enfermedad y realizar las acciones necesarias para evitar su propagacin
(12, 196).
La vigilancia del dengue basada en el laboratorio en reas endmicas colombianas, incluido el
departamento de Crdoba, se realiza de forma pasiva, de cada caso sospechoso se recolecta un
nico suero, con mayor frecuencia durante los primeros das de sntomas cuando el paciente solicita
la atencin mdica, el cual se remite al Laboratorio de Salud Pblica de la Secretara de Salud
(LDSP) de cada departamento. En esta dependencia las muestras se procesan para buscar IgM y una
alcuota se remite al Laboratorio de Virologa del Instituto Nacional de Salud de Bogot para el
aislamiento del virus (197).
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Periago y Guzmn (198), describen los siguientes 10 puntos como directrices claves para un
programa de control integrado para esta enfermedad segn la OPS:
1.
Vigilancia integrada epidemiolgica y entomolgica.
2.
Abogaca e implementacin de acciones intersectoriales entre salud, ambiente y educacin,
adems de otros sectores como industria y comercio para nuevos materiales, turismo, sector
legislativo y judicial.
3.
La efectiva participacin comunitaria.
4.
Manejo ambiental y atencin a los servicios bsicos como abastecimiento de agua,
disposicin de aguas residuales, gestin de residuos slidos y de neumticos usados.
5.
Atencin al paciente dentro y fuera del sistema de salud.
6.
Notificacin de casos (casos clnicos, confirmados, casos y muertes por Dengue
hemorrgico, serotipos circulantes).
7.
Incorporacin del tema dengue/salud al sistema formal de educacin.
8.
Anlisis crtico de la funcin y uso de insecticidas.
9.
Capacitacin formal de profesionales y trabajadores en salud (del rea mdica o del rea
social).
10.
Reparacin para emergencias, implantando mecanismos y preparativos para hacer frente a
los brotes y epidemias.
Las estrategias para el desarrollo eficaz de los programas de prevencin del dengue son prioritarias
para la salud pblica, algunos autores proponen las siguientes (20, 140, 166, 189):
1.
Fuerte liderazgo en la gerencia de los programas.
2.
Apoyo poltico y financiero sostenible para dar continuidad a las intervenciones.
3.
Control selectivo del vector basado en una efectiva comunicacin social, participacin
comunitaria y manejo ambiental dirigido hacia el cambio de comportamiento individual y colectivo.
4.
Manejo ambiental y actividades relacionadas (agua, basura y desechos slidos).
5.
Vigilancia activa e integrada basada en un eficiente y confiable sistema de informacin en
salud (epidemiolgica y entomolgica).
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6.
Atencin mdica a los pacientes dentro o fuera del sistema de salud, que incluya
reconocimiento de seales de alarma y respuestas apropiadas.
7.
Herramientas de evaluacin que puedan medir peridicamente la efectividad de las acciones
que estn siendo implementadas.
8.
Conocimiento del impacto econmico de los varios componentes de los programas de
prevencin y control.
9.
Capacitacin contina de los recursos humanos de las ciencias sociales y de las biomdicas
en todos los niveles (del local al nacional).
Tratamiento.
El manejo del paciente con dengue, depende de la forma clnica y de la severidad de la enfermedad;
la teraputica vara desde el tratamiento sintomtico en forma ambulatoria, hasta la hospitalizacin
en los casos severos (Tabla 8), con tratamiento de sostn y reemplazo fisiolgico (199). No existe
tratamiento antiviral especfico en la actualidad (142).
El tratamiento del dengue clsico es puramente sintomtico adems de observacin estricta para el
manejo de posibles complicaciones. Los pacientes con dengue hemorrgico deben examinarse con
cuidado en busca de signos de choque y coagulacin vascular diseminada (CID). Es esencial la
restitucin adecuada y precoz de lquidos y electrolitos as como transfusin plasma fresco
congelado y plaquetas en casos necesarios. Adems, deben ser tratadas las complicaciones como la
acidosis metablica y la deshidratacin.
La aparicin de los signos de alarma (dolor abdominal, taquicardia, llenado capilar mayor de dos
segundos, piel fra, plida o moteada, disminucin de los pulsos perifricos, alteracin del estado
mental, presencia de derrames serosos, oliguria, aumento sbito del hematocrito o elevacin
sostenida del mismo a pesar de la infusin de lquidos, estrechamiento de la presin del pulso a
menos de 20 Mm. de mercurio, hipotensin) obliga la hospitalizacin del enfermo (15).

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Tabla 8. Criterios de hospitalizacin de un paciente con dengue (188).

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN DE UN PACIENTE CON DENGUE
SIGNOS DE ALARMA
Aparicin de cualquiera de los signos de alarma descritos

Deshidratacin, intolerancia va oral, incapacidad de ingerir lquidos
INDICADORES DE POSIBLE por
otra
causa.
FUGA
PLASMATICA
Y/O Lipotimia, postracin durante la defervescencia. Hipotensin.
SHOCK
Piel plidas, fras y sudorosas
SANGRADO
FALLA ORGANICA
ALTERACIONES
LABORATORIO
CONDICIONES
COEXISTENTES
CRITERIOS SOCIALES
Sangrado espontaneo independiente del recuento de plaquetas

Renal, heptica, neurolgica y cardiaca
Aumento
del
hematocrito
DE Trombocitopenia:
<50000
plaquetas
Entre 50000y 100000 plaquetas dependiendo del estado clnico
Embarazo
Comorbilidades: diabetes mellitus, Hipertensin arterial, ulcera
pptica,
anemias
hemolticas.
Nios y ansanos
Pacientes que vivan solos o lejos de un centro de salud
Lquidos endovenosos. El reemplazo de los lquidos es primordial, pues la fiebre, la anorexia y el

vmito que se presentan durante la etapa aguda del dengue generan deshidratacin. Algunas veces
esta situacin se empeora con el incremento de la permeabilidad vascular (166). Los pacientes con
DH sin choque (Grado I y II), el nivel de prdida de plasma es de leve a moderada, y la necesidad
de reemplazo de lquidos intravenosos para estos pacientes sigue siendo controvertido. Estudios
recientes reportan, que la hidratacin oral puede ser tan eficaz como el reemplazo de lquidos por
va intravenosa para adultos con DH sin choque (200). De acuerdo a Martnez (166), sugiere que la
utilizacin de coloides en el manejo inicial en menores de 15 aos con sndrome de choque por
dengue y presin de pulso 10 mm Hg, genera una recuperacin ms rpida del estado de choque.
Antipirticos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los antipirticos y analgsicos son
necesarios para aliviar los signos clnicos ocasionados por el virus del dengue como la fiebre, la
cefalea, las mialgias, las artralgias y el dolor retroocular (201). El acetaminofen es el antipirtico
ideal en estos casos, pero debe tenerse en cuenta que este medicamento no influye en la duracin de
la fase febril de la enfermedad (15). Daz-Quijano et al (202), evaluaron el impacto de la
administracin de la dipirona en los primeros das de enfermedad. La exposicin a dipirona se
asoci a los recuentos de plaquetas ms bajos y al aumento del riesgo de presentar DH. No hubo
una asociacin estadsticamente significativa entre la administracin de los AINE (diclofenaco y
ibuprofeno) en el riesgo de fuga plasmtica o en el recuento mnimo de leucocitos.
Tratamiento de hemorragias. El sangrado en el DH/SCD puede darse por una combinacin de
factores como la trombocitopenia, trastornos de la coagulacin y vasculopata (166, 203). El
concentrado globular solo est indicado en hemorragias masivas con descenso de hemoglobina
menor a 8 g/dL y hematocrito menor a 25%. Igualmente los crioprecipitados (199), el plasma fresco
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o los concentrados de plaquetas (15) solo estn indicados en caso de CID con sangrado masivo.
Adems, el uso de concentrado de plaquetas se recomienda en trombocitopenia muy severa con
contaje plaquetario inferior a 20.000/mm3, inclusive cuando sta es inferior a 10.000/mm3 si no
existen manifestaciones hemorrgicas. Es necesario tener presente los riesgos de la terapia
transfusional, complicaciones como edema pulmonar, reacciones o intolerancia y de enfermedades
transmisibles por transfusin (199). La transfusin de hemoderivados y el uso de inmunoglobulina
tienen un efecto temporal a muy corto plazo sobre el recuento de plaquetas (166).
Uso de corticoides en dengue. Desde 1975 se han adelantado estudios para evaluar la utilidad de
los corticoides en el manejo de los pacientes con dengue grave (166). El efecto de la administracin
de los esteroides, metilprednisolona o hidrocortisona no producen ninguna ventaja teraputica
(203). Senaka Rajapakse (204), menciona por otra parte, que existe evidencia documentada del
aumento del posible riesgo de infeccin y sangrado gastrointestinal causados por el uso de
corticosteroides en pacientes crticamente enfermos.
Manejo ambulatorio de pacientes con dengue. Los pacientes que pueden manejarse
ambulatoriamente, son los pacientes con tolerancia de la va oral y capacidad para ingerir lquidos
en adecuada cantidad y orinar al menos una vez cada 6 horas, que no tienen signos de alarma sobre
todo cuando la fiebre disminuye. Las recomendaciones de un paciente ambulatorio incluyen (188):
Beber lquidos abundantes o suero oral, especialmente si hay vmitos o diarrea, mantener reposo,
controlar la fiebre y vigilar el aparecimiento de dolor abdominal severo repentino, dificultad para
respirar o sangrados (principalmente en los primeros cinco das de la enfermedad), tomar
acetaminofn en caso de dolor intenso, evitar que los mosquitos piquen al enfermo, colocando un
mosquitero en su habitacin (preferiblemente impregnado con insecticida) y acudir al mdico de
inmediato si se presentan signos de alarma (12, 166).
Medidas ambientales: control de vectores.

El control de vectores sigue siendo la piedra angular para la prevencin y control del dengue.
Diclorodifeniltricloroetano (DDT) fue uno de los primeros insecticidas utilizados para control
qumico en la etapa adulta del vector (205). Sin embargo, el control qumico de vectores del dengue
disminuyo debido a los efectos secundarios (la contaminacin del medio ambiente, la
bioacumulacin de toxinas y las preocupaciones sobre la toxicidad humana). Aunque la alternativa
mtodos de control de vectores se han desarrollado, hay una falta de evidencia sobre su eficacia
(205).
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) organizo una campaa de erradicacin continental
del mosquito A. aegypti, donde uno de los participantes fue Colombia, la estrategia principal estuvo
fundamentada en el uso del DDT. Actualmente, el uso del DDT est prohibido y el Programa
Nacional de Enfermedades Transmitidas por Vectores (PETV) regula la compra y distribucin de
insecticidas qumicos a las secretaras de salud departamentales del pas encargadas de la vigilancia
entomolgica y control del insecto a nivel local (206).
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Otros mtodos relacionados con el control de vectores, son los biolgicos: la introduccin
larvvoros de organismos tales como peces, coppodos y los insectos larvas en recipientes de agua,
la liberacin de transgnicos vectores (para reducir o incluso sustituir el vector de tipo salvaje, con
una poblacin que tiene una menor capacidad para transmitir y reproducirse) y la gestin ambiental
(la reduccin de fuentes, abastecimiento de agua potable, cobertura y deteccin de agua
contenedores y la reduccin de los desechos humanos) (205).
Las medidas integradas de control para prevenir y controlar el dengue propuesta por la OMS,
recomiendan establecer una vigilancia sanitaria, articular protocolos de tratamiento y capacitacin
a la comunidad para promover cambios de comportamiento (eliminacin de los lugares donde el
mosquito se reproduce) (20, 111, 207). Existe un consenso creciente de que los escasos recursos
disponibles para el manejo de enfermedades tropicales para disminuir los problemas de salud
pblica deben ser basados en la evidencia y el costo-efectividad. Las revisiones sistemticas de
literatura y los meta-anlisis (intervenciones para prevenir la diarrea (208), la gestin del medio
ambiente para el control de la malaria (209) y la evaluacin de intervencin de estrategias para el
control del dengue en Argentina (210), se centran en la evaluacin de las intervenciones de control,
del saneamiento y la higiene de las agua.
En la actualidad las principales clases de insecticidas utilizados para el control de vectores son:
organofosforados (OFs) (temefs, para la eliminacin de larvas durante el tratamiento focal) y (el
fentin, el fenitrotin y el malatin para la eliminacin de los mosquitos adultos), organoclorados
(OCs), ciclodienos, carbamatos (propoxur) y piretroides como deltametrina, lambdacialotrina,
cipermetrina y ciflutrina (206, 211, 212).
OBJETIVOS
Formule el objetivo general y los objetivos especficos que dirigieron la ejecucin del presente proyecto.

