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Miguel Kottow
Universidad de Chile
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UNESCO 2007
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CONTENIDO
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Autonoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
Relacin mdico-paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
Relacin investigador-probando . . . . . . . . . . . . . . .
34
Paternalismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
Vulnerabilidad y empoderamiento . . . . . . . . . . . . .
43
49
52
57
La responsabilidad lquida . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63
Deliberacin y juridizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69
Competencia mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
82
89
95
Decisiones ampliadas
y consentimientos indirectos . . . . . . . . . . . . . . . . .
98
Consentimiento sobresedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
105
Disentimiento informado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
110
La solicitud informada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
113
Brechas culturales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Participacin informada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Coercin y explotacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La persuasin mediante incentivos . . . . . . . . . . . .
La informacin administrada . . . . . . . . . . . . . . . . .
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PRLOGO
La nocin de consentimiento informado es un principio
fundamental de la tica mdica basado en el concepto de
autonoma de la persona. Tras los experimentos inhumanos y degradantes en seres humanos presos en los campos
de concentracin nazi, el Tribunal de Nuremberg mostr la
necesidad del consentimiento informado en el campo de la
investigacin biomdica.
En este marco se proclam el principio del consentimiento informado en el Cdigo de Nuremberg en 1947, el
primer documento tico fundamental de alcance internacional. La primera regla dice:
El consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial. Esto quiere decir que la persona involucrada
debe tener capacidad legal para dar su consentimiento; debe estar situada de tal forma que le permita ejercer su libertad de escoger, sin la intervencin de cualquier otro elemento de fuerza,
fraude, engao, coaccin o algn otro factor posterior para obligar a coercer, y debe tener el suficiente conocimiento y comprensin de los elementos para permitirle tomar una decisin
correcta1.
Desde entonces, la nocin de consentimiento informado fue tomando cada vez ms importancia no solamente en el campo de la relacin mdico-paciente, sino
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Disponible en www.unesco.org/bioethics
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PRLOGO
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Disponible en http://portal.unesco.org
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Habr excepciones en cuanto a los procesos de obtencin del consentimiento en caso de investigacin epidemiolgica?
Cules son los ejemplos de intervencin de salud pblica efectuados sin el consentimiento de los individuos?
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INTRODUCCIN
Una opinin sostenida por un buen nmero de profesionales de la salud, as como por algunos acadmicos de las humanidades mdicas, es que la biotica se ha de preocupar
esencialmente de la relacin mdico-paciente, donde el consentimiento informado ocupa a su vez una posicin central.
Uno de los brotes ms fecundos de la biotica ha sido la conquista de los derechos del paciente y el reconocimiento de
su autonoma. A. Hellegers, fundador del Kennedy Institute for Ethics, plante como su tarea primordial recuperar
para el paciente la dignidad y el respeto de ser tratado como
persona, valores crecientemente opacados por el desarrollo
de una medicina altamente tecnificada.
El consentimiento informado da expresin a la autonoma de los individuos o, en un contexto ms acotado, hace
posible la capacidad de decisin del paciente en el acto mdico, as como la anuencia esclarecida del probando para
participar en investigaciones biomdicas. Es importante
reconocer estos mbitos, el clnico y el cientfico, por cuanto
el concepto y la prctica del consentimiento informado han
tenido una evolucin muy diversa en cada uno de ellos. El
anlisis del consentimiento informado en el encuentro clnico ha de distinguirse claramente del ambiente de reclutamiento de probandos para la investigacin con seres
humanos.
Un error frecuente ha sido tratar el consentimiento informado como si fuese siempre un mismo proceso, sin tener
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INTRODUCCIN
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blicados hasta la fecha en torno al consentimiento informado, recolectando 377 artculos que trataron el tema en
forma emprica (Sugarman et l. 1999). Lustro y medio ms
tarde, el nmero habr aumentado sustancialmente, indicando que aquello que parece obvio e indiscutible la
autnoma, voluntaria e informada participacin de los afectados en las prcticas biomdicas, da motivo a discusiones
y discrepancias segn las cuales el consentimiento informado est lejos de ser una institucin biotica reglada y estable.
Todo lo contrario, aparece como una norma frgil, influenciable y sometida a potentes intereses establecidos, los vested interests que invaden los escenarios de la biotica.
En ltimo anlisis, las ticas aplicadas no pueden funcionar sin normas y mecanismos que fiscalicen su cumplimiento. El control es necesario, mas no suficiente, y
solamente se valida desde la reflexin. La deliberacin ha
de continuar, los problemas deben contribuir a la maduracin moral de todos. Por otro lado, este texto no quiere aumentar la confusin y la indecisin, sino depurar un
instrumento tico insustituible en la proteccin de pacientes y probandos mas, en ltima instancia, el esclarecimiento tendr que acompaarse de regulaciones.
Del derecho nos viene una observacin que merece reflexin: Es sorprendente ver cmo el consentimiento es
considerado, en materias bioticas, como garante de la proteccin de todos los intereses comprometidos, en tanto que
en otros mbitos (el derecho del trabajo o el derecho del
consumo, por ejemplo), hace tiempo que se reconocen sus
insuficiencias, sobre todo en relacin con marcadas desigualdades y dependencias (Fabre-Magnan 2004: 209). Es
de lamentar que los resguardos que se esperan del consentimiento informado vayan sufriendo una progresiva ero-
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AUTONOMA
ORGENES Y VIGENCIA
Al inters contemporneo por la autonoma se le adscriben
cuatro races culturales, todas ellas posmedievales y cultivadas por la modernidad: el humanismo que celebra al individuo, el protestantismo que internaliza la experiencia
religiosa, la emergencia del capitalismo con su acentuacin
de la iniciativa personal, y la instauracin del pensamiento
democrtico con el advenimiento del discurso sobre los derechos ciudadanos. Rousseau fue quien introdujo la autonoma en la filosofa poltica cuando puso al inicio de su
pensamiento la libertad natural del ser humano, expresada
como voluntad individual, pero incapaz por s sola de solventar los avatares de la existencia. El ser humano necesita ingresar a una comunidad de individuos dispuestos a
armonizar la autonoma de cada uno en una voluntad comn, la cual ha de ser puesta en manos de un organismo
gestor, el soberano que elabora una voluntad general, supuesta representante de todos los individuos, pero que inevitablemente diluye y erosiona lo que fue la voluntad
singular de cada participante. Con El contrato social queda
inaugurada una contradiccin que no abandonar ms a la
cultura occidental, cuyos esquemas polticos se polarizan
entre cautelar la autonoma de los individuos, y convocar a
las fuerzas cvicas y estatales a fin de ordenar la sociedad
de un modo productivo y equitativo, aunque sea a costa de
la libertad de cada uno.
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La teologa de la Edad Media se haba interesado marcadamente por la libertad del ser humano su libre albedro, caracterizndola, al decir de santo Toms, como la
facultad de elegir dentro de las limitaciones ontolgicas de
la persona humana. La libertad, piensa la teologa, es esencialmente metafsica, ligada a la trascendencia. Una visin
de esta naturaleza no se sostiene fuera del mbito teologal,
pero deja entrever la tendencia a ir desligando al individuo
de normas que restringen su rango de decisiones.
El desarrollo de discursos de origen teolgico, poltico,
social, psicolgico y tico produjo una multiplicidad de significaciones, desde la idea de independencia hasta la de autonoma, pasando por el libre albedro y la libertad. El uso
tiende a hablar de independencia para los procesos nacionales de desvinculacin de poderes coloniales, y a usar preferentemente los conceptos de libertad en relacin con
fuerzas polticas, reservando el concepto de autonoma
para el ser humano con respecto a su mbito de decisiones,
que es tambin el directamente relacionado con el tema del
consentimiento informado.
Las ideas que componen la autonoma derechos individuales, libertad de eleccin, privacidad, independencia,
libertad de interferencias externas estn investidas de
gran legitimidad moral (Gaylin y Jennings 1996: 72). Es
posible discrepar con la lista presentada, concordando no
obstante con la complejidad de la autonoma. Estos autores, aunque estrechamente ligados a la biotica, llegan a
conclusiones difcilmente asimilables en la deliberacin sobre consentimiento informado:
Nuestro argumento es que la autonoma funciona mejor en la esfera poltica, donde protege al individuo de los abusos de poder
estatal. Pero cuando se la extiende al dominio de la vida cvica y
familiar, tratando toda relacin como una relacin de poder, la
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AUTONOMA
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conjuntos de normas son incompatibles no puede ser mdico de urgencias y bombero deber abandonar una de sus
selecciones, pues no est autorizado a modificarlas.
La autonoma tiene para Kant una posicin crucial en
la tica, sealando que la razn ha de orientarse hacia la
accin, lo cual sucede a travs de la voluntad. En la medida
que esta voluntad no se infecta de propuestas externas que
pretendan domearla voluntad heternoma, tendr su
inspiracin en la propia razn y ser autnoma. La autonoma es, lo dice Kant, una propiedad de la voluntad que permite al individuo darse las reglas de accin, y es aqu donde
aparece el momento moral, que ha quedado olvidado. Al
darse sus propias normas de accin, la voluntad autnoma
ha de validar la probidad tica de estas normas buscando
su universalizacin. La autonoma kantiana es la cuna de
las prescripciones ticas de validez general y no, como ahora pareciese, el mbito donde cada uno determina su propio
modo y estilo de vida. La primera formulacin del imperativo categrico rinde pleitesa tanto a la voluntad autnoma
como a la universalizacin. Acta de tal modo que tu norma pudiese valer como ley universal. La autonoma est
frreamente ligada a la tica por cuanto se ejerce en consideracin y respeto de los dems.
Los individuos viven en sociedad y deben flexibilizar su
autonoma para no lesionar a los otros y permitirles a todos
desplegar tanta autonoma como sea posible sin daar ni
restringir indebidamente a los dems. El ordenamiento social ha de someterse a una soberana central que dictamina
ciertas normas insoslayables para proteger el bien comn y
permitir el ejercicio equitativo de derechos ciudadanos, lo
cual requiere as mismo que cada uno ajuste su autonoma
para cumplir con las normas cvicas vigentes.
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AUTONOMA
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EL ESTATUS DE LA AUTONOMA
En fidelidad al pensamiento kantiano, la autonoma es una
caracterstica tan esencialmente humana, que bien puede
catalogarse de atributo antropolgico. En ese caso no es un
principio tico, sino un modo de ser de lo humano. Ningn
ser vivo no humano es autnomo, y no hay ser alguno que,
teniendo la constitucin humana madura, carezca de autonoma. En los albores de la biotica qued propuesto que la
autonoma es un principio biotico, es decir, que es una gua
de accin, lo cual fue enfticamente negado por otros. Algunos, como el Informe Belmont, hablaron de respeto por las
personas, una formulacin que se ha venido repitiendo sin
que se vea muy clara su sinonimia con autonoma. El sentido ms rico y probablemente el ms importante de autonoma sea en Amrica la nocin de que es una libertad
negativa (Gaylin y Jennings 1996: 44). Esta cita trae al tapete la distincin de I. Berlin de libertad negativa libre de
coerciones y libertad positiva libre para actuar. El texto
de Berlin est empotrado en el ambiente de Guerra Fra de
los aos sesenta, y se refiere en lo esencial a la relacin del
individuo con el poder poltico. Ciertamente, estar libre de
coerciones es condicin existencial fundamental, pero en el
mundo contemporneo existen, al lado de coerciones, los
impedimentos o las limitaciones, lo que Sen denomina la
falta de empoderamiento. Una serie de autores han sealado que no basta con liberar a los desposedos de coerciones y
limitaciones, es preciso ofrecerles apoyo y proteccin para
que logren situarse en posicin de empoderamiento social y
poltico (Sen 2000).