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Objetivogeneral.
Establecer de forma retrospectiva el impacto econmico y epidemiolgico del dengue en el

Departamento de Crdoba.
Objetivosespecficos.
Determinar la incidencia del dengue en el departamento de Crdoba para el perodo 2003-2010.
Determinar los costos directos e indirectos generados por el dengue en el departamento de
Crdoba durante el ao 2003-2010.
Formular recomendaciones para fortalecer el sistema de vigilancia epidemiolgica y la
aplicacin rpida de medidas de control de la transmisin y prevencin del dengue.
MATERIALES Y MTODOS
Describa la metodologa y los materiales utilizados en el desarrollo de cada uno de los experimentos
realizados, su diseo experimental y pruebas estadsticas aplicadas a las variables evaluadas.

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Tipo de estudio. Se llev a cabo un estudio descriptivo de tipo retrospectivo en el que se indagaron
por las caractersticas epidemiolgicas y el impacto econmico del dengue en el departamento de
Crdoba Colombia durante el perodo 2003 a 2010 (Anexos 1, 2).
Poblacin y muestra. El estudio analizo la situacin de dengue en el departamento de crdoba,
cuya poblacin asciende a 1.380.000 habitantes (213). La poblacin objeto de estudio se obtuvo a
partir de dos fuentes de informacin: i. Pacientes con dengue presuntivo o confirmado segn la
OMS (OMS) y reportados por los centros clnicos o de atencin hospitalaria a la Secretaria de Salud
del Departamento de Crdoba 2003-2010. Los datos obtenidos de esta fuente fueron de 4.886 casos
de dengue. ii. Se analizaron 9.680 historias clnicas de los pacientes codificados como fiebres
hemorrgicas y fiebres de origen desconocido de los principales hospitales del Departamento de
Crdoba (Montera, Planeta Rica, Sahagn, Tierralta, Lorica y Ceret) entre 2003 y 2007. De las
historias clnicas se obtuvieron 2.604 pacientes con diagnostico presuntivo o confirmado de dengue,
a partir de esta muestra se analizaron de forma aleatoria el 9% (230 pacientes).
Criterios de exclusin. Casos con diagnostico de dengue pero con historias clnicas incompletas
como ausencia de fecha de ingreso al hospital, fecha de la obtencin de la muestra, omisin de otros
datos clnicos, as como los casos procedentes de otros departamentos.
Procesamiento de la informacin epidemiolgica. Para analizar y calcular el perfil
epidemiolgico como tasas de incidencia x 100.000 habitantes, mortalidad y letalidad, se utilizo
la informacin suministrada por la secretaria de Salud, en el periodo comprendido entre el 1 de
enero del 2003 al 31 de diciembre del 2010. Para analizar las variables socio demogrficas edad,
sexo, procedencia, ocupacin y clasificacin de dengue (dengue clsico=dengue y dengue
hemorrgico=dengue grave) se emplearon las historias clnicas de pacientes con diagnostico
presuntivo o confirmado de dengue (2003-2007). Adems, se incluyo la informacin suministrada
por la Secretaria de Salud (2008-2010). La informacin de las dos fuentes se unifico y se ingres en
una base de datos elaborada para tal efecto utilizando el programa Microsoft office Excel 2007.
En la Figura 13 se resume la metodologa utilizada en el estudio.

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Figura 13. Metodologa empleada para el anlisis epidemiolgico del dengue 2003-2010
Ajustes para el subregistro de casos de dengue. Para conocer los casos reales de dengue en el
departamento de Crdoba se utilizo el modelo de ajuste propuesto por Camacho et al (214),
bsicamente, se estim un factor de multiplicacin para calcular el nmero real de casos de dengue.
La siguiente formula expresa los ajustes del subregistro:
No. real de casos = 9 X casos registrados segn Secretaria de Salud Crdoba
Procesamiento de informacin para evaluar el impacto econmico. Se utilizaron las fuentes de la
Secretaria de Salud de Crdoba (Programa de vigilancia, 2003-2010) y bsqueda directa de
historias clnicas (2003-2007), como se describi anteriormente. En la Figura 14 se resume la
metodologa utilizada en el estudio.

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Figura 14. Metodologa empleada para el anlisis del impacto econmico del dengue 20032010
Costos directos de vigilancia. Los costos de prevencin y control se obtuvieron de la Secretaria de
Salud de Crdoba (Programa de vigilancia, 2003-2010). Para su procesamiento se tuvieron en
cuenta los siguientes costos que se detallan a continuacin.
Costo anual del manejo de vectores en el departamento de Crdoba. Se incluyeron los costos
de vigilancia, relacionados con las metodologas adecuadas para el cumplimiento de la funcin del
gobierno, se consideraron salarios, prestaciones de servicios del personal y equipamiento del
sistema de vigilancia. Los costos de prevencin se relacionaron con la aspersin de insecticidas,
mosquiteros impregnados con piretroides, larvicidas, control biolgico y secado de reservorios.
Costos directos de hospitalizacin. Para la obtencin de los costos directos generados por el
dengue y dengue grave relacionado con la hospitalizacin, se tuvo en cuenta informacin de las
historias clnicas como fechas de ingreso y egreso, exmenes de laboratorio (hemograma completo
con diferencial, prueba del torniquete, pruebas bioqumicas, anlisis serolgico y virolgico),
estudio de imagenologa (ecografas y rayos X).Las fechas de ingreso y egreso de los pacientes se
utilizaron para calcular el promedio de das de estancia hospitalaria.
A partir de los insumos y servicios prestados por los diferentes hospitales del departamento de
Crdoba, se estableci el costo por da- cama de los pacientes con dengue y dengue grave. Adems
del costo por da-cama, a los costos directos se aadieron los gastos de laboratorio clnico e
imagenologia. Los costos de laboratorio, se calcularon a partir del costo de los exmenes realizados
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a los pacientes hospitalizados por dengue y dengue grave; estos exmenes fueron: hemograma
completo, conteo de plaquetas, determinacin de grupo sanguneo y Rh, transaminasas hepticas
(AST y ALT), bilirrubina, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina, hemoparsitos,
antgenos febriles y pruebas serolgicas. Se elaboraron las frecuencias de uso de los diferentes
exmenes de laboratorio y medicamentos utilizados en los pacientes y mediante la tcnica de
microcosteo se calculo el costo de los medicamentos (frecuencia media de uso x precio) y costo de
laboratorio (frecuencia media de uso x precio).
La siguientes formulas se utilizaron para el clculo del costo por da cama y el costo medio directo
de hospitalizacin para el dengue y dengue grave.
Costo por da cama= costo de la estancia hospitalaria + Costo de los medicamentos + costo de
la consulta + costo laboratorio.
Costo directo medio de hospitalizacin por paciente = Costo por da cama * promedio das de
estancia.
Para cuantificar los costos por procedimientos, pruebas diagnsticas, valoraciones mdicas, estancia
hospitalaria y medicamentos se utiliz como referencia el manual tarifario SOAT vigente en al ao
2007 (Manual Tarifario a travs del cual se determina la nomenclatura y clasificacin de los
procedimientos mdicos, quirrgicos y hospitalarios de acuerdo al Decreto 2423 del 31 de
diciembre de 1996) (215) y Farmaprecio (Gua Farmaprecios No. 99 noviembre diciembre 2007).
Adems, para calcular estos costos directos se utilizo la metodologa de microcosteo, la cual
permite un acercamiento a datos reales de utilizacin o manejo de la enfermedad (216).
Despus, de calcular el costo de un paciente hospitalizado por dengue, se procedi a calcular el
costo total generado por hospitalizacin; se supuso que todos los pacientes con diagnostico de
dengue grave fueron hospitalizados. Para estos clculos se tuvo en cuenta el nmero total de casos
registrados por la secretaria de salud, este procedimiento genero el costo total directo de
hospitalizacin, entre el periodo 2003-2010.
Las formulas detalladas a continuacin, muestra como se obtuvieron los costos directos de
hospitalizacin.
Costos directos totales de hospitalizacin por dengue = Costo medio de casos de

dengue hospitalizados * # de casos de dengue
Costos directos de hospitalizacin dengue grave= Costo de casos de dengue grave

hospitalizados * # de casos de dengue grave
Costos totales de hospitalizacin = Costo de casos de dengue + costo de dengue grave
Costos indirectos. Para calcular los costos indirectos se utilizo la fuente de informacin de la
Secretaria de Salud de Crdoba.
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Los costos indirectos estn relacionados con el ausentismo laboral ocasionado por el dengue
durante la hospitalizacin y la convalecencia del dengue. Hacen parte de estos costos las madres
acompaantes de los pacientes menores e iguales a 15 aos de edad y todos los pacientes hombres o
mujeres mayores de 15 aos de edad, con ajustes, teniendo en cuenta la tasa de ocupacin de la
poblacin en el pas, segn los datos obtenidos en la OIT (Organizacin Internacional del Trabajo)
(Anexo 3). Se consider que los pacientes con diagnostico confirmado o presuntivo de dengue en
promedio se ausentaron 7 de su trabajo y los pacientes con diagnostico confirmado o presuntivo
dengue grave perdan 14 das laborales (17). El costo indirecto se calculo a partir del salario mnimo
diario correspondiente a cada ao 2003 - 2010 segn el Banco de la Republica de Colombia (Anexo
4). Al realizar el estudio no se conto con la informacin acerca de la edad y el sexo de las personas
con diagnostico confirmado o presuntivo de dengue y dengue grave durante los aos 2003 2007,
datos necesarios para calcular los costos indirectos ocasionados por las perdidas laborales; siendo
necesario extrapolar estos valores, teniendo en cuenta los datos de las personas con diagnostico
confirmado o presuntivo de dengue y dengue grave en los ao 2009.
Las siguientes formulas se utilizaron para calcular los costos indirectos.
Costo total del ausentismo laboral: (Au1 + Au2) * salario mnimo diario para cada ao de
estudio
Au1= Casos dengue * % de la poblacin femenina laboralmente activa para cada ao de
estudio* das de ausencia
Au1: das de ausencia laboral de las madres que acompaaron a los enfermos de 15 aos
Au2= Casos dengue * % de la poblacin femenina y masculina laboralmente activa para
cada ao de estudio* das de ausencia
Au2: das de ausencia laboral de los enfermos mayores de 15 aos
Los costos directos e indirectos calculados en pesos Colombianos fueron convertidos a dlares
estadounidenses empleando el promedio anual de la tasa de cambio oficial establecida por el Banco
de la Repblica de Colombia para cada ao de estudio, con el fin de estandarizar las mediciones del
impacto econmico entre los pases y facilitar las comparaciones e interpretaciones (Anexo 5). En
este estudio no se consider el costo de los salarios y la seguridad social del personal profesional y
tcnico que particip en la atencin directa o indirecta de los pacientes con dengue.
Aspectos ticos. Sesolicitelaccesoalainformacindelashistoriasclnicas,alosdirectores
de los siguientes hospitales de Crdoba:Montera, Planeta Rica, Sahagn, Tierralta, Lorica y
Ceret. De igual forma se le pidi la informacin tcnica a la Secretaria de Salud. La
informacin suministrada fue utilizada para el beneficio de los habitantes de la regin. El
estudio siempre mantuvo el anonimato de los pacientes y se rigi por las normas ticas,
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tcnicas cientficas y administrativas, para la investigacin en salud del Ministerio de

proteccin social de Colombia, resolucin N 008430 de octubre 4 de 1993. El estudio fue
considerado de bajo riesgo y fue aprobado por el comit de tica del Instituto de
InvestigacionesBiolgicasdelTrpicodelaUniversidaddeCrdoba.
RESULTADOS Y DISCUSIN
Describa los resultados obtenidos con base en los objetivos planteados y disctalos a la luz de los
fundamentos cientficos que los soportan y resultados de otras investigaciones.

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Resultados
Epidemiologa del dengue 2003 - 2010.
En el estudio se analizo la incidencia del dengue y dengue grave durante los aos 2003-2010, segn
los datos reportados por la secretaria de Salud del Departamento de Crdoba, se encontr una
incidencia media de dengue de 36,5 casos por 100 habitantes (DE: 2,4) y una incidencia media de
dengue grave de 4,7 casos por 100 mil habitantes (DE: 12,8) (Figura 15).
Los municipios del departamento de Crdoba con mayor incidencia de casos de dengue en los aos
2003 al 2010, se presentaron en Chima, San Carlos y Planeta Rica con una incidencia media de
146,7; 147,3 y 107,7 casos por 100.000 habitantes respectivamente (Tabla 9).
Aos
Dengue
D. grave
2003
58,6
1,8
2004
23,9
2,0
2005
40,0
6,0
2006
45,0
9,3
2007
29,2
7,5
2008
42,7
6,2
2009
18,6
1,2
2010
33,7
3,7
*Incidencia calculada con base en los datos de la secretaria de salud de Crdoba.

Figura 15. Incidencia (x100mil) del dengue en Crdoba 2003 2010

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Tabla 9. Incidencia de casos de dengue por municipio en el departamento de Crdoba segn datos
Secretaria de salud, 2003 2010*
MUNICIPIO
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Promedio
Montera
81,7
23,3
58,6
67,0
38,4
59,2
12,4
34,7
46,9
Ayapel
73,9
54,0
103,4
127,0
106,7
127,1
2,2
8,6
75,4
Buenavista
32,4
6,5
0,0
5,2
5,1
5,1
45,0
4,9
13,0
Canalete
7,8
7,8
0,0
0,0
0,0
5,4
5,3
10,4
4,6
Ceret
11,5
2,2
25,0
61,4
76,1
76,6
20,7
18,2
36,5
Chima
857,8
243,8
14,7
7,3
28,8
14,3
0,0
7,0
146,7
Chinu
7,5
0,0
41,6
38,9
38,5
29,1
26,6
28,5
26,3
Cinaga de Oro
76,2
18,0
22,6
51,7
36,3
51,6
12,2
5,1
34,2
Cotorra
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
La apartada
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
14,9
0,0
0,0
1,9
Lorica
0,8
0,8
10,0
21,6
9,8
17,8
38,8
27,2
15,8
Los crdobas
0,0
0,0
39,2
0,0
10,6
20,6
0,0
19,5
11,2
Momil
0,0
9,5
14,2
141,1
42,1
0,0
6,9
0,0
26,7
Montelibano
45,2
27,7
1,4
0,0
6,5
7,7
13,8
44,1
18,3
Moitos
4,3
4,2
55,1
16,7
8,2
0,0
4,0
0,0
11,6
Planeta Rica
190,3
52,0
168,6
131,8
146,7
147,0
4,7
20,2
107,7
Pueblo nuevo
Puerto
Escondido
Puerto
libertador
76,7
140,6
28,5
21,8
6,1
41,8
11,7
137,8
58,1
26,8
18,0
4,6
4,5
4,3
8,4
4,1
55,7
15,8
16,7
16,4
0,0
5,5
18,7
18,1
102,5
71,5
31,2
Pursima
0,0
6,4
0,0
6,8
6,8
0,0
20,2
13,5
6,7
Sahagn
23,5
12,6
142,6
148,1
81,8
140,6
7,9
45,1
75,3
San Andrs
2,1
0,0
0,0
63,5
0,0
16,3
18,8
117,4
27,2
San Antero
10,4
31,1
0,0
64,0
0,0
25,4
3,6
0,0
16,8
San Bernardo
0,0
0,0
0,0
0,0
3,1
3,1
0,0
0,0
0,8
San Carlos
776,2
286,5
33,9
37,6
12,4
8,1
12,0
11,9
147,3
San Pelayo
8,3
16,3
22,9
95,9
60,0
84,1
12,2
2,4
37,8
Tierralta
25,6
48,3
57,1
19,8
20,6
17,8
80,9
140,0
51,3
Valencia
11,1
3,7
61,1
14,2
13,9
13,6
8,0
31,3
19,6
Tuchn
35,6
35,6
San Jos de Ur
9,8
9,8
37,4
41,2
TOTAL
60,4
25,8
46,0
54,3
36,7
48,9
19,8
*Incidencia calculada con base en los datos de la secretaria de salud de Crdoba.

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La mayor tasa de Mortalidad especfica por dengue en el Departamento corresponde al ao 2006

con una tasa de 0,6 x 100000 habitantes, seguidos del ao 2007 y 2009 con una tasa de 0,4 x
100000 habitantes (Tabla 10).
Tabla 10. Tasa de mortalidad especfica por dengue X 100.000 habitantes, Crdoba Colombia 2003-2010
Ao
2003*
Poblacin
1367010
Muertes
21
Tasa de Mortalidad
1,5
2004*
1381851
26
1,9
2005
2006
1467929
1489669
2
9
0,1
0,6
2007
1511981
0,4
2008
1534854
0,3
2009
2010
1558267
1582784
6
2
0,4
0,1
*Para los aos 2003-2004, el nmero de muertes corresponde al total de muertes ocasionadas por enfermedades transmitidas por vectores.
La mayor tasa de letalidad por dengue en el Departamento de Crdoba, se encontr en el ao 2009
con una tasa de 1,9 x 100 casos, seguido del ao 2006 y 2007 con una tasa de 1,1 x 100 casos
(Tabla 11).
Tabla 11. Tasa de letalidad por dengue X 100 casos, Crdoba-Colombia, 2005-2010.
Ao
Casos
Muertes
Tasa de Letalidad
2005
2006
675
809
2
9
0,3
1,1
2007
555
1,1
2008
751
0,7
2009
2010
309
592
6
2
1,9
0,3
Al analizar las variables demogrficas se observo lo siguiente (Tabla 12):

De estos pacientes 1498 (76.2%) vivan en la zona urbana y 467 (23.8%) en la zona rural.
La razn entre los casos de dengue /dengue grave fue de 7:1.
1713 (87.2%) de los casos se les diagnostico dengue y 252 (12.8%) dengue grave.
La distribucin segn el gnero fue del 56.8%(1116 casos) para el gnero masculino y l
43.2%(849 casos) para el gnero femenino.
El 57.2% de los pacientes fueron menores de 14 aos, es decir ms de la mitad de la
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poblacin estudiada fueron pacientes peditricos (Tabla 12; Figura 16).

El 39.4% (774) de los casos con impresin diagnstica de dengue tena un rgimen de
seguridad social en salud subsidiado.
Tabla 12. Descripcin de los casos con diagnstico de dengue. Crdoba 2003 2010*
Grupo etareo
Mujeres
%
Hombres
%
Total
0 a 14 aos
496
58,4
546
48,9
1042
15 a 29 aos
169
19,9
312
28,0
481
30 a 44 aos
94
11,1
150
13,4
244
45 a 59 aos
59
6,9
68
6,1
127
> 60 aos
31
3,7
40
3,6
71
Total
849
100,0
1116
100,0
1965
Diagnostico
Dengue
736
43,0
977
57,0
1713
Dengue grave
113
44,8
139
55,2
252
Zona de Procedencia
Rural
189
40,5
278
59,5
467
Urbano
660
44,1
838
55,9
1498
Afiliacin al SGSSS
Contributivo
241
41,7
337
58,3
578
Especial
38
38,4
61
61,6
99
No afiliado
227
44,2
287
55,8
514
Subsidiado
343
44,3
431
55,7
774
%
53,0
24,5
12,4
6,5
3,6
100,0
87,2
12,8
23,8
76,2
29,4
5,0
26,2
39,4
*Informacin obtenida directamente de las historias clnicas de los hospitales 2003-2007 y de la Secretaria de Salud 2008-2010.
Figura 16. Distribucin grupo etreo de los casos con diagnstico de dengue. Crdoba 2003 2010

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El mayor nmero de casos con diagnostico de dengue se presento en los municipios de Montera,
Tierralta y Crete con 23.9%, 18.5% y 9.3% respectivamente (Tabla 13).
Tabla 13. Procedencia de pacientes con diagnstico de dengue. Crdoba
2003 2010*
Municipio
Ayapel
Buenavista
Canalete
Cerete
Chima
Chinu
Cinaga de Oro
La Apartada
Lorica
Los Crdobas
Momil
Montelibano
Montera
Moitos
Planeta Rica
Pueblo Nuevo
Puerto Escondido
Puerto Libertador
Pursima
Sahagn
San Andrs Sotavento
San Antero
San Bernardo del Viento
San Carlos
San Jose de Ure
San Pelayo
Tierralta
Tuchin
Valencia
Total
Mujeres
2
3
91
5
19
10
1
49
2
3
26
195
2
19
39
4
47
4
46
55
4
10
1
14
177
8
13
849
Hombres
8
10
4
92
9
23
21
1
71
5
2
26
275
1
24
55
21
65
8
78
68
4
2
7
30
186
7
13
1116
Total
10
13
4
183
14
42
31
2
120
7
5
52
470
3
43
94
25
112
12
124
123
8
2
17
1
44
363
15
26
1965
%
0,5
0,7
0,2
9,3
0,7
2,1
1,6
0,1
6,1
0,4
0,3
2,6
23,9
0,2
2,2
4,8
1,3
5,7
0,6
6,3
6,3
0,4
0,1
0,9
0,1
2,2
18,5
0,8
1,3
100,0
*Informacin obtenida directamente de las historias clnicas de los hospitales 2003-2007. Informacin obtenida de la Secretaria de Salud 2008-2010.

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La ocupacin ms frecuente de las personas afectadas por este padecimiento y/o a las cuales se les
diagnostico dengue y dengue grave fueron: Estudiantes 995(50,6%), Infante 274(13,9%) y amas de
casa 202(10,3%) (Tabla 14).
Tabla 14. Ocupacin de pacientes con diagnstico de dengue. Crdoba
2003 2010*
Ocupacin
Total
Abogados
1
Administrador
11
Agentes comerciales
6
Agricultores
148
Albailes
41
Ama de casa
202
Arquitectos
2
Comerciantes
14
Conductores de auto, buses y motos
25
Contadores
2
Deportistas
2
Docentes
18
Ebanistas y afines
4
Economista
1
Empleada domestica
14
Estadsticos
1
Estudiantes
995
Fsicos y astrnomos
2
Infante
274
Ingenieros
2
Mineros y canteros
2
Msico
1
Pensionado
7
Sacerdotes
1
Salud
13
Secretarios
4
Seguridad armada
28
Servicios personales
25
Sistemas
1
Tercera edad
9
Trabajador agropecuario
84
Vendedores
23
Veterinarios
2
Total
1965
%
0,1
0,6
0,3
7,5
2,1
10,3
0,1
0,7
1,3
0,1
0,1
0,9
0,2
0,1
0,7
0,1
50,6
0,1
13,9
0,1
0,1
0,1
0,4
0,1
0,7
0,2
1,4
1,3
0,1
0,5
4,3
1,2
0,1
100
*Informacin obtenida directamente de las historias clnicas de los hospitales 2003-2007. Informacin obtenida de la Secretaria de Salud 2008-2010.

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Con respecto a las historias clnicas se extracto la siguiente informacin:

Teniendo en cuenta las variables sexo y edad de los pacientes con diagnostico de dengue se observo
que los nios (edades comprendidas entre 1mes a 15 aos) mujeres adultas (edades 16 aos) y
hombres adultos (edades 16 aos) presentaron en el primer hemograma realizado un promedio del
hematocrito realizado de 37,4%(DE:5,0), 37,6%(DE:4,9) y 40,6%(DE:5,8) respectivamente.
Teniendo en cuenta las variables sexo y edad de los pacientes con diagnostico de dengue grave se
observo que los nios (edades comprendidas entre 1mes a 15 aos) mujeres adultas (edades 16
aos) y hombres adultos (edades 16 aos) presentaron un promedio del hematocrito de
38,1%(DE:5,8), 34,7%(DE:8,0) y 38,6%(DE: 6,8) respectivamente (Figura 17).
Figura 17. Hemoglobina y hematocrito en pacientes hospitalizados con dengue y dengue grave.
Crdoba 2003 2007
El promedio de los valores de los leucocitos totales (neutrofilos, linfocitos, eosinofilos, basofilos y
monocitos) observados en el primer examen realizado a todos los pacientes con diagnostico de
dengue fue de 6.181mm3 (DE: 1402). En todos los pacientes diagnosticados con dengue grave el
promedio fue de 4.729mm3 (DE:1.909) (Figura 18).

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Figura 18. Leucograma en pacientes hospitalizados con dengue y dengue grave. Crdoba 2003
2007.
El promedio del recuento plaquetario observados en el primer examen realizado a todos los
pacientes con diagnostico de dengue fue de 118.793/mm (DE: 77.655). En todos los pacientes
diagnosticados con dengue grave el promedio fue de 77.655(DE:68.783). Solo hubo 17 casos con
recuentos plaquetarios mayores de 150.000 plaquetas/mm3 y stos correspondieron a 12 pacientes
con dengue y 5 pacientes con dengue grave (Figura 19).