Algunas voces esclarecidas hicieron notar que si bien el
conflicto inicial de otorgar fuerza conceptual a la autonoma
era una estrategia necesaria para desmontar la tradicional
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AUTONOMA
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tantos otros aspectos de la vida social, la autonoma individual se da en forma muy diversa entre pudientes y desposedos, lo que ha llevado a proponer que las personas tienen
diverso grado de autonoma. Es un error antropolgico y filosfico cuantificar la autonoma. Primero, por cuanto es
un atributo del ser humano, y como tal no se puede dar por
parcialidades; segundo, porque si la autonoma es el gozne de
la tica, no puede entenderse que haya quienes tienen mayor
o menor capacidad de participar en la vida moral. Resulta
ofensivo e injustificado dictaminar que ciertas personas son
menos autnomas que otras, a menos que sea por razones
biolgicas nios pequeos, personas con deterioro mental
profundo, afecciones degenerativas neurolgicas o de la senescencia. Lo que aparentemente son desniveles de autonoma debe entenderse como variaciones en el ejercicio de
ella. Hay individuos que por deficiencias econmicas, educacionales, de posicionamiento social, tienen menos acceso a
cubrir sus necesidades y desarrollar su existencia por estar
restringidos en las posibilidades de ejercer su autonoma. El
lenguaje liberal habla de desigualdad de oportunidades, en
la visin de Sen padecen de un desempoderamiento poltico
y social. Las restricciones del ejercicio de autonoma son externas al individuo, son producidas por abusos de poder, colonialismos, paternalismos, discriminaciones y, por ende,
son removibles.
AUTONOMA Y BIOTICA
La autonoma ingres a la biotica a travs del Informe Belmont como el respeto por las personas con sus dos facetas:
los individuos como agentes autnomos capaces de deliberar sobre sus metas personales y actuar en concordancia
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AUTONOMA
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El protagonismo de la autonoma se fue volviendo contra s mismo, pues todos los afectados por acciones biomdicas clnicas, programas de salud pblica, protocolos de
investigacin comenzaron a sufrir las consecuencias de
ser autnomos, tanto en trminos de alterar esquemas clsicos de funcionamiento, como en un aumento de responsabilidad, una reduccin de la proteccin y una tendencia a
relaciones contractuales. La autonoma irrestricta erosiona la proteccin de los pacientes y probandos, pero tambin
obstaculiza a los agentes en la persecucin de sus metas. La
biotica comenz a minar la inviolabilidad de la autonoma,
el discurso fue perdiendo claridad y precisin, los detractores mezclaron crticas a la autonoma, a la competencia
mental y a la manutencin del consentimiento informado.
La celebracin de la autonoma les parece disgregante a algunos pensadores (Morison 1984), pues impide la formacin de pensamientos ticos concordantes y la creacin de
consensos para acometer tareas sociales comunes. El lenguaje de derechos y obligaciones que subyace al funcionamiento de una sociedad decente o justa, quedara sin piso si
se acepta la supremaca de la autonoma individual (Callahan 1984). Son mltiples los trabajos que devalan la
autonoma, como si los seres humanos dispusiesen de excesos de libertad, desconociendo que, pese a los efectos secundarios indeseados, el ejercicio de autonoma sigue siendo
un puntal tico esencial en la proteccin de pacientes, probandos y comunidades (Kottow 2004).
Si se admite que la autonoma es un atributo intrnseco
al ser humano, que lo define qua miembro de la especie, no
podrn aceptarse coartaciones de ella y menos an, que observadores externos se vean autorizados a cuestionar o limitar la autonoma de un prjimo. Su ejercicio, sin
embargo, justamente por tratarse de un rasgo fundamental
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El inters por la autonoma del individuo proviene del contractualismo social y la secularizacin de la modernidad.
En las prcticas biomdicas, el respeto por la autonoma releva al tradicional paternalismo mdico.
Autonoma se define como la capacidad de decidir y actuar segn normas propias pero socialmente vlidas.
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RELACIN MDICO-PACIENTE
En el pensamiento mdico de todos los tiempos ha sido central la relacin que se establece entre sufriente y terapeuta. Con excepcin de la protomedicina chamnica, en que el
mdico-chamn realizaba sus rituales teraputicos en ausencia del paciente y aun sin conocerlo, ha sido nuclear que
el mdico conozca, examine y acte sobre el paciente para
sanarlo. Hubo excepciones, como los mdicos medievales
que diagnosticaban y daban indicaciones a distancia por temor a contagiarse en tiempos de peste, y se cuenta del eminente T. Sydenham, que reciba consultas intermediadas
por cartas, a las que daba respuesta docta y prescriptiva
por el mismo medio. Pero en general, la relacin entre mdicos y pacientes ha sido fundamentalmente estable, el mdico conceda su tiempo y su saber a un enfermo que deba
ser sumiso y obediente. Existieron excepciones, ilustradas
por las peripecias de Paracelso que era perseguido por la
realeza y la nobleza insatisfecha con sus ministraciones. La
autoridad mdica se formaliz y consolid en el siglo XIX,
cuando la medicina recibi el estatus de profesin.
La tradicional estabilidad se rompi cuando la reflexin tico-mdica devel que el encuentro clnico poda
darse de diversas modalidades (Szasz y Hollender 1956).
La forma clsica es el paternalismo, en que tanto el paciente como su terapeuta aceptan la diferencia de conocimientos y capacidad de decisin que permiten al mdico
actuar en nombre del enfermo, supuestamente sabiendo
cmo beneficiarlo mejor. En el modelo paternalista el con-
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RELACIN MDICO-PACIENTE
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RELACIN MDICO-PACIENTE
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Los estudios que exploran las preferencias de los pacientes con respecto al tipo de encuentro clnico deseado son
de resultados muy dispersos. En general puede decirse que
las personas ms jvenes y con niveles ms altos de educacin, tienden a ser ms autnomas y participativas en el
proceso de decisin informada. Algunos investigadores encuentran una leve predominancia de autonoma entre las
mujeres, pero la diferencia de gnero se encontr en comparaciones de patologas diferentes (Kaplan et l. 2002). La
conclusin ms importante es que las preferencias de relacin mdico-paciente dependen en gran medida de la personalidad de los interlocutores, lo que hace recomendable la
actitud participativa que podra revertir a paternalista si el
paciente as lo deseara.
Desde el nacimiento de la biotica hay tendencias a reemplazar la relacin mdico-paciente paternalista por modelos ms paritarios.
Una forma de relacin mdico-paciente intermediaria entre paternalista y participativa es el modelo contractual.
El contractualismo presupone igualdad de los interlocutores, lo cual no ocurre entre mdico y paciente, ni entre investigador y probando.
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RELACIN INVESTIGADOR-PROBANDO
Aun cuando no es raro que en las investigaciones clnicas el
mdico tratante acte como investigador y el paciente se
vuelva probando, hay no obstante una sequa total de
observaciones y proposiciones sobre la relacin entre cientficos y sujetos de investigacin. Debido a este silencio conceptual, el instrumento de acuerdo, que es el consentimiento
informado, ha sufrido distorsiones que le convierten en punto central de anlisis y de rectificaciones por parte de los comits de biotica en investigacin. Por lo pronto no hay una
interlocucin claramente establecida entre un equipo de investigadores y una cohorte de probandos, ni hay intencin
alguna por crear un clima de confianza y mutuo beneficio,
como se pretende en el encuentro clnico.
En el fragor de la polmica en torno a la tica de la investigacin en seres humanos, exacerbada tanto en la preparacin de la Declaracin de Helsinki (Edinburgh, 2000)
como despus de su promulgacin, hubo publicaciones donde investigadores de prestigio declaraban que en el seno de
un estudio clnico ellos no tenan responsabilidad alguna
por el probando en cuanto paciente. Segn esta postura, sera error frecuente creer que la tica clnica contina siendo
vlida en el curso de una investigacin, donde la responsabilidad moral frente al probando se restringe a evitar los
riesgos. Los investigadores se han esforzado por no generar
una relacin fiduciaria entre cientficos y probandos, sino
en reducirla a las condiciones y especificaciones del protocolo de estudio: En investigacin clnica, en contraste [con
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RELACIN INVESTIGADOR-PROBANDO
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La relacin investigador-probando carece del carcter personal y cercano que se espera del encuentro clnico.
Esta relacin es de tipo contractual a pesar de los importantes desniveles de poder entre investigadores e individuos
reclutados.
La interaccin de investigador y probando no est llamada
a generar beneficios mutuos, sino a sesgar en favor de
quienes patrocinan e investigan.
Los investigadores distinguen entre tica clnica y tica
de investigacin, y slo se hacen responsables por esta
ltima.
Ha sido propuesto como ideal que el investigador tenga
las cualidades morales que hagan superfluo el control
tico.
La tendencia histrica es a establecer controles ticos
cada vez ms estrictos a fin de proteger a los probandos,
pero esta intencin est siendo debilitada por algunos
bioeticistas.
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PATERNALISMO
Uno de los propsitos iniciales de la biotica fue eliminar la
relacin paternalista que desde siempre ha comandado las interacciones entre mdicos y pacientes, pese a lo cual ha sido
difcil convencer a la profesin mdica de que una actitud paternalista no es compatible con la autonoma del enfermo. En
realidad, el respeto por la autonoma es antagnico con el paternalismo, que se define como la asuncin de decisiones en
nombre de una persona y por su propio bien, independientemente de que ella tenga la competencia para hacerlo.
Se reconoce un paternalismo justificado, blando o protector, y una forma autoritaria, impositiva, no justificada.
La variante justificada se da cuando un agente asume las
decisiones por un sujeto que carece de la competencia mental necesaria para ello; ese paternalismo se legitima teniendo en la mira los mejores intereses del protegido. El
caso paradigmtico es el padre que cuida los intereses de su
hijo, desplegando un paternalismo protector, o paternalidad, ejercido solamente en las situaciones y por el tiempo
necesario; el padre deja de tomar decisiones por su hijo a
medida que ste madura y se vuelve competente. Cuando
un individuo competente toma decisiones que nicamente
son lesivas a sus propios intereses, y aunque contrare las
recomendaciones que recibe, no hay lugar para la
interferencia paternalista so pena de poner en entredicho
el significado de respeto a la autonoma de las personas.
En el paternalismo autoritario, el agente impone sus
criterios a pesar de que el afectado es competente para to-
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PATERNALISMO EN MEDICINA
El argumento mdico a favor del paternalismo es que la enfermedad tiene una fuerte carga emotiva, as como distorsiones en la percepcin de la realidad, que impiden al
paciente, casi por definicin, ejercer razonablemente su autonoma. En segundo trmino, contina la argumentacin,
el paciente no puede llegar a poseer toda la informacin
pertinente a su enfermedad como para tomar decisiones
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PATERNALISMO
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Hacia el final de la vida, el paciente muchas veces es calificado de incompetente, despojado de su autonoma y sometido a decisiones paternalistas, siendo vctima de
obstinacin teraputica contra su voluntad, desatendiendo
la inutilidad de estos esfuerzos. Si el enfermo solicita la
suspensin del tratamiento, slo se le concede si no pone en
riesgo inminente su vida residual; y si va ms all y solicita
ayuda para abreviar el proceso de muerte y anticipar su fin,
se encuentra con una rotunda negativa. La utilizacin de
medidas ordinarias o extraordinarias hacia el final de la
vida suele ser presentada como una decisin tcnica que
debe tomar el mdico, ocultando sus componentes morales
(Buchanan 1978), negando sus aspectos existenciales, y
rechazando la capacidad de decisin del paciente.
Todo el concepto del consentimiento informado, tanto en
medicina teraputica como en investigaciones biomdicas,
se derrumba si se concede al mdico la potestad de ejercer
paternalismo segn sus propios criterios y en desconocimiento de la competencia mental del paciente/probando o su
adecuada representacin cuando es incompetente. El paternalismo es el gran enemigo del consentimiento informado,
instaurndose despus de un apresurado diagnstico, informal y arbitrario de incompetencia mental, y arrogndose la
representatividad de los pacientes presuntamente incapaces de captar informaciones y tomar decisiones clnicas.
Lo sealado no obsta para que las decisiones autnomas puedan ser compartidas y delegadas. Observacin cotidiana es que el paciente voluntariamente solicite al
mdico asumir las decisiones apropiadas a la situacin clnica, recreando as la figura paternalista que la biotica intenta eliminar. La legitimidad de traspasar esta capacidad
de decisin depende del cumplimiento de dos condiciones.
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PATERNALISMO
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El paternalismo autoritario impone sus criterios a despecho de la autonoma que pudiese ejercer el afectado.