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Figura 19. Plaquetas en pacientes hospitalizados con dengue y dengue grave. Crdoba 2003 2007.
Las pruebas de laboratorio ms utilizadas (frecuencia de usos) en pacientes con dengue y dengue
grave fue el recuento de plaquetas (D: 2,517; DG: 3,893), el hemograma (D: 1,736; DG: 2,625) y el
hemoparsitos (D: 0,977; DG: 1,054). La serologa IgM e IgG fueron realizadas al 21,3%(49/230)
de las personas con diagnostico de dengue (D: 0.98; DG: 0,339) (Tabla 15). Se realiz la prueba
del torniquete a 93 de los 230 pacientes, resulto positiva en el 84,9% (79/93) de los casos.
En cuanto al manejo hospitalario el 17,3%(40/230) recibieron nicamente acetaminofn, el
82,6%(190/230) recibi acetaminofen, metoclopramida, ranitidina, hidrxido de aluminio y
dipirona, el 74,7%(172/230) de los pacientes recibieron lquidos va parenteral, 16%(37/230)
recibieron Vitamina K, el 11,7%(27/230) recibieron alguna terapia antibitica. A 10 de los
pacientes se le transfundieron plaquetas y a 4 plasma fresco.

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Tabla 15. Frecuencia de uso de pruebas laboratorio de pacientes con dengue y grave, Crdoba 2003
2007*
DENGUE (n=174)
DENGUE GRAVE (n=56)
FREC
FREC
LABORATORIO CLINICO
LABORATORIO CLINICO
USO
USO
ALT
0,040
ALT
0,107
Antgenos febriles
0,161
Antgenos febriles
0,161
AST
0,046
AST
0,107
Bilirrubina total
0,023
Bilirrubina total
0,161
Brucelosis rosa de bengala
0,029
Brucelosis rosa de bengala
0,107
BUN
0,069
BUN
0,429
Clulas LE ( Lupus)
0,006
Clulas LE ( Lupus)
0,018
Coprologico
0,034
Chagas
0,018
Creatinina
0,086
Coprologico
0,054
Electrocardiograma
0,006
Creatinina
0,607
Glucometria
0,057
Glucometria
0,464
Hemoclasificacion
0,230
Hemoclasificacion
0,696
Hemograma
1,736
Hemograma
2,625
Hemoparasito
0,977
Hemoparasito
1,054
Hepatitis B
0,006
Hepatitis B
0,018
Hepatitis A
0,006
Hepatitis A
0,036
Leptospirosis
0,029
Leptospirosis
0,089
Liquido cefalorraqudeo
0,006
Liquido cefalorraqudeo
0,018
Parcial de orina
0,506
Parcial de orina
0,625
Protena C reactiva
0,011
Protena C reactiva
0,018
Prueba del torniquete
0,356
Prueba del torniquete
0,464
R A Test (Reumatoide)
0,006
R A Test (Reumatoide)
0,018
Recuento de plaquetas
2,517
Recuento de plaquetas
3,893
Rx de trax
0,006
Serologa IgM dengue
0,339
Serologa IgM dengue
0,098
Serologa IgG dengue
0,339
Serologa IgG dengue
0,075
Sfilis
0,018
T.P.T
0,385
T.P.T
1,018
TP
0,379
TP
1,018
Urea
0,011
Urea
0,196
VIH
0,011
VIH
0,089
Total general
7,908
Total general
14,804
*Informacin obtenida directamente de las historias clnicas de los hospitales 2003-2007.

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Teniendo en cuenta la fuente de la bsqueda directa de informacin en los hospitales se extrajo el

nmero total de egresos con diagnostico de dengue (Tabla 16). Los hospitales (Montera, Cerete,
Montelibano, Planeta Rica, Sahagn y Tierralta) reportaron a la Secretaria de Salud entre los aos
2003-2007 un total de 1559 casos de dengue y el total de egresos con diagnostico de dengue
encontrados en la base de datos de los hospitatales fue 2.604 casos.
Tabla 16. Casos de dengue y dengue grave reportados por la secretaria de salud al SIVIGILA y casos
hallados en la bsqueda directa en los diferentes hospitales del Departamento de Crdoba 2003
2007*.
BUSQUEDA
DIRECTA
EN
HOSPITALES
MUNICIPIO
SECRETARIA DE SALUD
Montera
786
468
Cerete
94
920
Montelibano
45
130
Planeta Rica
257
302
Sahagn
269
286
Tierralta
108
498
TOTAL
1559
2604
Algunos autores han intentado resolver el problema de la subnotificacin de casos de dengue, en

ese sentido Camacho et al (214), en Colombia, estimaron un factor de multiplicacin para calcular
el nmero real de casos de dengue, significara que durante el periodo analizado, en el departamento
de Crdoba pudieron haber 43.866 casos de dengue sin registrar (Tabla 17).
Tabla 17. Casos de dengue y dengue grave reportados por la secretaria de salud al SIVIGILA
comparado con los casos proyectados o corregidos segn Camacho et al 2004 (214) en el
Departamento de Crdoba, 2003 2010.
AO
CASOS DE FACTO
DENGUE
R
CASOS REALES
2003
826
7434
2004
357
3213
2005
675
6075
2006
809
7281
2007
555
4995
2008
751
6759
2009
309
2781
2010
592
5328
Total
4874
43866

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Impactoeconmicodeldengue.
Costos directos de la vigilancia y prevencin del dengue en Crdoba 2003
2010
En la tabla 18 se presenta el costo total (US$10.647.826; DE: US$240.042) de las actividades
relacionadas con la lucha antivectorial en el Departamento de Crdoba para la prevencin de
enfermedades como el dengue, malaria y leishmaniasis. EL 30% (US$ 3.194.348; DE:
US$72.013) aproximadamente de ese costo fue utilizado para la prevencin del dengue.
Tabla 18. Costos directos del control de vectores (dengue, malaria y leishmania) en Crdoba 2003
2010*
AOS
COSTOS TOTALES
SALUD PUBLICA
(US$)
POA
DE
2003
1032489
309747
2004
1160863
348259
2005
1099544
329863
2006
1661034
498310
2007
1598993
479698
2008
1512023
453607
2009
1204627
361388
2010
1378253
413476
TOTAL
10.647.826
3.194.348
COSTOS
(US$)
DENGUE
*Informacin obtenida de la secretaria de Salud del departamento de Crdoba.
5.2.2. Costo de hospitalizacin del dengue en el Departamento de Crdoba
2003 2010.
El costo medio de hospitalizacin de un paciente con dengue fue de US$678 y para el dengue grave
fue de US$1.073 (Tabla 19).
Tabla 19. Costos directos de atencin por pacientes/ hospitalizados/ con diagnostico de dengue y
dengue grave Crdoba, 2003 2007*
Dengue clsico
Dengue hemorrgico
Costos
(US$)
(US$)
Estancias
158
221
Medicamentos
465
754
Exmenes de laboratorio
10
Imgenes
45
52
45
Total
678
1.073
* Informacin obtenida directamente de las historias clnicas de los hospitales.

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Los das de estancia hospitalaria en promedio para el dengue fue de 2.5 das y dengue grave 3.5 das
con rangos que van desde 1 a 9 das (Tabla 20).
Tabla 20. Estancia media hospitalaria de pacientes con dengue. Crdoba 2003 2007*
Estancia media (das)
Mujeres
DE
Hombres
DE
Total
Dengue
2,2
1,7
2,7
2,4
2,5
Dengue grave
3,1
1,9
3,9
3,3
3,5
Total
2,5
1,8
3,0
2,6
2,7
DE
2,1
2,7
2,3
*Informacin obtenida directamente de las historias clnicas de los hospitales.
Los costos directos de hospitalizacin del dengue grave entre los aos 2003-2010 genero un gasto
de US$702.165, sin incluir los costos salariales del personal de salud ni los costos de seguridad
social (Tabla 21). Los costos anuales se relacionaron con el nmero de casos dengue grave en el
ao respectivo.
Tabla 21. Costos directos de atencin en pacientes hospitalizados con diagnostico de dengue grave
Crdoba 2003 2010
Ao
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Total
Casos dengue grave

25
27
88
139
114
95
19
59
566
Costos
hospitalizacin
37131
38012
118159
178630
138615
107276
21035
63307
702.165
de
* Informacin obtenida de las historias clnicas y secretaria de salud Crdoba.

*El costo por paciente hospitalizado, en los casos de dengue fue de US$678 y para dengue grave US$1073 (Incluyendo: costo por da-cama,
medicamentos, costo de exmenes de laboratorio clnico, costo de exmenes serolgicos confirmatorios).
Calculo del ausentismo laboral generado por el dengue en el Departamento

de Crdoba, 2003 2010.
El total de prdidas por ausentismo laboral, por el D y DG, fue superior en 2008 (19,4%), seguido
de 2010 (17,7%) y 2006 (15,1%). Teniendo presente que la investigacin utiliz el salario mnimo
diario para calcular el gasto indirecto, estos valores representan el lmite inferior de los gastos
ocasionados por las perdidas laborales de los adultos enfermos y de las madres acompaantes de los
nios enfermos con D y DG (Tablas 22).

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Tabla 22. Clculo del ausentismo laboral en pacientes con dengue y dengue grave, Crdoba, 2009*.
Casos >
15
Aus2
aos (a)
(c)
Costo total por

Total
de ausentismo
laboral
ausentismo
(d)
das
Tipo de dengue
Casos
aos (a)
Dengue
130
374
160
599
973
7.477
Dengue grave
10
58
67
125
960
TOTAL
140
432
169
667
1098
8.437
15 Aus1
()
* Informacin obtenida de la oficina de la Secretaria de salud de Crdoba.

a. Se consideraron 7 das de ausencia en los casos de dengue y 14 en los casos de dengue grave.
b. Au1: das de ausencia laboral de las madres que acompaaron a los enfermos menores de 15 aos (nmero de casos x porcentaje
de la poblacin femenina laboralmente activa (41,1%) x das de ausencia).
c. Au2: das de ausencia laboral de los enfermos mayores de 15 aos (nmero de casos x porcentaje de la poblacin femenina y
masculina laboralmente activa (53,5%) das de inhabilitacin.
d. Costo total por ausencias al trabajo = Au1 + Au2 salario mnimo diario para ese ao.
El costo total indirecto entre los aos 2003-2010 generado por el D y DG por el ausentismo o la
prdida de das de trabajo de las madres acompaantes de los pacientes menores de 15 aos y de los
pacientes (hombres y mujeres) mayores de 15 aos laboralmente activos, genero un gasto de
US$136.869 (DE: 6.352) (Tabla 23).
Tabla 23. Costos indirectos del Dengue/D grave por la prdida de das de trabajo de las madres
acompaantes de los pacientes menores de 15 aos y de los pacientes mayores de 15 aos
laboralmente activos. Crdoba, 2003 -2010*
Ao
Das de ausentismo Poblacin

laboral
activa (%)
Dengue
Dengue
grave
(a)
(b)
Hombres
laboralmente
Total
(c)
Salario
diario
mnimo
($US)
Costos
indirectos
Dengue
($US)(IC95%)
Costos
indirectos
Dengue grave
($US)(IC95%)
Total
costos
indirectos
D/DG
($US)(IC95%)
(d)
Mujeres
2003
2836
174
68,1
43,9
56
5,3
15098
925
16022
2004
1115
178
67,6
40,9
54,3
6,0
6647
1064
7711
2005
2041
599
68,2
42,6
55,4
6,9
13992
4110
18102
2006
2124
861
64,7
37,9
51,3
6,9
14675
5947
20622
2007
1490
755
66,6
41,3
54,0
7,9
11748
5948
17696
2008
2569
663
65,2
39,6
52,4
8,2
21152
5455
26607
2009
973
125
65,9
41,1
53,5
7,9
7714
990
8705
2010
1949
422
68,9
45
56,9
9,0
17590
3813
21403
Total
15098
3355
66,9
41,0
54,2
NA
91027
24439
136.869
*Informacin obtenida de la secretaria de salud Crdoba, Banco de la republica de Colombia.

a. Se calcul una convalecencia promedio de 7 das.
b. Se calcul una convalecencia promedio de 14 das.
c. Se utiliz el promedio del porcentaje de poblacin activa en los aos 20032010 en el pas.