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El paternalismo fuerte slo se justifica si una persona cumple una tarea que otro le solicita y que requiere una conducta disciplinada ser pasajero de un avin.
El paternalismo autoritario se justifica si una persona adopta conductas cuyas consecuencias no puede afrontar
usar casco o cinturn de seguridad.
El paternalismo autoritario puede ser necesario para evitar
decisiones que daarn a terceros.
El paternalismo mdico an persiste en muchas instancias
como la administracin de la veracidad y en la decisin sobre tratamientos ordinarios o extraordinarios.
El concepto tico del consentimiento informado depende de la abolicin de todo paternalismo mdico injustificado.
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VULNERABILIDAD Y EMPODERAMIENTO
El concepto de vulnerabilidad se ha infiltrado tanto en los
fundamentos como en la retrica de la biotica. El pensamiento europeo, mostrando una fisonoma principialista,
ofrece cuatro principios fundamentales, uno de los cuales
es la vulnerabilidad. En rigor se trata de un atributo antropolgico, pues el ser humano es biolgica y existencialmente frgil, su vida es un proyecto en permanente riesgo de
fracasar. Esta vulnerabilidad universal es en parte paliada
por el orden social basado en los derechos humanos, que intenta reducir las incertidumbres y los peligros inherentes a
la vida (Kottow 2003). Reich (2003) sugiere que la vulnerabilidad es uno de los tpicos ms fundamentales de la biotica del futuro.
Insistentemente se tilda de vulnerables a personas que
por algn motivo no estn a la altura mental, biolgica o social de lo que se considera un promedio normal. Las mujeres son vulnerables porque son discriminadas, los nios
porque les falta madurez mental, los pobres por carecer de
educacin, los homosexuales por ejercer una sexualidad
riesgosa. Lo que se est diciendo es que estas personas son
desmedradas, en cierta medida minusvlidas, lesionadas
en su empoderamiento, es decir, que han sufrido algn
dao que les resta capacidades consideradas normales. Son
individuos que han perdido la frgil pero ntegra cualidad
de vulnerables, pues estn daados y son vulnerados, lo
cual los hace especialmente susceptibles y predispuestos a
daos adicionales.
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VULNERABILIDAD Y EMPODERAMIENTO
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VULNERABILIDAD Y EMPODERAMIENTO
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grupos [los enfermos, los senescentes, los econmica o educacionalmente desaventajados] sean descartados como vulnerables y ms limitados en sus elecciones acerca de
participar en investigaciones que los no vulnerables (Rhodes 2005: 14).
Es fundamental para la biotica reconocer que lo liviana y errneamente denominado vulnerabilidad es un estado de menoscabo frente al cual una sociedad ecunime
tiene la obligacin de reaccionar teraputicamente. Cada
vez que se busque incorporar a estas personas vulneradas
en un programa de investigacin, es indispensable hacerse
cargo de los cuidados y las protecciones especiales que
requieren precisamente porque estn en un estado de lesin
y prdida de capacidades. Para los comits de biotica que
trabajan en nombre de la tica de investigacin, ha de ser
preocupacin impostergable que los individuos y las poblaciones desempoderadas, de ser invitadas a incorporarse a estudios, reciban un procedimiento de consentimiento
informado tanto ms acucioso, y que de ningn modo oculte
que son personas singularmente susceptibles a sufrir daos.
No se puede hacer suficiente nfasis en este aspecto, en consideracin a que la investigacin tiende a enquistarse cada
vez ms en pases ms pobres, con poblaciones privadas y
desmedradas.
Los individuos y las poblaciones que sufren algn desmedro han pasado de la categora de vulnerables a vulnerados.
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MEDICINA OBJETIVA
Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
ALCANCES Y LMITES
DE LA INFORMACIN BIOMDICA
La informacin mdica es expresable en probabilidades
pero no en certezas, lo cual enturbia la llamada decisin informada, por cuanto lo que se puede ofrecer al paciente est
plagado de incertidumbres. El saber mdico es de tipo inductivo-estadstico, es decir, se basa en probabilidades ms
que en certezas. Los conocimientos cientficos que el
mdico posee, amn de imprecisos, suelen provenir de medios ambientales y sociales distantes, su extrapolacin es
otro factor de incertidumbre. La medicina basada en evidencia no mejora esta situacin, pues tambin ella no puede hablar sino de probabilidades, quedando impredecible en qu
grupo probabilstico caer el individuo. Aunque quisiera serlo, la medicina no es una ciencia, porque su objetivo no es el
conocimiento general sino la accin teraputica singular. El
diagnstico no es conocimiento certero sino presuncin hipottica, es doxa (opinin) antes que episteme (conocimiento).
Entre datos biomdicos salpicados de incertidumbres y
probabilidades por un lado, y requerimientos de una informacin acabada que permita al paciente tomar decisiones
fundadas por el otro, hay desencuentros insalvables. Las
ciencias mdicas jams podrn presentar informacin certera que permita predecir el determinismo de los eventos
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biolgicos y patolgicos consecuentes a la alternativa de accin que se elija. Si bien la investigacin biomdica enriquece el caudal de conocimientos, ampla tambin la
visibilidad de interacciones y relaciones de extrema complejidad. La bsqueda de la causa vera de las enfermedades que
en el siglo XIX inspirara a los investigadores, ha dado paso a
la multicausalidad patognica que se escapa a una comprensin determinista, a la asignacin de responsabilidades, y a
las especificaciones de riesgos.
La mayora de los mdicos no ajustan sus acciones a los
datos empricos de la medicina basada en evidencia, sino
que aplican la intuicin, la experiencia, la empata con el
paciente, el conocimiento de condicionantes locales como
moduladores no cuantificables, producindose una divergencia entre el lenguaje de la experiencia clnica y el de las
ciencias. No estn dadas las condiciones para entablar relaciones contractuales y adoptar compromisos vinculantes
entre los agentes sanitarios y los sujetos que requieren sus
servicios, siendo tanto ms necesarios los resguardos ticos
destinados a proteger a los participantes. El consentimiento informado se hace cargo de que los datos cientficos no
sean centrales en las prcticas biomdicas; su funcin es
ancilar desaconsejando el cobijo en falsas seguridades.
Los lmites objetivos que puede tener el procedimiento
de la decisin informada no autorizan para eximir de su utilizacin. Aunque funciona en un mbito de incertidumbre,
el mdico aplica a su mejor entender los conocimientos que
posee y, del mismo modo, si bien no es posible informar de
un modo exhaustivo, es impositivo llevar el proceso de informacin lo ms acabadamente posible, conscientes de
que los residuos ignotos son inevitables y quedan paliados
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de la equiponderacin insostenible las opiniones discrepan y se contradicen mutuamente (Kottow 2005). La forma tolerable hace superflua la investigacin y no justifica
el riesgo adicional para un sujeto ya muy vulnerado por su
emergencia clnica. La equiponderacin insostenible, en
cambio, necesita ser dirimida porque algunas de las opciones, o todas, estn perjudicando a los pacientes. En esta
segunda variante puede ser defendible proceder sin consentimiento informado cuando es inalcanzable, considerando que el estudio se hace en beneficio de los sujetos
incorporados.
Toda esta polmica no puede ser dirimida en las situaciones prcticas de consentimiento informado en ausencia
de competencia mental, la reflexin debiendo ser llevada al
terreno de la biotica. En investigaciones con sujetos competentes, el investigador no debe proponer sino riesgos razonables que sern aquilatados por el probando; cuando
falta competencia mental, el investigador ha de ser ms
cuidadoso y slo contemplar estudios con riesgo mnimo y
beneficios probables. En ambas situaciones, la definicin y
valoracin de equiponderacin debe ser depurada tericamente, para asegurar la calidad tica del estudio antes de
enfrentar los avatares del consentimiento mismo o para
actuar con justificacin en ausencia de competencia.
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INTERACCIONES BIOMDICAS:
CONTRATOS O PACTOS?
La filosofa poltica del siglo XVII Rousseau, Hobbes desarroll la ficcin del contrato social entre ciudadanos iguales y competentes para entrar con plena autonoma a
situaciones de compromiso contractual. Este pensamiento
de tipo contractual se ha mantenido en el ideario poltico liberal, y ha inspirado gran parte de la doctrina biotica.
Los nuevos modelos basan el encuentro clnico en una relacin contractual. Tambin la juridizacin de la medicina
favorece una relacin de contrato, donde cada parte reconoce
obligaciones y los lmites de mutuas responsabilidades. La
exigencia de preparar un documento de consentimiento informado que ser firmado por ambas partes es caracterstica de un pensamiento contractual.
Precisamente porque pretende lo inalcanzable, es que
el contrato mdico es una farsa. La medicina se rodea de demasiados imponderables como para deslindar responsabilidades en la accin teraputica: el mdico no puede
anticipar los resultados ni los inconvenientes que habr
para alcanzarlos; el paciente est en situacin constreida
donde tiene que aceptar los costos cualesquiera sean su capacidad de tolerancia y resistencia a efectos indeseados; su
autonoma muchas veces es ejercida slo pro forma.
Es preciso recordar que los componentes del enfermar,
de la medicina y del encuentro clnico van ms all de lo
cognitivo y lo pragmtico. La dimensin existencial del enfermo, la presencia como persona y no como mero cuerpo re-
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rirse a un pacto en que cada uno pone lo mejor de s haciendo abstraccin de la retribucin.
En ese sentido se desarroll el pensamiento pionero de
P. Ramsey en la biotica, que fundamenta las relaciones
humanas y por ende tambin el encuentro clnico en un
pacto de fidelidad que se expresa en cuidados y en lealtad.
El pacto se aleja de la fra legalidad del contrato y pone coto
a la importancia del consentimiento informado:
Aprend tiempo atrs que, si los mdicos informasen a sus pacientes con exacerbado detalle acerca de cada riesgo en un tratamiento mdicamente indicado y si, a objeto de obtener un
consentimiento informado pleno, tendran que explicar con el
mismo detalle cada uno de los riesgos de no consentir al tratamiento propuesto, el resultado sera provocar una parlisis de
decisin en los pacientes (Ramsey 2002: 219).
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Lo paradjico es que esta relacin tan estrictamente contractual no se acompaa de los elementos protectores que pudiesen ser legalmente requeridos. Los probandos entran en
una relacin contractual asimtrica donde aceptan recibir
cuidados limitados y someterse a ciertos riesgos, pero no tienen recurso legal en caso de sentir que han sido abusados. El
consentimiento informado se basa en una relacin contractual que presume negociar condiciones y variables conocidas.
Mas, como los conocimientos biomdicos son indeterminados,
ser necesario complementar el consentimiento informado
contractual con una fuerte base fiduciaria, toda vez que el investigador obtiene lo solicitado la participacin del probando, pero el sujeto de investigacin se debate en una zona gris
de riesgos desconocidos y beneficios inciertos.
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Dada la cultura de sesgo contractual que prima en la modernidad, y la pretensin de la medicina por hablar un lenguaje cientfico de precisiones y certezas, hay una fuerte
tendencia a considerar el encuentro clnico como una relacin contractual.
La estructura cognitiva de la medicina slo le permite hacer aseveraciones probabilsticas, porque no alcanza certezas deterministas.
La enfermedad es mucho ms que un desorden biolgico,
es una vivencia existencial en la cual inciden las propuestas
teraputicas del mdico.
La relacin fiduciaria que puede hacerse cargo de estas diversas dimensiones del enfermar se plasma en un pacto
ms que en un contrato.
El paciente toma una decisin informada pero en incertidumbre, por lo que debe poder suplir la decisin poniendo
su confianza en la destreza tcnica y la probidad moral del
mdico.
El consentimiento informado en investigacin est cargado de incertidumbres y asimetras, siendo de especial importancia la incorporacin del elemento fiduciario.
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LA RESPONSABILIDAD LQUIDA
Fue el socilogo Z. Bauman quien, al escribir sobre la modernidad, la tild de lquida por cuanto haba perdido sus
contornos y sus rasgos caractersticos. De ser la almendra
de la tica, la responsabilidad ha pasado a ser una moneda
corriente, tan gastada por el manoseo conceptual, y por
ende lquida, que es difcil de reconocer y ms difcil an de
asignar.