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28/04/2011
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73 de 110
d. Costos totales, calculados a partir del salario diario mnimo oficial de cada ao estudiado con un nivel de confianza del 95%.
De acuerdo a las variables utilizadas para el clculo de los gastos y el subregistro de casos de
dengue el costo total generado por el dengue en el Departamento de Crdoba durante el 2003 - 2010
fue aproximadamente de US$4.033.382.
Discusin
EpidemiologiadeldengueeneldepartamentodeCrdoba20032010
A pesar de los programas de control de vectores y del amplio conocimiento que se tiene del fuerte
impacto sanitario, social y econmico que se puede generar por esta enfermedad, en las ltimas
dcadas en Amrica se ha registrado el ms drstico incremento en la actividad del dengue,
especialmente en pases como Brasil, Per, Cuba, Colombia, Ecuador, Paraguay y Venezuela (141,
217-220) por lo que es considerada en la actualidad como una enfermedad infecciosa emergente y
un problema de salud pblica mundial (76, 190, 221, 222).
El presente estudio es la primera evaluacin epidemiolgica que se realiza con datos de historias
clnicas provenientes de los centros reguladores hospitalarios, creados como una estratgica del
Ministerio de Proteccin Social para fortalecer el sistema de vigilancia epidemiolgica del dengue.
Adems es el primer clculo del impacto econmico del dengue en el Departamento de Crdoba.
Para plantear el comportamiento epidemiolgico del dengue en el Departamento de Crdoba en el
2003 -2010, la discusin se categorizo en varios contextos:
- ndice de incidencia, mortalidad y letalidad
- Sociodemogrfico
- Diagnostico - tratamiento
- Socioeconmico
ndice de incidencia, mortalidad y letalidad. El dengue hemorrgico apareci por primera vez en
Colombia en el ao 1989, en Puerto Berrio (Antioquia), desde entonces se ha observado un rpido
incremento de 5.2 casos por 100.000 habitantes en la dcada de los 90 a 18.1 casos por 100.000
habitantes en los ltimos 5 aos (163). La informacin suministrada por la secretaria de salud sobre
el nmero de casos de dengue en el Departamento de Crdoba- Colombia demostr un descenso al
pasar de 60.4 casos por 100.000 habitantes en el ao 2003 a 35,6 casos por 100.000 habitantes en el
2007, al comparar la incidencia del ao 2007 con el 2006 (54,3 casos por 100.000 habitantes) se
observa un aumento en los nmeros de casos. Aunque es importante sealar que para el ao 2010 la
incidencia de casos en el departamento de Crdoba aumento con respecto al ao 2009 (Figuras 15).
Los municipios del departamento de Crdoba con mayor incidencia de casos de dengue en los aos
2003 al 2010, se presentaron en Chima, San Carlos y Planeta Rica con una incidencia media de
146,7; 147,3 y 107,7 casos por 100.000 habitantes respectivamente (Tabla 9). Sin embargo, este
comportamiento de la incidencia de casos de dengue en el departamento de Crdoba, no coincide
con el comportamiento de las enfermedades transmitidas por vectores debido a que los reportes en
esta ltima dcada describen un incremento significativo en su incidencia y en su distribucin
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geogrfica, y se cree, que podra deberse al cambio climtico (115, 223, 224). Por lo anterior, el
resultado del aparente descenso de la incidencia se deba probablemente a un subregistro de casos de
dengue en el departamento de Crdoba (11).
Los resultados del presente estudio fueron similares a los de Venezuela, en el ao 2003, donde se
estimo una tasa de incidencia del 63.48/100.000 habitantes (17); sin embargo, no coinciden con los
reportados en Colombia, en Santander donde las tasas de incidencia de dengue estuvieron entre
113,4 y 268,7 casos por 100.000 habitantes respectivamente (219, 225). Tampoco coinciden con
estudios internacionales como Mxico y Brasil donde la incidencia fueron 27.2/100.000 y
283,8/100.000 respectivamente (162, 217).
La infeccin por dengue se ha estimado que genera 25.000 muertes al ao en todo el mundo (226).
En la literatura se ha reportado enfermos graves y casos mortales que presentan sintomatologas,
hallazgos de laboratorio e histopatolgicos, considerados inespecficos, que afectan
predominantemente el hgado, pulmones, corazn y sistema nervioso central (48, 83, 94, 226, 227),
los cuales han sido asociados a la mortalidad. En Colombia donde se ha descrito la circulacin de
ms de un serotipo del virus (10, 11), puede tener lugar la forma ms severa de infeccin
caracterizada por hemorragia y choque.
Los casos reportados de choque por dengue grave, producen una mortalidad entre 40% y 50% (14,
228, 229); sin embargo, en el presente estudio la tasa de mortalidad por dengue fue baja y no hubo
reporte de esta sintomatologa (Tabla 10). Sin embargo, se ha descrito en la literatura que cuando la
atencin mdica es prestada por profesionales con conocimientos sobre el virus Dengue (mdicos y
enfermeros que conocen sus sntomas y saben cmo tratar sus efectos) se puede reducir la tasa de
mortalidad a menos del 1% (230). Estos resultados sobre la baja mortalidad del dengue en Crdoba
no coinciden con Salgado et al (231), quienes reportaron que Colombia fue el pas con ms casos de
dengue grave y muertes por esta causa en Amrica durante los aos 2004 y 2006. Esto podra
deberse que en Crdoba, no hay un registro sistemtico y los casos se subvaloran o no se registran.
Pancharoen et al (232), en Asia reporto una mortalidad del 2,2% y Cabrera y Prez (233) en
Mxico, en 53 pacientes con dengue, demostraron 2 (3.77%) defunciones.
La Tasa de letalidad en el Departamento de Crdoba se encuentra por debajo del 1% x 100 casos
(Tabla 11), resultados que coinciden con las Amricas del ao 2001 al 2006, presentaron una tasa
de letalidad de 1,2% y con Morelos, Mxico (234) en el 2008 describi una tasa de letalidad de 0.7
por 100 casos. Por lo tanto el programa de control y manejo de vectores de la Secretaria de Salud
del Departamento de Crdoba debera replantear las estrategias con base en nuevos lineamientos
para el control de vectores y un manejo integrado del dengue, de acuerdo con el riesgo
entomolgico y la estratificacin dinmica de casos probables (riesgo epidemiolgico) con acciones
inmediatas e integrales.

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Contexto socio-demogrfico.
En el presente estudio el nmero de pacientes procedentes del rea urbana del departamento fueron
mayores (76,2%) comparados con el rea rural (23,8%) (Tabla 12). Resultados similares fueron
encontrados en Neiva (Colombia) (69,6%), Panam (86%), Brasil (70%) y Per (90%) (160, 162,
235, 236). En Colombia aproximadamente el 70% de la poblacin vive en zonas urbanas. El
crecimiento de las ciudades se asocia con el aumento en la poblacin y la inmigracin proveniente
de reas rurales a urbanas, debida a mltiples causas que incluyen la falta de desarrollo econmico
y social en poblaciones rurales, el desplazamiento forzado por grupos armados, la calidad de vida y
la dependencia econmica de las poblaciones rurales en las ciudades. Desde la perspectiva
epidemiolgica, estos aspectos afectan la tasa de contactos infecciosos entre los mosquitos vectores
y los humanos, y por lo tanto, las epidemias de dengue y el mantenimiento de la enfermedad en las
ciudades (237). Adems, del hecho que el dengue es una enfermedad transmitida principalmente
por el mosquito A. aegypti, habitante del sector urbano (164, 238) y A. albopictus implicado como
el segundo vector ms importante del virus del dengue, a diferencia de A. aegypti, prolifera en las
zonas urbanas, rurales y selvticas. Ambos mosquitos evidencian una estrecha convivencia con el
hombre y de gran importancia a nivel social (8, 110).
Es importante resaltar que existen asentamientos poblacionales rodeando el permetro urbano con
caractersticas rurales en el departamento Crdoba y cuyos pacientes se atienden en el rea urbana.
Adems, debido a la localizacin lejana o a la ausencia de hospitales en las reas rurales dificultan
la atencin adecuada, ya que por las caractersticas de esta enfermedad, se requiere el
establecimiento de un diagnstico y tratamiento oportuno para prevenir formas severas de este
padecimiento (210, 239, 240), lo que probablemente influyo en parte que la incidencia se le cargara
al rea urbana y se observaron pocos casos del rea rural (23,8%) (Tabla 12). Esto contradice a los
estudios en Mxico y Brasil donde, mostraron aumentos significativos de la presencia del vector en
nuevas zonas rurales (139, 233). Adems, de lo expresado antes de la atencin de los pacientes en la
capital de Crdoba, sin duda existen diferencias en los sistemas atencin en salud de Latinoamrica.
Los investigadores reconocen que las alteraciones y variabilidades climticas influencian el
comportamiento y la distribucin geogrfica de los vectores transmisores del dengue (241-244). Los
mosquitos normalmente son encontrados desde el nivel del mar hasta 1.000m de altura, sin
embargo, en la actualidad han ampliado su territorio y son encontrados inclusive a alturas de
2.134m en la cordillera de los Andes (245). Tambin, el cambio del hbitat del vector hacia las
zonas rurales ha sido facilitado por los macro y microfactores que predisponen la aparicin de esta
patologa, como los medios de transporte y la industria (recipientes plsticos), que posteriormente
pueden ser encontrados en basureros o en los patios de las viviendas.
La mayora de las personas con diagnostico de dengue y/o dengue grave eran procedentes de los
municipios de Montera, Tierralta y Crete con 23.9%, 18.5% y 9.3% respectivamente (Tabla 13).
Confirmando lo mencionado anteriormente, que el dengue y su vector circulan en el permetro
urbano. Adems, Crdoba es un Departamento con condiciones climticas favorables para el
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desarrollo del vector y por consiguiente las intervenciones, herramientas y estrategias enfocadas
para el de control del dengue han sido insuficientes.
Este padecimiento afecto principalmente a los estudiantes 995(50,6%), Infante 274(13,9%) y amas
de casa 202(10,3%) (Tabla 14). Demostrando que el mosquito vector de esta enfermedad se
encuentra habitando el domicilio, peridomicilio o escuelas donde las personas afectada pasan su
mayor parte del tiempo; situacin que ha sido reportado por otros autores (234, 246-248) que
demostraron que los tanques y las cubetas utilizados para el almacenamiento de agua en las
viviendas, fueron los criaderos en diferentes estados del mosquito ms productivos.
Algunos autores refieren una relacin 11:1 (249), 9:1(13) y 6:1(161) de presentacin del dengue por
cada caso del dengue grave, estas relaciones no coinciden con los resultados de esta investigacin,
se observaron que por cada 7 casos de dengue se presento un caso de dengue grave (razn 7:1)
(Tabla 12). Sin embargo, la presentacin del dengue (87.2%) tiende a ser ms frecuente que el
dengue grave (12.8%), esto puede deberse al comportamiento inmunopatogenico de la enfermedad
en cada individuo afectado y a la posible circulacin de varios serotipos del virus (233, 249).
En esta investigacin se encontr predominio significativo de sexo masculino 56.8%(1116 casos),
similar a lo encontrado en otras regiones como en Zulia/Venezuela (250); desde los aos 70, se
report que los hombres tienen mejor capacidad de respuesta inmunolgica ante el virus y por lo
anterior un aumento en las posibilidades de complicaciones. Aunque hay otros autores que han
indicando que no hay diferencias por sexo en la exposicin al vector (10, 251-254). Otros estudios
recientes han demostrados que las mujeres estn predispuestos a mayor riesgo, debido a que sus
actividades domsticas implican mayores perodos de contacto con el vector (13, 22, 235, 236,
255).
Es importante destacar que la edad peditrica, los menores de 14 aos (57.2%) fue la edad ms
afectada (Tabla 12; Figura 16), posiblemente por mayor exposicin al vector, situacin que ha sido
descrita por otros autores (132, 222, 256, 257). Resultados que contrastan con otros reportes a nivel
mundial, donde los rangos de edades son personas adultas; como en Tailandia, donde la edad media
es 9-17 aos (258). En Culiacn, Mxico la edad media para ambas formas de enfermedad fue 34,5
15,3 aos (161). En Brasil entre 1998 - 2006 el predominio de casos de dengue hemorrgico fue entre los
20-40 aos (160, 162) y en Taiwn, un estudio reporto que la mayora de los pacientes de dengue eran
adultos, con un rango de edad entre 50-54 aos y el dengue hemorrgico 60-64 aos (259). En
Iquitos, Per la edad media fue de 28,4 aos (255). Estos cambios relacionados con la edad del
dengue podran ser atribuidos a la reduccin parcial de la virulencia de la infeccin (la tasa a la cual
los individuos susceptibles se infectan) debido a la evolucin socioeconmica y al control de
vectores que ponen menos personas en riesgo de exposicin (258).
En esta investigacin cabe sealar la presencia de 147 casos de dengue grave en nios menores de
14 aos, sin descripcin de padecimientos inusuales (48, 83, 94, 227) ni con comprometimiento de
su vida (Tablas 12). Datos similares con algunos pases como, en Brasil durante la epidemia del ao 2007 el 53% de
los casos de dengue grave fueron en nios menores de 15 aos de edad (260, 261). Adems, otros autores no
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observaron casos de dengue grave en menores de 14 aos de edad (161).