El concepto clsico de responsabilidad es que todo agente debe hacerse cargo de las consecuencias de sus decisiones y actos ante todo en la medida en que afectan a otros. Es
la responsabilidad ex post, donde el demandante de responsabilidad es quien fue afectado por el acto, aun cuando adems puede haber un llamado social y uno legal a la
responsabilidad. Hans Jonas, en su libro El principio responsabilidad, desarroll la inquietante idea de actuar responsablemente con miras a posibles futuros efectos y, en
forma paradigmtica, llam a la tecnociencia a frenar su
afn expansionista por los riesgos de consecuencias negativas para futuras generaciones, esbozando con ello la figura
de la responsabilidad ex ante.
El manejo del tema de la responsabilidad en medicina
es extraordinariamente complejo y se ha visto complicado
an ms con el desarrollo de la doctrina del consentimiento
informado. Tradicionalmente, el agente sanitario es responsable del dao que provoca por negligencia o incompetencia, pero no por un mal resultado si ha actuado lege
artis. La primera gran modificacin en este esquema se
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LA RESPONSABILIDAD LQUIDA
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de riesgo. El paciente/probando podr asumir consecuencias negativas que conoce, pero es inherente al concepto
de riesgo no conocer su magnitud ni la probabilidad de que
ocurra. Sobre todo en medicina, los factores de incertidumbre abundan, tanto ms si se trata de investigacin biomdica que, por definicin, opera en lo ignoto. En consecuencia,
la informacin sobre riesgos es siempre incompleta e incierta, mal se le puede pedir al paciente/probando que los acepte y asuma la responsabilidad de su decisin. Los riesgos
siguen siendo responsabilidad de quien los ocasiona y, aun
cuando no corresponda aplicar el cdigo penal o el civil, s
debiera persistir el deber tico de subsanar o paliar los efectos indeseados que ocurran.
Pese a la ingente literatura al respecto, ha de quedar en
firme que el consentimiento informado no es un instrumento que modifica las responsabilidades en el encuentro clnico o en la investigacin con seres humanos. La lege artis del
mdico se ha enriquecido con la probidad en obtener consentimiento informado sin callar posibles efectos negativos. Mas, aunque los haya mencionado, cuando ocurre un
percance anticipado el agente sanitario no queda eximido
de subsanar o paliarlo.
AUTORRESPONSABILIDAD
Durante el reinado de la medicina paternalista el mdico
sola descargar parte de su responsabilidad en el comportamiento adecuado del paciente, dictaminando severas medidas de reposo, dieta, ejercicios, y conminando al paciente a
obedecer y contribuir a la curacin. El socilogo T. Parsons
(1958) dise el rol del paciente, que inclua la obligacin
del enfermo y de los miembros de su familia, de cooperar
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con las instituciones competentes en sus esfuerzos por ayudarle al paciente en su curacin. Obligacin que incluye intentar la prevencin de enfermedad donde ello sea posible.
Reconocida la estrecha relacin entre pobreza y enfermedad, existe la tentacin de culpar a los desposedos por
sus enfermedades. En un trazado histrico, Leichter (2003)
detecta pocas en que la cultura prevalente toma acendrados rasgos individualistas y se inclina con especial fervor
por asignar a los individuos la responsabilidad por su estado de salud porque se alimentan mal, abusan de sustancias
txicas o tienen, en general, un estilo de vida patognico. A
vuelta de siglo se conjugan diversos factores para intensificar el recurso a la autorresponsabilidad: desconfianza en la
capacidad curativa de la medicina, aumento del gasto mdico, desmoronamiento de los servicios pblicos de atencin
mdica, reduccin de coberturas y encarecimiento de seguros mdicos.
La autorresponsabilidad comienza con un concepto de
la etiopatogenia de una enfermedad en la cual se presume
detectar un factor conductual voluntario de la persona. En
el ambiente de multicausalidad que actualmente rodea la
patognesis, la seleccin de un factor causal controlable, la
ponderacin de su importancia en relacin con los dems
factores, y la correspondiente asignacin de responsabilidad moral obedecen ms a una decisin que a un descubrimiento cientfico (Yoder 2002). En buena medida, la
responsabilidad moral precede e inspira la responsabilidad
causal y no, como pudiese creerse, a la inversa, lo cual sienta un escenario de posibles discriminaciones contra ciertas
formas de conducta.
La asignacin de autorresponsabilidad se basa en evidencia cientfica discutible y discutida, restndole legitimi-
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LA RESPONSABILIDAD LQUIDA
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Elemento crucial de toda tica es que el agente debe hacerse responsable por las consecuencias de sus actos: responsabilidad ex post.
La tica propuesta por Jonas para el control de la tecnociencia es una responsabilidad ex ante.
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En la actualidad, un procedimiento defectuoso de consentimiento informado puede llevar a procesos judiciales por
resultados inesperadamente malos.
El consentimiento informado no debe usarse para redistribuir responsabilidades.
El nfasis en la autonoma de los individuos ha trado consigo un aumento de la imputacin de autorresponsabilidad.
La prevencin de enfermedades y la cobertura mdica
descargan sus tareas en la conducta autorresponsable de
las personas.
La manipulacin de responsabilidades sanitarias entorpece la comunicacin entre mdico y paciente.
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DELIBERACIN Y JURIDIZACIN
Desde que Max Weber distinguiese la racionalidad teleolgica de la racionalidad valrica, y Habermas retomara el
tema diferenciando la razn instrumental de la razn comunicativa, ha habido una permanente pugna entre la bsqueda de soluciones a problemas y la bsqueda de sentido.
El giro pragmtico ha preferido abocarse a enfrentar los
problemas emergentes, en vez de ir en pos de incgnitas. Se
reconocen dos modos de enfrentar problemas bioticos: el
enfoque dilemtico que analiza alternativas para decidir el
mejor modo de alcanzar los fines propuestos, y el enfoque
problemtico, preferentemente preocupado por los medios
y por lo procedimental que por las conclusiones y los fines
(Gracia 2001; Kottow 2005a). El problem-solving, el algoritmo, la solucin del caso y de la situacin, han tomado
preeminencia sobre las propuestas procedimentales segn
las cuales los problemas no son universales pero los modos
ideales de abordarlos s. Sustancialmente estos diversos
procedimientos no difieren tanto entre s, todos estn abocados a la necesidad moderna de reconocer a todos los participantes en los discursos prcticos como interlocutores
vlidos (Lorda 2002: 41). La pugna entre pragmatismo y
reflexin ha sido una constante trgica en la biotica sometida a tensin entre los actores sociales que buscan la aplicacin prctica y los cultores del humanismo que abogan
por el esclarecimiento de horizonte amplio.
El reciente inters de la biotica por la deliberacin
constituye un aggiornamento de las ideas aristotlicas en
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DELIBERACIN Y JURIDIZACIN
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DELIBERACIN Y JURIDIZACIN
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Existe la tradicional distincin entre racionalidad teleolgica razn pragmtica y racionalidad valrica razn comunicativa.
En biotica se reconocen los enfoques dilemtico-pragmtico y problemtico-deliberativo.
Estas grandes corrientes se plasman en el consentimiento
informado en tres momentos: la eticidad o fondo cultural,
la instrumentalizacin o bsqueda de decisiones pragmticas apropiadas, y la juridizacin o control social y legal de
la probidad de las prcticas biomdicas.
La juridizacin del consentimiento informado lleva a ratificar la autonoma del paciente para tomar las decisiones
que estime adecuadas para su propia vida.
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COMPETENCIA MENTAL
El proceso del consentimiento informado presupone autonoma, pero ambos no son isomorfos. Si bien se precisa una
autonoma operativa para participar en el proceso de consentimiento informado, es obvio que la autonoma es ms
extensa que la puntual capacidad de entrar en un proceso
interactivo con los agentes sanitarios. Tampoco es posible
homologar autonoma y competencia mental. Si bien la persona autnoma suele ser competente y viceversa, se da
tambin la situacin de individuos coartados en su autonoma, por enfermedad o invalidez, pero que mantienen una
competencia mental intacta; o se puede dar el caso de individuos autnomos que por una falla de personalidad toman
decisiones imprudentes que no son aceptadas como mentalmente competentes. Una disociacin entre autonoma y
competencia ocurre cuando un individuo autnomo se debe
desempear en un medio lingstico o cultural que le es forneo, presentando aparentes deficiencias de competencia
tanto para comprender como para expresarse, lo cual puede
constituir severas barreras y distorsiones en situaciones de
consentimiento informado.
Por ende se discurri que, siendo la autonoma un atributo no cuantificable del ser humano en cuanto racional,
era razonable medir la competencia mental cuando hubiese
duda sobre la capacidad de ejercer la autonoma, toda vez
que no podra darse un procedimiento cabal de consentimiento informado en ausencia de competencia mental. La
competencia mental no slo significa capacidad racional
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COMPETENCIA MENTAL
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Drane ha presentado una escala deslizante que contempla niveles de exigencias de competencia correlacionados con la severidad de la situacin y las alternativas que se
debe elegir, que va desde el contexto menos crtico que requiere un estado de alerta y asentimiento, pasando por un
nivel medio exigente de comprensin y capacidad de decisin, hasta el caso ms crtico frente al cual la competencia
mental debe incluir la capacidad de ponderar rigurosamente las alternativas con sus consecuencias. Cuando las situaciones clnicas no albergan mayor riesgo y claramente se
proponen cautelar los mejores intereses del paciente, no se
presentan problemas de competencia ya que el paciente razonablemente acepta lo propuesto y no tiene motivos para
preferir alternativas. Un nivel de mayor complejidad clnica se da cuando el diagnstico es claro pero las opciones de
tratamiento son de riesgo o limitadas en su efectividad. El
proceso de informacin y consentimiento es ms complejo,
pero tambin aqu la competencia en tanto capacidad de
comprender opciones puede ser conciliada con la decisin
de dejar que un mdico confiable elija el mejor tratamiento
(Drane 1985: 20). Finalmente, este modelo de la escala fluctuante contempla un anlisis muy crtico de la competencia
mental cuando la situacin clnica enfrenta decisiones teraputicas que son muy peligrosas y contravienen la racionalidad tanto profesional como pblica (p. 20). Es difcil
imaginar situaciones en que la gravedad del cuadro clnico
y lo crtico de las decisiones por tomar sean de por s
elementos de juicio para ponderar la competencia mental,
cuya insuficiencia quedara prcticamente demostrada si
el paciente toma una decisin contraria a la recomendacin
mdica.
El respeto por la autonoma del paciente consistira en
aceptar si ste elige lo que no es beneficioso, o rechaza lo
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COMPETENCIA MENTAL
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diagnstico ms estructurado. Veatch cuestiona que beneficiar al paciente siempre sea lo primordial, y desautoriza,
por ejemplo, la informacin sesgada y equvoca con la que
se pretende evitarle angustias y depresiones. La veracidad
y el cumplimiento de promesas debieran obligar al mdico a
no mentir so pretexto de que puede predecir las reacciones
negativas del enfermo. El respeto por la autonoma es un
bien superior a la cautela de la tranquilidad emocional
(Veatch 2000).
La competencia mental no es una funcin psquica
global, las personas pudiendo ser competentes en ciertas
reas y carecer de criterio en otras. En un lenguaje ms
filosfico pero igualmente informal, Pincoffs (1991) sugiere tres condiciones para aceptar que el paciente es
competente:
Que pertenezca a la categora de individuos reconocidos como competentes, lo cual excluye a lactantes,
personas en coma, los dbiles mentales profundos.
Las apreciaciones personales y subjetivas de competencia mental son ticamente sospechosas y jurdicamente discutibles y, ante todo, son producto de impresiones
escasamente fundadas. Muchos clnicos se sienten incmodos con la determinacin informal y eventualmente arbitraria de competencia mental, en especial porque se
tiende a homologar competencia con decisin mdicamente
razonable. Son los psiquiatras quienes preferentemente
han sido encargados de evaluar la competencia mental, sea
como complemento de situaciones clnicas poco claras, o sea
por encargo judicial en juicios de mala prctica. Se ha discutido una cantidad de criterios objetivos que miden com-
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La falta de objetividad que rodea todas las disquisiciones y prcticas relacionadas con competencia mental se
hace notar por la diversa manera como se enfrenta en clnica y en investigacin. Para el mdico es tentador adoptar
una actitud paternalista y negarle competencia mental a
un paciente que da seales de discrepar con lo propuesto.
Para el investigador, en cambio, es ms cmodo incorporar
probandos con competencia mental reducida, que estn llanos a aceptar las condiciones del estudio sin mayor cuestionamiento: Ninguna razn obvia permite presumir que el
consentimiento informado sea una consideracin primaria
en la conducta en tica de la investigacin, o que brindar
proteccin a grupos clasificados como 'vulnerables' sea la
respuesta a toda pregunta tica concerniente a la investigacin (Rhodes 2005: 25). Una postura tan indiferente al
consentimiento informado, sobre todo de los vulnerados, no
podra sostenerse en el mbito clnico, aunque la literatura
biotica trae algunos ejemplos escalofriantes: En el caso
de vender u obsequiar productos mdicos no aprobados, no
hay justificacin moral para prevenir estas transacciones
si el individuo decide autnomamente participar en ellas,
aun cuando no est tan informado como algunos opositores
lo quisieran (Cooley 2000: 437).
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COMPETENCIA MENTAL
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La competencia mental se puede evaluar por mtodos informales, con el riesgo de prejuzgar la capacidad de raciocinio de acuerdo con los contenidos y no con la
funcionalidad.
La evaluacin de competencia mental por mtodos formales pondera cuatro aspectos: captacin de informacin,
comprensin de alternativas, capacidad de decisin en
concordancia con sus valores, comprensin de las consecuencias de lo decidido.
En investigacin hay mayor indiferencia por la competencia mental de probandos, porque hay quienes estiman que
no es motivo de inclusin o rechazo.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO:
ASPECTOS GENERALES
Poco esclarecimiento se puede esperar si publicaciones relevantes no logran siquiera acordar la cronologa del consentimiento informado. Segn Emanuel et l. (2004), el
procedimiento est en uso desde hace ms de un siglo, en
tanto Veatch (1995) y Bhutta (2004) lo sitan como de reciente introduccin. Una primera aproximacin formal se
da con la Declaracin de los Derechos del Paciente, promulgada por la Asociacin Americana de Hospitales (Estados
Unidos, 1973), a esas alturas siendo un principio firmemente establecido, mas precariamente llevado a efecto en
la prctica (Moreno 2001). Al lado de esta gnesis puntual
se ha sugerido que el consentimiento informado es un
subproducto que acompaa los grandes cambios polticos
de la Modernidad, desde que el ciudadano asume con autonoma el gobierno de su propia vida, sus propias creencias religiosas, sus propias convicciones polticas (Lorda
2002: 13). Esta visin ideolgica ha tenido escasa traduccin prctica, porque el mismo hlito de autonoma que se
presume infundi a los probandos, contagi tambin a los
agentes, sobre todo a los cientficos que preferiran evitar
todo control o interferencia tica en los criterios que aplican
a su quehacer.
Llama la atencin que las definiciones de consentimiento informado son ticamente menos probas de lo deseable
desde la doctrina tendiente a reconocer al paciente plenos
derechos a ejercer la autonoma en sus asuntos mdicos:
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cree necesario simplificar y aun manipular el consentimiento para lograr un reclutamiento ms eficaz de probandos.
El consentimiento informado es de enormes consecuencias, a veces vitales, por cuanto inaugura conductas mdicas y de investigacin, siendo improcedente reducirlo a
mero trmite esquemtico y rutinario. El hecho de que despus de deliberaciones que se extienden por casi cuatro dcadas los acuerdos sobre el consentimiento informado sean
ms precarios y contestados que en los inicios de la biotica,
descarta que el mismo sea un procedimiento, del cual se
esperara una normativa clara, unvoca y de aplicacin
uniforme.
Tampoco parece plausible concederle el estatus de principio, puesto que precisamente se ha mostrado como impotente para servir de gua de accin moral en materias
mdicas y cientficas, frecuentemente siendo desconocido o
rechazado. En clnica, el mdico an se siente como administrador legtimo de la verdad, y se la niega al paciente
cuando estima que ser mal tolerada, a pesar de la indeseable consecuencia de que, en ausencia de informacin veraz,
el paciente no pueda tomar decisiones mdicas informadas. En investigacin, donde los requerimientos de obtener consentimiento informado de todo probando son
explcitos pero insuficientemente cumplidos, ocurren distorsiones en la informacin, y el investigador, como el mdico, tienden a minimizar riesgos y efectos indeseados.
Una encuesta a 200 investigadores de pases en desarrollo
revela que un 40% de ellos no haban utilizado un consentimiento informado escrito en sus ms recientes estudios
(Hyder y Wali 2006).
La aplicacin del casuismo al consentimiento informado se enfrenta con tal diversidad de experiencias, narradas
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El consentimiento informado es una incorporacin reciente en la relacin entre agente sanitario y paciente.
Es una prctica central al encuentro clnico y a la investigacin con seres humanos, no un principio, un anlogo de la
autonoma, o un procedimiento esquemtico.
Consta de dos momentos o niveles: uno informativo y uno
participativo.
El paciente requiere tanta informacin como le sea necesaria para integrar su patografa con su biografa.
El procedimiento de informar al paciente y respetar su decisin es complejo y est cargado de falencias.
La informacin a probandos de investigacin suele ser incompleta y desenfocada con respecto a los intereses de
los sujetos: beneficios, riesgos, utilizacin de los datos obtenidos.
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siopatolgicos, as como de tcnicas diagnsticas o teraputicas que se le propone aplicar. Esa crtica es efectiva pero
irrelevante porque al enfermo le interesan slo los grandes
lineamientos de su enfermedad, los mecanismos para evitarla, el pronstico y las limitaciones que deber tolerar segn la modalidad teraputica elegida. El paciente necesita
imbricar su patografa en su biografa, pero eso no ocurre a
nivel molecular o enzimtico. El nfasis, en cambio, debe
estar en las posibles consecuencias negativas, sean complicaciones, efectos secundarios, o riesgos que puedan incidir
en su plan de vida. Las decisiones del enfermo deben darse
en conocimiento de todos los posibles fracasos y, aun cuando no es labor grata para el mdico anunciar eventuales
efectos deletreos, callarlos enturbia el encuentro clnico,
desorienta al paciente, y es causal frecuente de acusaciones
de mala prctica.
Los estudios psicolgicos y sociolgicos resaltan el sustrato biolgico de la autonoma, consistente en mantener
flexibilidad de alternativas en vista de las variaciones en
demandas de adaptacin al medioambiente natural y social. El ejercicio de la autonoma influye sobre el curso clnico de la enfermedad del paciente: Hay cuatro modos
especficos en que la pasividad y la desesperanza impactan
negativamente al paciente: la pasividad inclina hacia la depresin psicolgica, retarda la mejora (incluyendo la inhibicin de los esfuerzos de rehabilitacin del paciente),
exacerba los dolores, y debilita el sistema inmunolgico
(Waller 2001: 586). La aplicacin de la autonoma en la estructuracin activa del encuentro clnico y en el desarrollo
de una voluntad de sanacin contribuyen fuertemente a tolerar los padecimientos y las limitaciones del enfermar, y a
acelerar la recuperacin. La importancia de la autonoma
en la sanacin llega al punto en que una activa y rebelde
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El consentimiento informado conserva el carcter paternalista por cuanto el mdico informa con la intencin de que
el paciente apruebe lo sugerido.
Si la decisin del paciente pone su vida en peligro, el mdico tiende a solicitar apoyo judicial para tratar al paciente
contra su voluntad.
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EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
EN INVESTIGACIN
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Entendimiento efectivo
Aceptacin o rechazo
Acuerdo de participar
Fin de contacto
Seguimiento
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investigacin para comprender el consentimiento informado es, en rigor, un proceso sesgado de informacin.
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DECISIONES AMPLIADAS
Y CONSENTIMIENTOS INDIRECTOS
VOLUNTAD AMPLIADA
La familia es una instancia intermediaria entre individuo y
sociedad, su protagonismo en las decisiones clnicas difiere en
diversas culturas pero tambin de caso en caso. Hay acuerdo
en que un paciente objetivamente reconocido como mentalmente incompetente requiere una representacin legal o
familiar. Es igualmente establecido que una persona competente puede tomar decisiones mdicas sin estar obligada
a consultar a su familia, aun cuando se espera que lo haga si
su decisin la afectar. Muchas decisiones de tratamiento tienen consecuencias econmicas y desencadenan en los allegados compromisos de cuidados de enfermera, por lo que se
estima ticamente correcto involucrar a la familia en las decisiones. En caso de discrepancias, no obstante, prima la voluntad del enfermo en tanto es mentalmente competente.
La forma ms natural de ampliar el proceso de decisiones clnicas es incorporar a la familia, aunque ello se vuelve
menos obvio a medida que la gran familia tradicional tiende a fragmentarse y cede ante el grupo nuclear constituido
por acuerdos de convivencia ms que por lazos civilmente
ratificados. No obstante, persiste un rol para la familia en
las decisiones clnicas del paciente, donde sta toma funciones de interlocucin y esclarecimiento (Kuczewski 1996), y
eventualmente de representacin cuando el paciente no
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puede ejercer su autonoma. Problemas ms severos se presentan cuando entre el paciente y su familia hay discrepancias en cuanto a las alternativas por elegir; en estos casos,
la doctrina del consentimiento informando privilegia las
decisiones del afectado, a pesar de lo cual algunos han dado
ms importancia a los intereses familiares. Hardwig (1990)
sostiene categricamente que los intereses de la familia
han de tener por lo menos el mismo peso que los del paciente, la autonoma de ambas partes debe ser igualmente respetada. Restringir la autonoma del paciente en favor de
sus allegados debilitara el concepto bsico de la decisin
informada, mas tambin es razonable entender esa autonoma como comprometida en una red de relaciones familiares con las que el enfermo constituye una comunidad en
cuyo seno los derechos individuales ceden el paso a intereses comunes. En ltima instancia, el paciente mantiene el
protagonismo de las decisiones mdicas que lo ataen en
mayor medida que a sus allegados. La participacin de la
familia es deseable pero no impositiva, requirindose, finalmente, como en tantos otros dilemas, una madurez moral que permita la interlocucin de todos los afectados
(Blustein 1993). Cuando la decisin del paciente significa
una fuerte carga econmica y de cuidados para la familia o, a
la inversa, cuando la familia no est dispuesta a asumir y
privilegia decisiones que reducen las opciones de sobrevida
del paciente, se est ante dilemas que requieren buscar un
equilibrio reflexivo en que el planteamiento de argumentos
razonables intenta llevar a un consenso parcial. Es ste un
lenguaje mediante el cual Rawls y luego Daniels han sugerido llegar a acuerdos cuando las posiciones fundamentales
son intransablemente discrepantes; en la misma direccin
apunta la insistencia europea en la deliberacin.
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DECISIN VICARIANTE
Inevitablemente se producen situaciones clnicas en las
que el paciente no puede ejercer su competencia para tomar
decisiones, situacin en que se cuenta con dos opciones:
aceptar algn mecanismo de decisin vicariante apelando a
los mejores intereses del paciente, o permitir que el agente
o su representante judicial, por ejemplo, dictamine de
acuerdo con una norma general, cual podr ser el estndar
del mejor inters, o el estndar de lo razonable. El primer
criterio es vago cuando los mejores intereses del paciente
son desconocidos o se presentan a travs del filtro de terceras personas. El estndar de lo razonable tambin puede
estar distante de los valores del paciente pero, en ausencia
de posibles confirmaciones, es una hiptesis plausible y
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personas; y aceptar que nicamente sean sometidos a riesgos mnimos debidamente definidos. Mientras ms probable y directamente necesario sea el beneficio esperable para
los probandos, ms razonable ser autorizar su incorporacin. Bajo el mismo criterio de proteccin, los protocolos deben proscribir aquellas estrategias de investigacin que
aumentan los riegos ms all del mnimo, como el uso de
placebos, la randomizacin a grupos con tratamientos de
diversa efectividad, y los estudios que la equiponderacin
anticipa que sern superfluos.