Contexto de diagnostico y tratamiento.
En el pasado se describan cuatro formas de dengue, sin embargo, recientemente el dengue se
considera una sola enfermedad con una diversidad clnica (262). El hemograma y el recuento
plaquetario son exmenes de laboratorio clnicos indispensables.
La hemoconcentracin encontrada en los casos de dengue grave son de importancia clnica, porque
puede indicar hipovolemia e hipotensin arterial y choque por dengue (98, 161, 263), en este
estudio se encontr este signo exclusivamente en algunos pacientes de edad peditrica tanto en el
Dengue como en el Dengue grave, probablemente la perdida de fluidos corporales en pacientes
peditricos es ms grave que los pacientes adultos; adems la administracin temprana de fluidos
intravenosos pudo enmascarar la presencia de la hemoconcentracin (161, 264) en algunos
pacientes. Estos resultados no coinciden con otros reportados donde encontraron una mayor
frecuencia de hemoconcentracin asociado a una fuerte fuga capilar plasmtica (presencia de
ascitis) y al diagnstico de dengue hemorrgico (161). En Neiva, 2004 se realizo un estudio
retrospectivo con 105 pacientes en el servicio de pediatra de los cuales 87,6% ingresaron con
diagnstico de DG y un 12,4% con D y se observ hemoconcentracin en el 25% de ellos (235).
Los efectos hematolgicos son frecuentes en los pacientes con dengue. En el presente estudio, los
pacientes con dengue y dengue grave presentaron un descenso en los leucocitos, neutrfilos y
plaquetas dentro del segundo y tercer da de la enfermedad (Figuras 18 y 19); resultados
compatibles con otros estudios (10, 98, 103, 265, 266). Algunos autores refieren que el recuento de
leucocitos puede variar de leucopenia a leucocitosis leve, pero la cada en los leucocitos totales, debido a una reduccin
en el nmero de neutrfilos, puede ser observada al final de la fase febril (267). Sin embargo, es importante
recordar que la presentacin de alguno de estos cambios hematolgicos estn relacionadas con la
severidad de la enfermedad (266).
El dengue tambin presenta un amplio espectro de manifestaciones clnicas que van desde los casos
subclinicos y las formas graves y fatales. El dengue puede confundirse con otras enfermedades
tropicales hemorrgicas prevalentes en Crdoba, numerosos casos de infeccin por el virus del
dengue pueden ser sub-diagnosticados o mal diagnosticados de tal manera que surge la necesidad
de basarse en la evidencia etiolgica haciendo un diagnostico diferencial con enfermedades
infecciosas emergentes y reemergentes, como la influenza, malaria, leptospirosis, rickettsiosis,
arenavirus y hantavirus (Figura 20). De esta forma se podr impactar la salud pblica con una
disminucin financiera de la patologas tropicales (76, 266).

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Figura 20. Diagnsticos diferenciales de fiebres tropicales en el Colombia (268).
Las pruebas diagnosticas brindan informacin temprana y precisa, a las autoridades de salud,
favoreciendo la toma inmediata y oportuna de las medidas adecuadas para el control. Dada la
emergencia y reemergencia del dengue, su diagnstico se convierte en un objetivo de primer orden
para cualquier pas, por la necesidad de diferenciar el dengue de otras enfermedades y como soporte
a los sistemas de vigilancia de la enfermedad (174). Al analizar las 230 historias clnicas, solo se
realizaron las pruebas serolgicas para IgM e IgG para dengue al 21,3% de las personas con
diagnostico de dengue (D: 0.98; DG: 0,339) (Tabla 15). Estos resultados demuestran que
probablemente los hospitales no cuentan con mtodos de diagnstico oportuno o no consideran la
clasificacin de la infeccin por el virus del dengue de acuerdo a la OMS (36, 269).
La prueba del torniquete, se realiz a 93 de los 230 pacientes, resulto positiva en el 84,9% (79/93)
de los casos (Tabla 15); segn algunos autores (10, 56, 98, 188, 265), es una herramienta til para
llegar al diagnstico y tambin se ha documentado como la principal manifestacin hemorrgica en
pacientes con dengue. Aunque otros autores (56) expresan que no debe tomarse en cuenta la
ausencia del signo de torniquete, ya que puede ser negativo hasta en 60% de los casos, aunque una
vez pasado el estado de choque se vuelve positivo.
La realizacin de las pruebas diagnosticas y la prueba del torniquete son dos acciones relevantes
durante este padecimiento, debido a que un diagnostico oportuno llevara consigo medidas
teraputicas adecuadas para el tratamiento y control del paciente evitando complicaciones o muertes
por dengue (que no tiene hasta ahora una vacuna ni un medicamento antiviral de reconocida
eficacia) (48).
El tratamiento de la enfermedad del dengue es solo sintomtico y de soporte. En el mercado no
existen an vacunas, medicaciones antivirales ni agentes teraputicos especficos. El tratamiento de
sostn y reemplazo fisiolgico debe estar direccionado a prevenir, diagnosticar y tratar precozmente
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las complicaciones, como deshidratacin, la fuga plasmtica o hipovolemia, hemorragias, acidosis

metablica y el sndrome de shock. Segn las historias clnicas de los hospitales, en cuanto al
manejo teraputico el 17,3%(40/230) recibieron nicamente acetaminofn, el 82,6%(190/230)
recibi conjuntamente acetaminofen, metoclopramida, ranitidina, hidrxido de aluminio y dipirona,
el 74,7%(172/230) de los pacientes recibieron lquidos va parenteral, 16%(37/230) recibieron
Vitamina K, el 11,7%(27/230) recibieron alguna terapia antibitica. A 10 de los pacientes se le
transfundieron plaquetas y a 4 plasma fresco.
Segn los resultados el 82,6% de los pacientes recibieron dipirona en algn momento de su
hospitalizacin y segn Daz-Quijano et al (202), la administracin de dipirona en los primeros das
de enfermedad est asociada a la presentacin de trombocitopenia y al aumento del riesgo de
presentar DH, debido a que inhiben la agregacin plaquetaria e interfieren con la formacin de
protrombina.
Lo anterior, es importante ya que al conocer el modo en que agravan y fallecen los pacientes
podran mejorar el diseo de las estrategias en la prevencin de la mortalidad por este
padecimiento, as como el perfeccionamiento del manejo clnico de casos severos capaces de
impedir su evolucin fatal (48).
Contexto socio-econmico.
Los factores sociales y econmicos juegan un papel esencial en la incidencia y prevalencia de la
fiebre del dengue; factores como abastecimiento de agua potable, mejores servicios de salud,
ayudan a prevenir y reducir la mortalidad por dengue grave. La urbanizacin no planificada y la
insuficiencia de recursos para la lucha antivectorial son factores que promueven la transmisin y
son caractersticos en los pases tercer mundistas.
En el departamento de Crdoba, de los 1965 pacientes el 39.4% de las personas contaban con un
rgimen de seguridad social subsidiado (Tabla 12). Adems, la mayora de estas personas se ubican
en los estratos 0, 1 y 2 en estos sectores predomina la pobreza, la ausencia o deficiencia a los
servicios de salud, la miseria, el hambre, la desnutricin, la contaminacin del aire, de las aguas y
las tierras. Estos han sido considerados por algunos autores factores de riesgo para contraer este
padecimiento (229, 254, 270, 271).
Villar (272) y Kouri et al (140), a partir de la dcada de los ochenta, describieron que el incremento
de la globalizacin, la privatizacin y el deterioro de los sistemas de salud, produce un incremento
sustancial de la incidencia de los casos de dengue y aumenta paulatinamente el dengue grave.
Aunque, algunos autores consideran que la pobreza no debe ser relacionada con la enfermedad ya
que pueden afectar tanto a los ricos como a pobres, determinando que la magnitud del riesgo
depende de los materiales con que est elaborada la vivienda, las condiciones de salubridad de la
misma y sus alrededores (273).
Sin embargo, otros autores consideran que las condiciones socioeconmicas ms bajas tienen tasas
de natalidad y mortalidad ms altas, lo que significa que en comunidades con bajas condiciones
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socioeconmicas, individuos maduros e inmunes al dengue se reemplazan ms frecuentemente por

nios no-inmunes que en comunidades condiciones socioeconmicas ms altas (139). En Mxico,
Danis y Lozano et al (274) encontraron que las casas con jefas domesticas con baja escolaridad
acumulan ms recipientes que favorecen la cra de larvas de A. aegypti.
Debido a la extensin geogrfica de la enfermedad hacia nuevas reas y su incremento en el nmero
de brotes (275), se han desarrollado sistemas de vigilancia para su prevencin y control (275, 276).
La notificacin de casos de dengue est reglamentada por el SIVIGILA (Sistema de Vigilancia en
salud pblica) y es de carcter obligatorio su notificacin, sin embargo, este estudio demostr que
algunos hospitales no notifican los casos, como se puede observar en la Tabla 16 donde, se presenta
un subregistro de la informacin. Por ejemplo el municipio de Cerete reporto al SIVIGILA 94 casos
(dengue + dengue grave) entre 2003 2007, comparando este valor con la base de datos
suministrada por el hospital se observo una cifra de 920 casos con diagnostico presuntivo de
dengue, aun ms preocupante los casos reportados como fiebres en estudio, cuyo diagnostico quedo
sin definir, este subregistro tambin ha sido expresado por otros autores (5, 25, 277-279).
El subregistro de casos se convierte en el principal obstculo para medir la carga real de cualquier
enfermedad y especialmente el dengue. Utilizando las estimaciones hechas por Camacho et al (214)
en el Departamento de Crdoba pudieron haber 43.866 casos de dengue sin registrar (Tabla 17). Sin
embargo, este subregistro existente de los casos de dengue se deba posiblemente a mltiples
razones: tiempo requerido para llenar la ficha que debe hacerse durante la consulta mdica, la
utilizacin del diagnstico en las historias clnicas, la ausencia o/y la demora en la entrega oportuna
de los exmenes de laboratorio, los diagnsticos diferenciales que se deben realizar con otras
etiologas tropicales, la notable dificultad para identificar los casos de dengue en las primeras horas
de enfermedad, podra explicarse tanto por la presentacin clnica inespecfica, como por los
problemas atribuibles al proceso de notificacin, entre otros.
Impacto econmico dengue en Crdoba 2003- 2010.
Los costos provocados por algunas enfermedades resultan difciles de precisar por la cantidad de
personas, instituciones y recursos que intervienen en este proceso; as como la diversidad de
acciones que se desarrollan para su control sin contar el subregistro que existe en la mayora de las
reas endmicas. El aumento de casos de dengue ocasiona una carga econmica debido a los gastos
por hospitalizacin, asistencia a enfermos, disminucin de la actividad laboral y las campaas de
educacin a la comunidad para el control del vector (280).
Costos directos de la vigilancia y prevencin del dengue en Crdoba 2003 2010.

El costo de las campaas antivectoriales es un componente importante del costo total y representa
la mayor parte de lo que invierte el estado en situaciones epidmicas y en perodos interepidmicos;
como las medidas de control y contencin campaas de prevencin, que abarcan difusin de
mensajes a travs de los medios de comunicacin masiva fumigaciones entre otras.
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En la tabla 18 se presenta el costo total (US$10.647.826) de las actividades relacionadas con la

lucha antivectorial en el departamento de Crdoba (exceptuendo Monteria) para la prevencin de
enfermedades como el dengue, malaria y leishmaniasis. El 30% (US$3.194.348) aproximadamente
de ese costo fue utilizado para la prevencin del dengue. Al comparar los costos en el manejo de
vectores por nmero de habitante por km en el ao 2005, la ciudad de Sau Paulo (Brasil) (170) con
un nmero mayor de habitantes por rea, registr un costo ms bajo, comparndolo con Crdoba en
el mismo ao. En Clorinda (Argentina) en 2007 (169) y Panam en el 2005 (160) se registraron
mayores gastos en el manejo de vectores por nmero de habitante por km al compararlo con
Crdoba, pero coincidiendo con Cambodia (21) (Tabla 24).
Tabla 24. Comparacin por pases de los costos del manejo de vectores con relacin a nmero de
personas/unidad rea.
Ciudad/pas
Poblacin
rea
(Km)
No.
Habitantes/
Km
COSTOS
AO
Comparacin
de
costos/No.
Habitantes/Km
Sau Paulo/Brasil
11.244.369
1.523
7383,0
12486941
2005
1691
Clorinda/Argentina
60.000
4.103
14,6
378372
2007
25874
Panam
2.885.703
75.517
38,2
5000000
2005
130846
Cambodia
13.388.910
181.035
74,0
568000
2005
7680
Crdoba/Colombia
1.467.929
23.980
61,2
329863
2005
5388
Crdoba/Colombia
1.511.981
23.980
63,1
479698
2007
7608
*clculos del estudio actual.
Costos de hospitalizacin del dengue en el Departamento de Crdoba, 2003

2010.
El costo medico ambulatorio no fue calculado en esta investigacin, pero en la literatura se han
reportado estudios como Shepard et al (5), reportaron en un estudio multinacional que Colombia,
tuvo gastos mdicos ambulatorios de US$66, Guatemala (US$24), Brasil (US$49), Venezuela
(US$118) y Panam (US$78) y Suaya et al (21), quienes calcularon en 8 pases (Brasil, El
Salvador, Guatemala, Panam, Venezuela, Cambodia, Malasia y Tailandia), un gasto en promedio
por paciente ambulatorio de US$514.
El costo promedio de un paciente hospitalizado por dengue en el Departamento de Crdoba fue
US$678 y de dengue grave US$1.073 (Tabla 19). Estos valores coinciden con Suaya et al (21) en
un estudio multinacional, quienes reportaron que un paciente hospitalizado con dengue y dengue
grave genera un gasto entre US$600 y US$1.394 respectivamente. Los costos del estudio fueron
mayores a los reportados Aez et al (17), Natera et al (171), Valdes et al (19), Harris et al (264),
Garg et al (172) y Shepard et al (5) en Colombia. Sin embargo, tambin es importante recalcar que
el costo promedio de un paciente hospitalizado por dengue en el presente estudio esta dentro de los
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rangos de costos reportados por Shepard et al (5) en las Amricas (Mnimo:US$98 y

Mximo:US$14.350).
Al analizar el periodo de estudio sobre los costos de atencin mdica, el ao 2006 fue el ms
elevado, coincidiendo con el mayor nmero de casos reportados al SIVIGILA. Los costos totales
directos de atencin intrahospitalaria para el dengue grave ascendieron a US$702.165 (Tabla 21).
Esta cifra es inferior a otros estudios como el de Valdes et al (19), quienes reportaron en Cuba
gastos por hospitalizacin de US$1.918.617, durante la gran epidemia de dengue en 1981. Garg et
al (172) en la India, quienes estimaron en el 2006 un gasto medico total de US$27,4 millones de
dlares y Suaya et al (21), en 8 pases (Brasil, El Salvador, Guatemala, Panam, Venezuela,
Cambodia, Malasia y Tailandia) reportaron costos mdicos totales directos en promedio/ao de
US$1.8 mil millones de dlares. Estos costos de atencin hospitalaria solo incluyen gasto generado
por el dengue grave, debido a que no existe evidencia o una formula estadstica para calcular
cuntos casos de dengue son hospitalizados. Pero la investigacin logro obtener el promedio del
costo de un paciente hospitalizado por dengue. Por lo tanto, estos costos mdicos totales en la
atencin hospitalaria pueden ser mayores.
Esta variabilidad observada en el costo por la atencin hospitalaria puede deberse a que el valor de
los insumos y servicios en cada pas es diferente o a los elementos considerados para el clculo,
adems hay que resaltar que algunos costos fueron realizados durante epidemias de dengue.
Adicional a esto, el avance tecnolgico de la mano del internet, la propaganda a travs de los
medios masivos de comunicacin y el conocimiento, clnico, epidemiolgico y geogrfico sobre el
manejo del dengue y su vector ha avanzado mucho en la ltima dcada, por lo que los costos han
disminuido considerablemente.
Calculo del ausentismo laboral generado por el dengue en el

Departamento de Crdoba, 2003 2010.
Los costos indirectos totales, generados por el ausentismo laboral ascendieron a US$136.869 (Tabla
23); actualmente existen pocos estudios donde estiman los gastos por este parmetro econmico.
Sin embargo, en otros pases esta cifra es mayor, por ejemplo en Zulia (Venezuela), Aez et al (17)
reportaron por perdidas de das de trabajo un gasto de US$873.825,84.
Los costos indirectos ocasionados por las prdidas laborales por persona estuvieron alrededor de
US$18,6 y US$43,7 para los casos de dengue y dengue grave; costos menores a los reportados por
Shepard et al (5) en Colombia cuyas estimaciones fueron US$108 y US$201 para costos indirectos
en casos ambulatorios y costos indirectos para casos hospitalarios respectivamente. La diferencia
de los costos indirectos puede deberse a que la presente investigacin utiliz el salario mnimo
diario, estos valores representan el lmite inferior de los gastos ocasionados por las perdidas
laborales de los adultos enfermos y de las madres acompaantes de los nios enfermos con dengue
y dengue grave. Adems, los patrones empleados en la metodologa para calcular los costos
indirectos pudieron ser distintos.
En la presente investigacin no se determinaron los gastos de los pacientes afectados por el dengue,
debido al tipo de estudio (retrospectivo), sin embargo, autores reportaron en Vietnam, que el
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promedio del tratamiento en una familia de un nio es de aproximadamente US$61 de los cuales
US$32,73 dlares eran los costos directos y US$28,73 eran costos indirectos (95) y en India,
Gopalan y Das (281), estimaron una media en gastos propios del afectado fue de US$84 dlares.
Calculo del costo total del dengue en el Departamento de Crdoba, 2003

2010.
De acuerdo a las variables utilizadas para el clculo de los gastos y el subregistro de casos de
dengue, el costo total generado por el dengue en el Departamento de Crdoba-Colombia durante el
2003-2010 fue aproximadamente de US$4.033.382 (Tabla 25). Estos costos fueron inferiores a los
reportados en otros pases como en Cuba en 1997 durante una epidemia de dengue el costo total fue
US$10.251.539,80 (19); en Puerto Rico en 1970 y Cuba en 1980, los costos ascendieron a ms de
US$100 millones por concepto de servicios mdicos, prdidas de jornadas de trabajo, medidas de
control y salarios pagados al personal sanitario (20). En Panam 2005, se evalo el impacto
econmico de la epidemia de dengue resultando un costo total de $16,9 millones de dlares (160);
en Singapur Lee et al (282), en el ao 2009 reportaron gastos totales de US$6,77 millones de
dlares, incluidas las prdidas debido a las incapacidades laborales. En contraste los resultados de
Aez et al (17) en Zulia (Venezuela 1997-2003) son menores a este estudio, reportaron un gasto
total generado por el dengue de US$1.348.077,54, cifra que incluyo los costos indirectos generados
por las horas perdidas en el trabajo pero no el manejo de vectores.
Durante el anlisis de los costos, el subregistro de casos de dengue es una variable que afecta la
carga real de la patologa, para evitarlo es importante emplear factores de correccin o de expansin
(160, 283-286). Se ha documentado que los sistemas de vigilancia, a pesar de su papel en la
evaluacin y el seguimiento de la carga de morbilidad, no estn diseados para detectar
exhaustivamente todos los casos de dengue u otra enfermedad. Teniendo en cuenta el nmero de
casos de dengue proyectado o corregidos (Tabla 17) se encontr que los costos en el Departamento
de Crdoba son mucho ms elevados (Tabla 25). En ese sentido, el estudio reciente de Shepard et al
(5), confirma nuestros hallazgos y/o metodologa, ya que obtuvieron gastos mayores en las
Amricas (US$2.1 mil millones por ao en promedio, con un rango de US$1- 4 billones), utilizando
pruebas de sensibilidad o correccin de los casos dengue reportados a la OPS.
Tabla 25. Costos totales segn la proyeccin o correccin del subregistro de casos de dengue en
Crdoba 2003-2010.
Costos
directos
mdicos
de Costos
directos Costos
hospitalizacin
mdicos
de indirectos
(a)
hospitalizacin () (a)
Costos
indirectos
()
Costo
manejo
vectores
702.165
1.231.821
3.194.348
6.319.485
136.869
del Costos
de totales
(a)
4.033.382
Costos
totales
()
10.745.654
a. Costos totales sin correccin del subregistro de casos de dengue.

b. Costos totales con correccin del subregistro de casos de dengue.

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Si se presentara una epidemia de dengue en el Departamento de Crdoba, debido a la situacin

econmica y climatolgica por la que atraviesa el pas, el programa de lucha antivectorial en la
ciudad debera prepararse con una estructura en recursos humanos y materiales capaz de enfrentar
eficazmente una epidemia. Esto evitara la movilizacin de personal de otros territorios hacia el
municipio, adems improvisar un proceso de captacin y capacitacin de nuevas fuerzas para el
control vectorial en forma acelerada, llevara al incremento en los costos por concepto de salarios,
contratacin de servicios de transporte, de productos, equipos, alimentacin y otros.
El impacto econmico del dengue no se conoce en su totalidad debido a que las investigaciones
desarrolladas hasta la fecha se centran en las epidemias y no incluyen toda la carga generada por
esta enfermedad. Al analizar algunos parmetros econmicos en periodos endmicos o
hiperendemicos como atencin medica, gastos en el mbito familiar, ausentismo laboral, prdidas
debido a la disminucin del flujo de turistas y al deterioro de la imagen poltica del pas, etc. Se
observa un gasto considerable que afecta directamente la economa de los pases adems, la
comparacin entre los diferentes estudios no es del todo vlida, porque los autores utilizan
diferentes parmetros para sus estimaciones. Tambin, hay que tener en cuenta que el valor de los
insumos y servicios en cada pas depende de variables econmicas internas. Pero, cuando se
analizan los costos de las actividades de control y prevencin pueden observarse cifras elevadas.
Estos costos son necesarios para el control entomolgico del fenmeno epidmico, demostrando
que es necesario invertir en programas de control que logren evitar fenmenos epidmicos, donde
los gastos en que el pas incurre son infinitamente superiores; y por otro lado, lo ms importante es
evitar el sufrimiento y la prdida de vidas humanas.
En conclusin, el dengue es endmico en el departamento de Crdoba a pesar de su baja mortalidad
es una amenaza para la salud pblica. La informacin del reporte de casos de dengue es crucial para
medir la carga, el impacto econmico y social; por lo cual los entes de salud deben asumir esta
responsabilidad con ms compromiso. Adems, los grandes costos generados por el manejo de
vectores afectan la economa regional, por lo que es necesario establecer un plan eficaz de accin
para la prevencin y control de esta enfermedad.
CONCLUSIONES
Enuncie las conclusiones alcanzadas con los resultados de la ejecucin del proyecto.
1. Segn los datos reportados por la secretaria de Salud del Departamento de Crdoba, se
encontr una incidencia del dengue por cada 100.000 habitantes de: 58,6(2003), 23,9(2004),
40,0(2005), 45,0(2006), 29,6(2007), 42,7(2008), 18,6(2009) y 33,7(2010)
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2. Segn los datos reportados por la secretaria de Salud del Departamento de Crdoba, se
encontr una incidencia del dengue grave por cada 100.000 habitantes de: 1,8(2003),
2,0(2004), 6,0(2005), 9,3(2006), 7,5(2007), 6,2(2008), 1,2(2009) y 3,7(2010).
3. El promedio de la tasa de Mortalidad especfica por dengue en el Departamento entre el ao
2005 - 2010 fue de 0,3 x 100000 habitantes.
4. El promedio de la tasa de letalidad por dengue en el Departamento de Crdoba entre el ao
2005 2010 fue de 0,9 x 100 casos.
5. La procedencia ms frecuente fue el rea urbana (76,2%).La razn entre los casos de dengue y
dengue grave fue aproximadamente 7:1, se encontr que 1713 (87.2%) de los casos se les
diagnostico dengue y 252 (12.8%) de los casos se les diagnostico dengue grave.
6. Segn las caractersticas sociodemogrficas, hubo predominio en la variable sexo del gnero
masculino (56.8%); siendo el grupo de edad ms predominante en la muestra estudiada la
poblacin peditrica (57,2%).
7. El 39.4% de personas con diagnostico de dengue contaba con un rgimen de salud subsidiado.
8. El mayor nmero de casos con diagnostico de dengue se presento en los municipios de
Montera, Tierralta y Crete con 23.9%, 18.5% y 9.3% respectivamente.
9. La ocupacin ms frecuente de las personas afectadas por este padecimiento y/o a las cuales se
les diagnostico dengue y dengue grave fueron: Estudiantes 995(50,6%), Infante 274(13,9%) y
amas de casa 202(10,3%).
10. Las pruebas de laboratorio ms frecuentemente utilizadas en los pacientes con dengue clsico
y hemorrgico fue el recuento de plaquetas (DC: 2,517; DH: 3,893), el hemograma (DC:
1,736; DH: 2,625) y el hemoparsitos (DC: 0,977; DH: 1,054).
11. El costo de prevencin del dengue en la lucha antivectorial entre 2003-2010, genero un gasto
US$3.194.348.
12. Los costos medio de hospitalizacin de un paciente con dengue y dengue grave fueron de
US$678 y US$1.070 respectivamente.
13. Los das de estancia hospitalaria en promedio para el dengue fue de 2.5 das y para el dengue
grave fue de 3.5 das con rango 1 a 9 das.
14. Los costos directos totales por atencin mdica hospitalaria ascendieron a US$702.165 en el
periodo 2003-2010.
15. Los costos indirectos generados por el ausentismo laboral ascendieron a US$136.869 durante
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el 2003-2010.
16. El costo total generado durante el ao 2003 al 2010 por el dengue en el Departamento de
Crdoba fue de US$4.033.382.
RECOMENDACIONES
Formule las recomendaciones surgidas de la ejecucin del proyecto.
Crear un sistema de informacin oportuno sistemtico que incluya la vigilancia