La muy extensa polmica sobre la incorporacin de probandos incapaces de tomar decisiones ha decantado en una
divergencia de argumentos pragmticos y ticos. Para el
punto de vista utilitarista, existe una amplia permisividad
basada en la obligacin moral de todo ser humano de participar en investigaciones que traern beneficios a futuro, un
argumento sospechoso de autoritarismo al asignarle agencia moral a quien no puede ejercerla (Harris y Holm 2003).
Desde la biotica se proponen cinco condiciones que se deben
cumplir para legitimar la inclusin de probandos no competentes: 1) que el estudio sea teraputico, es decir, de utilidad
para los sujetos participantes; 2) que los riesgos sean razonablemente menores que los beneficios; 3) que se estudie la
mejor alternativa teraputica para la situacin crtica de los
probandos; 4) que la investigacin no sea vlidamente realizable en personas competentes; 5) que los controles ticos
del estudio hayan sido especialmente acuciosos.
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suplida por la instancia que representa los mejores intereses del paciente.
El reclutamiento de probandos carentes de competencia
mental solo es legtimo para ensayos teraputicos con beneficios probables y riesgos mnimos.
La inclusin de probandos incompetentes en estudios que
benefician a otros no son aceptables por una biotica protectora, por cuanto somete a esos probandos a riesgos innecesarios e inconsultos.
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CONSENTIMIENTO SOBRESEDO
Las situaciones de emergencia mdica en que el paciente no
est en condiciones de recibir informacin y otorgar su
aprobacin, son mdicamente tratadas de acuerdo con pautas establecidas y reconocidas. Cada cierto tiempo hay propuestas innovadoras que creen poder mejorar el pronstico
del paciente si introducen un elemento experimental en el
tratamiento, como por ejemplo el uso de barbitricos o la
aplicacin de hipotermia en individuos con severas lesiones
enceflicas. La respuesta inmediata de los revisores ticos
ha sido el requerimiento de un consentimiento subrogante,
pero los investigadores aducen que la ventana de oportunidad para aplicar el agente experimental no deja tiempo
para ubicar al representante quien, en vista de la inesperada emergencia, probablemente no estara en condiciones de
dar un consentimiento razonable. Ambos son, obviamente,
argumentos ad hoc que pretenden experimentar sin consentimiento. Un argumento adicional es que la exigencia
del consentimiento informado introducira un sesgo social,
por cuanto en las personas pobres es ms difcil ubicar a un
representante. Una limitante legalmente impuesta ha sido
que en caso de autorizarse el sobreseimiento del consentimiento, el protocolo no asigne de manera aleatoria a los pacientes al grupo activo o al control, eliminando de este modo
un factor de incertidumbre y desproteccin.
Las investigaciones en situaciones mdicas de urgencia
han logrado cierto grado de legitimidad moral, aun cuando
no acuerdo consensual, siempre que se cumplan dos condi-
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VOLUNTAD DIFERIDA
Las decisiones anticipadas no han logrado estatus legal alguno y encuentran muy variable aceptacin en situaciones
de tica mdica. Como la voluntad del que cay en incompetencia mental no puede ser conocida, su decisin histrica
se presta para interpretaciones que son meras opiniones,
en las que se reflejan las convicciones de los agentes
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sanitarios, dando una vez ms muestras de un paternalismo que no respeta la autonoma extempornea del
paciente.
El contrato Ulises, que prev episodios reversibles de
incompetencia, es una de las formas menos definitivas de
anticipar decisiones (Dresser 1984), usualmente emitidas
por personas con enfermedades mentales compensadas,
pero que temen una nueva crisis en el futuro, para la cual fijan sus directrices anticipadamente. Las probabilidades de
ver respetadas estas indicaciones no son muy altas ya que
en el momento de su aplicacin el paciente est en fase de
competencia mental reducida y cuestionable, tentando a
sus terapeutas a la instauracin de decisiones paternalistas.
El riesgo de no saber respetado un contrato Ulises confirma
que no es un instrumento que salvaguarde la autodeterminacin del afectado, pero el no respetarlo, a su vez, viola la
autenticidad del paciente por cuanto desatiende los valores
que lo llevaron a planificar su futuro (Van Willigenburg
2005).
Un modo ms directo de anticipar decisiones mdicas es
el llamado testamento vital, en el que el individuo toma la
provisin de solicitar tratamientos u omisiones en un futuro en que pueda perder definitivamente la competencia
mental, sea por enfermar de Alzheimer, sea por estar inconsciente o en coma, situaciones para las cuales pide no
iniciar terapias agresivas ni ser tratado si las secuelas sern muy invalidantes, o respetar una orden de no resucitar.
Los testamentos en vivo no tienen valor legal alguno,
moralmente son muy cuestionados al esgrimirse la suposicin de que el paciente podra haber cambiado de opinin
desde que emiti el documento. El debate biotico considera
que desatender un testamento mdico es una violacin de la
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CONSENTIMIENTO SOBRESEDO
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autonoma, que es incoherente con la legalidad de los testamentos patrimoniales y con el respeto de otras decisiones
anticipadas como declararse donante de rganos.
La incorporacin de sujetos no competentes a estudios clnicos debiera ocurrir slo muy excepcionalmente.
Los tratamientos de excepcin no probados pueden utilizarse sin consentimiento informado si se trata de la nica
opcin teraputica existente.
Las personas intentan tomar decisiones clnicas anticipadas mediante el testamento en vivo o directiva anticipada,
un documento carente de fuerza legal y muy debatido en
su valor moral.
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DISENTIMIENTO INFORMADO
El proceso de lograr una decisin informada en situaciones
clnicas no siempre termina en un asentimiento del paciente. Un traspaso logrado de informacin puede motivar el disentimiento del paciente por una diversidad de motivos que
van desde los psicolgicos a los econmicos, familiares o
culturales, en vista de los cuales el mdico ha de desistir de
llevar a cabo el procedimiento diagnstico o teraputico
propuesto. En el Tercer Mundo suele ocurrir que la educacin occidental del mdico dificulte el acceso cultural a personas con races comunitarias cuyas relaciones sociales y
familiares predominan en importancia sobre la autonoma
personal. Una situacin intracultural semejante ocurre
cuando un Testigo de Jehov se niega a la transfusin de
sangre que el mdico considera necesaria.
Ms compleja es la situacin del disentimiento cuando
afecta a terceros: nios pequeos cuyos padres rechazan
por motivos culturales o religiosos las recomendaciones
mdicas, o mujeres embarazadas cuyo comportamiento o
falta de disciplina teraputica pone en riesgo la vida del
feto. Juega aqu un rol fundamental el contexto cultural en
que la situacin se produce, segn primen valores de autonoma, respeto por la vida, compromisos doctrinarios, relaciones interpersonales. La complejidad de estos dilemas, y
la falta de una propuesta generalmente aceptable de solucin, han llevado a la actitud pasiva de aceptar estos disensos y sus consecuencias, inscrita en el fenmeno denominado
adiafrico, consistente en decretar la indiferencia tica frente
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DISENTIMIENTO INFORMADO
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a las decisiones que los afectados tomen en este mbito (Bauman 1995; Van Bogaert 2006).
Como se ha sealado, los pacientes discrepantes ante
todo en situaciones clnicas crticas, son fcilmente tildados
de incompetentes; los profesionales y las instituciones
sanitarias tienden a confundir contenidos racionales poco
razonables con deficiencias en la capacidad de razonar,
para luego revertir a conductas paternalistas. Cuando un
disentimiento amenaza daar a terceros puede ser resistido por el profesional sanitario cuyas recomendaciones han
sido desechadas, en cuyo caso recurre a una instancia colegiada como el Comit de tica, o solicita al juez un recurso
de proteccin para el tercero en riesgo. Con ello posiblemente logre sobreseer el disentimiento, pero a riesgo de desencadenar en el plano social y familiar consecuencias a
largo plazo que pondrn en duda la bondad tica de haber
revocado una decisin autnoma.
Cuando el disenso proviene de una persona no competente, puede ser razonable recurrir a una tercera instancia
Comit de tica, juez civil.
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Aunque se logre vencer el disenso lesivo, son de temer recriminaciones personales o culturales: rechazos sociales al
Testigo de Jehov que recibe sangre.
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LA SOLICITUD INFORMADA
Hay situaciones clnicas que incitan al paciente a formular
solicitudes al equipo mdico, que por lo general exceden o se
extravan de las prcticas lege artis, o simplemente sobrepasan lo que el mdico est dispuesto a hacer. La fuerza
moral de estas solicitudes es diversamente enjuiciada, desde considerar que los criterios mdicos priman sobre los deseos del paciente, hasta la postura de que entre mdico y
paciente existe una situacin contractual que compromete
al mdico bajo el mandato moral de la fidelidad a promesas (Veatch 2003).
Entre las solicitudes informadas ms frecuentes se encuentra el cese de esfuerzos teraputicos o, a la inversa, la
exigencia pertinaz de mantener regmenes teraputicos
que los mdicos consideran intiles. Otra solicitud informada porque el paciente conoce su pronstico y se ha hecho
cargo de la desesperanza teraputica es la eutanasia en forma de suicidio asistido. Todas estas solicitudes apelan al respeto irrestricto por la decisin autnoma del paciente, pero
no consideran los aspectos ticos comprometidos. Slo la solicitud de suspensin de tratamientos suele ser aceptada,
aunque la reticencia aumenta si la consecuencia podra ser
la aceleracin del proceso de muerte. Solicitar tratamientos
ftiles es violentar los criterios teraputicos del mdico y,
adems, reasignar recursos de un modo inequitativo, pues
lo que se gaste en la pertinacia teraputica faltar en otras
reas de mejor rendimiento. En otras palabras, la solicitud
de tratamientos irrestrictos es lesiva a terceros. En cambio,
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la solicitud de suicidio asistido un mal nombre para la eutanasia activa slo tiene consecuencias para el solicitante
que seran dainas porque atentan contra la propia autonoma que se est ejerciendo en forma destructiva. Acaso
abandonar una vida que ha desembocado en sufrimiento,
desesperanza y resistencia a las maniobras paliativas constituye un dao que debe quedar, en ltima instancia, en la
ponderacin del afectado. No es la teora moral la que determina a priori lo que es lesivo sino, al contrario, la connotacin moral se configura si el afectado decide asignarla
(Safranek 1998). Los temas exceden con mucho los lmites
de este texto, pero se trata de rescatar que una decisin que
a primera vista parece inmoral podra, desde la ptica del
que la toma, ser razonable y justificada.
A la luz de las polmicas que generan estas solicitudes informadas, los mdicos reactivan su paternalismo y le niegan
informacin al paciente con el objeto de no incitarlo a estas decisiones conflictivas. Lamentablemente, rehuir situaciones
complejas a costa de cercenar la capacidad de decisin de los
pacientes no hace sino deteriorar an ms el ya frgil clima de
confianza entre agentes sanitarios y pacientes.
La autonoma del paciente ha llevado a que presente solicitudes de accin o de omisin a los profesionales sanitarios
que lo cuidan.
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LA SOLICITUD INFORMADA
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BRECHAS CULTURALES
Desde diversos ngulos, el proceso de consentimiento informado ha estado en la mira de los crticos porque inevitablemente habra una barrera comunicacional entre profesional
de la salud o investigador biomdico, y los pacientes o probandos. Con toda probabilidad hay un desnivel educacional
entre un acadmico y los afectados, considerando que la poblacin de bajos recursos es ms propensa a enfermar y requerir servicios mdicos, y que los sujetos de investigaciones
biomdicas se reclutan con creciente frecuencia entre poblaciones de pases del Tercer Mundo. En el caso de naciones que no son anglfonas se produce una doble barrera de
lenguaje cuando investigadores del mundo anglosajn deben enfrentarse con la lengua oficial de un pas espaol,
portugus, francs y adems, eventualmente con lenguas
autctonas cuando el estudio se har con participacin de
una etnia local. Las traducciones verbatim de documentos
aclaratorios carecen de todo valor, pues hay trminos tcnicos que existen en un idioma pero no en otro, o que arrastran
una carga connotativa tan alta que se producen severas distorsiones de significado en el traslado idiomtico.
La desmedida importancia que se otorga al documento
que certifica el consentimiento informado, que debiera slo
ser ratificatorio de un procedimiento de informacin y decisin amplio y esclarecido, ha llevado a presuponer la imposibilidad de obtener un consentimiento vlido en pases con
altas tasas de analfabetismo, as como en poblaciones de semianalfabetos leen pero tienen comprensin limitada del
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BRECHAS CULTURALES
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PARTICIPACIN INFORMADA
La gentica de poblaciones se encuentra con la dificultad de
investigar en comunidades que de alguna forma deben ser
informadas y de quienes se espera una aceptacin del estudio para contar con una participacin informada. A raz de
severos desacuerdos que hicieron fracasar grandes proyectos de investigacin en Chiapas, Tonga y otras comunidades, se viene discutiendo la forma ms apropiada de
negociar colectivamente y obtener un consentimiento informado legtimo. Cuando los sujetos de investigacin no son
individuos sino colectivos o comunidades, puede ser difcil
encontrar al interlocutor que ha de recibir la informacin
para gestar el consentimiento vlido de participar en el estudio. Mayor dificultad an presenta la identificacin de la
representacin legtima de la comunidad, que en ocasiones
es mltiple y antagnica, unas autoridades negando la pertinencia de otras.
La dificultad inicial es acotar la comunidad, ya que no
siempre coincide con una unidad geogrfica, y puede tener
miembros dispersos e insertos en otras comunidades. El
sujeto de investigacin puede ser una familia cuyos
miembros estn dispersos, puede ser una comunidad o un
conjunto de etnias; tambin es posible que se identifique
como sujetos de investigacin a personas que tienen algn
rasgo en comn y, aun cuando no compartan intereses, se
veran afectadas por los resultados del estudio, hayan o no
participado en l. Las encuestas de A. Kinsey sobre la sexualidad de hombres y mujeres, aunque slo abarcaron un
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PARTICIPACIN INFORMADA
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El procedimiento puede requerir una etapa de consulta para conocer las caractersticas y las necesidades de la
comunidad, y un consentimiento formal para desarrollar
la investigacin. Tanta ms importancia se da a la consulta previa, en la cual se espera un intercambio de valores
culturales e intereses que faciliten la comprensin entre
las partes. La estructuracin de estas consultas permite
elaborar cuatro metas ticas: a) depurar la proteccin de
la comunidad mediante una precisa identificacin de riesgos y otros elementos negativos; b) resaltar y fomentar los
beneficios para la comunidad; c) legitimar las instancias
polticas que tomarn decisiones en nombre de la comunidad, y d) compartir las responsabilidades (Dickert y Sugarman 2005).
Para reducir estos problemas se sugiere un periodo de consulta comunitaria para conocer mejor sus caractersticas.
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COMITS DE TICA
Y EL PROCESO DE INFORMACIN
El llamado a cultivar el consentimiento informado como
elemento tico nuclear tanto en el encuentro clnico como
en la investigacin con seres humanos, no suscitara tan
densa y persistente polvareda si tuviese buena aceptacin y
fluida aplicacin. Tienen toda la razn quienes lamentan
que el consentimiento informado no ser ms que un procedimiento desganada y deficientemente aplicado, en tanto
no se desarrolle la sensibilidad sanitaria que hace de la
medicina y de la investigacin biomdica una actividad comprometida con la legitimidad del otro, como lo vienen solicitando las ticas dialgicas, las ticas comunicativas, las
ticas de responsabilidad y el sentido comn de la decencia.
No hay que olvidar, sin embargo, que la doctrina del
consentimiento informado, ms que una propuesta, es una
reparacin. No nace de un movimiento hacia la excelencia
tica, aunque ese sea su desideratum. Su origen es histrico, es un llamado a abandonar el paternalismo y a reconocer la obsolescencia de erigir brechas de poder entre
agentes y afectados. Mantenidos durante siglos, los privilegios y las comodidades del poder se abandonan con reticencia, concediendo una anuencia de mnimos salpicada de
excusas para resistir los aires renovados, y cayendo en la
pueril prctica de no cumplir cuando nadie mira. La voluntad de los probandos se ha quebrado en mltiples instancias desde que Nremberg lo proscribiese en 1947. Pese a
una profusa y esclarecida biotica acadmica se viola a dia-
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rio la autonoma de pacientes, como lo muestran las crecientes cifras de juicios por mala prctica, en su gran
mayora instigados por negligencias de informacin.
Si efectivamente la autonoma es una conquista de la
Modernidad, llama la atencin que sea acogida slo parcialmente por la medicina y por la investigacin biomdica,
donde los paternalismos han sido renuentes a presentar su
renuncia. Legislacin y jurisprudencia se han visto obligadas a imponer el consentimiento informado y a penalizar su
omisin o distorsin, cuando lo preferible hubiese sido que
rubricasen y perfeccionasen la participacin paritaria
como una conquista tica por todos deseada.
A todas luces, la deliberacin no es suficiente, y la llegada de la sensibilidad sanitaria se encuentra postergada. De
all que haya sido necesario introducir instancias de control
que fiscalicen y garanticen que los pacientes sern tratados
de conformidad con su autnoma e informada decisin, y
que los probandos debidamente informados slo sern reclutados si esclarecida y voluntariamente se disponen a
consentir. Las tres instancias desarrolladas para velar por
el mejor cumplimiento del consentimiento informado han
sido: la reflexin biotica, la judicatura y los comits de tica hospitalaria y de investigacin.
El consentimiento informado es preocupacin crucial
de los comits de biotica en investigacin, al punto que el
anlisis de ese documento opaca la discusin de otros aspectos del protocolo. El documento presentado al comit
suele contener una carta de consentimiento que el probando deber firmar. Causal frecuente de rechazo por los comits es que esta carta sea demasiado escueta y poco
informativa o, a la inversa, contenga detalles tcnicos que
exceden la capacidad de comprensin de cualquier persona
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Funcin bsica de los comits de tica es velar por el correcto proceder en la decisin informada en clnica y el
consentimiento informado en investigacin.
Los comits suelen analizar el documento de consentimiento informado, pero carecen de oportunidad para revisar el
procedimiento de informacin tanto al inicio como durante
el transcurso de las prcticas mdicas o de investigacin.
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COERCIN Y EXPLOTACIN
COERCIN
Fueron Ingelfinger (1972) y Jonas (1969) quienes primero
llamaron la atencin sobre las dificultades de atraer probandos a investigaciones con seres humanos sin ejercer
coercin. Las dificultades no han disminuido, y por parte de
los bioeticistas se han presentado giros semnticos que
buscan redefinir la coercin para ocultarla mejor: Coercin incluye la amenaza de hacer irresistible una decisin
(Hawkins y Emanuel 2005). Nuestra postura es que la
coercin no tiene cabida en el consentimiento informado
(sentido1), basado en la premisa de que la coercin priva a
la persona de eleccin autnoma y por ende es incompatible
con el consentimiento informado (Faden y Beauchamp
1986: 339). Aparte de una cierta circularidad, la definicin
es dura, limitando las situaciones coercitivas, con el riesgo
de aceptar ticamente muchas instancias en que no se ejerce
coercin de acuerdo con esta definicin. Entre la fina percepcin de coercin de Ingelfinger y de Jonas, y la rigurosamente restrictiva definicin de escritos ms recientes, pareciera
haber una incompatibilidad que no es efectiva, por cuanto
se reconoce que existe la coercin en cuanto influencia de
agentes sobre sujetos sometidos a situaciones de roles inhibidos (p. 368). Los pacientes hospitalizados tpicamente
se encuentran convocados a expectativas de roles elaboradas por la institucin, sin poder ejercer su autonoma en
forma irrestricta. Es posible jerarquizar en orden
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COERCIN Y EXPLOTACIN
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virtud de estas sesgadas reflexiones se pretende fundamentar una vasta cohorte de prcticas invasivas de la autonoma de pacientes y probandos, que seran ticamente
permisivas por no ejercer coercin, con el consiguiente perjuicio para poblaciones vulneradas que perderan otro elemento de proteccin.
Lo manipulable que es el concepto de coercin se hace
ver en las diversas opiniones que suscita el mdico dispuesto a dejar de cuidar al paciente que es renuente a participar
en un estudio: si un mdico investigador amenaza con
abandonar al paciente o negarle un tratamiento rutinario
requerido a menos que el paciente ingrese a un estudio,
esto sera claramente una coercin (Hawkins y Emanuel
2005: 19). En el mismo nmero del Hastings Center Report,
otro autor estima como ticamente legtimo negarle tratamiento a un paciente que rehsa entrar en una investigacin: la sociedad ya acepta la idea de que la participacin
de pacientes en el logro de una meta social importante, puede en ocasiones condicionar el acceso del paciente a cuidados mdicos. Y, algunas lneas ms adelante: Si se recibe
tratamiento mdico, contina siendo una opcin. Como opcin, su obtencin podra ser condicionada a la disposicin
del paciente a participar en investigaciones mdicas
(Orentlicher 2005: 24). El autor se congratula de que su propuesta es menos coercitiva que la presentada pocos aos
antes proponiendo eliminar el procedimiento de consentimiento informado en estudios que comparan tratamientos
ya establecidos (Truog et l. 1999).
Si no corresponde hablar de coercin cuando el consentimiento informado se desarrolla con el mantenimiento de
una autonoma aunque sea residual, ser menester ponderar con ms rigor tico las formas no coercitivas de in-
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COERCIN Y EXPLOTACIN
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EXPLOTACIN
Explotacin es la distribucin no equitativa de beneficios y
cargas que emergen de una transaccin (Hawkins y Emanuel 2005: 19). Ms parece una definicin de injusticia que
de explotacin, que es superada por una caracterizacin
ms completa: Hay explotacin cuando individuos o instituciones poderosas o ricas se aprovechan de la pobreza, la
privacin o la dependencia de otros utilizndolos para sus
propios fines [los de los ricos y poderosos] sin proporcionar
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COERCIN Y EXPLOTACIN
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ciones. Discutible es acaso pueda haber explotacin no intencionada, una figura que permitira daar al otro
obteniendo a su costa provechos abusivos, sin que ello fuese
ticamente condenable. Habitual pero no necesariamente,
la explotacin implica dao para el ms dbil, pero tambin
puede ser explotado al negarle los beneficios que le corresponden. En el contexto de una investigacin habr explotacin si las compensaciones por participar son demasiado
exiguas, pero tambin, segn algunos, si las compensaciones ofrecidas son tan desproporcionadas que el individuo
no tendra otra opcin que aceptar. Pero el sujeto que libremente acepta una compensacin alta por ingresar a una investigacin riesgosa est ejerciendo su autonoma, y la
falta tica est en quienes disearon un protocolo de alto
riesgo y pretenden encubrirlo con una buena paga. Cientficos deficientemente entrenados seran explotadores pero, en
rigor, la ignorancia no es falta de tica, pero s lo es que las
instituciones alberguen y los comits de tica no controlen a
estos investigadores, permitiendo que su ineptitud ponga en
riesgo adicional a los sujetos de investigacin.
Razn importante para distinguir investigacin de terapia, es para recalcar que la investigacin clnica tiene un
potencial inherente para explotar a los participantes de la
investigacin (Miller y Brody 2003: 21). La formulacin es
vaga y no deja entrever si constituye una crtica o un ingenuo reconocimiento de la cercana entre investigacin con
seres humanos y explotacin. De todos modos, en el consentimiento informado se tiende a ocultar la veta intrnseca de
explotacin que mancha las investigaciones con seres humanos, violando los fundamentos de la biotica, amn de
desconocer el imperativo categrico kantiano que proscribe
utilizar a los seres humanos slo como medios para fines
ajenos a ellos.
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Tanto pacientes como probandos vulnerados son poblaciones cautivas por las dependencias que presentan.
Un elemento coercitivo adicional es el uso sesgado de la
informacin, que muchas veces es incompleta o incomprensible.
Negarle atencin mdica al paciente que rechaza participar en un estudio es un caso flagrante de coercin.
La falacia teraputica creer que se recibirn beneficios
mdicos por participar en una investigacin es tan frecuente que cabe sospechar sea inducida por los investigadores informantes.
La explotacin ocurre cada vez que una cohorte de probandos participa en investigaciones sin recibir compensaciones o beneficios adecuados.