entomolgica, epidemiolgica, clnica y laboratorio.
Establecer mecanismos giles de comunicacin entre los diversos proveedores de salud
pblicos y privados para el reporte oportuno de casos de dengue y la aplicacin de medidas
de control inmediato.
Incrementar la cultura en el uso de la ficha de vigilancia epidemiolgica de dengue en la
medida en que puedan ser reconocidas sus ventajas y en especial sus efectos favorables en la
vigilancia, control y proteccin de la salud y del bienestar de nuestra poblacin.
Capacitar al personal mdico, enfermera y de laboratorio en cuanto a diagnostico y abordaje
de casos.
Disear estrategias dirigidas a la comunidad que despierten la conciencia de los mismos.
Reorientar las campaas de prevencin contra el Dengue (mantener campaas de
saneamiento ambiental durante todo el ao).
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proyecto.
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283. Meltzer M, Rigau Perez J, Clark G, Reiter P, Gubler D. Using disability-adjusted life years
to assess the economic impact of dengue in Puerto Rico: 1984-1994. The American journal of
tropical medicine and hygiene 1998;59(2):265-77.
284. Balmaseda A, Standish K, Mercado JC, Matute JC, Tellez Y, Saboro S, et al. Trends in
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285. Luz P, Grinsztejn B, Galvani A. Disability adjusted life years lost to dengue in Brazil.
Tropical Medicine & International Health2009;14(2):237-46.
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Economics of Dengue: A Systematic Literature Review and Expert Panel's Assessment. Am J Trop
Med Hyg 2011;84(3):473-88.
287. IGAC, cartographer Republica de Colombia mapa oficial fronteras terrestres y martimas
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288. IGAC, cartographer Divisin politico administrativa de Cordoba. [Politico-Administrativo].
Bogota Instituto Geogrfico Agustn Codazzi, Direccin General del Instituto Geogrfico; 2009.
289. Colombia. Indicadores laborales [database on the Internet]. Organizacin Internacional del
trabajo.
2010
[cited
10
Feb
2010].
Available
from:
http://white.oit.org.pe/estad/laclispub/crisis.php#click02.
290. Salario mnimo legal Colombiano [database on the Internet]. Banco de la Republica de
Colombia. 2010 [cited 10 febr 2010]. Available from: http://www.banrep.gov.co/seriesestadisticas/see_prod_salar.htm.
291. Tasa de cambio del peso Colombiano [database on the Internet]. Banco de la Republica de
Colombia. 2010 [cited 10 febr 2010]. Available from: http://www.banrep.gov.co/seriesestadisticas/see_ts_cam.htm.

DE INVESTIGACIN
CDIGO:
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104 de 110
PRODUCTOS
Relacione cada uno de los productos que se comprometi a entregar con la ejecucin del proyecto, el
indicador y los impactos de dicho mejoramiento para la Universidad, la regin y/o el pas.
PRODUCTO
OBTENIDO
INDICADOR
BENEFICIARIO
IMPACTO DEL
PRODUCTO
TIEMPO
ESTIMADO
DEL IMPACTO

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ANEXOS

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Anexos
Anexo 1. Mapa oficial de la Republica de Colombia (287).

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Anexo 2. Mapa poltico del Departamento de Crdoba-Colombia (288)

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Anexo 3. Tasa de ocupacin segn el sexo en Colombia durante el ao 2003-2010

(289).
COLOMBIA
TOTAL NACIONAL
TASA DE OCUPACIN SEGN SEXO. 2001 - 4 TRIMESTRE 2010
(Porcentajes)
Tasa de ocupacin (%)
Ao
Perodo
Total
Hombres
2003
1 Trimestre
53,1
66,5
2 Trimestre
53,6
67,3
3 Trimestre
53,9
67,1
4 Trimestre
55,7
68,1
2004
1 Trimestre
52,8
66,4
2 Trimestre
52,5
65,4
3 Trimestre
53,1
66,5
4 Trimestre
53,9
67,6
2005
1 Trimestre
52,1
65,7
2 Trimestre
52,7
66,5
3 Trimestre
53,6
67,2
4 Trimestre
55,1
68,2
2006
1 Trimestre
52,9
66,3
2 Trimestre
53,0
66,2
3 Trimestre
51,2
64,1
4 Trimestre
51,0
64,7
2007
1 Trimestre
50,2
63,6
2 Trimestre
51,6
65,0
3 Trimestre
51,7
64,3
4 Trimestre
53,7
66,6
2008
1 Trimestre
51,7
64,7
2 Trimestre
52,2
64,9
3 Trimestre
51,7
64,5
4 Trimestre
52,1
65,2
2009
1 Trimestre
52,0
65,1
2 Trimestre
54,2
66,7
3 Trimestre
53,5
65,9
2010
4 Trimestre
1 Trimestre
2 Trimestre
3 Trimestre
4 Trimestre
56,0
54,0
55,1
55,6
56,7
Mujeres
40,4
40,7
41,3
43,9
39,8
40,1
40,4
40,9
39,2
39,6
40,7
42,6
40,0
40,4
38,9
37,9
37,5
38,9
39,4
41,3
39,3
40,0
39,5
39,6
39,4
42,3
41,6
68,2
66,3
67,2
67,8
68,9
44,3
42,2
43,7
44,0
45,0
Fuente: Elaboracin OIT con base en DANE, Encuesta Continua de Hogares, a partir de julio de 2006 Gran Encuesta Integrada de Hogares.
Cobertura: Nacional. Poblacin en edad de trabajar (PET) oficial, 12 aos a ms en las zonas urbanas y 10 aos a ms en las zonas rurales.
Datos expandidos con proyecciones de poblacin, con base en los resultados del censo
2005. 1/ Incluye desempleo oculto.

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109 de 110
Anexo 4. Salario mnimo legal diario en Colombia durante los aos 2003-2010 (290).
SALARIO
(Pesos)
Perodo
de vigencia
MINIMO
LEGAL
DIARIO
Salario 1/
Decretos del
Gobierno Nacional
2003 Ene.2
11.066,67
3232 de diciembre 27 de 2002
2004 Ene.2
11.933,33
2005 Ene.2
12.716,67
2006 Ene.2
13.600,00
2007 Ene. 2
14.456,67
2008 Ene. 2
15.383,33
2009 Ene. 2
16.563,33
2010 Ene. 2
17.166,7

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110 de 110
Anexo 5. Cotizacin del dlar de los Estados Unidos durante los aos 2003-2010 (291).
Banco de la Repblica - Cotizacin del dlar de los Estados Unidos
ENERO
FEBRERO
MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE PROMEDIO
2003
2913
2952
2959
2927
2859
2827
2859
2867
2840
2876
2845
2807
2878
2004
2749
2718
2671
2640
2719
2717
2653
2599
2553
2581
2530
2411
2626
2005
2363
2340
2354
2350
2339
2332
2323
2306
2295
2293
2280
2279
2321
2006
2274
2256
2262
2334
2418
2542
2512
2390
2399
2364
2290
2261
2358
2007
2237
2228
2201
2145
2008
1924
1951
2058
2117
2003
2048
2014
2078
2008
1981
1903
1847
1796
1778
1712
1783
1844
2066
2289
2329
2253
1966
2009
2010
2253
1982
2514
1932
2477
1929
2379
1970
2230
1972
2090
1916
2053
1843
2019
1824
1981
1800
1905
1832
1974
1917
2017
1914
2156
1902
Fuente: la informacin suministrada en este cuadro proviene y es calculada por la Superintendencia Financiera de Colombia o por el Banco de la Republica.


Informe Final - FMV 02-08 Salim Mattar Velillaab

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Informe Final - FMV 02-08 Salim Mattar Velillaab

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UNIVERSIDAD DE CRDOBA

PRESENTACIN DE INFORME FINAL DE PROYECTO

INFORMACIN GENERAL DEL PROYECTO

Epidemiologa e impacto econmico del dengue en

MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

control de esta enfermedad.

Amricas, y 306 muertes (9).

Si usted ha accedido a este formato a travs de un medio diferente al sitio

Figura 1. Virus del Dengue (27, 28)

Figura 2. Genoma del virus dengue (33)

Protena pre-M (prM): clula-asociada o viriones inmaduros, glicosilada.

Heterodimeriza con protena E: esencial para el propio plegamiento de E (39).

La protena M madura, es una protena de membrana, extracelular o de virus maduros, resultado de

respuesta inflamatoria y todas las respuestas inmunes que se desencadenan, se liberan

Figura 3. Modelo de la inmunopatognesis del dengue severo (62).

Al analizar el complejo mecanismo patognico del DH se debe tomar en cuenta la virulencia de la

Si usted ha accedido a este formato a travs de un medio diferente al sitio

Figura 4. Mecanismo patognico del dengue (69)

Si usted ha accedido a este formato a travs de un medio diferente al sitio

Figura 5. Manifestaciones del sndrome viral por dengue (12).

Fiebre indiferenciada. Especialmente en los nios en la etapa de lactantes y preescolares puede

Figura 6. Evolucin diaria de la enfermedad del dengue (14).

encefalomielitis aguda diseminada, dolores neurticos, ataxia post-dengue, psicosis, depresin y

Figura 7. Clasificacin de dengue de acuerdo a la OMS DENCO-2009 (98).

Sudeste Asitico, China, Este de frica

Cepas Selvticas aisladas en Malasia

Islas del oeste del Pacifico y Australia

Amrica, Oeste de frica y algunas Asiticas

Amrica Latina, Caribe, India e Islas del pacifico

Vietnam, China, Taiwan, Sri Lanka, Filipinas

Tailandia, Vietnam, Amrica

Indonesia, Malasia, Filipinas, Islas del Pacifico

Tailandia, Vietnam, Bangladesh

Sri Lanka, frica, India, Samoa

Puerto Rico, Amrica central, Amrica Latina, Hait

Tailandia, Sri Lanka, Filipinas, Japn

Indonesia, Malasia, Hait, Caribe, Amrica

8. Circulacin de los cuatros serotipos de dengue en las Amricas en el ao

inmaduro, la supervivencia, la longevidad, fecundidad y ciclos gonotrfico de A. Albopictus,

Si usted ha accedido a este formato a travs de un medio diferente al sitio

Figura 9. Aedes aegypti (izquierda) y Aedes albopictus (derecha) (124).

Aedes albifasciatus. Es un mosquito neotropical. Presenta una biologa tpica de mosquitos de

En Colombia se han caracterizado molecularmente diferentes cepas virales aisladas en la ciudad de

prohibitina. La inhibicin mediada por anticuerpos a la infeccin y la precipitacin siRNA

Si usted ha accedido a este formato a travs de un medio diferente al sitio

dengue hemorrgico fue similar en los diferentes grupos de edad (106).

Si usted ha accedido a este formato a travs de un medio diferente al sitio

Penna et al, (162) en un estudio denominado alta incidencia de enfermedades endmicas en la

dengue (Tabla 2).

Amrica del Norte

Si usted ha accedido a este formato a travs de un medio diferente al sitio

Las Islas Caimn

Islas Turcas y Caicos 334

Si usted ha accedido a este formato a travs de un medio diferente al sitio

Tcnicas de aislamiento e identificacin del virus.

El aislamiento viral es considerado como la prueba de oro, utilizada en la confirmacin de infeccin

Fingerprinting, Reaccin en cadena de polimerasa (PCR),

Tcnicas de diagnostico serolgico.

Tcnicas de biologa molecular.

Si usted ha accedido a este formato a travs de un medio diferente al sitio

Debido a su variada sintomatologa, muchas veces es difcil diferenciar el dengue de otras

Vigilancia integrada epidemiolgica y entomolgica.

La efectiva participacin comunitaria.