El consentimiento informado sirve de instrumento de explotacin cuando la informacin es ambigua o nugatoria
en relacin con riesgos y beneficios.
Aunque se reconoce que ser sujeto de investigacin para
beneficio de otros es en s una explotacin, subsiste en la
prctica una marcada insensibilidad al respecto.
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jornal mnimo, idea que otros rechazan por cuanto implicara la constitucin de un mercado y la incorporacin a la legislacin laboral (Anderson y Weijer 2002), desplegndose
una compleja deliberacin que trasluce una falta de disposicin a conceder recompensas materiales a los probandos.
Voces favorables a los incentivos para probandos sugieren que es aceptable toda oferta de beneficios que sea bienvenida por el solicitado. La oferta ser coercitiva si el sujeto
tuviese que vencer motivos inamovibles para aceptarla,
pero ser buenamente persuasiva si no le parece irresistible.
Es obligacin del agente sugerir solamente aquellos beneficios que sean bien acogidos o fcilmente resistibles por los
probandos, para no caer fuera de los marcos ticamente permisibles.
Bajo el pretexto de beneficiar a la sociedad han aparecido diversas iniciativas que pretenden ir ms all, no
slo lesionando la informacin del consentimiento, sino
ejerciendo algn grado de presin para reclutar probandos, o abiertamente violando el elemento de la voluntad al
sugerir que la participacin en investigaciones debiera ser
obligatoria, del mismo modo que lo son los impuestos que la
ciudadana paga: a la luz de nuestra apreciacin de la vulnerabilidad humana a lesiones y enfermedades, y nuestro
aprecio del valor de la investigacin clnica, las personas
razonables debieran endosar polticas que hacen de la participacin en investigaciones un deber social (Rhodes
2005: 15). En lo formal, el argumento es otra instancia de
violacin del imperativo categrico kantiano que proscribe
desdear los fines de las personas y utilizarlas slo como
medios. En lo sustancial, el argumento utilitarista del bien
social cae en dos transgresiones ticas: una, hacer compulsiva la participacin, con lo que se acerca volens nolens a los
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Indebidos son los protocolos con riesgos excesivos o elementos que violan las convicciones del probando y que
ste, desde su pobreza, pudiese aceptar por los incentivos
ofrecidos.
La investigacin biomdica se presenta equvocamente
como motivada por el bien comn, que se pretende sea un
incentivo suficiente para los probandos.
No es ticamente sustentable la retrica de convencer al
probando de que ingrese al estudio por el bien comn de
la sociedad, pues los estudios suelen tener por meta satisfacer intereses corporativos.
El incentivo de participar en el bien comn ha llevado a la
inaceptable propuesta de hacer obligatoria la participacin como sujetos de investigacin.
La supuesta participacin en el bien comn, cuando el
grueso de las investigaciones obedece a intereses corporativos, es deceptoria y por ende moralmente reprobable.
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LA INFORMACIN ADMINISTRADA
La medicina se ha convertido en una de las ms vastas y
lucrativas empresas del mundo contemporneo. Aseguradoras, clnicas, la industria farmacutica, los creadores y fabricantes de instrumentos mdicos estn todos activamente
ocupando el mercado y causando aumentos inflacionarios de
los costos mdicos, que vacan las arcas institucionales, las
fiscales y las particulares. En este verdadero carnaval de
servicios mdicos se entremezclan tanto afanes teraputicos legtimos como tambin una creciente medicina desiderativa que pone en cuestin los fines del quehacer mdico y
la tica de su consecucin. La medicina est sufriendo un
giro econmico, en ningn mbito tan visible como en la
medicina administrada, aquella donde el gran capital es
dueo de la institucin prestadora y entrega la administracin de su funcionamiento a economistas y especialistas en
gestin.
Un factor fundamental para mantener buenos mrgenes de ganancias es preocuparse de la contencin de costos.
Por otro lado, la economa mdica sabe que el 70% de los
gastos de salud son producidos en el acto mdico por decisiones diagnsticas y teraputicas. Contener los costos significa educar a los mdicos para que reduzcan y abaraten
sus prestaciones. Se fiscaliza la frecuencia con que solicitan
exmenes de alto costo, y se determina que su recetario sea
frugal. Tambin la administracin de servicios mdicos pblicos se encuentra imposibilitada de cumplir sus metas en
vista de la explosin de costos. A los mdicos se les dice que
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LA INFORMACIN ADMINISTRADA
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eliminacin de esta clusula en los contratos mdicos, persiste aun hoy el acuerdo tcito de que el mdico slo ofrecer aquello que est incluido en el plan de cobertura del
paciente. En muchas instancias el mdico no est autorizado
a discutir las limitaciones de cobertura que la administradora mdica impone, ni a emitir opiniones negativas sobre la
empresa mdica o sobre el sistema de medicina administrada en general, con lo cual la informacin entregada por el
mdico es incompleta y pierde sentido la obligacin de obtener del paciente un consentimiento efectivamente informado (Faden 1997).
En la medicina administrada se produce algo similar a lo
que macula la tica de investigacin. Proveedores de atencin mdica y patrocinadores de investigaciones distinguen
entre lo mejor disponible y lo mejor probadamente efectivo existente. En el encuentro clnico administrado, el mdico debe ofrecer slo las alternativas que la institucin
mantiene disponibles y callar la existencia de opciones tal
vez mejores pero a las que el plan mdico del paciente no accede. Lo que se administra no slo son alternativas mdicas
sino la informacin correspondiente.
Considerando que el consentimiento informado es un
flujo bilateral de informacin en el que el paciente proporciona datos que el mdico requiere para evaluar mejor el
caso, quien a su vez entrega alternativas de diagnstico y
tratamiento que el paciente debe seleccionar, ocurre que
ambos componentes son distorsionados en el seno de la medicina administrada. La administracin tiende a automatizar la informacin clnica y almacenarla en redes de amplia
distribucin y fcil acceso, con lo cual el factor de confidencialidad queda severamente erosionado. A la inversa, la informacin entregada al paciente se enmarca dentro de las
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LA INFORMACIN ADMINISTRADA
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El grueso de estas crticas no se sustenta empricamente, otras son observaciones ciertas aumento de rechazos a
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formacin, como por ejemplo, si el nmero estadsticamente representativo de probandos se ajusta al mnimo y, por
tanto, evita que ms sujetos de los necesarios entren al estudio; si hay un conflicto de intereses que pudiese llevar a
una distorsin de los resultados haciendo que la participacin del sujeto fuese una manipulacin. El procedimiento
de la aprobacin informada del probando no puede cuidar
todos estos aspectos. Es el Comit de Biotica en Investigaciones el que ha de velar por la moral de todo lo concerniente
a un protocolo, de manera que el probando se enfrente con un
proceso de esclarecimiento veraz, ticamente acreditado y
totalmente transparente en cuanto a los compromisos y las
consecuencias de su participacin.
Lo antedicho recalca que el proceso de decisin informada en clnica, y de participacin informada en investigaciones con seres humanos son ambos perfectibles, pero que
muchas crticas debieran enfocarse sobre las falencias en la
prctica del consentimiento, y no tanto sobre su vigor tico
y fundamento terico. Desde la biotica, sobre todo si proviene del Tercer Mundo, tiene que emanar el rechazo a todo
intento de debilitar el ejercicio de autonoma de personas
que, como pacientes necesitados o como probandos vulnerados, participan en prcticas biomdicas cuyo imperativo
categrico ha de ser beneficiar y no daar.
No basta promulgar cdigos y declaraciones en torno a
temas bioticos, es necesario utilizar un lenguaje ms claro y
comprometido, bregar por su reconocimiento y controlar su
aplicacin. El lenguaje de estos documentos es en gran medida neutral y vago, abierto a mrgenes de tolerancia en los
criterios e interpretaciones por los agentes. Posiblemente
ello sea inevitable, pero tambin es preciso reconocer que su
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funcin de regulacin queda desmedrada, y que las diferentes lecturas flexibilizan en demasa las normas ticas.
Diversos documentos preparados por entidades reguladoras importantes han presentado textos sobre consentimiento informado o, al menos, le han dedicado especial
atencin en el contexto de otros temas bioticos. No siendo
objetivo de este acpite criticar los escritos en curso, slo se
comentan algunos aspectos que indican la inestabilidad del
tema y la tendencia a deconstruir sus aspectos conflictivos
utilizando un lenguaje conciliador pero que, lamentablemente, difumina las exigencias a los agentes investigadores
y profesionales biomdicos, y tiende a reducir la proteccin
debida a pacientes y probandos. No parecer tan injustificada esta opinin si se recuerda que los sesenta aos transcurridos desde Nremberg no han logrado establecer un
cuerpo moral consensual y efectivo lo suficientemente robusto para evitar investigaciones ticamente reprobables
como Tuskegee, Willowbrook y, muy recientemente, el uso
de placebos y sub-medicaciones en mujeres embarazadas
VIH positivas.
Aparece la recomendacin de identificar en el consentimiento informado cualquier procedimiento que sea experimental, lo que parece redundante porque las investigaciones
son por naturaleza experimentales y, si no lo son, podran ser
rechazadas por superfluas. Hay una tendencia a tolerar el sobreseimiento del consentimiento cuando ste no puede ser
dado y el investigador se propone hacer un estudio de riesgos
mnimos, todo esto presentado con cierta vaguedad y la presuncin de que los investigadores actan con criterio, buena
voluntad y respeto por las necesidades de los pacientes
inermes que estn siendo incorporados como probandos.
Algunos presentan el problemtico y en general proscrito
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EPLOGO
Los eplogos son sospechosos. Aaden precipitadamente lo
que no fue expresado en el texto o se sobrevaloran pretendiendo ser el broche de oro que lo antedicho no fue capaz se
sellar.
Hay dos modos de abordar temas tan acotados como el
consentimiento informado, sea especificando la doctrina vigente, dictando normas sobre su cumplimiento, y desplegando reformas consideradas necesarias. El producto final
es una clara orientacin sobre lo que es y lo que debe ser.
Una segunda posibilidad consiste en explorar el campo
analizando lo mucho que se ha dicho sobre el tema, para
terminar en un fresco donde todo se encuentra pero nada
destaca, y donde el lector es provisto de un mapa, pero no de
brjula orientadora.
El presente texto ha preferido esta segunda va por
cuanto las posturas dogmticas o las supuestas experticias
son, en biotica, altamente sospechosas. Las polmicas dicen tanto sobre las ideas como sobre sus cultores y, en el
tema del consentimiento informado, las complejidades han
sido introducidas en prosecucin de intereses y posturas
muy definidas. La funcin del consentimiento informado,
tanto en clnica como en investigacin, es proteger a pacientes y probandos de riesgos ignotos o innecesarios, y del
abuso de su condicin de dependientes, cautivos, vulnerados. Esta proteccin incluye asumir la defensa de los beneficios que corresponden, sean de orden teraputico y de
cuidados por la condicin de desmedro que los probandos
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EPLOGO
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El sujeto de investigacin debe estar informado de todos los riesgos y beneficios del estudio en el que consentir participar.
Las personas reconocidas como vulneradas slo deberan incorporarse a estudios si se remueve o palia su
vulneracin.
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Los incompetentes mentales y las personas inconscientes, en estado de emergencia clnica, slo pueden
ser reclutados para estudios con riesgos mnimos y
que muestran expectativas de beneficiarles.
Las participaciones colectivas deben ser dadas por
representantes aceptados de una comunidad identificada.
Los guardianes morales (comits de tica clnica y comits de biotica en investigacin) de las relaciones
entre agentes biomdicos y sujetos enfermos, probandos deben mantenerse vigilantes ante todo brote
de coercin o explotacin.
Los alicientes slo son coercitivos cuando motivan
la aceptacin de un protocolo ticamente defectuoso, o se dan en situaciones de dependencia de los sujetos frente a los profesionales biomdicos que los
convocan.
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PARTICIPACIN INFORMADA
EN CLNICA E
INVESTIGACIN BIOMDICA
Las mltiples facetas de la
decisin y el consentimiento
informado
Se termin de imprimir
en julio de 2007 en los talleres
de la UNIVERSIDAD NACIONAL
DE COLOMBIA, UNIBIBLOS, con un
tiraje de 1.000 ejemplares
Bogot, D.C., Colombia
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